Alergia na jad owadów

Przebieg kliniczny alergicznej pierwszej reakcji poużądleniowej u pacjenta z alergią na jad owadów jest nieprzewidywalny.

Objawy HVA mogą przeminąć spontanicznie, bez interwencji, ustąpić w konsekwencji leczenia farmakologicznego lub prowadzić do zgonu już po kilku minutach od momentu użądlenia.

Rokowanie pacjenta z HVA zmienia immunoterapia jadem owadów, która radykalnie zmniejsza ryzyko wystąpienia jakichkolwiek objawów alergii po kolejnym użądleniu.

Wprowadzenie

Alergia na jad żądlących gatunków owadów, przede wszystkim przedstawicieli nadrodzin osy (Vespoidea) i pszczoły (Apoidea) z rodziny błonkoskrzydłych (Hymenoptera), przejawia się typowymi objawami reakcji nadwrażliwości:

  • skórnymi (obrzęk, świąd, pokrzywka i obrzęk naczynioruchowy)
  • oddechowymi (kaszel, duszność)
  • pokarmowymi (bóle brzucha, biegunka)
  • sercowo-naczyniowymi (hipotonia, tachykardia).

Do rozpoznania alergii na jad owadów (HVA – hymenoptera venom allergy) upoważnia wystąpienie co najmniej raz w życiu któregoś z wymienionych powyżej objawów.

Ponieważ w mechanizmie HVA główną rolę odgrywa reakcja alergiczna typu natychmiastowego, rozpoznanie alergii na jad wymaga w praktyce udokumentowania obecności specyficznych przeciwciał klasy IgE (sIgE) skierowanych przeciwko ekstraktowi jadu, a dokładniej przeciwko jego składnikom alergenowym.

Alergia na jad owadów

Tabela 1. Stopnie ciężkości alergii na jad owadów błonkoskrzydłych wg Müllera1

Alergia na jad owadów

Tabela 2. Kryteria rozpoznania anafilaksji według Sampsona2

Największa grupa pacjentów z HVA doświadcza po użądleniu rozległej reakcji miejscowej (HVA-LL) definiowanej jako obrzęk w miejscu użądlenia o średnicy >10 cm lub o powierzchni dłoni pacjenta, utrzymujący się >24 h.

Rzadziej HVA objawia się pokrzywką lub obrzękiem naczynioruchowym z zajęciem lub bez zajęcia górnych dróg oddechowych, klasyfikowanymi odpowiednio jako reakcja systemowa pierwszego lub drugiego stopnia (HVA-SYS I° i II°).

Najrzadziej HVA objawia się dusznością bronchospastyczną (HVA-SYS III°) lub dolegliwościami ze strony układu sercowo-naczyniowego (HVA-SYS IV°). Przedstawiona powyżej klasyfikacja HVA wg Müllera (HVA-LL, HVA I°-IV°; tab.

1) jest akceptowana i powszechnie używana zarówno w praktyce, jak i w piśmiennictwie naukowym dotyczącym tej alergii.1 Równolegle w nazewnictwie HVA stosowany jest termin „anafilaksja na jad owadów”. Należy jednak zwrócić uwagę na niejednoznaczność tego rozpoznania.

Część autorów i lekarzy utożsamia „anafilaksję na jad” z każdą nagłą i potencjalnie zagrażającą życiu reakcją alergiczną występującą po użądleniu. Inni, do których należą autorzy artykułu, rozpoznanie „anafilaksja” opierają na definicji Sampsona i wsp., w której obok nagłości i ciężkości zdarzenia podkreślono wielonarządowy charakter jej objawów (tab. 2).2

Charakterystyka i historia naturalna poszczególnych reakcji HVA

Objawy HVA występują zwykle u osób, które dotychczas nie wykazywały żadnych cech nadwrażliwości na jad owadów. Przebieg kliniczny pierwszej alergicznej reakcji poużądleniowej jest nieprzewidywalny. Objawy HVA mogą:

  • ustąpić spontanicznie bez interwencji farmakologicznej
  • ustąpić po kilku, kilkunastu godzinach dzięki podjętemu leczeniu
  • ustąpić po leczeniu i nawrócić po kilkunastu, a nawet 24 h, co określa się mianem reakcji dwufazowej (tzw. późna faza reakcji alergicznej)
  • prowadzić do zgonu kilka minut do kilku godzin od momentu użądlenia.1,3

U pacjentów mających wyłącznie alergiczne objawy miejscowe (HVA-LL) obrzęk narasta zwykle w czasie 24-48 h, ustępuje po 3-10 dniach; rzadko ulega zakażeniom bakteryjnym. Niekiedy w jego przebiegu obserwuje się zapalenie naczyń chłonnych o niezakaźnej etiologii.

3 W przypadku reekspozycji na użądlenie większość pacjentów z HVA-LL nie ma objawów alergicznych lub reaguje jak poprzednio rozległym odczynem miejscowym.

Ryzyko wystąpienia reakcji systemowej w grupie pacjentów z HVA-LL jest małe i porównywalne z ryzykiem pojawienia się objawów HVA-SYS w pozostałej, „zdrowej” części populacji.4

Jeżeli po użądleniu występują objawy systemowe (HVA I°-IV°), rokowanie jest zróżnicowane i zależy od następujących czynników: ciężkości reakcji wyjściowej, wieku i współistnienia chorób aktywacji mastocytów.

Im łagodniejsza jest reakcja pierwotna, tym większe jest prawdopodobieństwo, że po reekspozycji na użądlenie objawy alergii nie wystąpią lub będą miały nasilenie podobne jak wyjściowe. Z kolei reakcje o ciężkim przebiegu rzadko ulegają z czasem samoograniczeniu i zwykle są powtarzalne.

Szczególnie poważny przebieg mogą mieć reakcje HVA u pacjentów >65 r.ż., obciążonych chorobami układu sercowo-naczyniowego i/lub pierwotnymi lub wtórnymi zespołami aktywacji mastocytów.

Schorzenia układu sercowo-naczyniowego, głównie choroba niedokrwienna serca i nadciśnienie tętnicze, oraz leki stosowane w ich terapii są potencjalnym czynnikiem ryzyka ciężkiego przebiegu reakcji alergicznej u chorych z HVA.

Szczególne zainteresowanie w tym kontekście budzą inhibitory konwertazy angiotensyny (ACEI – angiotensin-converting enzyme inhibitors). Leki te wykazują liczne korzystne właściwości, jak działanie wazodylatacyjne, antyproliferacyjne, przeciwzakrzepowe, antyaterogenne czy przeciwzapalne, wykorzystywane w terapii chorób sercowo-naczyniowych.

Główny mechanizm działania ACEI polega na hamowaniu aktywności enzymu konwertującego angiotensynę, co w konsekwencji obniża obwodowy opór naczyniowy, zmniejsza uwalnianie wazopresyny i aldosteronu.

Równocześnie ACEI mogą mieć potencjalny, niekorzystny wpływ na przebieg alergii, ponieważ opóźniają rozkład rozszerzających naczynia kinin, w tym bradykininy i substancji P, powodując ich akumulację w tkankach.

Bradykinina w zwiększonym stężeniu stymuluje receptory B2 na powierzchni śródbłonka naczyniowego, co skutkuje zwiększeniem syntezy wazodylatacyjnych prostaglandyn (prostacykliny i prostaglandyny E2), tlenku azotu (NO).

Zwiększenie stężenia bradykininy w obrębie drzewa oskrzelowego odpowiada za typowe dla tej grupy leków działania niepożądane związane ze stymulacją włókien C w drogach oddechowych. Ponadto bradykinina stymuluje fosfolipazę A2, nasila syntezę prostaglandyn i pobudza mastocyty do produkcji histaminy oraz substancji chemotaktycznych dla eozynofilów i neutrofilów, stymulując rozwój reakcji alergicznej. Opisany powyżej mechanizm działania tej grupy leków może mieć wpływ na ciężkość reakcji anafilaktycznej oraz potencjalne trudności w jej leczeniu, co udokumentowano w badaniach nad alergią na jad owadów.5,6

Niezależnym czynnikiem ryzyka ciężkiej reakcji alergicznej po użądleniu przez owada są choroby z kręgu mastocytozy, a dokładniej pierwotne zespoły aktywacji mastocytów (MCAD – mast cell activation disorder).

Należą do nich: mastocytoza skóry, mastocytoza układowa o powolnym przebiegu, 5 innych, znacznie rzadszych podtypów choroby wyszczególnionych w klasyfikacji Światowej Organizacji Zdrowia (mastocytoza układowa z klonalnym rozrostem linii niemastocytarnych, mastocytoza agresywna układowa, białaczka mastocytarna, mięsak mastocytarny i mastocytoma w narządach poza skórą) oraz zespół monoklonalnej aktywacji mastocytów (MMAS – monoclonal mast cell activation syndrome). Częstość występowania mastocytozy u pacjentów z HVA wynosi 0,9-5,5% i jest większa niż w jakimkolwiek innym schorzeniu; częstość występowania zespołów MMAS nie jest znana.7 Rozwój omawianych zespołów wiąże się z mutacją w kodonie D816 genu KIT kinazy tyrozynowej. Skutkuje to nieprawidłowym dojrzewaniem i dystrybucją mastocytów, czego efektem jest ich patologiczny rozrost i/lub ich nadmierna reaktywność. Następstwem obu jest występowanie objawów aktywacji mastocytów, w tym anafilaksji obserwowanej u ok. 30% chorych z mastocytozą skórną i nawet u 50% osób z mastocytozą układową.8 Anafilaksja w zespołach MCAD jest indukowana alergenami, najczęściej jadem owadów, lekami, pokarmami lub czynnikami nieswoistymi, jak wysiłek fizyczny czy wysoka temperatura. Prognozowana ciężkość anafilaksji u chorych z HVA i mastocytozą koreluje ze stężeniem surowiczym specyficznego markera aktywacji mastocytów – tryptazy mastocytarnej (sBT – serum basal tryptase level).9 Tryptaza jest wykorzystywana w diagnostyce anafilaksji (podczas której jej stężenie przejściowo wzrasta) oraz do oceny zwiększonej puli ustrojowej mastocytów zarówno w przebiegu mastocytozy, jak i zespołów MMAS (przetrwałe podwyższenie stężenia sBT).

Diagnostyka HVA (wywiad, badania in vivo, badania in vitro)

W diagnostyce HVA kluczową rolę odgrywają: wywiad, badanie sIgE przeciwko jadowi oraz badanie stężenia surowiczego tryptazy mastocytarnej (sBT – serum basal tryptase level).

Wywiad służy ocenie charakteru i ciężkości objawów poużądleniowych (HVA-LL, HVA-SYS I-IVº), identyfikacji owada, ocenie stopnia ekspozycji na użądlenie, jakości życia osoby z HVA oraz ustaleniu czynników ryzyka ciężkiej reakcji poużądleniowej (m.in. chorób współistniejących).

Wszystkie wymienione elementy wywiadu są brane pod uwagę w kwalifikacji pacjenta do immunoterapii jadem.

Wskazaniem do podjęcia dalszej diagnostyki alergologicznej jest wystąpienie systemowej reakcji poużądleniowej (HVA I-IVº). Przebycie reakcji miejscowej nie powinno być powodem kierowania pacjenta na jakiekolwiek testy diagnostyczne, ponieważ ich wyniki nie wnoszą żadnych istotnych klinicznie informacji służących ocenie rokowania, tj.

oszacowaniu ryzyka wystąpienia systemowej reakcji alergicznej przy reekspozycji na użądlenie ani określeniu jej ciężkości. Wyniki te nie mają też żadnego wpływu na decyzje terapeutyczne dotyczące pacjenta z rozległym odczynem miejscowym.

 Z tych samych powodów nie należy zlecać profilaktycznego wykonania testów skórnych ani badań serologicznych u osób bez objawów nadwrażliwości na jad, obawiających się wystąpienia takiego stanu w przyszłości.

Dodatnie testy na obecność sIgE przeciwko jadom mogą występować u osób „zdrowych”, czyli takich, które nie mają objawów nadwrażliwości po użądleniu przez owady. Zjawisko to określa się jako „uczulenie bezobjawowe”.

Przeciwciała przeciwko jadom są wykrywane u 27,1%, a przy wykorzystaniu metody fluoroimmunoenzymatycznej – nawet u 40-44,1% populacji.

10 Fenomen bezobjawowego uczulenia nie ogranicza się do występowania sIgE przeciwko jadom owadów, ale dotyczy każdej obecności sIgE skierowanych przeciwko innemu alergenowi.

You might be interested:  Jak leczyć ból gardła lekami i domowymi sposobami?

Aby potwierdzić rozpoznanie alergii na jad u pacjentów, u których po użądleniu pojawiły się objawy systemowe, należy wykazać obecność sIgE. Wykrywa się je za pomocą testów skórnych, surowiczych lub komórkowych. Proces diagnostyczny rozpoczynają testy skórne z wyciągiem jadu owada.

Jest to preferowana metoda diagnostyczna o wyższej czułości niż testy in vitro (u 20% osób z dodatnim testem skórnym wyniki in vitro są ujemne). Wynik ujemny testu skórnego wymaga potwierdzenia badaniem na obecność sIgE w surowicy, ponieważ u 10% pacjentów z ujemnym testem skórnym wynik in vitro bywa dodatni.

 W przypadku ujemnego wyniku obu procedur badania należy powtórzyć po upływie 3-6 miesięcy. Ostatnim narzędziem diagnostycznym dokumentującym z najwyższą czułością obecność sIgE przeciwko jadom owadów są testy komórkowe, np.

test aktywacji bazofilów (BAT – basophil activation test), wykonywane tylko w nielicznych wysokospecjalistycznych laboratoriach. Przeprowadzenie BAT zleca się w praktyce tylko w przypadku ujemnego wyniku poprzednich procedur.

Alergia na jad owadów: objawy. Uczulenie po ugryzieniu

Już niedługo będziemy cieszyć się jaśniejszymi porankami, dłuższymi wieczorami i czasem spędzanym na świeżym powietrzu. Ale u wielu osób perspektywa cieplejszych miesięcy wywołuje obawy związane z alergią na jad owadów. Jak rozpoznać uczulenie na ukąszenia i jak reagować, jeśli u kogoś z Twojego otoczenia wystąpi reakcja alergiczna?

Alergia na jad owadów

Owady takie jak pszczoły, osy, szerszenie czy mrówki ogniste żądlą, wtłaczając pod skórę człowieka toksyczny jad.

Amerykańska Akademia Alergii, Astmy i Immunologii tłumaczy, że u większości ludzi w wyniku użądlenia przez owada pojawiają się obrzęk, zaczerwienienie i swędzenie, co jest naturalną reakcją organizmu.Jednak u niektórych osób układ odpornościowy przesadnie reaguje na jad owadów.

U alergików po pierwszym użądleniu organizm wytwarza przeciwciała w postaci immunoglobulin E (IgE), których zadaniem jest zwalczyć toksyczne substancje zawarte w jadzie.

W przypadku kolejnego użądlenia przez tego samego owada, przeciwciała te uaktywniają się szybciej i silniej, uwalniając substancje chemiczne takie jak histamina, które odpowiadają za objawy alergii. Osoby, u których przeciwciała się nie wytworzyły, nie doświadczają uczulenia na jad owadów.

Reakcję alergiczną mogą spowodować również owady gryzące. Jeśli zastanawiasz się, czy można mieć uczulenie na komary, odpowiedź brzmi – jak najbardziej! Oprócz komarów, uczulenie mogą wywołać także pluskwy, pchły oraz niektóre muchy.

W zależności od intensywności reakcji alergicznej, na skutek użądlenia mogą pojawić się różne objawy. WebMD rozróżnia łagodną i ciężką reakcję na jad owadów. Alergia na jad owadów może wywoływać szereg niepożądanych objawów. 

  • Łagodna alergia na ukąszenia obejmuje:
  • Ciężkie uczulenie na jad owadów wywołuje wstrząs anafilaktyczny, a wraz z nim następujące objawy:
  • Amerykańska Akademia Alergii, Astmy i Immunologii zwraca uwagę, że reakcja anafilaktyczna może niekiedy objąć tylko dwa z wyżej wymienionych objawów.

– zaczerwienienie i ból w obrębie miejsca użądlenia;- łagodny lub umiarkowany obrzęk;- swędzenie;- uczucie ciepła wokół ukąszenia.- świszczący oddech, suchy kaszel;- trudności z oddychaniem i przełykaniem;- zawroty głowy, spadek ciśnienia krwi (co może prowadzić do utraty przytomności);- obrzęk gardła lub języka;- skurcze żołądka, nudności lub biegunka;- zaburzenia rytmu serca;- pokrzywka, czyli czerwona, swędząca wysypka (występująca także poza obszarem ukąszenia).

Healthline przedstawia kompleksową instrukcję postępowania w sytuacji użądlenia i pojawienia się uczulenia na owady. Pierwszym krokiem, który należy wykonać, jest jak najszybsze usunięcie żądła (poprzez jego bardzo delikatne podważenie).

Wykonując tę czynność, unikaj ściskania woreczka jadowego, by do organizmu nie dostało się jeszcze więcej jadu. Następnie zdezynfekuj obszar użądlenia, a w celu złagodzenia bólu i obrzęku obłóż to miejsce lodem.

By skutecznie poradzić sobie ze swędzeniem, zaczerwienieniem i obrzękiem, warto zaopatrzyć się w krem z hydrokortyzonem i leki przeciwhistaminowe.

Ciężka reakcja alergiczna na jad owadów

Jeśli zauważysz u osoby z Twojego otoczenia objawy wstrząsu anafilaktycznego, natychmiast zadzwoń pod numer alarmowy – 999 lub 112. Oczekując na przybycie służb medycznych, zdejmij uciskającą odzież i biżuterię, by zapobiec blokadzie przepływu krwi w przypadku obrzęku.

Sprawdź drogi oddechowe i w razie zatrzymania oddechu bezzwłocznie rozpocznij resuscytację krążeniowo-oddechową. Jeśli użądlona osoba ma zdiagnozowaną alergię i posiada zestaw ratunkowy na wypadek użądlenia, podaj jej adrenalinę lub epinefrynę.

Wstrząs anafilaktyczny to reakcja organizmu zagrażająca życiu, dlatego w przypadku wystąpienia objawów świadczących o anafilaksji niezwłocznie wezwij pomoc medyczną.

Jeśli reakcja alergiczna wystąpiła u Ciebie, umów się na wizytę do alergologa, by ustalić plan leczenia.

A jeśli dla bezpieczeństwa chcesz sprawdzić, czy nie cierpisz na alergię, wykonaj testy alergiczne, dzięki którym zyskasz pewność, czy nie jesteś uczulony na jad owadów.

Dzięki temu w razie potrzeby wdrożysz odpowiednie działania zapobiegające ciężkiej reakcji alergicznej i ratujące życie w sytuacji użądlenia.

Dlaczego warto zbadać się pod kątem alergii na jad owadów? Poza anafilaksją nieleczone alergie mogą prowadzić do różnorodnych problemów zdrowotnych, takich jak: infekcja zatok, ucha, astma, choroby skóry, jelit, serca, trudności w nauce, czy choroby autoimmunologiczne.

Teraz możesz zrobić badania pod kątem uczulenia na jad owadów, poświęcając na to minimum czasu. W uPacjenta.pl wykonasz niezbędne testy pod kątem alergii, a także skonsultujesz wyniki badań na czacie z lekarzem lub diagnostą laboratoryjnym.

Dzięki temu od razu po otrzymaniu wyników dowiesz się, czy jesteś uczulony. Badania polegają na pobraniu próbki krwi, dlatego nie stwarzają ryzyka wystąpienia objawów reakcji alergicznej (takie ryzyko występuje w przypadku testów skórnych).

W katalogu możesz znaleźć następujące badania:

· IgE całkowite

Przeciwciała IgE rozpoznają alergeny i uaktywniają reakcję alergiczną. Ponad 300 U/ml całkowitego stężenia IgE świadczy o wysokim prawdopodobieństwie występowania alergii.

· IgE specyficzne (różne owady)

W uPacjenta możesz kupić pojedyncze badania weryfikujące alergię na jady poszczególnych owadów. W ten sposób sprawdzisz, które z ukąszeń wywołują u Ciebie reakcję alergiczną.

· Panel jady owadówW zależności od potrzeb możesz wybrać panel weryfikujący alergię na dwa czynniki: jad pszczoły i osy lub kompletny zestaw badań w kierunku uczulenia na jad różnych owadów (pszczół, os, komarów, szerszeni, meszek).

Przygotuj się do wakacyjnego sezonu, sprawdzając, czy jesteś uczulony na jad owadów. A jeśli zmagasz się z alergią, pamiętaj, że dzięki diagnozie i odpowiedniemu leczeniu możesz spokojnie cieszyć się piękną pogodą i aktywnością na świeżym powietrzu!

Sprawdź swój stan zdrowia – zamów domowe badania krwi dla siebie i bliskich

Alergia na owady

Znajdź najbliższe laboratorium

Alergia na owady może być bardzo poważna w skutkach, ponieważ jest jedną z głównych przyczyn ciężkich objawów alergicznych. Według dostępnych danych częstość występowania reakcji ogólnych, czyli takich, które dotyczą całego organizmu, w populacji osób dorosłych wynosi w Europie od 0,3 do 7,5%, natomiast alergiczne reakcje miejscowe mogą wystąpić nawet u 26% osób.

Alergia na pszczoły oraz alergia na osy jest związana z nadmierną reakcją osoby uczulonej na składniki jadu pszczoły, osy, szerszenia czy trzmiela.

W Polsce najczęściej występuje alergia na jad osy i alergia na jad pszczeli, co jest związane z powszechnym występowaniem tych owadów. Zdecydowanie rzadziej zdarzają się użądlenia spowodowane przez szerszenia czy trzmiela.

Te ostatnie zdarzają się sporadycznie, bo trzmiele nie są tak agresywne jak pszczoły, szerszenie czy osy. W Polsce do użądleń najczęściej dochodzi w okresie od wiosny do jesieni, z największą aktywnością w miesiącach wakacyjnych.

Alergia na jad pszczeli i alergia na jad osy rozwijają się przede wszystkim u osób narażonych na częste użądlenia, np. pszczelarzy czy ich rodzin. Częściej u osób dorosłych niż u dzieci.

Jakie objawy są związane z alergią na jady owadów?

Objawy uczulenia na jad osy i objawy uczulenia na jad pszczeli różnią się w zależności od tego, czy mamy do czynienia z osobą uczuloną na jad pszczoły lub osy, czy z osobą, która nie jest uczulona na jady owadów błonkoskrzydłych.

U osób nieuczulonych mamy do czynienia z reakcją miejscową charakteryzującą się zaczerwienieniem, niewielkim obrzękiem i bólem – jest to stan fizjologiczny, który zwykle ustępuje w ciągu 1 doby.

You might be interested:  Skąd się bierze kac i od czego zależy?

Natomiast u osób uczulonych objawy są dużo cięższe i mogą obejmować: zaczerwienienie skóry, duży obrzęk, świąd skóry, pokrzywkę, nudności, wymioty, biegunkę, ból brzucha, zawroty głowy, duszności, świszczący oddech, osłabienie. Objawy mogą mieć charakter miejscowy lub uogólniony.

W niektórych przypadkach może dojść do wstrząsu anafilaktycznego, który stanowi zagrożenie życia.

Jak badać alergię na owady?

Osoby, które w przeszłości zostały użądlone i chcą sprawdzić, czy są uczulone na jad pszczoły lub osy, mogą wykonać testy alergiczne z krwi.

Polegają one na wykryciu we krwi pacjenta specyficznych przeciwciał klasy IgE, które, skorelowane z objawami klinicznymi, potwierdzają uczulenie na jad pszczeli lub uczulenie na jad osy.

W przypadku diagnostyki alergii na jad osy lub pszczoły należy pamiętać, że testy, pomimo istniejącej alergii, mogą wyjść negatywne, jeśli przeprowadzimy badanie zbyt wcześnie po epizodzie użądlenia (mniej niż 2–4 tygodnie) lub wykonamy je zbyt późno od ostatniego użądlenia (powyżej 5 lat).

Do przeprowadzenia testu wystarczy niewielka ilość krwi, a z jednego pobrania możliwa jest diagnostyka nie tylko alergenów jadów owadów, ale również alergenów wziewnych czy pokarmowych, ponieważ testy EUROLINE zgrupowane są w tzw. panele. Jeden panel to diagnostyka od 2 do nawet 54 różnych alergenów w jednym badaniu. 

Jeśli podejrzewasz u siebie uczulenie na jad pszczeli czy uczulenie na jad osy, skorzystaj z wyszukiwarki i znajdź laboratorium wykonujące testy do diagnostyki alergii na jady owadów. Wystarczy wpisać miasto i ulicę, a jako wynik wyszukiwania otrzymasz 3 najbliższe lokalizacje, w których wykonasz diagnostykę alergii.

Rozpoznanie, profilaktyka i leczenie alergii na jad owadów błonkoskrzydłych

Rozpoznanie, profilaktyka i leczenie alergii na jad owadów błonkoskrzydłych

Z portalu internetowego Medycyny Praktycznej Aktualne wytyczne European Academy of Allergology and Clinical Immunology Spośród owadów błonkoskrzydłych (rząd Hymenoptera) największe znaczenie pod względem reakcji alergicznych po użądleniu mają owady z podrzędu żądłówek (Aculeata) – osowate (osy, szerszenie, klecanki), pszczołowate (pszczoły miodne i trzmiele) oraz mrówkowate. W środkowej i północnej Europie najczęstsze są użądlenia os (głównie gatunków z rodzaju Vespula) i pszczoły miodnej, rzadziej szerszeni i trzmieli. Reakcje alergiczne spowodowane użądleniami owadów innych niż błonkoskrzydłe zdarzają się sporadycznie, a standaryzowane wyciągi alergenowe do stosowania w diagnostyce i leczeniu uczulenia na jad tych owadów nie są dostępne.

Charakterystyka kliniczna reakcji poużądleniowych

Użądlenie przez owada może wywołać:

  1. prawidłową reakcję miejscową na użądlenie
  2. dużą reakcję miejscową
  3. ogólnoustrojową reakcję anafilaktyczną
  4. ogólnoustrojową reakcję toksyczną
  5. reakcję nietypową (np. zapalenie naczyń, uszkodzenie nerek, gorączkę, małopłytkowość i in.).

W praktyce klinicznej najczęściej zdarza się duża reakcja miejscowa i ogólnoustrojowa reakcja anafilaktyczna; sporadycznie może wystąpić zgon.

Dużą reakcję miejscową definiuje się jako obrzęk o średnicy >10 cm utrzymujący się >24 godziny; rzadko występują pęcherze. Reakcje takie występują z częstością od kilku do blisko 40% (u pszczelarzy).

Ogólnoustrojowe reakcje anafilaktyczne zazwyczaj zależą od przeciwciał klasy IgE. U chorych na mastocytozę istotną rolę ogrywają również mediatory uwalniane z mastocytów. Objawy mogą dotyczyć skóry, przewodu pokarmowego, układu oddechowego i układu krążenia. Częstość występowania tych reakcji sięga 8%, a u pszczelarzy może przekraczać 40%. Rozpoznanie
Wywiad
Należy uzyskać następujące informacje:

  1. kiedy i ile razy wystąpiła reakcja poużądleniowa
  2. jakiego rodzaju objawy wystąpiły i jakie było ich nasilenie
  3. jaki czas upłynął od użądlenia do wystąpienia objawów
  4. jakie leczenie doraźne zastosowano
  5. czy w miejscu użądlenia pozostało żądło
  6. gdzie i w jakich okolicznościach doszło do użądlenia
  7. czy są czynniki ryzyka wystąpienia reakcji o szczególnie ciężkim przebiegu i czynniki ryzyka kolejnych użądleń
  8. jaka była tolerancja kolejnych użądleń po wcześniejszej reakcji ogólnoustrojowej
  9. dane dotyczące innych alergii.

Badania pomocnicze
Badania diagnostyczne w celu wykrycia uczulenia należy wykonać u każdego pacjenta z ogólnoustrojową reakcją poużądleniową w wywiadzie. Duża reakcja miejscowa nie stanowi wskazania do przeprowadzenia takiej diagnostyki.

Wykonuje się:

  1. testy skórne (punktowe, a w razie wyniku ujemnego – śródskórne) – dopiero po upływie 2 tygodni od użądlenia, aby uniknąć wyniku fałszywie ujemnego (w okresie niewrażliwości wskutek zużycia swoistych IgE w przebiegu reakcji anafilaktycznej). W niektórych przypadkach okres ten jest dłuższy, dlatego w razie mocnego podejrzenia, że pacjent przebył ogólnoustrojową reakcję poużądleniową, a wyniki testów skórnych są ujemne, należy je powtórzyć po upływie 1-2 miesięcy.
  2. oznaczenie alergenowoswoistych przeciwciał IgE in vitro (w surowicy) – wykorzystuje się test RAST (radioallergosorbent test) lub jego różne modyfikacje. W pierwszych kilku dniach od użądlenia stężenie alergenowoswoistej IgE w surowicy może być małe lub nawet nieoznaczalne, ale zwykle rośnie w ciągu dni lub tygodni, po czym zaczyna się zmniejszać. U chorych z nieoznaczalnym stężeniem swoistej IgE dla jadu podejrzanego o wywołanie reakcji oznaczenie należy powtórzyć po kilku tygodniach. Odczulanie na jad owada początkowo powoduje wzrost stężenia swoistej IgE, zwykle przez kilka miesięcy, po czym następuje jego obniżenie. Nie ma wyraźnego związku między stężeniem swoistej IgE w surowicy a reakcją na użądlenie. Nie zaleca się rutynowego oznaczenia przeciwciał IgG swoistych dla jadu.
  3. stężenie tryptazy w surowicy – powinno się oznaczyć u wszystkich chorych z ciężką reakcją anafilaktyczną w wywiadzie, gdyż zwiększone stężenie wiąże się z większym ryzykiem ciężkiego przebiegu reakcji poużądleniowej.

U osób z przebytą poużądleniową reakcją anafilaktyczną uczulenie na jad owada potwierdza:

  1. dodatni wynik testu skórnego z alergenem jadu lub
  2. obecność w surowicy przeciwciał IgE swoistych dla jadu.

Wyniki tych badań nie pozwalają jednak przewidywać wystąpienia reakcji ogólnoustrojowej po kolejnym użądleniu, gdyż wiele (25-84%) osób z dodatnim wynikiem testu skórnego z jadem danego gatunku owada nie ma żadnej reakcji po kolejnym użądleniu tego owada, a u niektórych (0-22%) osób z ujemnym wynikiem testu skórnego występuje reakcja ogólnoustrojowa. Dodatnie wyniki testów z jadem 2 lub większej liczby gatunków owadów mogą być wynikiem zarówno współistnienia rzeczywistego uczulenia, jak też reakcji krzyżowej swoistych przeciwciał IgE, które rozpoznają podobne epitopy jadów różnych gatunków owadów i pospolitych antygenów. Rozróżnienie pomiędzy reakcją krzyżową a rzeczywistym podwójnym uczuleniem jest istotne ze względu na wybór jadu (lub jadów) do immunoterapii swoistej (venom immunotherapy – VIT); w tym celu pomocny jest test zahamowania RAST. U nielicznych osób z objawami ogólnoustrojowej reakcji poużądleniowej w wywiadach stężenie alergenowo swoistej IgE w surowicy jest nieoznaczalne, a wyniki testów skórnych są “ujemne”. Przyczyną takiej sytuacji może być niewystarczająca czułość testów lub zbyt długi odstęp czasu między reakcją poużądleniową a przeprowadzeniem badań diagnostycznych, w którym dochodzi do naturalnego zmniejszenia miana swoistych IgE.

Użądleniowe próby prowokacyjne

Wykonanie użądleniowej próby prowokacyjnej (z użyciem żywego owada, gdyż próby z podskórnym lub śródskórnym wstrzyknięciem jadu nie są miarodajne) zaleca się u chorych w trakcie podtrzymującej VIT, w celu potwierdzenia skuteczności leczenia. Jest to wskazane zwłaszcza u osób obciążonych dużym ryzykiem kolejnych użądleń lub wystąpienia reakcji anafilaktycznej o szczególnie ciężkim przebiegu. U takich chorych można uzyskać pełną ochronę poprzez zwiększenie dawki podtrzymującej jadu.

Nie należy rutynowo wykonywać użądleniowych prób prowokacyjnych po upływie 1 roku od zakończenia VIT, gdyż istnieje ryzyko, że użądlenia prowokowane mogą nasilić wcześniej zmniejszone uczulenie lub nawet ponownie uczulić. Nie zaleca się też wykonywania użądleniowych prób prowokacyjnych w celach diagnostycznych u osób nieodczulanych, ponieważ

  1. dobra tolerancja użądlenia prowokowanego nie pozwala w pełni przewidzieć przebiegu reakcji po kolejnym naturalnym użądleniu,
  2. istnieje u nich duże ryzyko wystąpienia ciężkich objawów ogólnoustrojowych po użądleniu prowokowanym.
  • Zapobieganie użądleniom i ciężkim reakcjom poużądleniowym
  • zwiększone ryzyko użądlenia
  • Zwiększone ryzyko ciężkiej reakcji anafilaktycznej po ponownym użądleniu

Przez odpowiednie postępowanie – unikanie czynników ryzyka wymienionych w tabeli 1 – można zmniejszyć ryzyko ponownych użądleń, jak również zapobiec rozwinięciu się ciężkiej reakcji poużądleniowej. Owady błonkoskrzydłe żądlą wyłącznie w samoobronie. Osoby uczulone powinny wiedzieć, gdzie owady budują swoje gniazda. W razie użądlenia przez pszczołę miodną należy jak najszybciej usunąć (w jakikolwiek sposób) żądło, ponieważ im dłużej pozostaje ono w skórze, tym większa ilość jadu zostaje uwolniona.
ciepła pora roku jedzenie lub picie na wolnym powietrzu chodzenie boso praca w ogrodzie (zwłaszcza cięcie żywopłotu lub kwiatów) zbieranie owoców uprawianie sportu na wolnym powietrzu (zwłaszcza w skąpym ubraniu) położenie uli w sąsiedztwie zabudowań mieszkalnych lub miejsc pracy przebywanie w pobliżu uli podczas wybierania z nich miodu usuwanie gniazd os (np. z poddaszy lub okien)

  • krótki odstęp czasu pomiędzy użądleniami (ale bardzo częste użądlenia prawdopodobnie powodują rozwój tolerancji immunologicznej)
  • silne uczulenie na jad, zwłaszcza szerszenia lub pszczoły miodnej
  • duże stężenie swoistego IgE (>1,0 kj./l) lub dodatni wynik testów skórnych
  • ciężka poprzednia reakcja poużądleniowa
  • choroba układu oddechowego lub sercowo-naczyniowego
  • przyjmowanie beta-blokera
  • podeszły wiek
  • zwiększone stężenie tryptazy w surowicy, mastocytoza
You might be interested:  Zespół gerstmanna – co to jest, jakie są przyczyny i objawy, jak leczyć?

Leczenie

Leczenie doraźne
Leczenie reakcji ogólnoustrojowych (pokrzywka lub obrzęk naczynioruchowy, obrzęk krtani, skurcz oskrzeli, wstrząs anafilaktyczny) przedstawiono w tabeli 2. Podstawowe znaczenie ma szybkie rozpoznanie i niezwłoczne rozpoczęcie leczenia. Stosuje się przede wszystkim: adrenalinę, beta2-mimetyki, leki przeciwhistaminowe i glikokortykosteroidy (doustne i dożylne. Postępowaniem z wyboru w ostrej reakcji anafilaktycznej są domięśniowe wstrzyknięcia adrenaliny. Adrenalinę należy podać jak najszybciej, gdyż szybkie osiągnięcie dużego stężenia leku w osoczu i tkankach ma decydujące znaczenie dla przeżycia chorego.

ALGORYTM POSTĘPOWANIA
łagodna pokrzywka

  • lek przeciwhistaminowy p.o. lub pozajelitowo
  • obserwuj chorego przez >=60 min

pokrzywka, obrzęk naczynioruchowy

  • zmierz ciśnienie tętnicze i częstotliwość tętna
  • zapewnij dostęp do żyły i podłącz wlew 0,9% NaCl
  • lek przeciwhistaminowy p.o. lub pozajelitowo
  • glikokortykosteroid p.o. lub pozajelitowo
  • w przypadku ciężkich lub narastających objawów – adrenalina (1 mg/ml) i.m. (dorośli 0,3-0,5 mg, dzieci 0,01 ml/kg)
  • obserwuj chorego do momentu całkowitego ustąpienia objawów

obrzęk krtani

  • adrenalina wziewnie i i.m.
  • w przypadkach ciężkiego obrzęku krtani może być konieczne wykonanie intubacji, tracheotomii lub konikotomii

obturacja oskrzeli

  • obturacja łagodna lub umiarkowana – beta2-mimetyk wziewnie
  • obturacja ciężka – adrenalina wziewnie i beta2-mimetyk (0,5 mg/ml) i.v. (w 1. rż. 0,05-0,1 mg, do 7. rż. 0,2-0,4 mg, dorośli 0,25-0,5 mg)
  • Wszyscy chorzy z przedłużającymi się objawami ze strony układu oddechowego wymagają hospitalizacji. W przypadku chorych z obrzękiem krtani konieczne jest jak najszybsze leczenie na oddziale intensywnej terapii.

wstrząs anafilaktyczny

  • konieczna hospitalizacja- adrenalina (1 mg/ml) i.m. (dorośli 0,3-0,5 mg, dzieci 0,01 ml/kg; dawkę można powtórzyć po 5-15 min); i.v. tylko w wyjątkowych przypadkach
  • ułóż chorego na plecach
  • podaj tlen (przepływ 5-10 l/min)
  • zmierz ciśnienie tętnicze i częstotliwość tętna
  • zabezpiecz dostęp do żyły i uzupełnij niedobór płynów
  • lek przeciwhistaminowy i glikokortykosteroid i.v.
  • dopamina lub noradrenalina we wlewie, jeśli nieodciśnienie się utrzymuje pomimo podania adrenaliny (z lekiem przeciwhistaminowym lub bez) i płynów i.v.
  • glukagon 0,1 mg/kg i.v. w razie utrzymywania się niedociśnienia i skurczu oskrzeli u chorych leczonych beta-blokerami
  • pamiętać o ryzyku opóźnionej anafilaksji

W ciężkich ogólnoustrojowych reakcjach alergicznych z objawami ze strony układu oddechowego lub układu krążenia nigdy nie należy stosować samych leków przeciwhistaminowych i glikokortykosteroidów. Leki przeciwhistaminowe blokujące receptory H1, stosowane w monoterapii lub w połączeniu z glikokortykosteroidami, mogą być skuteczne jedynie w reakcjach łagodnych i umiarkowanych, ograniczonych do skóry; natomiast w pełnoobjawowej reakcji anafilaktycznej mają jedynie znaczenie wspomagające.

U 2/3 osób, które przebyły ogólnoustrojową reakcją anafilaktyczną po użądleniu przez owada, reakcja taka występuje po ponownym użądleniu. Dlatego też osoby takie powinny nosić ze sobą, zwłaszcza w sezonie aktywności owadów, zestaw pierwszej pomocy, składający się z:

  1. adrenaliny przygotowanej do natychmiastowego samodzielnego wstrzyknięcia (w Polsce dostępne są ampułkostrzykawki Anapen [0,15 lub 0,3 mg adrenaliny] i Fastjekt [0,3 mg adrenaliny] – przyp. red.)
  2. szybko działającego leku przeciwhistaminowego (np. cetyryzyny 2 tabletki po 10 mg)
  3. glikokortykosteroidu (np. prednizon 2 tabletki po 50 mg).

Immunoterapia swoista
VIT jest wskazana zarówno u dzieci, jak i u dorosłych z:

  1. ciężką reakcją ogólnoustrojową w wywiadzie, z objawami ze strony układu oddechowego i układu krążenia oraz
  2. z uczuleniem na określony gatunek owada, udokumentowanym za pomocą testów skórnych lub oznaczenia swoistych dla jadu przeciwciał IgE w surowicy (ryc. 2). W przypadku reakcji ogólnoustrojowych niezagrażających życiu (pokrzywka, rumień, świąd) wpływ na decyzję o zastosowaniu VIT mogą mieć inne czynniki, takie jak duże ryzyko ponownych użądleń (związane np. z wykonywaniem zawodu ogrodnika), współistniejące choroby sercowo-naczyniowe i przyjmowane leki, inne choroby (mastocytoza) oraz czynniki psychologiczne (lęk przed użądleniem).

Nie zaleca się VIT, jeśli u osoby uczulonej występuje tylko duża reakcja miejscowa lub reakcja nietypowa. Ogólne przeciwwskazania do VIT są takie same jak w immunoterapii innymi alergenami. Ponieważ przyjmowanie beta-blokerów zwiększa ryzyko cięższego przebiegu ogólnoustrojowej reakcji poużądleniowej, to podejmując decyzję o zastosowaniu VIT, należy brać pod uwagę zarówno konsekwencje odstawienia beta-blokera, jak i ryzyko wystąpienia reakcji ogólnoustrojowej podczas VIT. Odczulanie można prowadzić bez odstawiania beta-blokera, ale pod warunkiem ścisłej kontroli obejmującej monitorowanie ciśnienia tętniczego i EKG w fazie zwiększania dawki alergenu. Zajście w ciążę nie wymaga przerwania już rozpoczętej i dobrze tolerowanej VIT, ale nie powinno się rozpoczynać VIT u kobiet w ciąży. VIT jest dobrze znoszona przez większość osób ze zwiększonym stężeniem tryptazy w surowicy lub z mastocytozą. Tylko u nielicznych chorych na mastocytozę występują powtarzające się ciężkie reakcje podczas VIT, wymagające przedwczesnego zaprzestania odczulania. Czas wymagany do osiągnięcia dawki podtrzymującej przy powolnych protokołach odczulania wynosi kilka tygodni lub miesięcy, natomiast w protokołach szybkich i bardzo szybkich wystarczy odpowiednio kilka dni lub tylko kilka godzin. Ryzyko reakcji ogólnoustrojowych podczas VIT wiąże się bardziej z rodzajem jadu niż z protokołem odczulania (jad pszczoły częściej wywołuje reakcje ogólnoustrojowe niż jad osy). Przyjmowanie leku przeciwhistaminowego przez 1 lub 2 dni przed wstrzyknięciem szczepionki zmniejsza ryzyko wystąpienia lub ciężkiego przebiegu dużych reakcji miejscowych i łagodnych reakcji ogólnoustrojowych, takich jak pokrzywka lub obrzęk naczynioruchowy. Zalecany odstęp czasu między dawkami podtrzymującymi jadu wynosi zwykle 4 tygodnie w pierwszym roku, może być wydłużony do 6 tygodni w drugim roku, a następnie do 8 tygodni, jeśli VIT trwa >5 lat. Optymalny czas VIT nie jest jednoznacznie określony. U osób obciążonych ryzykiem bardzo ciężkiej reakcji na użądlenie (np. osoby w podeszłym wieku, wcześniej przebyte bardzo ciężkie reakcje na użądlenie, mastocytoza, jednoczesne przyjmowanie beta-blokerów) powinno się rozważyć leczenie długotrwałe, a nawet do końca życia. Po zakończeniu VIT prowadzonej przez 3-5 lat większość chorych, u których występowały łagodne lub umiarkowane objawy anafilaksji, jest chroniona przed reakcją poużądleniową, nawet jeśli wyniki testów skórnych nadal są dodatnie. U osób leczonych VIT wykazano po roku znamienną poprawę jakości życia związaną ze zdrowiem.

Ze względu na niewielkie, ale istotne ryzyko reakcji po ponownym użądleniu, z każdym pacjentem po zakończeniu VIT powinno się omówić celowość noszenia ze sobą zestawu pierwszej pomocy (p. wyżej). Ryzyko nawrotów reakcji ogólnoustrojowych jest większe:

  1. u osób z ciężką reakcją ogólnoustrojową przed VIT lub z reakcją ogólnoustrojową w trakcie VIT po podaniu szczepionki lub ponownym użądleniu,
  2. z silnie dodatnim wynikiem testu skórnego po zakończeniu VIT,
  3. u uczulonych na jad pszczoły miodnej w porównaniu z uczulonymi na jad osy,
  4. u chorych na mastocytozę,
  5. w przypadku zwiększonego wyjściowego stężenia tryptazy w surowicy,
  6. w przypadku krócej trwającej VIT (3 vs 5 lat).

opracowanie na podstawie: Diagnosis of Hymenoptera venom allergy
Prevention and treatment of Hymenoptera venom allergy: guidelines for clinical practice
B.M. Biló, F. Rueff, H. Mosbech, F. Bonifazi, J.N.G. Oude-Elberink, the EAACI Interest Group on Insect Venom Hypersensitivity
F. Bonifazi, M. Jutel, B.M. Biló, J. Birnbaum, U. Muller, EAACI Interest Group on Insect Venom Hypersensitivity

Opracowali: dr med. Grzegorz Goncerz i dr med. Grażyna Pulka, na podstawie tłumaczenia dr med. Ewy Cichockiej-Jarosz

Eskulap Świętokrzyski 2006 nr 9 – pismo Świętokrzyskiej Izby Lekarskiej.
Wydawca: Okręgowa Rada Lekarska w Kielcach.
Dla członków izb lekarskich bezpłatnie.

Leave a Comment

Your email address will not be published. Required fields are marked *