Ból rzepki – co to znaczy, jakie są przyczyny, jak leczyć, kiedy operacja?

Kolano skoczka czyli potoczna nazwa entezopatii więzadła rzepki to przypadłość dotykająca głównie sportowców. Co to jest kolano skoczka, jakie są przyczyny jego powstania oraz jak go leczyć?

W artykule znajdziesz:

Co to jest kolano skoczka?

Kolano skoczka to potoczna nazwa zmian zwyrodnieniowych powstających w obrębie więzadła rzepki. Jak to wygląda?

W centralnej części stawu kolanowego znajduje się rzepka, która jest połączona z kością udową oraz z piszczelową. Z kością piszczelową łączy ją więzadło właściwe rzepki. Struktura ta wraz z mięśniem czworogłowym tworzy mechanizm wyprostny kolana.

Kolano skoczka to kontuzja powstająca wskutek rozwoju stanu zapalnego spowodowanego długotrwałego przeciążenia kolana.

Powstające zmiany zwyrodnieniowe więzadła rzepki z czasem doprowadzają do jego osłabienia, ostatecznie nawet do zerwania.

Kontuzja jaką jest kolano skoczka dotyka głównie osoby aktywnie fizyczne i sportowców. Na kolano skoczka cierpią przede wszystkim siatkarze, koszykarze biegacze.

Entezopatia więzadła rzepki objawia się bólem przedniej części kolana, utrudniając tym samym nawet chodzenie. Dlatego ważne jest, aby jak najszybciej rozpoznać kontuzję oraz rozpocząć proces leczenia. Brak postępowania rehabilitacyjnego może doprowadzić do stanu przewlekłego schorzenia, albo nawet do zerwania więzadła.

Fala uderzeniowa na kolano skoczka – film

Kolano skoczka – objawy

Jednym z głównych objawów kolana skoczka jest ból zlokalizowany w przedniej części kolana, a w obrębie więzadła rzepki pojawia się obrzęk. Wraz z rozwojem schorzenia, ból może występować stale, nie tylko podczas aktywności fizycznych. Za objawy kolana skoczka uznaje się:

• ból przedniej części stawu kolanowego,
• obrzęk stawu kolanowego,
• poszerzenie zarysu więzadła i rzepki,
• uczuciem pełności i ciężkości kolana,
• uczucie braku stabilności stawu kolanowego,
• sztywność w stawie kolanowym,
• osłabienie i stopniowy zanik mięśni uda.

Stopnie uszkodzenia kolana skoczka

Kolano skoczka w zależności od etapu zaawansowania schorzenia można podzielić na kilka stopni nasilenia bólu.

• I FAZA – ból o charakterze kłującym zlokalizowany jest w okolicy podrzepkowej, występuje po wysiłku ale ustępuje pod odpoczynku trwającym kilka godzin. Bólowi towarzyszy dodatkowo pełność i uścisk w okolicy dolnego brzegu rzepki oraz wrażenie niepewności i uciekania kolana.
• II FAZA – ból pojawia się na początku aktywności fizycznej, ustępuje w czasie trwania wysiłku w wyniku ogrzania tkanek pod wpływem pracy. Nasila go wykonywanie przysiadów oraz czynne prostowanie kolana wbrew oporowi. Bolesne miejsce wyczuwa się w okolicy szczytu rzepki.
• III FAZA – ból występuje w czasie aktywności fizycznej, uniemożliwiają kontynuowanie wysiłku
• IV FAZA – może wystąpić naderwanie, a nawet więzadło rzepki moze zostać zerwane. Dolegliwości bólowe występują podczas codziennych czynności . W obrazie klinicznym oprócz bólu i tkliwości w obrębie więzadła rzepki przy ruchach związanych z napięciem mięśnia czworogłowego, występuje poszerzenie zarysu więzadła, obrzęk oraz osłabienie i atrofia mięśnia czworogłowego w miarę rozwoju schorzenia.

Przyczyny powstawania urazu

Przyczyną powstania urazu jakim jest kolano skoczka jest przede wszystkim przeciążenie stawu kolanowego. Następuje to głównie podczas czynności, które generują ciąg powtarzających się skurczów mięśnia czworogłowego. Jakie czynniki wpływają na ryzyko nadmiernego obciążenia kolana?

• Nadmiar aktywności fizycznej lub jej nieprawidłowe dobranie,
• Nieprawidłowa technika uprawiania sportu,
• Twarde podłoże podczas wysiłku, np. bieganie po betonie,
• Nieprawidłowa technika lądowania po wyskoku,
• Zły dobór obciążeń treningowych,
• Zaburzenia anatomii rzepki,
• Nie­pra­wi­dłowa bio­me­cha­nika koń­czyny dolnej,
• Osła­biona sta­bi­li­za­cja cen­tralna ( core stability),
• Zabu­rzona rów­no­waga mięśniowa koń­czyny dol­nej,
• Słaba architektura stopy – stopa płaska,
• Zbyt duża masa ciała w stosunku do uprawianej dyscypliny.

Kolano skoczka – zapobieganie

Jak zapobiegać urazowi jakim jest kolano skoczka? W przypadku tego schorzenia odpowiednia profilaktyka minimalizuje ryzyko wystąpienia kontuzji. Warto pamiętać o kilku zasadach.

Jak diagnozować kolano skoczka – rozpoznanie urazu

Jakie badania należy wykonać żeby zdiagnozować kolano skoczka? Jeżeli zauważymy u nas objawy wskazujące na uszkodzenie więzadła należy skonsultować się z specjalistą. Diagnostyka kolana skoczka opiera się o kilka etapów:

• wywiad lekarski
• testy funkcjonalne
• badanie obrazowe (USG kolana)

Przeprowadzone badanie pozwala ustalić w jakim stopniu więzadło jest uszkodzone. Dzięki temu można wystawić diagnozę oraz zalecić odpowiednią terapię.

Więzadło rzepki – skuteczne leczenie

Jak leczyć kolano skoczka? Dolegliwości związane z kontuzją kolana nie należy lekceważyć. Proces leczenia powinien być dostosowany do fazy schorzenia i przebiegać zgodnie z zaleceniami lekarzy.

W początkowych etapach entezopatii więzadła rzepki należy rozpocząć leczenie zachowawcze. Jest to pierwszy krok leczenia, który przebiega według zasady PRICE:

• P (Protection) – ochrona – przed dalszym obciążaniem więzadła, zaniechanie czynności, które wywołują ból (skoków, przysiadów, lądowań),
• R (Rest) – odpoczynek – ograniczenie aktywności do takich, które nie obciążają kolana,
• I (Ice) – lód – 5 x dziennie po 15 minut,
• C (Compression) – kompresja – bandażem lub opaską, aby zapobiec obrzękowi,
• E (Elevation) – elewacja – uniesienie kończyny.

Leczenie farmakologiczne

Leki przeciwzapalne stosuje się zazwyczaj tylko w początkowej fazie urazu. Są one pomocne w złagodzeniu objawów i zmniejszeniu odczuwalnego bólu, natomiast nie zlikwidują one kontuzji.

Okłady lodem i masaże

Stosowanie okładów z lodem oraz masaży ogranicza postęp mikrouszkodzeń oraz dodatkowo przyspiesza regenerację włókien więzadła.

Taping

Kinesiotaping zapewnia dodatkową stabilizację stawu kolanowego. Kolano okleja się specjalistycznymi elastycznymi taśmami.

Kinezyterapia

Kiedy początkowe objawy ustąpią, zaleca się wprowadzenie ćwiczeń rehabilitacyjnych.

Wykonuje się z pacjentem ćwiczenia rozciągające ( mię­sień czwo­ro­głowy, grupa kulszowo-goleniowa, mię­śnie poślad­kowe i pasmo biodrowo-piszczelowe), oraz ćwiczenia stabilizacyjne.

Istotne są również ćwiczenia ekscentryczne. Jest to  praca mięśniowa polegająca na oddalaniu jego przyczepów podczas ciągłego napięcia.

Rehabilitacja – jak wyleczyć kolano skoczka

Podczas leczenia kolana skoczka stosuje się dodatkowo różne zabiegi fizjoterapeutyczne. Są to głównie terapie działające przeciwzapalnie jak na przykład krioterapia, oraz terapie przyspieszające gojenie się na przykład ultradźwięki.

Fala uderzeniowa w rehabilitacji kolana skoczka

Jedna z skuteczniejszych metod leczenia kolana skoczka jest fala uderzeniowa. Terapia fala uderzeniową jest bezpieczna – nie przynosi skutków ubocznych.

Działanie fali uderzeniowej na kolano skoczka

Fala uderzeniowa w terapii kolana skoczka zdecydowanie przyspiesza proces gojenia, poprawiając metabolizm oraz zmniejszając napięcie mięśniowe.

Więcej o fali uderzeniowej przeczytasz w artykule: Fala uderzeniowa – metodyka zabiegów

Jakie są parametry zabiegowe przy terapii kolana skoczka?

Kolano skoczka – zabieg chirurgiczny i regeneracja

W sytuacji kiedy leczenie zachowawcze nie przynosi pożądanych skutków, albo kiedy doszło do całkowitego zerwania więzadła, zalecane jest przeprowadzenie operacji chirurgicznej. Jest to jednak ostateczna metoda leczenia kolana skoczka.

Zabieg polega na usunięciu uszkodzonych tkanek więzadła, co sprzyja procesom regeneracyjnym. Operacja kolana skoczka jest wykonywana zwykle metodą artroskopii – mało inwazyjnym sposobie leczenia.

Po leczeniu chirurgicznym wskazana jest dalsza rehabilitacja w celu odzyskania pełnej sprawności. Dzięki zastosowaniu artroskopii czas rehabilitacji jest stosunkowo krótki w porównaniu z standardową operacją chirurgiczną i trwa zwykle od 3 do 6 miesięcy. Kolano po zabiegu należy odciążyć i ustabilizować najlepiej specjalistyczną opaską lub za pomocą stabilizatora.

Studium przypadku – leczenie kolana skoczka siatkarza BBTS – ARTYKUŁ

Chondromalacja rzepki – z czego bierze się uciążliwy ból w kolanie?

Stan zapalny, opuchlizna i obolałe kolana. To często spotykane objawy, które mogą skutecznie utrudnić nam codziennie funkcjonowanie. Jednym ze schorzeń, które przejawia się właśnie w ten sposób, jest chondromalacja rzepki. Wiąże się z rozmiękaniem chrząstki stawowej rzepki, która w związku z tym nie może należycie spełniać swojej roli.

Czym jest rzepka?

Rzepką określa się płaską, trójkątna trzeszczkę, która wraz z kością udową tworzy staw rzepkowo-udowy. Położona pod mięśniem czterogłowym uda sprawia, że każde napięcie mięśniowe wywołuje jego ruch.

Rzepka spełnia zatem rolę ochronną, przez co nazywana jest „czapką kolana’, a także funkcję amortyzującą – jej zadaniem jest przenoszenie obciążeń dynamicznych. Wzmacnia ramię siły mięśnia czworogłowego uda.

Chondromalacja rzepki – przyczyny

Dolegliwości pojawiają się najczęściej u osób w średnim wieku. Chrząstka ulega uszkodzeniu wraz z procesem starzenia się organizmu. Właśnie w wyniku tego procesu dochodzi do ścierania się i rozrywania jej powierzchni. Chondromalacja rzepki może występować też u młodzieży w okresie dorastania, a częściej cierpią na nią kobiety. Do najbardziej powszechnych przyczyn choroby zalicza się:

zbyt silne napięcie lub osłabienie mięśni kolana położenie rzepki w niewłaściwym miejscu płaskostopie koślawe kolana zbyt duża eksploatacja kości udowej, co skutkuje dodatkowym naciskiem na rzepkę podczas skakania, biegania, jazdy na rowerze lub gry w piłkę.

Gdy mowa o osobach starszych, chondromalacja może być również symptomem zapalenia powierzchni stawowej rzepki. Jeżeli mamy za sobą uraz, złamanie lub zwichnięcie – z całą pewnością jesteśmy bardziej narażeni na występowanie tego schorzenia.

Czytaj też: Chondromalacja rzepki – diagnostyka. Kiedy zdecydować się na operację?

Chondromalacja rzepki – jak rozpoznać chorobę?

Pierwszym z objawów jest silny ból kolana. Pojawia się podczas siedzenia ze zgiętymi nogami, kucania, klęczenia, a także przy okazji wchodzenia i schodzenia ze schodów. Może występować także tuż po długotrwałym wysiłku fizycznym, czy np. podczas jazdy na nartach.

Czytaj też: Ortezy i stabilizatory kolana stosowany przy urazach i schorzeniach

Ból promieniuje do tyłu kolana, a towarzyszy mu wysięk w stawie.

Inne symptomy schorzenia to między innymi uczucie sztywności oraz niestabilności stawu, występowanie obrzęków oraz „trzeszczenie’ lub „chrupanie’ w kolanie, które spowodowane jest tarciem nierównych powierzchni stawowych. Często zdarza się, że bolesny ucisk stara się skutecznie zatruć nam życie. Wtedy niezbędnym może okazać się zabieg chirurgiczny lub operacja.

Rozmiękanie chrząstki – profilaktyka

Nie powinien zaskoczeniem być fakt, że skuteczną ochroną przed uszkodzeniami rzepki jest odpowiednia rozgrzewka. Tuż przed planowaną aktywnością fizyczną powinniśmy przeprowadzić nawet krótki trening, który dostosuje ciało do wysiłku.

Czytaj też: Rozgrzewka – czyli jak nie wpakować się w problemy

Odradza się także sezonowe uprawianie sportu, wykonywane zazwyczaj bez odpowiedniego przygotowania. Chroniczny ból powinien skłonić z kolei do niezwłocznej konsultacji z lekarzem. Jeżeli specjalista stwierdzi, że mamy do czynienia z chondromalacją, skuteczną, szybką i niedrogą pomocą może być też stabilizator z otworem na rzepkę, który będzie zapobiegał kolejnym urazom i odciąży stawy.

W Ortopedio.pl dobierzemy właściwy stabilizator jak i wózek inwalidzki. Sprzęt medyczny dostępny na naszej stronie jest najwyższej jakości i posiada bardzo długą gwarancję. Refundacja NFZ.

W asortymencie posiadamy: stabilizator kolana, stabilizator kostki, stabilizator barku, stabilizator nadgarstka, orteza tułowia, ortezy stawu kolanowego, ortezy stopowo-goleniowe, ortezy stawu skokowego, sprzęt do ćwiczeń, łóżka rehabilitacyjne, wózki inwalidzkie, balkoniki i podpórki, sprzęt przeciwodleżynowy i wiele innych.

Chondromalacja rzepki

Codzienna aktywność powoduje, że na rzepkę działają siły często kilkakrotnie większe niż masa ciała człowieka. Zdrowa chrząstka stawowa rzepki przystosowuje się do tych sił, natomiast w przypadku występujących zaburzeń normalnej funkcji mechanicznej rzepki, siły działające na nią są nadmierne i skoncentrowane w jednym miejscu.

Takie sumowanie się tych czynników objawia się bólem i uczuciem chrupania kolana w momencie jego prostowania i zginania. Takie symptomy mogą świadczyć o uszkodzeniu chrząstki rzepki, czyli do chondromalacji.

Dlatego też leczenie tego schorzenia musi być ukierunkowane przede wszystkim nie tylko na uszkodzoną chrząstkę, lecz na korektę nieprawidłowości mechanicznej funkcji rzepki, która powoduje jej nadmierne przeciążenia.

Rzepka jest płaskim elementem kostnym o trójkątnym kształcie umiejscowionym z przodu stawu kolanowego pomiędzy kością udową a piszczelową.

Jest największą trzeszczką ciała człowieka znajdującą się pod ścięgnem mięśnia czworogłowego uda przez co każde napięcie tego mięśnia powoduje jej ruch.

Wraz z kością udową tworzy staw rzepkowo-udowy, który odpowiada za mechanizm wyprostny stawu kolanowego, a sama rzepka w tym układzie spełnia funkcje:

• amortyzującą polegającą na przenoszeniu dużych obciążeń dynamicznych,
• zwiększa ramię siły działania mięśnia czworogłowego – przy kącie zgięcia 45⁰ bez rzepki mięsień czworogłowy uda traci około 30% swojej siły,
• ochronną – zabezpiecza przednią część kolana, zarówno w zgięciu jak i wyproście, dlatego bywa nazywana „czapką kolana” (ang. knee cap).

W związku z pełnionymi funkcjami rzepka od strony wewnętrznej pokryta jest najgrubszą warstwą chrząstki stawowej, która występuje w ciele człowieka (w jej centralnej części może dochodzić nawet do 6 mm). Ta gruba warstwa chrząstki nie zabezpiecza jednak kości przed nadmiernymi obciążeniami, co jest związane z brakiem własnego unaczynienia i unerwienia rzepki.

W związku z tym odżywianie chrząstki zachodzi przede wszystkim poprzez płyn stawowy, a ona sama nie posiada zdolności regeneracyjnych, więc zachodzące w niej procesy degeneracji są nieodwracalne.

Problemem jest także brak unerwienia, który sprawia, że dopiero bardzo poważne uszkodzenie struktury chrząstki dają dolegliwości bólowe, a pacjenci zgłaszają się do lekarza dopiero w zaawansowanym stadium choroby.

Rozwój współczesnej medycyny pozwala na wybór metody leczenia, który spowolni lub zahamuje procesu rozwoju chondromalacji, a czasami pozwoli także na całkowite wygojenie głębokich ubytków chrząstki.

Czym jest chondromalacja rzepki?

Chondromalacja rzepki jest jednym z głównych schorzeń dotyczących rzepki. Początkowo jest stanem zapalnym, który doprowadza do powolnego rozmiękania struktury chrząstki, a następnie do jej ścierania i ścieńczenia.

Jest postępującym procesem chorobowym, który finalnie prowadzi do destrukcji rzepki.

Zmiany dotykające rzepkę powodują rozwłóknienie jej struktury, powstawanie szczelin, a w konsekwencji zmiany zwyrodnieniowe w obrębie stawu rzepkowo-udowego oraz wyraźne ograniczenie ruchu rzepki, który przekłada się na ograniczenie ruchu całego kolana.

Klasyfikacja uszkodzeń chrząstki rzepki – klasyfikacja wg Outerbridge`a

Jedną z najpopularniejszy klasyfikacji chondromalacji rzepki jest klasyfikacja wg Outerbridge`a, która dzieli ją na 4 stopnie:

• I⁰ – zmiany powierzchowne, w obrębie chrząstki stwierdza się spluszowacenie i zmiękczenie jej struktury,
• II⁰ – zmiany sięgające do połowy grubości chrząstki, stwierdza się pęknięcia i niepełną fragmentację chrząstki (szczeliny nie większe niż 1,25 mm),
• III⁰ – zmiany sięgające powyżej połowy grubości chrząstki, stwierdza się pęknięcia pełnej grubości (szczeliny większe niż 1,25 mm), które sięgają do kości podchrzęstnej,
• IV⁰ – ubytek chrząstki stawowej prowadzący do odsłonięcia kości podchrzęstnej.

Przyczyny prowokujące rozwój chondromalacji rzepki

Zdrowa chrząstka powinna być gładka, lśniąca i elastyczna. Istnieje jednak wiele czynników predysponujących do rozwoju chondromalacji. Czynniki te dzielimy na:

• pourazowe – każdy uraz i powtarzające się przeciążenia prowadzą do osłabienia chrząstki,
• dysplastyczne – wadliwe ukształtowanie powierzchni stawowych, przede wszystkim stawu rzepkowo-udowego lub zbyt bliskie ustawienie rzepki względem kości udowej prowadzą do drażnienia chrząstki – konflikt w stawie rzepkowo-udowym; oprócz tego wszelkie zaburzenia osi stawu kolanowego (koślawość, szpotawość) bądź stopy (płaskostopie) mogą być czynnikami determinującymi do rozwoju chondromalacji,
• idiopatyczne (niewiadomego pochodzenia) – w których nie można określić przyczyny powstawania zmian degeneracyjnych,
• inne – sterydowe leki przeciwzapalne i powikłania po ich stosowaniu oraz konsekwencja innych chorób współistniejących (np. jałowa martwica kości).

Objawy chondromalacji

Do głównych objawów towarzyszących chondromalacji rzepki zaliczamy:

• ból kolana, lokalizujący się w przednim przedziale kolana, który nasila się podczas chodzenia, wchodzenia bądź schodzenia po schodach, przysiadach, a w niektórych przypadkach jest bardzo uciążliwy także w spoczynku,
• bolesność palpacyjną okolicy rzepki,
• uczucie sztywności stawu kolanowego,
• obrzęk pojawiający się po przeciążeniu stawu,
• uczucie „trzeszczenia” i „chrupania” w stawie, wywołane tarciem o siebie nierównych powierzchni stawowych,
• uczucie niestabilności stawu.

Diagnostyka chondromalacji kolana

Rozpoznanie chondromalacji oparte jest o dokładny wywiad z pacjentem, przeprowadzone badanie kliniczne oraz badania dodatkowe.

W wywiadzie pacjenci uskarżają się na dolegliwości bólowe zlokalizowane w przedniej części kolana, które pojawiają się w czasie chodu zwłaszcza po schodach, bóle nocne, a także odczuwalne trzeszczenia stawu oraz jego blokowanie. Niejednokrotnie dolegliwości mogą być rozlane na cały staw. Oprócz tego, w wywiadzie często pojawia się przebyty uraz, ale najczęściej dolegliwości ze strony rzepki nie pojawiają się bezpośrednio po nim.

Kolejno w badaniu klinicznym pacjenta ocenia się całościowo, oceniając chód czy ewentualne zaburzenia osi kończyny.

Bardzo ważne jest to, aby badanie obejmowało obie kończyny dolne, dla wychwycenia różnic między nimi, dotyczących siły mięśniowej, zakresu ruchomości kolana, bolesności palpacyjnej i oceny toru przesuwalności rzepki oraz występującego tarcia podczas ruchów przesuwnych.

Dodatkowo ortopeda wykonuje szereg testów oceniających inne struktury stawowe (testy łąkotkowe, więzadłowe, itp.), a także bada obecność wysięku w stawie i jego ocieplenie.

Ostatnim etapem jest przeprowadzenie badań dodatkowych, w których jednym z podstawowych badań jest prześwietlenie rentgenowskie. Zdjęcia RTG obu kolan wykonywane są w projekcjach: przednio-tylnej, bocznej oraz osiowej (projekcja wg Merchanta).

Kolejno w diagnostyce chondromalacji wykonuje się USG kolana wykorzystywane do oceny struktur stawu leżących powierzchownie, ale także w ostatnich latach coraz częściej stosowane do oceny chrząstki stawowej.

Dokładniejszym badaniem stosowanym na tym etapie jest badanie MRI kolana, które pozwala na diagnostykę patologii chrząstki oraz ocenę stopnia jej uszkodzeń.

Ostatnim badaniem najdokładniej określającym stopień uszkodzenia chrząstki jest artroskopia diagnostyczna obiektywnie oceniająca zmiany w obrębie rzepki oraz stopień degradacji chrząstki.

Leczenie – chondromalacja rzepki

Wybór metody leczenia stawu uzależniony jest od zaawansowania zmian w obrębie rzepki. Pierwszym krokiem i powszechnie stosowanym w początkowym etapie chondromalacji kolana jest leczenie zachowawcze, które blisko u 70% pacjentów przynosi zadowalające efekty. Leczenie operacyjne zarezerwowane jest dla zaawansowanych zmian lub przypadków nie poddających się leczeniu zachowawczemu.

Postępowanie zachowawcze

Leczenie zachowawcze w przypadku chondromalacji to:

• leczenie fizykoterapeutyczne wykorzystujące zabiegi zmniejszające ból kolana, wyciszające objawy stanu zapalnego oraz przyśpieszające regenerację tkanek;
• leczenie kinezyterapeutyczne opierające się głównie na modyfikacji aktywności fizycznej oraz edukacji pacjenta. Celem jest dążenie do uzyskania równowagi mięśniowej oraz poprawa zakresów ruchomości w stawie poprzez zastosowanie ćwiczeń wzmacniających, rozciągających oraz stabilizacyjnych. W przypadku osób z nadwagą, ważnym aspektem staje się redukcja masy ciała;
• leczenie farmakologiczne w zależności od stopnia zaawansowania zmian oparte jest na zażywaniu niesterydowych leków przeciwzapalnych oraz suplementów diety zawierających siarczan glukozaminy lub chondroityny, kolagen i kwas hialuronowy, odpowiedzialnych za poprawienie odżywienia i nawilżenia chrząstki. Dodatkowo stosowana jest wiskosuplementacja, polegająca na podaniu przez lekarza do stawu rzepkowo-udowego w formie zastrzyku stężonego kwasu hialuronowego, który zmniejsza tarcie rzepki względem kości udowej;
• zaopatrzenie ortopedyczne mające na celu odciążenie stawu rzepkowo-udowego, co poprawia warunki dla regeneracji chrząstki. Można zasugerować pacjentowi noszenie ortezy stabilizującej rzepkę, zmieniającej tor jej przesuwu oraz zmniejszającej jej przyparcie w stawie rzepkowo-udowym.

Po przeprowadzeniu leczenia zachowawczego, w przypadku kiedy nie przynosi ono zadowalających efektów, konieczne jest podjęcie w dalszym kroku leczenia operacyjnego.

Leczenie operacyjne

Podstawowym postępowaniem operacyjnym przy leczeniu chondromalacji kolana jest artroskopia kolana. W jej trakcie chirurg ocenia wnętrze stawu i w zależności od stopnia i rozległości uszkodzeń chrząstki stawowej podejmuje czynności naprawcze. Dzięki zastosowaniu artroskopii pacjent szybciej dochodzi do zdrowia, a tkanki okołostawowe ulegają znacznie mniejszym uszkodzeniom.

Chondroplastyka rzepki pod kontrolą artroskopu

Przy nieznacznym uszkodzeniu chrząstki często wykonywanym zabiegiem jest chondroplastyka, polegająca na usunięciu uszkodzonej warstwy chrząstki oraz oczyszczeniu i wyrównaniu powierzchni stawowej rzepki przy wykorzystaniu shavera. W efekcie zabiegu uzyskuje się gładką powierzchnię chrząstki, która charakteryzuje się zmniejszoną odpornością mechaniczną.

Artroskopowe leczenie chondromalacji rzepki – wyrównanie ubytków, mikrofrakturacje (mikrozłamania)

Przy głębszych pęknięciach i ubytkach chrząstki wykonuje się zabieg techniką mikrozłamań. Zabieg ten polega na wprowadzeniu do stawu artroskopu wraz z narzędziami chirurgicznymi i nawierceniu otworów w uszkodzonych fragmentach powierzchni stawowej rzepki aż do kości podchrzęstnej.

Dzięki takiemu działaniu i głębokiej penetracji chrząstki następuje wypłynięcie ze szpiku kostnego komórek tłuszczowych i krwi, które wypełniają ubytki komórkami mezenchymalnymi, które stymulują powstawanie tkanki chrząstkopodobnej, która po okresie około 6-8 tygodni przypomina budową chrząstkę (zawiera kolagen typu II i proteoglikany).

Klasyczna (na otwarto) lub artroskopowa rekonstrukcja chrząstki rzepki z użyciem membrany Hyalofast lub kolagenowej

Metoda ta polega na wypełnieniu ubytków chrząstki stawowej z wykorzystaniem membrany Hyalofast lub kolagenowej, która stanowi przestrzenne rusztowanie dla komórek wypełniających ubytki.

Lekarz nawierca ubytki techniką mikrozłamań aż do szpiku kostnego. Następnie w miejscu ubytku umieszcza membranę, na której zatrzymują się komórki wypływające ze szpiku.

Dodatkowo miejsce ubytku obszywane jest płatkiem membrany kolagenowej, a nici użyte do tego celu zostają pokryte komórkami pacjenta.

Rehabilitacja pooperacyjna w leczeniu chondromalacji

W zależności od wykonanej techniki operacyjnej odpowiednio dobrany program rehabilitacji jest konieczny do uzyskania jak najlepszych rezultatów.

Chrząstka odżywiana jest przez płyn stawowy, który wytwarzany jest w trakcie ruchu stawu, dlatego po leczeniu operacyjnym zabronione jest pełne unieruchomienie stawu kolanowego.

W zależności od stanu pacjenta zalecane są mobilizacje rzepki, bierne i czynne ćwiczenia zakresów ruchomości, a także ćwiczenia wzmacniające. Ponad to zalecane jest częściowe odciążenie kończyny od 6-8 tygodni, tak aby zapewnić dogodne warunki dla regeneracji chrząstki.

Najczęściej zadawane pytania o chondromalację rzepki:

Leczenie operacyjne zwichnięcia rzepki

Staw kolanowy jest największym stawem organizmu człowieka. Jest on stawem złożonym łączącym kość udową i piszczelową. Staw współtworzy trzeszczka w postaci rzepki, która obok ścięgna i mięśnia czworogłowego uda oraz więzadła rzepki tworzy aparat wyprostny stawu kolanowego.

U osób o prawidłowej budowie anatomicznej rzepka znajduje się w obrębie bloczka kości udowej i wraz z nim tworzy staw rzepkowo-udowy.

Ze względu na duże siły jakie przenosi kolano jego torebka stawowa wzmocniona jest wieloma więzadłami, a dodatkową stabilizację zapewniają wewnątrz stawu: więzadła krzyżowe i łękotki.

Zwichnięcie rzepki to uraz polegający na wysunięciu się rzepki z bruzdy międzykłykciowej.

Staw kolanowy najbardziej narażony na zwichnięcie rzepki jest w momencie rotacji wewnętrznej uda względem ustalonej na podłożu stopy oraz zgięcia i skoślawienia kolana z jednoczasowym silnym napięciem mięśnia czworogłowego.

W tym przypadku rzepka najczęściej ulega zwichnięciu w kierunku bocznym(na zewnątrz) powodując niejednokrotnie uszkodzenia tkanek miękkich okolic kolana.

W drugiej kolejności, co do częstości zwichnięć rzepki, przyczyną jest uderzenie przez inną osobę w przyśrodkową część rzepki, tak że ulega ona zwichnięciu do boku.

W diagnostyce, dalszym postępowaniu i rokowaniu po urazie absolutnie najważniejsze jest ustalenie ewentualnych pierwotnych predyspozycji pacjenta do nawracania urazu. To kluczowy i jednocześnie najczęściej ignorowany fakt w podstawowej diagnostyce.

U osób z prawidłowo ukształtowanym stawem kolanowym, bez względu na mechanizm urazu bardzo rzadko dochodzi do zwichnięcia rzepki. U tych pacjentów też można z bardzo dużym prawdopodobieństwem zaplanować szybkie bezpieczne leczenie rehabilitacyjne i nie będą oni wymagali operacji.

U ludzi z pierwotnymi zaburzeniami różnego typu, wśród których do najczęstszych należą: wysokie ustawienie rzepki, płytki bloczek kości udowej, podwyższona torsja wewnętrzna kości udowej, boczne położenie guzowatości kości piszczelowej, wysoki index TT-TG (Tibial Tuberosity – Trochlear Groove Distance), koślawość kolana, elastopatia, znacznie łatwiej dochodzi do pierwotnych i kolejnych zwichnięć rzepki. W tym przypadku istnieje bardzo mała szansa, że samo leczenie rehabilitacyjne uchroni przed kolejnymi zwichnięciami rzepki – czyli tzw. rozwinięciem nawrotowego zwichania rzepki.

Podczas zwichnięcia stosunkowo często dochodzi do uszkodzenia powierzchni stawowej rzepki lub kłykcia bocznego (podczas zwichnięcia lub nastawiania rzepki).

Dodatkowo praktycznie w każdym przypadku uszkodzeniu ulega więzadło, które biegnie od kości udowej do rzepki podtrzymujące ją od strony przyśrodkowej, czyli więzadło rzepkowo-udowe przyśrodkowe (to tzw.

troczek przyśrodkowy rzepki, MPFL – Medial Patello Femoral Ligament).

Zwichnięcie rzepki nie pozostaje obojętne dla stawu kolanowego. Zbagatelizowanie urazu lub nieprawidłowe leczenie oraz niepoprawnie prowadzona rehabilitacja mogą w przyszłości doprowadzić do powikłań takich, jak:

• nawracające lub nawykowe zwichnięcia rzepki,
• chondromalacja rzepki,
• choroba zwyrodnieniowa stawu rzepkowo – udowego,
• zanik mięśnia czworogłowego uda.

Zwichnięcie rzepki – objawy

Objawy jakie zaobserwujemy po urazie to przede wszystkim: silny ból, przeskok kości rzepkowej na bok stawu kolanowego i bolesne zablokowanie ruchu kolana (pacjent nie jest w stanie zgiąć oraz wyprostować kolana w fizjologicznym zakresie ruchomości). Widoczna jest także deformacja obrysu kolana z przodu. Często może dojść do samoistnego nastawienia rzepki.

Wtórnie na skutek urazu może dojść do krwawienia wewnątrzstawowego oraz obrzęku. Jeśli dojdzie do samoistnego nastawienia rzepki lekarzowi w SOR bez zrobienia dodatkowych badań (minimum USG kolana a czasem konieczne MRI kolana) bardzo trudno rozpoznać, że doszło do zwichnięcia. Brak prawidłowego rozpoznania rzutuje na nieprawidłowe prowadzenie pacjenta po urazie.

Głównym i najbardziej dotkliwym objawem występującym u pacjentów po przebytym zwichnięciu rzepki, ale bez zastosowania prawidłowego leczenia jest ból i różnie opisywane uczucie podwichania się rzepki. Ból ten może pojawić się nagle, może występować okresowo i zmieniać swoje nasilenie. Może też być rozlany i trudny do lokalizacji.

Oprócz tego ból pojawia się po wysiłku i powtarzających się naprzemiennych ruchach wyprostnych i zgięciowych kolana (bieg jest doskonałym przykładem tego typu ruchu).

Zwichnięcie rzepki – diagnostyka

W diagnostyce pourazowej po wnikliwym przeprowadzeniu badania klinicznego, które wystarcza do rozpoznania zwichnięcia należy wykonać pozostałą rozszerzoną diagnostykę, która ma za zadanie uwidocznić następstwa przebycia zwichnięcia rzepki.

Z badań obrazowych w pierwszej kolejności należy wykonać zdjęcia rentgenowskie obu stawów kolanowych w trzech projekcjach (AP + projekcja boczna + projekcja Merchant’a) aby wykluczyć ewentualne oderwanie fragmentu chrzęstno-kostnego z powierzchni przyśrodkowej rzepki lub z okolicy kłykcia bocznego. Brak widocznego w RTG oderwanego fragmentu chrzęstno-kostnego nie wyklucza istotnego uszkodzenia chrząstki kolana. Żeby móc to zobrazować konieczne jest wykonanie MRI kolana.

Jeżeli pacjent nie jest w stanie ponieść kosztów pilnego badania MRI, to badaniem mogącym również potwierdzić takie uszkodzenie, ale z mniejsza czułością jest badanie USG kolana – z reguły znacznie tańsze i dostępne ‘od zaraz’.

O tym, czy po zwichnięciu rzepki podjąć leczenie zachowawcze, czy operacyjne decyduje pacjent wspólnie z lekarzem po przeprowadzeniu indywidualnej diagnostyki.

Zwichnięcie rzepki – leczenie zachowawcze

Leczenie zachowawcze możliwe jest tylko wtedy, kiedy nie doszło do oderwania fragmentu chrzęstnego lub chrzęstno-kostnego w stawie.

Zwichnięcie rzepki przez wiele lat było nieprawidłowo leczone poprzez wykonanie punkcji stawu oraz unieruchomienie kończyny w wyproście na okres 4 tygodni w szynie gipsowej. Tak leczeni pacjenci często nie odzyskiwali już nigdy pełnej sprawności.

Na przestrzeni ostatnich lat, po wielu przeprowadzonych badaniach wykazano, że unieruchomienie kolana poprzez założenie gipsu jest ostatnią rzeczą jaką w takim przypadku powinno się zrobić.

Całe postępowanie lecznicze zależy oczywiście od konsekwencji samego zwichnięcia, czyli od tego jakie struktury w stawie zostały uszkodzone i w jakim stopniu. Po tak poważnym urazie kolano przez kilka dni będzie bolesne, opuchnięte.

Konieczne jest także jak najszybsze rozpoczęcie rehaduolibilitacji skupiającej się na wprowadzeniu niezbędnego ruchu w stawie kolanowym w bezpiecznym jego zakresie, po to by zapobiegać niepożądanym skutkom unieruchomienia w ortezie i przyspieszać prawidłowe gojenie tkanek oraz wzmocnieniu mięśni istotnych dla kolana, zwłaszcza mięśni z grupy przyśrodkowej (mięsień obszerny przyśrodkowy, VMO), która pełni kluczową rolę w utrzymywaniu rzepki w prawidłowej pozycji. Jeśli podczas urazu nie doszło do uszkodzenia elementów kostnych, łąkotek oraz uszkodzenia więzadeł staw kolanowy może być również od razu obciążany w granicy tolerancji bólowej danego pacjenta.

Zwichnięcie rzepki – leczenie operacyjne

Przed podjęciem leczenia operacyjnego w przypadku zwichnięcia rzepki trzeba uzmysłowić sobie dwa cele:

1. usunięcie uszkodzeń wewnątrzstawowych, jeżeli do nich doszło (pilne wczesne i konieczne podjęcie leczenia operacyjnego – artroskopia kolana);
2. przywrócenie rzepce ponownie prawidłowej stabilności w bloczku kości udowej (pierwotne pilne, umożliwiające wczesne szybkie usprawnienie z pominięciem ortez i ostrożnej powolnej rehabilitacji, lub odroczone – w przypadku nawracającej, nawykowej niestabilności).

Operacja rzepki wykonywana jest podczas zabiegu artroskopii kolana połączonej z dodatkowymi procedurami na aparacie więzadłowym odpowiedzialnym za stabilizację przyśrodkową rzepki.

W przypadku istniejących już wcześniej osobniczych predyspozycji do zwichania się rzepki (czyli wysokie ustawienie rzepki, boczne położenie guzowatości piszczeli, koślawość kolana itd.

) warto rozważyć wykonanie takiego zabiegu, który je od razu usunie lub skoryguje.

Wykonanie tylko samej artroskopii i nawet naprawy MPFL w tych przypadkach z pominięciem podstawowych zaburzeń osi kolana z pewnością nie przyniesie trwałego wyleczenia niestabilności.

W trakcie leczenia po zabiegu operacyjnym najistotniejszą rolę odgrywa odpowiednio dobrana fizjoterapia.

Analiza posturalna jak i dynamiczna ruchu pacjenta oraz prowadzone na jej podstawie ćwiczenia stanowią klucz do szybkiego powrotu do zdrowia.

Artroskopowa plastyka niestabilności rzepki, boczne uwolnienie rzepki

Boczne uwolnienie rzepki to postępowanie chirurgiczne polegające na przecięciu troczków rzepki , jeżeli doszło do ich przykurczu w przebiegu przewlekłej niestabilności rzepki .

Troczki rzepki to nic innego jak siec cieniutkich więzadełek biegnących w bocznej części torebki stawu kolanowego, cześć z nich dochodzi również do pasma biodrowo – piszczelowego. Artroskopowa plastyka niestabilności rzepki jako samodzielna procedura operacyjna raczej nie powinna być wykonywana.

Z reguły jest dodatkiem do rekonstrukcji więzadła rzepkowo – udowego (MPFL) czy transferu guzowatości piszczeli (TTT – Tibial Tuberosity Transfer).

Przezskórna małoinwazyjna korekcja niestabilności rzepki, rzepki zwichającej się – duplikacja przyśrodkowej torby stawowej

Przezskórna małoinwazyjna korekcja niestabilności rzepki może być wykonana jako procedura duplikacji, czyli zdwojenia torby stawowej – pod kontrolą artroskopu wprowadzonego do stawu kolanowego.

Z drobnych punktowych dojść zakłada się szwy prowadzące do zdwojenia torby stawowej w miejscu przebiegu więzadła MPFL. Zabiegu tego nie zaleca się przy dużej niestabilności z masywnym uszkodzeniem MPFL oraz u pacjentów z tzw.

elastopatią, u których i tak dojdzie do ponownego rozluźnienia miejsca blizny po wykonanej duplikacji.

Innym małoinwazyjnym, przezskórnym, ale dającym znacznie silniejszą trwała stabilizację sposobem, jest rekonstrukcja MPFL z wykorzystaniem kotwicy z niewchłanialnymi nićmi.

Wprowadza się ją albo do rzepki albo do kości w miejscu przyczepu anatomicznego MPFL.

Wykonanie takiej operacji do 2 tygodni po urazie pozwala na dość wczesną i szybko postępującą rehabilitację bez konieczności unieruchomienia kolana w ortezie).

Jeśli to konieczne obie opisane powyżej procedury można połączyć z bocznym uwolnieniem rzepki.

Operacyjna korekcja niestabilności rzepki – rekonstrukcja więzadła rzepkowo- udowego (MPFL) z tkanek własnych pacjenta

Więzadło rzepkowo-udowe przyśrodkowe (MPFL – z ang. Medial Patello-Femoral Ligament) jest głównym więzadłem biernie stabilizującym rzepkę, a jego uszkodzenie doprowadza do niestabilności rzepki, dlatego też bardzo ważne jest przeprowadzenie rekonstrukcji tej struktury.

Rekonstrukcja MPFL jest wykonywana pod kontrolą artroskopu.

Po przygotowaniu pola operacyjnego pobieramy albo część więzadła właściwego rzepki, albo część ścięgna mięśnia czworogłowego albo inne ścięgno – najczęściej ścięgno mięśnia smukłego, co wymaga dodatkowego dostępu operacyjnego i wywiercenia dodatkowych kanałów kostnych w rzepce.

W porównaniu do opisywanych powyżej procedur to zabiegi dłuższe, bardziej traumatyzujące i wymagające dłuższej i bardzo ostrożnej rehabilitacji. Podczas nich wiercimy 4mm – 7 mm kanały w kości udowej i w rzepce w przypadku ścięgna mięśnia smukłego.

Po tak wykonanym zabiegu tkanki i skóra zostają zszyte a na kolano zakłada się opatrunek. W dalszym postępowaniu leczniczym ważna jest jak zawsze wdrożenie celowanej rehabilitacji

W literaturze światowej opisane jest kilkadziesiąt różnych koncepcji rekonstrukcji MPFL, w tym z użyciem całkowicie sztucznych więzadeł i wiele innych.

Ważne jest, żeby indywidualnie dobrać tę najmniej traumatyzującą dla danego pacjenta a dającą pewność, że odtworzy rzepce stabilność – inną u szczupłej kobiety pracującej w biurze a inną u 90 – kilogramowego ‘rugbysty’ nastawionego na wczesne duże obciążenia.

Pełna rekonstrukcja niestabilności rzepki w przypadku rzepki niskiej lub wysokiej z transferem guzowatości piszczeli (TTT – Tibial Tuberosity Transfer)

Zabieg pełnej rekonstrukcji niestabilności rzepki w przypadku rzepki niskiej (bardzo rzadka patologia) lub wysokiej rozpoczyna artroskopowa inspekcja stawu. W trakcie artroskopii ocenia się przede wszystkim stan powierzchni chrzęstnych rzepki i bruzdy międzykłykciowej i zaopatruje inne występujące uszkodzenia.

Następnie wykonuje się ok. 6 cm cięcie, przebiegające przyśrodkowo od guzowatości piszczeli. Na podstawie wcześniejszych wyliczeń z MRI decyduje się o płaszczyźnie cięcia, kierunku i wielkości docelowego przemieszczenia guzowatości piszczeli wraz z więzadłem rzepki.

Najczęściej wykonujemy zabieg obniżenia guzowatości o 6mm – 10 mm z jednoczesnym przesunięciem jej do przodu (co zmniejsza przypieranie rzepki) i przyśrodkowo.

Po ustabilizowaniu przesuniętej guzowatości piszczeli śrubami tytanowymi kontrolujemy artroskopowo i badaniem klinicznym pozycję rzepki. Podejmujemy decyzję o konieczności ewentualnych dodatkowych procedur – czyli rekonstrukcji MPFL lub uwolnienia bocznego.

W tak złożonej korekcji nie da się dokładnie przewidzieć przed zabiegiem, czy te przeprowadzenie tych procedur będzie konieczne po wykonanym transferze (TTT – Tibial Tuberosity Transfer).

Przy dobrej kwalifikacji przedoperacyjnej tak przeprowadzony zabieg zabezpiecza pacjenta na całe życie – nie tylko przed zwichaniem rzepki ,ale w ogóle przed przedwczesnym zużywaniem się chrząstki w stawie rzepkowo – udowym i związanymi z tym dolegliwościami bólowymi.

W tym miejscu warto wspomnieć o innych pośrednich przyczynach sprzyjających zwichaniu i niestabilności rzepki – koślawości kolan, podwyższonej torsji i płytkim bloczku kości udowej.

Korekcja tych patologii to w skrócie zabiegi polegające na przecięciu kości udowej i przywróceniu jej prawidłowej osi w płaszczyźnie czołowej (tzw. osteotomie szpotawiące lub inaczej odkoślawiające) lub zmianie rotacji (tzw. osteotomie derotacyjne).

W skrajnych przypadkach trzeba je łączyć z osteotomiami kości piszczelowej. W przypadku płytkiego bloczka wykonuje się zabiegi tzw. trochleoplastyki artroskopowej.

Rehabilitacja po operacyjnym leczeniu zwichnięcia rzepki

Po leczeniu operacyjnym konieczne jest jak najszybsze wprowadzenie celowanej rehabilitacji. Po bocznym uwolnieniu rzepki, transferze guzowatości piszczelowej czy też rekonstrukcji MPFL możliwe jest wprowadzenie już w pierwszych dniach po zabiegu czynnych ruchów zginania i prostowania kolana w dostępnym jak największym zakresie ruchu do granicy bólu.

W celu zapobiegania bólowi należy stosować zimne okłady (termożele, worki z lodem) oraz terapię z użyciem kinesiotapingu dla kontroli krwiaka i obrzęku pooperacyjnego.

Ponadto wskazana jest mobilizacja rzepki aby zapobiec tworzeniu się zrostów wokół rzepki oraz ćwiczenia izometryczne i wzmacniające grupę przednią mięśni uda i innych stabilizatorów stawu kolanowego.

Najważniejszym elementem rehabilitacji po operacyjnym leczeniu zwichnięcia rzepki jest podniesienie siły i wytrzymałości mięśnia czworogłowego uda, a zwłaszcza jego głowy przyśrodkowej, która lokalnie jest odpowiedzialna za kontrolę ślizgu bocznego rzepki (kontrola translacji).

Aby kontrola ta była prawidłowa, powinien istnieć odpowiedni balans pomiędzy aktywacją VMO (Vastus Medialis – głowa przyśrodkowa), a głową boczną (VL – Vastus Lateralis), który polega na aktywowaniu VMO przed VL podczas skurczu mięśnia czworogłowego uda.

U pacjentów po zwichnięciu rzepki i jego leczeniu operacyjnym stwierdza się nieprawidłowy stosunek aktywacji VMO:VL dlatego reedukacja nerwowo-mięśniowa w celu wyrównania tego deficytu stanowi kluczowy punkt w postępowaniu fizjoterapeutycznym.

Ponadto należy skupić się na wzmocnieniu VMO pod względem wytrzymałościowo-siłowym, ponieważ często pomimo prawidłowego timingu VMO jest za słaby, aby w sposób odpowiedni kontrolować ustawienie rzepki w sytuacjach zwiększonego obciążania kończyny dolnej.

Oprócz ćwiczeń wzmacniających i poprawiających wytrzymałość przedniej grupy mięśni uda należy skupić się na treningu mięśni kontrolujących miednicę i obręcz biodrową (mięśnie skośne brzucha oraz mięsień pośladkowy wielki) oraz na treningu mięśnia podkolanowego w celu poprawienia kontroli ekscentrycznej rotacji zewnętrznej w podudziu, co wpływa bezpośrednio na prawidłowe osiowe obciążenie całej kończyny dolnej i jej dobrą stabilizację.

Ostatnimi zadaniami do opanowania w rehabilitacji pooperacyjnej zwichnięć rzepki są nauka chodu z pełnym obciążeniem kończyny operowanej, uzyskanie prawidłowego wzorca chodu po zróżnicowanym podłożu, wchodzenia i schodzenia ze schodów oraz uzyskanie prawidłowego czucia głębokiego (priopriocepcji) równowagi i koordynacji co pozwoli pacjentowi na 100% powrót do aktywności życia codziennego, pracy oraz sportu bez zaburzeń funkcjonalnych i bólu.

Ważne informacje

Najczęściej zadawane pytania o zwichnięcie rzepki