Kraniotomia i kraniektomia – co to jest, wskazania, powikłania, rehabilitacja

Ubytki kości czaszki, szczególnie o dużej powierzchni, są istotnym problemem neurochirurgicznym. Dotyczy to przede wszystkim chorych po poważnych urazach głowy i/lub po zabiegach neuroonkologicznych.

Rekonstrukcja kości czaszki niestety nie polega jedynie na uzupełnieniu ubytku kostnego, często konieczne jest również odtwarzanie ubytków skóry (powłok) głowy.

Takie skomplikowane przypadki wymagają udziału w leczeniu nawet kilku specjalistów.

Zawsze konieczna jest szczegółowa analiza przypadku i dokładne zaplanowanie zabiegu chirurgicznego. Poza badaniem przedmiotowym, wskazane jest wykonanie badań neurobrazowych – tomografii komputerowej i/lub rezonansu magnetycznego.

Pozwala to na ocenę nie tylko kształtu i rozległości ubytku, ale także stanu sąsiednich struktur, przede wszystkim mózgu. Dzięki temu można uniknąć przykrych niespodzianek, związanych z późnymi powikłaniami, takim jak np. ropień mózgu, wodogłowie, przewlekły krwiak przymózgowy.

Informacje na ten temat pozwalają na wybór odpowiedniej taktyki postępowania.

Większość defektów kości czaszki jest nabyta, głównie w wyniku urazów głowy. Dotyczy to przede wszystkim osób młodych i dzieci. Są to głównie wgłobienia fragmentów kostnych do wnętrza czaszki i urazy penetrujące (drążące). Inne przyczyny to zabiegi onkologiczne, zabiegi usuwania fragmentów kości czaszki w przebiegu infekcji, kraniotomie odbarczające.

Nowotwory naciekające kości czaszki mogą być zarówno złośliwe jak i łagodne. Wśród zmian łagodnych należy wymienić występujące u dzieci ziarniniaki kwasochłonne, kostniaki, dysplazję włóknistą i młodzieńczy naczyniakowłókniak (angiofibroma) nosogardzieli.

Guzy złośliwe to przede wszystkim raki, wychodzące najczęściej z zatok obocznych nosa, mięsaki i oponiaki, rzadziej guzy przerzutowe. Poza tym oczywiście istnieje wiele różnych typów wrodzonych defektów kości czaszki, które wymagają korekcji chirurgicznej.

Rekonstrukcje kości czaszki należą do najstarszych zabiegów chirurgicznych jakie przeprowadzono. Istnieją dowody, że były wykonywane już w czasach prehistorycznych.

W trakcie badań nad kulturą Inków, dotyczących okresu około 3000 lat przed naszą erą, znaleziono ślady uzupełniania ubytków kostnych płytkami wykonanymi ze złota.

Od tamtych czasów wprowadzono nowe materiały, nowe techniki i narzędzia chirurgiczne, ale sama idea zabiegów rekonstrukcyjnych przez wieki pozostała bez zmian. Kluczową publikacją dotyczącą plastyki czaszki była praca Granta i Norcrossa z 1939.

Autorzy zaprezentowali 1300 przypadków i przedstawili wskazania do plastyki ubytków kości czaszki. Ich wskazówki pozostały aktualne do dzisiaj. Ubytki kostne rzadko uzupełnia się w fazie ostrej, ze względu na zwiększone ryzyko infekcji i zazwyczaj obecny w tym okresie obrzęk mózgu.

Jednym z fundamentów udanego zabiegu plastycznego kości czaszki jest odpowiedni wybór materiałów do rekonstrukcji. Celem jest odtworzenie nie tylko kształtu, ale również sztywnej konstrukcji kości czaszki, odpowiednie umocowanie implantu z zachowaniem unaczynienia sąsiadujących tkanek.

Wciąż najchętniej do uzupełniania ubytków kostnych używane są materiały sztuczne, chociaż obecność ciała obcego, pozbawionego unaczynienia zwiększa ryzyko powikłań głównie infekcyjnych. Dlatego najbardziej polecanym materiałem jest własna kość pacjenta.

Własną kość można pozyskać podczas kraniotomii, lub z kości czaszki w miejscach odległych od operacji (rzadziej stosowana metoda), źródłem elementów kostnych są również żebra.

Niepowodzenia w zabiegach rekonstrukcyjnych są łatwe do zauważenia, ze względu na zły efekt kosmetyczny. Do najczęstszych i najpoważniejszych powikłań należy infekcja. Ryzyko infekcji można zmniejszyć poprzez dokładne odtworzenie wszystkich warstw powłok, używanie dobrze ukrwionych tkanek do pokrywania miejsca ubytku np.

płaty uszypułowane, dokładne zamykanie wszelkich miejsc kontaktu miejsca operowanego z zatokami obocznymi nosa, dobre umocowanie płata, szczegółową analizę wcześniejszych infekcji. Ryzyko ponownej infekcji u pacjenta z tym powikłaniem jest według literatury około 8 razy większe.

Po upływie około roku od momentu wyleczenia zakażenia ryzyko staje się porównywalne do niepowikłanych zabiegów. Warto wykonać przed reoperacją badanie TK głowy z trójwymiarową rekonstrukcją kości czaszki w celu zbadania ciągłości ścian zatok.

Ważna jest również ocena skóry w okolicy ubytku, pod kątem możliwości późniejszego zbliżenia rany, w przypadku przewidywania trudności należy zaplanować takie otwarcie skórne, które umożliwi nam przemieszczenie płata, jego mobilizację lub przeszczep.

W zabezpieczeniu zatok powinno się stosować techniki wielowarstwowego zamykania ich światła najlepiej ukrwioną (uszypułowaną) tkanką, wcześniej zatokę należy oczyścić ze śluzówki i wypełnić materiałem kostnym. Brzegi kostne ubytku powinno się odświeżyć usuwając kość do momentu jak pojawi się krwawienie ze śródkościa.

W celu uzupełnienia ubytku kostnego materiałem własnym można wykorzystać płat kostny pobrany w trakcie zabiegu. Powstaje jedynie problem przechowywania płata kostnego. Stosuje się rozmaite metody m.in.

przechowywanie płata kostnego w powłokach brzusznych, sterylizację gazową płata kostnego, przechowywanie w niskich temperaturach po wcześniejszym odpowiednim opracowaniu płata kostnego. Poza tym można pozyskać fragmenty kości z innych obszarów na czaszce- pobierana jest blaszka zewnętrzna, można także wykorzystać fragment żebra lub materiał kostny pobrany z kości miednicy.

Te ostatnie materiały niestety mają kilkakrotnie wyższą skłonność do wczesnej resorpcji. Można próbować temu zapobiegać, na przykład pozostawiając na powierzchni pobranego żebra okostną. W przypadku materiałów sztucznych dawniej stosowany Tantal został wyparty przez inne materiały.

Wśród materiałów z metali wciąż stosowane są płytki, siatki tytanowe, które są lekkie, wykazują odpowiednią odporność, nie utrudniają diagnostyki i są stosunkowo niedrogie.

Innym materiałem często wykorzystywanym w plastyce czaszki są masy plastyczne (Cranioplast™), które umożliwiają ręczne formowanie kształtu implantu dzięki temu można uzyskać bardzo dobry efekt kosmetyczny, który można poprawiać po uformowaniu płata poprzez frezowanie wiertarką wysokoobrotową. Często stosowanym materiałem sztucznym są płytki wykonane ze sprasowanego włókna (Codubix), które mają już wcześniej uformowaną krzywiznę, a kształt dopasowuje się docinając odpowiednio płytkę.

Jednym z najnowocześniejszych materiałów jest hydroksyapatyt, które występuje w formie pasty, umożliwiającej trójwymiarowe formowanie kształtu implantu.

Hydroksyapatyt po implantacji stopniowo jest zastępowany przez własną kość pacjenta, ulegając bioresorpcji.

Niestety ta ostatnia właściwość tego materiału nie do końca sprawdza się w praktyce, chociaż jest to obecnie jeden z najlepszych dostępnych materiałów.

Na zakończenie należy wspomnieć o dostępnych już na rynku nowoczesnych technologiach wytwarzania implantów do plastyki ubytków kostnych.

You might be interested:  Guzki na płucach – co oznaczają, jakie są przyczyny, co robić?

Wprowadzenie trójwymiarowych technik obrazowania umożliwia stworzenie modelu 3D ubytku kostnego oraz zaprojektowanie idealnie dopasowanego kształtu implantu do danego ubytku, dzięki komputerowemu projektowaniu jego formy w technologii CAD/CAM – Computer Aided Design/ Computer Aided Manufacture.

Po wyprodukowaniu modelu wytwarza się protezę kości o idealnie dobranym kształcie i wymiarach. Taka technologia umożliwia uzyskanie najlepszego efektu kosmetycznego, niestety za wciąż jeszcze wysoką cenę- koszt wyprodukowania takiej protezy to około 10 000 Euro.

More from Publikacje

Editor Picks

Kraniotomia i kraniektomia – co to jest, wskazania, powikłania, rehabilitacja Kraniotomia i kraniektomia – co to jest, wskazania, powikłania, rehabilitacja Kraniotomia i kraniektomia – co to jest, wskazania, powikłania, rehabilitacja Kraniotomia i kraniektomia – co to jest, wskazania, powikłania, rehabilitacja

_06_PPN_2016_1_Kowalska

  • KAZUISTYKA NEUROLOGICZNA
  • Hemikraniektomia u pacjenta ze złośliwym obrzękiem mózgu w przebiegu rozległego udaru niedokrwiennego w obszarze unaczynienia tętnicy środkowej mózgu
  • Magdalena Kowalska1, Kacper Kostyra2, Bogusław Kostkiewicz2

1Oddział Kliniczny Neurologii i Epileptologii Samodzielnego Publicznego Szpitala Klinicznego im. prof. W. Orłowskiego, Centrum Medycznego Kształcenia Podyplomowego w Warszawie

  1. 2Oddział Neurochirurgii Centralnego Szpitala Klinicznego Ministerstwa Spraw Wewnętrznych w Warszawie
  2. Adres do korespondencji:
  3. lek. Magdalena Kowalska
  4. Oddział Kliniczny Neurologii i Epileptologii

Samodzielny Publiczny Szpital Kliniczny im. prof. W. Orłowskiego

  • Centrum Medycznego Kształcenia Podyplomowego
  • ul. Czerniakowska 231, 00–416 Warszawa
  • tel. 22 58 41 128, faks 22 58 41 306
  • e-mail: [email protected]
  • Polski Przegląd Neurologiczny 2016; 12 (1): 53–59

Wydawca: VM Media sp. z o.o. VM Group sp. k.

Copyright © 2016 Via Medica

STRESZCZENIE

Złośliwy zawał w obszarze unaczynienia tętnicy środkowej mózgu (MCA, main coronary artery) jest zawsze związany z wysoką śmiertelnością. Wczesne stwierdzenie objawów narastającej ciasnoty wewnątrzczaszkowej oraz potwierdzenie obrzęku mózgu w badaniach neuroobrazowych pozwala na przeprowadzenie kwalifikacji do hemikraniektomii.

Analiza wyników randomizowanych badań, z grupą kontrolną leczoną zachowawczo, potwierdza, że interwencja neurochirurgiczna jest jedyną skuteczną metodą leczenia i poprawia rokowanie w tych przypadkach.

Prezentowany opis pacjenta ze złośliwym zawałem w obszarze unaczynienia MCA i masywnym obrzękiem mózgu potwierdza zasadność takiego postępowania.

  1. Polski Przegląd Neurologiczny 2016; 12 (1): 53–59
  2. Słowa kluczowe: złośliwy obrzęk mózgu, hemikraniektomia, leczenie trombolityczne, udar niedokrwienny mózgu
  3. Wprowadzenie

Udar mózgu jest trzecią co do częstości, po chorobach serca i nowotworach, przyczyną śmierci i główną przyczyną trwałego kalectwa oraz braku samodzielności osób dorosłych [1]. Spośród wszystkich udarów mózgu 80–90% ma etiologię niedokrwienną w przebiegu niedrożności tętnic mózgowych lub domózgowych [2].

Złośliwy zawał w zakresie unaczynienia tętnicy środkowej mózgu (MCA, main coronary artery) występuję u 10–15% pacjentów z niedrożnością proksymalnego odcinka MCA lub dystalnego odcinka tętnicy szyjnej wewnętrznej.

Obrzęk mózgu powstający w wyniku niedrożności MCA pojawia się w ciągu 24 godzin od początku udaru i towarzyszą mu objawy wgłobienia.

Badania wskazują na 4 czynniki predykcyjne wystąpienia złośliwego obrzęku mózgu jako powikłania udaru niedokrwiennego: liczba punktów w skali Glasgow, przesunięcie struktur mózgowia w stosunku do linii środkowej, obszar oraz objętość ogniska niedokrwiennego [3].

Najczęstsze objawy kliniczne złośliwego zespołu MCA to: skojarzone zbaczanie gałek ocznych z przymusowym zwrotem głowy, porażenie połowicze, przy zajęciu półkuli dominującej — zaburzenia mowy o typie afazji całkowitej, następnie narastające ilościowe zaburzenia świadomości i zaburzenia oddechowe wymagające stosowania wentylacji mechanicznej. Do zgonu dochodzi najczęściej między 2. a 5. dniem od początku udaru [4].

Hemikraniektomia polega na zdjęciu fragmentu pokrywy czaszki w celu umożliwienia swobodnego powiększenia objętości mózgowia, obniżenia ciśnienia wewnątrzczaszkowego oraz zwiększenia ciśnienia perfuzyjnego. Średnica usuniętego fragmentu kostnego powinna przekraczać 12 cm, a jego lokalizacja umożliwiać dostęp do środkowego dołu czaszki.

Zabiegowi towarzyszy nacięcie opony twardej (durotomia). W celu identyfikacji grupy chorych, którzy mogą odnieść korzyść z przeprowadzenia kraniektomii obarczającej, stworzono kryteria uwzględniające zarówno cechy kliniczne, jak i radiologiczne (wg Europejskiej Organizacji ds.

Leczenia Udarów [ESO, European Stroke Organisation] w opracowaniu grupy ekspertów POLKARD). Leczenie neurochirurgiczne należy rozważyć u pacjentów w wieku 18–60 lat, natomiast u osób starszych tylko wtedy, jeżeli w ocenie lekarza pacjent może osiągnąć korzyść z takiego leczenia.

Objawy neurologiczne powinny być dość ciężkie: w National Institutes of Health Stroke Scale (NIHSS) powyżej 15 punktów i wykazywać dynamikę w postaci narastania zaburzeń świadomości o 1 lub więcej punktów w NIHSS.

W obrazie radiologicznym zawał powinien obejmować w badaniu tomografii komputerowej (TK) 50% lub więcej obszaru unaczynienia MCA lub jego objętość wynosi więcej niż 145 cm3 w opcji dyfuzji rezonansu magnetycznego (DWI, diffusion-weighted (MR) imaging). Ważnym czynnikiem jest także czas.

Kwalifikacja do leczenia operacyjnego powinna odbyć się przed 45 godziną od wystąpienia udaru, a zabieg operacyjny należy przeprowadzić przed 48 godziną od początku udaru. W celu ułatwienia zapamiętania tych kryteriów stworzono akronim STATE (score, time, age, territory, expectations).

Zdefiniowano grupę chorych, która na podstawie informacji klinicznych nie odnosi korzyści z kraniektomii odbarczającej. Są to pacjenci o znacznym stopniu niepełnosprawności przed udarem (≥ 2 pkt.

wg zmodyfikowanej skali Rankina [mRS, modified Rankin Scale]), z obustronnie szerokimi, areaktywnymi źrenicami oraz współistniejącymi innymi ciężkimi schorzeniami. Przeciwwskazaniem jest także ujawnienie w badaniach obrazowych przeciwstronnego niedokrwienia mózgu oraz wtórne ukrwotocznienie w obszarze niedokrwienia ze znacznym efektem masy, to jest krwawienie obejmujące powyżej 30% obszaru niedokrwienia, z dużym efektem masy (PH2 wg klasyfikacji wtórnego ukrwotocznienia — European Cooperative Acute Stroke Study [ECASS]).

Opis przypadku

Czterdziestoczteroletni mężczyzna został przyjęty na Oddział Kliniczny Neurologii i Epileptologii SPSK im. prof. W. Orłowskiego CMKP w Warszawie w czerwcu 2014 roku z powodu niedowładu kończyn prawych.

Z informacji uzyskanych od partnerki chorego około godziny 2:30 podczas przygotowywania się do snu u mężczyzny początkowo wystąpiło drętwienie kończyn prawych, a następnie zaburzenia mowy i prawostronny niedowład połowiczy.

Z wywiadu telefonicznego przeprowadzonego z rodziną dowiedziano się, że pacjent dotychczas był zdrowy, jedynie od kilku tygodni leczył się z powodu depresji (przyjmował trazodon i sertralinę). W kolejnych dobach matka mężczyzny uzupełniła wywiad o informacje o zaburzeniach rytmu serca. Chory nie był diagnozowany z tego powodu.

W badaniu przedmiotowym przy przyjęciu stwierdzono: stan średnio ciężki, zaburzenia mowy o typie afazji mieszanej z przewagą ruchowej (chory wypowiadał pojedyncze słowa: ‘tak’, ‘nie’), tendencję do zbaczania gałek ocznych w stronę lewą, cechy ośrodkowego niedowładu mięśni twarzy po stronie prawej, głęboki niedowład połowiczy prawostronny (1 pkt. w skali Lovetta:), w NIHSS — 13 punktów, w mRs — 4 punkty. Natomiast w badaniu internistycznym z odchyleń stwierdzono zaburzenia rytmu serca (akcja serca zgodna z tętnem na obwodzie).

You might be interested:  Zaburzenia osobowości – rodzaje, przyczyny, objawy, leczenie

W TK nie odnaleziono cech świeżego niedokrwienia ani nie stwierdzono obecności krwi (ryc. 1).

Rycina 1. Obraz tomografii komputerowej (TK) mózgu w chwili przyjęcia chorego do szpitala — brak cech świeżego niedokrwienia oraz obecności świeżej krwi

W badaniach laboratoryjnych (morfologia, badania biochemiczne, koagulogram) także nie stwierdzono istotnych nieprawidłowości.

W badaniu radiologicznym (RTG) klatki piersiowej zwracało uwagę powiększenie mięśnia sercowego, a w badaniu elektrokardiograficznym (EKG) — tachykardia około 120/min, z pojedynczymi pobudzeniami zatokowymi oraz licznymi ekstrasystoliami komorowymi i nadkomorowymi. W badaniu ultrasonograficznym (USG) metodą Dopplera tętnic dogłowowych nie stwierdzono zmian istotnych hemodynamicznie.

W związku z obecnymi wskazaniami do leczenia trombolitycznego i brakiem przeciwwskazań rozpoczęto dożylne podawanie rekombinowanego tkankowego aktywatora plazminogenu ([rt-PA, recombinant tissue plasminogen activator], Actylise®) w czasie 4 godzin i 20 minut od momentu wystąpienia pierwszych objawów udaru mózgu. Podczas podawania leku nie obserwowano działań niepożądanych. Po zakończeniu podawania rt-PA stwierdzono poprawę kontaktu z pacjentem oraz ruch czynny w prawej kończynie dolnej, w skali NIHSS mężczyzna otrzymał 11 punktów. W ciągu dnia zauważono pogorszenie się kontaktu słownego z chorym oraz pojawienie się ilościowych zaburzeń świadomości — mężczyzna podsypiał, ale zachowana była reakcja na bodźce słowne. W kontrolnym badaniu TK głowy (12 h od zakończenia leczenia trombolitycznego) opisano stan jak w badaniu przy przyjęciu; w ocenie retrospektywnej śladowe spłycenie bruzd w obrębie lewej półkuli mózgu (ryc. 2).

Rycina 2. Obraz tomografii komputerowej (TK) mózgu po 12 godzinach od leczenia trombolitycznego — śladowe spłycenie bruzd w obrębie lewej półkuli mózgu

Do stosowanego od chwili przyjęcia furosemidu (dożylnie 40 mg/d.) i bisoprololu (2,5 mg/d.), dołączono 20-procentowy mannitol w powolnym wlewie (40 g/d.). W drugiej dobie hospitalizacji, mimo leczenia, obserwowano dalsze pogorszenie stanu neurologicznego chorego, z objawami wzmożonego ciśnienia śródczaszkowego.

W badaniu neurologicznym: pacjent podsypiający, okresowo wykonywał proste polecenia, nie nawiązywał kontaktu słownego, porażenie kończyn prawych, wynik w NIHSS — 20 punktów. Zintensyfikowano leczenie przeciwobrzękowe, zwiększono dawkę podawanych dożylnie furosemidu i mannitolu.

Wstrzymano aplikację pierwszej dawki kwasu acetylosalicylowego do czasu wykonania kontrolnego badania TK głowy (ok.

30 h od zachorowania), które ujawniło obecność w lewej półkuli mózgu rozległego obszaru hipodensyjnego z cechami ukrwotocznienia; ponadto opisano cechy wgłobienia pod sierp mózgu, zaciśnięcie komory IV, redukcję przestrzeni płynowych wokół mostu i rdzenia przedłużonego (zagrażające wgłobienie do otworu wielkiego) (ryc. 3).

  • Rycina 3A, B. Tomografia komputerowa (TK) mózgu w drugiej dobie hospitalizacji — w lewej półkuli mózgu rozległy obszar hipodensyjny z cechami ukrwotocznienia

Otwarcie czaszki ( kraniotomia) z wybudzeniem pacjenta. Pionierska operacja naszych neurochirurgów!

Neurochirurdzy z Wojewódzkiego Szpitala Zespolonego w Elblągu przeprowadzili pod koniec sierpnia z powodzeniem pionierską operację usunięcia guza mózgu przy zastosowaniu techniki kraniotomii z wybudzeniem pacjenta. To pierwsza taka operacja przeprowadzona w naszym szpitalu. Tym samym dołączyliśmy do grona nielicznych ośrodków w kraju, które podjęły się tak trudnej techniki operacyjnej.

Kraniotomia z wybudzeniem to metoda operacyjna polegająca na śródoperacyjnym wybudzeniu chorego w trakcie usuwania różnych patologii śródczaszkowych.

Jaki jest cel wybudzenia chorego w trakcie operacji?

Niektóre patologie mózgu leżą w ważnych ośrodkach nerwowych w tzw. okolicach elokwentnych takich jak ośrodki mowy, kora ruchowa, kora wzrokowa. Wówczas próba ich usunięcia może prowadzić do nieodwracalnych ubytków neurologicznych.

Dlatego, celem minimalizacji tych następstw, poszukuje się różnych rozwiązań. Tak powstała idea tzw.

kraniotomii z wybudzeniem, która pozwala neurochirurgowi na żywo oceniać stan neurologiczny pacjenta w trakcie usuwania danej patologii oraz podjęcia modyfikowania swoich działań podczas operacji i według potrzeb operatora.

Kraniotomia z wybudzeniem zarezerwowana jest do ściśle określonych i wybranych pacjentów z niektórymi jednostkami chorobowymi. Pierwotnie była stosowana u pacjentów cierpiących na padaczkę, następnie poszerzono wskazania na niektóre guzy, malformacje tętniczo-żylne oraz mykotyczne tętniaki leżące we wspomnianych newralgicznych okolicach.

Nie każdy pacjent toleruje tego typu działania, dlatego też bardzo istotna jest odpowiednia kwalifikacja i selekcja chorych. Pacjent przed operacją musi być przytomny, współpracujący, bez zaburzeń psychicznych, z wysokim progiem bólowym, bez zaburzeń budowy górnych dróg oddechowych.

Powinien być osobą dorosłą, chociaż opisywane są przypadki zastosowanie kraniotomii z wybudzeniem nawet u dzieci w wieku 11 lat.

Zalążki operacji kraniotomii możemy znaleźć w antycznych epokach ( Mezopotamia, Peru), gdzie znaleziono czaszki z otworami kraniotomijnymi ze śladami gojenia się. Zadziwiające jest to, jak to było możliwe, że wielu chorych przeżywało takie zabiegi, w czasach, gdy nie była jeszcze znana narkoza ani postępowanie aseptyczne.

W 1886 r. Victor Horsley wykonał pierwszą operację usunięcia guza przy pomocy znieczulenia miejscowego.

W 1934 r. Davidoff zaczął stosować znieczulenie miejscowe oraz sedację. Pierwsza istotna

  • zmiana w podejściu do kraniotomii z wybudzeniem datuje się na rok 1959, kiedy to De Castlo
  • i Mundeleer wprowadzili koncepcję ,,neuroleptoanestezji”, polegającą na różnej kombinacji
  • pomiędzy neuroleptykami a opiatami.
  • Kolejny istotny krok w rozwoju tej metody nastąpił pod koniec lat osiemdziesiątych ubiegłego stulecia dzięki Silbergeldowi, który użył propofolu.
You might be interested:  Tamponada nosa – wskazania, czy boli, jak długo, kiedy jest usuwana?

Obecnie kraniotomia z wybudzeniem oparta jest na stosowaniu leków sedatywnych oraz opiatowych. Dzięki temu anestezjolog jest w stanie manipulować stanem przytomności chorego w różnych fazach operacji.

Stąd powstał termin techniki ,,asleep – awake – asleep”, który określa stan przytomności w różnych fazach operacji. W fazie usunięcia guza pacjent jest wybudzony, natomiast w okresie do kraniotomii ( otwarcia czaszki) oraz po usunięciu guza chory jest uśpiony, zwykle bez intubacji.

Bardzo istotnym momentem jest również znieczulenie powłok skórnych unerwionych przez gałęzie obwodowe nerwu trójdzielnego oraz górnego splotu szyjnego. W sumie należy wykonać znieczulenie miejscowe siedmiu nerwów po każdej stronie, jak również miejsca cięcia skórnego oraz pinów do neuronawigacji.

Stan kliniczny chorego po tego typu operacji jest lepszy, niż chorego operowanego w znieczuleniu ogólnym, a tym samym chory krócej przebywa w szpitalu. 

Dlaczego się zdecydowaliśmy?

Idea tego typu operacji powstawała w naszych myślach od wielu lat z potrzeby sytuacji.

Nieraz mieliśmy do czynienia z pacjentami z guzami okolic elokwentnych, jednak nie byliśmy w stanie bezpiecznie ich zoperować z powodu braku dostępu do wyrafinowanych technik diagnostycznych, w związku z czym byliśmy zmuszeni do kierowania chorych do innych, najczęściej akademickich, ośrodków. W tym miejscu należy podkreślić, że kraniotomia z wybudzeniem nie jest operacją rutynową i nie każdy ośrodek akademicki wykonuje tego typu procedurę.

Dostępność do nowych technik diagnostycznych typu funkcjonalny MRI oraz traktografia MRI pozwoliły nam na precyzyjną lokalizację guza w stosunku do okolic elokwentnych oraz dróg projekcyjnych.

Kolejnym krokiem była dostępność do neuromonitoringu, który jest istotnym narzędziem w tego typu operacjach.

Neuronawigacja oraz USG śródoperacyjne również są nieodłącznymi elementami na tej ,,szachownicy”.

Jak wynika z powyższego, aby doprowadzić do tego typu operacji, należy wykonać szereg rozmaitych badań i mieć dostęp do niezbędnych urządzeń wspomagających w trakcie operacji. Należy również podkreślić, że operacja jest pracą zespołową, gdzie każdy z uczestników jest równie ważnym jej ogniwem.

Kiedy dostępność do różnych technik stała się w naszym ośrodku osiągalna, wówczas trzeba było przygotować mentalnie neurochirurga i anestezjologa oraz uwierzyć w to, że uda nam się taką operację przeprowadzić.

Byliśmy gotowi do tego już kilka miesięcy wcześniej, chcąc skorzystać z doświadczeń sąsiedniego ośrodka, jednakże odmówiono nam pomocy.

Ten incydent skłonił nas do udowodnienia sobie i innym, że nasza wiedza, doświadczenie i upór są w stanie sprostać tym wymaganiom oraz przeprowadzić tego typu operację własnymi siłami. 

Upragniony pacjent 

Pewnego dnia trafił do neurochirurga młody, 26-letni, człowiek z rozpoznanym guzem mózgu, na podstawie biopsji mózgu, która była wykonana w innym ośrodku. Chciał zasięgnąć dodatkowej opinii neurochirurga na temat jego choroby.

Po dwukrotnej rozmowie z pacjentem, przedstawiłem mu moją wizję oraz plan operacji przy pomocy kraniotomii z wybudzeniem. Pacjent był poinformowany, że to będzie nasza pierwsza operacja z wybudzeniem, ale zapewniłem go, że jesteśmy gotowi do przeprowadzenia jej w sposób dla niego  bezpieczny.

Po kilku dniach pacjent zdecydował się na proponowane leczenie. To był idealny pacjent – młody, współpracujący oraz bardzo zmotywowany. Został szczegółowo poinformowany przez neurochirurga i anestezjologa o planie operacji oraz o ewentualnych powikłaniach w jej trakcie.

Zapewniliśmy pacjenta, że nie będzie odczuwał bólu w trakcie operacji. Pokazaliśmy mu podobną operację wykonaną w innym ośrodku. Dzień przed operacją odwiedził też Blok Operacyjny, by zobaczyć salę, w której miała odbyć się jego operacja.

Myślę, że to wszystko dało mu poczucie bezpieczeństwa, pewności, że na każdym szczeblu leczenia będzie otoczony opieką.

Dzień operacji

W dniu 22.08.2016 r. w Oddziale Neurochirurgii przeprowadzono pierwszą operację usunięcia guza mózgu lewego płata czołowego w sąsiedztwie ośrodka ruchu, stosując zmodyfikowaną technikę kraniotomii z wybudzeniem tzw.

kontynuowaną kraniotomię z wybudzeniem ( continuous awake craniotomy).

W trzech fazach operacji pacjent był przytomny, logiczny, swobodnie odpowiadał na zadawane pytania, był rozluźniony, słuchając swojej ulubionej muzyki – była to przede wszystkim zasługa zespołu anestezjologicznego, który wzorowo przeprowadził znieczulenie.

Do przeprowadzenia tej operacji skorzystaliśmy z następujących technik: funkcjonalny MRI, traktografia MRI, neuronawigacja, neuromonitoring, USG śródoperacyjne, aspirator ultradźwiękowegy (CUSA). Operacja przebiegła gładko, bez żadnych powikłań śródoperacyjnych oraz pooperacyjnych. Operacja trwała 4,5 godziny.

W operacji uczestniczyli neurochirurdzy: operator – Safwan Bayassi, asysta – Wojciech Pulka i Tomasz Siwiecki, anestezjolog – Filip Kutnik, instrumentariuszka – Anna Milewska oraz pielęgniarka anestezjologiczna – Hanna Mrzygłód i neurofizjolog Ola Pełka.

Sądzę, że jest to sukces całego zespołu operacyjnego, ponieważ całą procedurę operacyjną udało się przeprowadzić własnymi siłami, bez pomocy z zewnątrz. Należy wspomnieć, że jest to również sukces Szpitala Wojewódzkiego w Elblągu, który stworzył nam odpowiednie warunki do pracy.

Pragnę podziękować wszystkim uczestnikom tej operacji: pacjentowi za zaufanie, odwagę oraz wiarę w nasze umiejętności, bez których nie odbyłaby się ta operacja.

Szczególne podziękowania dla lekarzy: Wojciecha Pulki i Filipa Kutnika za ich zaangażowanie i merytoryczną pomoc podczas przygotowań do operacji a także dla dr. Ireneusza Kowaliny i lek. Wojciecha Wenskiego za ich aprobatę i zachętę do przeprowadzenia tej operacji. Dziękuję również lek.

Wojciechowi Sikorze za opracowanie badań funkcjonalnego MRI i traktografii MRI oraz Oli Pełce za wzorowe przeprowadzenie neuromonitoringu śródoperacyjnego.

  1. Niewątpliwie sukces ten zapoczątkuje nową drogę i da podwaliny do przeprowadzania w naszym szpitalu kolejnych operacji tego typu, aby osiągnąć jeszcze lepsze wyniki i sprawić, aby jakość życia naszych pacjentów po leczeniu była jak najlepsza.
  2. lek. Safwan Bayassi
  3. Oddział Neurochirurgii, Neurotraumatologii i Chirurgii Kręgosłupa

Leave a Comment

Your email address will not be published. Required fields are marked *