Miomektomia – wyłuszczanie mięśniaków macicy

Jest alternatywa dla histerektomii, czyli zabiegu usunięcia macicy, standardowo praktykowanego u pacjentek z mięśniakiem.

Skoro to guz niezłośliwy, wystarczy jedna z metod oszczędzających kobiecy organ i mało inwazyjnych. Pacjentka opuszcza szpital nawet dzień później, wolna od skutków ubocznych tradycyjnej operacji.

Jednak mało która wie, że tak można. Wyjaśniamy więc, na czym polegają operacje oszczędzające.

Mięśniaki to guzy, które powstają z namnażających się komórek mięśni. Mogą występować pojedynczo lub w grupach. Rozróżnia się kilkanaście ich typów, przy czym są one łagodne i nie dają przerzutów.

Mięśniaki osiągają wielkość od kilku milimetrów do ponad 20 cm. Mają związek z estrogenami, gdyż częściej obserwuje się je u pacjentek o wysokim poziomie tych żeńskich hormonów.

Teorię ową potwierdza praktyka: u kobiet po menopauzie mięśniaki czasem się zmniejszają, a nawet zanikają. Szacunkowe dane mówią, że cierpi na nie ponad 5 mln Polek, w tym co druga 45-latka. To najczęstsze guzy macicy.

Nie wszystkie wymagają leczenia. W 50-60 proc. przypadków nie dają też znać o swej obecności.

Leczenie mięśniaków macicy – znajdź klinikę Porównaj oferty, sprawdź ceny i przeczytaj opinie o 31 placówkach wykonujących leczenie mięśniaków macicy:

• Warszawa
• Kraków
• Łódź
• Wrocław
• Poznań
• Gdańsk
• Bydgoszcz
• Lublin
• Częstochowa
• Lubin

Pokaż placówki najbliżej mnie

Kiedy trzeba zgłosić się do lekarza?

Do lekarza należy się udać, kiedy obserwuje się któryś z niepokojących objawów mięśniaka: 

• nawracający ból brzucha i podbrzusza (guz uciska jelita, pęcherz moczowy i okolice krzyża),
• ból podczas stosunku,
• trwające długo krwawienia miesiączkowe i krwawienia w rytmie innym niż miesiączka, tak obfite, że prowadzące do niedokrwistości. 

Operacja radykalna

Kobieta z podobnymi przypadłościami słyszy zwykle, że przyczyną jest mięśniak. I że może dojść u niej do anemii, dlatego najlepiej go usunąć – razem z macicą. 

Dominujący trend, a właściwie chirurgiczną tradycję leczenia mięśniaków metodą histerektomii Amerykanie nazwali „karczowaniem macic”. Tymczasem w całej Unii Europejskiej wykonuje się rocznie 230 tys. takich zabiegów, na 300 tys. wszystkich przypadków operacyjnego usuwania mięśniaków.

Niestety, terapia taka ma poważne skutki uboczne. Po histerektomii z oczywistych powodów nie można już rodzić, a pozbawienie macicy nierzadko odbija się na stanie psychicznym także tych pacjentek, które dzieci już nie planują albo nie mogą ich mieć z powodu wieku. Inne powikłania to np. obniżenie narządów miednicy.

Czy histerektomia jest koniecznością? Na Zachodzie od dawna słychać, że nie zawsze. Już w 2014 r. berliński Instytut Kocha alarmował: aż 80 proc. ze 130 tys. przeanalizowanych operacji wykonano niepotrzebnie. Można było zastosować inne leczenie.

Ważne: Usunięcie macicy jest uzasadnione, gdy lekarze zdiagnozują jakiś nowotwór złośliwy i najważniejsze staje się ratowanie życia kobiety. W innych przypadkach istnieje alternatywa dla tak radykalnego zabiegu.

Operacje oszczędzająca

Do najpopularniejszych metod oszczędzających leczenia żylaków zaliczamy miomektomię, embolizację UAE i leczenie ultradźwiękami.

Miomektomia

Wycięcie mięśniaka z zachowaniem macicy to miomektomia. Przeprowadza się ją na kilka sposobów.

Metoda, przy której otwiera się jamę brzuszną, jest przydatna przy guzach osadzonych głęboko. Niesie ze sobą te same komplikacje, co każda klasyczna operacja, choćby utratę krwi, infekcje, zrosty. Gojenie trwa prawie miesiąc.

Nowością są zabiegi minimalnie inwazyjne. Używa się laparoskopu, histeroskopu, a nawet sięga po najnowocześniejsze technologie, np. robota chirurgicznego da Vinci. W ten sposób wycinane są nieduże mięśniaki rosnące płytko. 

Zalety metody:

• ślady na ciele są właściwie niedostrzegalne, bo wystarczy cztery, pięć nacięć o długości najwyżej 1 cm; gdy chirurg dostanie się do macicy przez pochwę, blizn nie ma wcale,
• boli mniej,
• zmniejsza się możliwość infekcji i powikłań,
• skraca się czas powrotu do zdrowia, pacjentki wychodzą ze szpitala nawet dzień po zabiegu, goją się w tydzień, dwa.

Przeciwwskazaniem dla laparoskopowego usunięcia mięśniaków jest otyłość. 

Ważne: Kobieta po miomektomii wciąż może zajść w ciążę i urodzić przez cesarskie cięcie.

Embolizacja tętnic macicznych (UAE)

To kolejny sposób leczenia oszczędzającego. Polega na wprowadzeniu do naczynia krwionośnego środka, który zadziała jak zator, zamykając dopływ krwi do mięśniaka. Dojdzie wówczas do niedokrwienia i stopniowej martwicy guza. 

Gdy istnieją przeciwwskazania do operacji, sprawdza się właśnie ta metoda. Wyklucza się ją jednak przy mięśniakach bezobjawowych, bardzo dużych czy połączonych pasmem tkanki ze ścianą macicy, tzw. uszypułowanych, u pacjentek z zaburzeniami krzepnięcia krwi, niewydolnością nerek, nadczynnością tarczycy oraz u kobiet planujących ciążę (zabieg zwiększa bowiem ryzyko krwotoku i poronienia).

Jakie są zalety embolizacji? Przede wszystkim wszystko trwa krócej: zabieg – 40 minut, pobyt w szpitalu – dobę, a rekonwalescencja – kilka dni. 

Po embolizacji tętnic nie ma żadnych blizn. Wyraźne zmniejsza się krwawienie przy miesiączce.

Leczenie ultradźwiękami – MRgFUS

Najświeższa nieinwazyjna metoda polega na obkurczaniu mięśniaków z użyciem ultradźwięków i rezonansu magnetycznego (Magnetic Resonance-Guided Focused Ultrasound).

Dźwięki o wysokiej częstotliwości kieruje się na brzuch pacjentki tak, by w zasięgu ich wiązki znalazł się mięśniak. Skupienie fal powoduje powstanie temperatury rzędu 60-90 st. C. W rezultacie tkanka mięśniaka obumiera.

Układ immunologiczny usuwa ją z organizmu, ewentualnie w jej miejscu pojawia się zdrowa tkanka łączna. 

Korzyści z MRgFUS:

• kobieta pozostaje płodna,
• na ciele nie ma nawet małych blizn,
• zabieg przeprowadzany jest w warunkach ambulatoryjnych; choć trwa 3-4 godziny, jeszcze tego samego dnia można wracać do normalnego życia. 

Zdarzają się skutki uboczne, np. bóle pleców, nudności, gorączka, zaczerwienienie skóry, plamienia, infekcja dróg moczowych…  

Metoda może się nie sprawdzić przy mięśniakach silnie ukrwionych, o średnicy ponad 10 cm czy narosłych w miejscu, na którym nie da się zogniskować ultradźwięków.

Warto wiedzieć: Przy wszystkich metodach oszczędzających macicę trzeba się liczyć z możliwością wyrośnięcia kolejnych mięśniaków. Szansa nawrotu wynosi 10-30 proc.

Wybór każdej z opisanych terapii zależy od stanu pacjentki, pozostaje sprawą indywidualną.

Mięśniaki a ciąża

U kobiet oczekujących dziecka mięśniak może oznaczać niebezpieczeństwo poronienia lub przedwczesnego porodu. Nie zdarza się to często, ale się zdarza, zwłaszcza kiedy guz ma duże rozmiary. Niestety, dopóki ciąża trwa, nie można go usuwać ani leczyć w inny sposób.

Dlaczego może być niebezpieczny? Może powodować przedwczesne skurcze. Do tego u kobiety ciężarnej ma tendencje do rozrastania się. Jeśli robi to w kierunku wnętrza macicy, zabiera miejsce dziecku, zaburzając tym samym jego rozwój. 

Czasem powoduje komplikacje podczas porodu, a nawet po nim, np. krwawienia większe niż normalnie. Bywa, że rośnie blisko ujścia macicy, blokując drogę dziecku.

Poród siłami natury staje się wówczas niemożliwy, więc trzeba zastosować cesarskie cięcie. Co ciekawe, gdy dziecko przyjdzie na świat, mięśniaki… maleją. Przestają być problemem.

Jednak lepiej się ich pozbyć, zwłaszcza wtedy, kiedy kobieta planuje kolejne ciąże.

Usunięcie – niezależnie od metody – jest możliwe najwcześniej sześć tygodni po porodzie.

FAQ , czyli najczęstsze pytania o usuwanie mięśniaków macicy

• Mięśniaki same w sobie nie bolą. Powodują jednak dolegliwości bólowe, bo rosnąc zaczynają uciskać na jelita, pęcherz moczowy oraz okolice kręgów krzyżowych.
• Okres rekonwalescencji zależy od wybranej metody usunięcia mięśniaka. Po klasycznej operacji chirurgicznej trwa nawet miesiąc. Po zabiegu laparoskopowym – średnio dwa tygodnie. Po embolizacji tętnic macicznych – kilka dni. Przy nieinwazyjnym leczeniu ultradźwiękami pacjent dochodzi do siebie w kilka godzin.
• Przy wyłuszczaniu mięśniaka hospitalizacja trwa od trzech do pięciu dni, zależnie od samopoczucia pacjentki. Przy embolizacji tętnic macicznych – dobę. Przy leczeniu ultradźwiękami – do sześciu godzin (zabieg przeprowadza się w trybie ambulatoryjnym).
• Mięśniaki usuwa się na kilka sposobów. Zabiegi dzieli się na radykalne (usunięcie mięśniaka wraz z całą macicą) oraz oszczędzające macicę. W obu wypadkach stosowana jest klasyczna metoda chirurgiczna, polegająca na rozcięciu jamy brzusznej, a także metody mało inwazyjne, na czele z laparoskopową. Inny sposób pozbycia się mięśniaków to embolizacja tętnic macicznych. Polega ona na zablokowaniu dopływu krwi do mięśniaka i doprowadzeniu tym sposobem do jego martwicy. Najmniej inwazyjna jest metoda leczenia ultradźwiękami. Wiązkę fal dźwiękowych o wysokiej częstotliwości ogniskuje się na mięśniaku, skupienie to powoduje wzrost temperatury do 90 st. C, pod jej wpływem tkanka guza obumiera.
• Mięsak to nowotwór złośliwy, w odróżnieniu od łagodnego mięśniaka. Dotyczy głównie kobiet mających 50-60 lat, czyli przechodzących menopauzę. Zwykle rośnie szybko, wystarczy mu sześć miesięcy na powiększenie się z 1 cm do 10 cm.

• Bochenek A., Reicher M., “Anatomia człowieka. Tom II. Trzewa”, Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa, 2018, ISBN 978-83-200-4501-7
• Janina Markowska, “Mięśniaki macicy”, Medpharm, Wrocław, 2008, ISBN 978-83-604-6649-0
• Centrum FUS, “Pytania i odpowiedzi” (www.mrgfus.de)

Usuwanie mięśniaków macicy, mięśniaki Wrocław – Szpital Medfemina | Wrocław

Mięśniaki to łagodne nowotwory macicy występujące u ponad 20% kobiet w wieku reprodukcyjnym. Ich obecność może być bezobjawowa, mogą też być przyczyną poważnych dolegliwości bólowych, objawów uciskowych w obrębie podbrzusza i miednicy mniejszej(zaparcia, zaburzenia w oddawaniu moczu), obfitych krwawień miesiączkowych, krwawień pozamiesiączkowych, niepłodności i niezdolności donoszenia ciąży.

Co jest przyczyną mięśniaków?

Spośród czynników ryzyka mogących wpływać na rozwój mięśniaków najważniejszym jest wiek pacjentki , uwarunkowania rodzinno- genetyczne oraz przedłużona ekspozycja na estrogeny i gestageny (zarówno syntetyczne, jak i naturalne).

Jakie są objawy mięśniaków?

Objawy związane z rozwojem zmian mięśniakowatych zależą od wielkości, liczby guzów, ale przede wszystkim od ich lokalizacji.

Mięśniaki podsurowicówkowe „rosnąc” na zewnątrz zniekształcają kontur macicy, częściej powodują objawy uciskowe, lub rozwijają się bez jakichkolwiek objawów.

Mięśniaki śródścienne zlokalizowane wewnątrz ściany macicy odpowiadają za jej gorsze obkurczanie i oczyszczanie podczas miesiączki.

Mięśniaki podśluzówkowe uwypuklają się w kierunku jamy, lub wrastają do jamy macicy niekorzystnie wpływając na błonę śluzową jamy macicy, odpowiadają zatem za nieprawidłowe krwawienia maciczne oraz mogą być przyczyną niepłodności.

Większość pacjentek, u których występują zmiany mięśniakowate uskarża się na nieprawidłowe krwawienia, o charakterze obfitych, wydłużonych miesiączek, często ze skrzepami, nieprawidłowe krwawienia mogą pojawiać się też poza okresem miesiączki.

Drugim najczęstszym objawem zgłaszanym przez pacjentki jest ból , ucisk i uczucie pełności w miednicy mniejszej.

Ból może być związany z uciskiem narządów lub nerwów, w postaci ostrej występuje na skutek skrętu mięśniaków uszypułowanych.

Dolegliwości bólowe nasilają się podczas miesiączki, przy współżyciu, wypróżnianiu, a czasem towarzyszą im inne objawy uciskowe: zaparcia, parcia naglące, lub częstomocz. Jest to zależne od lokalizacji i wielkości mięśniaków.

Jak diagnozuje się występowanie mięśniaków?

W codziennej praktyce ginekologicznej podejrzewamy obecność patologii w postaci zmian mięśniakowatych macicy już podczas rozmowy z pacjentką (charakterystyczne informacje z wywiadu), a rozpoznanie potwierdzamy w badaniu ultrasonograficznym –ustalając lokalizację i wielkość guzów oraz ich wpływ na inne struktury anatomiczne w obrębie miednicy mniejszej. Dodatkowymi metodami obrazowania zmian mięśniakowatych są histeroskopia, sonohisterografia i rezonans magnetyczny.

Mięśniaki powodujące zaburzenia reprodukcyjne, lub powodujące objawy kliniczne wymagają leczenia. Podczas kwalifikacji do leczenia szczególnie istotna jest dokładna ocena liczby, umiejscowienia, wielkości guzów oraz ich wpływu na inne struktury anatomiczne.

Najważniejszą techniką obrazowania jest ultrasonografia, gdy wynik badania nasuwa dodatkowe podejrzenia diagnostykę można rozszerzyć o badanie rezonansem magnetycznym. Przed wykonaniem zabiegu lub w czasie jego trwania jama macicy powinna być poddana ocenie histeroskopowej, lub histerosonograficznej.

Jak leczy się mięśniaki?

Spośród technik chirurgicznych stosowanych w leczeniu operacyjnym zmian mięśniakowatych najważniejszymi są techniki endoskopowe: histeroskopia i laparoskopia.

Zabiegi endoskopowe wymagają użycia specjalistycznego sprzętu oraz wysoce wykwalifikowanego personelu operacyjnego.

Leczenie chirurgiczne endoskopowe umożliwia ograniczenie urazu operacyjnego dzięki czemu uzyskujemy skrócenie czasu rekonwalescencji pacjentek, mniejszy odsetek powikłań, mniejsze ryzyko zrostów, mniej nasilone dolegliwości bólowe w okresie około- i po- operacyjnym oraz uzyskanie lepszego efektu kosmetycznego.

Wybór metody leczenia zależy nie tylko od objawów klinicznych, ale także od innych czynników, takich jak : wiek, pragnienie zachowania zdolności rozrodczych, współistniejące choroby, lub predysozycje genetyczne do występowana nowotworów narządów płciowych. Metodę leczenia operacyjnego należy wybrać indywidualnie, uwzględniając życzenie pacjentki co do pozostawienia macicy.

Metody usuwania mięśniaków

Histeroskopowe wycięcie mięśniaka (tzw. myomektomia histeroskopowa) umożliwia usunięcie guzów zlokalizowanych podśluzówkowo i niektórych śródściennych jeżeli ich większa część wrasta do jamy macicy.

W przypadku zmian śródściennych resekcja może zostać przeprowadzona w kilku etapach.

W szczególnych przypadkach lokalizacji zmian w okolicy rogów macicy, lub zmian o dużej średnicy pomocna jest asysta laparoskopowa w celu kontroli głębokości cięcia histeroskopowego, często jednocześnie wykonuje się laparoskopię.

Mięśniaki uszypułowane, guzy zlokalizowane podsurowicówkowo, oraz śródściennie z przewagą wzrostu na zewnątrz macicy można usuwać laparoskopowo.

Myomektomia laparoskopowa umożliwia usunięcie mięśniaka po oddzieleniu go od mięśnia macicy a następnie ewakuację z jamy brzusznej przy użyciu morcelatora.

Lożę po usuniętej zmianie w zależności od wielkości i unaczynienia waporyzuje się lub zaszywa szwami.

W przypadku dużych mięśniaków, licznych lub głęboko wnikających w ścianę macicy można zastosować miomektomię w asyście laparoskopowej (LAM). Metoda ta umożliwia precyzyjne wyłuszczenie zmian dzięki kombinacji techniki laparoskopowej i brzusznego nacięcia o szerokości od 2 do 4 cm, rana mięśnia macicy zamknięta zostaje dwu lub trójwarstwowo.

LASH (laparoskopowa amputacja trzonu macicy nadszyjkowa) jest procedurą operacyjną proponowaną w przypadku „uszkodzenia” trzonu macicy przez liczne zmiany mięśniakowate lub adenomiozę a jednocześnie nie mają ryzyka patologii szyjki.

LAVH (histerektomia przezpochwowa w asyście laparoskopowej) jest techniką operacyjną w której część zabiegu wykonywana jest przezpochwowo.

Wskazana jest u pacjentek, które wymagają histerektomii z dostępu brzusznego na przykład: po przebytych stanach zapalnych w miednicy i jamie otrzewnowej, po operacjach jamy brzusznej, z podejrzeniem endometriozy, w przypadku konieczności usunięcia zrostów, jajników, guzów i nowotworów wymagającyh dalszej diagnostyki.

LAPAROSKOPOWE WYŁUSZCZANIE MIĘŚNIAKÓW – MIOMEKTOMIA

JAK TO ROBIMY- OBEJRZYJ FILM

Mięśniaki macicy to łagodne guzy rozwijające się z tkanki mięśniowej macicy. Występują pojedynczo lub mnogo. Są to najczęstsze guzy niezłośliwe macicy – szacuje się, że ok 50% kobiet ma mięśniaki macicy.

Większość mięśniaków macicy nie wywołuje żadnych objawów. Jest to uzależnione od wielkości, umiejscowienia i liczby mięśniaków. W miarę postępu procesu chorobowego mogą one powodować szereg dokuczliwych objawów istotnie pogarszających jakość życia aktywnej kobiety: 

• ból, uczucie dyskomfortu, rozpierania i bólów w podbrzuszu oraz okolicy krzyżowo – lędźwiowej,
• powiększenie obwodu brzucha,
• nieprawidłowe krwawienia z macicy – krwawienia międzymiesiączkowe, obfite, wydłużone lub bolesne miesiączki,
• wtórna anemia jako następstwo nieprawidłowych i obfitych krwawień,
• ucisk na pęcherz moczowy (parcie na pęcherz moczowy naglące lub wysiłkowe),
• zaparcia,
• zaburzenia rozrodu (niepłodność, nawykowe poronienia, porody przedwczesne).

Diagnostyka – rozpoznanie mięśniaków jest dość łatwe i pewne dzięki badaniu ultrasonograficznemu.

Użycie standardowej sondy dopochwowej pozwala na precyzyjne zobrazowanie całej macicy, wykrywa mięśniaki dzięki charakterystycznemu ich obrazowi, pozwala zmierzyć wielkość guza i określić dokładną lokalizację. Wyróżnia się mięśniaki podśluzówkowe, śródścienne i podsurowicówkowe.

Mięśniaki można usuwać drogą brzuszną, laparoskopowo i histeroskopowo. Wybór typu operacji zależy od ilości i wielkości mięśniaków, ich lokalizacji oraz planów rozrodczych pacjentki. U młodych kobiet preferuje się techniki endoskopowe – laparoskopię i histeroskopię.

Wyłuszczony mięśniak jest na ogół morcelowany (fragmentowany), aby możliwe było jego usunięcie przez 10 mm trokary operacyjne. Na ranę macicy zakłada się szwy, co korzystnie wpływa na proces gojenia.

Usuwanie mięśniaków jest operacją bezpieczną. Powikłania występują rzadko.

Korzyści:

• metoda laparoskopowa (dobry efekt kosmetyczny, szybszy powrót do aktywności fizycznej i zawodowej, mniejsze ryzyko zakażenia rany pooperacyjnej oraz powstawania zrostów pooperacyjnych, mniejsze dolegliwości bólowe),
• mniejsza utrata krwi podczas zabiegu,
• zachowanie macicy oznacza zachowanie płodności.

Zagrożenia:

• uszkodzenie narządów sąsiadujących: jelit, pęcherza moczowego, moczowodu,
• krwawienie śródoperacyjne, konwersja do metody otwartej,
• zagrożenia związane z morcelacją – rozsiew nowotworu w przypadku wystąpienia zmian złośliwych – niezwykle rzadkie – 0,67 na 100 000 kobiet na rok,
• pomimo dobrej techniki zeszycia macicy, po zabiegu pozostaje blizna , która może wpływać na osłabienie ściany macicy – w związku z tym, po zabiegu, nie zaleca się zachodzenia w ciążę przez okres minimum 6 miesięcy,
• w przypadku dużej liczby mięśniaków (zwłaszcza u pacjentek posiadających potomstwo) bardziej zasadne jest wykonanie histerektomii, z uwagi na znacznie większą powierzchnię gojenia, trudność w zachowaniu hemostazy, zaburzenia kurczliwości macicy.

Piśmiennictwo:

– Buckley VA, Nesbitt-Hawes EM, Atkinson P, Won HR, Deans R, Burton A, et al. Laparoscopic myomectomy: clinical outcomes and comparative evidence. Journal of minimally invasive gynecology. 2015 Jan;22(1):11-25.- Gadducci A, Landoni F, Sartori E, Zola P, Maggino T, Lissoni A, et al. Uterine leiomyosarcoma: analysis of treatment failures and survival. Gynecologic oncology.

1996 Jul;62(1):25-32.- Harlow BL, Weiss NS, Lofton S. The epidemiology of sarcomas of the uterus. Journal of the National Cancer Institute. 1986 Mar;76(3):399-402.- Leibsohn S, d'Ablaing G, Mishell DR, Jr., Schlaerth JB. Leiomyosarcoma in a series of hysterectomies performed for presumed uterine leiomyomas. American journal of obstetrics and gynecology.

1990 Apr;162(4):968-74; discussion 74-6.- Miller CE. Myomectomy. Comparison of open and laparoscopic techniques. Obstetrics and gynecology clinics of North America. 2000 Jun;27(2):407-20.- Sizzi O, Rossetti A, Malzoni M, Minelli L, La Grotta F, Soranna L, et al. Italian multicenter study on complications of laparoscopic myomectomy. Journal of minimally invasive gynecology.

2007 Jul-Aug;14(4):453-62.

Wyłuszczenie mięśniaków (miomektomia)

Mięśniaki macicy są najczęściej występującymi nowotworami niezłośliwymi. Zwykle występują w większej liczbie i różnią się wielkością oraz lokalizacją, doprowadzając do zajęcia prawie całej macicy.

W zależności od miejsca występowania guza wyróżnia się trzy typy:

• mięśniak podśluzówkowy,
• mięśniak śródścienny,
• mięśniak podsurowiczy.

Do rzadziej spotykanych zalicza się:

• mięśniak uszypułowany,
• mięśniak szyjkowy,
• mięśniak międzywięzadłowy.

Objawy mięśniaków

Do najczęstszych objawów klinicznych mięśniaków zalicza się:

• przedłużone, obfite krwawienia miesiączkowe,
• krwawienia międzymiesiączkowe,
• bóle podbrzusza spowodowane uciskiem rozrastającego się mięśniaka.

Mięśniaki – leczenie

Przy szybkim wzroście pojawiają się także dolegliwości związane z uciskiem guza na pęcherz moczowy czy odbytnicę.

U pacjentek z dużymi zmianami mogą prowadzić do problemów z zajściem w ciążę, a także z jej donoszeniem czy porodem.

Z tego też powodu wskazane jest podjęcie leczenia, polegającego na operacyjnym wyłuszczeniu mięśniaków lub usunięciu macicy z przydatkami lub bez nich, w zależności od wieku pacjentki.

Mięśniaki – wybór metody leczenia

Wybór najodpowiedniejszej metody operacji oraz jej okresu zależy od trzech czynników:

• wieku pacjentki,
• wielkości, lokalizacji oraz liczby mięśniaków,
• chęci zachowania płodności.

Wyłuszczanie mięśniaków u młodych pacjentek

U pacjentek młodych, z niewielką liczbą mięśniaków, planujących zajście w ciążę, preferowana jest miomektomia, czyli wyłuszczenie mięśniaków. Po kwalifikacji pacjentki do tego zabiegu, lekarz indywidualnie dobiera najlepszą metodę leczenia. Do wyboru ma laparoskopię i tradycyjny dostęp brzuszny.

Badanie histopatologiczne

Niezależnie od wybranej metody leczenia zachowawczego, niezbędne jest wykonanie śródoperacyjnego badania histopatologicznego usuniętych tkanek w celu wykluczenia mięsaka-nowotworu złośliwego. Częstość transformacji złośliwej w utkaniu mięśniaka dochodzi do 1%.

Wyłuszczanie mięśniaków – laparoskopia

Do tego rodzaju zabiegu kwalifikuje się pacjentki, u których stwierdzono niewielką liczbę mięśniaków, tj nie większą niż trzy, a ich średnica nie przekracza 10 cm. W przygotowaniu do zabiegu często stosuje się analogi LH-RH – leki zmniejszające rozmiary guza i ograniczające jego ukrwienie. W przypadku mięśniaków uszypułowanych koaguluje się szypułę i odcina mięśniaka od ściany macicy.

Wyłuszczanie mięśniaków śródściennych

Mięśniaki śródścienne wyłuszcza się sposobem klasycznym. Torebka nacinana jest podłużnie. Po znalezieniu właściwej warstwy, mięśniaka oddziela się od prawidłowych tkanek. Następnie zamyka się lożę po mięśniaku, poprzez założenie szwów endoskopowych. Wydobycie mięśniaków odbywa się przez kanał trokaru, miejsce jego wkłucia lub przez niewielkie nacięcie powłok brzucha.

Wyłuszczanie mięśniaków – laparotomia

Usunięcie uszypułowanego mięśniaka podsurowicówkowego nie stanowi większych problemów technicznych. Mięśniak ujmowany jest kleszczami i odciągany od macicy. Wyprostowaną szypułę przecina się skalpelem na poziomie ściany macicy.

Wyłuszczanie dużych mięśniaków śródściennych

W przypadku dużych śródściennych mięśniaków zabieg operacyjny wykonywany jest w szerszym zakresie. Po uwidocznieniu i przesunięciu w pole operacyjne górnego lub największego mięśniaka rozcina się błonę surowiczą oraz mięsień macicy skalpelem.

Następnie wyłuszcza się go ze ściany macicy nożyczkami preparacyjnymi. Preparowanie odbywa się zwykle na granicy mięśniaka celem ograniczenia do minimum wycięcia zdrowego mięśnia macicy. Czasami w trakcie zabiegu dochodzi do otwarcia jamy macicy.

W takiej sytuacji niezbędne jest natychmiastowe jej zamknięcie przy pomocy resorbujących się nici.

Po zabiegu laparotomii

Po usunięciu mięśniaka zszywa się lożę po nim dwuwarstwowymi szwami, po czym przemieszcza się fragment otrzewnej na ścianę macicy w celu zminimalizowania ryzyka wystąpienia zrostów.

Wyłuszczanie mięśniaków szyjnych międzywięzadłowych

Najtrudniejszym zabiegiem jest wyłuszczanie mięśniaka szyjkowego lub międzywięzadłowego ze względu na znaczne problemy w preparowaniu z niebezpieczeństwem uszkodzenia dużych naczyń macicy. Tego typu zabieg powinien wykonywać lekarz z dużym doświadczeniem w chirurgii onkologicznej.

Mięśniaki w czasie ciąży

Mięśniaki występują u ok. 1-2% ciężarnych. Często są powodem dolegliwości bólowych, ale raczej nie powodują skurczy macicy. Wskazania do wyłuszczenia mięśniaka w trakcie ciąży zwykle stawiane są z dużą powściągliwością. Niezwykle rzadkie są przypadki martwicy mięśniaka i pęknięciem torebki z nią związanym. Techniczny przebieg zabiegu nie odbiega od wykonywanego u nieciężarnych.

Lekarz Anna Syrkiewicz

Teraz łatwiej pozbyć się mięśniaków

Mięśniaki macicy występują u ok. 40 proc. kobiet w wieku od 35. do 55. roku życia. Siedem na dziesięć pań w ogóle nie wie, że je ma. Dowiadują się przypadkowo, podczas wizyty u ginekologa.

• Czy to mięśniaki?
• Koniecznie odwiedź lekarza, jeśli:
• – między menstruacjami zauważyłaś krwawienia, – miesiączki wydłużyły się albo stały się bardzo obfite, – brzuch stał się większy, chociaż nie przybyło ci tkanki tłuszczowej,- masz uczucie pełności w podbrzuszu, odczuwasz częste parcie na pęcherz lub masz trudności z jego opróżnianiem, zdarza ci się popuszczać mocz, dokuczają ci zaparcia lub bóle krzyża,
• – odczuwasz ból podczas współżycia.

Symptomem wskazującym na pojawienie się mięśniaków mogą być żylaki i obrzęki. Niektóre z nich, uciskając naczynia żylne w miednicy, utrudniają odpływ krwi z nóg.

Mięśniaki to miękkie guzy zbudowane z włókien mięśni gładkich tego narządu, zazwyczaj w trzonie macicy, rzadziej w szyjce. Mogą występować pojedynczo lub nawet po kilkanaście – rosną wolno, ale osiągają niekiedy wielkość melona. Są guzami niezłośliwymi.

Ważną rolę odgrywają predyspozycje genetyczne – często skłonność przechodzi z matki na córkę – oraz zaburzenia hormonalne (niewłaściwy poziom estrogenów i progesteronu). Według innej teorii, przyczyn powstawania mięśniaków należy szukać w rozwoju narządów rozrodczych jeszcze w okresie płodowym. Problem dotyka kobiet w wieku rozrodczym.

W okresie menopauzy raczej nie tworzą się nowe, a istniejące przestają rosnąć, gdyż ustaje produkcja hormonów w jajnikach.

Mięśniaki, które nie rosną szybko i nie powodują uciążliwych objawów (np. bólu, obfitych krwawień), wystarczy regularnie kontrolować: nie rzadziej niż co pół roku. Jeśli leczenie jest konieczne, lekarz bierze też pod uwagę wiek pacjentki, jej zdrowie oraz to, czy planuje dzieci i czy chce zachować narząd rodny. Im mniejsze mięśniaki, tym łatwiej je leczyć.

Jeśli objawy powodują poważny dyskomfort i ból, a guzy są duże, lekarz doradza ich usunięcie. Kobietom, które chcą zachować płodność, usuwa się same mięśniaki.

Kobietom dojrzałym, które już rodziły i tym, u których mięśniaki mogą spowodować groźne powikłania, lekarz może zalecić usunięcie części lub całego narządu rodnego (tzw. histerektomia).

Jeśli mięśniaki są bardzo duże, liczne lub dostęp do nich jest trudny, przeprowadza się tradycyjną operację. Natomiast przy małych, pojedynczych sprawdza się mniej inwazyjny zabieg, tzw. miomektomia (inaczej wyłuszczanie mięśniaków).

Dla kogo:

Do laparoskopii kwalifikuje się panie, które mają mało guzów o średnicy do 6 cm. Do laparotomii (zabiegu z rozcięciem brzucha) zalicza się pozostałe pacjentki. Miomektomia niesie ze sobą ryzyko odnowienia się mięśniaków – dzieje się tak niemal u połowy kobiet.

Szczególnie u pacjentek mających skłonność do występowania guzów dających dolegliwości. Największym minusem w przypadku usunięcia części (lub całości) narządu rodnego jest to, że kobieta wchodzi w przedwczesną menopauzę.

Dlatego warto spytać lekarza o inne metody leczenia.

Stosowany od kilku lat zabieg polega na zamknięciu naczyń krwionośnych dochodzących do guza. Nie jest on odżywiany, staje się coraz mniejszy i zanika. Przed zabiegiem konieczne jest wykonanie badań (m.in. USG przezpochwowe i rezonans magnetyczny miednicy mniejszej). Dzięki temu lekarz ocenia mięśniaki i okoliczne tkanki. Sprawdza się też poziom hormonów.

Zabieg trwa nie dłużej niż godzinę i wykonuje się go w znieczuleniu miejscowym. Lekarz nakłuwa tętnicę pachową lub udową. Po wstrzyknięciu znieczulenia wprowadza do tętnicy cewnik, czyli miękką rurkę, o średnicy ok. 1,2 mm. Przez nią podaje tzw. kontrast (środek, dzięki któremu tętnice będą lepiej widoczne na monitorze). Potem wstrzykuje tzw.

preparat embolizacyjny, zamykający naczynie krwionośne. Lekki ból w podbrzuszu to znak, że dopływ krwi do guza został odcięty. Pobyt w szpitalu trwa dzień lub dwa. Po zabiegu zalecany jest tygodniowy odpoczynek w domu, a przez miesiąc unikanie dużego wysiłku. Po roku guz może zmniejszyć się nawet o 90 procent. Zabieg jest skuteczny w przeszło 98 proc. przypadków.

Gospodarka hormonalna zostaje niezaburzona, a dolegliwości ustępują.

Dla kogo: Embolizacja jest rozwiązaniem dla pań, u których operacja mogłaby być ryzykowna, np. ze względu na inne choroby, a także, gdy po wcześniejszej operacji mięśniaki szybko odrastały.

Zabieg jest najbardziej skuteczny, gdy mięśniaki mają 5–10 cm średnicy lub są liczne. Mniejsze guzy (3-4 cm) też się usuwa, gdy występują nieprawidłowe krwawienia.

Embolizacja jest też wskazana, gdy mięśniaki są bardzo duże (11-15 cm), ale kobieta planuje dzieci.

Zabieg można wykonać odpłatnie w kilku szpitalach, m.in. w Lublinie, w Zakładzie Radiologii Zabiegowej i Neuroradiologii lubelskiej Akademii Medycznej. Wykonują je też przychodnie prywatne, np. klinika Enel-Med. i Swissmed. Koszt zabiegu wynosi od 5,5 tys. zł, w zależności od wielkości mięśniaków. Trwają starania o to, by zabieg znów był refundowany przez NFZ.

Leczenie farmakologiczne polega na podawaniu hormonów i leków przeciwbólowych. Stosuje się je zwykle przez 3-4 miesiące przed zaplanowaną operacją. Dzięki terapii zmniejsza się ilość hormonów produkowanych przez jajniki, a guzy stają się mniejsze. Zabieg jest potem bezpieczniejszy, bo zmniejsza utratę krwi.

Podawanie hormonów jest też wskazane u kobiet w wieku okołomenopauzalnym. Powstrzymuje rośnięcie guza, aż do czasu, gdy kobieta wchodzi w menopauzę i choroba zaczyna się cofać. Lekarz może zalecić tzw. analogi GnRH.

To środki, które powodują spadek poziomu estrogenów i jednocześnie zmniejszają przepływ krwi przez tętnice maciczne – to nic innego, jak wywołanie sztucznej menopauzy. Efektem jest zmniejszenie się mięśniaka o 30-70 proc. w czasie pół roku. Niestety, po sześciu miesiącach guz zwykle powraca do poprzednich rozmiarów.

Podawanie tych leków przed planowanym zabiegiem chirurgicznym zmniejsza wielkość mięśniaków oraz utratę krwi w trakcie operacji, ale według niektórych specjalistów nieznacznie utrudnia zabieg.

Niekiedy, gdy guzy nie rosną, lekarz zaleca doustne środki antykoncepcyjne – ich działanie polega na zmniejszeniu obfitości krwawień, ale nie wpływa na wzrost mięśniaków.

W niektórych klinikach przeprowadza się punktowe niszczenie guza z możliwie jak najmniejszym uszkodzeniem macicy. Do nich należą:

Polega na wprowadzeniu za pomocą laparoskopu włókna laserowego do łożyska naczyniowego zaopatrującego mięśniaka i skoagulowaniu go. Po zabiegu mięśniak znacznie się zmniejsza lub zanika całkowicie.

Podczas laparoskopii pod kontrolą USG do mięśniaka wprowadza się elektrodę generującą prąd elektryczny o wysokiej częstotliwości. Powoduje on wypalenie otaczającej elektrodę tkanki mięśniaka oraz zniszczenie zaopatrujących go naczyń krwionośnych.

Do niszczenia mięśniaków wykorzystuje się metalową sondę, którą schładza się do bardzo niskiej temperatury (około -180°C). Tkanka mięśniaka jest na przemian zamrażana i rozmrażana, co prowadzi do uszkodzenia zaopatrujących go naczyń. Mięśniak zanika.

Dla kogo: Zabiegi wykonywane są wówczas, kiedy mięśniaki mają średnicę 5-10 cm. Wykonywane są w znieczuleniu ogólnym i wyłącznie prywatnie. Koszt to kilka tysięcy złotych.

Na rynku pojawił się innowacyjny środek w tabletkach zawierający octan uliprystalu. Działa on bezpośrednio na mięśniaki, hamując ich rozwój i powodując zmniejszenie wielkości o ok. 30–50 proc. w czasie 3 miesięcy kuracji.

Już w ciągu pierwszych 7-10 DNI? podawania leku następuje zmniejszenie obfitych krwawień. Ma to ogromne znaczenie u pań zagrożonych niedokrwistością, bo poprawia się poziom hemoglobiny. Lek jest stosowany jako przygotowujący do operacji usunięcia mięśniaków.

Jednak u połowy kobiet po 3-miesięcznej kuracji zabieg operacyjny nie jest konieczny. Czasem stosowanie leku powoduje niewielkie przejściowe objawy uboczne, np. brak miesiączki i łagodne uderzenia gorąca. Miesiączka zwykle powraca w ciągu 4 tygodni po zakończeniu leczenia.

Terapia jest jednak kosztowna i nierefundowana. Za opakowanie leku (wystarcza na 28 dni) zapłacimy ok. 750 zł, czyli koszt całej kuracji wyniesie ponad 2,2 tys. zł.

Konsultacja: prof. dr hab. n.med. Jan Kotarski, Kierownik I Katedry i Kliniki Ginekologii Onkologicznej i Ginekologii UM w Lublinie

Usuwanie mięśniaków macicy

Usuwanie mięśniaków macicy to najczęściej wybierana metoda terapii tych niezłośliwych guzów. Mięśniaki macicy mogą być chirurgicznie wyłuszczane z mięśnia macicy – mówi się wtedy o miomektomii. Wyłuszczanie mięśniaków dokonywane jest zazwyczaj laparoskopowo.

Do leczenia laparoskopowego kwalifikuje się pacjentki z niewielką liczbą mięśniaków, których średnica nie przekracza 10 cm. Czasami konieczna jest operacja usunięcia całej macicy, czyli histerektomia.

Od niedawna objawowe mięśniaki macicy można leczyć nowoczesnymi, małoinwazyjnymi metodami, takimi jak embolizacja tętnicy macicznej, termoterapia laserowa czy krioterapia.

1. Miomektomia mięśniaków macicy

Jeśli pacjentka ma duże i liczne mięśniaki macicy albo cierpi na niedokrwistość, przed operacją chirurgiczną konieczne jest zastosowanie analogów gonadoliberyny – leków, które zmniejszają masę guza, ograniczają jego ukrwienie i powodują kurczenie się patologicznych zmian tkankowych.

Niektóre mięśniaki macicy, zwłaszcza podśluzówkowe, mają skłonność do wpuklania się do wnętrza jamy macicy i wywołują obfite miesiączki. Mięśniaki podśluzówkowe najlepiej usuwać pod kontrolą histeroskopu poprzez ablację endometrium lub resekcję części tkanki mięśniowej.

Tego typu operacja mięśniaków, polegająca na ich wyłuszczeniu z macicy, nazywana jest miomektomią.

Miomektomia umożliwia zachowanie macicy i jest stosowana u kobiet, które chcą być płodne i zajść w przyszłości w ciążę. Ciąża po miomektomii na ogół przebiega prawidłowo. Rzadko dochodzi do pęknięcia macicy w miejscu pooperacyjnej blizny w czasie porodu lub w okresie późnej ciąży.

Gdy miomektomia wymagała wykonania wielu cięć mięśnia macicy, w czasie porodu zaleca się cesarskie cięcie. U około 30% przypadków po zabiegu wyłuszczania mięśniaków macicy wykształcają się nowe guzki.

Prawdopodobieństwo nawrotu mięśniaków jest mniejsze u kobiet, które rodziły niż u tych, które nie zdecydowały się na zajście w ciążę.

Jeżeli kobieta z mięśniakiem macicy cierpi z powodu obfitych miesiączek lub dolegliwości uciskowych (bóle krzyża, bóle w okolicach miednicy mniejszej, częste oddawanie moczu), zamiast histerektomii w jej leczeniu powinno się stosować miomektomię. Do czasu wprowadzenia technik laparoskopowych wszystkie miomektomie wykonywane były laparotomijnie, tzn. poprzez operacyjne otwarcie jamy brzusznej. Mięśniaki o wielkości powyżej 6 cm uważa się za zbyt duże, by móc je operować metodą laparoskopową.

2. Usunięcie macicy

Często wykonywaną operacją u kobiet z mięśniakami macicy jest usunięcie macicy, czyli histerektomia. Choć operacyjne wycięcie macicy jest w pełni skuteczną metodą leczenia mięśniaków, uniemożliwia w przyszłości posiadanie potomstwa.

Kobieta przestaje miesiączkować i nie jest zdolna do zajścia w ciążę. Wskazanie do wykonania histerektomii stanowią duże rozmiary macicy, nieprawidłowe krwawienia miesięczne wywołane mięśniakami i ryzyko rozwoju mięsaka – złośliwej formy guza macicy.

Najczęstszym powikłaniem histerektomii jest nietrzymanie moczu.

Techniki usuwania macicy można podzielić na klasyczne i laparoskopowe. Pierwsze z nich dodatkowo mogą być przeprowadzone przezpochwowo lub przezbrzusznie. Techniki laparoskopowe, to:

• nadszyjkowa histerektomia laparoskopowa (LSH – laparoscopic supracervical hysterectomy),
• histerektomia pochwowa wspomagana laparoskopowo (LAVH – laparoscopic assisted vaginal hysterectomy),
• histerektomia laparoskopowa całkowita (TLH – total laparoscopic hysterectomy).

Techniki laparoskopowe są preferowane, z uwagi na mniejszą liczbę powikłań i szybsze dochodzenie pacjentki do zdrowia.

3. Nowe metody usuwania mięśniaków macicy

Do nowoczesnych technik operacyjnego leczenia mięśniaków macicy należą:

• Embolizacja tętnicy macicznej (ang. uterine artery embolisation – UAE) – początki tej metody sięgają 1991 roku, kiedy to została przeprowadzona po raz pierwszy we Francji; w trakcie zabiegu radiolog pozbawia mięśniaka dopływu krwi, co powoduje jego zanik. Metoda leczenia mięśniaków macicy u kobiet, które chcą zachować możliwość zajścia w ciążę. Zmniejszenie przepływu krwi do naczyń zaopatrujących mięśniaki powoduje ich zmniejszanie się. Przez cewnik wprowadzany w miejscowym znieczuleniu, pod kontrolą rentgenowską, przez tętnicą udową do tętnicy macicznej wprowadza się cząsteczki krwi i klejów tkankowych o wielkości kilkuset mikronów. Cząsteczki służą embolizacji, czyli celowemu zamknięciu światła naczynia, które zaopatruje mięśniaki macicy.
• Śródmiąższowa termoterapia laserowa (ang. laser-induced interstitial thermotherapy – LIIT) – polega na wprowadzeniu za pomocą laparoskopu włókna laserowego do łożyska naczyniowego, które zaopatruje mięśniaka w krew. Energia świetlna lasera i wysoka temperatura prowadzą do koagulacji mięśniaka. Po zabiegu termoterapii laserowej mięśniak macicy znacznie się zmniejsza lub zanika całkowicie. Metoda stosowana u kobiet z niewielką ilością mięśniaków i pragnących zachować zdolności rozrodcze.

Na etapie badań prowadzone są jeszcze dwie inne metody usuwania mięśniaków macicy: mioliza i kriomioliza.

Mioliza polega na wprowadzeniu w mięśniaka pod kontrolą laparoskopu biopolarnej elektrody i włączeniu diatermii. Przepływający prąd o niskich częstotliwościach powoduje elektrokoagulację mięśniaka.

Kriomioliza natomiast polega na wprowadzeniu w mięśniaka kriosondy, która za pomocą bardzo niskich temperatur ma zamrozić patologiczne tkanki.

Artykuł zweryfikowany przez: Lek. Paweł Baljon lekarz w Wojewódzkim Szpitalu Zespolonym w Kielcach.
Joanna Krocz,  8 miesięcy temu

• Bręborowicz G.H., (red.), Położnictwo i ginekologia, t. 2, Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa 2005, ss. 839-840, ISBN 83-200-3082-X.