Niestabilność kolana (stawu kolanowego) – objawy, leczenie, rehabilitacja

Strona główna/Urazy/Niestabilność kolana w urazach

Niestabilność kolana w urazachNiestabilność kolana (stawu kolanowego) – objawy, leczenie, rehabilitacja

Niestabilność kolana jest wynikiem kontuzji. Nagły uraz mechaniczny objawia się utratą stabilizacji stawu kolanowego, w efekcie czego występuje nadmierny ruch między kością piszczelową, a kością udową. Jedną z najczęstszych form urazu stawu kolanowego jest niestabilność w kierunku przednio-przyśrodkowym.

Niestabilność kolana (stawu kolanowego) – objawy, leczenie, rehabilitacja

Niestabilność kolana

Urazy kolana najczęściej spotykane są u sportowców, a strukturami, które ulegają uszkodzeniu w niestabilności przednio-przyśrodkowej są więzadła i łąkotki. Niestabilność kolana może jednak wystąpić u każdego człowieka. W efekcie wystarczy źle stanąć, rozpocząć zwykłą aktywność fizyczną bez rozgrzewki lub doznać jakiegokolwiek innego urazu.

Uszkodzenie więzadeł

MCL (więzadło poboczne piszczelowe) wraz z więzadłem pobocznym strzałkowym zapewnia przyśrodkową i boczną stabilizację stawu kolanowego.

MCL przyczepia się do nadkłykcia przyśrodkowego kości udowej i kończy się na części przednio-przyśrodkowej kości piszczelowej. Główną funkcją więzadła MCL jest ograniczenie ruchu bocznego kości piszczelowej względem kości udowej.

Do uszkodzenia więzadła pobocznego piszczelowego dochodzi w skutek siły działającej przyśrodkowo, z boku stawu kolanowego przy jego całkowitym zgięciu.

Z kolei ACL (więzadło krzyżowe przednie) biegnie ku tyłowi i ku górze od swojego przyczepu początkowego (w okolicy przedniej części powierzchni stawowej nasady bliższej piszczeli).

Następnie przechodzi do przyczepu końcowego (na kości udowej na tylno-bocznej części wcięcia międzykłykciowego).

Zadaniem ACL jest ograniczenie ruchu przemieszczenia się kości piszczelowej do przodu względem kości udowej, a także kontrola ruchów rotacyjnych.

Podczas uszkodzenia ACL dochodzi do charakterystycznego trzasku, któremu towarzyszy ból – szczególnie w pierwszych minutach od wystąpienia urazu. Kontuzja ACL najczęściej spotykana jest w sportach takich jak narciarstwo alpejskie, piłka nożna, piłka siatkowa, koszykówka czy rugby. Większość kontuzjowanych zgłasza się do lekarza zbyt późno.

Najlepszym momentem diagnostycznym są badania stawu kolanowego do godziny po urazie, gdzie nie ma jeszcze obrzęku i wysięku stawowego. Później badanie dobrze jest wykonać dopiero po kilku dniach, gdy obrzęk zmniejszy się.

Typowymi objawami uszkodzenia więzadła krzyżowego przedniego i więzadła pobocznego przyśrodkowego jest mniejszy zakres ruchu (szczególnie wyprost), nadwrażliwość uciskowa i niestabilność.

Zobacz również: rehabilitacja po rekonstrukcji ACL

Uszkodzenie łąkotek

Łąkotka boczna i przyśrodkowa łączą powierzchnie stawowe kości udowej i piszczelowej, jednocześnie pełniąc ważną rolę w stabilizacji stawu. Są odpowiedzialne za zmniejszenie tarcia i odżywianie stawu kolanowego. W związku z tym przy leczeniu operacyjnym istotne jest zachowanie jak największej części łąkotek.

Zobacz również: uszkodzenie łąkotki – objawy i leczenie

Diagnostyka

W celach diagnostyki uszkodzonego stawu kolanowego dokonuje się obserwacji w pozycji stojącej, podczas chodu, czy leżenia tyłem. W efekcie przydatne okazują się podstawowe testy funkcjonalne, które pokażą niestabilność kolana:

  • ruchy czynne stawu kolanowego: zgięcie, wyprost, uniesienie wyprostowanej kończyny dolnej;
  • ruchy bierne stawu kolanowego: zgięcie, wyprost;
  • badanie palpacyjne: staw rzepkowo-udowy i ścięgno właściwe rzepki, ścięgno mięśnia czworogłowego uda, więzadeł pobocznych stawu kolanowego, szpary stawowej po stronie przyśrodkowej i bocznej, w leżeniu na plecach badanie ścięgien mięśnia półbłoniastego, mięśnia półścięgnistego, mięśnia dwugłowego uda oraz obecności cysty Bakera i przyczepów mięśnia trójgłowego łydki.

W celu ustalenia, które struktury uległy uszkodzeniu wykonuje się specjalistyczne testy diagnostyczne, które pomagają zlokalizować uszkodzoną strukturę w stawie kolanowym.

Niestabilność kolana (stawu kolanowego) – objawy, leczenie, rehabilitacja

Testy funkcjonalne

Najczęściej używane testy diagnostyczne w urazach kolana i niestabilności przednio-przyśrodkowej to:

  • objaw Lachmanna (test szuflady przedniej) – najważniejszy test w podejrzeniu uszkodzenia więzadła krzyżowego przedniego (ACL) w stawie kolanowym. Pacjent leży na plecach, pod kolanem badanym kładziemy wałek. Jedna ręka stabilizujemy udo, druga ręka z podchwytem na kości piszczelowej. Badanie polega na wykonaniu ruchu kości piszczelowej w stronę przednią względem kości udowej. Niefizjologiczna, nadmierna ruchomość kości piszczelowej względem kości udowej świadczy o uszkodzeniu więzadła krzyżowego przedniego (ACL);
  • test stabilności MCL (więzadła pobocznego przyśrodkowego) – pacjent leży na plecach. Badany staw kolanowy zgięty pod kątem 30 stopni. Następnie terapeuta jedną ręką, nachwytem na wysokości ścięgna Achillesa trzyma uniesioną kończynę do góry i wykonuje przesunięcie stawu kolanowego w stronę koślawości. Wystąpienie objawów bólowych świadczy o uszkodzeniu więzadła MCL;
  • test McMurraya (test zgięciowo-rotacyjny) – pacjent leży na plecach, badany staw kolanowy w zgięciu. Jedną ręką terapeuta stabilizuje staw kolanowy, druga chwyta za piętę i ruchami rotacyjnymi kości piszczelowej badamy rotację zewnętrzną i rotację wewnętrzną. Ból i trzask w stawie kolanowym może świadczyć o uszkodzeniu łąkotek. Obecność bólu, ale brak przeskakiwania może świadczyć o nieprawidłowości w budowie stawu rzepkowo-udowego;
  • badanie zmiany osi – pacjent w leżeniu tyłem. Kość piszczelowa w rotacji wewnętrznej, a staw kolanowy w pełnym wyproście. Następnie terapeuta jedną ręką przykłada siłę na boczną stronę stawu kolanowego w kierunku przyśrodkowym. Przemieszczenie się kości względem siebie świadczy o uszkodzeniu ACL. Następnie terapeuta wykonuje zgięcie stawu kolanowego. Pojawienie się odgłosu i przeskoku w stawie świadczy o uszkodzeniu ACL;
  • test tylnego opadania (test stabilności) – pacjent leży na plecach. Obie kończyny zgięte do 90 stopni w stawie kolanowym. Jest to test obserwacji. Opadanie kości piszczelowej względem kości udowej świadczy o uszkodzeniu więzadła krzyżowego.

Zobacz również: badanie stawu kolanowego

Badania dodatkowe

W celach diagnostycznych gdy pojawiła się niestabilność kolana pomocne będą badania dodatkowe:

  • Zdjęcie rentgenowskie (RTG) – głównym celem badania jest wykluczenie złamania awulsyjnego, czy nie doszło do złamania nasady bliższej kości piszczelowej w wyniku zerwania ACL;
  • Rezonans Magnetyczny (RM) – badanie za pomocą rezonansu magnetycznego może pomóc w ocenie rozległości urazu, badanie wykonuje się przy podejrzeniu uszkodzenia łąkotki;
  • Ultrasonografia (USG) – badanie ukazujące częściowe uszkodzenie ścięgna rzepki, w celu oszacowania rozmiaru obrzęku i lokalizacji kaletki maziowej.

Fizjoterapia

Wszelkie urazy związane z niestabilnością stawu kolanowego bardzo często wymagają podjęcia kroków chirurgicznych.

Operacje wykonywane są zwłaszcza u osób młodych i aktywnych fizycznie, aby w dalszym ciągu mogły uzyskiwać wysokie wyniki sportowe i nie odczuwały kontuzji w życiu codziennym.

Cele fizjoterapii w przypadku leczenia operacyjnego dzielą się na te ustanowione przed operacją i po niej.

Zobacz również: fizjoterapia po operacji stawu kolanowego

Przed operacją

Fizjoterapia powinna rozpocząć się zaraz po urazie. Do 4 tygodni przed zabiegiem operacyjnym istotne jest uzyskanie celów takich jak:

  • zmniejszenie bólu i obrzęku;
  • zmniejszenie stanu zapalnego, co wpływa na zmniejszenie zwłóknień stawowych;
  • przywrócenie możliwych zakresów ruchu w stawach;
  • ćwiczenia wzmacniające mięsień czworogłowy uda, mięsień kulszowo-goleniowe, prostowniki i zginacze stawu biodrowego, mięśnie podudzia;
  • edukacja pacjenta – instruktaż chodzenia z kulami.

Po operacji

Faza pierwsza (0-2 tygodnie):

  • częściowe obciążenie kończyny operowanej;
  • zniesienie obrzęku;
  • uzyskanie zakresu ruchu od 0 do 100 stopni;
  • siła mięśnia czworogłowego uda 4-5 w skali Lovetta;
  • siła mięśni kulszowo- goleniowych 5 w skali Lovetta.

Faza druga (2-12 tygodni):

  • brak obrzęku;
  • uzyskanie pełnego wyprostu w stawie kolanowym;
  • pełny przysiad;
  • zgięcie stawu kolanowego do 130 stopni;
  • prawidłowy chód i dobra równowaga.

Faza trzecia (3-6 miesięcy):

  • pełna siła mięśniowa;
  • pełny zakres ruchu;
  • dobre czucie głębokie;
  • możliwość truchtu;
  • ćwiczenia przywracające pacjenta do narciarstwa.

Faza czwarta (6-12 miesięcy) – powrót do sportu:

  • ćwiczenia siłowe, powrót do narciarstwa;
  • treningi z pełnym obciążeniem;
  • pozytywne testy funkcjonalne: test zwinności, test wyskoków w górę.

Zobacz również: artroskopia

Bibliografia

  1. Adamczyk G., Diagnostyka kliniczna uszkodzeń więzadeł krzyżowych stawu kolanowego, Acta Clinica, grudzień 2001.
  2. Pogorzała A., Buczak J., Przyczyny niestabilności stawu kolanowego po uszkodzeniu więzadła krzyżowego przedniego i metody jej leczenia, Horyzonty współczesnej fizjoterapii.
  3. Buckup K., Buckup J., Testy kliniczne w badaniu kości, stawów i mięśni, Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa 2014.

Polecane produkty:

Niestabilność kolana (stawu kolanowego) – objawy, leczenie, rehabilitacja
Niestabilność kolana (stawu kolanowego) – objawy, leczenie, rehabilitacja

Niestabilność kolana (stawu kolanowego) – objawy, leczenie, rehabilitacja

Kolano skoczka – przyczyny, objawy, leczenie, ćwiczenia – BRANDvital

Niestabilność kolana (stawu kolanowego) – objawy, leczenie, rehabilitacja

Kolano skoczka to częsta kontuzja sportowa, której przyczyną najczęściej jest długotrwałe przeciążenie więzadła rzepki. Objawia się kłującym bólem z przodu kolana, nasilającym się np. podczas wchodzenia po schodach. Terapia zależy od stopnia zaawansowania zmian – wykorzystuje się rehabilitację leczniczą lub zabieg operacyjny.

You might be interested:  Wydzielina z pępka – co to znaczy, jakie są przyczyny, co robić, jak leczyć?

Kolano skoczka – co to jest i jakie ma przyczyny?

Kolano skoczka to potoczna nazwa entezopatii więzadła rzepki.

Rzepka, niewielka kość znajdująca się w środkowej części stawu kolanowego, połączona jest z kością piszczelową więzadłem właściwym. Umożliwia ona przenoszenie siły z mięśnia czworogłowego uda na podudzie.

O kolanie skoczka mówimy, wówczas gdy dojdzie do powstania zmian przeciążeniowo-zwyrodnieniowych w obrębie wierzchołka tej struktury.

Ich rozwój prowadzi do znacznego osłabienia więzadła, a z czasem może grozić jego całkowitym zerwaniem.

Przyczyną kolana skoczka jest najczęściej nadmierna aktywność sportowa. Problem dotyczy zwykle osób uprawiających dyscypliny związane – jak sama nazwa wskazuje – z wykonywaniem wyskoków, a więc koszykówkę, siatkówkę, piłkę nożną czy ręczną.

Rozwojowi entezopatii wiązadła rzepki sprzyjają:

  • nieprawidłowe anatomiczne ustawienie rzepki,
  • anatomiczne zaburzenia funkcji stopy (np. płaskostopie),
  • osłabienie niektórych partii mięśni, np. mięśnia pośladkowego,
  • nadmierna mobilność stawu kolanowego,
  • nieprawidłowa technika lądowania po wyskoku,
  • nadmierna masa ciała osoby trenującej.

Kolano skoczka bardzo często określane jest również jako tendinopatia lub zapalenie więzadła właściwego rzepki.

Objawy kolana skoczka – jak rozpoznać entezopatię?

Najbardziej charakterystycznym objawem kolana skoczka jest kłujący ból kolana z przodu, nasilający się przy podskokach, wchodzeniu po schodach czy przysiadach.

Kolano jest spuchnięte, a zarys więzadła wyraźnie poszerzony. Entezopatia wywołuje także sztywność stawu oraz nieprzyjemne uczucie uciekającego, niestabilnego kolana.

Może wywoływać utykanie i osłabienie mięśnia czworogłowego uda.

Sprawdź, co oznacza przeskakiwanie w kolanie 

Kolano skoczka – stopnie uszkodzenia

Ze względu na poziom zaawansowania patologicznych zmian, wyszczególniono cztery stopnie uszkodzenia więzadła rzepki:

  • stopień I – ból kolana pojawia się jedynie po aktywności fizycznej;
  • stopień II – ból jest odczuwalny w czasie rozgrzewki, a następnie po zakończonym treningu, ustępując podczas gry;
  • stopień III – ból w kolanie występuje w czasie gry, znacznie ją utrudniając;
  • stopień IV – kolano boli cały czas, dochodzi do naderwania bądź zerwania więzadła rzepki.

Jakie badania wykonać, by zdiagnozować kolano skoczka?

Diagnostyka kolana skoczka opiera się na dokładnym wywiadzie lekarskim.

Ortopeda zapyta, kiedy i w jakich okolicznościach pojawia się ból, jaką dyscyplinę sportową uprawiamy, poprosi o opisanie charakteru dolegliwości. Może wykonać testy prowokacyjne, np. rozciąganie więzadła.

Aby sprawdzić, czy pojawia się ból rzepki przy dotyku oraz dokonać oceny stanu więzadła i jego przyczepów, wykona badanie palpacyjne.

W diagnostyce entezopatii więzadła rzepki cenne są również badania obrazowe – RTG, USG, a w bardziej skomplikowanych przypadkach – badanie MRI.

Jak leczyć kolano skoczka?

Dobór metody leczenia kolana skoczka uzależniony jest od stadium rozwoju kontuzji.

W przypadku zmian I i II stopnia najczęściej wystarczające okazuje się leczenie zachowawcze z wykorzystaniem metody PRICE – ochrona (protection), odpoczynek (rest), chłodzenie (ice), ucisk (compression), uniesienie (elevation). Lekarz może zalecić także przyjmowanie doustnych leków przeciwbólowych i przeciwzapalnych oraz lecznicze zabiegi rehabilitacyjne.

Niestabilność kolana (stawu kolanowego) – objawy, leczenie, rehabilitacja

Ignorowane objawy kolana skoczka mogą się nasilać, dlatego nie należy ich ignorować.

Jeżeli zmiany są bardziej zaawansowane (występuje nawracający lub przewlekły ból i kłucie w kolanie) bądź doszło do zerwania więzadła, konieczne jest leczenie chirurgiczne. Podczas zabiegu usuwa się uszkodzone elementy tkanki, co ułatwia prawidłowe jej gojenie.

Rehabilitacja kolana skoczka

Rehabilitacja kolana w entezopatii więzadła rzepki jest niezwykle ważnym elementem usprawniania. W przypadku zmian I i II stopnia ma ona jednocześnie charakter leczniczy.

Jednym z najbardziej istotnych jej aspektów jest odpowiednie odciążenie kończyny przy użyciu specjalistycznej opaski lub ortezy na kolano. Stabilizator na kolano skoczka ogranicza możliwość wykonywania ruchu zgięcia nogi oraz pomaga ustabilizować rzepkę.

W celu pobudzenia komórek do regeneracji i poprawy ich odżywienia stosuje się zabiegi typu flossing (technikę bandażowania) czy masaż poprzeczny.

Ważne jest rozciągnięcie napiętych mięśni i ich wzmocnienie poprzez wykonywanie ćwiczeń siłowych. Aby poprawić stabilność kolana i utrwalić wypracowane efekty, warto wykorzystać plastrowanie dynamiczne, czyli kinesiotaping.

Oklejanie kolana przyspiesza procesy regeneracyjne i zmniejsza ryzyko odnowienia kontuzji.

Zabiegi i ćwiczenia na kolano skoczka

W leczeniu kolana skoczka zastosowanie znajdują również zabiegi fizykoterapeutyczne, m.in.:

  • krioterapia – działa przeciwzapalnie i przeciwbólowo;
  • elektrostymulacja prądami o malej częstotliwości – wzmacnia mięśnie stawu kolanowego;
  • magnetoterapia, ultradźwięki, laseroterapia – działają regenerująco i przyspieszają procesy gojenia.

Dobre efekty w leczeniu kolana skoczna przynosi fala uderzeniowa, czyli zabiegi z wykorzystaniem fal ultradźwiękowych o wysokim natężeniu. Dzięki głębokiej penetracji tkanek poprawiają ich metabolizm oraz łagodzą dolegliwości bólowe.

Ćwiczenia kolana z entezopatią więzadła rzepki służą poprawie stabilności stawu i wzmocnieniu mięśni. Zaczynamy od niezbyt wymagających ćwiczeń w odciążeniu, Stopniowo wprowadza się ćwiczenia oporowe, a następnie trening całej kończyny w obciążeniu.

Uszkodzenia więzadła krzyżowego przedniego (ACL) stawu kolanowego oraz leczenie

  • Staw kolanowy jest największym stawem w ciele człowieka oraz stawem, który najczęściej ulega urazom, w szczególności u osób aktywnych fizycznie.
  • Za prawidłowe funkcjonowanie oraz stabilizację tego stawu odpowiada wiele struktur, gdzie najsilniejszymi są więzadła krzyżowe tylne (PCL) i przednie (ACL), jednak te drugie częściej ulegają uszkodzeniu.
  • Do uszkodzenie więzadła ACL dochodzi zazwyczaj w sytuacji:
  • nagłego zwolnienia w trakcie szybkiego biegu
  • mocnego przeprostu kolana
  • szybkiej zmianie kierunku biegu
  • nagłej i silnej rotacji kolana przy ustabilizowanej stopie
  • lądowania po wyskoku
  1. Objawy jakie towarzyszą uszkodzeniu ACL to silny, ostry ból z towarzyszącym „trzaskiem” obrzęk, który pojawia się od 6-24h po urazie, zmniejszenie zakresu ruchu stawu, szczególnie wyprostu, problemy z obciążaniem kolana, a także wrażliwość uciskowa i uczucie niestabilnego kolana.
  2. Uszkodzenie więzadła krzyżowego przedniego diagnozuje się na podstawie testów funkcjonalnych a także badań obrazowych: USG, RMI (rezonans magnetyczny).
  3. Leczenie, jak i rehabilitacja zależy od stopnia uszkodzenia więzadła. Wyróżnia się III stopnie uszkodzenia:
  • I stopień:
  • II stopień:
  • III stopień:

W przypadku uszkodzeń I stopnia stosuje się tzw. leczenie zachowawcze, czyli nieoperacyjne, polegające na rehabilitacji uszkodzonego stawu kolanowego, gdzie w pierwszej kolejności zwraca się uwagę na ochronę przed dalszym rozciąganiem więzadła ACL, poprawę stabilności stawu oraz kontroli motorycznej. Po tym etapie postępowanie rehabilitacyjne skupia się na odbudowie masy mięśniowej oraz ćwiczeń pozwalających na powrót do pełnej sprawności fizycznej i aktywności sportowej.

  • Wskazaniem do operacyjnego leczenia uszkodzonego więzadła ACL jest II i III stopień uszkodzenia, którym towarzyszy niestabilność stawu kolanowego.
  • Leczenie operacyjne polega na artroskopowej rekonstrukcji uszkodzonego więzadła, w której wykorzystuje się przeszczepy ze ścięgna półścięgnistego, smukłego lub 1/3 środkową więzadła rzepki.
  • Rehabilitacja pooperacyjna zależy od:
  • rodzaju przeszczepu
  • czasu upłynięcia od urazu do podjęcia leczenia
  • współistniejących urazów
  • wieku
  • stanu ogólnego

Celem rehabilitacji pooperacyjnej jest uzyskanie pełnego zakresu wyprostu i zgięcia stawu kolanowego.

Pierwszy etap rehabilitacji pooperacyjnej polega na zmniejszeniu stanu zapalnego, wysięku w stawie kolanowym oraz bólu. Etap ten trwa od pierwszego do czwartego dnia po operacji.

Zaleca się schłodzenie kończyny, układanie jej w wyższych pozycjach, drenaż limfatyczny podudzia oraz przeciwzapalną farmakoterapię. Głównym celem ćwiczeń jest zwiększenie ruchomości w stawie. Do ćwiczeń biernych stosuje się szyny CMP w zakresie ruchu od 0 do 45 stopni.

Kluczowym elementem pracy dla każdego fizjoterpeuty jest blizna pozabiegowa oraz tkanki, z których został pobrany przeszczep.

Pacjenci bardzo często pytają się o to kiedy mogą obciążać operowaną kończynę. Dzisiejsze metody rekonstrukcji więzadła ACL pozwalają na bardzo szybkie obciążanie kończyny dolnej, dlatego już w pierwszym okresie pionizuje się pacjenta i prowadzona jest nauka chodu o kulach z pełnym obciążeniem kończyny, w granicach tolerancji bólowej.

Drugi okres rehabilitacji trwa od czwartego do dwóch tygodniu po zabiegu. W tym okresie kontynuujemy działania przeciwobrzękowe, przeciwzapalne oraz przeciwbólowe oraz wzbogacamy proces rehabilitacji o :

  • ćwiczenia dążące do pełnego wyprostu operowanego stawu kolanowego,
  • mobilizację rzepki,
  • rozciąganie grupy kulszowo-goleniowej oraz pasma biodrowo-piszczelowego,
  • ćwiczenia wzmacniające mięśnie pośladkowe, przywodziciele i odwodziciele stawu biodrowego w różnych pozycjach ułożeniowych,
  • nauka    ćwiczeń z użyciem dysków sensorycznych oraz piłek, prowadzących do lepszego czucia głębokiego kończyny operowanej.
You might be interested:  Choroba pageta – przyczyny, objawy, badania, leczenie, powikłania

Głównym celem trzeciego okresu rehabilitacji po rekonstrukcji więzadła ACL (2-6 tydzień) jest powrót do czynności dnia codziennego z wykluczeniem niektórych aktywności fizycznych.

Fizjoterapia ukierunkowana jest na odzyskanie pełnej ruchomości w stawie oraz praktyce prawidłowych wzorców ruchu i chodu. Zalecane jest schładzanie stawu po każdej większej aktywności fizycznej oraz praca z fizjoterpaeutą nad zgięciem w stawie kolanowych do 90 stopni.

W tym okresie powinno się w szczególności uważać na ruchy skrętne stawu kolanowego, ponieważ więzadło ACL jest teraz najbardziej podatne na uszkodzenie.

Wzbogacamy ćwiczenia o:

  • ćwiczenia czucia głębokiego o wyższym stopniu trudności,
  • ćwiczenia wzmacniające mięsień czworogłowy uda z elementami napięcia izometrycznego,
  • jazda na rowerze stacjonarnym z wysoko ustawionym siodełkiem.

Dalsze etapy rehabilitacji mają za zadanie zwiększenie ruchomości stawu kolanowego, wzmocnienie mięśni kończyn dolnych, zwiększanie czucia głębokiego stawu, co bezpośrednio przekłada się na stabilność kolana oraz terapia przeciwbólowa.

Uszkodzenie więzadła pobocznego piszczelowego MCL

Więzadło poboczne piszczelowe MCL przyczepia się na nadkłykciu przyśrodkowym kości udowej, biegnie szerokim pasmem w dół ku przodowi i przyczepia się na przyśrodkowej powierzchni nasady bliższej kości piszczelowej. Więzadło poboczne MCL składa się z dwóch warstw:

  • powierzchownej – hamującej ruchy koślawienia kolana,
  • głębokiej – wzmacniającej torebkę stawową oraz stabilizującej wyprostowane kolano bardziej od przyśrodkowo-tylnej strony.

Większość urazów dotyczy przyczepu udowego lub środkowej części więzadła ponad szparą stawu udowo-piszczelowego. Izolowane uszkodzenia więzadła MCL najczęściej stanowią wynik bezpośredniego uderzenia w boczną część kolana z nadmiernym koślawieniem stawu.

Do zerwania więzadła pobocznego piszczelowego MCL może również dojść w mechanizmie pośrednim, gdy kolano ulega niekontrolowanej rotacji, np. podczas upadku z nieodpiętą nartą. Może wtedy dojść do towarzyszących urazów innych struktur kolana, np.

zerwania więzadła krzyżowego przedniego (ACL, anterior cruciate ligament).

Podczas badania klinicznego lekarz ortopeda zbiera dokładny wywiad dotyczący momentu urazu, ogląda kolano pod kątem zewnątrzstawowego obrzęku nad więzadłem MCL oraz wykonuje palpację wzdłuż jego przebiegu. Następnie wykonuje tzw. próbę walgizacji stawu kolanowego.

Pacjent leży na plecach i powinien rozluźnić mięśnie badanej kończyny. Test polega na koślawieniu stawu kolanowego przy pełnym wyproście, a następnie w zgięciu kolana pod kątem 20-30 stopni.

Zgięcie kolana umożliwia relaksację tylnej części torebki stawowej i bardziej nacelowane badanie więzadła MCL. Lekarz ocenia stopień rozwarcia stawu udowo-piszczelowego od przyśrodkowej strony, czucie końcowe oraz objawy bólowe zgłaszane przez pacjenta.

Stan kolana po urazie należy zawsze porównać ze zdrowym kolanem po przeciwnej stronie, by wykluczyć wpływ uogólnionej wiotkości więzadłowej na wynik testu.

Objawy towarzyszące uszkodzeniu więzadła pobocznego piszczelowego są zależne od rozległości urazu. Wyróżnia się trzy stopnie uszkodzeń więzadła MCL:

  1. Naciągnięcie więzadła bez jego wydłużenia – test walgizacyjny nie wykazuje niestabilności, natomiast występuje wyraźna tkliwość palpacyjna na przebiegu więzadła,
  2. Częściowe naderwanie więzadła z jego wydłużeniem – stwierdza się wiotkość więzadła objawiającą się rozwarciem szpary stawu udowo-piszczelowego powyżej 5 mm podczas próby koślawienia kolana. Dolegliwości bólowe nasilają się w trakcie wykonywania testu.
  3. Całkowite zerwanie więzadła pobocznego piszczelowego z przerwaniem jego ciągłości lub jego znaczne rozciągnięcie – szpara stawu kolanowego rozwiera się ponad 1cm, stwierdza się miękkie czucie końcowe.

W diagnostyce różnicowej należy uwzględnić: stłuczenie przyśrodkowej powierzchni kolana, pęknięcie łąkotki przyśrodkowej, rozerwanie troczka przyśrodkowego rzepki i złamanie nasady (przez płytkę wzrostową) występujące u dzieci i młodzieży.

Badania obrazowe pozwalają na potwierdzenie diagnozy oraz stwierdzenie towarzyszących uszkodzeń kolana. Zdjęcia rentgenowskie wykonane w projekcji A-P oraz bocznej typu „wschodzącego słońca” umożliwiają wykluczenie złamań, np. awulsyjnego oderwania fragmentu kości czy złamania nasady.

Czasami na zdjęciach rtg w okolicy kłykcia przyśrodkowego kości udowej widoczne jest zwapnienie (tzw. objaw Pellegriniego-Stieda), które przemawia za zestarzałym nadwyrężeniem więzadła MCL. Badanie USG pozwala na pełną ocenę powierzchownie leżących tkanek, np.

troczków rzepki, kaletek czy uszkodzenia więzadła pobocznego strzałkowego.

Rezonans magnetyczny wykonuje się w przypadku podejrzenia jednoczesnego uszkodzenia łąkotki przyśrodkowej i/lub więzadła ACL (nieszczęśliwa triada O'Donoghue) uszkodzeń chrząstki stawu kolanowego i innych urazów wewnątrzstawowych.

Leczenie zachowawcze

Leczenie izolowanych uszkodzeń więzadła pobocznego piszczelowego z zachowaniem jego ciągłości polega na postępowaniu rehabilitacyjnym. Pacjent nosi lekką ortezę zawiasową chroniącą staw kolanowy przed siłami koślawiącymi i jednocześnie umożliwiającą pełny zakres ruchu zgięcia i wyprostu.

Okolicę przyśrodkowej strony kolana można poddawać krioterapii w formie schładzania – tj. zimnych okładów stosowanych przez 20 minut co 2-3 godziny. Pozwoli to zmniejszyć ewentualny obrzęk i zniwelować dolegliwości bólowe. Wspomagająco można zastosować taping więzadła pobocznego czyli kolorowe taśmy naklejane na skórę.

Mogą one zmniejszać miejscowy obrzęk lub wspomagać stabilizację kolana – w zależności od zastosowanej techniki.

Proces gojenia więzadła MCL z utworzeniem wartościowej blizny powinien być wspierany przez specjalne techniki terapii manualnej, w tym głęboki masaż poprzeczny więzadła. Mobilizacje tkanek miękkich pozwalają również na uniknięcie niepożądanych zrostów i zachowanie przesuwalności powięzi w obrębie stawu kolanowego.

Rehabilitacja polega także na ćwiczeniach zakresu ruchu stawu kolanowego w płaszczyźnie strzałkowej, wzmacnianiu mięśnia czworogłowego uda oraz treningu mięśni odpowiedzialnych za czynną stabilizację stawu kolanowego. Pacjent może obciążać kończynę w granicach dolegliwości bólowych.

Trening chodu z prawidłowym zaakcentowaniem każdej z faz wprowadzany jest najszybciej jak to możliwe.

Czas rehabilitacji zależy od stopnia uszkodzenia – niewielkie naciągnięcia lub drobne naderwania więzadła goją się szybko i pacjent często wraca do aktywności już po 2 tygodniach.

Naderwanie większej części włókien więzadła wiąże się z dłuższym okresem rekonwalescencji.

Osoby uprawiające sport wymagają włączenia dodatkowych specjalistycznych ćwiczeń stabilizacji kolana, które zmniejszą ryzyko ponownych urazów więzadła.

Naderwanie więzadła pobocznego piszczelowego przy jednoczesnym zerwaniu więzadła krzyżowego przedniego ACL najczęściej leczy się zachowawczo – tj. bez inwazyjnych zabiegów naprawczych MCL. Wykonywana jest artroskopowa rekonstrukcja więzadła krzyżowego przedniego, a częściowo uszkodzone MCL pozostawia się do wygojenia.

Leczenie operacyjne

Uszkodzenie MCL trzeciego stopnia goi się spontanicznie, ale efekt autonaprawy nie pozwala na odtworzenie prawidłowej biomechaniki stawu kolanowego. W przypadku całkowitego zerwania więzadła pobocznego piszczelowego lub jego znacznego rozciągnięcia powodującego niestabilność kolana utrudniającą codzienne funkcjonowanie, wykonuje się zabieg operacyjny.

Brak podjęcia odpowiedniego leczenia może skutkować istotnym przyspieszeniem zmian zwyrodnieniowych oraz zwiększonym ryzykiem ostrych uszkodzeń pozostałych struktur kolana, np. łąkotek.

Ponadto, w warunkach dużej niestabilności przyśrodkowej kolana połączonej z rotacją zewnętrzną piszczeli dochodzi do niekorzystnego działania sił na więzadło krzyżowe przednie ACL lub jego przeszczep.

Może mieć to znaczenie w przypadku zerwania obu więzadeł – leczenie operacyjne polega wtedy na jednoczesnej rekonstrukcji więzadła ACL oraz naprawie lub rekonstrukcji więzadła MCL. W razie jednoczesnego zerwania więzadła MCL oraz więzadła krzyżowego tylnego (PCL, posterior cruciate ligament), także dokonuje się jednoczesnej rekonstrukcji obu więzadeł.

Naprawa, szycie więzadła pobocznego piszczelowego MCL

Chirurg wykonuje cięcie po przyśrodkowej stronie stawu kolanowego, docierając do uszkodzonego więzadła pobocznego piszczelowego. Następnie opracowuje części więzadła tak, aby w jak najbardziej zbliżony sposób odtworzyć jego anatomiczne warstwy. Najczęstszym zabiegiem naprawczym więzadła MCL jest jego przyszycie w miejscu przyczepu udowego z użyciem specjalnych kotwic.

You might be interested:  Zespół kabuki – objawy, przyczyny i leczenie choroby kabuki

Rekonstrukcja więzadła pobocznego piszczelowego MCL

W zabiegach rekonstrukcyjnych na przeszczep pobiera się tkanki własne pacjenta (np. ścięgno mięśnia smukłego lub półścięgnistego) albo wykorzystuje się tkanki uzyskane od zmarłego dawcy (np. ścięgno Achillesa).

W przypadku rekonstrukcji MCL z użyciem ścięgna mięśnia smukłego wypreparowywuje się tylko koniec bliższy przeszczepu, a przyczep dalszy na piszczeli pozostawia się [1]. Ścięgno oczyszcza się z tkanki mięśniowej i obszywa specjalnym szwem.

Następnie przygotowuje się miejsce na kości udowej, gdzie zostanie przymocowany ścięgnisty przeszczep – w tym celu chirurg wywierca otwór w okolicy guzka przywodzicieli kości udowej. Ścięgno umieszcza się w kostnym tunelu, a następnie zawraca w kierunku piszczeli tak, aby powstał „podwójny” przeszczep więzadła.

Podwójne ścięgno zszywa się, a jego koniec mocuje się na kości piszczelowej. W trakcie zabiegu kilkukrotnie sprawdza się czy przeszczep posiada odpowiednie napięcie w różnych ustawieniach zgięcia kolana. Zabieg kończy się zamknięciem rany operacyjnej.

Powyższy opis dotyczy przykładowej techniki rekonstrukcji pobocznego więzadła piszczelowego MCL. Wybór przeszczepu jak i metody jego mocowania zależy od indywidualnej anatomii kolana pacjenta oraz biegłości operatora w różnych technikach operacyjnych.

Rehabilitacja po zabiegu operacyjnym więzadła MCL

Większość technik operacyjnych MCL umożliwia wczesne uruchamianie stawu, tj. wykonywanie ruchów zgięcia i wyprostu kolana w zakresie 10-60 stopni już w pierwszych dniach po zabiegu.

Pozwala to uniknąć wtórnych ograniczeń ruchomości stawu kolanowego.

Pacjent po operacji przez pierwsze kilka tygodni powinien nosić specjalną ortezę stabilizującą kolano od przyśrodkowej strony i chroniącą zszyte więzadło lub przeszczep przed nadmiernym rozciągnięciem.

Program rehabilitacji zakłada osiąganie przez pacjenta konkretnych celów czynnościowych i funkcjonalnych. Czas trwania poszczególnych faz fizjoterapii może być więc zmienny. Rehabilitacja po operacji uszkodzonego więzadła MCL powinna zawierać:

  • Przywrócenie pełnego bezbolesnego zakresu ruchu kolana z zachowaniem integralności szytego więzadła lub przeszczepu,
  • Uzyskanie bezbolesnej blizny,
  • Poprawę aktywacji mięśni odpowiedzialnych za czynną stabilizację stawu kolanowego,
  • przywrócenie siły mięśniowej operowanej kończyny,
  • uzyskanie wyników testów funkcjonalnych na poziomie przynajmniej 80-90% kończyny zdrowej,
  • elementy treningu specyficznego dla danej dyscypliny i stopniowy powrót do aktywności sportowej.

Źródła:

1. Śmigielski R. Mioduszewski A. Rekonstrukcja więzadła pobocznego piszczelowego uszypułowanym dystalnie ścięgnem mięśnia smukłego. Acta Clinica 2002 2: 146-150.

Najczęściej zadawane pytania o uszkodzenie więzadła pobocznego piszczelowego MCL:

Uszkodzenia więzadeł kolana

Naderwanie więzadeł kolana (częściowe uszkodzenie) jest urazem powszechnym szczególnie stawu skokowego. Skręcenie kolana jest zazwyczaj urazem poważniejszym. Najczęściej uszkadzanym więzadłem stawu kolanowego jest MCL znajdujące się po wewnętrznej stronie kolana. Do uszkodzenia dochodzi zazwyczaj na skutek skręcenia i ucieczki kolana do wewnątrz. Może to mieć miejsce zarówno podczas gry w piłkę nożną czy koszykówkę jak i podczas jazdy na nartach lub nawet w trakcie codziennej aktywności jak wsiadanie/wysiadanie do i z samochodu czy porządki domowe.

MCL jest grubym, szerokim i wytrzymałym więzadłem. Nawet całkiem poważne uszkodzenia goją się najczęściej dobrze wskutek leczenia zachowawczego (nieoperacyjnego).

Wymaga to zazwyczaj leczenia w unieruchamiającej ortezie aby chronić więzadło podczas gojenia.

Całkowite wyleczenie pozwalające na pełny powrót do aktywności sprzed urazu wymaga zawsze odpowiednich ćwiczeń i nadzoru wykwalifikowanego fizjoterapeuty.

.

Zerwanie więzadełNajczęściej zrywanym więzadłem kolana jest ACL (więzadło krzyżowe przednie). Urazowi ACL często towarzyszą uszkodzenia innych struktur, tj. chrząstki stawowej, łąkotek oraz więzadeł wewnątrz i wokół stawu kolanowego.

Typowy przebieg i objawy zerwania ACL:Znaczący uraz w wywiadzie najczęściej pośredni (bez uderzenia)

„Ucieknięcie” kolana z ostrym bólem, któremu częstow towarzyszy charakterystyczny dźwięk (trzask lub chrupnięcie). Kolano po urazie jest bolesne i zazwyczaj dosyć szybko narasta obrzęk. Po urazie występuje trudność w obciążaniu kontuzjowanej kończyny. Jeżeli do urazu dochodzi w trakcie uprawiania sportu zawodnik nie jest w stanie kontynuować gry.

Obrzęk może ustępować powoli w ciągu kilku tygodni (jest on spowodowany krwawieniem do wewnątrz stawu z uszkodzonego więzadla)

W okresie późniejszym (zazwyczaj co najmniej po ustąpieniu obrzęku) występuję uczucie uciekania, niestabilności, czasami połączone z dolegliwościami bólowymiUszkodzenie ACL jest poważnym urazem kolana, szczególnie z uwagi na towarzyszące, lub pojawiające się w następstwie przewlekłej niestabilności, dodatkowe uszkodzenia kolana. Wczesne zgłoszenie się do specjalisty pozwala na szybkie zaopatrzenie urazu oraz często na powstrzymanie rozwoju dodatkowych uszkodzeń.

Leczenie uszkodzeń ACLPodjęcie właściwego leczenia w przypadku uszkodzenia ACL jest decyzją zlożoną, bedącą wypadkową wieku pacjenta, poziomu aktywności fizycznej, oczekiwań i pozostałych uwarunkowań zdrowotnych.

Niektórzy pacjenci są w stanie osiągnąć funkcjonalną stabilność kolana nawet bez więzadła krzyżowego przedniego (nie poddając się zabiegowi rekonstrukcji ACL) poprzez wzmacnianie mięśni i trening odruchów (tzw. propriocepcji). Jest to możliwe do osiągnięcia poprzez stały trening pod nadzorem wykwalifikowanego fizjoterapeuty.

Uzyskana w ten sposób stabilność pozwala zazwyczaj na normalne funkcjonowanie jednak powrót do pełnej aktywności fizycznej (szczególnie w przypadku sportowców) na poziomie sprzed urazu jest najczęściej niemożliwy.

Najczęstszym wskazaniem do rekonstrukcji ACL jest nawracające uciekanie kolana.

W trakcie każdego następnego epizodu ucieknięcia może dojść do dalszych uszkodzeń chrząstki i łąkotek pogarszając w ten sposób prognozę i prowadząc w przypadku nie leczenia do rozwoju zmian zwyrodnieniowych.

Brak epizodów uciekania nie może być objawem uspokajającym ponieważ przewlekłe przeciążenia wynikające z braku stabilności również prowadzą do dalszych uszkodzeń struktur wewnątrzstawowych.

Uszkodzenia PCL i PLC90% uszkodzeń PCL (więzadła krzyżowego tylnego) i 90% uszkodzeń PLC (kompleksu tylno-bocznego) powstaje w powiązaniu z uszkodzeniami innych więzadeł – głównie uszkodzeniem ACL (więzadła krzyżowego przedniego).

Znacznie rzadsze izolowane uszkodzenie PCL charakteryzuje się wysokim odsetkiem satysfakcjonujących wyników leczenia po leczeniu nieoperacyjnym.

Połączone uszkodzenia ACL + PCL, ACL + PLC lub PCL jak również ACL + PCL + PLC zazwyczaj powodują znaczącą funkcjonalną niestabilność i najczęściej wymagają chirurgicznej rekonstrukcji.

Skomplikowane wielowięzadłowe rekonstrukcje kolana są znacznie bardziej wymagające niż stosunkowo prosta izolowana rekonstrukcja ACL. Rekonstrukcje wielowięzadłowe mogą być przeprowadzone również w ramach 2- lub 3-dniowego pobytu w szpitalu ale zazwyczaj wymagają pooperacyjnego użycia ortezy i znacznie bardziej restrykcyjnego reżimu pooperacyjnego.

Rekonstrukcja ACL (więzadła krzyżowego przedniego)Więzadło krzyżowe przednie (ACL) znajduje się w centrum kolana. Do uszkodzenia ACL dochodzi najczęściej w wyniku urazu rotacyjnego lub nagłego przeprostu kolana.Rekonstrukcja więzadła krzyżowego przedniego (ACL) jest zabiegiem mini inwazyjnym wykonywanym jako kombinacja artroskopii i chirurgii „otwartej”.

Przed rozpoczęciem rekonstrukcji ACL ortopeda wykonuje dokładne artroskopowe badanie kolana (jako oddzielny zabieg lub jako wstęp do rekonstrukcji ACL). W trakcie artroskopii naprawione zostają uszkodzenia łąkotek i chrząstki.

Następnym etapem jest wykonanie tuneli w kości udowej i kości piszczelowej, w których ma być zamocowany przeszczep tworzący nowe więzadło.

Po wciągnięciu przeszczepu zostaje on zamocowany w kości udowej i kości piszczelowej. Kilka istniejących sposobów mocowania przeszczepu zostało przedstawionych poniżej.

Zarówno sposób mocowania jak i wybór materiału na przeszczep są indywidualnie dobierane do każdego pacjenta.

  • Dobór materiału do rekonstrukcji więzadła krzyżowego przedniego (ACL)Do rekonstrukcji ACL używane są obecnie 3 różne grupy materiałów:
  • Przeszczepy autogeniczne – są to ścięgna pobrane od pacjenta w trakcie zabiegu rekonstrukcji.
  • Obecnie najczęściej używane są 3 rodzaje ścięgien:Ścięgno mięśnia półścięgnistego izolowane lub wraz ze ścięgnem mięśnia smukłego (ST lub ST-G) złożone podwójnie, potrójnie lub poczwórnie;
  • 1/3 środkowa więzadła rzepki z bloczkami kostnymi z rzepki i guzowatości kości piszczelowej (B-PT-B)1/3 środkowa rozcięgna mięśnia czworogłowego wraz z bloczkiem kostnym z rzepki lub bez bloczka (QT lub QT-PB)
  • Przeszczepy allogeniczne – są to przeszczepy wykonane z materiału uzyskanego od dawcy z banku tkanek ludzkichPrzeszczepy syntetyczne – są to przeszczepy wykonane z tworzyw sztucznych.

lek. med. Arkadiusz Koniarski

Leave a Comment

Your email address will not be published. Required fields are marked *