Obrąbek stawowy – uszkodzenie obrąbka stawu barkowego

Uszkodzenie typu SLAP (superior labrum anterior posterior) dotyczy górnej części obrąbka stawowego obręczy barkowej, tuż przy przyczepie ścięgna głowy długiej mięśnia dwugłowego ramienia. W zależności od morfologii uszkodzenia SLAP można podzielić na rodzaje:

• zwyrodnienie lub wystrzępienie obrąbka stawowego bez niestabilności;
• oderwanie się górnej części obrąbka od panewki (występuje najczęściej, ponieważ aż w 50% przypadków);
• typu “rączki od wiadra”;
• typu “rączki od wiadra”, jednak uszkodzenie rozszerza się na ścięgno mięśnia dwugłowego.

Po raz pierwszy uszkodzenie zostało opisane w 1990 roku przez Snydera. Przyczyną uszkodzenia typu SLAP jest wielokrotne powtarzanie pewnych ruchów lub ostry uraz.

Obraz kliniczny

Pacjenci z rozerwanym obrąbkiem stawowym często skarżą się na ból utrudniający sprawne wykonywanie ruchów w stawie ramiennym podczas uprawiania niektórych dyscyplin sportowych. Mogą odczuwać dyskomfort przy wymuszonej rotacji zewnętrznej i odwiedzeniu stawu ramiennego pod kątem 90 stopni. Ból zwykle nie nasila się przy dalszym odwodzeniu.

Rozerwaniu obrąbka często towarzyszy słyszalny trzask podczas wymuszonej rotacji zewnętrznej. Dodatkowo można zaobserwować osłabienie siły mięśniowej pierścienia rotatorów.

Wczesne wykrycie uszkodzenia jest możliwe dzięki badaniom diagnostycznym, do których zaliczamy tomografię komputerową oraz rezonans magnetyczny z kontrastem podanym do stawy ramiennego. Diagnoza zwykle jest trudna, ponieważ objawy często przypominają inne patologie. Co więcej, znaczna większość przypadków współwystępuje z innymi uszkodzeniami w obrębie stawu ramiennego.

Zobacz również: Uszkodzenie pierścienia rotatorów.

Podstawą leczenia po zabiegu operacyjnym jest fizjoterapia, w skład której wchodzi kinezyterapia, masaż oraz fizykoterapia.

Leczenie uzależnione jest od tego czy doszło do oderwania przyczepu mięśnia dwugłowego ramienia lub części obrąbka stawowego. Jeśli obserwuje się rozległe oderwanie struktur torebkowo-więzadłowych konieczne jest leczenie operacyjne mające na celu umocowanie ich do panewki. W większości przypadków leczenie zachowawcze nie przynosi oczekiwanych, zadowalających rezultatów.

Kinezyterapia po operacji

Rehabilitacja po zabiegu operacyjnym dzieli się na 4 etapy:

• faza ruchu – do 10 dni;
• faza zaawansowana – od 2 do 4 tygodnia;
• etap dynamicznego wzmacniania – 4-6 tydzień;
• powrót do pełnej aktywności fizycznej – powyżej 7 tygodnia.

W przypadku uszkodzenia typu SLAP I oraz III, na samym początku, przez pierwsze 2-4 dni kończyna górna jest umieszczona w specjalnej łusce.

Bezpośrednio po operacji należy wykonywać ćwiczenia bierne oraz ćwiczenia izometryczne, aby pobudzić krążenie, wzmocnić pompę mięśniową oraz nie dopuścić do zesztywnień w stawach.

Pełen bierny zakres ruchomości operowanego stawu uzyskuje się po 14 dniach od zabiegu. Do piątego dnia należy unikać ruchów rotacyjnych przy odwiedzonej kończynie.

Ćwiczenia czynne wykonuje się do granicy bólu, można je rozpocząć dopiero w 8 dniu od momentu operacji. Największe ograniczenie będzie pochodziło od mięśnia dwugłowego ramienia – ćwiczeń z jego udziałem należy zatem unikać do 2 tygodni po zabiegu.

Między 4 a 6 tygodniem można wprowadzić obciążenie. Natomiast między 7 a 10 tygodniem pacjent jest w stanie stopniowo wracać do zwykłej aktywności fizycznej.

Inaczej sprawa wygląda w przypadku uszkodzenia typu SLAP II, ponieważ w tym przypadku rehabilitacja wymaga więcej czasu, ostrożności i uwagi.

Pomocnicze metody fizjoterapeutyczne

Kinezyterapia stanowi podstawę rehabilitacji, jednakże całość można uzupełniać innymi, pomocniczymi metodami fizjoterapeutycznymi.

Pomocne w leczeniu bólu, obrzęków i stanów zapalnych są zabiegi fizykoterapeutyczne. Tuż po operacji najczęściej wykonuje się krioterapię miejscowo lub laseroterapię. Do zabiegów zmniejszających ból można zaliczyć naświetlanie promieniowaniem podczerwonym oraz elektroterapię (metoda TENS, prądy interferencyjne lub prądy diadynamiczne). Często zalecana jest również magnetoterapia.

Podczas usprawniania, w momencie gdy możliwe jest wprowadzenie ćwiczeń czynnych, często bywa pomocny kinesiotaping, czyli dynamiczne plastrowanie.

Bibliografia

1. Armfield D., Medycyna sportowa. Współczesne metody diagnostyki i leczenia, Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Waszawa 2009.
2. Program usprawniania pacjenta z dolegliwościami w obrębie obręczy barkowej, Praktyczna Fizjoterapia & Rehabilitacja, 10/2012.

Polecane produkty:

Uszkodzenie obrąbka stawu barkowego

Obrąbek stawowy jest pierścieniowatą strukturą chrzęstno-włóknistą przyczepiającą się do brzegu panewki, bezpośrednio łącząc się z powierzchnią stawową. Obrąbek powiększa zagłębienie i rozmiar jamy stawowej, dzięki czemu usprawnia stabilność stawu ramienno-łopatkowego. Stanowi miejsce przyczepu więzadeł obrąbkowo-ramiennych oraz torebki stawowej, a jego górna część łączy się ze ścięgnem głowy długiej mięśnia dwugłowego ramiennego, zwanego musculus bicepsem brachii.

Uszkodzenia obrąbka stawu ramiennego można podzielić na uszkodzenia typu Bankarta i znacznie częściej występujące uszkodzenia SLAP (z ang. Superior labrum anterior to posteriori).

Uszkodzenie Bankarta polega na oderwaniu struktury włóknistej od przednio-dolnej części brzegu panewki i z reguły wiąże się ze zwichnięciem.

Uszkodzenie typu SLAP jest uszkodzeniem ścięgna głowy długiej mięśnia dwugłowego ramienia w miejscu przyczepu do panewki.

• Tego typu uszkodzenie można podzielić na cztery typy:
• I –  zwyrodnienie bądź wystrzępienie brzegu górnego obrąbka z zachowaną stabilnością stawu,
• II – zwyrodnienie bądź wystrzępienie brzegu górnego obrąbka z oderwaniem części obrąbka (wraz z przyczepem))  od panewki górnej
• III – tzw. „rączka od wiadra” – uszkodzenie z pozostawieniem części mięśnia oraz obrąbka przyłączona do panewki

IV – tzw. „rączka od wiadra” – rozerwanie mięśnia dwugłowego , które ulega oderwaniu wraz z obrąbkiem i ma możliwość przedostania się do stawu.

Uszkodzenia obrąbka stawu ramiennego – przyczyny

Dolegliwość ta najczęściej pojawia się u sportowców, szczególnie tych wykonujących rzuty (np. oszczepem, młotem), pchnięcia kulą i u osób grających w tenis ziemny. Na chorobę znacznie bardziej narażeni są ciężarowcy, którzy wielokrotnie unoszą ciężary, golfiści, a także baseballiści.

Jest to schorzenie dotykające osób wykonujących rzuty i uderzenia nad poziomem głowy, a także powtarzające czynności z uniesionymi ramionami.

Do uszkodzenia obrąbka może w wyniku zwichnięcia, czy podwinięcia stawu, a także podczas wykonywania codziennych czynności związanych z podciągnięciem i unoszeniem ręki. Znaczna część uszkodzeń obrąbka powstaje w wyniku sumowania się mikrourazów, jak również w efekcie ostrego urazu (np.

upadku na wyciągnięte ramię) i w wyniku uderzenia. Dolegliwość ta może być związana też z z niestabilnością stawu ramiennego i uszkodzeniem stożka mięśni rotatorów.

Objawy i rozpoznanie uszkodzeń obrąbka barku

Uraz wiąże się z bólem w okolicy barku, z trudną do określenia lokalizacją.

Ból pojawia się podczas unoszenia ramion, leżenia na chorej kończynie , a także połączony jest z utratą kontroli kończyny podczas rotacji z odwiedzeniem w stawie barkowym.

Osoby zmagające się z chorobą skarżą się na blokowanie i zacinanie się stawu, odczuwają przeskakiwanie barku, a także zgrzytanie i trzaskanie stawu ramiennego.

Objawy uszkodzenia obrąbka stawu barkowego są zbliżone do objawów uszkodzenia stożka rotatorów i niestabilności stawu barkowego. Przez to dolegliwość ta nie jest łatwa do rozpoznania.

W celu prawidłowego zdiagnozowania choroby i wdrożenia właściwego procesu leczenia niezbędna jest konsultacja specjalistyczna.

Na wizytę konsultacyjną można się umówić w Poradni Ortopedycznej w Centrum Medycznym Eter-Med w Gdańsku.

Aby postawić prawidłowa diagnozę lekarz może zaproponować wykonanie badań diagnostycznych, w których zakres  wchodzi przede wszystkim badanie obrazowe RTG. Pomaga ono nie tylko rozpoznać schorzenie i stopień jego zaawansowania, ale też umożliwia wykluczenie dodatkowych patologii w zakresie tkanki kostnej.

Leczenie uszkodzonego obrąbka barkowego

W uszkodzeniach obrąbka niewielkiego stopnia można skorzystać z rehabilitacji. Wcześniej jednak należy skonsultować stan zdrowia ze specjalistą z zakresu rehabilitacji.

Leczenie uszkodzenia obrąbka stawowego oparte jest przede wszystkim na leczeniu operacyjnym, a metody zabiegu zależą od typu urazu.

Operacja może się opierać na czyszczeniu wystrzępionych części obrąbka, artroskopowym przymocowaniu i zszyciu obrąbka przy użyciu specjalnych kotwic, a także szyciu mięśnia i doczepieniu obrąbka.

Artroskopowe leczeniu barku znajduje się w ofercie Szpitala 1DayClinic w Gdańsku.

Dowiedz się więcej o zabiegu artroskopowym ATS barku w szpitalu 1DayClinic w Gdańsku

Podczas operacji specjalista ortopedii i traumatologii narządu ruchu wykonuje niewielkie otwory w skórze prze które wprowadza specjalne narzędzia chirurgiczne oraz kamerkę. Operujący chirurg na monitorze w powiększeniu ogląda wszystkie elementy stawu, w którym znajduje się artroskop. Dodatkowe precyzyjne narzędzia artroskopowe pozwalają na wykonanie procedur chirurgicznych.

Artroskopia pozwala uniknąć rozległych ran operacyjnych. Ta małoinwazyjna technika operacyjna, zastosowana odpowiednio wcześnie pozwala na szybki powrót do zdrowia, maksymalnie skracając czas rekonwalescencji.

Przed operacją zalecana jest konsultacja ze specjalistą, podczas której pacjent uzyska informacje dotyczące przygotowania do zabiegu, a także zalecenia dotyczące czasu pooperacyjnego. Wizytę kwalifikującą do operacji można wykupić w Centrum Zdrowia ETER-MED.

Uszkodzenia obrąbka stawu barkowego

• Elastyczne plastry kinesiotaping dzięki specjalnej aplikacji na skórze łagodzą ból, zmniejszają napięcie, pomagają w pracy mięśni oraz redukują obrzęki i siniaki poprawiając drenaż limfatyczny. zobacz więcej
• Doznałeś kontuzji lub urazu i chcesz uniknąć operacji? A może jesteś już po zabiegu operacyjnym i chcesz szybko wrócić do zdrowia? Przyjdź do nas a my zajmiemy się Twoim zdrowiem. zobacz więcej
• Skuteczna walka z bólem poprzez zwiększenie mikrokrążenia, poprawienie metabolizmu komórkowego, przyspieszenie procesu regeneracji, rozluźnienie mięśni i powięzi oraz usuwanie zrostów na tkance łącznej. zobacz więcej
• Cierpisz na bóle kręgosłupa? Znamy skuteczne metody fizjoterapeutyczne aby Ci pomóc! zobacz więcej

Obrąbek stawowy to pierścień zbudowany z tkanki włóknistej przyczepiający się do brzegu panewki. Obrąbek stawu barkowego zwiększa rozmiar i głębokość jamy stawowej, poprawiając stabilność stawu ramienno-łopatkowego. Wielkość i kształt obrąbka mogą być dość zróżnicowane.

Obrąbek zwykle przyczepia się w sposób ciągły do panewki łopatki i łączy bezpośrednio z powierzchnią stawową. Obrąbek stanowi główne miejsce przyczepu torebki stawowej i więzadeł obrąbkowo-ramiennych. W rejonie górnej części obrąbka przyczepia się głowa długa mięśnia dwugłowego ramienia.

Uszkodzenia obrąbka można podzielić na górne przednio-tylne (z ang. superior labrum anterior to posteriori – SLAP) i uszkodzenia inne niż SLAP. Istnieje również inny podział, który klasyfikuje uszkodzenia na stabilne i niestabilne.

W uszkodzeniach innych niż typu SLAP wyróżnia się zmiany zwyrodnieniowe oraz uszkodzenia częściowe lub pionowe, dodatkowo występują zaburzenia niestabilne jak uszkodzenia typu Bankarta.

Uszkodzenie obrąbka – typu SLAP

Uszkodzenia obrąbka typu SLAP to przerwanie obrąbka przebiegające od przedniej części ścięgna głowy długiej mięśnia dwugłowego ramienia do części tylnej tego ścięgna. Wyróżnia się cztery typy uszkodzeń obrąbka typu SLAP:

• Typ 1 – przyczep obrąbka do panewki stawowej jest nie uszkodzony ale można zaobserwować jego wystrzępienie i zmiany zwyrodnieniowe.
• Typ 2 – uszkodzenia przejawiają się jako oderwanie górnej części obrąbka od brzegu panewki i  ścięgna głowy długiej mięśnia dwugłowego ramienia.
• Typ 3 – fragment górnej części obrąbka ulega oderwaniu i przemieszczeniu w kierunku stawu, jednak nie stwierdza się uszkodzenia ścięgna i jego przyczepu obrąbkowego do brzegu panewki.
• Typ 4 – przerwanie górnej części obrąbka, które dochodzi do ścięgna, a jego część jest przesunięta w kierunku stawu razem z górną częścią obrąbka.

Niestabilne uszkodzenia obrąbka typu SLAP (typ 2 i 4) należy leczyć artroskopowo poprzez ponowne przyczepienie obrąbka do panewki.

W stabilnych uszkodzeniach obrąbka typu SLAP (typ 1 i 3) oraz stabilnych uszkodzeniach obrąbka innych niż SLAP wystarcza artroskopowe oczyszczenie pozwalające na wyeliminowaniu mechanicznego przeciążenia.

Niestabilne uszkodzenia obrąbka inne niż SLAP, jak np. uszkodzenia Bankarta, należy artroskopowo stabilizować.

• Uszkodzenie obrąbka – typu Bankarta
• Przyczyny uszkodzeń
• Objawy

Uszkodzenie typu Bankarta to uszkodzenie przyczepu obrąbka w rejonie przedniej części panewki. Do uszkodzenia tego typu dochodzi najczęściej na skutek przedniego zwichnięcia stawu barkowego. Na skutek zwichnięcia może dojść również do kostnego uszkodzenia Bankarta, czyli złamania przedniego brzegu panewki. Najczęstszymi przyczynami uszkodzenia górnej części obrąbka są powtarzające się czynności ponad głową lub nadmierna trakcja skierowana w kierunku dolnym (np. noszenie lub opuszczanie, łapanie ciężkich przedmiotów). Inną przyczyną uszkodzenia obrąbka stawowego stawu barkowego jest uraz. Objawem uszkodzeni obrąbka jest ból w rejonie stawu barkowego, zaostrzający się pod wpływem ruchów ponad głową i za tułowiem. Czasami są słyszalne trzaski lub chrupnięcia. W trakcie badania pacjenta może pojawić się zwiększona tkliwość w obrębie przedniej części stawu oraz ból w trakcie oporowania skurczu mięśnia dwugłowego ramienia.

Leczenie W większości przypadków zachowawcze leczenie uszkodzeń obrąbka stawowego nie przynosi oczekiwanych rezultatów, dlatego wskazane jest leczenie operacyjne, po którym niezbędna jest prawidłowo przeprowadzona fizjoterapia i rehabilitacja. Uszkodzenia obrąbka występują dość często w połączeniu z niestabilnością stawu ramiennego, dlatego w postępowaniu fizjoterapeutycznym należy również wprowadzić odpowiedni trening stabilizacji i propriocepcji stawu barkowego.

Slap – uszkodzenie przednio-górnego obrabka

Informacje ogólne

• SLAP – uszkodzenie przednio-górnego obrąbka.
• Obrąbek to pasmo łączno-tkankowe, które otacza całą głowę kości ramiennej i stanowi dodatkowe wypełnienie stawu ramiennego, pomagając w jego stabilizacji.
• Patologie SLAP to oderwanie górnej lub przednio-górnej części obrąbka.

Przyczyny uszkodzenia 

W momencie urazu dochodzi do napięcia ścięgna bicepsa, głowa kości ramiennej przesuwa się do góry, biceps pociąga za obrąbek i powoduje jego oderwanie.

Uszkodzenie w wyniku urazu występuje najczęściej w następujących sytuacjach:

⇒ bardzo silnego pociągnięcia za ramię, np. w sytuacji, gdy ktoś spadając z wysokości i, łapiąc się czegoś, zawiśnie na ręce lub np.

w trakcie jazdy autobusem, w trakcie ostrego hamowania pojazdu, pasażer, próbując łapać równowagę, łapie gwałtownie za górny drążek.

Do tego typu urazu może też dojść u osób podnoszących w nieprawidłowy sposób ciężary na siłowni lub u przykręcających coś u góry.

⇒ podparcia się ramieniem, np. w trakcie upadku

⇒ w zwichnięciach stawu ramiennego

Jest to choroba charakterystyczna dla sportowców uprawiających sporty oparte na ruchach miotających, wykonywanych ponad głową (bejsbol, rzut oszczepem, dyskiem, kulą, koszykówka, siatkówka, tenis, itp.) lub u osób wykonujących jednostajne ruchy ponad głową, np. malarzy pokojowych.

U takich osób nie dochodzi do zerwania obrąbka, jak w przypadku urazowego SLAP, lecz do postrzępienia włókien obrąbka. Dodatkowo występuje przykurcz tylnej torebki stawowej oraz duże rozciągnięcie przedniej torebki stawowej . Taka sytuacja przy bardzo silnym ruchu, takim jak np.

w siatkówce próba uderzenia piłki do ścięcia i nie trafienia w piłkę, kończy się silnym pociągnięciem przykurczonej torebki stawu i zerwaniem obrąbka.

Objawy

• nieokreślone dolegliwości bólowe, nasilające się przy ruchu zamachnięcia ręką lub przy ruchach wykonywanych ponad głową
• okresowo może dochodzić do zaostrzenia choroby, w czasie którego ból bardzo nasila się i dochodzi do zapalenia torebki stawowej

Diagnostyka

• badanie kliniczne przez lekarza ortopedę
• rezonans magnetyczny z kontrastem podawanym dostawowo (artrografia) lub bez kontrastu. Bardziej precyzyjne jest badanie rezonansu magnetycznego z kontrastem.
• jeżeli zachodzi podejrzenie przemieszczania się bicepsa podczas ruchu ramieniem, czyli jego niestabilności, wykonuje się badanie USG pomagające stwierdzić  tę niestabilność
• rentgen (w celu wykluczenia innych schorzeń)

Leczenie

Wybór metody leczenia zależy od stopnia uszkodzenia obrąbka.

Wyróżnia się 4 stopnie uszkodzenia:

•  I stopień – uszkodzenie degeneracyjne, które nie powoduje niestabilności bicepsa. Można je leczyć zachowawczo przy pomocy rehabilitacji. W ramach rehabilitacji zaleca się fizykoterapię, która ma zmniejszyć dolegliwości bólowe (krioterapia, jonoforeza i pole magnetyczne) oraz ćwiczenia, mające na celu rozciągnięcie tylnej torebki stawowej.
• II, III, i IV stopień – leczy się operacyjnie

Rodzaj wykonywanej operacji uzależniony jest od wieku pacjenta.

U kobiet powyżej 40-45 roku życia i u mężczyzn powyżej 60 roku życia, niepracujących fizycznie, można wykonać tenotomię (odcięcie bicepsa). Okres rehabilitacji jest znacznie krótszy niż przy operacji artroskopowego przyszycia obrąbka.

Operację artroskopowego przyszycia obrąbka wykonuje się u większości mężczyzn i u kobiet poniżej 40-45 roku życia. W trakcie zabiegu chirurg odświeżaOdświeżanie polega na wyindukowaniu krwawienia („skaleczenia”) kości lub ścięgna.

Krew inicjuje procesy naprawcze, krwawiąca tkanka ma lepszy potencjał do gojenia (każdy proces gojenia zaczyna się od krwawienia) obrąbek i brzeg kostny panewki, a następnie, przy użyciu małych kotwic, przyszywa obrąbek do panewki stawu.

Jeżeli zachodzi taka konieczność, chirurg dokonuje również innych napraw śródstawowych.

2. Orientacyjny czas zabiegu: 2h
3. Typ znieczulenia: ogólne dotchawicze

Pobyt w szpitalu: Pacjent przychodzi do szpitala w dniu zabiegu. Wszystkie badania oraz konsultacja anestezjologiczna wykonywane są wcześniej. Następnego dnia po operacji, jeśli nie ma żadnych powikłań, usuwany jest dren, pacjent dostaje instruktaż rehabilitacji i jest wypisywany do domu.

Postępowanie pooperacyjne

Pierwszy tydzień po operacji

Pierwsza kontrola poszpitalna, zdjęcie szwów po 7 dniach. Na wizycie pacjent dostaje skierowanie na rehabilitację.

Przez pierwszy tydzień po operacji pacjent przyjmuje leki przeciwbólowe. Zazwyczaj nie ma konieczności podawania leków przeciwkrzepliwych ani antybiotyku. Operowany bark powinien być chłodzony co 2-3 h przez 10-15 min, dzięki czemu zmniejszony będzie obrzęk i dolegliwości bólowe. Operowana kończyna powinna być unieruchomiona przez cały czas w ortezie ramiennej.

Pierwszego dnia po operacji bark może być mocno spuchnięty. Opuchlizna zmniejsza się zazwyczaj w ciągu 48h.

Drugi – czwarty tydzień po operacji

Operowana kończyna powinna być unieruchomiona w ortezie ramiennej, zdejmowanej tylko na czas rehabilitacji.

Rehabilitacja w 2-4 tygodniu:

• 2-3 razy w tygodniu
• Kinezoterapia: Stosuje się ćwiczenia oparte na ruchach biernych. Nie wolno wykonywać ruchów czynnych w stawie ramiennym jak również stawem łokciowym. Stosuje się też ćwiczenia mobilizujące łopatkę, a także czynne ćwiczenia nadgarstka oraz palców, aby nie doprowadzić do przykurczy, które mogą być następstwem unieruchomienia.
• Fizykoterapia: zabiegi elektrostymulacji stożka rotatorów i mięśnia naramiennego, pole magnetyczne, krioterapia z azotem.

Czwarty – ósmy tydzień po operacji

Kontrola lekarska czwartym  tygodniu od operacji. Lekarz ocenia stopień zaniku mięśniowego i  zakres ruchu w stawie ramiennym oraz zleca kolejną rehabilitację. Zdejmowana jest orteza.

Rehabilitacja w 4-8 tygodniu

Orteza jest zdjęta. Po 6 tygodniach większość pacjentów jest w stanie jeździć samochodem i pracować przy komputerze.

Ćwiczenia wykonywane samodzielnie przez pacjenta:

Pacjent powinien samodzielnie ćwiczyć 2-3 razy dziennie. Powinien wykonywać  ćwiczenia mobilizujące łopatkę, ćwiczenia czynne i bierne ćwiczące zakres ruchu stawu ramiennego, ćwiczenia wzmacniające mięsień naramienny i mięśnie stożka rotatorów.

Rehabilitacja z fizjoterapeutą:

• 2-3 razy w tygodniu
• Kinezoterapia: mobilizacja stawu ramiennego, łopatki, ćwiczenia czynne i bierne zakresu ruchu, ćwiczenia wzmacniające mięsień naramienny i mięśnie stożka rotatorów.
• Fizykoterapia: krioterapia z azotem, pole magnetyczne

Ósmy – dwunasty tydzień po operacji

W tym okresie większość pacjentów nie wymaga rehabilitacji z fizjoterapeutą, odzyskuje 90% zakresu ruchu w stawie ramiennym. Pełną sprawność i ruchomość barku pacjenci odzyskują po kolejnych 3 miesiącach, ćwicząc samodzielnie w domu. Powrót do sportu oraz wykonywania ruchów podobnych do rzutu piłką bejsbolową jest możliwy po 6 miesiącach od operacji.

Autor: Rafał Mikusek – ortopeda traumatolog

Uszkodzenie obrąbka stawu ramiennego typu SLAP

SLAP (Superior Labrum Anterior Posterior) to uszkodzenie przyczepu mięśnia dwugłowego do panewki i górnej części obrąbka stawowego. Najczęściej występuje ono u sportowców, a także osób aktywnie uprawiających sport; można wyróżnić wiele jego typów.

• Typy uszkodzenia SLAP:
• I – zwyrodnienie albo wystrzępienie obrąbka stawowego z zachowaniem jego stabilności;
• II – oderwanie się górnej części obrąbka od panewki, jest najczęściej występującym uszkodzeniem SLAP (połowa przypadków);
• III – uszkodzenie typu „rączki od wiadra”, w którym część mięśnia i obrąbka pozostaje przyłączona do panewki;
• IV – pęknięcie typu „rączki od wiadra”, które rozszerza się na ścięgno mięśnia dwugłowego.
• Objawy uszkodzenia obrąbka stawu ramiennego

Uszkodzenie SLAP najczęściej występuje u sportowców wykonujących rzuty i zazwyczaj jest wynikiem wielokrotnego powtarzania pewnych czynności; może też pojawić się na skutek ostrego urazu.

Jednym z objawów świadczących o uszkodzeniu obrąbka stawu ramiennego jest ból barku wynikający z wielokrotnego unoszenia ramienia nad głowę.

Oprócz tego pacjent może odczuwać takie dolegliwości, jak trzeszczenie, blokowanie lub przeskakiwanie oraz ból podczas leżenia na uszkodzonym barku.

Przeszywający ból pojawia się często również w trakcie maksymalnej rotacji zewnętrznej połączonej z odwiedzeniem, któremu towarzyszy utrata kontroli kończyny. W większości przypadków uszkodzeniom typu SLAP towarzyszą także inne urazy barku, jak np.

rozerwanie pierścienia rotatorów lub niestabilność stawu. Ze względu na fakt, że uszkodzenia tego typu trudno jednoznacznie zdiagnozować wykorzystując tylko jeden test, warto wykonać dodatkowe badania, jak rezonans magnetyczny oraz zdjęcie RTG umożliwiające wykluczenie dodatkowych patologii związanych z tkanką kostną.

Sposoby leczenia uszkodzeń typu SLAP

Wybór metody leczenia uszkodzeń typu SLAP zależy w dużej mierze od zweryfikowania czy nastąpiło oderwanie przyczepu mięśnia dwugłowego albo przednio-górnej części obrąbka stawowego. Przy uszkodzeniach typu I i III wykonywane jest czyszczenie wystrzępionych części obrąbka bez konieczności szycia.

W przypadku uszkodzeń II typu zalecany jest zabieg naprawczy, który polega na artroskopowym zszyciu oraz przymocowaniu określonego fragmentu za pomocą specjalnych implantów.

Leczenie rozległych uszkodzeń SLAP typu IV związane jest z szyciem mięśni oraz przyszyciem obrąbka.

Rehabilitacja

Wybór programu rehabilitacyjnego po operacji naprawczej uszkodzeń SLAP zależy przede wszystkim od rodzaju wykonanego zabiegu, a także od typu samego uszkodzenia. Kolejne etapy powrotu do zdrowia pacjenta związane są ponadto z rozmiarem i rodzajem współuszkodzeń.

Przez pierwsze 3-4 dni ręka musi być umieszczona w specjalnej łusce, a pacjent wykonuje odpowiednie ćwiczenia zakresu ruchu, jakie wprowadzane są bezpośrednio po przeprowadzeniu zabiegu.

Stopniowo należy dodawać kolejne ćwiczenia i zwiększać obciążenie ręki, przy czym ruchy najbardziej niebezpieczne (w pozycji odwiedzenia do 90 stopni i maksymalnej rotacji zewnętrznej) powinny być wykonywane jak najpóźniej.

Uszkodzenia obrąbka stawowego

Uszkodzenia obrąbka stawowego typu SLAP.

Obrąbek stawowy to pierścień włóknisty przyczepiający się do panewki łopatki, zwiększający rozmiar i głębokość jamy stawu ramienno- łopatkowego. Obrąbek stanowi główne miejsce przyczepu torebki stawowej oraz więzadeł obrąbkowo – ramiennych. W górnej jego części do guzka nadpanewkowego przyczepia się mięsień dwugłowy ramienia.

Uszkodzenia obrąbka można podzielić na górne przednio – tylne (SLAP) oraz uszkodzenia inne niż SLAP.

W uszkodzeniach typu SLAP wyróżniamy cztery typy uszkodzeń:1. Typ pierwszy : przyczep obrąbka do panewki nie jest uszkodzony, ale można zaobserwować wystrzępienie oraz zmiany zwyrodnieniowe 2. typ drugi : oderwanie górnej części obrąbka od brzegu panewki i ścięgna głowy długiej mięśnia dwugłowego ramienia. 3.

Typ trzeci : fragment górnej części obrąbka ulega oderwaniu i przemieszczeniu w kierunku stawu, nie stwierdza się uszkodzenia głowy długiej mięśnia dwugłowego ramienia 4.

typ czwarty: przerwanie górnej części obrąbka sięgające ścięgna głowy długiej wraz z przesunięciem jego w kierunku stawu z górną częścią obrąbka

Najczęściej do uszkodzenia dochodzi na skutek powtarzających się czynności rzucania znad głowy oraz nadmiernego pociągania ramienia w kierunku dolnym ( np. noszenie lub opuszczanie, dźwiganie ciężkich przedmiotów).

Występuje wtedy nadmierne przemieszczenie się głowy kości ramiennej w kierunku górno- tylnym przez wzmożoną aktywność głowy długiej mięśnia dwugłowego ramienia, który pociąga za obrąbek doprowadzając do jego uszkodzenia.

Objawy bólowe pojawiają się najczęściej podczas odwiedzenia ramienia i rotacji zewnętrznej oraz podczas unoszenia ramienia ponad głowę. Często towarzyszy ruchowi słyszalny trzask oraz przeskakiwanie. Ból może być również wywołany podczas leżenia na chorym ramieniu.

Leczenie zachowawcze obejmuje głównie typ pierwszy uszkodzenia. Polega na poprawie kontroli łopatki podczas ruchów stawu ramiennego oraz wzmocnieniu mięśni, które uległy osłabieniu.

Dodatkowo stosuje się terapię manualną celem normalizacji napięć mięśni w obrębie stawu.

W przypadku pozostałych uszkodzeń konieczna jest artroskopia stawu ramiennego celem ponownego przyczepienia obrąbka do panewki.

• Poniżej przedstawiam przykładowe ćwiczenia mobilizacyjne dla łopatki, celem przywrócenia prawidłowej biomechaniki stawu ramiennego
• Materiał przygotowa nasz fizjoterapeuta Wiktor Deroń
• Zapraszamy do zapoznania się z kategoriami: rehabilitacja we Wrocławiu, fizjoterapia.

Stożek rotatorów i obrąbek stawowy :: Centrum Medyczne Bimed

Staw barkowy najczęściej ulega zwichnięciu w obrębie stawu ramienno-łopatkowego,( którego kierunek jest uzależniony od kierunku w jakim zadziałała siła podczas urazu), oraz stawu barkowo-obojczykowego. Naderwaniu mogą ulec mięśnie stożka rotatorów, ścięgno głowy długiej bicepsa, fragment obrąbka stawowego.

Anatomia stawu barkowego.

Jest to staw złożony. Fachowo jest to obręcz barkowa, w skład której wchodzi:

• staw ramienno-łopatkowy – utworzony przez bliższy koniec kości ramiennej i panewkę łopatki,
• staw barkowo-obojczykowy – utworzony przez dalszy koniec obojczyka i wyrostek barkowy łopatki,
• staw obojczykowo-mostkowy – utworzony przez bliższy koniec obojczyka i wcięcie obojczykowe mostka,
• staw łopatkowo-piersiowy – nie jest to typowy staw, a raczej połączenie funkcjonalne łopatki z klatką piersiową za pośrednictwem łoża mięśniowego.

Aby kompleks barkowy działał sprawnie, podczas ruchu kończyną górną współdziałać muszą wszystkie składowe stawowe i zachowany musi być odpowiedni balans mięśniowy.

Obrąbek stawowy to chrzęstna otoczka pogłębiająca panewke stawu ramiennego na kości łopatki. Dzięki obrąbkowi staw jest bardziej stabilny. W przypadku uszkodzenia obrąbka stawowego dochodzi do niestabilności stawu barkowego i nawykowych zwichnięć (potocznie wypadnięcie barku). Obrąbek stawowy może być nie do końca ukształtowany od urodzenia, a może być naderwany na skutek urazu.

Ścięgno głowy długiej mięśnia dwugłowego ramienia przyczepia się w obrębie górnej części obrąbka. Często dochodzi tam do rozerwania – SLAP. Czasami naderwanie goi się samo, ale częściej potrzebna jest rekonstrukcja obrąbka. Rehabilitacja jest podobna do tej co przy uszkodzeniach stożka, z tą różnicą że ćwiczenia mięśni można zacząć wcześniej i agresywniej bo nie było ich uszkodzenia.

Stożek rotatorów to grupa mięśni oplatających jak mankiet głowę kości ramiennej, centralizując ją w panewce łopatki. Są to:

• mięsień nadgrzebieniowy – odwodzi, zgina ramię,
• mięsień podgrzebieniowy, obły mniejszy – rotują ramię na zewnątrz,
• mięsień podłopatkowy – rotuje ramię do wewnątrz.

Oprócz stożka rotatorów staw barkowy zaopatrzony jest jeszcze przez wiele innych mięśni:

• mięsień piersiowy większy – rotuje do wewnątrz , przywodzi horyzontalnie,
• mięsień naramienny – zgina, odwodzi, prostuje,
• mięsień najszerszy grzbietu – rotuje do wewnątrz, prostuje zgięte ramię,
• mięsien czworoboczny- kontroluje ruch lopatki, cofa łopatkę,
• mięsień zębaty przedni, kontroluje ruch łopatki, wysówa łopatkę,
• mięsien rónoległoboczny – ściąga lopatki,
• mięsien dźwigacz łopatki – unosi łopatkę.

Cieśń podbarkowa, zapalenie kaletki podbarkowej, uszkodzenie stożka rotatorów.

Problem pojawia się gdy dochodzi do przewężenia przestrzeni pomiędzy wyrostkiem barkowym a głową kości ramiennej. Uciśnięte zostają wtedy tkanki miękkie zlokalizowane w tej okolicy. W następstwie ich przewlekłego drażnienia pojawia się zapalenie, a w bardziej zaawansowanym stadium może nastąpić uszkodzenie stożka rotatorów.

• Przyczyny mogą być różne: zła postawa – plecy okrągłe, górne podwichnięcie głowy kości ramiennej, osłabione mięśnie stożka rotatorów, zaburzony cykl łopatkowo-ramienny wynikający z dysbalansu mięśniowego – mięsień czworoboczny i zębaty przedni.
• Mięśnie stożka rotatorów mają za zadanie centrować głowę kości ramiennej w panewce łopatki , tak aby podczas ruchu ramienia  nie wysuwała się do góry i nie zawadzała o wyrostek barkowy.
• Mięśnie stabilizatory łopatki kierują ruchem łopatki i w odpowiednim momencie rotują ją do góry tak aby podczas ruchów ramienia wyrostek barkowy nie ocierał się o głowę kości ramiennej.
• Postawa zgarbiona powoduje przednią rotację łopatki a przez to zmniejsza się przestrzeń pomiędzy wyrostkiem barkowym a głową kości ramiennej.
• W przypadku nieprawidłowej postawy: plecy okrągłe, głowa wysunięta do przodu, łopatki zrotowane do przodu terapię rozpoczyna się od korekcji postawy.
• Gdy mamy do czynienia z dysbalansem mięśniowym i zaburzonym rytmem łopatkowo-ramiennym, ćwiczymy stabilizatory łopatki : mięsień czworoboczny, zębaty przedni, równoległoboczny.
• Po zabiegach chirurgicznych, rekonstrukcji stożka rotatorów i obrąbka stawowego konieczne jest rozkwiczenie stawu barkowego.
• Ćwiczenia mięśni stożka rotatorów.

• rotacja zewnętrzna  – męsień podgrzebieniowy i obły mniejszy,
• rotacja wewnętrzna – mięsień podłopatkowy,
• początek ruchu odwodzenia – mięsień nadgrzebieniowy.

W przypadku ograniczonego zakresu ruchu wykonujemy ćwiczenia rozciągające. Dochodzimy do końca zakresu i utrzymujemy tę pozycję przez 20 sekund, następnie próbujemy jeszcze bardziej pogłębić ruch, znowu przytrzymujemy przez 20 sekund.

1. Ćwiczenie wzmacniające mięśnie ściągające łopatki.
2. W przypadku ograniczonego zakresu ruchu można pomóc sobie drugą ręką za pomocą kijka.
3. Wzmacnianie mięśnia zębatego przedniego.
4. BIBLIOGRAFIA:

1. Donatelli „ The physical therapy of the shoulder” .
2. Kisner, L, Colby „Therapeutic Exercise”.
3. Brotzman, K. Wilk „Rehabilitacja ortopedyczna”.
4. Delavier „Atlas treningu siłowego”.
5. Dziak „ Bolesny bark”.
6. De Coninck „ Orthopeadic medicine Cyriax”.