Przywodziciele uda – urazy, ból, leczenie, ćwiczenia, powikłania

Ból w lewej pachwinie promieniujący na nogę może mieć wiele przyczyn. W artykule opisuję objawy i leczenie typowych źródeł takiego bólu.

Lewa pachwina to miejsce, gdzie dolna część brzucha przechodzi w lewe udo. Jest to obszar, w którym znajdują się ważne naczynia, nerwy oraz przyczepy mięśni i więzadeł. Ich schorzenia mogą powodować ból, który może promieniować do nogi. Dodatkowo niektóre choroby zlokalizowane w innych miejscach również mogą powodować takie dolegliwości.

Przyczepy i mięśnie

Pachwina jest miejscem przyczepu wielu mięśni i więzadeł. Ich nadmierne przeciążenie może prowadzić do ich uszkodzenia. Ból w lewej pachwinie promieniujący na nogę często pojawia się u sportowców i jest wynikiem uszkodzenia mięśni (zwłaszcza przywodzicieli), bądź przyczepiających się do kości ścięgien i więzadeł.

Do diagnozy najczęściej wystarczy badanie przez doświadczonego lekarza, który w uzasadnionych przypadkach może posłużyć się USG.

Leczenie z reguły polega na odpoczynku oraz schładzaniu miejsca uszkodzenia. Czasami jednak konieczne jest wykonanie specjalnych zastrzyków, które mogą zmniejszać zapalenie lub/i przyśpieszać regenerację. Fizjoterapia również często może pomóc w leczeniu takiego bólu.

Schorzenia lewego stawu biodrowego

Ból w lewej pachwinie promieniujący na nogę, zwłaszcza do przedniej części uda i kolana, może być objawem chorób stawu biodrowego, najczęściej jego zwyrodnienia, czyli koksartrozy. Dolegliwości często pojawiają się również w pośladku i biodrze oraz nasilają się podczas chodzenia.

Do postawienia diagnozy często wystarcza zdjęcie RTG stawu biodrowego.

Leczenie w początkowych stadiach zwyrodnienia opiera się na redukcji masy ciała, chodzeniu o lasce oraz specjalnych zastrzykach do stawu biodrowego, które zmniejszają zapalenie oraz ochraniają chrząstkę. W zaawansowanych zmianach przeprowadza się operację, którą może być wszczepienie endoprotezy, zwane też wymianą stawu biodrowego.

Lewostronna rwa udowa lub rwa kulszowa

Typową przyczyną zarówno rwy udowej jak i kulszowej jest dyskopatia lędźwiowa i ucisk na nerw rdzeniowy w kręgosłupie.

Ucisk ten powoduje ból pośladka lub/i ból kręgosłupa lędźwiowego, który promieniuje do uda, podudzia i stopy.

Ból w lewej pachwinie promieniujący do nogi jest bardziej charakterystyczny dla rwy udowej, jednak rwa kulszowa może również powodować dolegliwości w pachwinie.

W postawieniu prawidłowej i precyzyjnej diagnozy bardzo pomaga rezonans magnetyczny kręgosłupa lędźwiowego. To badanie bardzo dokładnie pokazuje odcinek lędźwiowy oraz uwidacznia ucisk na korzeń nerwowy wywołany przez przepuklinę kręgosłupa.

Leczenie rwy zależy od jej ciężkości. W łagodniejszych przypadkach wystarczą odpowiednie leki i fizjoterapia, natomiast w cięższych przypadkach pomagają zastrzyki nadtwardówkowe podawane precyzyjnie do miejsca ucisku nerwu w kręgosłupie. Operacje wykonuje się w najcięższych i opornych na mniej inwazyjne leczenie przypadkach.

Zapalenie uchyłków jelita

Uchyłki jelita grubego to  patologiczne kieszonki powstałe z uwypuklenia jego ściany. W pewnych w Zapalenie uchyłków (ang. diverticulitis) powoduje dolegliwości zlokalizowane głównie w dolnej części brzucha po lewej stronie. Czasami pojawia się również ból w lewej pachwinie promieniujący na nogę. Dolegliwościom może towarzyszyć gorączka.

Diagnoza jest stawiana przez lekarza na podstawie wyniku tomografii komputerowej jamy brzusznej oraz badań krwi, w których często pojawia się podwyższona liczba białych krwinek, czyli leukocytoza.

Leczenie często polega na powstrzymaniu się od spożywania pokarmów oraz przyjmowaniu dożylnych antybiotyków. W ciężkich przypadkach konieczna jest operacja.

Przepuklina udowa lewostronna

Przepuklina udowa powstaje na skutek uwypuklenia się ściany brzucha przez osłabione miejsce w powłokach. W odróżnieniu od częstej przepukliny pachwinowej, przepuklina udowa jest rzadsza i zdarza się przede wszystkim u kobiet.

Jej objawami są:

• Wyczuwalne uwypuklenie w pachwinie lub w górnej części uda, bardziej po wewnętrznej stronie, które może powiększać się podczas kaszlu
• Ból w lewej pachwinie promieniujący na nogę, głównie do wewnętrznej strony uda

W ciężkich przypadkach mogą pojawić się takie objawy uszkodzenia lub blokady jelit jak:

• wymioty
• bóle brzucha
• gorączka
• wzdęcie brzucha

Leczenie lewostronnej przepukliny pachwinowej jest chirurgiczne.

Zakrzepica żył głębokich lewej kończyny dolnej

Zakrzepica żył głębokich kończyn dolnych jest bardzo niebezpiecznym schorzeniem, które bez szybkiego i prawidłowego leczenia może prowadzić do śmierci. Choroba polega na tworzeniu się zakrzepów krwi w żyłach odprowadzających krew z nóg. Wraz z prądem krwi, te zakrzepy przemieszczają się do płuc powodując tak zwany zator płucny, który może być śmiertelny.

Zakrzepica bardzo rzadko pojawia się u zdrowych, aktywnych osób. Najczęściej pojawia się u chorych z czynnikami ryzyka takimi jak:

• genetyczna skłonność do zwiększonej krzepliwości krwi
• długie unieruchomienie (na przykład w gipsie, lub podczas długiej podróży)
• przyjmowanie doustnych środków antykoncepcyjnych
• nowotwory

Objawami zakrzepicy żył głębokich lewej kończyny dolnej są obrzęk nogi, ból oraz jej zwiększone ucieplenie i bolesność przy dotyku. W części przypadków pojawia się zmiana koloru nogi, najczęściej jest to zaczerwienienie. Może pojawiać się też ból w lewej pachwinie promieniujący do na nogę.

Diagnostyka opiera się na wykonaniu badania poziomu D-dimerów we krwi oraz USG. W celu rozpoznania zatoru płucnego wykonuje się tomografię klatki piersiowej z kontrastem.

Leczenie zakrzepicy żył głębokich kończyn dolnych polega między innymi na podawaniu leków, które rozrzedzają krew.

Neuralgia nerwu płciowo udowego lewego

Nerw płciowo-udowy lewy (ang. genitofemoral nerve) przewodzi czucie z lewej pachwiny, dolnej części brzucha i z narządów płciowych. Do jego uszkodzenia może dochodzić podczas operacji przepukliny pachwinowej lub jądra.

Ból spowodowany urazem tego nerwu nazywamy neuralgią, a jej objawem może być ból w lewej pachwinie promieniujący na nogę i narządy płciowe.

U mężczyzn dolegliwości odczuwane są w lewej części moszny natomiast u kobiet w wardze sromowej lewej oraz  na wzgórku łonowym.

Diagnozę stawia się na podstawie badania oraz specjalnych blokad nerwów pod kontrolą USG.

Leczenie ma za zadanie zablokować impulsy bólowe wysyłane przez uszkodzony nerw. Niektóre z metod leczenia to:

• Zastrzyki przeciwzapalne pod kontrolą USG
• Neurolezja (kriolezja lub termolezja)
• Pulsacyjne radiofrekwencja (PRF)

Zapalenie kaletki lewego mięśnia biodrowo lędźwiowego

Mięsień biodrowo lędźwiowy lewy jest w większości położony w jamie brzusznej i miednicy, a jego koniec przyczepia się do kości udowej w jej górnej części.

Nadmierne przeciążenie może doprowadzić do zapalenia kaletki, co powoduje ból w lewej pachwinie promieniujący na nogę. Dolegliwości mogą być też odczuwane w biodrze i pośladku.

Ból nasila się przy podnoszeniu z siedzenia (zwłaszcza rano) oraz podczas chodzenia. Najczęściej dolegliwości nasilają się nad ranem.

Obok badania lekarskiego, do postawienia diagnozy używa się często USG.

Leczenie może polegać na odpoczynku, przyjmowaniu leków przeciwzapalnych oraz fizjoterapii. Cięższe przypadki leczy się usuwając zapalny płyn poprzez wkłucie igły oraz podanie miejscowo leków wygaszających zapalenie. Jedynie w najcięższych przypadkach stosuje się leczenie chirurgiczne.

Stłuczenie mięśnia – jak je rozpoznać, reagować i leczyć?

Uderzenia zdarzają się często i choć na początku może nam się wydawać, że to nic groźnego, żadnych zmian nie powinniśmy bagatelizować.

Właściwe rozpoznanie rodzaju urazu, zwłaszcza tkanek miękkich, pozwala uniknąć lub zmniejszyć ryzyko często niebezpiecznych powikłań, szczególnie gdy kontuzja dotyczy narządu ruchu. Dlatego w takich przypadkach bardzo ważne są konsultacje lekarskie.

Oczywiście nie każde uderzenie od razu kwalifikuje się do specjalistycznej interwencji, warto jednak wiedzieć, jak zmniejszyć jego następstwa oraz jak rozróżnić klasycznego siniaka od urazu, który wymaga wizyty lekarskiej.

Czym jest stłuczenie?

Bardzo często podczas upadku czy uderzenia w twardą powierzchnię dochodzi do urazu i zamkniętego uszkodzenia tkanki podskórnej, naczyń krwionośnych i nerwów, czego efektem może być ból, krwiak, a następnie siniak. Objawy zależą od stopnia uszkodzenia tkanki, co lekarze mogą klasyfikować jako niewielkie aż po bardzo ciężkie stłuczenie mięśni. Niestety zbity mięsień jest niezdolny do pełnienia swojej funkcji.

Do bólu mięśni może jednak dojść nie tylko pod wpływem mechaniki, lecz również przeciążenia tkanek miękkich. Wówczas, oprócz bólu bardzo często pojawia się obrzęk, a nierzadko wewnętrzny krwiak bez widocznego zranienia na ciele.

Może to być skutkiem poważniejszego urazu, np. zwichnięcia, złamania lub skręcenia, co wymaga szybkiej obserwacji i odpowiedniej interwencji, aby w porę uniknąć poważniejszych powikłań – wyjaśniają specjaliści Rex Medica Sport.

Jak diagnozować stłuczenie mięśnia?

Ostry ból, jaki odczuwa osoba po uderzeniu, trudności związane z poruszaniem, jeśli uraz dotknął kończyny oraz podskórne wylewy i miejscowy obrzęk – takie główne objawy daje zbity mięsień. Towarzyszy im bardzo często wzmożone ciepło, jakie odczuwają poszkodowani w miejscu stłuczenia oraz wrażliwość na dotyk.

Stłuczenie mięśnia czworogłowego uda

Stłuczenie mięśnia czworogłowego uda to bardzo bolesna kontuzja, często uniemożliwiająca normalne funkcjonowanie. Najczęściej jest efektem uprawiania sportów kontaktowych – piłki nożnej, piłki ręcznej, również sportów walki. Ze względu na wielkość mięśnia czworogłowego uda, stłuczenie powinno zostać za każdym razem skonsultowane z lekarzem.

Stłuczenie mięśnia łydki

To również dość częsta kontuzja sportowa, której nabawić się można przede wszystkim podczas gier kontaktowych: piłki nożnej, koszykówki, piłki ręcznej. Bolesność stłuczonego mięśnia łydki może utrzymywać się przez kilkanaście dni – w tym czasie warto odpoczywać, by nie doszło do poważniejszej kontuzji, np. zerwania.

Stłuczenie mięśnia ramienia

W tym przypadku do urazu dochodzi najczęściej podczas upadku – stłuczenie mięśnia ramienia może przytrafić się podczas jazdy na rowerze, na nartach czy po prostu w trakcie upadku na nieodśnieżonym chodniku. Jeśli oprócz mięśnia boli łokieć, konieczne może okazać się badanie RTG, potwierdzające lub wykluczające złamanie kości łokciowej.

Pierwsza pomoc przy stłuczeniu

W pierwszych chwilach po kontuzji najważniejsze jest zmniejszenie krwiaka i złagodzenie bólu, dlatego w przypadku stłuczenia mięśnia wskazaniem bezwzględnym jest natychmiastowe przerwanie aktywności i zastosowanie zimnego okładu w miejscu urazu oraz unieruchomienie całej okolicy z zastosowaniem trójkątnej chusty lub ortezy – tłumaczą specjaliści Rex Medica Sport.

Kiedy do lekarza?

Stłuczenie mięśnia goi się zwykle około 5-10 dni i w tym czasie obszar urazu może zmieniać się kolorystycznie aż do stopniowego zaniku. Jeśli wraz z tymi zmianami, mimo zastosowanej profilaktyki, ból i obrzęk nie ustępują, należy skonsultować to z lekarzem. Jeśli podejrzewamy złamanie, do czasu wizyty kończynę należy unieruchomić.

Podczas wizyty lekarz przeprowadzi szczegółowy wywiad, a dla potwierdzenia diagnozy możemy otrzymać skierowanie np. na USG tkanek miękkich lub w sytuacji, gdy potrzebna jest szersza diagnostyka – RTG.

Obydwa badania są wystarczające, aby ocenić stłuczenie mięśnia oraz dobrać najlepsze metody terapii.

Poza farmakologią, jaka ma doraźnie zapobiec zmianom zapalnym i zmniejszyć ból, w niektórych sytuacjach wymagana może być również rehabilitacja.

W Rex Medica Sport diagnostyką i leczeniem stłuczeń mięśni zajmuje się m.in. lek. med. Justyna Gołos. Jeżeli potrzebujesz pomocy doświadczonego specjalisty, zadzwoń lub napisz do nas i umów się na wizytę!

Wróć

Ból w pachwinie – przyczyny i fizjoterapia

Ból w pachwinie to dość częsta przypadłość w gabinecie fizjoterapeuty. Przyczyn może być naprawdę sporo, zaczynając od bólów mięśniowych, aż po dolegliwości związane z narządami wewnętrznymi. Warto więc przybliżyć temat i sprawdzić jakie są najczęstsze przyczyny bólu w pachwinie.

Ból w pachwinie – przyczyny, które występują najczęściej

Do najczęściej spotykanych w naszej praktyce fizjoterapeutycznej przyczyn zaliczamy:

1. Ból w pachwinie a grupa przywodzicieli uda

Mięśnie przywodziciele uda znajdują się po przyśrodkowej stornie uda. W ich skład wchodzi mięsień przywodziciel długi, krótki, wielki oraz mięsień grzebieniowy. Wszystkie te mięśnie przyczepiają się do kości łonowej, a przyczepy końcowe znajdują się na przyśrodkowej części kresy chropowatej uda. Ich główną funkcją jest przywiedzenie uda oraz stabilizacja miednicy.

Najczęściej do ich uszkodzenia dochodzi podczas aktywności fizycznej, która wymaga dynamicznych zmian kierunków, przyśpieszeń czy zrywów. Do typowych objawów należy ból w okolicy pachwiny, który nasila się podczas obciążenia kończyny. Dodatkowo może dojść do krwiaka w miejscu urazu (naciągniecia, naderwania, zerwania) oraz ograniczenia w dużym stopniu ruchomości kończyny dolnej.

2. Ból pachwiny z grupy mięśni zginaczy biodra

Kolejną grupą mięśni, które mogą wywoływać bezpośrednio ból pachwiny lub w jej okolicy są mięśnie zginające staw biodrowy.

Szczególnie mięsień biodrowo-lędźwiowy, którego dystalna część przechodzi pod więzadłem pachwinowym przyczepiając się do krętarza mniejszego kości udowej, znajdującego się od przyśrodkowej strony uda.

Dodatkowo tkanki takie jak mięsień prosty uda, mięsień krawiecki również swoim położeniem i przebiegiem (podczas gdy ulegną uszkodzeniu) mogą prowokować bóle w obrębie pachwiny. Ich typowymi objawami jest ból przy specyficznych testach oporowych oraz ograniczenie ruchomości kończyny.

3. Ból w pachwinie spowodowany stawem krzyżowo-biodrowym

Stawy krzyżowo-biodrowe również mogą przyczyniać się bezpośrednio do bólu w obrębie pachwiny.

Dzieję się zazwyczaj tak, jeśli dojdzie do urazu w obrębie stawu lub jego zablokowania w nieprawidłowej pozycji, co powoduję nadmierną nutację lub kontrnutację kości krzyżowej.

Objawami takiego problemu jest najczęściej ból jednostronny, promieniujący w okolicach pośladka, tylnej części uda, a także często pachwiny.

Zobacz również: Ból w dole pleców – rehabilitacja.

4. Przepuklina pachwinowa lub udowa

Poprzez uwypuklenie się otrzewnej (guzek), ból pojawia się szczególnie po aktywności fizycznej. Szczególnie jest to widoczne przy wzroście ciśnienia w jamie brzusznej wykonując czynności takie jak np. kichanie, kaszel czy parcie.

5. Neuropatia lub uwięźnięcie nerwu udowego, biodrowo-pachwinowego

Do neuropatii dochodzi najczęściej z powodu uszkodzenia krążka międzykręgowego i związanej z tym kompresji jądra miażdzystego na korzeń nerwu. Problemem w tym przypadku mogą być zarówno różnego rodzaju infekcje, guzy kręgosłupa, jak również zaawansowane zmiany zwyrodnieniowe.

Jeśli chodzi o uwięźnięcie nerwu to zachodzi przeważnie poprzez nadmierne napięcie tkanek miękkich w obrębie nerwu lub przeprowadzonych wcześniej zabiegów chirurgicznych, które grożą wytworzeniu się tkanki bliznowatej w rejonie uwięźnięcie nerwu.

Objawy takich przypadłości to zazwyczaj ból o charakterze pieczenia, zaburzeń czucia, promieniowania oraz osłabieniem siły mięśni kończyny dolnej.

6. Uszkodzenia strukturalne (koksartroza, uszkodzenia obrąbka, konflikt panewkowo-udowy)

Ból w pachwinie może być prowokowany zmianami zwyrodnieniowymi stawu biodrowego lub obrąbka stawowego, którego funkcją jest zwiększenie stabilności kości udowej.

Do zmian strukturalnych dochodzi zazwyczaj przez nieprawidłową mechanikę stawu, nadmierne napięcia tkanek otaczających staw, torebki stawowej i wytworzenie się zbyt dużych sił kompresujących powierzchnie stawowe, co skutkuję uszkodzeniem stawu. Bóle, w zależności od stadium, są na początku stosunkowe mało dokuczliwe.

Z czasem jednak większość wykonywanych ruchów stwarza problem i powoduje zwiększenie dolegliwości bólowych. Pacjenci często opisują je jako ból znajdujący się głęboko w stawie.

7. Ból pachwiny a narządy wewnętrzne

Kolejna przyczyna powodująca ból promieniujący w obszarze pachwiny może mieć swoje podłoże w narządach wewnętrznych. Mogą to być m.in. problemy z wyrostkiem robaczkowym, nerkami, jądrami czy układem ginekologicznym u kobiet np. torbiele, cysty jajników czy endometriozy. Wymaga to dodatkowej, poszerzonej diagnostyki.

Podsumowując, przyczyn dolegliwości jaką jest ból w pachwinie może być naprawdę sporo. Wymienione zostały jedne z najczęściej spotykanych wśród pacjentów naszego Centrum Fizjoterapeuty. Należy jednak pamiętać, że objawiający się ból może być jeszcze innej przyczyny, co trzeba wziąć pod uwagę poddając pacjenta odpowiedniej diagnostyce.

Ból w pachwinie fizjoterapia

W przypadku dolegliwości jaką jest ból w pachwinie, powinna zostać przeprowadzona odpowiednia diagnostyka różnicowa przez wykwalifikowanego fizjoterapeutę.

Należy zebrać obszerny wywiad, a następnie wykonać wiele specyficznych testów funkcjonalnych, a także potwierdzić diagnostykę badaniem obrazowym.

To spowoduje, że fizjoterapeuta jest w stanie maksymalnie zawęzić obszar, który uległ dysfunkcji i przeprowadzić odpowiednią fizjoterapię.

Na powyższym filmie pokazujemy przykład pacjentki, która zgłosiła się do nas z problemem bólowym w obrębie pachwiny. Akurat w tym przypadku główną przyczyna było nadmierne napięcie grupy mięśni przywodzicieli stawu biodrowego i mięśnia biodrowo-lędźwiowego.

Głównym objawem były ograniczenia ruchomości i ból po przyśrodkowej stronie, w okolicy pachwiny podczas wykonywania aktywności fizycznej.

Po zakończonej fizjoterapii, ból został zniesiony, a zakresy ruchu zwiększyły się, co pozwoliło bezproblemowo kontynuować uprawianie sportu.

Pubalgia sportowa

Pubalgia sportowa objawia się bólem w pachwinie lub w okolicy spojenia łonowego, którego przyczyną jest uraz mięśni brzucha i/lub mięśni przywodzicieli uda.

Do kontuzji dochodzi najczęściej w trakcie uprawiania sportów o dużej komponencie zmian kierunku biegu, dlatego używa się określenia „sportowa”.

Drugą nazwą powszechnie przyjętą w mediach czy w Internecie jest „przepuklina sportowa”, choć należy zaznaczyć, że naderwanie mięśni nie zawsze prowadzi do klasycznej przepukliny, w przebiegu której dochodzi do uwypuklenia się narządów wewnętrznych.

Diagnostyka pubalgii sportowej nie jest łatwa ze względu na mnogość patologii dających objawy w okolicy pachwiny. Właściwe rozpoznanie umożliwia wdrożenie odpowiedniego leczenia, które w większości przypadków obejmuje postępowanie rehabilitacyjne.

Pubalgia sportowa występuje u sportowców uprawiających dyscypliny, które cechują nagłe zmiany kierunku biegu oraz pozycje w szerokim rozkroku połączone z ruchami skrętnymi tułowia (piłkarze, hokeiści, rugbyści, tenisiści).

Na miednicę w okolicy spojenia łonowego działają wtedy ogromne siły związane z napięciem mięśni brzucha i mięśni przywodzicielami uda. Siły te są przenoszone przez tzw. kompleks rozcięgien łonowych (ang.

„pubic aponeurosis complex”), który utworzony jest przez:

• rozcięgno mięśnia prostego brzucha (siła działa od góry),
• rozcięgna mięśni skośnych i mięśnia poprzecznego (siła działa skośnie od góry),
• ścięgna mięśni przywodzicieli uda (siła działa skośnie od dołu) i mięśnia smukłego (od dołu).

Przednią ścianę podbrzusza (pod linią łukowatą) tworzy zespół mięśni, powięzi i rozcięgien. Mięsień prosty brzucha rozpoczynający się na dolnych łukach żebrowych i mostku biegnie pionowo w dół i przyczepia się na spojeniu łonowym i grzebieniu kości miednicznej.

Z przodu i z tyłu mięsień prosty brzucha otoczony jest pochewką, którą od przodu tworzą rozcięgna mięśni: skośnego zewnętrznego, skośnego wewnętrznego i poprzecznego. Z tyłu mięsień prosty brzucha jest oddzielony od otrzewnej jedynie cienką powięzią poprzeczną. Powięź poprzeczna posiada otwór (tzw.

pierścień głęboki) dla kanału pachwinowego. Kanał pachwinowy jest strukturą, w której u mężczyzn przebiegają przewody nasienne, a u kobiet więzadło obłe macicy.

Powięź poprzeczna zwłaszcza w okolicy pierścienia głębokiego stanowi miejsce w ścianie brzucha o zmniejszonej wytrzymałości, stąd często w tym miejscu dochodzi do uszkodzeń.

Jakie struktury ulegają uszkodzeniu?

Ból w pachwinie lub w okolicy spojenia łonowego w przebiegu pubalgii może wynikać z:

• Tendinopatii lub naderwania ścięgien mięśni przywodzicieli uda na kości łonowej,
• Naderwania przyczepu mięśnia protego brzucha na kości łonowej,
• Wtórnego zapalenia spojenia łonowego,
• Uszkodzenia tylnego pierścienia kanału pachwinowego (uszkodzenie powięzi poprzecznej brzucha).

Najczęściej spotyka się uszkodzenia przyczepu mięśnia prostego brzucha oraz przyczepu mięśni przywodzicieli na kości łonowej.

Diagnostyka przepukliny sportowej

Wyróżnia się pięć typowych objawów, które wskazują na uraz typu pubalgia sportowa [2]:

1. Subiektywny ból w pachwinie lub w dolnej części podbrzusza,
2. Ból nasila się podczas wysiłku (np. podczas sprintu lub wykonywania brzuszków „sit-up”), a maleje w warunkach odpoczynku,
3. Obecna bolesność palpacyjna gałęzi łonowej przy przyczepie mięśnia prostego brzucha i przyległych ścięgien,
4. Ból podczas próby oporowego zgięcia 90 stopni i/lub przywiedzenia uda do kąta 45 stopni,
5. Ból podczas próby oporowego przejścia z leżenia tyłem do siadu („resisted abdominal curl-up”).

Badania obrazowe stanowią cenną pomoc w potwierdzeniu wstępnej diagnozy z badania klinicznego.

Obrazowanie metodą rezonansu magnetycznego (MRI, Magnetic Resonance Imaging) pozwala na uwidocznienie obrzęku szpiku kostnego kości łonowej oraz zmian wskazujących na uszkodzenie mięśni przy ich przyczepach do kości bądź uszkodzenie powięzi poprzecznej.

Ze względu na większą dostępność wykonywane jest także dynamiczne badanie USG, podczas którego można stwierdzić obrzęk uszkodzonych tkanek miękkich i naderwania ścięgien mięśni.

Pubalgię sportową należy odróżnić od innych patologii lub schorzeń, które mogą objawiać się bólem w pachwinie:

• konflikt panewkowo-udowy (FAI, femoro-acetabular impingement),
• choroba zwyrodnieniowa stawu biodrowego,
• jałowa martwica głowy kości udowej,
• biodro trzaskające,
• naderwanie przyczepu mięśnia prostego uda od kolca biodrowego przedniego dolnego miednicy,
• bóle przeniesione z narządów podbrzusza (zapalenie dróg moczowych, endometrioza, wrzodziejące zapalenie jelita grubego).

Pubalgia sportowa – leczenie

Leczenie zachowawcze

Mniejsze uszkodzenia można leczyć zachowawczo poprzez rehabilitację prowadzoną pod nadzorem doświadczonego fizjoterapeuty. Świadomość mechanizmu urazu oraz właściwy instruktaż aktywacji i wzmacniania odpowiednich grup mięśniowych są niezbędne, by zawodnik mógł powrócić do uprawiania sportu w ciągu 6-8 tygodni od momentu rozpoczęcia terapii.

We wczesnej fazie leczenia pubalgii wskazana jest rezygnacja z obciążających treningów. Każdy pacjent powinien zostać szczegółowo oceniony pod kątem ograniczeń mobilności w biodrze i odcinku lędźwiowym, zaburzeń liniowości kończyny dolnej, dysbalansu napięć mięśniowych oraz negatywnych kompensacji podczas wykonywania prostych testów funkcjonalnych.

Rehabilitacja powinna uwzględniać terapię mięśniowo-powięziową, której celem jest wyrównanie nieprawidłowych napięć w obrębie kompleksu kręgosłup-miednica-kończyna dolna. W razie potrzeby wykonywane są mobilizacje stawu biodrowego, stawów krzyżowo-biodrowych i kręgosłupa.

Następnie fizjoterapeuta uczy, w jaki sposób aktywować mięśnie odpowiedzialne za stabilizację tułowia, tj. m.in. mięsień wielodzielny i mięsień poprzeczny brzucha.

Celem terapii jest przywrócenie prawidłowej kolejności („timingu”) włączania się mięśni do pracy – najpierw mięśni głębokich, a następnie mięśni leżących bardziej powierzchownie.

Pozwala to na zmniejszenie kompensacyjnej nadaktywności mięśnia protego brzucha przy braku aktywnej stabilizacji mięśni głębokich. Ważnym zadaniem jest także wzmacnianie mięśni odpowiedzialnych za stabilizacje stawu biodrowego.

Po uzyskaniu balansu napięć w obrębie miednicy i umiejętności prawidłowej stabilizacji tułowia wprowadzany jest trening poszczególnych faz chodu. Chód powinna cechować symetria oraz prawidłowe wzorce ruchowe miednicy. Ostatnim etapem rehabilitacji jest trening wzorców ruchowych specyficznych dla danej dyscypliny sportowej oraz ćwiczenia siłowo-wytrzymałościowe.

Leczenie operacyjne

Pacjenci, u których leczenie zachowawcze nie przyniosło oczekiwanych efektów lub u których rozpoznano towarzyszącą przepuklinę pachwinową kierowani są na leczenie operacyjne.

Zabieg operacyjny może być przeprowadzany na otwarto lub metodą endoskopową. Czasami konieczne jest wzmocnienie miejsca uszkodzenia zewnątrzotrzewnową siatką wszczepianą za gałąź kości łonowej lub w tylną ścianę kanału pachwinowego.

Wybór metody zabiegu operacyjnego należy do lekarza prowadzącego.

Źródła:

1. Elattar O, Choi H-R, Dills VD, Busconi B. Groin Injuries (Athletic Pubalgia) and Return to Play. Sports Health. 2016;8(4):313-323.
2. Ellsworth, Abigail A., Mark P. Zoland, and Timothy F. Tyler. Athletic pubalgia and associated rehabilitation. International Journal of Sports Physical Therapy 2014;9(6): 774–784.

Najczęściej zadawane pytania o pubalgię sportową:

Ból pachwiny – przywodziciele a przepuklina sportowców | Sport-Med Kraków

1. Anatomia
2. Przyczyna
3. Objawy
4. Badanie lekarskie
5. Leczenie

Przepuklina sportowa jest bolesnym uszkodzeniem  tkanki miękkiej, do którego dochodzi w okolicy pachwiny. Najczęściej pojawia się podczas uprawiania sportów, które wymagają nagłych zmian kierunku ruchu lub gwałtownych skrętów.

Mimo, że przepuklina sportowa może prowadzić do klasycznej przepukliny brzusznej, jest innym rodzajem uszkodzenia. Przepuklina sportowa (przepuklina mięśniowa) jest nadwyrężeniem lub przerwaniem  tkanki miękkiej (mięśnia, ścięgna, więzadła) w obszarze podbrzusza lub okolicy, gdzie znajduje się pachwina udowa.

Główną dolegliwością zgłaszaną przez chorych są bolące pachwiny.

Ponieważ różne tkanki mogą zostać uszkodzone, a klasyczna przepuklina nie wystąpi, społeczność lekarzy preferuje termin ‘pubalgia sportowa’ w odniesieniu do tego typu urazu. Społeczeństwo i media są lepiej zaznajomione z pojęciem ‘przepuklina sportowa’ i ten termin będzie używany w pozostałej części artykułu.

Anatomia

Tkanką miękką, która najczęściej jest dotknięta przepukliną sportową, jest mięsień skośny, znajdujący sie w dolnej części brzucha. Szczególnie podatne są ścięgna, które przytwierdzają mięśnie skośne brzucha do kości łonowej. W wielu przypadkach przepukliny sportowej ścięgna, które przytwierdzają mięśnie uda (przywodziciele) do kości łonowej, również są naciągnięte lub przerwane.

Przepukliny sportowe często pojawiają sie w miejscu, gdzie mięśnie brzucha i przywodziciele przyczepiają się do kości łonowej. Klasyczne przepukliny pojawiają się w kanale pachwinowym.

Przyczyna

Dyscypliny sportowe, podczas których dochodzi do dociśnięcia stóp do podłoża i wykonywania  skrętów z maksymalną siłą, mogą spowodować przerwanie tkanek miękkich w dolnej części brzucha lub okolicy pachwiny.

Przepukliny sportowe występują zazwyczaj podczas uprawiania żywiołowych dyscyplin sportowych, takich jak hokej, piłka nożna, zapasy i football amerykański.

Objawy

Przepuklina sportowa zazwyczaj wywołuje silny ból w okolicy pachwiny w momencie urazu. Ból zazwyczaj zmniejsza się po odpoczynku, ale pojawia się ponownie, gdy powrócisz do aktywności sportowej, zwłaszcza do wykonywania skrętów. Czasami może też występować ból pachwiny po bieganiu.

Przepuklina sportowa nie prowadzi do powstania wyraźnego uwypuklenia w obrębie pachwiny, w przeciwieństwie do częściej wystepującej przepukliny pachwinowej. Z czasem przepuklina sportowa może prowadzić do powstania przepukliny pachwinowej i narządy jamy brzusznej mogą naciskać na osłabione tkanki miękkie, prowadząc do powstania wyraźnego uwypuklenia.

Bez zastosowania leczenia uraz ten może doprowadzić do przewlekłego obezwładniającego bólu, uniemożliwiającego powrót do uprawiania sportu.

Badanie lekarskie

Podczas pierwszej wizyty lekarz omówi z Tobą Twoje objawy i okoliczności, w których doszło do urazu.

Jeżeli cierpisz na przepuklinę sportową, podczas badania lekarz prawdopodobnie znajdzie bolesne miejsce w obrębie pachwiny lub ponad kością łonową.

Mimo, że przepuklina sportowa może współistnieć z klasyczną przepukliną pachwinową, to w większości przypadków lekarz nie znajdzie przepukliny podczas przeprowadzania badania fizykalnego.

Badanie fizykalne

Żeby określić, czy występuje u Ciebie przepuklina sportowa, lekarz prawdopodobnie poprosi Cię o wykonanie skłonu tułowia lub zgięcie tułowia z oporem. Jeżeli cierpisz na przepuklinę sportową, te badania będą bolesne. Przede wszystkim odczuwalny będzie ból w pachwinie udowej.

Badania obrazowe

Po tym, jak lekarz zakończy dokładne badanie, może zlecić wykonanie zdjęcia rentgenowskiego lub rezonansu magnetycznego, żeby określić, czy występuje u Ciebie przepuklina sportowa. Scyntygrafia kości lub inne badania są zalecane w celu wykluczenia innych możliwych przyczyn bólu.

Leczenie

Leczenie zachowawcze

Odpoczynek.

W ciągu pierwszych 7-10 dni od urazu leczenie odpoczynkiem i okładami z lodu może być pomocne. Jeżeli pojawiło się wybrzuszenie w obrębie pachwiny, okład lub opatrunek może pomóc w złagodzeniu bolesnych objawów.

• Fizjoterapia.
• Dwa tygodnie po urazie możesz rozpocząć wykonywanie ćwiczeń fizjoterapeutycznych, że wzmocnić siłę i elastyczność mięśni brzucha i wewnętrznej strony uda.
• Leki przeciwzapalne.

Lekarz może zalecić Ci niesteroidowe leki przeciwzapalne (ibuprofen lub naproksen), żeby zmniejszyć obrzęk i bolesność. Jeżeli ból pachwiny będzie się utrzymywać przez dłuższy czas, lekarz może zaproponować zastrzyki z kortyzonu, który jest bardzo skutecznym przeciwzapalnym lekiem sterydowym.

W wielu przypadkach 4-6 tygodni fizjoterapii uwolni Cię od bólu i pozwoli na powrót do uprawiania sportu. Jednakże, jeśli ból pojawi się ponownie po powrocie do uprawiania sportu, będziesz musiał rozważyć poddanie się operacji celem rekonstrukcji przerwanych tkanek.

Leczenie chirurgiczne

Przebieg operacji. Zabieg mający na celu rekonstrukcję przerwanych tkanek w obrębie pachwiny może być wykonany tradycyjną metodą otwartą, z zastosowaniem jednego długiego nacięcia lub metodą endoskopową. Podczas endoskopii chirurg wykonuje niewielkie nacięcia i używa miniaturowej kamery, zwanej endoskopem, aby zobaczyć wnętrze jamy brzusznej.

Rezultaty końcowe metody tradycyjnej i endoskopowej są takie same.

W niektórych przypadkach przepuklina sportowa wymaga przecięcia niewielkiego nerwu w obrębie pachwiny (nerw pachwinowy) podczas operacji, żeby uwolnić pacjenta od bólu. Ta procedura nosi nazwę neurektomii pachwinowej.

Lekarz omówi z Tobą, która metoda chirurgiczna najlepiej sprosta Twoim potrzebom.

Rehabilitacja po operacji. Lekarz przygotuje plan rehabilitacji, żeby pomóc Ci odzyskać siłę i wytrzymałość. Większość sportowców jest w stanie powrócić do uprawiania sportu po 6-12 tygodniach po operacji.

Wyniki operacji. Ponad 90% pacjentów, którzy poddają się leczeniu zachowawczemu, a następnie operacyjnemu, powraca do aktywności sportowej. U niektórych pacjentów tkanki ponownie ulegną zerwaniu podczas uprawiania sportu i konieczna będzie powtórna rekonstrukcja chirurgiczna.

Dodatkowa operacja. W niektórych przypadkach przepukliny sportowej ból wewnętrznej strony uda utrzymuje się po operacji. Dodatkowa operacja, nosząca nazwę tenotomii adduktorów, może być zalecana, żeby uwolnić pacjenta od bólu.

Podczas tego zabiegu ścięgno, które przytwierdza wewnętrzne mięśnie uda do kości łonowej, zostaje przecięte.

Ścięgno po zagojeniu stanie się dłuższe, zmniejszając tym samym napięcie i przywracając pacjentowi większy zasięg ruchomości.

Tendinopatie przywodzicieli

Przywodziciele to grupa mięśni znajdująca się po stronie wewnętrznej uda, rozciągających się między miednicą, a kością udową. Pełnią one funkcję ruchową, pociągając udo do linii pośrodkowej.

Co jednak ważniejsze, są one również grupą stabilizującą miednicę przy pewnych czynnościach i zabezpieczającą staw biodrowy przed nadmiernym obciążeniem.

Do przeciążeń tych mięśni dochodzi w wielu dynamicznych dyscyplinach sportowych, w których dochodzi do gwałtownych zmian kierunków biegu, wyhamowań i wykroków. Wśród nich dominują takie jak: piłka nożna, tenis, squash, szermierka, sporty walki.

W grupie patologii ścięgien przywodzicieli można wyróżnić dolegliwości ostre (trwające krócej niż 3 miesiące) i przewlekłe. W zależności od charakteru czynnika wywołującego tendinopatię można również podzielić je na mikrourazowe i makrourazowe. W każdym z wyżej wymienionych przypadków wprowadza się inne leczenie, ze względu na odmienne cechy uszkodzeń.

W grupie dolegliwości ostrych, czynnikiem inicjującym jest duży uraz, w wyniku którego dochodzi do uszkodzenia tkanki ścięgna. W przypadku przywodzicieli są dwie najczęściej spotykane lokalizacje – bezpośrednio przy przyczepie do kości łonowej lub kilka centymetrów niżej, przy przejściu ścięgna w brzusiec. W zależności od rozległości uszkodzenia możemy wyróżnić 3 stopnie:

• uszkodzenie wewnętrzne ścięgna (naciągnięcie, przerwanie włókien kolagenowych bez zmian makroskopowych);
• uszkodzenie częściowe – przerwanie części włókien z zachowaniem ciągłości ścięgna/mięśnia;
• całkowite zerwanie.

Objawy towarzyszące takim urazom to przede wszystkim ból. Jest on zlokalizowany w okolicy pachwiny i przy większych uszkodzeniach obecny jest przy obciążaniu kończyny. Dodatkowo może pojawić się krwiak (24-48 godzin od urazu) i obrzęk.

W przypadkach znacznego uszkodzenia ścięgna można wyczuć przewężenie na jego przebiegu a w przypadkach całkowitego przerwania – pustą przestrzeń. W stopniu 2 i 3 jako dodatkowy objaw dochodzi zmniejszenie siły mięśni przywodzących.

Pamiętać jednak należy, że w zależności od wrażliwości pacjenta sam ból w stopniu 1 może spowodować hamowanie aktywności mięśniowej.

Leczenie dolegliwości ostrych w pierwszych dobach powinno ograniczyć się do odpoczynku, chłodzenia, działań przeciwzapalnych, odciążenia. Chodzenie można wprowadzić w granicach bez bólowych.

Jeśli obciążanie prowokuje dolegliwości, należy zastosować jedną lub dwie kule, tak żeby wyeliminować ból podczas przemieszczania się. Chłodzenie i ewentualne bandażowanie okolicy ma zmniejszyć obrzęk, stan zapalny okolicy, jak również ból.

Uniesienie kończyny powyżej poziomu wspomoże grawitacyjny drenaż. Leki przeciwzapalne według wskazań lekarskich przyspieszą proces gojenia się uszkodzenia.

Po wycofaniu się fazy ostrej (ustąpienie obrzęku i bólu), można powoli rozpocząć powrót do aktywności dnia codziennego. Powinno to się odbywać progresywnie z uwzględnieniem ćwiczeń wzmacniających bliznę (tzw. ćwiczenia kolagenowe). W tym okresie unikamy skrajnego ustawienia stawu biodrowego w odwiedzeniu.

Maksymalne wzmacnianie przywodzicieli również nie jest wskazane. Po kilku tygodniach (w zależności od stopnia uszkodzenia od 4 do 8) można zacząć trening siłowy. Po odzyskaniu pełnej siły mięśniowej należy wprowadzić ćwiczenia rozciągające.

Ostatnią fazą leczenia jest analiza i eliminacja czynników ryzyka nawrotu dolegliwości.

Tendinopatie przewlekłe to bardzo często grupa uszkodzeń ostrych stopnia 1, które zaniedbane przeszły w fazę chroniczną. Niezbyt intensywny charakter dolegliwości w stopniu 1 nie skłania do konsultacji ze specjalistą. Często stosuje się zasadę „zabiegania” takich urazów. Niestety ma to swoje negatywne konsekwencje zarówno na poziomie tkankowym, jak i posturalnym.

Nieprawidłowe leczenie, kolejne mikrourazy doprowadzają do zmian degeneracyjnych o charakterze tendinozy. Towarzyszy temu przerastanie ścięgna mikronaczniami, a co za tym idzie – uwrażliwienie jego struktury na ból. Związane z tym dolegliwości mogą ustępować po dobrej rozgrzewce, ale będą się nasilać na krótko po wysiłku, w spoczynku.

Jednak w fazie późniejszej ból podczas aktywności może stać się na tyle dotkliwy, że niemożliwe staje się kontynuowanie wysiłku. Dodatkowo unikanie prowokacji dolegliwości podczas obciążania kończyny doprowadza do zmian stereotypów ruchowych, co może mieć wpływ na pojawienie się objawów w stawach odległych.

Nieprawidłowa praca przywodzicieli i zmiany w ścięgnach mogą przewlekając się doprowadzić również do zapalenia spojenia łonowego.

Leczenie tendinopatii w fazie przewlekłej trwa znacznie dłużej i wymaga cierpliwości. Przede wszystkim należy dobrze zróżnicować dolegliwości ze ścięgien z zapaleniem spojenia łonowego, bo objawy obu dolegliwości mogą być bardzo podobne. Rozstrzygające mogą tu być badania obrazowe typu USG, MRI.

Samo leczenie polega na wprowadzeniu systematycznych ćwiczeń rozciągających, na przemian z ćwiczeniami kolagenowymi i ekscentrycznymi. Dodatkowo można stosować wszelkie zabiegi manualne nacelowane na tkankę łączną. Bardzo skuteczny jest intensywny masaż poprzeczny ciągły.

Czasem w celu pobudzenia procesów regeneracyjnych stosuje się suche igłowanie. Ze względu na długotrwały charakter dolegliwości, terapia musi trwać nawet do 3 miesięcy. W tym czasie należy również zwrócić uwagę na zaburzone wzorce ruchowe, statyczne i dynamiczne ustawienie miednicy, funkcję mięśniową w szczególności głębokich mięśni miednicy.

Korekta tych czynników jest kluczem do przywrócenia prawidłowej funkcji aparatu mięśniowego i prewencji nawrotów dolegliwości.