Sarkoidoza – objawy, przyczyny, leczenie, badania, rokowanie

opracowanie: Minds Of Hope

Sarkoidoza – objawy, przyczyny, leczenie, badania, rokowanieKiedy słyszymy taką diagnozę – SARKOIDOZA, to włosy jeżą nam się na skórze, niczym najgorszy wyrok… Do tego towarzyszące objawy, często nieswoiste, które łatwo zbagatelizować lub pominąć. Poznajmy ją a może też oswoimy?

Pierwsze wzmianki o sarkoidozie pojawiły się prawie półtora wieku temu.

Dziś wiemy, że jest to choroba zazwyczaj łagodna, ale czasami może mieć ciężki przebieg i nawet prowadzić do uszkodzenia niektórych narządów, a to już nie jest błahostka medyczna…U podłoża sarkoidozy leży nadmierna reakcja naszego układu odpornościowego na niezidentyfikowany do chwili obecnej czynnik sprawczy, powodujący, że nasze komórki  odpornościowe (limfocyty i makrofagi) niepotrzebnie gromadzą się w formie ziarniny w różnych narządach.

Najczęstszym miejscem gromadzenia się ziarniniaków sarkoidalnychpłuca i węzły chłonne, ale czasami może dochodzić do zajęcia narządu:

  • wzroku
  • skóry
  • serca
  • śledziony
  • wątroby
  • ośrodkowego układu nerwowego

W przypadku towarzyszącej sarkoidozie hiperkalcemii, czyli podwyższonego poziomu wapnia we krwi, może dochodzić do uszkodzenia nerek.

Sarkoidoza – objawy, przyczyny, leczenie, badania, rokowanieDo dziś nie odnaleziono przyczyny tej choroby, przypuszcza się że nadmierna odpowiedź immunologiczna może być związana z narażeniem na bliżej nieokreślone zakażenie, niektóre związki chemiczne czy też może być warunkowana predyspozycjami genetycznymi (zachorowania w rodzinie).

W przeszłości uważano, że antygenem powodującym rozwój sarkoidozy mogą być zmutowane prątki gruźlicy. W występowaniu sarkoidozy istnieją również pewne uwarunkowania geograficzne –  rzadziej pojawia się ona w Azji (za wyjątkiem Japonii), natomiast częściej występuje w Afryce i u rdzennych Afrykanów ma zazwyczaj cięższy przebieg.

Na sarkoidozę częściej zaharowują osoby między 20 a 30 rokiem życia, chociaż drugi szczyt zachorowań pojawia się między 50 a 60 rokiem życia, nieco częściej chorują kobiety. Zauważono, że choroba częściej towarzyszy innym schorzeniom autoimmunologicznym, takim jak zapalenie tarczycy czy celiakia.

Interesujący stał się fakt, że po zamachu na World Trade Center w 2001 roku notowano częste zachorowania na sarkoidozę z zajęciem płuc u osób narażonych na wdychanie pyłu po zawaleniu się budynków.

Pierwsze objawy choroby są najczęściej niespecyficzne i można je łatwo pomylić z dolegliwościami innych chorób. Częstym objawem jest przewlekły, suchy kaszel.

Jeśli sarkoidoza zaczyna się ostrymi objawami to najczęściej towarzyszy jej gorączka, bóle stawowo-mięśniowe oraz zmiany skórne pod postacią tak zwanego rumienia guzowatego, najczęściej na kończynach dolnych.

Wykonane zdjęcie rentgenowskie klatki piersiowej często wykazuje węzłowe poszerzenie cieni wnęk płucnych (objaw ten powinien być zweryfikowany w tomografii komputerowej). Powiększenie węzłów chłonnych wnęk płucnych i śródpiersia zawsze powinno być zweryfikowanie histologicznie z uwagi na fakt, że podobne objawy mogą występować w początkowej fazie chłoniaka.

Chorzy z sarkoidozą czasami skarżą się na przewlekłe zmęczenie, upośledzoną tolerancję wysiłku, czasami wręcz duszność wysiłkową, objawom tym mogą towarzyszyć zaburzenia emocjonalne.

Sarkoidoza – objawy, przyczyny, leczenie, badania, rokowanieIm bardziej ostrymi objawami zaczyna się sarkoidoza, tym lepsze jest rokowanie odnośnie przebiegu choroby. Sarkoidoza przewlekła zaczyna się często niezauważalnie, skąpymi objawami pojawiającymi się stopniowo.

Ostre objawy sarkoidozy, występujące na początku choroby, są najczęściej wskazaniem do przyjmowania jedynie niesterydowych leków p/zapalnych, tu sakoidoza często ustępuje sama bez konieczności leczenia immunosupresyjnego.

Poważne objawy choroby, takie jak niewydolność oddechowa czy znaczne zaburzenia czynnościowe płuc w przypadku sarkoidozy układu oddechowego, zajęcie serca przez sarkoidozę, zmiany w ośrodkowym układzie nerwowym, leczy się ogólnie kortykosterydami.

W zaleceniach lekarskich często pojawia się unikanie promieniowania słonecznego oraz przyjmowania preparatów zawierających witaminę D3, zwłaszcza konieczne u pacjentów, u których sarkoidoza doprowadziła do hiperkalcemii.

Objawy choroby (bez wskazań do leczenia) często są obserwowane przez 2 lata, a sama choroba, nawet pomimo skutecznego leczenia, ma tendencję do nawrotów, dlatego kiedy przedłuża ci się kaszel, masz niepokojącą wysypkę albo nieustannie odczuwasz zmęczenie – nie czekaj, omów się na wizytę do lekarza pulmonologa, wykonaj badania, podejmij leczenie.

Sarkoidoza: jakie są objawy, przyczyny i leczenie?

Sarkoidoza – objawy, przyczyny, leczenie, badania, rokowanie

Sarkoidoza często przebiega bezobjawowo, a u wielu osób zmiany w narządach ustępują samoistnie. Śmiertelność wynosi tylko kilka procent i związana jest głównie z uszkodzeniem ośrodkowego układu nerwowego lub niewydolnością układu krążenia albo oddechowego. Niemniej jednak choroba ma bardzo przykre objawy i stanowi poważne obciążenie dla zdrowia.

Czym jest sarkoidoza?

Sarkoidoza (sarcoidosis), zwana często chorobą Besniera-Boecka-Schaumanna jest schorzeniem autoimmunologicznym, co oznacza, że nie można się nią zarazić. Występuje najczęściej u osób młodych, w wieku 20-30 lat (zdarza się też u kobiet między 50. a 60. rokiem życia). Atakuje cały organizm, tworząc w nim małe grudki zapalne, zwane ziarniniakami.

Powstają one z limfocytów i makrofagów, które – w przeciwieństwie do gruźlicy – nie ulegają serowaceniu. Ponieważ choroba najczęściej atakuje płuca i węzły chłonne śródpiersia, upośledzając wymianę gazową, zalicza się ją też do śródmiąższowych chorób płuc. Sarkoidoza może także atakować inne narządy, np. serce, wątrobę, mięśnie, stawy, śledzionę, oczy itd.

, wywołując ich dysfunkcje.

Jak objawia się sarkoidoza?

Choroba może przez dłuższy czas atakować kilka narządów równocześnie lub kolejno, nie dając żadnych objawów. Proces ten trwa czasami nawet kilka lat. Może też od samego początku przybrać ostry przebieg, w którym występuje gorączka, ból stawów, rumień guzowaty, trudności w poruszaniu się oraz obustronne poszerzenie węzłów chłonnych.

Jej postać nosi wtedy nazwę zespołu Löfgrena, który jednak, mimo nagłego nasilenia objawów, daje dobre rokowanie. Specjaliści wyróżnili również zespół Heerfordta, który charakteryzuje: gorączka, zapalenie przedniego odcinka błony naczyniowej oka i ślinianek przyusznych oraz porażenie nerwu twarzowego.

Obraz kliniczny choroby, nieraz również i radiologiczny, często mylony jest z gruźlicą lub inną chorobą układu oddechowego.

Sarkoidoza – objawy

Do najczęściej występujących objawów ogólnych choroby należą: uogólnione powiększenie węzłów chłonnych, które są ruchome i niebolesne (limfadenopatia), utrata masy ciała, nocne poty, złe samopoczucie, bóle głowy, osłabienie, senność, stany podgorączkowe, nudności, wymioty, brak apetytu i zmęczenie. Symptomy bardziej typowe związane są z umiejscowieniem sarkoidozy. Należą do nich:

  • kaszel, duszność, świszczący oddech, niewydolność oddechowa (sarkoidoza płuc),
  • arytmia serca, niewydolność krążenia, nadciśnienie tętnicze, ból w klatce piersiowej (sarkoidoza serca),
  • suchość oczu, zaburzenia widzenia, zmiany skórne w okolicach oczu, a nawet czasowa lub trwała utrata wzroku (sarkoidoza oka),
  • zmiany skórne różnego typu i o różnym nasileniu, np. łuszczenie, przebarwienia, owrzodzenia i wykwity, pozostawiające blizny na powierzchni skóry (sarkoidoza skórna),
  • bóle oraz osłabienie mięśni i stawów,
  • powiększenie wątroby (hepatomegalia),
  • powiększenie śledziony (splenomegalia),
  • zaburzenia w obrębie ośrodkowego układu nerwowego, w tym porażenie nerwów czaszkowych, głównie twarzowego (neurosarkoidoza),
  • objawy kostne (zespół Jünglinga),
  • hiperkalemia, czyli podwyższony poziom wapnia we krwi,
  • kamica nerkowa, wielomocz, czy kamica dróg żółciowych.

Jakie są przyczyny sarkoidozy?

Sarkoidoza uważana jest za chorobę przede wszystkim ludzi młodych. Zaobserwowano też, że rasa czarna choruje na nią około 10 razy częściej niż reszta populacji.

Podobnie, jak w innych chorobach układu immunologicznego, tak i w przypadku sarkoidozy nie udało się ustalić jednoznacznej i jasnej przyczyny, która wywołuje schorzenie. Istnieje kilka hipotez na temat jej powstawania.

Jedna z nich przyjmuje, że przyczynę nieprawidłowej reakcji układu odpornościowego stanowi częste i długotrwałe narażenie na różne antygeny. Obejmuje to niektóre grupy zawodowe, między innymi:

  • rolników (insektycydy i pestycydy),
  • hodowców ptaków,
  • chemików,
  • nauczycieli,
  • lekarzy i pielęgniarki.

Druga hipoteza wiąże powstanie sarkoidozy z prątkami gruźlicy.

Jak rozpoznać sarkoidozę?

Sarkoidoza występuje w dwóch postaciach:

  • ostrej, która rozwija się głównie u osób młodych i w większości przypadków (około 80%) ustępuje samoistnie,
  • przewlekłej, dotyczącej przede wszystkim osób w starszym wieku.

Ponieważ choroba może zaatakować dowolne narządy, można zaobserwować pewne odchylenia w ich funkcjonowaniu w różnych badaniach laboratoryjnych. Mogą one wykazać np.

nieznaczną leukopenię, hiperkalcemię, niedokrwistość, hipergammaglobulinemię, hiperkalciurię lub wzrost aktywności konwertazy angiotensyny we krwi, co stanowi podstawę do dalszych badań w kierunku sarkoidozy.

Diagnostyka opiera się głównie na badaniach obrazowych oraz biopsji zajętych tkanek, co ostatecznie może potwierdzić rozpoznanie. Najczęściej pobiera się wycinki z węzłów chłonnych, miąższu płuc, spojówki oka, wątroby, nerek oraz skóry.

Na podstawie prześwietlenia klatki piersiowej można sklasyfikować sarkoidozę w czterech stadiach:

  • stadium I – powiększenie węzłów chłonnych wnęk i śródpiersia, bez widocznych zmian w miąższu płuc,
  • stadium II – powiększenie węzłów chłonnych oraz występowanie rozsiewów drobnoguzkowych w miąższu płuc,
  • stadium III – rozsiew drobnoguzkowy w miąższu, przy braku powiększenia węzłów chłonnych,
  • stadium IV – zwłóknienie miąższu płuc i zmiany rozedmowe (tzw. obraz plastra miodu).

Do badań wykorzystuje się ponadto:

  • tomografię komputerową klatki piersiowej, która może ujawnić rozsiew drobnoguzkowy w miąższu płuc i powiększenie węzłów chłonnych wnęk i śródpiersia,
  • rezonans magnetyczny, który pozwala ocenić zajęcie innych narządów, głównie ośrodkowego układu nerwowego i serca,
  • USG jamy brzusznej, służące do oceny wątroby, śledziony i układu moczowego,
  • EKG – pomocne w ocenie ewentualnych arytmii,
  • badanie okulistyczne, które wykonuje się u każdego pacjenta,
  • badanie płynu mózgowo-rdzeniowego, które pomaga wykryć limfocytozę i wzrost poziomu białka w przypadku zajęcia ośrodkowego układu nerwowego,
  • odczyn tubrkulinowy, dzięki któremu można wykluczyć zakażenie prątkami gruźlicy.

W I stadium w ponad 80% przypadków osób chorych na sarkoidozę choroba ustępuje sama w ciągu około dwóch lat od jej rozpoznania. W II stadium remisja występuje w około 60% przypadków, a w III stadium – u 10-20 procent.

Z uwagi na wysoki odsetek samoistnych remisji, zazwyczaj nie leczy się chorych w I i II stadium sarkoidozy. Leczenie obejmuje głównie pacjentów znajdujących się w III i IV stadium.

Jeśli jednak podczas II stadium obserwuje się:

  • progresję zmian w miąższu płuc,
  • narastające zaburzenia oddychania,
  • zajęcie przez sarkoidozę serca, ośrodkowego układu nerwowego, narządu wzroku,
  • wystąpi hiperkalcemia,

u chorych również przeprowadza się odpowiednią kurację.

W leczeniu stosuje się:

  • glikokortykosteroidy (głównie Encorton. Sterydy mogą być też podawane miejscowo, np. krople do oka oraz wziewne,
  • leki immunosupresyjne (np. metotreksat, azatiopryna, leflunomid, mykofenolan mofetylu lub przeciwciała anty-TNF α)

Kuracja trwa około 1 roku. W niektórych przypadkach konieczne jest przeprowadzenie przeszczepu płuc.

Czy da się wyleczyć sarkoidozę?

Choroba ma dobre rokowanie. W przypadku zespołu Löfgrena sarkoidoza zazwyczaj cofa się bez leczenia. Badania kliniczne wykazały, że u prawie 90% chorych w ciągu dwóch lat choroba ustępuje samoistnie.

W pozostałych przypadkach może postępować i stopniowo upośledzać działanie układu oddechowego. W około 5% kończy się śmiercią.

Zazwyczaj ma to miejsce w wyniku upośledzenia czynności płuc, zajęcia ośrodkowego układu nerwowego lub niewydolności serca.

Sarkoidoza a praca fizyczna

Osoby cierpiące na sarkoidozę odczuwają chroniczne zmęczenie. Są osłabieni, często mają bóle głowy, stany podgorączkowe, nudności i wymioty. Do tego należy dołączyć objawy związane z zajęciem różnych narządów, głównie obniżenie wydolności oddechowej. Dlatego osoby te powinny się oszczędzać i unikać cięższej pracy fizycznej.

You might be interested:  Zapalenie miednicy mniejszej (narządów) – przyczyny, objawy, leczenie, powikłania

Sarkoidoza – dieta niskowapniowa

W przebiegu choroby bardzo często dochodzi do hiperkalcemii, dlatego pacjenci, u których stwierdzi się podwyższenie stężenie wapnia we krwi, kierowani są na badania w kierunku sarkoidozy. Dieta niskowapniowa polega na ograniczeniu spożycia nabiału, pełnoziarnistych produktów zbożowych, ryb z puszki, spożywanych z ośćmi (np. szprotek, sardynek, makreli), orzechów, migdałów oraz sezamu.

Co to jest sarkoidoza?

Czy sarkoidoza jest zaraźliwa?

Sarkoidoza nie jest chorobą zakaźną i nie jest zaraźliwa. Należy do grupy chorób, których istotą jest tworzenie małych, zapalnych guzków w różnych narządach. Guzki, zwane ziarniniakami, są wynikiem nagromadzenia pobudzonych komórek układu odpornościowego – limfocytów i makrofagów w miejscu aktywnego procesu chorobowego.

Dotychczasowe badania wskazują, że istotną rolę w patogenezie sarkoidozy odgrywać może podatność genetyczna na czynniki środowiska, które mogą wywoływać nasiloną reakcję zapalną w chorobowo zajętym narządzie.

 Wśród  tych czynników wymienia się czynniki infekcyjne (bakterie, prątki gruźlicy) oraz czynniki nieinfekcyjne ( opiłki metali, pestycydy, barwniki tatuażu, talk, pyłki roślin).

Sarkoidoza – objawy

Przebieg sarkoidozy zależy od zajętego narządu. Często przebiega bezobjawowo. U 30% chorych występują objawy ogólne: gorączka, osłabienie, zmęczenie, utrata wagi ciała czy nocne poty. 

Najczęstszą postacią sarkoidozy jest postać płucna oraz węzłów chłonnych wnęk płucnych i śródpiersia. U ponad połowy chorych nie występują objawy kliniczne i rozpoznanie jest przypadkowe (np.: przy okazji wykonywania radiogramu klatki piersiowej w czasie badań okresowych).

Pozostała część chorych może zgłaszać objawy ze strony układu oddechowego, takie jak: suchy kaszel, duszność wysiłkowa, bóle w klatce piersiowej i pogorszenie tolerancji wysiłku.

Początek choroby może być ostry i przebiegać w postaci zespołu Löfgrena: wysoka gorączka, bolesność i obrzęk stawów (głównie skokowych), zmian skórnych o typie rumienia guzowatego (plamiste zaczerwienienie i ucieplenie skóry na wyprostnych częściach kończyn, szczególnie dolnych) oraz powiększenia węzłów chłonnych śródpiersia i wnęk płucnych (w radiogramie klatki piersiowej). Objawy ustępują samoistnie w ciągu kilku tygodni. W przypadku nasilonych objawów (wysoka gorączka i dolegliwości stawowe) stosowane są leki z grupy NLPZ (niesteroidowe leki przeciwzapalne).

Kolejne ważne narządy, które mogę być zajęte przez sarkoidozę to serce, narząd wzroku i mózg. W przypadku zajęcia serca chorzy zgłaszają niecharakterystyczny ból w klatce piersiowej, zmniejszenie tolerancji wysiłku oraz uczucie kołatania serca.

Sarkoidoza serca może wywoływać groźne zaburzenia rytmu serca i przewodzenia – pacjent wymaga wówczas pilnej diagnostyki kardiologicznej.Zmiany ziarniniakowe narządu wzroku lokalizują się głównie w błonie naczyniowej oka i mogą wywoływać  objawy zapalenia – ból, zaczerwienienie, zaburzenia widzenia oraz objawy „suchego oka”.

Objawy sugerujące sarkoidozę ośrodkowego układu nerwowego (mózgu i opon mózgowo – rdzeniowych) są mało charakterystyczne i mogą mieć różny charakter. Najczęściej zgłaszane są bóle głowy i zasłabnięcia, rzadziej chorzy mają napady drgawek, zaburzenia psychiczne oraz objawy neuropatii obwodowej.

Często dochodzi do zajęcia nerwów czaszkowych, szczególnie porażenia nerwu twarzowego,  rzadziej nerwu wzrokowego powodując istotne zaburzenia widzenia. Sarkoidoza wątroby często przebiega skąpoobjawo i rzadko doprowadza do dysfunkcji narządu.

W przebiegu sarkoidozy może dojść do zaburzeń w gospodarce wapniowej, powodując zwiększone stężenie wapnia w surowicy i zwiększone wydalanie wapnia z moczem. Przy zajęciu wątroby przebieg choroby jest łagodny rzadko powodując jej dysfunkcję.

Główne objawy to: osłabienie, zmęczenie, podwyższona ciepłota ciała i bóle brzucha. W przypadku układu nerwowego sarkoidoza serca daje objawy jedynie w 5% przypadkach. W przebiegu sarkoidozy nerki zajęte są rzadko.

Mogą zostać wtórnie uszkodzone wskutek występujących w sarkoidozie zaburzeń gospodarki wapniowej.

Sarkoidoza – leczenie

Chorzy na sarkoidozę układu oddechowego powinni pozostawać pod stałą opieką i kontrolą lekarza specjalisty, którym jest pulmunolog.

Leczenie zależy od stopnia zaawansowania choroby, który ocenia się na podstawie radiologicznych badań obrazowych (RTG, CT klatki piersiowej) i badań czynnościowych układu oddechowego (spirometria, pojemność dyfuzyjna dla tlenku węgla).

U 85% chorych na sarkoidozę płuc w stadium I dochodzi do samoistnej remisji, czyli nie wymagają leczenia, ale potrzebują regularnej kontroli w poradni. W stadium II remisję obserwuje się u 60% chorych, w stadium III – u 10-20%.

U pozostałych chorych należy rozważyć włączenie leczenia w zależności od objawów klinicznych i wyników badań dodatkowych. Podstawowym lekiem stosowanym w terapii są glikokortykosteroidy podawane systemowo (doustnie). W przypadku braku poprawy stosowane są leki immunosupresyjne.

W IV stadium sarkoidozy dochodzi do włóknienia miąższu płucnego. Wówczas poza leczeniem objawowym rozważana jest kwalifikacja do przeszczepienia płuc.

Poza postępującą płucną postacią sarkoidozy z bezwzględnym wskazaniem do leczenia są chorzy na sarkoidozę serca, układu nerwowego, narządu wzroku oraz występującą w przebiegu choroby hiperkalcemią z hiperkalciurią.

Ponadto leczenie powinno zostać rozważone przyzajęciu nerek, ciężkim uszkodzeniu wątroby z nadciśnieniem wrotnym bądź żółtaczką, powiększeniu śledziony, zespole wyczerpania, znacznym ubytku masy ciała, przewlekłych bólach mięśni. Podobnie jak w przypadku leczenia sarkoidozy płuc lekami pierwszego rzutu są glikokortykosteroidy systemowe.

Leczenie powinno trwać nie krócej niż rok. W przypadku rozpoznania zespołu Löfgrena można zastosować niesteroidowe leki przeciwzapalne.

Źródła:

  1. Kempisty A. Sarkoidoza. Postępy Nauk Medycznych 2011; 4: 286 – 294.
  2. Grzelewska – Rzymowska I. Sarkoidoza – choroba ogólnoustrojowa. Alergia 2012; 2: 23 – 31.
  3. Dubaniewicz A. Sarkoidoza – choroba o wielu twarzach. Forum Medycyny Rodzinnej 2009; 3 (1): 27 – 41.
  4. Stefański M., Stefańska M, Bruliński K. Etiologia, patogeneza i diagnostyka sarkoidozy – przegląd piśmiennictwa. Med Rodz 2016; 19 (2): 98 – 105.
  5. Zdrojewski Z., Wierzba K. Sarkoidoza – choroba wielonarządowa. Forum Reumatol. 2018; 4 ( 4): 225 – 230.

Sarkoidoza

Sarkoidoza

Autorzy: Katarzyna Jankiewicz-Ziobro, Michał Banaś, Anna Kotuiska, Eugeniusz Józef KucharzReumatologia 4/2005      Sarkoidoza po raz pierwszy została opisana przez Hutchinsona w 1877 r., na podstawie przypadku pacjenta ze skórną postacią choroby.

Następne lata przyniosły kolejne opisy: w 1899 r. Boecka, a później, w 1916 r. Schumana, które pozwoliły na przedstawienie sarkoidozy jako choroby uogólnionej, w przebiegu której dochodzi do zajęcia wielu narządów.

Te obserwacje doprowadziły do zdefiniowania sarkoidozy jako choroby przewlekłej, uogólnionej, ziarniniakowej, o nieznanej etiologii, w przebiegu której najczęściej narządem objętym zmianami są płuca.

Często objawom płucnym towarzyszą zmiany w obrębie oczu, skóry, węzłów chłonnych, wątroby, śledziony, serca i innych narządów.

  • Epidemiologia i patogeneza
  • Immunopatogeneza
  • Postacie kliniczne
  • Sarkoidoza płuc
  • Sarkoidoza węzłów chłonnych
  • Sarkoidoza skóry
  • Sarkoidoza oczu
  • Sarkoidoza górnych dróg oddechowych
  • Sarkoidoza układu nerwowego

      Sarkoidoza jest chorobą występującą w różnym wieku, u osób różnych płci i ras. Niektóre badania wskazują jednak, że częściej przypadki choroby zdarzają się u osób rasy czarnej niż u białej, a także u kobiet niż u mężczyzn. Sarkoidoza spotykana jest częściej w Skandynawii, natomiast rzadziej w Japonii, Indiach, Hiszpanii czy Ameryce Południowej.      Częste występowanie sarkoidozy na określonych terenach geograficznych przyczyniło się do powstania hipotezy o zależności występowania choroby od czynników środowiskowych. Etiologia sarkoidozy pozostaje jednak nieznana. Uważa się, że wiele czynników może mieć wpływ na ujawnienie się choroby, a wśród nich czynniki infekcyjne, genetyczne, występowanie antygenów HLAB8 i HLA-DR3. U pacjentów posiadających antygen HLAB8 występuje większe prawdopodobieństwo ujawnienia się choroby w postaci rumienia guzowatego i zapalenia stawów, a u posiadających antygen HLA-DR3 tylko zapalenia stawów.      W przebiegu sarkoidozy dochodzi do gromadzenia się jednojądrowych komórek zapalnych, głównie limfocytów T pomocniczych i makrofagów. Następstwem tego procesu jest tworzenie się ziarniniaków. Typowy ziarniniak sarkoidalny jest strukturą zbitą, złożoną ze skupisk makrofagów otoczonych przez pierścień limfocytów T pomocniczych. Jest dobrze odgraniczony i zawiera komórki olbrzymie, Do nadmiernej proliferacji limfocytów T dochodzi w narządach zajętych procesem chorobowym. Jednocześnie badania laboratoryjne mogą wykazywać prawidłowe stężenia limfocytów T w surowicy krwi. Proliferacja limfocytów T regulowana jest przez interleukinę 2, czynnik wzrostu limfocytów oraz aktywne limfocyty T z otoczenia.      Limfocyty T w sarkoidozie odgrywają podwójną rolę: rozpoznają antygen oraz wzmacniają miejscową odpowiedź komórkową. Mają one charakter oligoklonalny, z przewagą limfocytów CD4, prezentują na swojej powierzchni a/b receptory rozpoznające antygeny w kontekście cząsteczek klasy II układu zgodności tkankowej. W badaniach skandynawskich II chorych z wyjątkowo aktywną postacią choroby stwierdzono występowanie limfocytów T o typie Va2.3 receptora. Grupa tych pacjentów wykazywała ponadto ekspresję HLA-DR3, DQ2.3. Wskazuje to, że w rozwoju choroby może dochodzić do współwystępowania pojedynczego antygenu ze specyficzną cząsteczką prezentującą antygen. Biorąc jednakże pod uwagę, że większość pacjentów z sarkoidozą nie wykazuje zwiększenia liczby komórek T o charakterze oligoklonalnym, należy przypuszczać, że w przebiegu sarkoidozy stwierdza się prezentację wielu epitopów rozpoznawanych przez różne klony limfocytów T. W przebiegu choroby następuje współdziałanie komórek T oraz innych komórek odpornościowych, takich jak makrofagi, komórki tuczne, cytotoksyczne. Wśród wymienionych znaczną rolę wydają się odgrywać makrofagi, które u chorych na sarkoidozę wytwarzają znaczne ilości TNF-a, interleukiny-6 i interleukiny-Ib. W następstwie niekontrolowanej produkcji chemokin dochodzi do aktywacji zapalenia, czego skutkiem jest zwiększenie przepuszczalności tkankowej, tworzenia nacieków komórkowych, miejscowego namnażania komórek. W wyniku tych procesów powstają ziarniniaki. W przebiegu sarkoidozy oprócz nadmiernej odpowiedzi komórkowej stwierdza się także uaktywnienie procesów odpowiedzi humoralnej. Obserwowana jest hiperglobulinernia w 50% przypadków. Wśród immunoglobulin znajdują się przeciwciała przeciw różnym czynnikom infekcyjnym oraz przeciwciała klasy IgM przeciw komórkom T.      Klinicznie sarkoidoza może występować w postaci ostrej i przewlekłej. Postać ostra, nazywana inaczej zespołem Lofgrena, spotykana jest głównie u młodych kobiet, charakteryzuje się występowaniem triady objawów: adenopatii obu wnęk płucnych, rumienia guzowatego i zapalenia stawów, głównie skokowego. Z innych objawów wymienić należy gorączkę, zmęczenie, ogólne złe samopoczucie, brak łaknienia, utratę masy ciała. Ostra postać często ulega samowyleczeniu i jest jedną z najlepiej rokujących postaci sarkoidozy. Postać przewlekła dotyczy prawie 95% wszystkich przypadków choroby. Narządem najczęściej objętym zmianami chorobowymi są płuca.      U pacjentów z płucną postacią choroby spotykamy takie objawy jak: suchy kaszel, duszność, ból w klatce piersiowej. Od 30 do 60% przypadków sarkoidozy płuc przebiega bezobjawowo i rozpoznawane jest przypadkowo w trakcie rutynowych badań radiologicznych klatki piersiowej. Zmiany w badaniach radiologicznych opisywane są u 90% chorych. Dotyczą one najczęściej pęcherzyków płucnych, małych oskrzeli i małych naczyń krwionośnych. Ograniczenie przepływu powietrza jest najczęstszym objawem patofizjologicznym. U ponad 10% pacjentów dochodzi do zmian w drzewie oskrzelowym i pęcherzykach płucnych, które powodują objawy przypominające astmę. U ok. 10% chorych może dojść do włóknienia tkanki miąższowej płuc, które doprowadza do nieodwracalnego ich zniszczenia.      Narządem równie często zajętym procesem zapalnym co płuca są węzły chłonne, zwłaszcza węzły śródpiersiowe, węzły wnęk oraz węzły przytchawicze. Często powiększone są także węzły obwodowe, zwłaszcza szyjne, pachowe, pachwinowe. Są one niebolesne, nie zlepiają się w pakiety, nie ulegają owrzodzeniu.      Pozostałe narządy, takie jak skóra, oczy, mięsień sercowy, ośrodkowy układ nerwowy, nerki, wątroba, znacznie rzadziej są opisywane w literaturze pod względem częstości ujawniania się zmian sarkoidalnych. Ze względu jednak na różnorodność objawów i niebezpieczeństwo powikłań należy każdy narząd, który może być objęty procesem zapalnym, ocenić z należytą uwagą i starannością.      Sarkoidoza skóry jest spotykana u prawie 25% chorych. Zmiany skórne mogą przybierać różne formy: rumienia guzowatego, tarczek, wykwitów plamisto-grudkowych, guzków podskórnych oraz lupus pernio. Rumień guzowaty nie jest specyficzny dla sarkoidozy, ale bardzo często występuje, głównie na przedniej części kończyn dolnych. Tarczki możemy spotkać najczęściej na twarzy, pośladkach, kończynach. Wykwity plamisto-grudkowe zlokalizowane są głównie wokół oczu i nosa, na plecach i kończynach, guzki podskórne głównie na tułowiu i kończynach, lupus pernio natomiast na nosie, policzkach, wargach, uszach, palcach i kolanach.      Sarkoidalne zmiany w obrębie narządu wzroku dotyczą ok. 25% chorych i czasem mogą doprowadzać do utraty wzroku. Proces zapalny obejmuje wiele struktur gałki ocznej, głównie naczyniówki, tęczówki, ciała rzęskowego. Bardzo często dochodzi do przedniego zapalenia naczyniówki, którego objawami są nieostre widzenie, łzawienie, światłowstręt. Zmiany mogą obejmować także spojówki oraz rogówkę, doprowadzając do ich zapalenia.      Proces zapalny dotyczy głównie błony śluzowej nosa, co objawia się uczuciem zatykania nosa. W mniejszym stopniu zajęte mogą być migdałki, krtań. Zmiany w krtani dotyczą nagłośni i okolicy wokół strun głosowych, co objawia się dusznością, chrypką, świszczącym oddechem, świstem krtaniowym. Niebezpiecznym powikłaniem może być całkowita niedrożność.      Zmiany zapalne mogą dotyczyć wielu struktur, jednak najczęściej dochodzi do zajęcia nerwów czaszkowych, szczególnie nerwu twarzowego i wzrokowego. Równie często procesem zapalnym objęte są inne struktury ośrodkowego układu nerwowego, takie jak podwzgórze czy opony mózgowo-rdzeniowe. Rzadziej zajęty jest rdzeń kręgowy, nerwy obwodowe oraz mięśnie. U 5% chorych spotykamy się z objawami neurologicznymi.

You might be interested:  Zespół serotoninowy – przyczyny, ile trwa, objawy, leczenie

Sarkoidoza nerek      Zajęcie nerek rzadko objawia się klinicznie.

Częściej obserwuje się zaburzenia metabolizmu wapnia, związane z jego wzmożonym wchłanianiem w jelitach, spowodowanym wysokim stężeniem 1,25-dihydroksykalcyferolu, produkowanego przez makrofagi w ziarniniakach.

Prowadzi to do występowania hiperkalciurii z hiperkalcemią lub bez niej. Proces ten może doprowadzić do zwapnienia nerek i ich niewydolności.

Sarkoidoza wątroby      Równie rzadko obserwujemy objawy kliniczne w przypadku objęcia procesem zapalnym wątroby, mimo że badania histopatologiczne wskazują na zajęcie tego narządu w 40-70%.

  1. Sarkoidoza układu szkieletowo-mięśniowego
  2. Sarkoidoza ślinianek
  3. Rozpoznanie
  4. Badania obrazowe

      Zmiany w układzie szkieletowo-mięśniowym spotykamy u ok. 10% pacjentów chorujących na sarkoidozę. We wczesnym okresie choroby, do 6. miesiąca jej trwania, stan zapalny dotyczy głównie stawów skokowych, kolanowych, łokciowych, nadgarstkowych oraz stawów międzypaliczkowych bliższych; towarzyszy mu rumień guzowaty. W tym okresie nie obserwujemy zmian w badaniach radiologicznych. W późniejszym okresie choroby, po 6. miesiącach, najczęściej zajęte są stawy: kolanowy, łokciowy i stawy międzypaliczkowe bliższe. W badaniach radiologicznych widoczne są torbiele w okolicach wzrostowych, a zapaleniu stawów towarzyszą zmiany skórne charakterystyczne dla przewlekłej sarkoidozy. W mięśniach, podobnie jak w wątrobie, biopsja narządu często wykazuje obecność ziarniniaków sarkoidalnych, jednak objawy kliniczne występują rzadko. Opisywane były jednak przypadki zapalenia wielomięśniowego i miopatii.      Z innych narządów, w których sarkoidoza może wywoływać dość charakterystyczne objawy, należy jeszcze wymienić ślinianki. Zawsze ulegają one zajęciu obustronnie, są twarde, gładkie, niebolesne.      Rozpozanie sarkoidozy, szczególnie na początku choroby, może być trudne, zwłaszcza gdy obserwujemy nietypowy przebieg choroby, bez zajęcia płuc. Także objawy płucne bez charakterystycznych zmian w obrazie radiologicznym mogą sprawiać wiele trudności, ponieważ objawy płucne występujące w sarkoidozie nie są charakterystyczne i mogą występować w wielu innych schorzeniach układu oddechowego.      Zmiany w badaniu radiologicznym klatki piersiowej stwierdza się u 95% chorych. Na ich podstawie powstał podział sarkoidozy na 4 typy, na podstawie których ustala się strategię leczenia, rokowanie i różnicowanie sarkoidozy:

  • typ 0 – przedstawia prawidłowy obraz radiologiczny w odosobnionej sarkoidozie narządów pozapłucnych,
  • typ I – przedstawia limf adenopatię obu wnęk płucnych,
  • typ II – limfadenopatia obu wnęk płucnych z zajęciem tkanki płucnej,
  • typ III – zajęcie płuc bez limfadenopatii,
  • typ IV – zwłóknienie płuc z nieodwracalnym upośledzeniem ich czynności.

Badania pracowniane      Najpewniejsze rozpoznanie można jednak postawić na podstawie biopsji narządu zajętego procesem chorobowym. Wykrycie ziarniniaka sarkoidalnego w bioptacie komórkowym daje pewność postawienia prawidłowej diagnozy. Dlatego też w jednej z prac Kvale i wsp., odpowiadając na zadane pytanie, czy trudno jest diagnozować sarkoidozę, stwierdzili, że najłatwiej i najszybciej można rozpoznać sarkoidozę skóry, ponieważ wykonanie biopsji zmian na skórze jest powszechnie dostępne, co daje możliwość otrzymania wyników badania histopatologicznego wcześniej niż w każdej innej postaci sarkoidozy. Innymi badaniami, które mogą pomóc w rozpoznaniu sarkoidozy są scyntygrafia płuc z galem 67 (dobrze uwidacznia powiększone węzły chłonne i inne pozapłucne ogniska zapalne) oraz badanie popłuczyn oskrzelikowo-pęcherzykowych, wykazujące podwyższony odsetek limfocytów, głównie limfocytów T. W badaniach laboratoryjnych surowicy krwi w przebiegu sarkoidozy obserwujemy przyspieszenie opadania czerwonych krwinek, zwłaszcza w postaci ostrej, limfocytopenię, eozynofilię, hiperglobulinemię oraz podwyższone stężenie enzymu konwertującego angiotensynę. Stężenie enzymu konwertującego w surowicy krwi jest użyteczne nie tylko w rozpoznawaniu sarkoidozy, ale także w monitorowaniu jej leczenia.

Leczenie

      Leczenie sarkoidozy jest trudne i pozostaje ciągle przedmiotem wielu badań klinicznych. Obecnie leczeniem z wyboru jest stosowanie glikokortykosteroidów, natomiast inne leki, takie jak metotreksat, hydroksychlorochina, cyklosporyna, azatiopryna, inhibitory TNF-a są ciągle badane pod względem skuteczności i bezpieczeństwa w leczeniu sarkoidozy.      Glikokortykosteroidoterapię rozpoczyna się od II okresu choroby, jeśli pogarsza się czynność płuc, w hiperkalcemii i hiperkalciurii, jeżeli procesem zapalnym objęty jest narząd wzroku, wątroba, ośrodkowy układ nerwowy, mięsień sercowy oraz przy zwiększonej aktywności choroby. Zaleca się podawanie prednizonu w dawce 1 mg/kg masy ciała przez 4-6 tyg., z powolnym zmniejszaniem dawki przez 2-3 miesiące. W wyborze leczenia ważne jest także indywidualne spojrzenie na pacjenta, na jego stan kliniczny, zaawansowanie procesu zapalnego oraz tolerancję leków. Należy także pamiętać, że wczesne rozpoczęcie leczenia jest kluczem w zapobieganiu procesowi włóknienia narządów. W leczeniu sarkoidozy układu szkieletowo-mięśniowego korzystne jest stosowanie oprócz glikokortykosteroidów metotreksatu w dawce od 7,5 do 15 mg na tydz. Dobre rezultaty terapii metotreksatem obserwowano także w leczeniu sarkoidozy skóry. Hydroksychlorochina jest wskazana w leczeniu przewlekłych zmian skórnych oraz w hiperkalcemii.      W ostatnich latach powstało wiele prac, w których badano skuteczność antagonistów TNF -a w leczeniu sarkoidozy. Pritchard i wsp. obserwowali zmniejszenie dolegliwości ze strony układu mięśniowo-szkieletowego, narządu wzroku, płuc, redukcję zmian w obrazie radiologicznym klatki piersiowej u 5 pacjentów poddanych leczeniu infliksymabem. Wiązało się to z możliwością zmniejszenia dawek przyjmowanych przez nich wcześniej leków. Yee i Pochapin przedstawili opis przypadku n-letniej pacjentki, u której po zastosowaniu infliksymabu obserwowano szybką poprawę ciężkiego stanu oraz normalizację zmian w badaniach laboratoryjnych i obrazowych. Podobną szybką poprawę u chorej leczonej infliksymabem obserwowali Roberts i wsp. Po miesiącu terapii uzyskali oni normalizacjęparametrów płucnych i ustąpienie stanu zapalnego naczyniówki, redukując jednocześnie dawki azatiopryny i prednizonu. Inhibitory TNF-a nie uzyskały rejestracji w leczeniu sarkoidozy, jednak rezultaty ich działania pozwalają mieć nadzieję na skuteczniejsze możliwości jej leczenia.      Innym lekiem, który daje pomyślne rezultaty u chorych na sarkoidozę, jest talidomid. Banghman i wsp. udowodnili, że talidomid jest skuteczny w leczeniu przewlekłej sarkoidozy skóry i może stanowić alternatywę dla leczenia glikokortykosteroidami.

Rokowanie

      Rokowanie w sarkoidozie zależy od postaci choroby i stopnia zaawansowania. Najbardziej pomyślnie rokuje ostra postać sarkoidozy oraz typ L Najpoważniejsze konsekwencj e wiążą się z włóknieniem narządów, które może prowadzić do ich niewydolności. Śmiertelność wynosi 5%. Sarkoidoza – choroba układowa, której leczenie jest trudne i nieraz nie przynosi oczekiwanych efektów, niewątpliwie wpływa na obniżenie komfortu życia chorych, powodując występowanie innych objawów, niż te bezpośrednio łączące się z samym procesem zapalnym. Problem ten poruszyli Cox i wsp., pokazując, jak ważna jest edukacja pacjenta chorego na sarkoidozę, dobry kontakt z lekarzem, szczególnie w kontekście wysokiej częstotliwości występowania zaburzeń nastroju u tych chorych czy powikłań wynikających z np. nieprzestrzegania higienicznego trybu życia.

      Pomimo tylu faktów i badań przedstawianych każdego roku przez naukowców, sarkoidoza pozostaje nadal tematem otwartym dla świata nauki. Ciągle trwają poszukiwania doskonalszych metod diagnostycznych oraz leków dających szersze możliwości leczenia.

(z Internetu)Piśmiennictwo u autorówhttp://www.mp.pl

Eskulap Świętokrzyski 2005 nr 11 – pismo Świętokrzyskiej Izby Lekarskiej.Wydawca: Okręgowa Rada Lekarska w Kielcach.Dla członków izb lekarskich bezpłatnie.

Współczesne poglądy na leczenie sarkoidozy • Nowa Medycyna 4/2000 • Czytelnia Medyczna BORGIS

© Borgis – Nowa Medycyna 4/2000

  • Anna Krychniak-Soszka
  • Współczesne poglądy na leczenie sarkoidozy
  • The treatment of sarcoidosis

z I Kliniki Gruźlicy i Chorób Płuc, Instytutu Gruźlicy i Chorób Płuc w WarszawieKierownik Kliniki: prof. dr hab. med. Jan Kuś

StreszczenieSarcoidosis is a multisystem disorder characterized by the presence of noncaseating granulomas.Many patients with verified sarcoidosis recover spontaneously. There is, however, a subgroup of patients who gradually deteriorate and develop irreversible fibrosis, and functional impairment. These patients need treatment, which should be started as soon as the unfavourable clinical course has been identified.

Until now corticosteroids have been the mainstay of treatment. Unfortunately, however, their long-term administration leads to many complications.

Thus an effective alternative therapy for patients with progressive sarcoidosis would be a useful addition to the current pharmacologic armamentarium.

Other drugs, which have a steroid – sparing capacity, are azathioprine, cyclophosphamide, methotrexate and chlorambucil.

Sarkoidoza jest chorobą o nieznanej etiologii, charakteryzującą się ziarniniakowym zapaleniem, które najczęściej dotyczy płuc, węzłów chłonnych, narządu wzroku i skóry, ale może zajmować także inne narządy (2, 34).

U prawie 75% chorych sarkoidoza ulega samoistnej remisji lub wykazuje łagodny przebieg i nie wymaga leczenia (35). Prawie 10% chorych wymaga terapii z powodu zajęcia ważnych dla życia narządów – takich jak oko, mózg lub serce, a 15% – z powodu progresji zmian płucnych (35).

Według Amerykańskiego Towarzystwa Chorób Klatki Piersiowej wskazania do leczenia stanowią: zmiany w płucach nie ustępujące po 6 miesiącach, zaburzenia czynności oddychania, sarkoidoza oka, serca i OUN, hiperkalcemia i hiperkalciuria, przewlekłe zmiany skórne, znaczne powiększenie śledziony, długotrwały lub nawracający rumień guzowaty (34). Sarkoidoza płuc może mieć dwojaki przebieg (14). Postać ostrą choroby cechuje zwykle nieprawidłowy obraz radiologiczny klatki piersiowej, obecność objawów lub/i zaburzeń czynnościowych. Przewlekła sarkoidoza jest definiowana jako choroba trwająca ponad 2 lata. Rokowanie w ostrej płucnej sarkoidozie jest związane z kilkoma czynnikami pozapłucnymi. Obecność rumienia guzowatego, zapalenia stawów lub gorączki na początku choroby rokuje dobrze, podczas gdy splenomegalia albo zmiany kostne znacznie pogarszają rokowanie (3, 26). Gorsze rokowanie dotyczy rasy czarnej i chorych, u których choroba rozwija się po 40 roku życia. Samoistna remisja występuje u 75% pacjentów z postacią ostrą, a w przypadku obecności rumienia guzowatego i zapalenia stawów – nawet u 85% chorych (35). Jednak u 16-32% chorych z rumieniem guzowatym sarkoidoza przechodzi w postać przewlekłą (26). Chorzy z hepatomegalią, splenomegalią, zajęciem OUN, kości lub nerek oraz toczniem odmrozinowym mają więcej niż 25% szans na remisję w ciągu 2 lat (35). Remisje występują zwykle w ciągu 6 miesięcy od ustalenia rozpoznania, chociaż zdarzają się także po 2-5 latach (14). Częstość remisji zależy także od fazy radiologicznej choroby. Na przykład chorzy w stadium I sarkoidozy mają 80% szans na spontaniczną remisję w ciągu 2 lat, choroba w fazie II cofa się samoistnie u 65% chorych, a w stadium III – tylko u 30% chorych (35). Z powyższych rozważań wynika problem, których chorych na sarkoidozę płuc należy leczyć. Na podstawie objawów klinicznych, badań radiologicznych klatki piersiowej i czynnościowych sformułowano ostatnio następujące wytyczne co do leczenia sarkoidozy płuc (35):

  1. – bezobjawowi chorzy z płucną sarkoidozą nie powinni być leczeni,
  2. – chorzy ze znacznymi objawami ze strony układu oddechowego, nieprawidłowymi parametrami czynnościowymi i rozsianymi zmianami w radiogramie klatki piersiowej powinni być leczeni,
  3. – chorzy z niewielkimi objawami ze strony układu oddechowego powinni być kontrolowani co 3 miesiące i otrzymać leczenie w momencie progresji choroby,
  4. – chorzy z ponad dwuletnim czasem trwania choroby i ze spadkiem wartości parametrów czynnościowych (spadek FVC> 10%, spadek TLCO> 20%) powinni być leczeni.
  5. Szczegółowe wytyczne odnośnie leczenia sarkoidozy płuc z uwzględnieniem faz radiologicznych choroby, sformułowane przez Selroosa brzmią następująco (30):
  6. – FAZA I – zwykle nie wymaga leczenia – leczenie może być wdrożone, gdy są zaburzenia czynnościowe i/lub przewlekłe objawy (kaszel, ból w klatce piersiowej);
  7. – FAZA II – leczenie stosuje się, gdy są objawy i/lub zaburzenia czynnościowe lub progresja radiologiczna;
  8. – FAZA III – chorzy wymagają leczenia, bo najczęściej mają objawy i zaburzenia czynnościowe;
  9. – FAZA IV – obowiązuje próba leczenia mimo obrazu radiologicznego sugerującego włóknienie, bo istnieje możliwość poprawy ze względu na obecność aktywnego procesu zapalenia pęcherzyków płucnych (23, 31).
You might be interested:  Reumatyzm – objawy i leczenie reumatyzmu

Powyżej sformułowane wskazania do leczenia powinny być w każdym przypadku dokładnie rozważone i rozpatrzone indywidualnie (19, 35).

Dokładna ocena postępu choroby na terenie płuc pozwala lekarzowi uchronić chorego przed zbyt pochopnym wdrożeniem leczenia u pacjenta, który ma szansę na samoistną remisję albo podjąć terapię odpowiednio wcześnie w przypadku, gdy choroba ma przebieg przewlekle postępujący (35).

Leczenie jedynie z powodu zmian radiologicznych albo nieprawidłowych parametrów oddechowych przy braku objawów klinicznych choroby nie powinno być podejmowane – chyba, że sarkoidoza trwa dłużej niż 2 lata i ma charakter progresywny (35).

Należy jednocześnie podkreślić, że zastosowanie leczenia u chorych bezobjawowych i z prawidłowymi wynikami badań czynnościowych jest niecelowe i błędne (19). Od ponad 50 lat lekami z wyboru w leczeniu sarkoidozy są sterydy (7, 14, 21, 24, 30, 31).

Działają one na zmiany sarkoidalne w narządach poprzez zahamowanie uwalniania cytokin i fosfolipazy, co prowadzi do wygaszenia procesu zapalenia pęcherzyków płucnych i tworzenia się ziarniniaków (7, 21, 28).

Tylko zapalenie pęcherzyków płucnych i powstawanie ziarniniaków są podatne na leczenie sterydami, podczas gdy włóknienie płuc nie odpowiada na leczenie lub odpowiada tylko w niewielkim stopniu (14). A więc skuteczność sterydoterapii w sarkoidozie zależy od chwili jej rozpoczęcia (13, 14, 19, 28, 30).

Jednak nawet w IV stadium choroby należy podjąć próbę leczenia – szczególnie wtedy, gdy widoczna jest progresja choroby i są dowody na obecność czynnego zapalenia pęcherzyków (19). Podstawową drogą podawania sterydów jest stosowanie doustne. W przypadkach znacznych zaburzeń czynnościowych, sarkoidozy OUN, serca, oka lub dużej hiperkalcemii stosuje się prednizon w dawce 1 mg/kg wagi ciała – tzn. 60-80 mg/dobę (1, 11, 13, 31, 34). W pozostałych przypadkach podaje się początkowo 30-40 mg prednizonu na dobę (1, 14, 28, 30). Judson wyróżnił 6 faz sterydoterapii w sarkoidozie (14):

  • 1) okres leczenia intensywnego – stosowanie dawki wstępnej do zahamowania zapalenia;
  • 2) stopniowa redukcja dawki wstępnej aż do dawki podtrzymującej (najniższej dawki, która utrzymuje poprawę);
  • 3) okres leczenia podtrzymującego;
  • 4) odstawienie sterydów;
  • 5) obserwacja w celu uchwycenia ewentualnego nawrotu;
  • 6) leczenie nawrotu.

Poprawę kliniczną w trakcie sterydoterapii zwykle obserwuje się po 4-8 tyg. leczenia (1, 14, 19). Leczenie sarkoidozy powinno być prowadzone przez okres od 18 do 24 miesięcy, ze względu na duże niebezpieczeństwo nawrotu (13, 14, 28, 30, 31). Niektórzy autorzy sugerują, że zbyt krótkie leczenie może być przyczyną nawrotu (3, 4, 13).

Gottlieb wysunął hipotezę, że samo leczenie sterydami zwiększa ryzyko nawrotów (3, 4). Ta sugestia odwołuje się do możliwości zakaźnej etiologii sarkoidozy. Sterydy obniżając odporność powodują przetrwanie antygenu w ustroju. Przypadki nawrotu sarkoidozy w przeszczepionych narządach u chorych z sarkoidozą wydają się potwierdzać tę hipotezę.

Chociaż uważa się, że chorzy po zakończeniu leczenia powinni być monitorowani przez rok, bo wtedy pojawia się większość nawrotów, to 20% nawrotów odnotowuje się po roku od odstawienia leków, a 10% nawrotów po 2 latach od zakończenia terapii (3, 14). Częstość nawrotów u chorych poddanych sterydoterapii ocenia się na 20-50% (14, 26).

W przypadku wieloletniego leczenia sterydami – 5 lat i dłużej – chorych z przewlekłą sarkoidozą płuc nawrót po odstawieniu leków występuje aż u 75% chorych (14). W badaniach retrospektywnych zaobserwowano, że faza radiologiczna choroby nie koreluje z częstością nawrotów (14, 26).

W przypadku wystąpienia nawrotu podczas przyjmowania małej dawki sterydów, zostaje ona zwiększona do dawki wyższej, wystarczającej do kontroli choroby, a następnie zredukowana do dawki podtrzymującej (31). Dawka początkowa sterydu w przypadku wystąpienia nawrotu po odstawieniu leków nie powinna być niższa niż dawka początkowa, stosowana podczas poprzedniego kursu leczenia (14).

Niektórzy autorzy rekomendują wyższe dawki podtrzymujące albo przedłużenie leczenia dawką podtrzymującą u chorych, u których wystąpił nawrót (14).

Ze względu na obserwowaną w grupie chorych z przewlekłą płucną sarkoidozą tendencję do rozwoju włóknienia płuc, sterydy powinny być odstawiane bardzo powoli ze ścisłym monitorowaniem objawów klinicznych, zmian radiologicznych i czynności płuc.

U tych chorych, nawet bezobjawowa progresja radiologiczna albo pogorszenie czynnościowe, pojawiające się podczas redukcji dawki sterydów wymagają zwiększenia dawki leków, aby zapobiec włóknieniu płuc i trwałym uszkodzeniom czynnościowym. Często chorzy ci wymagają długoletniej sterydoterapii – nawet do końca życia (13, 14, 30, 31). Niektórzy autorzy proponują zastąpienie leczenia codziennego leczeniem alternatywnym – sterydami co drugi dzień (13, 14, 33). Ten schemat terapii zmniejsza wprawdzie ryzyko działań ubocznych, ale ze względu na małą poprawę podatności zaleca się leczenie codzienne (14, 31).

Powyżej zamieściliśmy fragment artykułu, do którego możesz uzyskać pełny dostęp.

Piśmiennictwo

1. American Thoracic Society: Statement on sarcoidosis. Am. J. Respir. Crit. Care. Med., 1999, 160, 736-755. 2. Baltzan M. et al.: Randomized trial of prolonged chloroquine therapy in advanced pulmonary sarkoidosis. Am. J. Respir. Crit. Care. Med., 1999, 160, 192-197. 3. Baughman R.P., Lower E.E.

: Treatment of sarcoidosis with corticosteroids: who is going to relapse and why? Sarcoidosis Vasc. Diffuse Lung. Dis., 1998, 15, 19-20. 4. Baughman R.P., Lower E.E.: The effect of corticosteroid or methotrexate therapy on lung lymphocytes and macrophages in sarcoidosis. Am. Rev. Respir. Dis., 1990, 142, 1268-1271. 5. Baughman R.P.

, Lower E.E.: A clinical approach to the use of methotreksate for sarcoidosis. Thorax, 1999, 54, 742-746. 6. Cagnoni M.L. et al.: Melatonin for treatment of chronic refractory sarcoidosis. Lancet, 1995, 346, 1229-1230. 7. Du Bois R.M.: Corticosteroids in sarcoidosis: friend or foe? Eur. Respir. J., 1994, 7, 1203-1209. 8. Erkkila S.

et al.: Inhaled budesonide influences cellular and biochemical abnormalities in pulmonary sarcoidosis. Sarcoidosis, 1988, 5, 106-110. 9. Gibson G.J. et al.: British Thoracic Society Sarcoidosis Study: effects of long term corticosteroid treatment. Thorax, 1996, 51, 238-247. 10. Harkleroad L.E. et al.: Pulmonary sarcoidosis.

Long-term follow-up of the effects of steroid therapy. Chest, 1982, 82, 84-87. 11. Hunninghake G.W. et al.: Outcome of the treatment for sarcoidosis. Am. J. Respir. Crit. Care. Med., 1994, 149, 893-898. 12. Hunninghake G.W.: Goal of the treatment for sarcoidosis. Minimize harm for the patient. Am. J. Respir. Crit. Care. Med.

, 1997, 156, 1369-1370. 13. Jaroszewicz W.: Sarkoidoza. PZWL, 1976. 14. Judson M.A.: An approach to the treatment of pulmonary sarcoidosis with corticosteroids. The six phases of treatment. Chest, 1999, 115, 1158-1165. 15. Kataria Y.P.: Chlorambucil in sarcoidosis. Chest, 1980, 78, 36-43. 16. Kirsten D.

: Inhaled steroids for sarcoidosis? Eur. Respir. J., 1995, 8, 679-681. 17. Lewis S.J. et al.: Efficacy of azathioprine as second-line treatment in pulmonary sarcoidosis. Sarcoidosis Vasc. Diffuse Lung. Dis., 1999, 16, 87-92. 18. Lower E.E., Baughman R.P.: Prolonged use of methotrexate for sarcoidosis. Arch. Intern. Med.

, 1995, 155, 846-851. 19. Lynch J.P. et al.: Pulmonary sarcoidosis. Clin. Chest. Med., 1997, 18, 755-785. 20. Marques L.J. et al.: Pentoxifylline inhibits TNF-alfa production from human alveolar macrophages. Am. J. Respir. Crit. Care. Med., 1999, 159, 508-511. 21. Milman N.

: Oral and inhaled corticosteroids in the treatment of pulmonary sarcoidosis – a critical reappraisal. Sarcoidosis Vasc. Diffuse Lung. Dis., 1998, 15, 150-157. 22.

Leave a Comment

Your email address will not be published. Required fields are marked *