Zazwyczaj wszelkie zabiegi związane z korektą przegrody nosowej podyktowane są jej krzywizną i, co oczywiste, spowodowanymi tą nieprawidłowością narządu nierzadko poważnymi dolegliwościami.
Bóle głowy, kłopoty z oddychaniem, krwawienia z nosa, częste infekcje dróg oddechowych, czy też stany zapalne zatok, a także względy estetyczne to niewątpliwie ważne powody przeprowadzania w naszej warszawskiej MEA Clinic operacji chirurgicznych poprzez podśluzówkową resekcję przegrody nosowej oraz septoplastykę.
Co istotne, każdy nasz pacjent może liczyć na trwałe efekty tzw. prostowania, którego cena jest na dodatek bardzo atrakcyjna.
Przyczyny krzywej przegrody nosowej
Przyczyn krzywej przegrody nosowej możemy doszukiwać się już od narodzin. To właśnie podczas porodu dochodzi do spłaszczenia narządu. Najczęściej ten stan jest krótkotrwały i po kilku tygodniach powraca właściwy kształt nosa, ale w nielicznych sytuacjach mamy niestety do czynienia z trwałym przekrzywieniem tkanek.
Doznanie urazu podczas zabaw, uprawiania sportu lub w innych przypadkowych zdarzeniach to kolejne przyczyny skrzywienia przegrody.
Nie bez znaczenia są także uwarunkowania genetyczne, które uwidaczniają krzywiznę wraz z wiekiem.
Zmiany rozwojowe w tej sytuacji powodują niewspółmierny wzrost giętkiej chrząstki, co z kolei doprowadza do jej wygięcia w kształcie S lub C. Mamy więc do czynienia z koniecznością wykonania operacji przegrody nosowej.
Diagnoza
Zdiagnozowanie krzywizny przegrody nosowej przez naszego laryngologa jest w rzeczy samej tożsame z wykonaniem operacji. W innych przypadkach ingerencja chirurgiczna jest zalecana, gdy pozostałe sposoby leczenia po prostu zawiodą.
Proponowane przez nas zabiegi korekty przegrody nosowej mają na celu jej udrożnienie i w rezultacie bezproblemowy przepływ powietrza.
W zależności od przypadku podejmujemy wspólną z pacjentem decyzję o wyborze określonej metody operacyjnej: podśluzówkową resekcję bądź septoplastykę.
Objawy krzywej przegrody
Do objawów skrzywienia przegrody nosa należą:
- problemy z drożnością nosa – uczucie „zatkania nosa” jedno lub obustronne,
- często powracające infekcje górnych dróg oddechowych – m.in. zapalenie zatok przynosowych, zapalenie gardła, zapalenie ucha itd. powstające ze względu na zaleganie
wydzieliny, która nie jest sprawnie usuwana przez nos,
- okresowe zatykanie uszu – jego przyczyną jest gorsze wyrównywanie ciśnienia w uchu środkowym,
- krwawienia z nosa,
- gorsze odczuwanie zapachów,
- oddychanie przez usta – zwłaszcza w czasie snu,
- trudność z oddychaniem podczas większego wysiłku fizycznego,
- chrapanie,
- bóle głowy,
- charakterystyczna „nosowa” mowa.
Czy każde skrzywienie przegrody nosa wymaga operacji?
Skrzywiona przegroda to stan, z którym można funkcjonować przez wiele lat, jeśli jest to drobna wada, niedająca żadnych objawów lub uciążliwych dolegliwości. Kiedy jednak powoduje ciągłe nawroty infekcji, problemy z oddychaniem, warto rozważyć czy nie poddać się zabiegowi jej korekty.
W ten sposób można poprawić komfort i jakość życia. Ostateczna decyzja zawsze należy do lekarza laryngologa. Operację wykonuje się u pacjentów, którzy ukończyli 25 rok życia, ponieważ do tego okresu przegroda ostatecznie się formuje.
Wcześniej trzeba przeprowadzić szczegółowe badania: kontrolne RTG oraz EKG, a także morfologię krwi.
Wskazania do operacji przegrody nosa
Do przeprowadzenia zabiegu operacyjnego poza istniejącym defektem kosmetycznym i asymetrią nosa, wskazaniem jest objawowe skrzywienie przegrody nosowej w postaci:
- mowy nosowej,
- znacznego ograniczenia drożności nosa,
- problemów w oddychaniu przez nos,
- nawracających schorzeń zatok przynosowych,
- nawracających schorzeń dróg odprowadzających łzy,
- nawracających i uporczywych krwawień z nosa,
- silnych zmian błony śluzowej nosa na tle alergicznym.
Oprócz tego operacja przegrody nosowej czasami jest etapem wstępnym przed planowanymi zabiegami, które wymagają dojścia operacyjnego przez nos takich jak np.:
- przezklinowa resekcja gruczolaka przysadki,
- funkcjonalna endoskopowa operacja zatok (FESS),
- operacje udrażniające przy zarośnięciu nozdrzy tylnych.
Przebieg zabiegu przegrody nosowej
Septoplastyka to zabieg przeprowadzany w znieczuleniu miejscowym lub ogólnym, niekosmetyczny (nie zmienia kształtu nosa). Trwa od 30 do 60 minut w zależności od tego, jak nieprawidłowo umiejscowiona jest przegroda. Kanały nosowe pokrywa warstwa miękkiej tkanki zwanej błoną śluzową nosa.
Wyprostowanie przegrody polega na wykonaniu przez chirurga nacięcia w celu oddzielenia błon śluzowych od chrząstki i kości. Skrzywione fragmenty po odpowiednim wymodelowaniu z powrotem umieszcza się w nosie, a chrząstki mocuje szwami stabilizującymi. Rana przedsionka nosa zszywana jest wchłanialnymi szwami.
Czasami lekarz musi usunąć części chrząstki czy kości.
Rodzaj znieczulenia
Septoplastyka wykonywana jest w znieczuleniu miejscowym lub ogólnym – ostateczna forma ustalana jest z pacjentem przed zabiegiem.
Zabiegi towarzyszące
Korektę kształtu przegrody nosa można połączyć także z innymi zabiegami takimi jak:
- operacja plastyczna nosa – aby poprawić kształt nosa zewnętrznego,
- usztywnienie skrzydełek nosa – przeprowadza się u osób z wiotkimi skrzydełkami nosa zapadającymi się podczas wdechów,
- endoskopowa operacja zatok przynosowych (FESS),
- korekta zastawki wewnętrznej nosa,
- balonikowanie ujść zatok przynosowych,
- balonikowanie trąbek Eustachiusza.
- plastyka małżowin nosowych (konchoplastyka) – pomaga udrożnić nos w uzasadnionych przypadkach.
Prostowanie przegrody nosowej – podśluzówkowa resekcja
W przypadku tej metody operacji nacinamy nos od przedniej krawędzi chrząstki oraz przecinamy błonę śluzową wraz z ochrzęstną.
Pozwala to usunąć kość przegrody nosowej oraz krzywą chrząstkę, przy czym, z uwagi na jej giętką strukturę, można wykorzystać specjalistyczną mikroprasę i ją naprostować. Całość może być z powodzeniem implantowana na swoje miejsce.
Co ciekawe, jak też istotne dla pacjentów, podśluzówkowa resekcja nie pozostawia żadnych zewnętrznych blizn.
Septoplastyka
Plastyka przegrody nosowej, czyli septoplastyka polega przede wszystkim na wycięciu tylko widocznych wypukłości oraz usuwa się ostrogi. Następnie szkielet chrzęstno-kostny przegrody ustawiamy zgodnie z naturalnym pokrojem nosa.
Operacje tą metodą należą do najczęściej wykonywanych. Istotna uwaga, jeśli oprócz krzywizny przegrody mamy do czynienia z uwydatnionymi zewnętrznie krzywiznami nosa, wówczas podejmujemy się jego plastycznej operacji jednocześnie.
Zabieg na przegrodzie nosowej wykonujemy zazwyczaj w znieczuleniu ogólnym (w tym przypadku, po zakończonej operacji przez 48 godzin absolutnie nie siadamy za kierownicą pojazdu), choć istnieje możliwość przeprowadzenia septoplastyki w znieczuleniu miejscowym razem z sedacją, czyli tzw. uspokojeniem.
Podajemy wówczas dożylnie pacjentowi odpowiednie środki farmakologiczne w określonej dawce, powodując wyraźne zmniejszenie aktywności ośrodkowego układu nerwowego. Jest to nowoczesny sposób znieczulenia, przy którym osoba operowana ma aktywną świadomość i w pewnym zakresie współpracuje z chirurgiem.
Po zabiegu
Zoperowaną przegrodę usztywniamy, wykorzystując do tego płytki teflonowe lub silastikowe. Usuwamy je pomiędzy 7 a 10 dniu po zabiegu.
Natomiast specjalne tamponady (szczelne wypełnienie narządu setonem – pasek gazy nasączany parafiną lub gliceryną), które towarzyszą praktycznie każdej ingerencji chirurgicznej wewnątrz nosa, usuwamy maksymalnie po dwóch dniach.
Niestety w tym czasie oddychanie przez nos nie jest możliwe, a uciążliwość ograniczamy odpowiednimi środkami farmakologicznymi.
Korekta przegrody nosowej w zasadzie nie wymusza konieczności hospitalizacji, ale za to nakłada na pacjenta szereg obowiązków i zaleceń do wykonania, które warunkują powodzenie zabiegu.
Zalecenia i obowiązki pooperacyjne
Tak jak mówiliśmy, wykonanie zabiegu na przegrodzie nosa to jedno, ponieważ równie istotne jest bezwzględne stosowanie się do zaleceń pooperacyjnych. Niestety towarzyszący ból, związany z uciążliwymi opatrunkami musimy przecierpieć. Z kolei wspomniane wcześniej płytki usztywniające wymuszają odpowiednie zachowania i czynności, do których należy m.in.:
- aplikacja zimnych okładów,
- układanie się podczas snu z głową uniesioną (szybciej schodzi opuchlizna),
- szczególna dbałość o wyeliminowanie wszelkich czynników sprzyjających infekcjom,
- zapewnienie stałego i właściwego nawilżenia wnętrza nosa kroplami i maściami o tłustej konsystencji,
- unikanie unoszenia rąk do góry,
- kichanie z otwartymi ustami (eliminujemy w ten sposób destrukcyjną zmianę ciśnienia),
- ograniczenie aktywności fizycznej (przynajmniej na okres kilku tygodni),
- unikanie pomieszczeń o większym zapyleniu (warsztaty, stolarnie itp.), a także zadymionych (dym nikotynowy),
- wyeliminowanie na jakiś czas gorących kąpieli i pobytów w saunie.
Każdy zabieg z zakresu chirurgii pozostawia po sobie delikatną bliznę. Warto pamiętać aby przez pierwszy miesiąc po zabiegu odpowiednio dbać o miejsce nacięcia. Do momentu zdjęcia szwów i wygojenia się rany pacjent nie powinien dotykać blizny. Po upływie około 2 tygodni warto stosować silikonowe preparaty niwelujące powstawanie zrostów np. Cell Fushion C Expert Intensive Post A.D.
- Przez 2 tygodnie po zabiegu obowiązuje bezwzględny zakaz palenia, natomiast przez 6 tygodni po zabiegu nie wolno się opalać.
- Cena zabiegu zawiera:
- – konsultacje przedzabiegową
- – zabieg wraz ze znieczuleniem
- – hospitalizacja pozabiegowa
- – zdjęcie szwów
- – 2 wizyty kontrolne
- Jak umówić się na konsultacje?
- Prosimy o kontakt telefoniczny z recepcją kliniki pod numerem 48538303198 lub 48 698 925 498.
Konsultacje umawiamy wyłącznie telefonicznie. Nie umawiamy wizyt lekarskich poprzez sms/ e-mail/ wiadomości prywatne w mediach społecznościowych ani przez zewnętrzne portale.
To i owo o przegrodzie nosa., Informed – Internetowe Centrum Medyczne
Wyszukiwarka artykułów:
Ludzki nos zbudowany jest z kości i chrząstek. Grzbiet nosa składa się z dwóch kości nosowych, natomiast czubek jest ukształtowany z dużej i małej chrząstki skrzydełek nosa. Jama nosa rozdzielona jest na prawy i lewy przewód nosowy przez przegrodę nosową, która również zbudowana jest z kości i chrząstek.
Często słyszymy, że ktoś ma skrzywioną przegrodę nosa. Nic w tym dziwnego, bo tylko niewielka część ludzi ma idealnie prostą przegrodę nosa.
U większości jest ona nieco skrzywiona i zwykle występują na niej tak zwane ostrogi. Skrzywienie przegrody może dotyczyć części chrzęstnej lub części kostnej przegrody.
Zmiany mogą istnieć w postaci skrzywienia, ale także listwy lub kolca.
W niektórych przypadkach istnieje wywichnięcie chrząstki czworokątnej przegrody nosa. Jeśli nie występują zaburzenia w procesie oddychania, taki stan uważany jest za prawidłowy. Pojawienie się znacznego stopnia upośledzenia drożności nosa, lub zwiększona zapadalność na zapalenia zatok lub zapalenia ucha środkowego stanowią o uznaniu skrzywionej przegrody za nieprawidłowość.
Dolegliwości związane ze skrzywieniem przegrody nosa mogą objawiać się pod postacią bólów głowy (co może świadczyć o procesie zapalnym w obrębie zatok przynosowych), utrudnienia oddychania przez nos, czy w końcu upośledzenia lub zaniku węchu.
Najczęstszą przyczyną skrzywienia przegrody nosowej jest uraz, zarówno przebyty niedawno, jak i w odległej przeszłości, np. w dzieciństwie, w tym nawet uraz okołoporodowy. Skrzywienie może objawiać się długo po wystąpieniu urazu, ponieważ zmiany często nasilają się wraz z upływem czasu, a u dzieci wygięcie przegrody może się zwiększyć w miarę wzrostu.
Bywa, że przyczyną jest wada rozwojowa, np. wskutek nierównomierności wzrostu giętkiej przegrody w stosunku do jej sztywnego obramowania – niemieszcząca się, rosnąca przegroda ulega zniekształceniu i przybiera na przekroju czołowym kształt litery C lub S. Pewne deformacje przegrody nosa mogą być dziedziczne i występują rodzinnie.
Rozpoznanie skrzywionej przegrody nosowej stawiane jest na podstawie tzw. rynoskopii, czyli oglądaniu jamy nosowej przy użyciu specjalnego narzędzia. W trudniejszych przypadkach wykonuje się badanie oceniające przepływ powietrza w przewodach nosowych, tzw. rynomerię.
Niestety skrzywieniu przegrody nie można zapobiegać. Jeżeli ta nieprawidłowość została przypadkowo stwierdzona w trakcie badania laryngologicznego, a nie daje żadnych dolegliwości, to wówczas nie wymaga leczenia.
Natomiast, jak już wcześniej wspomniano, skrzywiona przegroda nosowa może być przyczyną częstych infekcji dróg oddechowych. Wówczas konieczne jest rozważenie korekcji skrzywienia, bo samo leczenie infekcji może przynieść tylko czasowe efekty.
Zabieg operacyjny korygujący skrzywioną przegrodę nosa poprawia drożność nosa, dzięki czemu następuje nie tylko znaczna poprawa komfortu życia pacjenta, ale w prawidłowo wentylowanym nosie i zatokach jest mniejsze ryzyko nawrotu infekcji. W przypadku zniekształcenia nosa z powodu krzywej przegrody istotny jest również efekt kosmetyczny takiego zabiegu.
Leczenie skrzywienia przegrody nosa jest operacyjne.
Wskazaniami do operacji skrzywienia przegrody nosa są trudności w oddychaniu przez nos, nawracające choroby zatok przynosowych lub dróg łzowych, nawracające krwawienia z nosa, niedostateczna drożność nosa wpływająca na mowę i śpiew, nasilone zmiany alergiczne błony śluzowej, względy kosmetyczne w przypadkach widocznego zwichnięcia chrząstki przegrody.
Operacja korekcyjna skrzywionej przegrody nosa polega na eliminacji skrzywienia i ustawieniu przegrody w linii pośrodkowej ciała. Można tego dokonać wykonując podśluzówkową resekcję (usunięcie) przegrody nosa lub plastykę przegrody nosa.
Pierwszy zabieg polega na tym, że w znieczuleniu (miejscowym lub ogólnym) usuwa się skrzywioną chrząstkę i kość przegrody. Drugi typ zabiegu jest bardzo podobny do powyższego, jednak istotna różnica polega na minimalnej resekcji chrząstki i kości (np.
usunięciu tylko wypukłości i ostróg) oraz na starannym ustawieniu szkieletu chrzęstno-kostnego przegrody w linii pośrodkowej ciała.
Jak po każdym zabiegu operacyjnym, tak i po korekcji skrzywienia przegrody nosowej możliwe są pewne komplikacje, które dzieli się na ogólne oraz chirurgiczne.
Komplikacje ogólne wiążą się z infekcjami, znieczuleniem, podawanymi lekami, unieruchomieniem, chorobami współistniejącymi itp.
Powikłania chirurgiczne obejmują natomiast krwawienie z nosa, krwiak przegrody, perforację przegrody nosa, zewnętrzną deformację nosa, utratę węchu. Wszystkie one są bardzo rzadkie, a częstość ich występowania zależy od doświadczenia zespołu operacyjnego.
Po zabiegu operacyjnym najtrudniejsze są pierwsze godziny. Przez kilka godzin nie można jeść ani pić. Ze względu na założony w nosie opatrunek trzeba oddychać ustami, co powoduje nieprzyjemne wysuszenie śluzówek jamy ustnej.
Opatrunek z nosa usuwany jest po 1-2 dniach, a zdjęcie szwów następuje zazwyczaj podczas wizyty kontrolnej około 7 dni po zabiegu. Po usunięciu opatrunku pacjent powinien unikać gwałtownego wydmuchiwania powietrza nosem czy jego czyszczenia.
Ze względu na suchość w przewodach nosowych i zaleganie skrzepów krwi zaleca się stosowanie tłustych maści lub kropli. Zapobiegawczo stosuje się antybiotyki.
Po operacji wskazana jest okresowa kontrola u laryngologa.
Opracowanie: UT
Tamponada nosa – ZaufaneKliniki.pl
Tamponada nosa jest zabiegiem stosowanym w celu opanowania krwawienia z jamy nosowej. Jest to zabieg bezpieczny, wykonywany przez lekarza w znieczuleniu miejscowym lub ogólnym. Tamponada nosa jest procedurą mało przyjemną, nielubianą przez pacjentów jednak często skuteczną.
Tamponada nosa – charakterystyka
Tamponadę nosa dzielimy na:
Tamponadę przednią Tamponada przednia jest zabiegiem wykonywanym w celu opanowania krwawienia z jamy nosowej, gdy krwawienie to ma dość duże nasilenie lub w sytuacji gdy inne metody tamowania krwawień z jamy nosowej zawiodły. Jest zabiegiem nieprzyjemnym, wykonywanym w znieczuleniu miejscowym.
Tamponadę tylną Tamponada tylna jest zabiegiem mało przyjemnym, bardzo bolesnym jednak często zabiegiem ratującym życie chorego. Wykonywana jest w przypadku masywnego krwawienia z jamy nosowej nie dającego się opanować poprzez wykonanie tamponady przedniej. Wykonywana jest zazwyczaj w znieczuleniu ogólnym.
Krwawienie z nosa zaliczane jest do jednego z najczęściej występujących krwawień w ciele człowieka. Dlatego też tamponada jest zabiegiem dość często wykonywanym.
Nos jest strukturą bardzo mocno unaczynioną, zarówno przez naczynia tętnicze jak i żylne. Wynika to z funkcji jakie pełni, mianowicie oczyszcza, ociepla oraz nawilża wdychane powietrze. W obrębie nosa spotyka się wiele połączeń pomiędzy tętnicami które tworzą sploty, między innymi takie sploty jak:
- Splot Kiesselbacha – umiejscowiony jest w przednio-dolnej części przegrody nosowej. Odpowiada za 90 % krwawień z nosa. Utworzony jest z gałęzi tętnicy sitowej przedniej, tętnicy podniebiennej większej, tętnicy wargowej oraz gałęzi przegrodowych tylnych.
- Splot Woodrruffa ( splot nosowo-gardłowy) – umiejscowiony jest na bocznej ścianie jamy nosowej w jej części tylnej. Utworzony jest przez gałęzie tętnicy klinowo – podniebiennej, tętnicy podniebiennej zstępującej, tętnicy podniebiennej wstępującej oraz gałęzie tętnicy gardłowej wstępującej. Wśród przyczyn krwawień z jamy nosowej można m.in. wyróżnić urazy (w tym: wypadki, pobicia, urazy ciśnieniowe) jak i wszelkiego rodzaju choroby przewlekłe.
Podział przyczyn krwawień:
- miejscowe (stanowią 25-30% przyczyn krwawień z nosa): – uraz, uderzenie, – uraz jatrogenny, a więc będący niekorzystnym dla pacjenta następstwem leczenia (np. po różnorakich operacjach nosa, zatok przynosowych, oczodołu), – gwałtowna zmiana ciśnienia atmosferycznego, – samouszkodzenie („ dłubanie w nosie”), – narażenie na działanie drażniących pyłów i oparów (np. amoniak, benzyna, farba drukarska), – stan zapalny: zapalenie zatok, ostry stan zapalny górnych dróg oddechowych, – zanikowy nieżyt błony śluzowej nosa: najczęściej spowodowany nadużywaniem kropli donosowych obkurczających błonę śluzową (co skutkuje osłabieniem naczyń błony śluzowej nosa prowadzącym do ich samoistnego pękania), zażywanie kokainy, – ubytki w przegrodzie nosa o różnej etiologii, – choroby z tworzeniem ziarniny: gruźlica, ziarniniakowatość Wegenera, kiła, ziarniniak u kobiet w ciąży itp.,- nowotwory jam nosa, zatok przynosowych, nosogardła.
- ogólne ( stanowiące 70-75% przyczyn krwawień z nosa): – choroby układu krążenia: nadciśnienie tętnicze, przewlekła niewydolność serca, – choroby naczyń: miażdżyca naczyń, choroba Rendu – Oslera- Webera (zaliczana też do wrodzonych skaz krwotocznych), – wrodzone skazy krwotoczne: małopłytkowość, hemofilie itp., – nabyte zaburzenia krzepnięcia: po lekach (heparyna, niesteroidowe leki przeciwzapalne, pochodne kumaryny, kwas acetylosalicylowy), – choroby zakaźne: mononukleoza zakaźna, odra, dur brzuszny, grypa, – mocznica i niewydolność nerek,- uszkodzenie wątroby o różnej etiologii.
Tamponada nosa – korzyści
Najważniejszą korzyścią wynikającą z wykonania skutecznej tamponady nosa jest zatrzymanie krwawienia. W większości przypadków krwawienia te nie są mocno nasilone, lecz zdarzają się takie, które mogą doprowadzić między innymi do anemii pokrwotocznej lub mogą nawet stanowić stan zagrożenia życia.
Kolejną korzyścią tamponady nosa jest wykonanie badań dodatkowych w przypadku pojawienia się u pacjenta krwawienia z jamy nosowej bez ewidentnej przyczyny, niedającego się opanować innymi metodami (m.in.
przyżeganie chemiczne, krioterapia, elektrokoagulacja, fotokoagulacja laserowa, gazowa koagulacja). Umożliwia to wykrycie niezdiagnozowanych wcześniej u pacjenta chorób czy zaburzeń, których jednym z objawów jest właśnie krwawienie.
Daje to możliwość na wdrożenie prawidłowego, przyczynowego leczenia, a nie tylko leczenia objawowego.
Wskazania do wykonania zabiegu
Wskazaniem do wykonania tamponady przedniej jest :
- zabieg operacyjny w obrębie jamy nosowej,
- dość obfite krwawienie z jamy nosowej,
- nieskuteczne próby zatamowania krwawienia z wykorzystaniem metod między innymi takich jak: przyżeganie chemiczne, krioterapia, elektrokoagulacja, koagulacja argonowa, laserowa fotokoagulacja.
Wskazaniem do wykonania tamponady tylnej jest krwawienie utrzymujące się pomimo prawidłowego założenia tamponady przedniej. Dzieje się tak najczęściej w przypadku krwawień z tylno-górnej części jamy nosowej, z obrzeża nozdrzy tylnych lub z nosogardła. Krwawieniom tym często towarzyszy złamanie kości nosa oraz struktur przyległych m.in. oczodołu, szczęki, twarzoczaszki czy podstawy czaszki.
Przeciwwskazania do wykonania zabiegu
Nie ma przeciwwskazań do wykonania tamponady nosa.
Przed zabiegiem
Każdy chory przed wykonaniem tamponady nosa wymaga indywidualnego podejścia. Postępowanie zależeć będzie od stanu ogólnego chorego, od obfitości krwawienia z nosa, miejsca oraz przyczyny krwawienia. Lekarz w miarę możliwości równoczasowo będzie udzielał pomocy choremu oraz wdroży postępowanie diagnostyczne.
To postępowanie diagnostyczne polegać będzie przede wszystkim na zebraniu dokładnego wywiadu.
Lekarz zapyta między innymi o aktualne dolegliwości pacjenta, o to czy krwawienie jest pierwszorazowe czy nawrotowe, o szacunkową ilość utraconej krwi podczas aktualnego epizodu, przyjmowane leki, choroby przewlekłe, przebyte choroby, pobyty w szpitalach, przebyte operacje, o uczulenia na leki i wiele innych w zależności od sytuacji.
Kolejnym krokiem jest pomiar ciśnienia tętniczego krwi oraz tętna. Lekarz może również zlecić wykonanie przeróżnych badań dodatkowych. Decyzja o tym jakie będą to badania podejmowana jest indywidualne w zależności od stanu zdrowia pacjenta. Badaniami dodatkowymi, które mogą być przydatne są:
- morfologia,
- jonogram,
- grupa krwi,
- układ krzepnięcia,
- stężenie mocznika, kreatyniny, glukozy we krwi często , gdy objawy wskazują na przyczynę ogólnoustrojową krwawienia.
W niektórych przypadkach niezbędne jest wykonanie:
- RTG czaszki
- RTG zatok przynosowych i nosa
- tomografii komputerowej twarzoczaszki oraz innych badań obrazowych w zależności od sytuacji.
Kolejnym etapem postępowania jest wykonanie rynoskopii przedniej oraz tylnej.
Rynoskopia przednia Jest to badanie wykonywane przez lekarza , polegające na oglądaniu jamy nosowej przez wziernik za pomocą lampy czołowej lub lusterka czołowego i zewnętrznego źródła światła. Zamknięty wziernik nosowy wprowadzany jest przez nozdrza przednie, następnie lekarz rozszerza go w środku jamy nosowej.
Przy prostym ustawieniu głowy pacjenta widoczny jest przewód nosowy dolny, małżowiny nosowe dolne oraz okolice dna nosa. Odginając głowę pacjenta do tyłu, można zobaczyć górną część jamy nosowej z przewodem nosowym środkowym oraz małżowiną nosową środkową.
Wykonanie tego badania ma na celu odnalezienie źródła i miejsca krwawienia.
Rynoskopia tylna Rynoskopia tylna wymaga również użycia lampy czołowej. Jest badaniem dużo mniej przyjemnym niż rynoskopia przednia, wymagającym współpracy pacjenta z lekarzem. Dodatkowe narzędzia to lusterko laryngologiczne oraz szpatułka. Lusterko jest podgrzewane przy użyciu np.
zapalniczki, palnika lub elektrycznej ogrzewarki, aby zapobiec zaparowaniu w trakcie wykonywania badania. Następnie lekarz przytrzymuje język szpatułką, a lusterko skierowuje ku górze i przesuwa w kierunku tylnej ściany gardła.
Rynoskopia tylna umożliwia obejrzenie okolicy nozdrzy tylnych, tylnych części małżowin nosowych dolnych i przegrody nosa, części nosowej gardła oraz ujść gardłowych trąbek słuchowych. Rynoskopia tylna jest badaniem nieprzyjemnym i wymagającym znacznej współpracy pacjenta oraz doświadczenia lekarza.
Obecnie co raz częściej zdarza się, że jest zastępowana badaniem endoskopowym jamy nosowej, które jest znacznie lepiej tolerowane przez pacjenta i pozwala dokładnie ocenić struktury anatomiczne. Badanie to polega na wprowadzeniu endoskopu sztywnego lub giętkiego do jamy nosa wzdłuż jej dna i dokładnej ocenie warunków anatomicznych oraz ewentualnych patologii.
W odróżnieniu od rynoskopii lekarz ma możliwość obejrzenia naturalnych ujść zatok obocznych nosa przez okular na końcu endoskopu lub na ekranie monitora. W trakcie badania endoskopem giętkim (fiberoskopem) możliwa jest ocena struktur gardła i krtani, łącznie z fałdami głosowymi.
Opisane wyżej badania są pomocne w lokalizacji źródła krwawienia oraz ustaleniu ewentualnej jego przyczyny. Dodatkowo użycie endoskopu może służyć do opanowania krwawienia.
Rodzaj znieczulenia
Tamponada przednia – znieczulenie miejscowe. Tamponada tylna – znieczulenie ogólne, w niektórych przypadkach znieczulenie miejscowe.
Jak przebiega zabieg?
Wszystkie czynności wykonywane w obrębie jamy nosowej poprzedzone powinny być znieczuleniem powierzchownym błony śluzowej nosa. Jednak w przypadku obfitego krwawienia może być ono niemożliwe do wykonania.
Następna ważną czynnością, którą należy wykonać jest oczyszczenie jamy nosowej z zalegających skrzepów w jej obrębie. W tym celu można poprosić chorego o wysiąkanie jam nosa bądź też można użyć ssaka.
Krwawienie z przedniej części jamy nosowej o niewielkim nasileniu możne być opanowane między innymi takimi metodami jak: elektrokoagulacja, przyżeganie chemiczne, krioterapia, laserowa fotokoagulacja, gazowa koagulacja lub z wykorzystaniem różnego rodzaju gąbek.
Wybór metody leczniczej służącej do opanowania krwawienie z jamy nosowej dokonywany jest indywidualnie przez lekarza w zależności od stanu zdrowia chorego, od dostępności specjalistycznego sprzętu oraz od doświadczenia lekarza.
Tamponada powinna być wykonana w przypadku krwawienia bardziej nasilonego, gdy miejsce krwawienia nie jest widoczne lub w przypadku nieskuteczności wyżej wymienionych metod czy też niedostępności sprzętu umożliwiającego zastosowanie powyższych metod.
Tamponada przednia Do wykonania tamponady przedniej używa się setonów gazowych, a więc pasków gazy o szerokości ok 3 cm i długości nawet około 1 metra, nasączonych wazeliną, maścią z antybiotykiem, parafiną lub gliceryną.
Polega ona na warstwowym, szczelnym ułożeniu setonu gazowego w przedniej części nosa z pozostawieniem na zewnątrz jego końców.
Następnie sprawdza się od strony gardła, czy nie ma krwawienia do tylnej części jamy nosowej, a więc kontroluje się czy wykonana tamponada spełnia swoje zadanie.
Tamponada tylna Jeśli tamponada przednia została wykonana prawidłowo, a krwawienie w dalszym ciągu się utrzymuje należy wykonać tamponadę tylną.
Tamponada tylna jest nieprzyjemny, bolesnym zabiegiem dlatego dość często wykonywana jest w znieczuleniu ogólnym, natomiast w niektórych przypadkach może być wykonywana w znieczuleniu miejscowym. Zabieg ten polega na wprowadzeniu przez nos po stronie krwawienia cienkiego drenu lub cewnika.
W momencie gdy dren jest widoczny w obrębie części ustnej gardła zostaje on wyciągnięty przy pomocy kleszczyków przez jamę ustną na zewnątrz. Następnie do części drenu znajdującej się na zewnątrz jamy ustnej przymocowany zostaje tampon Bellocqa. Jest on niczym innym jak zwiniętym kłębkiem gazy z odchodzącymi od niego czterema sznureczkami.
Za pomocą dwóch spośród czterech sznureczków tampon Belloqa zostaje przymocowany do drenu. Kolejnym etapem jest pociągnięcie za część drenu wystającą z nosa chorego co powoduje wsunięcie tamponu Bellocqa przez jamę ustną oraz gardło do części tylnej jamy nosowej. Po wyciągnięciu drenu z jamy nosowej jest on odcinany od nitek przyczepionych do tamponu.
Ważnym jest zadbanie o odpowiednie naprężenie wystających z jamy nosowej nitek, co może zapewnić szczelność założonej tamponady tylnej. Następnie cały czas naprężając nitki wystające z jamy nosowej wykonuje się tamponadę przednią.
Natomiast pozostałe dwie nitki wystające z tamponu, wychodzące na zewnątrz jamy ustnej i są zabezpieczane najczęściej poprzez założenie za ucho. Dzięki nim możliwe jest usunięcie tamponady tylnej.
Czas i przebieg rekonwalescencji
Tamponada przednia Przy prawidłowo założonej i skutecznej tamponadzie jamy nosowej oraz dobrym stanie ogólnym pacjenta wysyła się do domu, a opatrunek usuwa po 48–72 godzinach.
Tamponada tylna Po założeniu tamponady tylnej pacjent wymaga hospitalizacji. Zaleca się podaż tlenu oraz wykonanie badania gazometrycznego, ponieważ niedrożność jam nosowych po tamponadzie powoduje wzrost oporów oddechowych i powstanie odruchu nosowo-płucnego.
Rezultatem tego jest spadek ciśnienia parcjalnego tlenu we krwi oraz wzrost ciśnienia parcjalnego dwutlenku węgla we krwi. Dlatego podanie tlenu pod kontrolą gazometrii jest ważną metodą leczenia ludzi z tamponadą. Zaleca się również podaż antybiotyku, aby zapobiec infekcji ogólnej i miejscowej.
Ważne jest też zapobieganie dolegliwościom bólowym poprzez wdrożenie odpowiednio wcześnie oraz odpowiednio dobranych środków przeciwbólowych. Tamponadę tylną utrzymuje się zazwyczaj od 2 do 5 dni. Gdy po tym czasie krwawienie w dalszym ciągu się utrzymuje , należy dokonać wymiany tamponu na czysty.
W przypadku nieskuteczności tamponady tylnej niezbędne jest podwiązanie tętnic między innymi: tętnicy szyjnej zewnętrznej, tętnicy szczękowej, tętnic sitowych, a w szczególnych przypadkach konieczne może być podwiązanie tętnicy szyjnej wewnętrznej lub wspólnej.
Efekty po zabiegu
Oczekiwanym efektem wykonanej tamponady nosa jest opanowanie krwawienia. Nie jest to niestety do końca zależne ani od pacjenta ani od lekarza. Zależy to w głównej mierze od przyczyny krwawienia, jego lokalizacji, nasilenia oraz indywidualnego przebiegu choroby oraz stanu zdrowia danego pacjenta.
Zalecenia po zabiegu
Tamponada przednia Po założeniu tamponady nosa zaleca się prowadzić oszczędzający tryb życia. U osób ze skłonnością do krwawień z nosa unikać po konsultacji z lekarzem leków mogących wywołać krwawienie (np. aspiryna).
Dbać o higienę pomieszczeń tj. nie przegrzewać, utrzymywać odpowiednią wilgotność powietrza.
Zgłosić się w wyznaczonym terminie (najczęściej po 24-48h) do placówki medycznej na kontrolę oraz ewentualne usunięcie założonej wcześniej tamponady.
Tamponada tylna Zazwyczaj przestrzeganie zaleceń po zabiegu spoczywa na personelu medycznym opiekującym się chorym. Pacjent powinien dużo odpoczywać, prowadzić oszczędzający tryb życia.
Jak uniknąć powikłań po zabiegu?
Po założeniu tamponady nosa uniknięcie powikłań w dość małym stopniu zależy od chorego. Zależy to w głównej mierze od przyczyny krwawienia, jego lokalizacji, nasilenia oraz indywidualnego przebiegu choroby oraz stanu zdrowia danego pacjenta. Jednym z bardzo ważnych czynników mogących pomóc w eliminacji powikłań jest stosowanie się do zaleceń personelu medycznego.
Możliwe powikłania po zabiegu
Dużo większe ryzyko powikłań występuje w przypadku założenia tamponady tylnej w porównaniu do wykonania tamponady przedniej.
Powikłania tamponady przedniej:
- reakcje niepożądane na lek znieczulający,
- uszkodzenie błony śluzowej nosa,
- zakażenie miejscowe, rzadko ogólne,
- ubytek w przegrodzie nosa-bardzo rzadko.
Powikłania tamponady tylnej:
- bradykardia, zmniejszenie objętości wyrzutowej serca, niedociśnienie tętnicze, bezdech – spowodowane wystąpieniem odruchu nosowo-błędnego,
- niepożądane reakcje na lek znieczulający,
- uszkodzenie podniebienia miękkiego,
- uraz małżowin nosowych,
- zranienie błony śluzowej nosa,
- ubytek w przegrodzie nosowej,
- trudności w połykaniu,
- zakażenia: miejscowe, uogólnione, zespół wstrząsu toksycznego,
- zaburzenia oddychania,
- zawał serca,
- zaburzenia świadomości,
- zaburzenia krążenia mózgowego.
Tamponada nosa w ramach NFZ
W przypadku korzystania z usług medycznych w warunkach szpitalnych bądź też w niektórych przypadkach w warunkach ambulatoryjnych w placówce mającej podpisany kontrakt z Narodowym Funduszem Zdrowia, założenie tamponady jest refundowane przez NFZ .
lek.med. Magda Nawceniak- Balczerska
Bibliografia:Hans Behrbohm, Oliver Kaschke, Tadeus Nawka, Andrew Swift, Choroby ucha, nosa i gardła z chirurgią głowy i szyi, wydanie: pierwsze, miejsce wydania: Wrocław, wydawca: Elsevier Urban & Partner , rok wydania: 2011; Grzegorz Janczewski, Otorynolaryngologia praktyczna.
Podręcznik dla studentów i lekarzy, wydanie: pierwsze, miejsce wydania: Gdańsk, wydawca: Via Medica, rok wydania: 2005; Juergen Theissing, Gerhard Rettinger, Jochen A.
Werner , Otorynolaryngologia Chirurgia głowy i szyi, wydanie: pierwsze, wydawca: Med-media, rok wydania: 2014