Triada virchowa – czym jest i co oznacza?

Kwartalnik KCO

Tekst – dr hab. n. med. Damian Ziaja – doświadczony chirurg naczyniowy. Od 13 już lat jest pracownikiem Śląskiego Uniwersytetu Medycznego w Katowicach.

Zajmuje stanowisko starszego asystenta w Katowickim Centrum Onkologii na Oddziale Chirurgii Onkologicznej z Pododdziałem Chirurgii Naczyniowej.

Łącząc zawód nauczyciela akademickiego z pracą na Oddziale, operuje pacjentów, jednocześnie nieustannie pogłębiając posiadaną wiedzę naukową.

Czy zakrzepica może być „pierwszym” objawem choroby nowotworowej? Czym zakrzepica jest w chorobie nowotworowej?

Do głównych objawów zakrzepicy należą małe, często bardzo bolesne guzki na przebiegu żył podudzia, podłużne bolesne stwardnienie żyły, czasami zaczerwienione oraz nadmiernie ocieplone. Zdarzają się przypadki, kiedy samoistnie czasami ustępują po kilku dniach bez leczenia lub po domowych leczniczych okładach. Zwykle chory szybko o nich zapomina.

U części pacjentów te objawy powtarzają się co kilka tygodni. Najczęściej w takich przypadkach lekarz pierwszego kontaktu zleca zastrzyki z heparyny oraz leki przeciwbólowe, po których w zasadzie choroba, a przynajmniej jej najbardziej odczuwalne i dokuczliwe objawy ustąpiły.

Nie ma jednak najmniejszej wątpliwości, że po pewnym czasie pojawi się po raz kolejny.

Pacjent kierowany jest w takich przypadkach do specjalistów na dalsze konsultacje – chirurga naczyniowego, angiologa podejmującego działania, które mają na celu dalsze leczenie zakrzepicy. Jednak ciągle jej prawdziwa przyczyna zostaje nierozpoznana.

Pierwszym badaczem, który zwrócił uwagę na zakrzepicę towarzyszącą rakowi trzustki, był XIX-wieczny lekarz Armand Trousseau, który napisał: „w raku trzustki występuje special crasis krwi i tworzy zakrzepy w żyłach”. To proste stwierdzenie Armanda Trousseau będąc aktualnym do chwili obecnej potwierdzili liczni badacze, stało się ono zaczynem licznych badań mających uchronić pacjenta przed następstwami zakrzepicy.

Czym są i jak powstawiają owe „zakrzepy w żyłach”?

W warunkach pełnego zdrowia krew płynąca w naczyniach tak żylnych, jak i tętniczych jest płynem zawierającym około 45% upostaciowanych elementów, takich jak erytrocyty, krwinki białe, płytki krwi oraz wszelkie elementy upostaciowane i nieupostaciowane jak np. jakże ważne białka.

Siła napędowa lewej komory serca po stronie tętniczej i mięśnie łydki – „serce układu żylnego” – utrzymują krew w ruchu, co zapobiega jej zagęszczeniu i wykrzepnięciu w świetle naczyń nie tylko żylnych, ale i tętniczych. Choroba nowotworowa poprzez zmiany równowagi wewnątrzustrojowej zaburza ten układ – kaskadę krzepnięcia, tworzy warunki do forowania się zakrzepów w naczyniach.

Różne rodzaje nowotworów są przyczyną formowania zakrzepów. W raku trzustki ten odsetek sięga aż 30%.

• Ponad 100 lat temu inny wielki wizjoner XIX wiecznej medycyny Rudolf Virchow napisał: „uszkodzenie śródbłonka, zaburzenia krzepnięcia, zagęszczenie krwi oraz zwolnienie jej przepływu jest przyczyną formowania się zakrzepów w żyłach”.
• Z końcem lat osiemdziesiątych ubiegłego wieku Prandoni stwierdził, że od 8 do 12% objawowej wędrującej zakrzepicy podudzi, w której nie znajdujemy przyczyny na kilka lat wyprzedza pojawienie się raka.
• Aby w jak najprostszy sposób przybliżyć przyczyny tego jakże złożonego zjawiska, jakim jest zakrzepica wewnątrznaczyniowa Moussa zebrał je w kilku punktach. Schematyczne przedstawienie czynników ryzyka i przyczyn formowania się zakrzepów żylnych:

Starając się przedstawić ponownie w sposób schematyczny wszystkie dodatkowe problemy związane z zakrzepicą z dominującą pozycją choroby nowotworowej w szczególności RAKa dodatkowo wyszczególniono schorzenia związane z dziedziczeniem, czyli chorobami uwarunkowanymi genetycznie, różnego rodzaju zabiegami operacyjnymi, w tym urazowymi. Nie wolno i nie należy wszystkiego dopasować do swoich objawów, a kierując się rozsądkiem pewne jego elementy przyjąć do wiadomości i zgodnie z decyzją zespołu lekarsko-pielęgniarskiego zastosować w leczeniu.

Co to jest zatem zakrzep, jak on powstaje, dlaczego w tej, a nie innej lokalizacji?

Zakrzep żylny powstaje najczęściej w miejscu poszerzenia żyły – żylaka z uszkodzoną zastawką żylną.

Wystąpienie żylaka i uszkodzonej zastawki jednoczasowo powoduje cofanie się prądu krwii zwolnienie jej przepływu.

Stwarza to warunki do odkładania się włókien fibryny na uszkodzonej zastawce, płytek krwi oraz erytrocytów, początkowo luźno przytwierdzonych do ściany żyły, a po upływie 8-14 dni trwale.

Zakrzepy zlokalizowane są w ponad 90% w kończynach dolnych, szczególnie w żyłach podudzi.

W pierwszym okresie trwania zakrzepicy, do 7 dni, mogą się od zakrzepu odrywać drobne skrzeplinki płynące z prądem krwi do prawej komory serca, a stamtąd do płuc.

Te skrzeplinki zamykają przepływ krwi w mikrokrążeniu płucnym, będąc przyczyną zatorowości i zaburzeń wymiany dwutlenku węgla na tlen, co powoduje nastające duszności połączone z odpluwaniem różowej wydzieliny, w skrajnych przypadkach oderwana skrzeplina może być przyczyną śmiertelnego zatoru płuc.

Schemat rozkładu ciśnień w tętnicach i żyłach przedstawia stojącego zdrowego człowieka wzrostu 170 cm, odległość od stopy do serca wynosi u niego około 130 cm słupa krwi, czyli w przybliżeniu słupa wody. Tą wysokość musi pokonać strumień krwi, aby dopłynąć do prawej komory serca z poziomu stopy.

Siła ssąca serca i klatki piersiowej to około 20-30 cm słupa wody pozostaje 100 cm, które są transportowane poprzez skurcz mięśni podudzi – „serca układu żylnego”. U Pacjentów z niewydolnością zastawek żylnych krew zalega w kończynach dolnych.

Dalszemu uszkodzeniu ulega śródbłonek naczyń żylnych, wskutek czego formują się obrzęki dodatkowo utrudniające transport krwi do serca.

Zmiana pozycji ze stojącej na leżącą co prawda znacznie ułatwia odpływ krwi z kończyn dolnych do serca, ale poprzez ucisk powierzchni przylegających do pościeli utrudnia, a w krańcowych przypadkach zamyka mikrokrążenie, na łokciach, piętach, kolanach okolicy kości krzyżowej, przec co mogą się formować odleżyny. Dlatego częsta zmiana pozycji jest bardzo wskazana. Uruchamia bowiem wszelkie elementy kurczu mięśni, tym samym transport do prawej komory serca.

Istnieją dodatkowe, występujące przy nietypowych okolicznościach, przyczyny powstawania takiego stanu rzeczy.

Jeśli po wypiciu nadmiernej objętości alkoholu, zdarzy się zasnąć w niefizjologicznej pozycji na twardym podłożu, może to powodować zahamowania odpływu krwi i uformowania się zakrzepicy w kończynach dolnych i górnych. U sportowców grających w siatkówkę spostrzegamy powysiłkowy zakrzep żyły podobojczykowej.

Innymczynnikiem ryzyka zakrzepicy żył kończyn jest antykoncepcja. Wszelkie postacie trombofilii, czyli zaburzeń i uwarunkowanych genetycznie, takich jak obecność białka S, C czy czynnika C Leiden także powoduje szkody dla zdrowia.

Ten sam schemat przedstawiony w pozycji leżącej. Rozkład tak ciśnień żylnych, jak i tętniczych ulega daleko idącej zmianie. Na poziomie stopy ciśnienie żylne zbliżone jest do „0”, a tętnicze wynosi tyle samo co ciśnienie napędowe lewej komory serca czyli około 90 mmHg.

Pozycja stojąca, którą jako ludzie przyjęliśmy kilka milionów lat temu sprzyja zatem zastojowi krwi w kończynach dolnych w pozycji stojącej bez lub z małą liczbą wykonywanych ruchów. Jeżeli dodamy, że 40-50% populacji po 50 r.ż. cierpi i jest leczona z powodu przewlekłej niewydolności żylnej mamy narastający problem związany z możliwością uformowania się zakrzepu.

Guz nowotworowy to początkowo jedna komórka, której „udało” się zamknąć naczynie mikrokrążenia, pobrać od gospodarza, czyli człowieka naczynie tętnicze i żylne i na tej drodze rozrastać się.

By te warunki mogły być spełnione jednym z elementów jest uszkodzona ściana żyłki, opłaszczenie komórki nowotworowej włóknami fibryny, płytkami krwi oraz erytrocytami. Dochodzi do tego w czasie choroby, aby zapobiec dwóm elementom możliwej śmierci komórki nowotworowej.

Jako pierwszy wymienia się apoptozę, czyli zaplanowaną przez organizm śmierć komórki nowotworowej, drugi to zniszczenie jej przez krwinki białe. W okresie bezobjawowym rozwoju guza nowotworowego dochodzi do bardzo dużych zaburzeń homeostazy ustrojowej.

Obrazowo można to porównać do bajki o siedmiu krasnoludkach, z których każdy dostawał jednakową porcję jedzenia, rozrastający się guz zabiera „bez pytania o zgodę gospodarza” wszystko co najlepsze, pozostałe gorszej jakości jest dla całego organizmu.

Chory odnotuje spadek masy ciała, z czego zwykle w początkowym okresie trwania choroby jest zadowolony, zmniejsza się jednak wydolność fizyczna tym samym chory staje się mniej ruchliwy przyjmując chętnie pozycję siedzącą lub leżącą. Pojawia się wstręt do spożywania pewnych pokarmów często mięsnych, a dominującym jest niechęć do wypijania odpowiedniej objętości płynów.

Śródbłonek naczyniowy jest tym elementem naczynia, który najszybciej ulega uszkodzeniu przez brak odpowiednich składników odżywczych, zwolnienie przepływu krwi, zagęszczenie doprowadza do rozwoju zakrzepicy – tak jak w Triadzie Virchowa.

Kolejnym elementem towarzyszącym chorobie już objawowej jest ból i jakże często dopiero on zmusza nas do udania się do lekarza. Lekarz ustala rozpoznanie, konsylium lekarskie kolejność leczenia.

Podmiot, czyli Pacjent w związku z rozpoczętym leczeniem skarży się na całkowity brak apetytu, często wymioty, wstręt do wypijania płynów, stany zapalne śluzówek – jest bardzo często znacząco odwodniony.

Otrzymuje profilaktyczne dawki leków „rozrzedzających krew w zastrzykach”, ale czasami ta profilaktyka nie zabezpiecza przed uformowaniem się objawowej zakrzepicy, szczególnie w zaawansowanych stadiach choroby.

1. Puentą tego artykułu niech będzie sformułowanie, że najważniejszym elementem zapobiegania zakrzepicy jest podstawowa, dla niektórych być może wydająca się nazbyt prosta, definicja życia – ruch i woda. Każdy z nas nie powinien lekceważyć, wydawać by się mogło, takich banalnych objawów jak:• pojawiający się w coraz innych miejscach podudzia bolesny guzek na przebiegu żyły,• stwardnienie i zaczerwienienie na przebiegu żyły,• obrzęk podudzia a czasami uda jednej kończyny bez związku z urazem, ustępujący bez leczenia,• zmniejszenie objętości oddawanego moczu i jego ciemna barwa,• lekarz powinien zlecić odpowiednie badania w kierunku rozpoznania choroby nowotworowej u pacjentów zgłaszających się do niego z objawami wędrującej zakrzepicy żył kończyn
2. dolnych.

Artykuł pochodzi z nr 2(2) 2018 kwartalnika KCO dla Pacjentów Katowickiego Centrum Onkologii. Kopiowanie i wykorzystywanie całości lub fragmentów publikacji bez zgody Katowickiego Centrum Onkologii jest zabronione

Zakrzepica żył głębokich – czym jest i jak wygląda jej leczenie

Zakrzepica żył głębokich, nazywana też trombozą, to patologiczny proces przebiegający w tzw. żyłach podpowięziowych, znajdujących się pod powięziami kończyn i poszczególnymi grupami mięśniowymi. Przeważnie rozpoczyna się on w żyłach znajdujących się w mięśniach łydek i stopniowo przechodzi do większych żył, przesuwając się ku górze do ud i miednicy.

Gdy organizm jest zdrowy i w naczyniach krwionośnych nie rozwijają się żadne patologiczne procesy, krew bez żadnych przeszkód przepływa przez żyły.

Jednak nałożenie się na siebie pewnych czynników może sprzyjać formowaniu się w żyłach głębokich zakrzepów (skrzeplin), które utrudniają lub całkowicie blokują przepływ krwi.

Z początku nasz organizm będzie próbował sobie poradzić z tym utrudnieniem, posiada bowiem odpowiednie mechanizmy ochronne. Wraz z postępem choroby przestają one wystarczać, a zakrzepów tworzy się coraz więcej.

ZOBACZ TEŻ: Miażdżyca – rodzaje, objawy i sposoby leczenia

Przyczyny zakrzepicy żylnej. Komu grozi ta choroba?

Na powstawanie zakrzepów w żyłach mają wpływ trzy, jednocześnie występujące czynniki ryzyka, określane mianem tzw. triady Virchowa:

• spowolnienie przepływu krwi, co dzieje się przy długotrwałym unieruchomieniu lub ucisku na żyły,
• przewaga czynników prozakrzepowych nad tymi hamującymi układ krzepnięcia (fibrynolitycznymi),
• uszkodzenie ścian naczynia, powstałe np. w trakcie operacji ortopedycznej.

Czynniki te uznawane są przez lekarzy za predysponujące do rozwoju choroby zakrzepowej, choć elementów, które mogą mieć na to wpływ jest znacznie więcej. Dużym zagrożeniem jest długotrwałe unieruchomienie i wcale nie chodzi o leżeniu w łóżku szpitalnym.

Osoby często podróżujące samolotem, a także przez wiele godzin przemieszczające się autokarem lub samochodem należą do grupy ryzyka.

Niekorzystna jest też długa, siedząca praca przy komputerze i wszelkie inne sytuacje, w których zmuszeni jesteśmy przebywać w jednej przymusowej pozycji przez wiele godzin.

Na zakrzepicę najczęściej chorują osoby powyżej 40. roku życia, choć zdarzają się przypadki występowania tej choroby w młodszych grupach.

Ryzyko rośnie u osób otyłych (BMI powyżej 30), a także u kobiet w ciąży.

W tym miejscu warto również wspomnieć o doustnej antykoncepcji hormonalnej, której przyjmowanie zwiększa ryzyko wystąpienia zakrzepicy żylnej.

Zakrzepy powstające w żyłach mogą się pojawiać także na skutek chorób, takich jak: niewydolność serca, przewlekła niewydolność żylna, niewydolność oddechowa, choroby jelit (wrzodziejące zapalenie jelita grubego, choroba Leśniowskiego-Crohna, zespół nerczycowy, schorzenia szpiku kostnego, żylaki kończyn dolnych, trombofilia.

ZOBACZ TEŻ: Jak diagnozować anemię?

Objawy zakrzepicy – jak rozpoznać?

Ze względu na brak objawów lub skąpoobjawowość zakrzepica żył głębokich rzadko bywa diagnozowana na wczesnym etapie rozwoju choroby.

Chory nie zdaje sobie sprawy z rozwijającej się choroby, a pojawiające się objawy myli z innymi dolegliwościami, co odwleka w czasie wizytę u specjalisty.

Po czym rozpoznać, że możemy cierpieć na zakrzepicę żył głębokich kończyn dolnych? Typowe objawy tej choroby to:

• nawracające bóle nóg (w szczególności łydek), zwłaszcza podczas chodzenia,
• obrzęk łydki lub całej nogi, często jednostronny,
• podwyższona temperatura kończyny,
• ból nogi odczuwany podczas dotyku i ucisku,
• poszerzanie się żył powierzchniowych podczas uniesienia nogi pod kątem 45°,
• zaczerwienienie lub zasinienie kończyny.

Oczywiście nie każdy obrzęk czy ból nogi od razu oznacza zakrzepicę. Objawy te mogą występować u osób zmagających się z żylakami lub przy nadciśnieniu tętniczym.

Jeśli jednak nie potrafimy powiązać ich ze współwystępującym schorzeniem, należy udać się do lekarza pierwszego kontaktu.

To ważne, ponieważ tak widoczne objawy świadczą o mocnym zaawansowaniu choroby, a jej dalszy rozwój grozi poważnymi powikłaniami. 

ZOBACZ TEŻ: Jakie jest prawidłowe ciśnienie?

Leczenie zakrzepicy żył głębokich

Podstawową i najczęściej wdrażaną formą terapii zakrzepicy jest leczenie farmakologiczne przy użyciu preparatów przeciwkrzepliwych. Hamują one powiększanie się istniejących zakrzepów oraz zapobiegają powstawaniu nowych.

Najczęściej stosowana leki przeciwzakrzepowe to heparyny oraz heparyny drobnocząsteczkowe, a także środki wykazujące działanie antagonistyczne do witaminy K – wafaryna i acenokumarol.

Oprócz farmakoterapii stosuje się leczenie stopniowanym uciskiem, aby zapobiec ponownemu „zatrzymywaniu się” krwi w kończynach. W tym celu nosi się specjalne podkolanówki oraz rajstopy uciskowe, dostępne w aptekach i sklepach medycznych (np. Scholl Lightlegs).

Jeżeli stan chorego jest poważny, lekarz może skierować pacjenta na leczenie trombolityczne w celu rozpuszczenia istniejących zakrzepów.

Aby leczenie zakrzepicy żył głębokich przyniosło efekt, konieczna jest również zmiana swojego stylu życia. Palacze powinny zrezygnować z palenia tytoniu, niewskazane jest także spożywanie alkoholu.

Nie bez znaczenia jest także odpowiednio zbilansowana dieta, zgodna z obowiązującą piramidą żywienia.

Zmiana jadłospisu w połączeniu z regularną aktywnością fizyczną pomagają utrzymać prawidłową wagę, chroniąc przed otyłością oraz innymi chorobami cywilizacyjnymi. 

Profilaktycznie i wspomagająco można stosować preparaty zawierające diosminę (Phlebodia, Otrex 600, Diosminex, DIH, Diohespan Max).

Jest to substancja, która zmniejsza przepuszczalność naczyń i poprawia napięcie żył oraz ogranicza obrzęki. Zewnętrznie można zastosować żele, maści i balsamy zawierające np.

wyciąg z kasztanowca, heparynę, rutozyd, trokserutynę (Lioton 1000, Heparizen 1000, Rutoven, Fortiven Activ Gel, Venescin, Esceven).

Nie możesz znaleźć swoich leków na zakrzepicę? Przejdź do wyszukiwarki KtoMaLek.pl i zarezerwuj je w najbliższej aptece.

Powikłania zakrzepicy żył głębokich

Pogłębiająca się zakrzepica żył głębokich jest bardzo groźna dla zdrowia i życia. Powiększające się zakrzepy mogą doprowadzić do przewlekłej niewydolności żylnej, a także częściowego lub całkowitego zamknięcia żyły, co grozi obrzękiem, wstrząsem i niewydolnością nerek.

Częstym powikłaniem zakrzepicy żył głębokich jest zespół pozakrzepowy. Stan ten charakteryzuje się mnogością objawów, z których najczęściej występuje obrzęk kończyn, wysypki i zaczerwienienie skóry, ból kończyny, skurcze mięśni, a także większa skłonność do powstawania żylaków i owrzodzeń żylnych.

Powstałe w wyniku zakrzepicy skrzepliny mogą odrywać się i przemieszczać, prowadząc do zwężenia lub zamknięcia tętnic płucnych. Stan ten określa się mianem zatorowości płucnej.

Czasem zatory te są niewielkie i mogą pozostać niezauważone. Większe mogą przyczyniać się do występowania duszności i ucisku w klatce piersiowej, w dłuższej perspektywie prowadząc do przewlekłego nadciśnienia płucnego.

Wreszcie odrywające się zakrzepy mogą być też przyczyną zawału mięśnia sercowego lub udaru mózgu.

ZOBACZ TEŻ: e-Recepta – cyfryzacja w służbie pacjentom

Wszystkie treści zamieszczone w Serwisie, w tym artykuły dotyczące tematyki medycznej, mają wyłącznie charakter informacyjny. Dokładamy starań, aby zawarte informacje były rzetelne, prawdziwe i kompletne, jednakże nie ponosimy odpowiedzialności za rezultaty działań podjętych w oparciu o nie, w szczególności informacje te w żadnym wypadku nie mogą zastąpić wizyty u lekarza.

Żylna choroba zakrzepowo-zatorowa u pacjentów po urazach i zabiegach ortopedycznych

Żylna choroba zatorowo-zakrzepowa (ŻChZZ) w postaci zakrzepicy żył głębokich (ZŻG) i zatorowości płucnej (ZP) jest jednym z najpoważniejszych powikłań, jakie mogą towarzyszyć rozległym urazom oraz dużym operacjom ortopedycznym.

Zgodnie z szacunkami w samych Stanach Zjednoczonych rocznie prawie 1 mln pacjentów rozwija ŻChZZ, z czego ok. 300 tys. przypadków ze skutkiem śmiertelnym. Choroba często przebiega bezobjawowo lub skąpoobjawowo, w związku z czym jej diagnostyka bywa utrudniona.

W najgorszym przypadku choroba ta może prowadzić do zgonu pacjenta. Głównym mechanizmem śmierci u pacjentów z ostrą zatorowością płucną jest niewydolność prawokomorowa serca.

Zarówno traumatologia, jak i ortopedia z rozległymi operacjami kończyn dolnych predysponuje do rozwoju zmian zakrzepowych, ponieważ zaburzone zostają wszystkie trzy składowe klasycznej triady Virchowa.

Również zabiegi ortopedyczne na kończynie górnej powikłane są ryzykiem wystąpienia zakrzepicy, jednak jest to znacznie rzadsze niż w przypadku operacji miednicy, kończyn dolnych oraz rozległych urazów. Wczesne rozpoznanie ŻChZZ oraz wdrożenie odpowiedniego leczenia jest kluczowe dla poprawy rokowania pacjentów, zmniejszenia odsetka śmiertelności oraz skrócenia czasu hospitalizacji.

Żylna choroba zatorowo-zakrzepowa jest jednym z najpoważniejszych powikłań, jakie mogą towarzyszyć rozległym urazom oraz dużym operacjom ortopedycznym, szczególnie w obrębie kończyny dolnej. Obejmuje ona dwie podjednostki chorobowe – ZŻG i ZP. Zgodnie z szacunkami w samych Stanach Zjednoczonych rocznie ok. 900 tys.

pacjentów rozwija ŻChZZ, co wiąże się z kilkuset tysiącami hospitalizacji, a ok. 300 tys. przypadków ma śmiertelny skutek, najczęściej w mechanizmie ZP [1–4]. Czynniki ryzyka wystąpienia ŻChZZ dzieli się na zależne od pacjenta i jego stanu klinicznego oraz związane z przeprowadzaną interwencją medyczną, metodami leczenia i profilaktyki.

Materiał zakrzepowy najczęściej powstaje w naczyniach żylnych kończyn dolnych. Choroba często przebiega bezobjawowo lub skąpoobjawowo. Wśród najczęściej występujących objawów klinicznych wymienia się: ból i obrzęk łydki, tkliwość i bolesność uciskową, dodatni objaw Homansa, zwiększone ucieplenie kończyny i/lub poszerzenie układu żył powierzchownych [5].

W przypadku ZP objawy, które mogą się pojawić, to duszność i ból w klatce piersiowej. Ponadto może wystąpić uczucie zwiększonej męczliwości, suchy kaszel, krwioplucie, zasłabnięcia, utrata przytomności, a w późniejszym okresie objawy wstrząsu [6]. Około 95% materiału zatorowego skutkującego zatorowością płucną pochodzi z żył kończyn dolnych lub miednicy.

Materiał zatorowy może powstać także w innych naczyniach żylnych, np. pachowej czy podobojczykowej, jednak należy to do rzadkości (1–4% przypadków) [4, 7, 13].  Ryzyko poważnych powikłań, takich jak ZP, jest taka sama dla zakrzepów powstających zarówno w kończynach górnych, jak i dolnych.

Szacuje się, że nawet u połowy chorych z ŻChZZ nie udaje się ustalić czynników ryzyka jej wystąpienia i rozpoznaje się postać samoistną [8].

Zgodnie z analizą danych ze Światowego Rejestru Antykoagulantów w aspekcie ŻChZZ (Global Anticoagulant Registry in the FIELD – Venous Thromboembolism), najistotniejszymi czynnikami ryzyka są zabiegi operacyjne (12,5%), hospitalizacja (12%) oraz urazy kończyn dolnych (7,8%) [9].

Głównym mechanizmem śmierci pacjentów z ostrą ZP jest niewydolność prawokomorowa serca [4]. U ok. 1/3 chorych z ZP wcześniej pojawiają się objawy ZŻG [5].

Do wystąpienia ŻChZZ predysponują wszystkie stany zaburzające hemostazę triady Virchowa: zwolnienie przepływu krwi (w wyniku ucisku lub unieruchomienia), uszkodzenie ściany naczynia (urazy) lub stany zwiększające krzepliwość krwi (przewaga czynników prozakrzepowych) [5]. Chirurgia ortopedyczna, szczególnie dużych stawów, wpływa na zaburzenia w obrębie wszystkich trzech składowych triady Virchowa [6]. Zgodnie z danymi w okresie miesiąca od dokonania rozpoznania ŻChZZ umiera 6% pacjentów z ZŻG i 12% z rozpoznaną ZP [10]. Należy podkreślić, że nawet wśród pacjentów bez czynników ryzyka, chorób współistniejących i z prawidłową profilaktyką przeciwzakrzepową chory jest narażony na wystąpienie ZP [11].

Wczesne rozpoznanie ZŻG i ZP jest kluczowe dla poprawy rokowania pacjentów, zmniejszenia odsetka śmiertelności oraz skrócenia czasu hospitalizacji [12]. Czynniki ryzyka wystąpienia ŻChZZ w chirurgii ortopedycznej i traumatologii według De Anderson i Baksaca zostały przedstawione w tabeli 1 [2]. 

U większości pacjentów po rozległych urazach obserwuje się zwiększoną aktywność czynników, kaskady krzepnięcia i zmniejszenie aktywności procesu fibrynolizy [13]. W części przypadków może być obecne istotne uszkodzenie naczyń krwionośnych. Należy podkreślić częstą konieczność długotrwałego unieruchomienia pacjentów z tej kohorty.

W związku z zaburzeniem każdej ze składowych triady Virchowa pacjenci po urazach są grupą szczególnie narażoną na wystąpienie różnych koagulopatii, których końcowym efektem może być ZŻG oraz ZP [14]. Zgodnie z danymi częstość występowania ŻChZZ u chorych po urazach szacuje się w granicach 7–58% [14].

Odsetek powikłań jest związany z zastosowaniem profilaktyki przeciwzakrzepowej. Niektóre źródła sugerują, że odsetek ZŻG u pacjentów po rozległych urazach bez profilaktyki może wynosić 50%, a w przypadku zastosowania profilaktyki – 44% [13, 15, 16].

U pacjentów po urazach wielonarządowych, którzy przeżyli ponad 24 godziny od wypadku, uznaje się, że ZP stanowi trzecią co do kolejności przyczynę zgonów [14, 17].

Szacuje się, że u 25% pacjentów po rozległych urazach w momencie przyjęcia do szpitala obecne są zmiany koagulopatyczne, a śmiertelność w tej kohorcie jest niemal pięć razy wyższa niż u chorych bez wyjściowych koagulopatii [18]. Zgodnie z wynikami badania Najari i wsp.

[1] częstość zgonów spowodowana ZP w kohorcie liczącej 10 800 wynosiła 0,85%. Większość doznała urazów kończyn dolnych (45%), głowy (36%), rdzenia kręgowego (10%) oraz kończyny górnej (1%) w następstwie wypadków samochodowych (64%), upadków (18%) oraz napaści. Podobne badanie Ho i wsp. [19] wykazało odsetek zgonów spowodowanych ZP po urazach na poziomie 1,6%, a badanie Echeverria i wsp. [20] – 2,75%. 

Część autorów sugeruje, że w grupie pacjentów umiarkowanego i wysokiego ryzyka rozwinięcia się ŻChZZ wskazane może być przesiewowe badanie USG kończyn dolnych (lower extremity duplex ultrasound screening – LEDUS). Martin i wsp. [13] określali grupy ryzyka na podstawie skali oceny ryzyka (risk assessment profile – RAP).

U pacjentów z wynikami RAP na poziomie 7–9 odsetek powikłań wynosił 15,4% w porównaniu do 6,1% u chorych z wynikiem 5–6. W związku z uzyskanymi wynikami autorzy sugerują, że USG pod kątem zmian zakrzepowych może być wskazane u chorych po ciężkich urazach, którzy uzyskali 7 lub więcej punktów w skali RAP.

Inne badania wykazują predykcyjne znaczenie D-dimerów w określaniu ryzyka wystąpienia powikłań zatorowo-zakrzepowych [12]. Jako że w przypadku pacjentów po urazach poziom D-dimerów może być podwyższony wyjściowo, Iyamata i wsp. [12] sugerują oznaczenie przez trzy dni z rzędu u chorych hospitalizowanych powyżej pięciu dni.

W przypadku wartości rosnących, szczególnie przewyższających 15 mikrogramów/mL, można poszerzyć diagnostykę o tomografię komputerową ze wzmocnieniem kontrastowym.

W swojej pracy na grupie 455 pacjentów po zastosowaniu takiego protokołu określili oni skuteczność pozytywnej wartości predykcyjnej w rozpoznawaniu bezobjawowej zatorowości żylnej na poziomie 46,6%.     

Żylna choroba zakrzepowo-zatorowa a zabiegi ortopedyczne 

Relatywnie największe ryzyko wystąpienia ŻChZZ jest związane z dużymi operacjami miednicy i kończyny dolnej. Zgodnie z danymi odsetek ZŻG podudzia u pacjentów poddanych aloplastyce stawu biodrowego lub kolanowego może sięgać 20–40% [21].

Zgodnie z niektórymi badaniami ŻChZZ jest rozpoznawana u 0,5% pacjentów kwalifikowanych do całkowitej lub częściowej aloplastyki stawu biodrowego, a w trzymiesięcznym okresie po wypisie – 2–5% pacjentów [22, 23]. W przypadku zabiegów rewizyjnych ryzyko nieco wzrasta [24].

Szczególnie w przypadku operacji stawu kolanowego podkreśla się zaburzenia składowych klasycznej triady Virchowa poprzez zmniejszenie przepływu krwi, zaburzenia krzepnięcia, niedokrwienie, uszkodzenie naczyń krwionośnych, używanie opaski uciskowej oraz długotrwałe unieruchomienie kolana w nadmiernym zgięciu [25]. Shin i wsp.

[25] badali korelację relatywnej objętości mięśni z ryzykiem wystąpienia ZŻG po aloplastyce stawu kolanowego. Zgodnie z wynikami niska masa mięśnia obszernego bocznego może być związana z podwyższonym ryzykiem wystąpienia zakrzepicy w okresie pooperacyjnym.

Jedne z danych sugerują, że w przypadku braku profilaktyki przeciwzakrzepowej przy planowych operacjach aloplastyki  stawu kolanowego i biodrowego aż u 50% pacjentów rozwija się ŻChZZ, w tym u 5% objawowa [26].

W przypadku operacji miednicy oraz panewki stawu biodrowego Dweyer i wsp. [27] określili ryzyko wystąpienia ŻChZZ w okresie 90 dni od wypisu ze szpitala na poziomie 0,83%. W większości przypadków pod postacią ZŻG, następnie ZP, a u 0,12% odnotowano ZŻG i ZP.  W niektórych kohortach pacjentów, tj.

u chorych z hemofilią, rutynowa profilaktyka przeciwzakrzepowa w formie leków nie jest stosowana okołooperacyjnie i pooperacyjnie. Wyniki niedawno opublikowanego badania autorstwa Peng i wsp.

[28] na kohorcie 98 pacjentów z hemofilią poddanych aloplastyce stawów biodrowych i/lub kolanowych również zachęcają w tej grupie chorych do stosowania profilaktyki mechanicznej, a nie w formie leków. Autorzy odnotowali odsetek ZŻG na poziomie 1,02%.

  Zgodnie z wynikami kohortowego badania na podstawie Szwedzkiego Rejestru Zabiegów na Więzadłach Stawu Kolanowego (Swedish Knee Ligament Register) z lat 2006–2013 ŻChZZ dotyczyła 0,4% pacjentów poddanych pierwotnym i rewizyjnym rekonstrukcjom więzadła krzyżowego przedniego [29]. W badaniu 94% przypadków stanowiła ZŻG, pozostałe 6% – ZP. 

Istnieją ograniczone doniesienia dotyczące wystąpienia ZŻG po operacjach na kończynie górnej. W zależności od różnych źródeł jest ono oceniane na 0,02–13% [30, 31]. Takahashi i wsp. [32] odnotowali 5,7% powikłań zakrzepowych w grupie 175 pacjentów poddanych planowym artroskopiom stawu ramiennego.

Wśród procedur znajdowała się artroskopowa rekonstrukcja stożka rotatorów, operacje nawrotowych zwichnięć stawu ramiennego, uszkodzeń Bankarta oraz patch graft procedure. Scott i wsp. [33] opisali przypadek pacjenta poddanego zabiegowi oczyszczania stawu ramiennego powikłanego zakrzepicą żyły ramiennej i ZP. Rockwood i wsp.

[34] przedstawili przypadki dwóch pacjentów z ZP po planowych operacjach stawu ramiennego. Li i wsp. [7] opisali przypadek pacjentki po złamaniu bliższego końca kości ramiennej leczonego stabilizacją z wykorzystaniem płyty, u której wystąpiła zakrzepica żyły podobojczykowej oraz ZP ze skutkiem śmiertelnym.

Zasadniczo ryzyko ŻChZZ powikłanej zatorem płucnym jest wyższe dla zabiegów aloplastyki stawów ramiennych oraz po złamaniach niż dla planowych procedur artroskopowych [31]. W przypadku pacjentów o wysokim ryzyku powikłań zakrzepowo-zatorowych należy zastanowić się nad zastosowaniem profilaktyki przeciwzakrzepowej.

U każdego chorego warto rozważyć profilaktykę z wykorzystaniem mechanicznych metod kompresyjnych [31]. W obowiązujących obecnie w Polsce wytycznych [6] u pacjentów z izolowanymi urazami kończyn górnych nie zaleca się rutynowej profilaktyki przeciwzakrzepowej.

Profilaktykę ŻChZZ w tej grupie chorych należy rozważyć u pacjentów z następującymi czynnikami ryzyka: koagulopatie, choroby nowotworowe, obecność centralnych dostępów żylnych, przebyta ŻChZZ oraz u pacjentów w podeszłym wieku poddawanym aloplastyce stawu ramiennego po indywidualnej ocenie czynników ryzyka. W tych sytuacjach zalecana jest profilaktyka przez 5–7 dni z zastosowaniem heparyn drobnocząsteczkowych. 

Żylna choroba zakrzepowo-zatorowa – zarys diagnostyki i strategii leczenia 

Uproszczony algorytm kliniczny rozpoznawania ZŻG [5]:

• kliniczne podejrzenie zakrzepicy – należy wykonać doppler USG naczyń żylnych, 
• w przypadku dodatniego wyniku badania – potwierdzenie zakrzepicy,
• w przypadku negatywnego wyniku badania i z równoczesnym silnym podejrzeniem zakrzepicy na podstawie objawów klinicznych zaleca się oznaczenie poziomu D-dimerów,
• D-dimery negatywne – wykluczenie zakrzepicy,
• D-dimery pozytywne (należy pamiętać, że podwyższo…

Jak uzyskać dostęp? Wystarczy, że założysz konto lub zalogujesz się.

Czeka na Ciebie pakiet inspirujących materiałow pokazowych.

Załóż konto Zaloguj się

Leczenie zakrzepicy żył głębokich powinno odbywać się w szpitalu

Postęp w zapobieganiu, rozpoznawaniu i leczeniu zakrzepicy żylnej jest coraz większy. I całe szczęście, bo częstość jej występowania wciąż wzrasta.

Ten artykuł czytasz w ramach płatnej subskrypcji. Twoja prenumerata jest aktywna

Zakrzepice żył głębokich i związane z nimi powikłania – zatorowość płucna, przewlekła niewydolność żył kończyn dolnych – to jedne z najbardziej rozpowszechnionych chorób.

Z danych statystycznych wynika, że zakrzepy wykrywano u 30 proc. leczonych z powodu zawału serca i u 60 proc. unieruchomionych po udarze mózgu. Ponad 90 proc.

zakrzepów umiejscowionych jest w żyłach głębokich kończyn dolnych.

‘Nie ma specjalności w medycynie, która nie ocierałaby się o zakrzepicę: kardiolog, ortopeda, chirurg, dermatolog, lekarz pierwszego kontaktu, wszyscy powinni być wyczuleni na tę jednostkę chorobową. Tymczasem wiedza na ten temat wciąż jest zbyt mała’ – uważa prof.

Wojciech Noszczyk, szef Kliniki Chirurgii Naczyniowej AM w Warszawie.

Zakrzepica żylna stanowi poważny problem kliniczny zarówno ze względu na częstość występowania, jak i jej powikłania, z których najgroźniejszym jest zator tętnicy płucnej, najczęstszym zaś przewlekła niewydolność żył kończyn dolnych.

‘Choroba ta ma także wymiar społeczny i ekonomiczny – choć nie powoduje trwałego kalectwa, jest niezwykle uciążliwa. Chorzy często przez długie miesiące przebywają na zwolnieniach, szybko przechodzą na rentę, a koszty ich leczenia są gigantyczne’ – podkreśla prof. W. Noszczyk.

Objawy zakrzepicy żył głębokich

Obraz kliniczny zakrzepicy żył głębokich kończyny dolnej zależy od umiejscowienia i rozległości zakrzepu. Najczęściej spotykane objawy to: obrzęk, ból, tkliwość uciskowa kończyny, zwiększona ciepłota, skóra lekko napięta, błyszcząca, zasiniona, czasami wręcz fioletowa, rozszerzenie żył powierzchownych kończyny, czasami występują stany podgorączkowe. 

Zakrzepica żył podudzi u większości chorych przebiega bezobjawowo. U pozostałych obserwuje się niewielki obrzęk umiejscowiony na grzbiecie stopy lub w okolicy kostek. Często chorzy skarżą się na nasilające się w czasie choroby uczucie ciasnoty w podudziu. 

W ostrej postaci zakrzepicy żyły głównej występują: bóle w okolicach lędźwiowych i podbrzuszu, nudności, wymioty, dreszcze, gorączka, przyspieszenie tętna, sinica i obrzęk obu kończyn dolnych. 

Triada Virchowa i inne czynniki ryzyka choroby zakrzepowej

Czynników ryzyka choroby zakrzepowej jest wiele. Najczęstsze z nich – nazwane triadą Virchowa – to uszkodzenie ściany żyły (mechaniczne, np. wskutek uderzenia, spowodowane chorobą nowotworową, chemiczne lub toksyczne), zwolnienie przepływu krwi, występujące np.

u długotrwale unieruchomionych czy chorych z niewydolnością krążenia, oraz zaburzenia krzepnięcia. Na ten ostatni czynnik mogą mieć wpływ m. in. zwiększenie stężenia fibrynogenu i liczby płytek krwi. Wszystkim tym objawom sprzyjają różne stany i choroby.

Ale zdarza się, że pierwszym widocznym objawem zakrzepicy jest wylew.

Powstawaniu zakrzepicy sprzyja też wiek (ryzyko wzrasta po 40 r.ż.) oraz towarzyszące starzeniu się choroby i zmiana trybu życia, m.in. długie unieruchomienie, otyłość, nowotwory (zakrzepica może być pierwszym objawem choroby nowotworowej), ciąża, choroby krwi, operacje, urazy. Im więcej współwystępujących czynników, tym ryzyko większe.

‘Ostatnio coraz częściej mówi się o tzw. zespole klasy turystycznej: częste długie podróże samolotem lub autokarem, podczas których wiele godzin spędzamy unieruchomieni, z nogami zgiętymi w kolanach, gdy krew nie może odpływać, częste zmiany ciśnień – są poważnym obciążeniem dla organizmu.

Dlatego osoby z ryzykiem choroby zakrzepowej powinny przed długą podróżą zażywać leki flebotropowe, a w czasie podróży nosić pończochy lub podkolanówki przeciwżylakowe i wykonywać ćwiczenia fizyczne, np. zginanie grzbietowe stóp lub 'chodzenie w miejscu'’ – uważa prof. W. Noszczyk.

CZYTAJ TAKŻE >> Zakrzepica a podróż

Zespół pozakrzepowy i jego następstwa

Najczęstszym miejscem powstawania zakrzepów są żyły głębokie goleni. Stopniowo narastające skrzepliny mogą jednak rozprzestrzeniać się także na żyłę podkolanową i udową. Rzadziej pierwotnym miejscem powstawania skrzepliny są żyły biodrowe.

Tworzenie się zakrzepów w żyłach głębokich należy do naturalnych mechanizmów w uszkodzeniach błony wewnętrznej. W powstawaniu zakrzepu biorą udział przede wszystkim płytki krwi, które stopniowo wypełniają ubytek.

Po pewnym czasie pokrywa je śródbłonek i proces naprawczy zostaje zakończony. Jeśli jednak współistnieją inne czynniki zakrzepotwórcze, to proces zakrzepowy rozwija się dalej.

Na pierwotnym zakrzepie płytkowym odkładają się dalsze skupienia płytek krwi pod postacią równolegle ułożonych blaszek. Powstająca w ten sposób skrzeplina stopniowo zamyka światło żyły.

Z czasem zakrzep taki wiąże się ze ścianą żyły i nie powiększa. Zdarza się, że zanim do tego dojdzie, ogon skrzepliny odrywa się, doprowadzając do zatoru tętnicy płucnej lub jej gałęzi. Zazwyczaj następuje to zupełnie niespodziewanie.

Po jakimś czasie groźba oderwania skrzepliny maleje, jednak zamknięcie przez nią światła żyły może prowadzić do trwałej niedrożności lub zwyrodnienia ściany naczynia i uszkodzenia zastawek żylnych.

Następstwem tego jest zaburzenie krążenia żylnego określane jako zespół pozakrzepowy. Charakterystyczne dla niego są pojawiające się z biegiem czasu obrzęki podudzi, a następnie zmiany troficzne skóry w okolicy kostek w postaci przebarwień, wyprysków i stwardnienia.

Najcięższym powikłaniem są niegojące się owrzodzenia. Podstawową metodą diagnostyczną w ocenie układu żylnego jest ultrasonografia.

Leczenie zakrzepicy żył głębokich – konieczny pobyt w szpitalu

Leczenie zakrzepicy żył głębokich powinno odbywać się w szpitalu.

Obecnie podstawowym lekiem stosowanym zarówno w leczeniu, jak i profilaktyce są heparyny drobnocząsteczkowe, które odznaczają się (w porównaniu z heparyną niefrakcjonowaną) bardzo dobrą dostępnością biologiczną po wstrzyknięciu podskórnym, dłuższym okresem połowicznego rozpadu, mniejszym wpływem na płytki krwi i mniejszymi różnicami w działaniu u poszczególnych osób. Lek wstrzykuje się w tkankę podskórną brzucha w części przednio-bocznej po lewej i prawej stronie na przemian. Trzeba unikać wstrzyknięć domięśniowych, które mogą spowodować powstawanie krwiaków.

Obecnie w Polsce najczęściej stosowane są dwie heparyny drobnocząsteczkowe: nadroparyna (Fraxiparine, Fraxodi) i enoksaparyna (Clexane). W wybranych przypadkach mają zastosowanie leczenie fibrynolityczne lub operacyjne. ‘Wybór metody zależy od umiejscowienia i rozległości zakrzepu, zaplecza laboratoryjnego i doświadczenia lekarza.

Warto przy tym pamiętać, że tylko leczeniem fibrynolitycznym można rozpuścić skrzeplinę i przywrócić prawidłowy stan ściany żyły. Postępowaniem chirurgicznym można usunąć skrzepliny, ale przeważnie uszkadza się zastawki i ścianę żyły.

Podawanie leków przeciwzakrzepowych zmniejsza ryzyko zatoru płucnego, zapobiega narastaniu pierwotnej skrzepliny i powstawaniu nowych’ – mówi prof. W. Noszczyk.

Wskazaniem do leczenia trombolitycznego jest siniczy bolesny obrzęk kończyny i rzadziej świeża, rozległa zakrzepica żył udowych oraz masywny zator tętnicy płucnej z niestabilnością hemodynamiczną.

Leki trombolityczne można stosować ogólnie (tromboliza klasyczna) lub miejscowo (podawanie leku przez cewnik wprowadzony do zakrzepu – tromboliza celowana). W Polsce najczęściej stosowanym lekiem trombolitycznym jest streptokinaza.

Ze względu na stosunkowo duże zagrożenie powikłaniami, leczenie trombolityczne musi być prowadzone w szpitalu.

W profilaktyce u chorych hospitalizowanych z ryzykiem zakrzepicy polecane jest jednoczesne stosowanie heparyny drobnocząsteczkowej i pończoch elastycznych.

Według obowiązujących w Polsce zasad, profilaktykę przeciwzakrzepową należy stosować do wypisania chorego do domu lub do pełnego uruchomienia chorego hospitalizowanego, ale nie krócej niż 5 dni.

U niektórych chorych ze szczególnie dużym zagrożeniem zakrzepowym należy rozważyć przedłużoną profilaktykę za pomocą heparyny drobnocząsteczkowej lub acenokumarolu nawet po wypisaniu ze szpitala.

Przygotowując artykuł korzystałam z książki ‘Chirurgia tętnic i żył obwodowych’ pod redakcją prof. W. Noszczyka. Wyd. Lekarskie PZWL, 1998.

Źródło: Puls Medycyny

Podpis: Monika Wysocka