Zespół opuszkowy – przyczyny, objawy, leczenie

Objawy opuszkowe

Objawy opuszkowe towarzyszą zespołowi opuszkowemu, czyli chorobie neurologicznej występującej w przebiegu uszkodzenia jąder nerwów czaszkowych.

Postępujące porażenie opuszkowe

Postępujące porażenie opuszkowe (PBP) charakteryzuje się objawami klinicznymi (takimi jak postępująca dyzartria i dysfagia), które wynikają z uszkodzenia jąder ruchowych i nerwów czaszkowych V-XII na poziomie pnia mózgu oraz dróg korowo-jądrowych.

Poza dysfagią i dyzartrią wiotką zauważa się niedowład podniebienia. Ponadto mowa staje się niewyraźna, a chory zniekształca głoski wargowe i językowe. W efekcie dochodzi do zaników mięśni języka, mogą być również obecne fascykulacje.

Częstość występowania choroby jest trudna do oceny i szacuje się ją na 5-20% przypadków chorób neuronu ruchowego. Zwykle przyczyny choroby są nieodwracalne.

Zespół rzekomoopuszkowy

W efekcie obustronnego uszkodzenia dróg korowo-jądrowych biegnących od kory okolicy ruchowej do jąder nerwów językowo-gardłowego, błędnego i podjęzykowego, dochodzi do pojawienia się zespołu rzekomoopuszkowego.

Charakterystyczna w jego przebiegu jest dysartria spastyczna (mowa spowolniała, nosowa, niewyraźna) i dysfagia, ale bez zaników mięśniowych. Dodatkowo stwierdza się wzmożenie odruchu żuchwowego i występowanie objawów piramidowych.

Może im towarzyszyć niestabilność emocjonalna związana z przerwaniem połączeń między płatami czołowymi a pniem mózgu.

Do przyczyn tego zespołu można zaliczyć m.in.:

Inne choroby

Objawy opuszkowe mogą wystąpić także w przebiegu innych schorzeń, przy czym do najbardziej popularnych można zaliczyć między innymi:

• stwardnienie zanikowe boczne;
• miastenię;
• stwardnienie rozsiane.

Stwardnienie zanikowe boczne

Objawy opuszkowe i rzekomoopuszkowe w postaci dyzartrii i dysfagii oraz zaburzenia oddechowe obserwuje się w różnych fazach tej choroby. Najczęściej jednak w jej zaawansowanym stadium. Aż w 25% przypadków objawy opuszkowe mogą być pierwszym symptomem choroby, w 1-2% początek objawów wiąże się z  osłabieniem mięśni oddechowych.

Miastenia

Najważniejszymi objawami miastenii są osłabienie i męczliwość różnych grup mięśniowych.

Ponadto zauważa się obecność objawów opuszkowych, które obejmują przede wszystkim zaburzenia mowy, gryzienia i połykania z wysoką męczliwością.

Mowa może być nosowa, czasem natężenie głosu zmniejsza się wraz z mówieniem powodując tak zwane zacinanie głosu. Zaburzenia z reguły ustępują lub zmniejszają swoje nasilenie po krótkim odpoczynku.

Innym, częstym objawem osłabienia mięśni opuszkowych w przebiegu miastenii jest dysfagia. Pacjent może mieć trudności z gryzieniem lub połykaniem pokarmów. W łagodnych przypadkach utrudnione jest przyjmowanie pokarmów o twardej konsystencji, w skrajnych przypadkach niemożliwe jest nawet połykanie śliny, płyny wracają przez nos. W efekcie ryzyko zachłyśnięcia jest wówczas wysokie.

Stwardnienie rozsiane

U pacjentów pojawia się często dyzartria spastyczna. Mowa staje się zwolniona, chrapliwa, o niskim natężeniu. Występują napięcia mięśniowe narządów artykulacyjnych, przez co mowa staje się mniej zrozumiała.

Pojawia się nosowanie otwarte spowodowane spastycznym napięciem mięśni podniebienno-gardłowych.

Demielinizacyjne uszkodzenia okolicy pnia mózgu mogą wpłynąć na siłęmięśni przepony, co może powodować między innymi słabszą kontrolę oddechu.

Zobacz więcej na temat: Stwardnienie rozsiane.

Bibliografia

1. Kwieciński H., Słowik A., Choroby neuronu ruchowego, Polski Przegląd Neurologiczny, 6/2010.
2. Kostera-Pruszczyk A., Postępowanie terapeutyczne w miastenii, Polski Przegląd Neurologiczny, 1/2013.
3. Hubner I., Hubner J., Witek I., (i inni), Stwardnienie zanikowe boczne z objawami piramidowo-pozapiramidowymi oraz jako zespół paranowotworowy – opis dwóch przypadków, Polski Przegląd Neurologiczny, 3/2017.
4. Kucińska P., Wybrane przyczyny dyzartrii związane z lokalizacją uszkodzenia w obrębie układu nerwowego, Otorynolaryngologia, 1/2016.

Polecane produkty:

Zespół rzekomoopuszkowy – przyczyny, objawy i leczenie

Zespół rzekomoopuszkowy jest porażeniem, które może występować w towarzystwie innych chorób o charakterze neurologicznym. Schorzenie to może dotknąć zarówno dzieci, jak i dorosłych.

Konsekwencje występowania zespołu rzekomoopuszkowego są wieloaspektowe.

Najczęściej jednak choroba objawia się zaburzeniami połykania, nadmiernym ślinotokiem, zaburzeniami mowy oraz występowaniem szeregu różnorakich odruchów patologicznych

Czym jest zespół rzekomoopuszkowy

Zespół rzekomoopuszkowy nazywany jest także porażeniem rzekomoopuszkowym (z łac. syndroma pseudobulbare). Jest to neurologiczny zespół chorobowy, który powstaje na skutek obustronnego uszkodzenia dróg korowo-jądrowych biegnących do jąder trzech nerwów:

• nerwu językowo-gardłowego,
• nerwu podjęzykowego,
• nerwu błędnego.

Do wspomnianego uszkodzenia może dojść na różnej wysokości drogi korowo-opuszkowej. Zarówno na poziomie kory ruchomej, jak i torebki wewnętrznej, czy nawet śródmózgowia.

Jakie są przyczyny zespołu rzekomoopuszkowego?

Wśród głównych przyczyn wywołujących zespół rzekomoopuszkowy wymienia się:

• zmiany niedokrwienne spowodowane m.in. miażdżycą naczyń mózgowych,
• stwardnienie rozsiane,
• stwardnienie zanikowe boczne,
• guzy mózgu (najczęściej w części mostowo-móżdżkowej),
• choroba Alzheimera,
• choroba Parkinsona,
• choroba Binswangera,
• choroba Becheta,

• zapalenie mózgu,
• niektóre choroby dziedziczne oraz wady wrodzone,
• z reguły występuje u chorych, którzy mieli porażenie połowicze jednej połowy ciała, a po upływie pewnego czasu wystąpił niedowład połowiczy drugiej strony ciała,
• postępujące porażenie nadjądrowe,
• jako powikłania leczenia niektórych schorzeń,
• jako skutek leczenia powikłań niektórych chorób infekcyjnych, układowych oraz ogólnoustrojowych.

Jakie są objawy zespołu rzekomoopuszkowego?

Symptomy schorzenia są bardzo zbliżone do tych, które można zaobserwować w przypadku występowania zespołu opuszkowego. Niektórzy naukowcy wskazują na współistnienie objawów obu przypadłości (np. Podemski i Budrewicz w „Strukturalne podstawy czynności układu nerwowego”, 2008). Wówczas mowa o zespole mieszanym, nazywanym zespołem rzekomoopuszkowym-opuszkowym.

Wśród najbardziej charakterystycznych objawów zespołu rzekomoopuszkowego wymienia się:

• zaburzenia połykania (dysfagia) – co może skutkować m.in. zachłyśnięciem się osoby chorej, niedożywieniem, odwodnieniem oraz stale powtarzającymi się zakażeniami dróg oddechowych górnych,
• krztuszenie się,
• niedowład podniebienia,
• problemy w poruszaniu językiem,
• nadmierny ślinotok,
• zaburzenia mowy (dyzartria): o charakterze spastycznym, mowa jest słyszalnie spowolniona, niewyraźna, towarzyszy jej charakterystyczny przydźwięk nosowy,
• w przeciwieństwie do zespołu opuszkowego w zespole rzekomoopuszkowym nie występuje zanik mięśniowy,
• czasami można zaobserwować występowanie odruchów piramidowych (np. niedowład lub porażenie kończyn, wzmożone napięcie mięśniowe),
• mogą również pojawić się odruchy pierwotne (deliberacyjne), np. odruch rogówkowo-bródkowy polegający na skurczu mięśni bródki, co jest odpowiedzią na podrażnienie rogówki,

• zauważalne są także: wzmożony odruch żuchwowy, podniebienny, gardłowy,
• pojawia się tzw. odruch pyszczkowy (polega na wydęciu warg podczas badania ust młoteczkiem neurologicznym),
• chory ze względu na przerwanie połączeń pomiędzy płatami czołowymi a pniem mózgu (odpowiedzialnymi za ekspresję emocji) może przejawiać tzw. labilność emocjonalną, czyli chwiejność emocjonalną (np. wybuchy śmiechu lub płaczu, szybkie zmienianie się stanów emocjonalnych pacjenta),
• mogą pojawić się reakcje paradoksalne, np. osoba chora płacze, gdy usłyszy dobrą wiadomość lub śmieje się, gdy spotkała ją jakaś przykrość,
• w przypadku uszkodzenia niektórych nerwów mogą wystąpić m.in. zanik smaku w tylnej części języka, trudności w poruszaniu głową, zaburzenia czucia, osłabienie mięśni twarzy,
• powyższym objawom może towarzyszyć obustronny niedowład spastyczny o stosunkowo niewielkim nasileniu.

Jak leczyć zespół rzekomoopuszkowy?

Leczenie zespołu rzekomoopuszkowego opiera się przede wszystkim na terapii przyczynowej. Niestety, w wielu przypadkach może okazać się to niemożliwe. W szczególności mowa tu o sytuacji, gdy doszło do uszkodzenia jąder nerwów.

Zarówno diagnostyką, jak i leczeniem zespołu rzekomoopuszkowego zajmują się neurolodzy, fizjoterapeuci oraz logopedzi. W leczeniu ogromną rolę odgrywa wsparcie bliskich osób oraz wsparcie psychologiczne.

Logopeda prowadzący leczenie powinien koncentrować swoje działania na dążeniu do uzyskania stanu umożliwiającego komunikowanie się pacjenta z otoczeniem, a także samodzielne przyjmowanie posiłków.

Ważnym elementem leczenia jest przeciwdziałanie niedożywieniu, które może spowodować wyniszczenie organizmu.

Trudność lub niemożność przyjmowania posiłków znacznie ogranicza możliwości jedzenia osoby cierpiącej na zespół rzekomoopuszkowy.

W większości przypadków konieczne jest wdrożenie żywienia pacjentów poprzez założenie specjalnej sondy dożołądkowej lub też podskórnej endoskopowej gastrostomii.

Zespół opuszkowy i rzekomoopuszkowy – podstawowe informacje | Neuropsychologia.org

Dodano 04/28/2016 przez Katarzyna Ziaja w kategorii Uszkodzenie poszczególnych struktur układu nerwowego skutkuje wystąpieniem określonych zespołów objawów. Przykładowymi są zespół opuszkowy i rzekomoopuszkowy.

Do zespołu opuszkowego dochodzi w wyniku uszkodzenia obwodowego neuronu ruchowego, natomiast zespół rzekomoopuszkowy to wynik uszkodzenia ośrodkowego neuronu ruchowego 

Zespół opuszkowy (łac.

syndroma bulbare)

 Zwany też porażeniem opuszkowym jest spowodowany uszkodzeniem jąder nerwów czaszkowych zlokalizowanych w rdzeniu przedłużonym (nerw językowo-gardłowy, błędny i podjęzykowy).Cechą charakterystyczną zespołu opuszkowego jest wystąpienie dyzartrii wiotkiej (zaburzenia mowy) i dysfagii (zaburzenia połykania). Mowa pacjenta jest niewyraźna, zamazana, nosowa. Chory nie jest w stanie wypowiadać spółgłosek. Ponadto występuje niedowład podniebienia oraz zniesienie odruchów podniebiennych i gardłowych. Dochodzi też do zaniku mięśni unerwianych przez zajęte nerwy czaszkowe. 

Zespół opuszkowy występuje w:

• stwardnieniu zanikowym bocznym,
• stwardnieniu rozsianym,
• w przebiegu udaru mózgu,
• rozmiękaniu rdzenia przedłużonego,
• zespole Guillaina-Barrego,
• jamistości opuszki,
• zapaleniu mózgu i guzach mózgu z lokalizacją opuszkową,

a także w uszkodzeniu pni nerwów językowo-gardłowego, błędnego i podjęzykowego w przebiegu miastenii i polineuropatii pobłoniczej. 

Zespół rzekomoopuszkowy (łac. syndroma pseudobulbare)

W wyniku obustronnego uszkodzenia dróg korowo-jądrowych biegnących od kory okolicy ruchowej do jąder nerwów językowo-gardłowego, błędnego i podjęzykowego, dochodzi do wystąpienia zespołu (porażenia) rzekomoopuszkowego.

Charakterystyczna w jego przebiegu jest dysartria spastyczna (mowa spowolniała, nosowa, niewyraźna) i dysfagia, ale bez zaników mięśniowych. Ponadto stwierdza się wzmożenie odruchu żuchwowego i występowanie objawów piramidowych. Może im towarzyszyć niestabilność emocjonalna (np. wybuchy płaczu lub śmiechu) związana z przerwaniem połączeń między płatami czołowymi a pniem mózgu. 

Do przyczyn zespołu rzekomoopuszkowego zaliczamy:

• miażdżycę naczyń mózgowych,
• guzy mózgu,
• postępujące porażenie nadjądrowe,
• stwardnienie rozsiane,
• stwardnienie zanikowe boczne.

 Możliwości leczenia zespołów opuszkowego i rzekomoopuszkowego opierają się na postępowaniu przyczynowym. U wielu chorych przyczyny są jednak nieodwracalne (wówczas gdy doszło do uszkodzeń jąder nerwów). Diagnostyką i terapią powyższych zespołów zajmują się lekarze neurolodzy, logopedzi i fizjoterapeuci na oddziale neurologicznym. Istotne dla pacjenta jest także wsparcie bliskich osób i fachowe, psychologiczne.

Bardzo ważne jest również przeciwdziałanie niedożywieniu i wyniszczeniu spowodowanemu trudnościami lub niemożnością przyjmowania posiłków. Konieczne jest założenie sondy dożołądkowej lub przezskórnej endoskopowej gastrostomii i dostarczanie pokarmów tą drogą.

Opracowano na podstawie:1.Rowland L. P., Pedley T. A. (red wyd. pol. Kwieciński H., Kamińska A. M.) Neurologia Merritta. Elsevier Urban&Partner. Wrocław 20142.Prusiński A. Neurologia praktyczna. Warszawa: Wydawnictwo Lekarskie PZWL, 20073.Kozubski W., Liberski P. P. (red.) Neurologia. Podręcznik dla studentów medycyny. Warszawa: Wydawnictwo Lekarskie PZWL, 2006

Porażenie opuszkowe, Kayleen, 51 lat, Australia

Kayleen Cook ma 51 lat i pochodzi z Australii. W październiku 2016 r.

zdiagnozowano u niej porażenie opuszkowe (zespół opuszkowy), więc wraz z mężem zgłosiła się do Unique Access Medical, aby dowiedzieć się więcej na temat terapii komórkami macierzystymi.

Kontakt z naszym reprezentantem pacjenta okazał się szybki i konkretny. Po uzyskaniu odpowiedzi na wszystkie pytania, Kaylenn i jej mąż stwierdzili, że leczenie z Unique Access to dla nich najlepsze rozwiązanie.

Wystarczyło 10 dni spersonalizowanego protokołu leczenia, a Kayleen wiedziała, że decyzja była właściwa. Kobieta zauważyła, że łatwiej się jej mówi. Mąż Kaylenn pokreślił, że może teraz wypowiadać całe zdania, podczas gdy przez 6 miesięcy przed leczeniem w ogóle nie mówiła.

“Wypowiedziała całe zdanie. To bardzo dobrze, bo nie wypowiadała żadnych słów przez ostatnich 6 miesięcy.

– mąż Kayleen”

Mąż Kayleen wspomniał również o pozytywnych wrażeniach, jakie mają odnośnie szpitala. Oboje są bardzo wdzięczni personelowi medycznemu.

Kayleen i jej mąż polecają terapię komórkami macierzystymi z Unique Access Medical wszystkim osobom, które cierpią na podobne choroby.

Jeśli ktoś zastanawia się nad terapią komórkami macierzystymi z Unique Access Medical, zdecydowanie polecam. Cały proces był fantastyczny. Ludzie są fantastyczni. Szpital jest fantastyczny. To było wyjątkowe doświadczenie.”

Porażenie opuszkowe to choroba neurologiczna, która powoduje degenerację dolnych nerwów czaszkowych, odpowiedzialnych za połykanie, żucie, mówienie i inne funkcje. Objawy porażenia opuszkowego obejmują niewyraźną mowę; osłabienie języka, szczęki i mięśni twarzy; trudności z połykaniem oraz wiele innych.

Choroba jest uznawana za formę stwardnienia zanikowego bocznego (SLA). Diagnoza opiera się na badaniu fizykalnym, podobnym do tego, jakie przeprowadza się u osób z SLA, aby sprawdzić funkcje neurologiczne.

Chociaż dokładna przyczyna nie jest znana, u niektórych pacjentów na wystąpienie choroby wpływają czynniki genetyczne, złośliwe nowotwory w regionie pnia mózgu, niektóre problemy zapalne lub ekspozycja na mocno toksyczny związek chemiczny o nazwie botulizm.

Porażenie opuszkowe rozwija się wolno, ale choroba pozostaje nieuleczalna. Terapia komórkami macierzystymi daje jednak szansę na złagodzenie niektórych objawów i poprawę jakości życia pacjenta. Ważna jest również fizjoterapia, która pozwala utrzymać u pacjenta siłę mięśniową.

STWARDNIENIE ZANIKOWE BOCZNE

Stwardnienie zanikowe boczne (SLA, MND) to choroba o nieznanej przyczynie i patogenezie. Jest to choroba zwyrodnieniowa wieloukładowa i wieloczynnikowa. Dotyczy uszkodzenia neuronów, zarówno ośrodkowego jak i obwodowego układu nerwowego a także innych neuronów.

Histopatologicznie jednostka jest określana jako zwyrodnienie górnego i dolnego motoneuronu. Przyżyciowo stwardnienie zanikowe boczne rozpoznaje się na podstawie objawów klinicznych oraz charakterystycznych cech w badaniu elektromiograficznym. W przypadkach wątpliwych wykonuje się traktografię NMR. Dokładność rozpoznania klinicznego to ok.

96% ale pewność co do rozpoznania można uzyskać jedynie po przeprowadzeniu badania autopsyjnego. Częstość występowania SLA na świecie jest zbliżona w różnych regionach i wynosi 50 przypadków na milion. Choroba dotyczy osób w wieku średnim i starszym ale w 10% zaczyna się przed 40 rokiem życia a w 5% nawet przed 30 roku życia.

W kolejnych dekadach życia obserwuje się wzrost zachorowalności na stwardnienie zanikowe boczne (SLA) i dopiero po 80 roku życia zachorowalność na tę chorobę zaczyna spadać. Ze statystyk wiadomo, że mężczyźni chorują częściej niż kobiety, o koło 5% -10% to przypadki rodzinne o dziedziczeniu autosomalnym dominującym.

W 20% przypadków rodzinnych wynika z mutacji genu dla dysmutazy nadtlenkowej (SOD) zmapowanej na chromosomie 21.

Klasyfikacja SLA

Sporadyczne SLA (SALS): a) klasyczne SLA (choroba Charkota), b) postępujące porażenie opuszkowe (PBP) 5-10%, c) pierwotne stwardnienie boczne (PLS)1-3%, d) postępujący zanik mięśni (PMA,PSMA,LMND) 10%, – postać cepowatych rąk 11%, – postać cepowatych nóg czyli polineurytyczna 6%.

Dziedziczne SLA (FALS) 10%: – dziedziczone autosomalnie dominujące, autosomalnie recesywnie, dziedziczenie sprzężone z płcią, – występuje 10 lat wcześniej niż przypadki sporadyczne, – występują wszystkie podtypy SALS, – w rodzinach z mutacją SOD1 szerokie spektrum postaci klinicznych.

Do niedawna było wiadomo że genetycznie uwarunkowane przypadki SLA (stwardnienie zanikowe boczne) były spowodowane mutacją w genie SOD1. W chwili obecnej wiemy, że po pierwsze nie jest to jedyna i najczęstsza mutacja (20%) bo znane już są inne mutacje w genach C90RF72 (34%),TARDBP (6,5%), FUS (3-5%) a także mutacje sporadyczne.

Przyczyna sporadycznego SLA nadal jest nieznana. Naukowcy próbując wyjaśnić przyczynę choroby podejrzewali przynależność etniczną (wysoka zachorowalność na stwardnienie zanikowe boczne wśród społeczeństwa zamieszkującego wyspę Guam), zatrucie ołowiem czy rtęcią, HIV i inne zakażenia retrowirusowe, aminokwasy ekscytotoksyczne np.

glutaminian, proces autoimmunologiczny (rodzaj gammapatii monoklonalnej). Powyższe przyczyny choroby neuronu ruchowego są oczywiście możliwe ale nie są pewne.

Z badań na myszach transgenicznych wiadomo, że degeneracja neuronów ruchowych może także wynikać ze stresu oksydacyjnego, zaburzeń funkcji mitochondriów, zwiększonej liczby cytokin, która pobudza proliferację mikrogleju – nasilając proces zapalny i wtórnie niszcząc neurony.

Należy pamiętać że patologia MND wykazuje wybiórczą podatność neuronów ruchowych na uszkodzenie, czego dowodem jest badanie wtrętów komórkowych zawierających skupiska ubikwityny. Zmiany te obserwuje się u większości pacjentów ze sporadycznym SLA. W postaciach rodzinnych, obecne są inne struktury wewnątrzkomórkowe tzw. złogi hialinowe nie zawierające ubikwityny.

Objawy SLA (stwardnienie zanikowe boczne)

Objawy wieloogniskowego uszkodzenia neuronu ruchowego są zróżnicowane, ale dość charakterystyczne. Choroba może zacząć się od kończyn dolnych obejmując dłonie, ramiona i mięśnie opuszkowe. Nierzadko pierwsze objawy dotyczą dłoni, które są zajęte asymetrycznie.

Niezwiązane z bólem trudności w precyzyjności ruchów manualnych, zaburzenia chodu (utykanie, powłóczenie kończyną), opadanie stóp, kurcze mięśniowe związane z nadwrażliwością odnerwionych mięśni, zanik mięśni oraz spadek masy ciała. Dość charakterystyczne są zaburzenia mowy, zaburzenia połykania, opadanie głowy.

Zaburzenia oddechowe wynikają z dysfunkcji odnerwionych mięśni oddechowych i najczęściej pojawiają się późno, ale znane są przypadki SLA, gdzie zaburzenia oddechowe pojawiają się wcześnie. Dysfunkcje oddechowe są przyczyną zachłyśnięcia się i wystąpienia zachłystowego zapalenia płuc, co jest bezpośrednią przyczyną zgonu pacjenta.

Obwodowy neuron czuciowy nie jest zajęty, dlatego ból i zaburzenia czuciowe wykluczają chorobę, chyba że wynikają z nakładającej się innej przyczyny np. neuropatia cukrzycowa czy mielopatia. Funkcje pęcherza są w SLA zaoszczędzone, wyjątkowo zajęte mogą być mięśnie gałkoruchowe. Ból pojawia się w późnym etapie SLA kiedy pacjent jest unieruchomiony.

W badaniu neurologicznym stwardnienie zanikowe boczne charakteryzuje się obecnością następujących odchyleń: fibrylacje na języku z jego zanikiem, uogólniony zanik mięśni (również mięśni twarzy głównie w zakresie mięśni bródkowych), fascykulacje mięśniowe, niedowład spastyczny, wygórowanie rzadziej osłabione odruchy głębokie, objawy patologiczne, klonusy, dyzatria, dysfagia, opadanie głowy, osłabiona ruchomość języczka. Cechą zespołu rzekomoopuszkowego w SLA jest często stabilność emocjonalna z nieadekwatnym do sytuacji śmiechem lub płaczem, co może być traktowane jako depresja reaktywna w przebiegu choroby podstawowej. Przebieg choroby jest cały czas postępujący, bez okresów remisji czy zaostrzeń ale także bez okresów stabilizacji objawów. Średni czas choroby wynosi 4 lata w czym około 20% pacjentów żyje ponad 5 lat. Po wykonaniu tracheostomii przy wspomaganiu wentylacji, nawet całkowicie sparaliżowanego pacjenta, poruszającego jedynie gałkami ocznymi można utrzymywać przy życiu latami. Tacy chorzy najczęściej giną z powodu infekcji. W wyjątkowych wypadkach pacjenci umierają w pierwszym roku zachorowania lub żyją ponad 25 lat. U 10% pacjentów dołącza się otępienie czołowo-skroniowe lub nawet cechy choroby Alzheimera.

Rozpoznanie SLA (stwardnienie zanikowe boczne)

Rozpoznanie uszkodzenia neuronu ruchowego ustala się na podstawie objawów klinicznych, badania neurologicznego oraz badania elektromiograficznego. W niektórych przypadkach wykorzystuje się rezonans magnetyczny i traktografię MR.

Objawy kliniczne SLA oraz zmiany w badaniu neurologicznym omówione zostały powyżej, należy jednak wspomnieć, że nasilenie objawów uszkodzenia dolnego i górnego neuronu ruchowego nie musi być jednakowe oraz nie muszą występować wszystkie charakterystyczne objawy. Grupa Badawcza Światowej Federacji Neurologii ds.

Chorób Neuronu Ruchowego w 1994 roku wypracowała i opublikowała kryteria diagnostyczno – rozpoznawcze.

Podzielono je na kilka grup: Klinicznie pewne stwardnienie zanikowe boczne – kliniczne lub elektrofizjologiczne cechy zajęcia LMN i UMN w segmencie pniowym (most – opuszka) i przynajmniej dwóch segmentach rdzeniowych albo kliniczne i elektrofizjologiczne cechy zajęcia LMN i UMN w trzech segmentach rdzeniowych (szyjny, piersiowy, lędźwiowo-krzyżowy). Klinicznie prawdopodobne stwardnienie zanikowe boczne – kliniczne lub elektrofizjologiczne cechy zajęcia LMN i UMN w przynajmniej dwóch z czterech segmentów i jednocześnie objawy zajęcia UMN rostralnie (powyżej) segmentów z uszkodzeniem LMN. Klinicznie możliwe stwardnienie zanikowe boczne – kliniczne lub elektrofizjologiczne objawy uszkodzenia UMN i LMN tylko w jednym segmencie albo objawy zajęcia tylko UMN w dwóch lub więcej segmentach, albo objawy zajęcia LMN rostralnie do objawów zajęcia UMN. W tej kategorii należy wykonać badania neuroobrazowe i badania laboratoryjne, celem wykluczenia innych możliwych schorzeń, klasyfikowanych do zespołów: SLA – plus, SLA z odchyleniami laboratoryjnymi niejasnego pochodzenia oraz imitujących SLA.

Do ustalenia diagnozy SLA wymagane jest stwierdzenie obecności: 1) cech zwyrodnienia LMN w badaniu klinicznym, elektrofizjologicznym lub neuropatologicznym, 2) cech zwyrodnienia UMN w badaniu klinicznym, 3) postępującego szerzenia się objawów w obrębie zajętego obszaru anatomicznego lub do innych obszarów (na podstawie wywiadu, badania fizykalnego i badania elektrofizjologicznego), oraz stwierdzenie nieobecności: a) elektrofizjologicznych lub patologicznych cech innych procesów chorobowych, które mogą tłumaczyć zwyrodnienie LMN i/lub UMN, b) zmian w badaniach neuroobrazowych, wskazujących na inne schorzenia, które mogą tłumaczyć obserwowane objawy kliniczne i elektrofizjologiczne.

Badaniem EMG można potwierdzić lub wykluczyć stwardnienie zanikowe boczne

Ważnym elementem diagnostycznym w rozpoznaniu choroby neuronu ruchowego jest badanie elektromiograficzne, składające się z badania przewodzenia nerwowego i badania mięśni na 3 poziomach możliwego uszkodzenia.

W badaniu elektroneurograficznym stwierdzamy obniżenie amplitudy odpowiedzi M z nerwów ruchowych przy zachowanej bądź nieco zwolnionej w późnym okresie choroby szybkości przewodzenia. Nigdy jednak szybkość przewodzenia nie spada poniżej 70% dolnej normy.

Przewodzenie we włóknach czuciowych jest prawidłowe, chyba że nakłada się inna uszkadzająca neuron czuciowy jednostka chorobowa lub pacjent jest już w stadium unieruchomienia czy w stanie terminalnym.

Stymulacja włókien ruchowych, ciągiem impulsów o niskiej częstotliwości 3Hz powoduje znamienny spadek amplitudy w początkowym okresie choroby, co bywa błędnie interpretowane jako objaw miasteniczny. Badanie mięśni cechuje uszkodzenie neurogenne i objawy odnerwienia.

W tym badaniu stwierdza się podwyższoną amplitudę potencjału jednostki ruchowej (PCJR), zwiększony obszar pola, wydłużony czas trwania PCJR oraz zwiększony wskaźnik wielkości (SI). Opisane objawy noszą nazwę reinerwacji. Zapis wysiłkowy z mięśnia jest pośredni ubogi lub prosty.

W stanie spoczynku w badanym mięśniu stwierdza się elementy odnerwienia: fascykulacje, fibrylacje, dodatnie potencjały odnerwienia. Dodatkową trudnością ale i pułapką diagnostyczną jest fakt, że badanie elektromiograficzne w tej chorobie nie musi zawierać wszystkich charakterystycznych cech SLA oraz fakt, że objawy elektromiograficzne pojawiają się w momencie uszkodzenia ponad 50% neuronów ruchowych.

Diagnostyka różnicowa:

Wieloogniskowe uszkodzenie neuronu ruchowego na leży różnicować z: – wieloogniskową neuropatią ruchową z blokiem przewodzenia czyli MMNCB (charakterystyczny blok przewodzenia w badaniu EMG oraz przewaga uszkodzenia dolnego neuronu ruchowego nad górnym może przemawiać za MMNCB ale w 100% nie różnicuje z SLA) – miasthenia gravis (MG): zaburzenia transmisji nerwowo-mięśniowej (próba miasteniczna) – stwardnienie rozsiane: charakterystyczne uszkodzenie górnego motoneuronu oraz zmiany demielinizacyjne W NMR mózgu – mielopatia szyjna: charakterystyczne zmiany mielopatyczne w badaniu NMR odcinka szyjnego kręgosłupa – paraplegie spastyczne: genetycznie uwarunkowane – niedobór witaminy B12 – adrenoleukodytrofia: genetycznie uwarunkowana – zespół rzekomoopuszkowy uszkodzenie górnego neuronu ruchowego, zmiany w NMR mózgu – zespół postpolio: przebyte polio, zapalenia stawów, upośledzenie adaptacji i kompensacji niedowładu – zespół Hirayamy: zanik mięśni jednej kończyny zaczyna się w wieku ok. 20 lat, 10 razy częściej występuje u kobiet i dotyczy mięśni ramienia i dłoni rzadziej kończyny dolnej – tężyczka jawna i utajona: brak cech uszkodzenia neuronu ruchowego w EMG – odwracalne SLA: dotyczy tylko uszkodzenia dolnego neuronu ruchowego lub pełnego pakietu objawów często zaczyna się poniżej 30 roku życia – zespół Dennyego-Browna i Foleya (zespół łagodnych fascykulacji) do niedawna dotyczył studentów medycyny, lekarzy i innego personelu medycznego, którzy znając patologię uszkodzenia motoneuronu obawiali się tej choroby. W obecnych czasach w dobie internetu, grupę zagrożonych tym zespołem należy powiększyć o młodych, pracujących i aktywnych pacjentów do 30 roku życia.

Leczenie SLA (stwardnienie zanikowe boczne)

Niestety nie znamy jeszcze skutecznego leku w terapii SLA. Próby kliniczne z zastosowaniem immunostymulacji, plazmaferez, radioterapii, czynników wzrostu nerwów, leków antywirusowych nie uwidoczniły znamiennie statystycznych wyników.

W początkowym okresie zachorowania ważna jest aktywność fizyczna i fizjoterapia. Co do ćwiczeń bardzo osłabionych mięśni opinie są rozbieżne. Ślinotok można zahamować poprzez zastosowanie atropiny czy amitryptyliny.

Leki osłabiające spastyczność nie dają pożądanych rezultatów z wyjątkiem zastosowania dokanałowego pompy baklofenowej. Postępowaniem z wyboru w przypadku dysfagii jest zastosowanie przezskórnej gastrostomii (PEG), celem podawania żywienia, ale nie zapobiega to oczywiście zachłyśnięciu.

Dysfunkcja mięśni oddechowych jest leczona wentylacją mechaniczną i oddychaniem wspomaganym. Zasady postępowania z chorym na stwardnienie zanikowe boczne (SLA) są ściśle określone przez Amerykańską Akademię Neurologii.

Każdy pacjent, u którego rozpoznano uszkodzenie neuronu ruchowego powinien być poinformowany przez lekarza o przebiegu choroby, następujących objawach i leczeniu. Jest to niezwykle ważne w podjęciu przez chorego decyzji co do ewentualnej późniejszej intubacji i wentylacji mechanicznej.

Zapisz się online

_04_PPN_2015_3_Gorzelnik

• KAZUISTYKA NEUROLOGICZNA
• Choroba Kennedy’ego — opis przypadku
• Konrad Gorzelnik1, Mieszko Zagrajek1, Małgorzata Bilińska1, Katarzyna Lewczuk1, Anna Marzena Sułek2, Bogusław Paradowski1
• 1Katedra i Klinika Neurologii Uniwersytetu Medycznego we Wrocławiu
• 2Zakład Genetyki Instytutu Psychiatrii i Neurologii w Warszawie
• Adres do korespondencji:

dr n. med. Mieszko Zagrajek

Uniwersytecki Szpital Kliniczny

im. J. Mikulicza-Radeckiego

1. ul. Borowska 213, 50–556 Wrocław
2. e-mail: [email protected]
3. Polski Przegląd Neurologiczny 2015, tom 11, 3, 132–135

Wydawca: „Via Medica sp. z o.o.” sp. k.

Copyright © 2015 Via Medica

STRESZCZENIE

Opuszkowo-rdzeniowy zanik mięśni (choroba Kennedy’ego) jest rzadką chorobą sprzężoną z chromosomem X, w której dochodzi do dysfunkcji receptora androgenowego. Charakteryzuje się powoli postępującym osłabieniem i zanikiem mięśni kończyn oraz mięśni opuszkowych.

Pierwsze objawy pojawiają się zazwyczaj w 3.–4. dekadzie życia, a po upływie 20–30 lat większość pacjentów porusza się za pomocą wózka inwalidzkiego.

Mimo dominujących w obrazie klinicznym objawów uszkodzenia dolnego neuronu ruchowego u niektórych pacjentów obserwuje się również cechy uszkodzenia nerwów czuciowych oraz objawy zespołu niewrażliwości na androgeny. Wielu chorych nadal nie jest prawidłowo diagnozowanych.

W niniejszej pracy przedstawiono przypadek 55-letniego mężczyzny z postępującym od około 10 lat osłabieniem kończyn dolnych, ginekomastią, niespecyficznym wywiadem rodzinnym oraz potwierdzoną genetycznie chorobą Kennedy’ego.

• Polski Przegląd Neurologiczny 2015, tom 11, 3, strony 132–135
• Słowa kluczowe: opuszkowo-rdzeniowy zanik mięśni, dziedziczenie związane z chromosomem X, mutacja dynamiczna, zespół niewrażliwości na androgeny
• Wprowadzenie

Choroba Kennedy’ego, czyli opuszkowo-rdzeniowy zanik mięśni (SBMA, spinal and bulbar muscular atrophy), jest rzadką chorobą neurozwyrodnieniową uwarunkowaną genetycznie — związaną z chromosomem X.

Nazwa choroby pochodzi od nazwiska uczonego, który w 1968 roku po raz pierwszy opisał jej objawy kliniczne, podstawy patofizjologiczne oraz sposób dziedziczenia [1].

Choroba Kennedy’ego należy do grupy schorzeń genetycznie uwarunkowanych, w których dochodzi do zwielokrotnienia powtórzeń trójnukleotydu (CAG, cytosine-adenine-guanine) w zmutowanym genie. Jest to jednocześnie pierwsza jednostka chorobowa, w której opisano patologiczną ekspansję trójnukleotydów.

Liczba powtórzeń CAG powyżej 38 jest uważana za patologiczną — najczęściej wynosi 40–50 [2–6]. Bezpośrednią przyczyną patologii w SBMA jest uszkodzenie genu kodującego białko receptora androgenowego (AR, androgen receptor) [4, 5, 7, 8].

Ze względu na lokalizację genu na chromosomie X chorują wyłącznie mężczyźni, a kobiety, będące nosicielkami zmutowanego genu, są kliniczne bezobjawowe [2, 9]. Częstość występowania SBMA określana jest na 1–2/100 000 populacji [10]. U przeważającej liczby chorych nie stwierdza się pozytywnego wywiadu rodzinnego [2, 5, 6].

Główne objawy choroby Kennedy’ego są związane z uszkodzeniem dolnego neuronu ruchowego: postępujące osłabienie i zanik mięśni oraz drżenia pęczkowe (fascykulacje) [1]. Dotyczą one przede wszystkim mięśni twarzy, mięśni artykulacyjnych i połykowych, krtani oraz mięśni kończyn, zwykle z przewagą w odcinkach dosiebnych [2, 9].

Pierwsze objawy pojawiają się najczęściej w wieku 30–40 lat i są mało specyficzne; występują kurcze i bóle mięśni, często obserwuje się drżenie pozycyjne kończyn górnych [2, 3]. Osłabienie siły mięśniowej pojawia się najczęściej około 4. de­-kady życia, jest asymetryczne i w pierwszej kolejności obejmuje kończyny dolne [2, 3, 5, 6].

Pacjenci uskarżają się na problemy z wchodzeniem po schodach i wstawaniem z pozycji siedzącej, a także szybko się męczą, na przykład podczas spaceru. W dalszym przebiegu, zwykle po 50. roku życia, dochodzi do upośledzenia funkcji mięśni opuszkowych oraz osłabienia mięśni kończyn górnych [3, 5, 6].

Objawy opuszkowe z czasem nasilają się, prowadząc do zaburzeń połykania, a nawet do okresowych bezdechów z powodu kurczu mięśni krtani (laryngospasm) [11]. Nie obserwuje się klinicznych objawów zajęcia górnego neuronu ruchowego [10] .U Niemal 60% chorych występują parestezje, częste są zaburzenia czucia wibracji w kończynach dolnych [6, 9].

Ponadto wielu chorych prezentuje takie objawy zespołu oporności na androgeny, jak ginekomastia, obniżona płodność, zanik jąder oraz impotencja. Mogą one poprzedzać o kilka lat wystąpienie zaburzeń neurologicznych [12, 13].

W badaniu elektroneurograficznym (ENG, electroneurography) stwierdza się cechy polineuropatii, głównie czuciowej, a w badaniu elektromiograficznym (EMG, electromyography) — powoli postępujące uszkodzenie komórek rogów przednich rdzenia kręgowego [14].

U 88–100% chorych stężenie kreatyniny jest podwyższone, a u większości stwierdza się także zwiększenie aktywności aminotransferaz asparaginianowej (AspAT, aspartate aminotransferase) i alaninowej (AlAT, alanine aminotransferase) [2, 5, 15].

Ponadto mogą występować zaburzenia gospodarki lipidowej oraz metabolizmu glukozy [14]. O rozpoznaniu decyduje wynik badania genetycznego.

Opis przypadku

Do Kliniki Neurologii Uniwersytetu Medycznego we Wrocławiu został przyjęty 55-letni mężczyzna z powodu postępującego od około 10 lat osłabienia siły mięśniowej kończyn dolnych, pogorszenia sprawności chodu, okresowych zaburzeń połykania oraz parestezji w obrębie stóp.

W wywiadzie chory podawał, że „od zawsze” miał bardzo szczupłe kończyny, podobnie jak jego ojciec i dziadek. Ponadto u chorego stwierdzono: zmiany zwyrodnieniowo-dyskopatyczne kręgosłupa lędźwiowego, hiperlipidemię mieszaną oraz stan po operacji zaćmy lewego oka, zaćmę oka prawego, astygmatyzm krótkowzroczny lewego oka, zeza zbieżnego lewego oka i niedowidzenie oka lewego.

W badaniu neurologicznym przy przyjęciu do Kliniki stwierdzono: obustronny wytrzeszcz gałek ocznych z przewagą po stronie prawej, zbieżne ustawienie lewej gałki ocznej, obustronne niedociąganie gałek ocznych do kątów zewnętrznych z zaznaczoną nużliwością mięśni gałkoruchowych, asymetrię ust na niekorzyść lewej strony, mowę dysartryczną, odruchy podniebienne i gardłowy osłabione, fascykulacje w obrębie języka, drżenie bródki, dodatnie objawy deliberacyjne (pyszczkowy oraz dłoniowo-bródkowy po lewej stronie), kończyny symetrycznie wyszczuplone z obniżonym napięciem mięśniowym i pojedynczymi fascykulacjami mięśni obręczy barkowej, obustronny zanik mięśni kłębu, drżenie pozycyjne dłoni, opóźnianie się przy ruchach czynnych lewej kończyny dolnej, odruchy głębokie w kończynach górnych symetrycznie osłabione, w kończynach dolnych — zniesione, brak patologicznych objawów piramidowych, chód na szerszej podstawie, ze znacznym upośledzeniem stawania na palcach i w mniejszym stopniu — na piętach. Ponadto stwierdzono ginekomastię.

W badaniu EMG przeprowadzonym w Samodzielnej Pracowni Neuroelektrofizjologii Klinicznej Katedry Neurologii Uniwersytetu Medycznego we Wrocławiu stwierdzono cechy ciężkiego, przewlekłego uszkodzenia komórek rogów przednich rdzenia (ryc. 1, 2).

2. Rycina 1. Zapis czynności bioelektrycznej mięśnia dwugłowego ramienia po lewej stronie, z wykorzystaniem automatycznej analizy EMG, u chorego z zespołem Kennedy’ego — ciężkie zmiany neurogenne wskazujące na uszkodzenie rogów przednich rdzenia; EMG (electromyography) — badanie elektromiograficzne
4. Rycina 2. Olbrzymie potencjały jednostek ruchowych („giganty”), zarejestrowane z mięśnia dwugłowego ramienia po lewej stronie, u chorego z rozpoznaniem zespołu Kennedy’ego

W badaniu ENG wykazano zmiany odpowiadające czuciowej neuropatii aksonalnej. Wyniki prób stymulacyjnych były prawidłowe i nie potwierdziły nużliwości mięśni.

W badaniach laboratoryjnych stwierdzono podwyższone stężenie kinazy keratynowej (477 jm./l) oraz hiperlipidemię mieszaną. Wyniki badania ogólnego płynu mózgowo-rdzeniowego było prawidłowe.

Wyniki badania genetycznego, przeprowadzonego w Zakładzie Genetyki Instytutu Psychiatrii i Neurologii w Warszawie, wykazały obecność mutacji dynamicznej w genie receptora androgenowego (liczba powtórzeń CAG wynosiła 46), co pozwoliło na rozpoznanie choroby Kennedy’ego Pacjent został skierowany do dalszej obserwacji w ramach poradni genetycznej.

Dyskusja i wnioski

Opuszkowo-rdzeniowy zanik mięśni jest rzadkim, uwarunkowanym genetycznie schorzeniem, objawiającym się postępującym uszkodzeniem mięśni szkieletowych — zwłaszcza kończyn oraz mięśni opuszkowych.

Mało specyficzne objawy początkowe i późny wiek ich występowania, w połączeniu z nierzadko ujemnym wywiadem chorobowym, stanowią przyczynę częstych pomyłek diagnostycznych [2, 5, 6].

Podobnie u przedstawionego chorego przez długi czas nie ustalono właściwego rozpoznania SBMA, odnosząc objawy choroby do polineuropatii mieszanej.

Częstym błędem jest także rozpoznawanie stwardnienia bocznego zanikowego, co ze względu na diametralnie różne rokowanie w porównaniu z opuszkowo-rdzeniowym zanikiem mięśni, który także stwarza możliwość przenoszenia choroby na potomstwo, ma poważne konsekwencje jatrogenne i kliniczne [13].

Podstawą rozpoznania choroby Kennedy’ego jest potwierdzenie występowania mutacji w genie receptora androgenowego, niemniej bardzo pomocne w rozpoznaniu mogą być także nietypowa dla chorób neuronu ruchowego obecność objawów czuciowych, zespołu niewrażliwości na androgeny, pojawianie się objawów klinicznych wyłącznie u osobników płci męskiej, początek choroby w wieku dorosłym oraz często współistniejąca polineuropatia czuciowa [1, 6].

W ostatnich latach pojawiły się doniesienia sugerujące udział ośrodkowego układu nerwowego w chorobie Kennedy’ego, a zwłaszcza płatów czołowych, na co mogą wskazywać wyniki badań neuroobrazowych i testów psychologicznych [16, 17]. Ponadto w badaniach bioptycznych mięśni pacjentów z SBMA wykazano obecność zarówno zmian neurogennych (związanych z odnerwieniem), jak i pierwotnie mięśniowych, co rozszerza spektrum objawów choroby [12, 15].

Nie ma skutecznego leczenia choroby Ken-nedy’ego. Próby podawania leków zmniejszających stężenie testosteronu, mimo zachęcających wyników badań na modelach zwierzęcych, u ludzi wypadły negatywnie [18]. Nadal są prowadzone badania nad zastosowaniem innych, potencjalnie skutecznych metod leczenia, na przykład przez wpływ na białka szoku termicznego [9, 10].

PIŚMIENNICTWO

1. 1. Kennedy W.R., Alter M. Progressive proximal spinal and bulbar muscular atrophy of late onset: a sex-linked recessive trait. J. Clin. Neuromuscul. Dis. 2000; 2: 3–5.
2. 2. Rhodes L.E., Freeman B.K., Auh S. i wsp. Clinical features of spinal and bulbar muscular atrophy. Brain 2009; 132: 3242–3251.
3. 3. Atsuta N., Watanabe H., Ito M. i wsp. Natural history of spinal and bulbar muscular atrophy (SBMA): a study of 223 Japanese patients. Brain 2006; 129: 1446–1455.
4. 4. La Spada A.R., Wilson E.M., Lubahn D.B., Harding A.E., Fischbeck K.H. Androgen receptor gene mutations in X-linked spinal and bulbar muscular atrophy. Nature 1991; 352: 77–79.
5. 5. Ni W., Chen S., Qiao K., Wang N., Wu Z.Y. Genotype-phenotype correlation in Chinese patients with spinal and bulbar muscular atrophy. PLoS One 2015: 10: e0122279.
6. 6. Fratta P., Nirmalananthan N., Masset L. i wsp. Correlation of clinical and molecular features in spinal bulbar muscular atrophy. Neurology 2014; 82: 2077–2084.
7. 7. Ranganathan S., Harmison G.G., Meyertholen K., Pennuto M., Burnett B.G., Fischbeck K.H. Mitochondrial abnormalities in spinal and bulbar muscular atrophy. Hum. Mol. Genet. 2009; 8: 27–42.
8. 8. Lieberman A.P., Harmison G., Strand A.D., Olson J.M., Fischbeck K.H. Altered transcriptional regulation in cells expressing the expanded polyglutamine androgen receptor. Hum. Mol. Genet. 2002; 11: 1967–1976.
9. 9. Katsuno M., Adachi H., Waza M. i wsp. Pathogenesis, animal models and therapeutics in spinal and bulbar muscular atrophy (SBMA). Exp. Neurol. 2006; 200: 8–18.
10. 10. Katsuno M., Tanaka F., Adachi H. i wsp. Pathogenesis and therapy of spinal and bulbar muscular atrophy (SBMA). Prog. Neurobiol. 2012; 99: 246–256.
11. 11. Tanaka S., Banno H., Katsuno M. i wsp. Distinct acoustic features in spinal and bulbar muscular atrophy patients with laryngospasm. J. Neurol. Sci. 2014; 337: 193–200.
12. 12. Grunseich C., Rinaldi C., Fischbeck K.H. Spinal and bulbar muscular atrophy: pathogenesis and clinical management. Oral Dis. 2014; 20: 6–9.
13. 13. Dejager S., Bry-Gauillard H., Bruckert E. i wsp. A comprehensive endo-crine description of Kennedy’s disease revealing androgen insensiti­vity linked to CAG repeat length. J. Clin. Endocrinol. Metab. 2002; 87: 3893–3901.
14. 14. Ferrante M.A., Wilbourn A.J. The characteristic electrodiagnostic features of Kennedy’s disease. Muscle Nerve 1997; 20: 323–329.
15. 15. Sorarù G., D’Ascenzo C., Polo A. i wsp. Spinal and bulbar muscular atrophy: skeletal muscle pathology in male patients and heterozygous females. J. Neurol. Sci. 2008; 264: 100–105.
16. 16. Lai T.H., Liu R.S., Yang B.H. i wsp. Cerebral involvement in spinal and bulbar muscular atrophy (Kennedy’s disease): a pilot study of PET. J. Neurol. Sci. 2013; 335: 139–144.
17. 17. Di Rosa E., Sorarù G., Kleinbub J.R. i wsp. Theory of mind, empathy and neuropsychological functioning in X-linked spinal and bulbar muscular atrophy: a controlled study of 20 patients. J. Neurol. 2015; 262: 394–401.
18. 18. Banno H., Katsuno M., Suzuki K. i wsp. Phase 2 trial of leuprorelin in patients with spinal and bulbar muscular atrophy. Ann. Neurol. 2009; 65: 140–150.