Zwężenie tętnic szyjnych – objawy, badania, leczenie, operacja

Blaszki miażdżycowe Blaszka miażdżycowa Blaszka miażdżycowa Blaszka miażdżycowa Blaszka miażdżycowa

Znaczenie tętnic szyjnych dla ukrwienia mózgu znali już starożytni Grecy, którzy uciskali tą tętnicę w celu uzyskania krótkotrwałej utraty przytomności przy obrzędzie obrzezania. Także nazwa tej tętnicy, arteria carotis, pochodzi od greckiego słowa „karoo”, co oznacza „ogłupiać”.

Najczęstszą przyczyną zwężenia lub niedrożności tętnic szyjnych jest ich miażdżyca, do której predysponują takie same czynniki ryzyka jak w przypadku pozostałych naczyń. Rzadziej spotyka się ich zakrzepicę, esowate zagięcie tętnicy (tzw.

kinking), tętniak,  wady wrodzone i nabyte, zapalenia tętnic i przerost włóknisto-mięśniowy.

 Zwężenie lub niedrożność tętnic szyjnych jest przyczyną 30 — 40% udarów mózgu; ponieważ te tętnice są stosunkowo łatwo dostępne chirurgicznie, ich wczesne leczenie jest dobrym sposobem zmniejszenia częstości tych zawałów (których rocznie notuje się w Polsce ok. 75.000).

Miejscem najczęstszego zwężenia lub niedrożności tętnic szyjnych pozaczaszkowych jest rozwidlenie tętnicy szyjnej wspólnej (40% chorych).

 Do zmian miażdżycowych mogą dołączyć się zmiany zakrzepowe, pojawiające się nagle lub narastające powoli.

Skrzeplina może sięgać coraz wyżej, w kierunku tętnicy środkowej mózgu, zamykając drogi krążenia obocznego przez tętnicę szyjną zewnętrzną, tętnicę oczną i łączącą przednią.

Postęp choroby

Niezmiernie ważna jest odpowiednia kwalifikacja chorych do operacji. Do zabiegu operacyjnego kwalifikują chorego wspólnie chirurg i neurolog na podstawie przeprowadzonych badań dodatkowych oraz objawów klinicznych, a zwłaszcza ich zmian w czasie. W tym celu zaproponowano podział niedokrwienia mózgu na okresy:

1. stadium 0
2. przemijające niedokrwienie mózgu (transient ischemic attack — TIA)
3. odwracalny niedokrwienny deficyt neurologiczny (reversible ischemic neurological deficit — RIND)
4. postępujący udar mózgu (progressing stroke)
5. dokonany udar mózgu (completed stroke)

Stadium zero

Trwające wiele tygodni, miesięcy lub lat, nazywane zwężeniem bezobjawowym. Jest zwężeniem najczęściej małego stopnia, wykrywalnym przypadkowo na podstawie szmeru naczyniowego na szyi lub na podstawie badań diagnostycznych wykonywanych z innego powodu.

Przemijające niedokrwienie mózgu (TIA)

Nagłe pojawienie się przemijających objawów neurologicznych ubytkowych lub ocznych, trwających nie dłużej niż 24 godziny, zazwyczaj jednak kilka minut. Po takim ataku stan pacjenta powraca do normy. W arteriografii stwierdza się jedno lub obustronne zwężenie, często owrzodzenie błony wewnętrznej.

Wywołane jest zatorem pochodzącym najczęściej z blaszki miażdżycowej w drożnej, lecz zwężonej, tętnicy szyjnej. Materiał zatorowy stanowi skrzeplina utworzona z płytek krwi, oderwana z blaszki lub fragmenty samej blaszki. W przypadku niedrożnej tętnicy szyjnej zatory mogą przedostawać się do naczyń wewnątrzmózgowych przez tętnice krążenia obocznego.

Odwracalny nieodokrwienny deficyt neurologiczny (RIND)

…nazywany również „przedłużonym TIA”. Różni się od stadium poprzedniego jedynie czasem trwania — zamiast kilku minut, może rozciągać się na okres kilku dni.

Postępujący udar mózgu

Bogaty symptomatycznie obraz kliniczny trwający 6 — 48 godzin. Deficyt neurologiczny wykazuje w trakcie obserwacji pogorszenie, zarówno pod względem głębokości jak i rozległości zmian.

Dokonany zawał mózgu

Więcej o zawale mózgu możesz przeczytać na stronie Wikipedii.

Ogniskowy ubytek neurologiczny bez dalszej progresji.

Diagnostyka

Jest niezmiernie ważnym etapem w walce z chorobą. Podczas wywiadu lekarskiego należy zwrócić uwagę na zmianę objawów w czasie postępujących objawów neurologicznych, gdyż niedrożność tętnicy szyjnej wewnętrznej nie mają cech charakterystycznych, które mogłyby zwrócić uwagę, że proces chorobowy toczy się w naczyniach pozaczaszkowych.

W badaniu fizykalnym dodatkowo sprawdzana powinna być:

• obecność tętna i jego jakość na tętnicach górnej części ciała: szyjnych, podobojczykowych, ramiennych, łokciowych, promieniowych;
• obecność szmerów naczyniowych ocenianych za pomocą stetoskopu przyłożonego na przebiegu tętnic szyjnych: u podstawy szyi, w środku i w okolicy kąta żuchwy oraz w dole nadobojczykowym;
• pomiar ciśnienia na obu ramionach — jeśli różnica ciśnienia skurczowego pomiędzy obiema tętnicami ramiennymi jest większa od 20 — 30 mmHg , sugeruje to wystąpienie zwężenia w pniu ramienno-głowowym lub w jednej z tętnic podobojczykowych;
• ogólny stan neurologiczny.

Badania nieinwazyjne

Największe znaczenie ma badanie ultrasonografem, które pozwala na jednoczesne uwidocznienie badanego naczynia i uzyskanie informacji o przepływającym przez nie strumieniu krwi: jego obecności, kierunku i charaktru przepływu oraz przybliżoną ocenę stopnia zwężenia.

W obrazie można dodatkowo uwidocznić blaszki miażdżycowe i ocenić rozwidlenie tętnicy szyjnej wspólnej.

 Trudno natomiast na postawie tego badania wykryć niewielką, ale owrzodziałą blaszkę miażdżycową, z której powierzchni mogą urywać się i wędrować w kierunku naczyń wewnątrzmózgowych drobne skrzepliny stanowiące materiał zatorowy.

Pozostałe badania nieinwazyjne obejmują:

• badanie mózgu za pomocą tomografii komputerowej,
• badanie angioscyntygraficzne mózgu radioizotopem 99mTc w celu oceny stanu krążenia mózgowego i oceny ogniska niedokrwiennnego,
• reoencefalografia do oceny mózgowego przepływu krwi,
• badanie dna oka na obecność zatorów do naczyń siatkówki i zmian miażdżycowych.

Badania inwazyjne

Badania nieinwazyjne mogą wnieść wiele informacji (zwłaszcza charakteryzujących przepływ krwi w badanych naczyniach), jednak nadal podstawowym badaniem przed operacją jest badanie kontrastowe tętnic: dożylna substrakcyjna arteriografia lub dokładniejsza arteriografia klasyczna, w której zakontrastowanie tętnic uzyskuje się poprzez cewnik wprowadzony do łuku aorty przez tętnicę udową lub ramienną. Nowe możliwości otwiera arteriografia za pomocą rezonansu magnetycznego.

Leczenie operacyjne

Historia

Chirurgia tętnic przedczaszkowych datuje się od 1951 r., kiedy trzech argentyńskich chirurgów, Carrea, Molins i Murphy, wycięli fragment zwężonej tętnicy szyjnej wewnętrznej, zespalając ją z tętnicą szyjną zewnętrzną metodą „koniec do końca”. Celem chirurgicznego leczenia jest ustąpienie objawów niedokrwienia mózgu lub zapobieganie wystąpieniu zawału mózgu.

Kwalifikacja

Kontrowersyjne jest nadal operowanie chorych w pierwszym okresie (stadium 0). Najkorzystniejszym do operacji okresem niedokrwienia mózgu jest przemijające niedokrwienie mózgu. Około ⅓ tych chorych doświadczy udaru mózgu, przy czym u 50% wystąpi on w przeciągu roku od wystąpienia pierwszego napadu. Operacja w tym okresie zmniejsza ryzyko wystąpienia udaru trzy-, czterokrotnie.

W późniejszych etapach choroby ryzyko powikłań śród- i pooperacyjnych (w tym wystąpienia udaru mózgu i śmierci) jest większe.

Przyjmuje się, że istnieje możliwość interwencji chirurgicznej po upływie czwartego tygodnia po wystąpieniu objawów ostrego niedokrwienia mózgu.

Celem leczenia operacyjnego w tym okresie jest zmniejszenie ryzyka kolejnego udaru mózgu i poprawa warunków krążenia mózgowego, a tym samym szans efektywniejszej rehabilitacji po zawale uprzednio przebytym.

Przygotowanie

Nie odbiega od wymaganych przed każdą większą operacją. Przywiązuje się jednak szczególną uwagę do stanu ukrwienia mięśnia sercowego i ciśnienia tętniczego krwi. W zaawansowanej chorobie wieńcowej istnieje czasami konieczność równoczesnej lub poprzedzającej rekonstrukcję naczyń szyjnych operacji naczyń wieńcowych.

Zabieg

Najczęstszym rodzajem operacji jest udrożnienie tętnicy (endarterektomia) lub jej poszerzenie przez naszycie łaty z własnej żyły chorego lub materiału sztucznego (angioplastyka). Operacja przebiega w następujący ramowy sposób:

1. Dostęp operacyjny do tętnic szyjnych uzyskuje się z cięcia skórnego wzdłuż przedniego brzegu mięśnia mostkowo-obojczykowo-sutkowego.
2. Preparuje się tętnicę szyjną wspólną i jej rozwidlenie oraz tętnicę szyjną wewnętrzną.
3. Zakłada się zaciski na tętnice szyjne.
4. Dokonuje się podłużnej arteritomi poniżej rozwidlenia przedłużając tętnicę szyjną wspólną na tętnicę szyjną wewnętrzną. Przy małych przekrojach poprzecznych tętnic, miejsce arteriotomii poszerza się przez wszycie łaty z żyły lub materiału sztucznego.
5. Warstwę tętnicy objętą blaszką miażdżycową usuwa się, pozostawiając zwykle błonę zewnętrzną i niewielkiej grubości warstwę zewnętrzną błony wewnętrznej.
6. Miejsce arteriotomii zamyka się szwem naczyniowym ciągłym.

Otwarcie tętnicy Usunięcie blaszki Drożne naczynie Szycie naczynia Odsłonięcie tętnicy Otwarcie tętnicy Odsłonięcie blaszki Usunięta blaszka Drożne naczynie Szycie naczynia Zszyta skóra Pacjent podczas operacji

Inne przyczyny: kinking tętnicy

W arteriografii tętnic szyjnych u 17 — 21% badanych stwierdza się różnego stopnia wydłużenie tętnicy szyjnej wewnętrznej. Czasami z wydłużeniem tętnicy współistnieje jej esowate zagięcie (tzw. kinking), prowadzące do zaburzenia przepływu krwi.

 Do takiego ukształtowania tętnicy mogą prowadzić zarówno czynniki wrodzone (w rozwoju płodowym przed zstąpieniem serca do klatki piersiowej jest ona zrotowana lub esowato wygięta) lub nabyte.

Następstwem jest rozwój zmian miażdżycowych w miejscach ostrego zagięcia się tej tętnicy i zagrożenie zawałem mózgu.

Leczenie operacyjne polega na udrożnieniu tętnicy szyjnej wewnętrznej i jej skróceniu przez wycięcie mankietu z bliższego odcinka tętnicy, po czym zespoleniu metodą „koniec do końca”.

Inne przyczyny: zespół podkradania

Zespół podkradania (zespół kręgowo-podobojczykowy) powstaje w wyniku zwężenia lub niedrożności lewej tętnicy podobojczykowej lub pnia ramienno-głowowego w odcinku bliższym od miejsca odejścia tętnicy kręgowej. Aby skompensować niskie ciśnienie krwi w tętnicy podobojczykowej dochodzi do podsysania czy podkradania krwi z tętnicy kręgowej, a tym samym odwrócenia w niej kierunku przepływu krwi.

Zmniejszenie przepływu krwi w tętnicy podstawnej mózgu powoduje z kolei niedostatek w ukrwieniu mózgu i pojawienie się objawów neurologicznych (głównie objawy pniowe: zawroty głowy, zaburzenia równowagi, krótkotrwałe zaburzenia przytomności, objawy oczne). Obok objawów neurologicznych mogą pojawić się również objawy pochodzące z niedokrwienia kończyn górnych, ze zgorzelą palców rąk włącznie.

W ustaleniu rozpoznania pomaga starannie zebrany wywiad i proste badanie kliniczne. Szczególną uwagę należy zwrócić na osłuchiwanie stetoskopem szyi i dołów nadobojczykowych, gdzie słyszalny jest szmer naczyniowy.

Pomiar ciśnienia krwi na obu ramionach wykazuje różnicę w pomiarach wielkości 20 — 30 mmHg. Badanie tętna na tętnicach podobojczykowych i ramiennych wykazuje osłabienie lub jego brak po stronie objętej zmianami.

Ponadto badanie dopplerowskie umożliwia dokładną lokalizację zmian miażdżycowych, ocenę kierunku przepływu krwi przez tętnicę kręgową oraz dokładny pomiar ciśnienia krwi na tętnicach ramiennych.

Stosuje się następujące rodzaje zabiegów operacyjnych:

• zespolenie tętnicy podobojczykowej z tętnicą szyjną wspólną metodą „bok do boku”,
• udrożnienie pnia ramienno-głowowego lub początkowego odcinka tętnicy podobojczykowej,
• przeszczep naczyniowy z protezy pomiędzy tętnicą szyjną wspólną i podobojczykową przed odejściem tętnicy kręgowej,
• przeszczep naczyniowy z protezy łączący obie tętnice podobojczykowe.

Inne przyczyny: zespół łuku aorty

Bogaty w symptomy zespół objawów wynikający ze zmian w tętnicach odchodzących od łuku aorty (pnia ramienno-głowowego, tętnicy szyjnej wspólnej i podobojczykowej lewej) i/lub aorty. Najczęstszą przyczyną jest miażdżyca, rzadziej tętniak kiłowy lub rozwarstwiający oraz nieswoiste zapalenie łuku aorty u młodych kobiet (czyli choroba Takayashu).

Stentowanie tętnic szyjnych

Stentowanie tętnic szyjnych to zabieg, podczas którego chirurg naczyniowy umieszcza cienką rurkę utworzoną z metalowej siatki (tzw. stent), która rozszerza się wewnątrz tętnicy szyjnej, by zwiększyć przepływ krwi w obszarach blokowanych przez blaszki miażdżycowe. 

 Stwardnienie tętnic, czyli miażdżyca, może prowadzić do powstawania blaszek miażdżycowych. Blaszki miażdżycowe gromadzą się w ścianach tętnic w miarę procesu starzenia. Blaszka miażdżycowa jest zbudowana z cholesterolu, wapnia i tkanki włóknistej.

Gdy blaszki miażdżycowe powiększają się, dochodzi do zwężenia tętnic i stwardnienia ich ścian.

Z czasem może dojść do takiego pogrubienia blaszki miażdżycowej, że może ona zmniejszać przepływ krwi przez tętnice lub może dojść do powstania zakrzepu bądź oderwania fragmentu blaszki i zablokowania tętnicy w obrębie mózgu.

Tętnice szyjne znajdują się po obu stronach szyi i biegną od aorty (znajdującej się w klatce piersiowej) aż do podstawy czaszki. Tętnice te dostarczają krew do mózgu.

Po każdej stronie znajduje się jedna tętnica szyjna wspólna, każda z nich dzieli się na dwie główne gałęzie: tętnicę szyjną zewnętrzną i tętnicę szyjną wewnętrzną. Tętnica szyjna zewnętrzna dostarcza krew do twarzy i skóry całej głowy.

Tętnica szyjna wewnętrzna pełni ważniejszą funkcję, ponieważ dostarcza krew do mózgu.

Kiedy dochodzi do nadbudowy blaszki miażdżycowej i zmniejsza ona przepływ krwi w obrębie tętnicy szyjnej, prowadzi to do zwężenia tętnicy szyjnej. Jest to poważny stan, ponieważ na powierzchni blaszki miażdżycowej mogą powstać zakrzepy i zablokować dopływ krwi do mózgu. 

Jeśli zakrzep lub blaszka miażdżycowa blokuje dopływ krwi do mózgu, może doprowadzić do udaru niedokrwiennego, który czasami skutkuje uszkodzeniem mózgu lub śmiercią. 

Udar niedokrwienny to typ udaru, który powstaje wskutek braku dopływu krwi do komórek mózgu. Innym możliwym problemem jest powstanie zatoru tętniczego.

Tworzy się on, kiedy fragment blaszki miażdżycowej lub zakrzepu odrywa się od miejsca, w którym powstał i przemieszczając się wraz z krwią blokuje inną tętnicę.

Gdy zakrzep zamknie światło drobnej tętniczki w mózgu, może doprowadzic do przejściowych objawów neurologicznych, zwanych przemijającymi atakami niedokrwiennymi (z ang. TIA).

Jedną z metod leczenia zwężenia tętnicy szyjnej jest umieszczenie stentu, jest to alternatywa dla operacji usunięcia blaszki miażdżycowej, noszącej nazwę endarterektomii.

Podczas stentowania tętnicy szyjnej chirurg umieszcza w tętnicy szyjnej stent, po uprzednim wykonaniu angioplastyki. W trakcie angioplastyki wykorzystuje się balon, który umieszcza się w miejscu zwężenia, by spłaszczyć blaszkę miażdżycową i poszerzyć światło tętnicy.

Stent utrzymuje tętnicę otwartą, podtrzymując uciśniętą blaszkę miażdżycową, niczym specjalne rusztowanie.

2. Jak należy przygotować się do zabiegu stentowania tętnic szyjnych?

Lekarz może podać specyficzne zalecenia, których należy przestrzegać przed zabiegiem, na przykład polecić pacjentowi, by był na czczo. Pacjent powinien zawsze poinformować lekarza o wszystkich lekach, które przyjmuje.

W większości przypadków lekarz zaleci przyjmowanie aspiryny i leków na receptę na 3-5 dni przed zabiegiem, by zapobiec tworzeniu zakrzepów. Lekarz może także zlecić wykonanie ultrasonografii dopplerowskiej, tomografii komputerowej, angiografii lub badania metodą rezonansu magnetycznego, by ocenić stopień zwężenia tętnicy szyjnej.

3. Kto jest odpowiednim kandydatem do zabiegu stentowania tętnic szyjnych?

Aktualnie stentowanie tętnic szyjnych jest zalecaną metoda leczenia w przypadku pacjentów z objawowym zwężeniem tętnicy szyjnej, dla których zabieg endarterektomii stanowi zbyt duże ryzyko.

Odpowiednim kandydatem do zabiegu stentowania jest osoba, u której tętnica szyjna jest istotnie zwężona (zwykle ponad 70%) oraz która miała objawy przemijających ataków niedokrwiennych lub udaru.

Osoby, które nie spełniają tych kryteriów mogą natomiast być kandydatami do badań klinicznych nad skutecznością stentowania tętnicy szyjnej.

Zabieg jest przeciwwskazany u osób, które:

• Mają przewidywaną długość życia krótszą niż 2 lata
• Mają nieregularny rytm serca
• Są uczulone na którykolwiek z leków stosowanych podczas zabiegu
• Przebyły epizod krwawienia do mózgu w ciągu ostatnich 2 miesięcy
• Mają całkowitą niedrożność tętnicy szyjnej

4. Jakie są czynniki ryzyka wystąpienia powikłań podczas zabiegu?

Do czynników, które zwiększają ryzyko wystąpienia komplikacji podczas zabiegu stentowania tętnic szyjnych, należą:

• Wysokie ciśnienie tętnicze krwi
• Uczulenie na środek cieniujący
• Zwapnienia w obrębie zwężenia tętnicy
• Znaczna długość odcinka zwężenia tętnicy
• Anatomiczne trudności związane z budową tętnic szyjnych
• Nieregularny kształt blaszki miażdżycowej
• Zaawansowana miażdżyca aorty w pobliżu początku tętnicy szyjnej
• Wiek powyżej 80 lat
• Znaczne zwężenia w obrębie tętnic kończyn górnych i dolnych
• Upośledzona funkcja nerek

5. Jak przebiega zabieg stentowania tętnicy szyjnej?

Lekarz podaje pacjentowi leki, takie jak: heparyna, by zapobiec zakrzepom, atropina, by zmniejszyć ryzyko zwolnienia akcji serca i środek miejscowo znieczulający, by znieczulić miejsce wprowadzenia cewnika. Lekarz może nie podawać żadnych innych dodatkowych leków, by pacjent pozostawał przytomny i mógł przestrzegać instrukcji lekarza. 

Następnie lekarz lokalizuje miejsca zwężenia tętnic, wstrzykując do nich środek cieniujący i oglądając ich przebieg dzięki wykorzystaniu promieni rentgenowskich w badaniu zwanym fluoroskopią. Środek cieniujący jest nieprzepuszczalny dla promieni rentgenowskich, dzięki temu lekarz może zobaczyć tętnice i miejsce zwężenia. 

Przed umieszczeniem stentu zwykle lekarz przeprowadza angioplastykę.

Podczas angioplastyki lekarz wykonuje niewielkie nacięcie lub wkłucie nad tętnicą ramienia lub pachwiny i wsuwa do niej długi cienki przewód, zwany cewnikiem, z przymocowanym do niego balonem.

Lekarz wykorzystuje promienie rentgenowskie i manewruje cewnikiem, by umieścić go w miejscu zwężenia. Pacjent nie odczuwa przesuwania się cewnika w świetle tętnicy, ponieważ wewnątrz tętnic nie ma zakończeń nerwowych.

Następnie lekarz może wsunąć do tętnicy specjalny filtr przypominający koszyczek, by zapobiec ewentualnemu zatorowi. To urządzenie zapobiega wystąpieniu udaru, poprzez wyłapywanie zakrzepów i fragmentów tkanki, które mogą oderwać się od blaszki miażdżycowej w trakcie zabiegu. 

W miejscu zwężenia lekarz pompuje balon do angioplastyki by spłaszczyć blaszkę miażdżycową i poszerzyć światło tętnicy. Gdy tętnica zostaje poszerzona, lekarz usuwa cewnik z balonem.

Następnie, wykorzystując inny cewnik, lekarz wprowadza stent w to samo miejsce w tętnicy szyjnej. Stent ulega rozprężeniu i dopasowuje się do tętnicy. Lekarz dodatkowo wprowadza cewnik balonowy, by jeszcze bardziej rozszerzyć stent.

Kolejnym etapem jest usunięcie cewnika i filtru. Stent pozostaje w tętnicy szyjnej na stałe. Dzięki temu, że stenty są wykonane ze stali nierdzewnej lub specjalnych stopów, nie ulegają rdzewieniu. Zabieg stentowania tętnicy szyjnej zwykle trwa około 1-2 h, ale czasami może potrwać dłużej.   

6. Co dzieje się po zabiegu stentowania tętnicy szyjnej?

Zaraz po wykonaniu zabiegu lekarz uciska miejsce wprowadzania cewnika przez około 15-30 minut, aby zapobiec krwawieniu. Czasami miejsce nacięcia zamyka się rozpuszczalnymi szwami.

Jeśli cewnik i inne narzędzia są wprowadzane do tętnicy udowej, lekarz może zalecić pacjentowi leżenie w łóżku przez kilka godzin po zabiegu, by móc obserwować go pod kątem komplikacji, takich jak krwawienie z rany.

Po powrocie do domu pacjent nie powinien dźwigać dużych ciężarów, by nie doszło do krwawienia z miejsca nacięcia/wkłucia. Zalecane jest także branie krótkich pryszniców zamiast długich kąpieli i picie dużych ilości płynów, by wypłukać środek cieniujący z organizmu. 

Lekarz zleci przyjmowanie leków przeciwkrzepliwych i umówi wizyty kontrolne, uwzględniające badanie ultrasonograficzne tętnic szyjnych, by ocenić funkcję stentu.

7. Jakie mogą być powikłania po zabiegu?

Najpoważniejszym powikłaniem, które może pojawić się po zabiegu stentowania tętnic szyjnych jest zablokowanie tętnicy w mózgu przez zakrzep lub fragmenty tkankowe, tworzące zator. Zablokowanie tętnic mózgu może doprowadzić do udaru niedokrwiennego. 

Innym powikłaniem może być powstanie zakrzepu wzdłuż stentu lub przerwanie ciągłości ściany tętnicy. Może także dojść do restenozy, czyli ponownego zamknięcia światła tętnicy szyjnej. 

Środek cieniujący stosowany do angiografii czasami może doprowadzić do uszkodzenia nerek, zwłaszcza u osób, które już przed zabiegiem cierpiały na schorzenia nerek. 

Rzadko dochodzi do powstania krwiaka lub tzw. tętniaka rzekomego w miejscu wykonania nacięcia lub włucia. Często występuje niewielka tkliwość okolicy nacięcia, ale zwykle ustępuje samostnie. 

8. Co można zrobić by zapobiec ponownemu zwężeniu tętnicy w przyszłości?

Zabieg stentowania tętnicy szyjnej pozwala poszerzyć światło tętnicy i przywrócić prawidłowy przepływ krwi, ale nie zapobiega powstawaniu blaszek miażdżycowych. 

Żeby zapobiec ponownemu tworzeniu się blaszek miażdżycowych, zaleca się:

• Spożywanie niskokalorycznych pokarmów o małej zawartości nasyconych kwasów tłuszczowych i cholesterolu 
• Wykonywanie regularnych ćwiczeń fizycznych, zwłaszcza ćwiczeń aerobowych, takich jak chodzenie
• Utrzymywanie prawidłowej masy ciała
• Zaprzestanie palenia papierosów
• Przestrzeganie zaleceń lekarza odnośnie leków obniżających poziom cholesterolu i leków przeciwkrzepliwych

ZWĘŻENIE TĘTNICY SZYJNEJ – Szpital Zakonu Bonifratrów św. Jana Grandego – Kraków

Wprowadzenie

Zwężenie tętnicy szyjnej wewnętrznej jest chorobą przewlekłą o postępującym przebiegu i poważnych powikłaniach. Istotą schorzenia jest stopniowe ograniczanie światła przepływu w głównej tętnicy doprowadzającej krew do mózgu.

Przebieg schorzenia może być bezobjawowy lub objawowy. Najgroźniejszym powikłaniem jest udar mózgu. Epizody niedokrwienia centralnego systemu nerwowego mają zwykle nagły i gwałtownie manifestujący się przebieg.

Często skutkują trwałym kalectwem.

Przyczyny

W ponad 90% przypadków przyczyną zwężenia jest miażdżyca zarostowa tętnic.  Do rzadszych przyczyn można zaliczyć radioterapię, zapalenie naczyń, rozwarstwienie lub dysplazję włóknisto-mięśniową. W przypadku miażdżycy zasadnicze czynniki ryzyka to palenie tytoniu, zaburzenia gospodarki lipidowej (hipercholesterolemia), nadciśnienie tętnicze oraz cukrzyca.

Objawy

Objawowe zwężenie tętnicy szyjnej oznacza wystąpienie ubytków neurologicznych w postaci przemijającego niedokrwienia (TIA) lub udaru w ciągu ostatnich 6 miesięcy. Zaliczamy do nich  niedowłady, porażenia i zaburzenia czucia po stronie przeciwnej do zwężenia oraz zaburzenia mowy, jeśli zwężona jest tętnica po stronie półkuli dominującej. Zaburzenia widzenia występują po stronie zwężenia.  

Diagnoza

Niekiedy, w okolicy kąta żuchwy, można stwierdzić szmer nad tętnicą szyjną. Powstaje on przy zwężeniach ponad 50% światła. Przy zwężeniach >90% lub niedrożności zwykle szmeru nie słychać.

Potwierdzeniu i określeniu stopnia zwężenia służy badanie USG z kolorowym dopplerem.

W części przypadków pomocne jest uzupełnienie diagnostyki obrazowej o badanie angiografii  metodą tomografii komputerowej lub rezonansu magnetycznego.

Leczenie

Zachowawcze składa się z eliminacji czynników ryzyka (rzucenie palenia, leczenie hiperlipidemii, nadciśnienia tętniczego oraz cukrzycy) i stosowania leków antyagregacyjnych (leki przeciwpłytkowe). Pacjenci objawowi lub ze zwężeniem światła tętnicy przynajmniej w 70% kwalifikowani są do leczenia inwazyjnego.

Klasyczny zabieg chirurgiczny polega na  usunięciu blaszki miażdżycowej (endaterektomia) oraz poszerzeniu (najczęściej przy użyciu łatki naczyniowej) tętnicy szyjnej wewnętrznej. Alternatywą jest leczenie małoinwazyjne polegające na wszczepieniu stentu naczyniowego.

Wybór metody leczenia uzależniony jest najczęściej od doświadczenia ośrodka.

Rodzaj operacji

Podczas zabiegu wewnątrznaczyniowego,  dzięki zastosowaniu zróżnicowanych cewników forsuje się zmianę miażdżycową. W związku z ryzykiem udaru jako powikłania zabiegu, implantacja stentu poprzedzona zostaje założeniem systemu do neuroprotekcji.

Ma on wygląd koszyczka, na którym powinien zatrzymywać się potencjalny materiał zatorowy przemieszczający się z prądem krwi do mózgu. Po rozłożeniu stentu i doprężeniu go balonem system jest składany i usuwany na zewnątrz.

Zabieg wykonywany jest w znieczuleniu miejscowym  z dostępu w pachwinie.

• Okres pooperacyjny
• Pacjenci z reguły wypisywani są do domu w drugiej dobie po zabiegu z zaleceniem przyjmowania odpowiednich leków, zmiany trybu życia oraz kontroli w Poradni Chorób Naczyń.
• W Szpitalu Zakonu Bonifratrów zabiegi wewnątrznaczyniowe wykonują lekarze z Wojewódzkiego Oddziału Chirurgii Naczyń i Angiologii.

1000 operacji miażdżycowych zwężeń tętnic szyjnych w Szpitalu Bielańskim – ewolucja poglądów oparta na rekomendacjach i doświadczeniu własnym • Postępy Nauk Medycznych 8/2010 • Czytelnia Medyczna BORGIS

© Borgis – Postępy Nauk Medycznych 8/2010, s. 640-644

• *Walerian Staszkiewicz, Grzegorz Madycki, Andrzej Gabrusiewicz, Paweł Dąbek, Witold Raciborski, Adam Lewszuk, Tomasz Krosny, Zofia Łysko
• 1000 operacji miażdżycowych zwężeń tętnic szyjnych w Szpitalu Bielańskim – ewolucja poglądów oparta na rekomendacjach i doświadczeniu własnym
• 1000 operations of carotid artery stenosis in Bielanski hospital – development of opinions inspired by recommendations and own experience

Klinika Chirurgii Naczyniowej Centrum Medycznego Kształcenia PodyplomowegoKierownik Kliniki: prof. dr hab. med. Walerian Staszkiewicz

Streszczenie Wstęp: 20% udarów mózgowych jest spowodowanych miażdżycowym zwężeniem tętnic szyjnych. Aby uniknąć tego powikłania, pacjentom proponuje się zabieg polegający na usunięciu blaszki miażdzycowej z rozwidlenia tętnicy szyjnej wspólnej.

W latach 2005-2009 w Kilnice Chirurgii Naczyniowej i Angiologii wykonano 1000 takich operacji.M ateriał i metody: Wśród 1000 operowanych chorych znalazło się 68% mężczyzn i 32% kobiet w wieku 46-92 lata z licznymi chorobami współistniejącymi.

Wskazaniem do operacji było zwężenie tętnic szyjnych>70% u chorych objawowych oraz>80% u chorych bez wyraźnych objawów neurologicznych. Kwalifikacja odbywała się na podstawie badania ultrasonograficznego metodą Doppler-duplex. Zabieg operacyjny był wykonywany w znieczuleniu regionalnym splotu szyjnego.

W yniki: Wśród operowanych chorych u 52% wykonano endarterektomię z bezpośrednim szwem na tętnicę, u 34% endarterektomię z naszyciem łaty, technikę ewersyjną zastosowano u 14% pacjentów. Czas zacisku tętnicy szyjnej wyniósł od 10 do 42 min.

Konieczność zastosowania czasowego przepływu wewnętrznego wystąpiła u 26% chorych. Przemijające zaburzenia neurologiczne obserwowano u 7% operowanych, krwawienia z rany wymagające kontroli u 9%, a zgon z przyczyn neurologicznych u 1%.

W nioski: 1) Operacje miażdzycowych zwężeń tętnic szyjnych są skuteczną i bezpieczną metodą zapobiegania udarom mózgu. 2) Ze względu na profilaktyczny charakter tej operacji zabiegi powinny być wykonane przez doświadczone zespoły chirurgiczne z możliwością obiektywnego monitorowania okołooperacyjnego.

Summary Introduction:20% of brain infracts are caused by carotid artery stenosis. In order to avoid complications, patients are offered a procedure consisting of removal of the sclerotic plaque from common carotid artery bifurcation. A thousand such procedures were performed in the Vascular Surgery and Angiology Unit in the years 2005-2009.M aterials and methods:

Miażdżyca tętnic szyjnych – jak skutecznie ją wyleczyć

Zwyrodnienia w tętnicach nie będą groźne dla naszego zdrowia, jeśli szybko podejmiemy odpowiednie leczenie. Rozwój miażdżycy tętnic szyjnych można zahamować za pomocą lekarstw i zmiany nawyków. Gdy to nie wystarcza, trzeba poddać się poważnym zabiegom.

Największym powikłaniem miażdżycy tętnic szyjnych jest udar niedokrwienny mózgu. W zależności od stopnia zaawansowania blaszek miażdżycowych stosuje się leczenie farmakologiczne i zabiegowe.

>> Jak najlepiej zdiagnozować miażdżycę tętnic szyjnych?

Leczenie farmakologiczne – czy pomaga w miażdżycy

Leczenie farmakologiczne pomaga opanować czynniki sprzyjające rozwojowi miażdżycy w tętnicach szyjnych, takie jak:

• nadciśnienie tętnicze,
• cukrzyca,
• zaburzenia lipidowe.

Ponadto warto zmodyfikować styl życia, czyli  rzucić palenie tytoniu, zwiększyć aktywność ruchową oraz zrzucić zbędne kilogramy.

Dodatkowo u pacjentów po przebytym udarze mózgu zaleca się rehabilitację neurologiczną oraz stosowanie jednego z leków przeciwpłytkowych.

Do leczenia zabiegowego zaliczamy operacje oraz zabiegi wewnątrznaczyniowe. Leczenie operacyjne polega na rozcięciu tętnicy szyjnej i usunięciu złogów miażdżycy. Przeciwwskazaniami do tego zabiegu jest całkowita niedrożność tętnicy oraz świeży udar mózgu.

U pacjentów po udarze niedokrwiennym operację wykonuje się po kilku miesiącach, jeżeli istnieją wskazania. Operację zazwyczaj przeprowadza się w znieczuleniu regionalnym. Pacjent jest przytomny i co kilka minut ściska gumową piłeczkę w dłoni.

W ten sposób ocenia się, czy w czasie zabiegu nie dochodzi do niedowładu, który może być pierwszym objawem powikłania operacji, czyli udaru mózgu. Udar w okresie okołooperacyjnym występuje średnio u 3 proc. pacjentów. Pacjent po operacji powinien przebywać w sali intensywnego nadzoru lub oddziale pooperacyjnym.

Większość osób może być wypisana do domu po 2−3 dniach od operacji. Potem należy przyjmować lek przeciwpłytkowy oraz okresowo, zazwyczaj po 6 miesiącach, wykonać dopplerowskie badanie tętnic szyjnych.

Wszczepianie stentów

Leczenie wewnątrznaczyniowe polega na implantowaniu stentu w miejscu zwężenia tętnicy. Lekarz nakłuwa tętnicę udową, przez którą wprowadza  wszystkie cewniki, stenty oraz bardzo ważny system zabezpieczający przed oderwaniem się blaszki miażdżycowej i jej popłynięciu z prądem krwi do mózgu, co skutkowałoby udarem. Do zabiegu wewnątrznaczyniowego zazwyczaj kwalifikuje się pacjentów:

• u których doszło do nawrotu zwężenia tętnicy po leczeniu operacyjnym,
• z deformacją szyi,
• po zabiegach w obrębie szyi,
• ze zwężeniami umiejscowionymi poza możliwością dostępu chirurga.

Przeciwwskazaniem do zabiegu jest m.in. świeży udar mózgu. Powikłania zabiegu to najczęściej krótkotrwały udar mózgu (do 24 godz.), udar mózgu, rozległy krwiak w miejscu nakłucia tętnicy udowej, tętniak rzekomy tętnicy udowej, a w przyszłości nawrót zwężenia w implantowanym stencie.

Czytaj więcej na temat miażdżycy.

Tętnice szyjne i kręgowe

Tętnice szyjne i kręgowe zapewniają napływ krwi do mózgu, a ich choroby mogą prowadzić do niedokrwienia mózgu, w tym do udaru mózgu.

Prawa tętnica szyjna wspólna odchodzi od pnia ramienno-głowowego , a lewa bezpośrednio od łuku aorty. Obie tętnice szyjne wspólne dzielą się na wewnętrzna (prowadzi krew do mózgu) i zewnętrzną (prowadzi krew do mięśni i skóry twarzy).

Tętnice kręgowe odchodzą obustronnie od tętnic podobojczykowych i w zewnątrzczaszkowym odcinku nie oddają większych gałęzi.

Śródczaszkowo istnieją połączenia pomiędzy czteroma tętnicami, które zapewniają napływ krwi do całego mózgu nawet w przypadkach zamknięcia jednej z tętnic w odcinku zewnątrzczaszkowym.

Najczęstszą chorobą tętnic szyjnych jest ich zwężenie spowodowane zmianami miażdżycowymi. Zmiany miażdżycowe najczęściej występują w okolicy rozwidlenia tętnicy szyjnej wspólnej. Nawet niewielkie zwężenia mogą być przyczyną udaru z powodu tzw. wrzodziejących zmian, powodujących odrywanie ich fragmentów, które są przenoszone strumieniem krwi do tętnic mózgowych.

Powoduje to ich zamknięcie i brak dopływu krwi do pewnego obszaru mózgu. Powstające nieodwracalne niedokrwienie i wyłączenie pewnych funkcji mózgu (udar mózgu). Inną przyczyną udaru może być tworzenie się skrzeplin przyściennych na zmianach miażdżycowych, mających nierówną powierzchnię.

Oderwanie skrzepliny powoduje udar w podobnym mechanizmie, jak przy owrzodzeniu zmian miażdżycowych.

Czasami zmiany miażdżycowe są tak duże, że powodują zmniejszenie napływu krwi do mózgu, wówczas mówimy o istotnym hemodynamicznie zwężeniu.

Typowymi objawami takiego zwężenia są epizody przemijającego niedokrwienia mózgu (występowania niedowładów, zaburzeń widzenia, czucia, mowy, innych objawów, które ustępują do 24 godzin, a w badaniach obrazowych nie są stwierdzane ogniska udarowe).

Większość zwężeń jednak przebiega zupełnie bezobjawowo, a pierwszym objawem może być udar mózgu.

Zaburzenia przepływu w tętnicach kręgowych

Nieco inny mechanizm zaburzeń przepływu występuje w przypadku zaburzeń przepływu w tętnicach kręgowych. Najczęstszą jego przyczyną jest zwężenie lub niedrożność początkowego odcinka tętnicy podobojczykowej.

Wówczas kierunek przepływu w tętnicy kręgowej odwraca się i krew płynie od tętnic śródczaszkowych poprzez tętnicę kręgową do dalszego odcinka tętnicy podobojczykowej, zapewniając ukrwienie kończyny górnej.

Jednocześnie mniejsza ilość krwi trafia do tkanki mózgowej, prowadzi to do jej niedokrwienia i może być powodem objawów przemijającego niedokrwienia mózgu lub udaru. Powyższy stan nazywany jest zespołem podkradania.

Najbardziej rozpowszechnioną metodą rozpoznawania i diagnostyki zwężeń tętnic szyjnych jest ultrasonografia dopplerowska, która pozwala jednocześnie zobaczyć ew. zwężenie oraz dość dokładnie określić parametry przepływu krwi w tętnicach szyjnych i kręgowych.

Połączenie obrazu z badaniem prędkości i kierunku przepływu daje najistotniejsze informacje, od których zależy dalsze postępowanie. Na podstawie zmiany prędkości i kierunku przepływu krwinek stwierdzany  jest stopień zwężenia tętnicy szyjnej wewnętrznej. Obecnie najbardziej rozpowszechnionymi zasadami oceny są kryteria NASCET.

Zwężenie >50% według NASCET powodują upośledzenie napływu krwi przez tętnicę, jednak dopiero zwężenia >70% mogą być odpowiedzialne za istotne niedokrwienie mózgu.

Leczenie zachowawcze stosowane u chorych bezobjawowych. Stosowane są leki przeciwpłytkowe, statyny. Chorzy są regularnie kontrolowani w ultrasonografii dopplerowskiej (co najmniej 1 raz na rok).

Leczenie operacyjne, czy wewnątrznaczyniowe jest stosowane u chorych ze zwężeniami tętnic szyjnych >70% według NASCET, którzy prezentują objawy niedokrwienia mózgu. Podobne zasady dotyczą zespołu podkradania.

Są dwie zasadnicze grupy metod leczenia: otwarte (operacyjne usunięcie zmian miażdżycowych z tętnicy szyjnej poprzez jej nacięcie) oraz wewnątrznaczyniowe (rozszerzenie kanału przepływu w tętnicy balonem z wszczepieniem stentu).

Wiele badań porównujących metody nie udowodniły wyższości którejś z nich. O wyborze metody najczęściej decydują czynniki anatomiczne oraz kliniczne. Po operacji chorzy powinni być obserwowani w USG Doppler w pierwszym i dwunastym miesiącach, a następnie raz na rok.

W przypadkach występowania całkowitej niedrożności tętnicy szyjnej, zazwyczaj leczenie operacyjne nie jest stosowane ze względu na nadmierne ryzyko udaru w czasie operacji.

W przypadkach niedrożności lub zwężenia tętnicy podobojczykowej, powodującego zespół podkradania, zazwyczaj są stosowane wewnątrznaczyniowe techniki udrożnienia i angioplastyki balonowej tętnicy podobojczykowej z wszczepieniem stentu, w niektórych przypadkach uzasadnionym jest wykonanie przeszczepu pozaanatomicznego, omijającego miejsce niedrożności tętnicy lub innej operacji naczyniowej. Chorzy po zabiegach w zespole podkradania powinni być obserwowani w USG Doppler co najmniej raz na rok.

W celu uzyskania dokładniejszych informacji lub diagnostyki zwężeń wskazana jest konsultacja chirurga naczyniowego oraz wykonanie USG Doppler tętnic szyjnych i kręgowych.

Tak, jak choroba w większości przypadków przebiega zupełnie bezobjawowo aż do momentu wystąpienia udaru mózgu, a badanie nie jest szkodliwe dla pacjenta, zasadną jest ocena tętnic szyjnych u osób po 60 roku życia z czynnikami ryzyka miażdżycy (palenie tytoniu, hiperlipemia, cukrzyca, wywiad rodzinny.