Jeśli zachodzi podejrzenie uszkodzenia mięśni zwieraczy, w celu dokładnej oceny uszkodzenia należy zlecić wykonanie badań dodatkowych: obrazowych oraz czynnościowych.
Diagnostyczną metodą obrazową z wyboru u kobiet z objawami inkontynencji jest badanie endosonograficzne (USG przezodbytnicze).18 Celem badania jest określenie, czy przyczyną objawów jest uszkodzenie mechaniczne (przerwanie zwieraczy, ryc. 3), czy też dolegliwości mają charakter neurogenny.
Idealne byłoby wykonywanie badania u wszystkich kobiet, u których doszło do uszkodzenia krocza III i IV stopnia. Rozpoznanie urazu zwieraczy bezpośrednio po porodzie pozwala na zaplanowanie pierwotnej operacji naprawczej, której efekty są zdecydowanie lepsze niż planowej rekonstrukcji zwieraczy.
Zmiany morfologiczne zwieraczy odbytu można także uwidocznić w badaniu rezonansu magnetycznego. Koszt tego badania jest jednak zdecydowanie większy, a dostępność w Polsce ograniczona.
Badania czynnościowe oceniają sprawność zwieraczy odbytu (ciśnienie, potencjały jednostek motorycznych mięśni). Należą do nich anorektomanometria, elektromiografia, test latencji nerwu sromowego (obecnie rzadko wykonywany), badania barostatyczne, defekografia. Wiele tych badań jest w Polsce mało dostępnych.
Wyniki badań dodatkowych mają znaczenie w planowaniu leczenia operacyjnego lub zachowawczego (elektrostymulacji, terapii biofeedback). Udokumentowanie parametrów czynnościowych przed zabiegiem wykonywanym na zwieraczach jest istotne zarówno ze względów medycznych, jak i prawnych.19
Rycina 4. Algorytm postępowania diagnostyczno-profilaktycznego u pacjentek po porodzie siłami natury.
Rycina 5. Algorytm postępowania diagnostyczno-profilaktycznego u pacjentek po pęknięciu krocza III i IV stopnia.
Leczenie poporodowych uszkodzeń zwieraczy odbytu
Sposób leczenia pacjentek z poporodową niewydolnością zwieraczy zależy od przyczyny dolegliwości. Uszkodzenia związane z przerwaniem ciągłości mięśni optymalnie należy zeszyć bezpośrednio po urazie. Doraźna rekonstrukcja mięśni zwieraczy daje najlepsze wyniki czynnościowe.
Wykonuje się ją w sytuacji jawnych uszkodzeń mięśni zwieraczy rozpoznanych bezpośrednio po porodzie. Mięśnie powinien zeszyć najbardziej doświadczony lekarz z zespołu dyżurnego. Nieprawidłowa identyfikacja anatomiczna mięśni zwieraczy, złe ich zeszycie (np.
pod napięciem lub z przesunięciem kikutów mięśniowych) może skutkować trwałym kalectwem. Jeżeli doszło do pęknięcia krocza IV stopnia z uszkodzeniem błony śluzowej odbytnicy, należy w pierwszej kolejności zeszyć błonę śluzową. Stosuje się szwy wchłanialne (szew ciągły lub pojedyncze).
Jeżeli uszkodzenie mięśni jest częściowe (niepełnej grubości), mięsień można zeszyć szwami pojedynczymi materacowymi bez uruchamiania kikutów. Przy całkowitym przecięciu mięśnia należy kikuty przerwanego mięśnia uruchomić i zszyć je „na zakładkę”, nakładając jeden brzeg na drugi, bez napięcia.
19 Obwód rany należy zeszyć nieszczelnie, zostawiając ok. 0,5 cm niezeszytej skóry w celu zapewnienia drenażu wydzieliny z rany.
Po zabiegu doraźnej rekonstrukcji mięśni zwieraczy wymagana jest antybiotykoterapia, ponieważ zakażenie w ranie po plastyce zwieraczy jest jednoznaczne z niepowodzeniem operacji.
W przypadku niewykonania doraźnej rekonstrukcji decyzję o operacji należy odłożyć do momentu zagojenia tkanek i całkowitego ustąpienia stanu zapalnego. Jeżeli rana po operacji rekonstrukcyjnej zostanie zakażona i zropieje, a zeszyte kikuty mięśnia się rozejdą, każda następna operacja rekonstrukcyjna stwarza mniejsze szanse na uzyskanie dobrego wyniku czynnościowego.
Planowe rekonstrukcje mięśni zwieraczy powinny być wykonywane jedynie w ośrodkach specjalistycznych, przez doświadczonych chirurgów koloproktologów. Operację planową przeprowadza się najwcześniej po 6 miesiącach od porodu.
W tym czasie należy wykonać badania diagnostyczne, do których należy przede wszystkim endosonografia i anorektomanometria. Badania te pozwalają na zróżnicowanie charakteru uszkodzenia (strukturalne czy neurogenne).
Badanie endosonograficzne pozwala na określenie zakresu uszkodzenia oraz stanu morfologicznego kikutów zachowanego zwieracza. Ubytek ciągłości mięśnia przekraczający 30% obwodu przeważnie wymaga wyłonienia czasowej stomii.
Późne rekonstrukcje zwieraczy dają duże gorsze wyniki niż doraźne zeszycie mięśnia.20,21 Niektórzy oceniają, że niepowodzenia po tych zabiegach sięgają nawet 50%.
22 Technika zeszycia mięśni „na zakładkę” jest w tych przypadkach techniką operacyjną z wyboru. Pacjentka może mieć kłopoty z utrzymaniem gazów/stolca bezpośrednio po zabiegu rekonstrukcyjnym.
Ocena skuteczności operacji rekonstrukcyjnej jest możliwa najwcześniej po 6 tygodniach, a często nawet po kilku miesiącach.
Leczenie operacyjne powinno być uzupełniane leczeniem zachowawczym, tj. ćwiczeniami wzmacniającymi mięśnie i czucie anorektalne (biofeedback) oraz stymulacją elektryczną zwieraczy odbytu.
Leczenie zachowawcze w przypadku uszkodzeń mechanicznych jest leczeniem uzupełniającym (chociaż przy niewielkich uszkodzeniach może być jedynym), natomiast w przypadku uszkodzeń neurogennych jest leczeniem z wyboru.
Postępowanie zachowawcze może być prowadzone na poziomie podstawowym (dieta zagęszczająca, leki przeciwbiegunkowe, gimnastyka zwieraczy) oraz wysokospecjalistycznym, za pomocą urządzeń do biofeedbacku oraz stymulatorów mięśni zwieraczy. Te ostatnie działania powinny być prowadzone pod opieką terapeutów przeszkolonych w zakresie rehabilitacji mięśni zwieraczy lub lekarzy koloproktologów.13
Należy także pamiętać o wsparciu psychologicznym, które ma istotne znaczenie w poprawie samooceny i motywacji do leczenia.
Na rycinach 4 i 5 przedstawiono propozycję algorytmu postępowania diagnostyczno-profilaktycznego u pacjentek po porodzie siłami natury oraz u pacjentek po pęknięciu krocza III i IV stopnia.1,13
Dolegliwości proktologiczne u pacjentów onkologicznych
Dolegliwości proktologiczne u pacjentów onkologicznych mogą mieć bezpośredni związek z chorobą nowotworową (np. naciekanie guza na zwieracze odbytu), jak i zastosowanym leczeniem (chemioterapią, radioterapią lub operacją chirurgiczną).
Nasilone objawy proktologiczne obniżają jakość życia pacjenta, a nieleczone choroby zapalne odbytu u chorych z obniżoną odpornością mogą w konsekwencji prowadzić do zakażenia i sepsy.
Pacjent onkologiczny, u którego występują problemy proktologiczne wymaga wsparcia interdyscyplinarnego i zaangażowania lekarzy różnych specjalności – proktologa, chirurga, radioterapeuty, chemioterapeuty i dermatologa.
DOLEGLIWOŚCI PROKTOLOGICZNE U CHORYCH Z NOWOTWOREM
Dolegliwości proktologiczne, które najczęściej występują u pacjentów onkologicznych to:
- choroby zapalne okolicy anorektalnej i powikłanie septyczne;
- nietrzymanie gazów i stolca;
- uszkodzenie odbytnicy podczas zabiegu chirurgicznego lub jako powikłanie po naświetlaniu
- popromienne zapalenie odbytnicy jako działanie niepożądane radioterapii
- świąd odbytu.
CHOROBY ZAPALNE OKOLICY ANOREKTALNEJ
Podstawową przyczyną chorób zapalnych okolicy odbytu u pacjenta onkologicznego jest zmniejszona odporność w wyniku zastosowanej chemioterapii (spadek leukocytów).
Najczęstszą chorobą infekcyjną okolicy anorektalnej jest ropień odbytu. W przypadku jego wystąpienia u pacjenta z obniżoną odpornością stosuje się antybiotykoterapię, a zbiornik ropny należy jak najszybciej opróżnić.
Chorobę hemoroidalną u pacjenta z nowotworem leczy się najczęściej zachowawczo, zalecając dodatkowo dietę przeciwzatarciową oraz czopki i maści miejscowe o działaniu przeciwzapalnym. Wyjątek stanowią krwawiące hemoroidy, które u chorych z nowotworem mogą wymagać zabiegu operacyjnego.
Przykrą dolegliwością proktologiczną o charakterze zapalnym u pacjentów onkologicznych jest szczelina odbytu. Podstawowym symptomem szczeliny odbytu jest ból oraz krwawienie występujące po defekacji. W większości przypadków stosuje się postępowanie zachowawcze, zaleca się dietę przeciwzatarciową i leki rozluźniające stolec, a także preparaty regenerujące błonę śluzową.
NIETRZYMANIE GAZÓW I STOLCA
Problemy z nietrzymaniem gazów i stolca (inkontynecja) mogą wystąpić u pacjentów onkologicznych na skutek powikłania po zabiegu operacyjnym, radioterapii lub w wyniku naciekania przez nowotwór zwieraczy odbytów i splotów nerwowych.
Mechanizm odpowiedzialny w naszym organizmie za nietrzymanie gazów i stolca jest skomplikowany i obejmuje: stan mięśni zwieraczy, unerwienie, prawidłową ruchomość kąta Parksa, mechanizm czucia związany ze strefą przejściową w odbytnicy, pojemność i podatność ściany odbytnicy oraz konsystencję stolca.
USZKODZENIE ODBYTNICY PODCZAS OPERACJI ONKOLOGICZNEJ
Uszkodzenie odbytnicy u pacjenta onkologicznego może nastąpić w trakcie laparotomii lub zabiegu chirurgicznego wykonywanego z powodu nowotworu narządu sąsiadującego z odbytnicą.
Na skutek uszkodzenia odbytnicy mogą powstać przetoki odbytnicy z sąsiednimi narządami. Leczenie przetok jest chirurgiczne i może wymagać wyłonienia stomii jelitowej.
POPROMIENNE ZAPALENIE ODBYTNICY PO RADIOTERAPII
Popromienne zapalanie odbytnicy może wystąpić po napromienianiu stosowanym w terapii raka odbytnicy oraz nowotworów sąsiadujących z odbytnicą (rak prostaty lub nowotwory ginekologiczne). Popromienne zapalenie odbytnicy występuję częściej u chorych poddanych schematowi tzw. długiej radioterapii.
U pacjentów z rakiem prostaty radioterapia stosowana jako leczenie radykalne może skutkować rozwojem popromiennego zapalenia odbytnicy. Nasilenie objawów zależy od dawki całkowitej napromieniania, dawki frakcyjnej oraz objętości naświetlanych tkanek.
Wyróżnia się postać wczesną popromiennego zapalenia odbytnicy o przebiegu łagodnym oraz postać przewlekłą, która stanowi ciężkie powikłanie po radioterapii.
Leczenie zmian popromiennych okolicy odbytnicy polega przede wszystkim na postępowaniu zachowawczym. Stosuje się wlewy doodbytnicze z roztworów sukralfatu, metronidazolu, mesalazyny i steroidów. W trudnych przypadkach stosuje się leczenie chirurgiczne.
ŚWIĄD ODBYTU U PACJENTA ONKOLOGICZNEGO
Przyczyną świądu odbytu u pacjenta onkologicznego może być nieszczelność odbytu (tzw. mokry odbyt), reakcja alergiczna na chemioterapię lub zmiany grzybicze po zastosowanej terapii. Świąd odbytu może stanowić również objaw łagodnych nowotworów odbyty, a także nowotworów kanału odbytu, brzegu odbytu i odbytnicy.
Leczenie świądu odbytu u pacjenta onkologicznego polega najczęściej na postępowaniu objawowym, z wyjątkiem świądu będącego reakcją na konkretny lek onkologiczny oraz zmian grzybiczych odbytu, które wymagają podania leków przeciwgrzybicznych. Przewlekły świąd odbytu stanowi objaw alarmowy i powinien skłonić do pogłębionej diagnostyki proktologicznej (kolonoskopia).
Ważną rolę w przeciwdziałaniu świądowi odbytu odgrywa higiena okolicy krocza. Zaleca się mycie dwa razy dziennie pod bieżącą wodą. Stosuje się również maści na bazie kwasu bornego i steroidów.
Zmiany świądowe będące następstwem radioterapii leczy się objawowo poprzez natłuszczanie skóry okolic odbytu preparatami regenerującymi naskórek.
Niewydolność wypieracza – przyczyny i diagnostyka
Problem niewydolności wypieracza (DU) pęcherza moczowego objawia się zaburzeniami mikcyjnymi, pomikcyjnymi i może predysponować do infekcji układu moczowego oraz zatrzymania moczu.
Etiologia DU jest wieloczynnikowa, między innymi: starzenie się, przeszkoda podpęcherzowa (BOO), choroby neurologiczne i zaburzenia autonomicznego układu nerwowego. Częstość tego stanu pozostaje nieznana.
Wywiad urologiczny jest zbyt mało czuły, a rozpoznanie stawia się na podstawie badania urodynamicznego.
Niewydolność wypieracza (detrusor underactvit – DU) jest definiowana przez ICS (International Commision on Stratigraphy) jako skurcz wypieracza o zredukowanej sile i/lub czasie trwania, co wpływa na przedłużone lub niecałkowite opróżnianie pełnego pęcherza moczowego w ciągu normalnego czasu [1]. Określenie „niewydolność pęcherza” jest używane jako synonim niewydolności wypieracza, lecz nie jest zgodne z definicją ICS [2].
Określenie „zaburzenia kurczliwości wypieracza”, zdefiniowane jako „zmniejszenie izometrycznego ciśnienia wypieracza i/lub szybkości przepływu moczu w przypadku braku przeszkody podpęcherzowej” jest również stosowane zamiennie z określeniem “niewydolność wypieracza”, chociaż nie są one tożsame [3]. Określenie „zaburzenie kurczliwości” opisuje bowiem funkcję mięśnia wypieracza, natomiast zespół DU jest zespołem objawów, który obejmuje wszystkie przyczyny wpływające na opróżnianie pęcherza.
Częstość występowania niewydolności wypieracza oceniana była głównie u osób w podeszłym wieku (tab. 1). W koreańskim badaniu osób w wieku powyżej 65 lat 40,2% mężczyzn i 13,3% kobiet miało DU [4].
Wielu mężczyzn miało jednocześnie nadreaktywność wypieracza (overacitive bladder – OAB) – mimowolne skurcze wypieracza podczas napełniania pęcherza w badaniu cystometrycznym – oraz przeszkodę podpęcherzową (blader outlet obstruction – BOO), podczas gdy większość kobiet miała jednocześnie nadreaktywność wypieracza lub urodynamiczne wysiłkowe nietrzymanie moczu.
W badaniu osób starszych, którzy przeszli badanie urodynamiczne (UroDynamic Study – UDS), współwystępowanie niewydolności wypieracza oraz nadreaktywności wypieracza dotyczyło 38% mężczyzn i 41% kobiet [5].
Etiologia
Przyczyny niewydolności wypieracza można podzielić na:
- nerwowo pochodne,
- mięśniowo pochodne,
- idiopatyczne.
- Przyczyny nerwowo pochodne
- Neurogenne przyczyny niewydolności wypieracza można podzielić na zaburzenia metabolizmu, ośrodkowego układu nerwowego, obwodowego układu nerwowego oraz zaburzenia związane z infekcją.
Zaburzenia metaboliczne
Podstawową przyczyną metaboliczną, której powikłania mogą prowadzić do niewydolności wypieracza, jest cukrzyca (diabetes mellitus – DM).
U pacjentów z cukrzycą istnieje zespół objawów ze strony pęcherza moczowego ocenianych terminem cystopatia cukrzycowa, na który składają się utrata czucia pęcherzowego i niewydolność wypieracza/niekurczący się wypieracz [6].
Cukrzyca powoduje polineuropatię poprzez zmianę metabolizmu glukozy w wyniku powstawania wolnych rodników tlenowych i stres tlenowy. Zarówno drogi nerwowe pęcherza doprowadzające, jak i odprowadzające są naruszone.
Upośledzenie transportu aksonalnego czynnika wzrostu nerwów (NGF) w drogach doprowadzających wpływa na zaburzenia czucia pęcherzowego. Demielinizacja, degeneracja aksonalna i częściowe odnerwienie autonomiczne wpływają na ścieżki odprowadzające i powodują zmiany kurczliwości pęcherza [7, 8].
Uszkodzenie małych naczyń krwionośnych może również przyczynić się do pogorszenia funkcji nerwów. Neuropatyczne skutki cukrzycy można ocenić obiektywnie w badaniu przewodnictwa nerwowego [9]. Częstość występowania DU u pacjentów z cukrzycą jest szacowana na 23–78% [8–10]. Jednakże to nadreaktywność wypieracza jest najczęstszą urodynamiczną anomalią chorych na DM [11].
Zaburzenia ośrodkowego układu nerwowego
Stwardnienie rozsiane (sclerosis multiplex – SM) jest przewlekłą i zwykle postępującą chorobą, która polega na demielinizacji centralnego układu nerwowego powodującą deficyty neurologiczne [6]. Jeśli zmiany występują w kręgosłupie szyjnym, to 50–80% pacjentów ma nadczynność wypieracza (OAB) i /lub dyssynergię zwieraczowo–wypieraczową (DSD) w badaniu urodynamicznym. Jednakże niektóre zmiany mogą wystąpić w okolicy lędźwiowo–krzyżowej kręgosłupa i 30% pacjentów z zajęciem tego odcinka będzie miało niewydolność wypieracza lub niekurczący się wypieracz w UDS. W chorobie Parkinsona stopniowa degeneracja neuronów jąder podstawy OUN prowadzi do niedoboru neuroprzekaźnika – dopaminy, który skutkuje drżeniem i sztywnością mięśni oraz spowolnieniem ruchowym. Większość pacjentów z tą chorobą ma nadreaktywność, ale do 16% ma niewydolność wypieracza lub niekurczący się wypieracz.
Zaburzenia obwodowego układu nerwowego
Chirurgia miednicy może uszkadzać nerwy przywspółczulne, współczulne i somatyczne, skutkując niewydolnością wypieracza. Zabiegi najczęściej związane z DU to: resekcja odbytnicy brzuszno–kroczowa (APR) i radykalna histerektomia. Podczas preparacji tkanek w pobliżu odbytnicy podczas APR może dojść do uszkodzenia nerwu sromowego.
Nerwy współczulne mogą być uszkadzane podczas przedkrzyżowej i brzuszno–bocznej preparacji mesorectum, zaś nerwy przywspółczulne podczas głębokiego rozwarstwienia bocznych rejonów odbytnicy [12]. Uszkodzenia obu układów nerwowych zdarzają się w zabiegach okolic splotu podbrzusznego w miejscu skrzyżowania z przednio–boczną ścianą odbytnicy.
Częstość występowania DU podczas APR nie jest dokładnie oceniona. Podczas radykalnej histerektomii nerwy przywspółczulne można uszkodzić, gdy nerw krzyżowy jest odsuwany w rejonach okołopochwowych i około szyjki macicy. Współczulne nerwy splotu podbrzusznego położone przyśrodkowo od macicy mogą zostać uszkodzone podczas limfadenektomii.
W obserwacjach długookresowych 18% kobiet, które przeszły radykalną histerektomię, zgłasza umiarkowane do ciężkiego stopnia trudności w opróżnianiu pęcherza moczowego [13]. DU odnotowano także po radykalnej prostatektomii. W badaniu pacjentów po RP z objawami nietrzymania moczu lub innymi dolegliwościami z dolnych dróg moczowych 41% miało DU w UDS [14].
Złamania miednicy, przepukliny dysku kręgosłupa powodujące zespół ogona końskiego mogą potencjalnie powodować DU, choć częstość tych zaburzeń nie jest określona [6].
Przyczyny infekcyjne
Infekcje mogące powodować DU to: AIDS, kiła układu nerwowego, półpasiec i HSV infekcja, zespół Guillaina– Barrego i choroba z Lyme. Często pacjenci będą mieli niekurczący się wypieracz podczas UDS, ale niektóre badania wykazały DU. Na przykład Naphade i wsp. w badaniach urodynamicznych wykonanych u 38 kobiet z zespołem Guillaina–Barrego stwierdzili u 65% z nich cechy DU [15].
Przyczyny mięśniowo pochodne
Choroba Hirschsprunga
| Choroba Hirschsprunga |
morbus HirschsprungObraz śluzówki jelita w badaniu histochemicznym u pacjenta z chorobą HirschsprungaICD-10Q43.1
Choroba Hirschsprunga (łac. morbus Hirschsprung), HSCR (pochodzenie skrótowca od nazwy) – rzadkie, wrodzone schorzenie unerwienia jelita, uwarunkowane genetycznie, o wieloczynnikowym, zarówno dominującym, jak i recesywnym sposobie dziedziczenia i zmiennej ekspresji. Jego istotą jest brak śródściennych zwojów nerwowych w dystalnym odcinku jelita grubego, rzadziej odcinek bezzwojowy jest dłuższy. Objawy choroby są zmienne; w obrazie klinicznym dominują zaparcia. Choroba Hirschsprunga jest częstą przyczyną niedrożności przewodu pokarmowego u noworodków. Od przedstawienia przez Haralda Hirschsprunga pierwszego opisu choroby w 1888 roku wysunięto kilka hipotez dotyczących patogenezy choroby, a w ostatnich latach zaczęto poznawać jej złożone podłoże molekularne. Techniki operacyjne wprowadzone w połowie XX wieku są ciągle udoskonalane, co przekłada się na rosnącą przeżywalność dzieci z tą chorobą i poprawienie jakości ich życia w dorosłości.
Historia
Klasyczny opis choroby jest autorstwa duńskiego pediatry Haralda Hirschsprunga, który opisał ją w 1888 roku u dwóch niespokrewnionych chłopców zmarłych z powodu przewlekłych zaparć[1][2]. Za pierwotną przyczynę choroby uznał on (błędnie) poszerzenie odcinka okrężnicy.
Innymi, którzy poczynili pierwsze obserwacje nad naturą choroby, byli duński anatom i botanik Frederik Ruysch (1638–1731), rosyjski higienista Nikołaj Fiodorowicz Galant (1893-?) i włoski pediatra Giuseppe Mya (1857–1911).
Opisy przypadków wrodzonego idiopatycznego poszerzenia okrężnicy znaleziono również w pośmiertnie wydanym dziele Caleba Hilliera Parry'ego (1755–1822)[3]. Faktyczną etiologię wady wyjaśniły prace Zuelzera i Wilsona, Whitehouse’a i Kernohana[4] oraz Orvara Swensona i wsp.[5]. Już w 1906 roku pojawiły się sugestie dotyczące genetycznego podłoża choroby.
W 1948 roku pierwszą chirurgiczną technikę leczenia choroby zaproponowali Swenson i Bill[6]; w 1956 roku Bernard Duhamel wprowadził swoją metodę[7], a pierwsze operacje sposobem Rehbeina zostały opisane w 1959 roku[8]. Technikę Soave wprowadzono w 1963 roku[9]. Meier-Ruge i wsp.
w 1972 roku zaproponowali łatwą i czułą metodę diagnostyczną polegającą na barwieniu bioptatów jelita na obecność acetylocholinoesterazy[10], która zmodyfikowana stosowana jest do dziś.
W 1973 roku Bolande wprowadził termin neurokristopatii na określenie grupy chorób spowodowanych zaburzeniem migracji neuroblastów z grzebieni nerwowych, do której to grupy należy choroba Hirschsprunga[11]. Przeżywanie pacjentów z tą chorobą pozwoliło dowieść rodzinnego występowania choroby w latach 60[12]. Ostatnie lata przyniosły szereg odkryć dotyczących genetycznego podłoża i patogenezy choroby, a także udoskonalenie technik jej diagnostyki i leczenia[13].
Etiologia
W chorobie Hirschsprunga stwierdza się brak komórek zwojowych w obrębie zwojów śródmięśniowych (Auerbacha) i podśluzówkowych (Meissnera), oraz neuronów pośredniczących w odcinku dalszej części jelita grubego.
Według jednej hipotezy, przyczyną tego stanu jest zaburzenie migracji neuroblastów z grzebienia nerwowego pierwotnej cewy nerwowej, które normalnie wywędrowują z okolicy gardłowej pierwotnej cewy w kierunku doogonowym we wczesnych etapach rozwoju zarodkowego, by osiągnąć dystalny odcinek odbytnicy około 12. tygodnia życia płodowego.
Inna hipoteza głosi, że neuroblasty osiągają odcinek jelita, ale nieprawidłowo się różnicują na skutek zmian mikrośrodowiska przestrzeni pozakomórkowej[14]. Postulowano również autoimmunologiczny mechanizm zniszczenia komórek zwojowych w okresie płodowym, czego potwierdzeniem miałby być podwyższony poziom ekspresji antygenów zgodności tkankowej klasy II w bezzwojowym odcinku jelita[15].
Patofizjologia
Nieprawidłowe unerwienie sprawia, że fala perystaltyczna nie jest przewodzona i odcinek bezzwojowy jest w stanie permanentnego skurczu. Jest to przyczyną niedrożności, objawiającej się klinicznie.
Przypuszczalną przyczyną spastyczności odcinka bezzwojowego jest hiperplazja włókien cholinergicznych i adrenergicznych w ścianie jelita, powodująca lokalne zwiększenie aktywności acetylocholinoesterazy; być może odpowiada za nią brak lub zmniejszony poziom białek syntaksyn i synaptogamin produkowanych przez neurony i wpływających na neurotransmisję, albo zmniejszony poziom neuroprzekaźników, przede wszystkim VIP, substancji P, enkefalin i tlenku azotu[16].
Patogeneza i genetyka molekularna
Do tej pory zidentyfikowano co najmniej osiem genów zaangażowanych w patogenezę choroby Hirschsprunga u ludzi. Są to protoonkogen RET, gen glejopochodnego czynnika wzrostu nerwów (GDNF), gen neurturyny (NTN), gen receptora endoteliny B (EDNRB), gen endoteliny 3 (EDN3), gen konwertazy endoteliny 1 (ECE1), geny SOX10 i SIP1.
| RET | OMIM*164761 | 10q11.2 | AD | HSCR | 50% rodzinnych15% sporadycznych | Ret | — | Megacolon długiego odcinka, agenezja nerki |
| GDNF | OMIM*600837 | 5p13 | AD | HSCR | 5 przypadków | Gdnf | — | Megacolon długiego odcinka, agenezja nerki |
| NTN | OMIM*602018 | 19p13 | AD | HSCR | 1 przypadek | Ntn | — | |
| SOX10 | OMIM*602229 | 22q13 | AD | WS4 | — | Sox10 | dom (AD) | Megacolon długiego odcinka, cętkowana sierść |
| EDNRB | OMIM*131244 | 13q22 | AR/ AD | WS4/ HSCR | 5% | Ednrb | s’(AR) | Megacolon krótkiego odcinka, cętkowana sierść |
| EDN3 | OMIM*131242 | 20q13 | AR/ AD | WS4/ HSCR |