Żylaki przełyku – przyczyny, objawy, stopnie, leczenie żylaków w przełyku

Żylaki przełyku – są spowodowane nadciśnieniem wrotnym i przeciążeniem splotu żołądkowo – przełykowego nadmierną ilością przepływającej krwi. 

Objawy kliniczne i przebieg

Często pierwszym objawem żylaków przełyku jest ich najgroźniejsze powikłanie – krwawienie z żylaków przełyku. Większość pozostałych objawów wynika z choroby podstawowej prowadzącej do nadciśnienia wrotnego i w konsekwencji żylaków przełyku.

•  Obraz endoskopowy żylaków przełyku.
• 
•  Żylaki przełyku po zabiegu opaskowania, obraz endoskopowy.

Rozpoznanie

• ezofagoskopia – badanie z wyboru
• zdjęcie kontrastowe przełyku

Stopnie zaawansowania

• I stopień – wąskie żylaki o prostym przebiegu
• II stopień – poszerzone żylaki o krętym przebiegu zajmujące mniej niż 1/3 obwodu przełyku
• III stopień – szerokie żylaki o krętym przebiegu zajmujące więcej niż 1/3 obwodu przełyku

Powikłania

Najgroźniejszym powikłaniem żylaków z przełyku jest krwotok. Może on przebiegać bardzo dramatycznie i doprowadzić do dużej utraty krwi. Objawia się krwistymi, chlustającymi wymiotami, świeżą niestrawioną krwią.

Wymioty są spowodowane bezpośrednim emetogennym działaniem krwi. Około 30% krwotoków jest śmiertelnych. Śmierć następuje zarówno z powodu utraty krwi, jak i na skutek śpiączki wątrobowej.

Śpiączka spowodowana jest przeciążeniem dużą ilością białka, niewydolnej zazwyczaj (z powodu choroby podstawowej) wątroby.

Rokowanie

U pacjentów, u których wystąpił już jeden epizod krwotoku z żylaków przełyku, istnieje 70% prawdopodobieństwo powtórnego krwawienia w najbliższym czasie. Około 30% kolejnych krwawień okazuje się śmiertelna. Zgon następuje zazwyczaj w dniu krwawienia lub kilka dni po.

Leczenie

Leczenie możemy podzielić na trzy etapy: leczenie zachowawcze niekrwawiących żylaków przełyku, leczenie paliatywne żylaków, z których występowały krwotoki oraz leczenie interwencyjne w przypadku krwotoku.

W leczeniu zachowawczym farmakologicznym stosuje się nieselektywne blokery receptorów β-adrenergicznych (beta-blokery), np. propranolol, które obniżając rzut serca zmniejszają napływ krwi do układu wrotnego. W przypadku przeciwwskazań do stosowania beta-blokerów, można podawać długodziałające nitraty.

Leczenie paliatywne stosuje się w celu zapobiegania nawrotom krwawienia. Polega ono na wytworzeniu zespoleń wrotno-układowych (między żyłą wrotną a inną żyłą) co umożliwi ominięcie przepływu krwi przez wątrobę i w konsekwencji obniży ciśnienie wrotne.

Leczenie interwencyjne krwotoku – polega na endoskopowym wstrzykiwaniu miejscu krwawienia środka sklerotyzującego (najczęściej polidokanol) lub na zakładaniu zacisków na krwawiące żylaki.

Starszą metodą, obecnie rzadko już stosowaną, jest zakładanie tamponady zgłębnikiem Sengstakena i Blakemore’a lub zgłębnikiem Lintona.

W przypadku masywnego krwotoku można podawać dożylnie analogi wazopresyny, które wywołując skurcz tętnic trzewnych zmniejszą ilość krwi napływających do żylaków i ułatwią działanie endoskopowe.

Skomentuj →

Żylaki przełyku – czy są bardzo groźne?

Z pewnością słyszałeś o żylakach odbytu, czyli hemoroidach oraz żylakach na nogach. Możliwe, że musiałeś się z nich leczyć, korzystając z domowych lub zabiegowych metod. Ale czy wiesz coś na temat żylaków przełyku? Może nie jest to aż tak znane schorzenie, ale za to bardzo niebezpieczne dla zdrowia i życia, o czym świadczy fakt, że ok. 30% powikłań, jest śmiertelnych.

Czym są żylaki przełyku?

Gdy krew nie może swobodnie krążyć w odcinku wątrobowym, zmuszona jest znaleźć inną drogę. Kiedy to zrobi, dochodzi do tak zwanego nadciśnienia wrotnego i krążenia bocznego.

Efektem tego, są nadmiernie poszerzone żyły w dolnej części przełyku, czyli żylaki przełyku. Ich główną przyczyną jest marskość wątroby.

W mniejszym stopniu, udział w ich powstaniu ma choroba trzustki, niewydolność serca, zakrzepica, gruźlica, choroba Wilsona, nowotwory, dializoterapia i hemochromatoza.

Stopnie zaawansowania żylaków przełyku

Nie od razu dochodzi do niebezpiecznego krwawienia.

Szybkość tworzenia się żylaków przełyku, zależy między innymi od marskości alkoholowej, różnicy ciśnienia zaklinowanego i wolnego w żyłach wątrobowych oraz tego, czy na powierzchni żyły, obecne są czerwone bąble.

Największym zagrożeniem są duże żylaki, na których wspomniane bąble się utworzyły.Ze względu na stopień zaawansowania, żylaki przełyku dzielą się na:

1. wąskie i małe, rozciągające się niewiele powyżej poziomu śluzu,
2. powiększone i skręcone, zajmujące mniej niż jedną trzecią przestrzeni wnętrza przełyku,
3. tak duże, że zajmują ponad jedną trzecią światła przełyku.

Żylaki przełyku – powikłanie

Jednym z najgroźniejszych powikłań, do których może dojść w przypadku żylaków przełyku, jest krwotok. Na początku, gdy krwawienie z żylaków jest mniejsze, chory zamiast zwymiotować krew, połyka ją, co prowadzi do powstawania czerwonych lub smolisto-czarnych stolców.To, jak groźne są krwotoki, zależy od kilku czynników.

Przede wszystkim, ważny jest czas ich trwania, ilość utraconej w tym czasie krwi oraz tego, jak szybko dochodzi do wynaczynienia. Nie bez znaczenia jest też morfologia oraz choroby towarzyszące, w tym układu krążenia i nerek.

Utrata krwi, może spowodować hipowolemię, co na początku objawia się osłabieniem, bladością, zawrotami głowy oraz spadkiem ciśnienia.

Gdy jednak pojawiają się krwiste, chlustające wymioty niestrawioną krwią, mogą one doprowadzić do utraty dużej jej ilości. Jeśli pomoc nie zostanie udzielona odpowiednio wcześnie, może dojść do śmierci.

Marskość Wątroby – Przyczyny, Objawy, Rokowania, Badania i Leczenie

Co to jest i jakie są jej przyczyny?

Marskość wątroby jest konsekwencją wielu przewlekłych chorób wątroby. Do najczęstszych jej przyczyny można zaliczyć przewlekłe wirusowe zapalenie wątroby typu B i typu C, alkoholowe zapalenie, lub stłuszczenie wątroby. Efektem długotrwałego stanu zapalnego jest spadek liczby zdrowych komórek i gromadzenie się tkanki włóknistej w miąższu – forma drobnych blizn pozapalnych.

Włóknienie wątroby postępuje zazwyczaj przez wiele lat, a ostatecznie prowadzi do powstania wielu grubych zwłókniałych przegród oddzielających poszczególne obszary miąższu wątroby. Przepływ krwi w tak uszkodzonym narządzie jest znacznie mniejszy, a jego funkcja ulega upośledzeniu.

W skutek utrudnienia przepływu krwi przez narząd dochodzi do poważnych powikłań, rozwija się tzw. nadciśnienie wrotne. Ciśnienie krwi w żyle doprowadzającej do wątroby (żyle wrotnej) znacznie rośnie powodując jej poszerzenie.

Z czasem krew nie mogąc przepłynąć przez narząd zaczyna go omijać innymi drobnymi żyłami. Rozwija się krążenie oboczne. Poszerzeniu ulegają drobne żyły w przełyku lub w okolicy odbytu – żylaki przełyku i żylaki odbytu.

W samym narządzie liczba zdrowych, żywych komórek spada i z czasem jest zbyt mała, aby mogły one skutecznie wypełniać swoją funkcję.

Skutkuje to zmniejszeniem wytwarzania białek krwi oraz substancji zapewniających prawidłowe krzepnięcie krwi. Dochodzi do zaburzeń rozkładania szkodliwych substancji, które w nadmiernym stężeniu uszkadzają między innymi mózg i powodują zaburzenia hormonalne.

Etapy prowadzące do marskości wątroby

Marskość wątroby jest stanem rozwijającym się bardzo powoli. Dochochodzi do niego w wyniku wieloletnich procesów uszkadzających narząd. Prawidłowa tkanka zastępowana jest przez tkankę włóknistą, proces ten określa się mianem postępującego włóknienia. Wyróżnia się 4 stopnie nasilenia włóknienia. Do marskości narządu dochodzi w najbardziej zaawansowanym 4 stopniu.

• Fazę 1 określa się jako umiarkowane włóknienie.
• Fazę 2 i 3 jako zaawansowane włóknienie.
• Fazę 4 jako bardzo zaawansowane włóknienie z marskością wątroby.

Poszczególne etapy mogą trwać bardzo długo, jednak im większy stopień zaawansowania włóknienia, tym postęp w kierunku marskości jest szybszy. Czynnikiem zdecydowanie przyspieszającym jej rozwój jest alkohol i niektóre leki. Leki osłaniające wątrobę i niektóre witaminy mogą zahamować i spowolnić postęp choroby.



Co to jest marskość wątroby – doc. dr hab. Małgorzata Inglot

Jakie są rokowania choroby?

Przyczyny choroby

Przyczyny obejmują między innymi:

• przewlekłe zakażenia wirusami zapalenia wątroby – HBV i HCV,
• regularne, nadmierne picie alkoholu,
• stan zapalny wywołany przez stłuszczenie wątroby,
• choroby autoimmunologiczne (autoimmunologiczne zapalenie wątroby,
• pierwotna marskość żółciowa – PBC,
• pierwotne stwardniające zapalenie przewodów żółciowych – PSC),
• wtórne uszkodzenia dróg żółciowych z utrudnieniem odpływu żółci,
• choroby związane z nadmiernym gromadzeniem się różnych substancji w wątrobie (hemochromatoza, choroba Wilsona), toksyczne działanie substancji chemicznych i niektórych leków.

Uszkodzenie wątroby postępuje szybciej, jeśli jednocześnie działają dwa lub więcej czynników; w Polsce najczęściej nadużywanie alkoholu oraz zakażenia HBV i HCV. Dlatego też pacjenci, u których stwierdzono jeden z czynników prowadzących do marskości wątroby mają całkowity zakaz spożywania alkoholu.

Objawy marskości wątroby

W początkowym stadium choroba może nie powodować żadnych objawów. W badaniach laboratoryjnych krwi można stwierdzić nieprawidłową aktywność enzymów wątrobowych. Często też pojawia się ból w okolicy podżebrowej po stronie prawej.

Na wczesnym etapie chorobę można rozpoznać jedynie przy pomocy pomocy biopsji wątroby lub metodą nieinwazyjną – elastografią bądź badaniem tzw. markerów serologicznych włóknienia we krwi. W przypadku podejrzenia uszkodzenia narządu wskazane jest wykonania badania nieinwazyjnego. Obecnie najlepszą metodą jest Elastografia wątroby.

Niezmiernie ważne jest jak najwcześniejsze rozpoznanie choroby. Pozwala to wdrożyć odpowiednie leczenie i uniknąć bardzo groźnych powikłań.

Początkowe objawy choroby to:

• powolny spadek masy ciała,
• zaniki mięśni,
• dolegliwości gastryczne, szczególnie po ciężkostrawnych potrawach lub po wypiciu alkoholu,
• na skórze dekoltu pojawiają się poszerzone drobne naczynka krwionośne, tzw. pajączki naczyniowe.

Kolejnym etapem jest rozwój nadciśnienia wrotnego, którego skutkiem jest zastój krwi w żyłach przewodu pokarmowego i śledziony.

Pojawiają się wówczas żylaki przełyku i odbytu, przewlekły stan zapalny błony śluzowej żołądka, powiększenie śledziony, obniżona liczba płytek krwi – efekt ich przyspieszonego niszczenia przez śledzionę.

Duże żylaki przełyku mogą pękać i być źródłem groźnych dla życia krwotoków.

W zaawansowanych stadiach choroby pojawia się narastająca żółtaczka, obrzęki stóp, kostek i podudzi nasilające się w ciągu dnia. Wodobrzusze – czyli gromadzenie się płynu w jamie brzusznej, powoduje znaczne zwiększenie obwodu brzucha.

Pojawiają się także zaburzenia krzepnięcia (krwawienia z nosa, z dziąseł, łatwe tworzenie się siniaków na skórze, długotrwałe krwawienia ze skaleczeń), upośledzenie funkcjonowania mózgu (encefalopatia wątrobowa) – zaburzenia pamięci, orientacji, nastroju; w najcięższych przypadkach śpiączka.

Bardzo zaawansowana choroba prowadzi do zgonu.

Kolejnym bardzo groźnym powikłaniem jest rak wątrobowokomórkowy – HCC. Jest to nowotwór najczęściej rozwijający się w marskiej i stłuszczonej wątrobie. Jedyną szansą wyleczenie jest wczesne wykrycie zmiany i leczenie operacyjne.

Pacjentom z rozpoznaną marskością wątroby zaleca się kontrolne badania USG co 6 miesięcy. Bardzo pomocne jest także monitorowanie poziomu AFP. Jest to marker, którego stężenie znaczenie wzrasta w przypadku wystąpienia raka wątrobowokomórkowego.

Objawy marskości wątroby – doc. dr hab. Małgorzata Inglot

Co robić w razie wystąpienia objawów? – Badania

U pacjentów, u których podejrzewa się tą chorobę należy wykonać szereg badań specjalistycznych.

Pacjent taki bezwzględnie powinien udać się do lekarza, który w pierwszej kolejności powinien zlecić oznaczenie aktywności enzymów wątrobowych (AlAT i AspAT oraz GGTP), morfologii krwi (w marskości często dochodzi do spadku liczby płytek krwi). Badanie te mogą zostać wykonane już u lekarza rodzinnego. W dalszej kolejności zaleca się pogłębienie diagnostyki o badania obrazowej.

Jak lekarz ustala diagnozę?

Rozpoznanie marskości wątroby opiera się na analizie wyników badań krwi oraz badań dodatkowych. Do niedawna standardowo wykonywało się biopsję wątroby, obecnie chorobę można potwierdzić korzystając z metod nieinwazyjnych. Jednym z najlepszych sposobów jest badanie elastograficzne.

• Elastografia SWE (w celu oceny włóknienia)

Elastografia jest obecnie podstawowym badaniem obrazowym, które należy wykonać u pacjenta z podejrzeniem marskości wątroby. Pozwoli ono potwierdzić lub wykluczyć rozpoznanie.

Ponadto u pacjentów z rozpoznaną marskością wątroby należy wykonywać następujące badania obrazowe:

Wskazane jest także wykonanie gastroskopii celem oceny występowania żylaków przełyku. Zabieg ten jest niezmiernie ważny u pacjentów z zaawansowaną choroba. Pozwala zamknąć rozszerzone żylaki i zdecydowanie zmniejszyć ryzyko krwawienia. Krwawienie z żylaków przełyku jest częstą przyczyną zgonu pacjentów z marskością wątroby.

Leczenie

Jakie są sposoby leczenia?Pacjenci z tą chorobą wymagają wykonywania regularnych badań oceniających funkcję wątroby i zaawansowanie nadciśnienia wrotnego, między innymi gastroskopii. Leczenie zależy od stadium zaawansowania. W przypadkach tzw.

dekompensacji funkcji wątroby, czyli wodobrzusza, obrzęków, żółtaczki, encefalopatii, konieczne jest leczenie w szpitalu. Duże żylaki przełyku można zabezpieczyć przed pęknięciem poprzez wykonanie zabiegu endoskopowego.

Chorych bez przeciwwskazań należy kwalifikować do przeszczepu narządu.

Konieczne jest unikanie alkoholu pod jakąkolwiek postacią, włącznie z piwem bezalkoholowym i lekami na bazie alkoholu; lekkostrawna dieta, unikanie odwodnienia, infekcji, znacznych wysiłków fizycznych, leków i substancji chemicznych uszkadzających wątrobę. Te czynniki mogą bowiem spowodować nagłe załamanie (dekompensację) funkcji wątroby i pogorszenie stanu pacjenta.

Czy możliwe jest całkowite wyleczenie?

Najnowsze badania pokazują, że u niektórych pacjentów może dojść do powolnego cofania się zmian. Dotyczy to szczególnie pacjentów wyleczonych z wirusowego zapalenia wątroby.

Po wyeliminowaniu zakażenia wirusem HCV lub HBV znika czynnik uszkadzający wątrobę i następuje proces jej powolnej regeneracji. Podobnie jest u alkoholików, którzy zaprzestali picia i zaczęli prowadzić zdrowy tryb życia.

Regeneracja wątroby postępuje znacznie szybciej u osób młodych, nie nadużywających alkoholu i leków.

Zapobieganie

Co robić, aby uniknąć zachorowania?Najważniejsze jest wczesne rozpoznawanie i leczenie chorób, które prowadzą do marskości – przewlekłych zakażeń HBV i HCV, chorób autoimmunologicznych, a szczególnie unikanie nadużywania oraz regularnego picia alkoholu, także piwa. Konieczna jest okresowa kontrola aktywności enzymów wątrobowych, a także wykonywanie podstawowych badań obrazowych – USG. Pacjentom zakażonym wirusami zapalenia wątroby, a także osobom nadużywającym alkoholu zaleca się wykonanie elastografii wątroby raz do roku.

Marskość wątroby badania i leczenie – doc. dr hab. Małgorzata Inglot

Elastografia SWE w diagnostyce włóknienia i marskości wątroby

Elastografia SWE jest metodą bezinwazyjną służącą do szybkiej i bezbolesnej oceny wątroby. Metoda ta pozwala ocenić zaawansowanie włóknienia wątroby i tym samym stwierdzić ryzyko marskości.

Ponadto dzięki przeglądowi w USG można ocenić wielkość śledziony, wielkość naczyń krążenia wrotnego oraz parametry przepływu. Dzięki tym danym lekarz może określić ryzyko występowania żylaków przełyku i w razie potrzeby skierować na gastroskopię.

Krwawienie z żylaków przełyku jest częstą przyczyną zgonu pacjentów z marskością wątroby.

• Poniżej zamieszczono zdjęcia wykonane podczas badania elastograficznego rozszerzonego o badanie USG i badanie Dopplerowskie krążenia wrotnego u pacjenta z marskością wątroby.
• Materiał video z badania USG u pacjenta z marskością wątroby

Czym są żylaki przełyku i jak je leczyć? ALFA-LEK

Żylaki przełyku są to naczynia żylne dolnej części przełyku, które zostały poszerzone w wyniku nadciśnienia wrotnego i nadmiernie przepływającą krew.

Przeważnie przyczyną powstawania żylaków przełyku jest marskość wątroby, ale wymienić trzeba również zakrzepicę żyły śledzionowej, żył wątroby, żyły wrotnej, a także guzkowy rozrost regeneracyjny.

Jeżeli wątroba zaczyna źle funkcjonować, wtedy krew nie może przez nią przepływać i musi znaleźć inną trasę, żeby dotrzeć do serca. Trafia do naczyń przełyku, a one pod wpływem przeciążenia zaczynają się poszerzać.

Stają się słabe i kruche, przez co podatne na występowanie krwawień.

Objawy żylaków przełyku mogą nie ujawniać się przez dłuższy czas. Jednak w miarę rozwoju choroby, ściany żył zaczynają się coraz mocniej rozciągać i poszerzać, a to doprowadza z kolei do ich pękania.

Wtedy powstaje krwotok, który przeważnie jest pierwszym objawem i równocześnie najniebezpieczniejszym powikłaniem. Sygnałem, że nastąpił silny krwotok są krwiste wymioty i czarne stolce.

Taka sytuacja stanowi bezpośrednie zagrożenie życia i prowadzi do śpiączki wątrobowej, a następnie do śmierci pacjenta.

• Istnieją również inne objawy, które współwystępują z żylakami przełyku:
• – żółtaczka,
• – przyspieszenie akcji serca,
• – obniżenie ciśnienia krwi obwodowej,
• – nagła utrata masy ciała,
• – osłabienie i apatia,
• – nudności, wymioty i ból brzucha.
• Podstawą diagnostyki żylaków przełyku stanowi badanie endoskopowe, podczas którego (jeżeli zostaną wykryte mocno rozwinięte zmiany) – jest od razu wdrażane leczenie.
• W leczeniu żylaków przełyku stosuje się trzy metody, które dobiera się zależnie od stopnia rozwinięcia choroby:
• – leczenie zachowawcze z wykorzystaniem środków farmakologicznych stosuje się wtedy, gdy nie doszło jeszcze do krwawienia,
• – leczenie paliatywne włącza się w momencie, gdy krwawienia już wystąpiły, aby zapobiec ich nawrotom,
• – leczenie chirurgiczne ratujące życie, w momencie wystąpienia kolejnego krwotoku.

Aby zminimalizować ryzyko wystąpienia żylaków przełyku, należy przede wszystkim na bieżąco leczyć wszelkie dolegliwości wątroby, a także dbać o swój układ krążenia krwi stosując odpowiednią profilaktykę. Niezmiernie ważną sprawą jest wykluczenie spożywania alkoholu i palenia papierosów.

POWRÓT

Tagi:

żylaki przełyku, przełyk, badanie endoskopowe

Krwotok z żylaków przełyku • Postępy Nauk Medycznych 1/2014 • Czytelnia Medyczna BORGIS

Zastanawiasz się, jak wydać pracę doktorską, habilitacyjną lub monografię? Chcesz dokonać zmian w stylistyce i interpunkcji tekstu naukowego? Nic prostszego! Zaufaj Wydawnictwu Borgis – wydawcy renomowanych książek i czasopism medycznych.

Zapewniamy przede wszystkim profesjonalne wsparcie w przygotowaniu pracy, opracowanie dokumentacji oraz druk pracy doktorskiej, magisterskiej, habilitacyjnej. Dzięki nam nie będziesz musiał zajmować się projektowaniem okładki oraz typografią książki.

Poniżej zamieściliśmy fragment artykułu. Informacja nt. dostępu do pełnej treści artykułu tutaj

© Borgis – Postępy Nauk Medycznych 1/2014, s. 9-16

• *Włodzimierz Zych, Andrzej Habior
• Krwotok z żylaków przełyku
• Management of esophageal varices bleeding

Klinika Gastroenterologii i Hepatologii, Centrum Medyczne Kształcenia Podyplomowego, Centrum Onkologii-Instytut im. Marii Skłodowskiej-Curie, WarszawaKierownik Kliniki: prof. dr hab. med. Jarosław Reguła

StreszczenieKrwotok z żylaków przełyku jest najpoważniejszym powikłaniem nadciśnienia wrotnego. Jego najczęstszą przyczyną jest choroba zapalna lub marskość wątroby. Dawniej sześciotygodniowa śmiertelność epizodu krwotoku sięgała nawet 50%.

Obecnie dzięki lepszemu zrozumieniu mechanizmów nadciśnienia wrotnego ułatwiającemu leczenie, postępowi technik endoskopowych oraz rozwojowi farmakoterapii odsetek ten spadł poniżej 20%. Nadal jednak krwotok stanowi poważne zagrożenie życia chorego i jest istotnym wyzwaniem dla zespołu leczącego.

Podstawowe znaczenie ma identyfikacja osób narażonych na to powikłanie, podjęcie działań w profilaktyce pierwotnej. W przypadku wystąpienia krwotoku sprawne uzyskanie hemostazy i stabilizacja stanu chorego zagrożonego istotnym ryzykiem śmierci znacznie zwiększają szansę przeżycia.

Postępowanie w krwotoku z żylaków przełyku oparte jest na resuscytacji płynowej, wyrównaniu niedoborów morfologii, potwierdzeniu żylakowego pochodzenia krwotoku, a w leczeniu na kombinacji farmakoterapii oraz metod endoskopowych: opaskowania i/lub sklerotyzacji.

W przypadku niepowodzenia uzyskania hemostazy zaleca się odbarczenie nadciśnienia wrotnego poprzez założenie protezy naczyniowej wrotno-systemowej lub poprzez wytworzenie obwodowego shuntu obu systemów żylnych metodą chirurgiczną.

W dalszym postępowaniu konieczna jest profilaktyka wtórna, bez której roczne ryzyko nawrotu sięga 70%. Pierwszy epizod krwawienia z żylaków przełyku u chorego z marskością jest punktem zwrotnym w przebiegu naturalnym marskości i może stanowić wskazanie do przeszczepienia wątroby w wybranych przypadkach.

Summary