Ból nadgarstka i dłoni

Choroba De Quevarina to inaczej zaciskające zapalenie pochewek ścięgien prostowników pierwszego przedziału grzbietowego ręki. Za przyczynę schorzenia przyjmuje się przewlekłe urazy i przeciążenia ścięgien, czasem nawet nieodczuwalne, związane z wykonywaniem niektórych powtarzających się czynności życiowych.

Długotrwałe drażnienie pochewki ścięgien powoduje stan zapalny. Ostatecznie dochodzi do obrzęku i ucisku ścięgien nadgarstka, wywołując ból nadgarstka. Choroba de Quervaina dotyka najczęściej osób, których zawód związany jest z wykonywaniem dużej częstotliwości ruchów z mocnym uchwytem, jak np.

malarze, murarze i muzycy.

Objawy choroby De Quevarina

  • bóle w okolicy kości promieniowej przy silnym chwycie,
  • osłabienie sprawności i ruchomości ręki,
  • bolesne przeskakiwanie ścięgien,
  • pogrubiała pochewka z obrzękiem.

Ból nadgarstka i dłoni

Podstawę rozpoznania stanowi badanie palpacyjne, podczas którego lekarz ortopeda może wykonać test Finkelsteina, potwierdzający obecność choroby De Quevarina. Czasami wykonywane jest zdjęcie RTG, które ma wykluczyć inne patologie. Badaniem dużo skuteczniejszym w diagnostyce choroby jest USG. Leczenie choroby De Quervaina ma charakter zachowawczy i polega na rehabilitacji oraz podaniu sterydu w miejscu bólu. Pomocne w leczeniu może być usztywnienie kciuka stabilizatorem. W przypadku braku wyraźnej poprawy w leczeniu, konieczny staje się zabieg chirurgiczny, który polega na przecięciu troczka i częściowym wycięciu pochewek ścięgnistych z usunięciem pozapalnych zrostów.

Czytaj więcej o chorobie De Quevarina.

Zespół cieśni nadgarstka (ZCN) w bólu nadgarstka

Ból nadgarstka wywołany długotrwałym uciskiem nerwu pośrodkowego, pod wpływem regularnych przeciążeń ręki dominującej wykonywaniem powtarzających się czynności, diagnozowany jest jako zespół cieśni nadgarstka.

Choroba ta może wystąpić u osób w każdym wieku, choć najczęściej dotyczy kobiet po pięćdziesiątym roku życia.

Wspomniany nerw pośrodkowy, wraz ze ścięgnami mięśni zginaczy palców, przebiega w kanale nadgarstka, który z trzech stron ograniczony jest przez kości i więzadło poprzeczne nadgarstka.

To ciasne ułożone w momencie zmian zapalnych i obrzęku, powoduje pogrubienie więzadła poprzecznego, które uciska nerw pośrodkowy. Zespołu cieśni nadgarstka może również mieć charakter choroby zawodowej np. praca na budowie lub pisanie na klawiaturze komputera, a także być wywołany przez reumatoidalne zapalenie stawów. Stąd różne przyczyny bólu nadgarstka.

Objawy zespołu cieśni nadgarstka

  • mrowienie w kciuka i palców: wskazującego, środkowego oraz połowy palca serdecznego,
  • ból nadgarstka,
  • drętwienie i bóle palców, ból promieniuje nawet do przedramienia,
  • osłabienie chwytu, niemożność zaciśnięcia dłoni w pięść,
  • zaniki mięśniowe w obrębie kłębu kciuka,
  • pogłębianie się zmian degeneracyjnych nerwu pośrodkowego.

Podstawą rozpoznania jest wywiad lekarski, a także badanie kliniczne, w którym lekarz ortopeda wykonuje specjalistyczne testy: Tinela i Phalena. W badaniach dodatkowych, potwierdzających zespół cieśni nadgarstka, stosuje się badanie przewodnictwa nerwowego i badanie USG. W szczególnych przypadkach tzw. zespołu Double Crush Syndrome, przy uszkodzeniu nerwu na dwóch poziomach (nadgarstka i kręgosłupa szyjnego) diagnostykę rozszerza się o kręgosłup szyjny, czyli o badanie RTG i MRI.

Na wczesnym etapie zespołu cieśni nadgarstka, leczenie polega na zastosowaniu szyny i podaniu do kanału nadgarstka środka sterydowego o działaniu przeciwzapalnym. W procesie leczenia można skorzystać z fizjoterapii, która również przynosi okresowo poprawę.

W większości przypadków najskuteczniejszą formą leczenia jest przeprowadzenie zabiegu operacyjnego, polegającego na zwiększeniu objętości kanału nadgarstka. Zabieg odbarczenia nerwu pośrodkowego wykonany jest w znieczuleniu miejscowym i jest zabiegiem bardzo skutecznym i bezpiecznym.

Po zabiegu na zespół cieśni nadgarstka należy oszczędzać rękę i nie nosić nią ciężkich przedmiotów. Następnie rozpocząć rehabilitację, której celem jest zmniejszenie dolegliwości bólowych i poprawa funkcji ręki.

Czytaj więcej o zespole cieśni nadgarstka.

Ból nadgarstka po złamaniu kości łódeczkowatej

Kość łódeczkowata, która jest jedną z ośmiu kości nadgarstka, ulega najczęstszym urazom, co stanowi ok. 80% wszystkich złamań w obrębie nadgarstka. Najczęściej do tego urazu dochodzi przy upadku na wyprostowaną kończynę górną przy zgiętym grzbietowo nadgarstku.

Diagnostyka tego urazu jest dość trudna. Oparta jest na badaniu fizykalnym celem stwierdzenia charakterystycznych objawów, takich jak ból nadgarstka w tabakierce anatomicznej oraz ból przy przyparciu I i II palca.

Pomocne w rozpoznaniu jest również wykonanie zdjęć RTG lub badanie rezonansem magnetycznym.

Objawy złamania kości łódeczkowatej

  • silny ból po stronie grzbietowej nadgarstka,
  • obrzęk promieniowej strony nadgarstka,
  • tkliwość dotykowa,
  • nadgarstek ma ograniczenie ruchomości w stawie.

Ból nadgarstka i dłoni

Złamanie kości łódeczkowatej bez przemieszczenia nie wymaga operacji, leczone jest zachowawczo. Nadgarstek utrzymywany jest w unieruchomieniu gipsowym przez okres 6-12 tygodni. Po 2 tygodniach od uszkodzenia możliwy jest powrót do aktywności, ale nadal wymagane jest stosowanie ortezy usztywniającej, dopóki zdjęcie RTG nie potwierdzi zrostu kości. W przypadku złamań z przemieszczeniem konieczne jest nastawienie i wewnętrzne zespolenie operacyjnie.

Uprawianie aktywności fizycznej po zespoleniu złamania niestabilnego jest możliwe, ale zależy od jakości zespolenia w czasie zabiegu. Pełny powrót do sportu może nastąpić, jeśli badanie RTG wykaże pełny zrost odłamów.

Po wygojeniu złamania kości łódeczkowatej zwykle niezbędna jest intensywna rehabilitacja, która umożliwia odzyskanie zakresu ruchu nadgarstka. Rehabilitacja po złamaniu kości łódeczkowatej trwa od kilku tygodni do pół roku.

Polega ona na stopniowym przywracaniu czucia głębokiego i koordynacji nerwowo-mięśniowej. W tym okresie należy uważać, aby nie przeciążać ręki np. cięższymi pracami domowymi.

Czytaj więcej o złamaniu kości łódeczkowatej.

Ból nadgarstka a Ganglion

Codzienna praca fizyczna, wielogodzinne uderzenia w klawiaturę, lub uprawianie sportów jak np. tenis, mogą doprowadzić do przeciążeń i stanu zapalnego w nadgarstku. W wyniku tego może powstać galaretowata torbiel zwana jako ganglion.

Powstaje one w wyniku nadprodukcji płynu stawowego wewnątrz stawu lub w pochewce otaczającej ścięgna, co powoduje wzrost ciśnienia, rozciąganie torebki, a w efekcie guzka widocznego pod skórą w okolicy stawu. Ganglion może powstać teoretycznie wszędzie, zwłaszcza w okolicy stawu narażonego na wielokrotne urazy lub przeciążenia.

Najczęściej lokalizują się na grzbietowej powierzchni nadgarstka. Może on powodować ból, a także imitować inne dolegliwości jak np. zespół kanału nadgarstka lub torbiel Bakera.

Ganglion – objawy

  • twarda narośl wyraźnie wystająca ponad powierzchnię skóry,
  • czasem ganglion może być mały, wyczuwalny tylko palpacyjnie,
  • może być zarówno bezbolesny, jak i powodować dyskomfort i ból,
  • jest częściowo przesuwalny wobec podłoża,
  • nadgarstek z widocznym ganglionem często stanowi problem natury estetycznej.

Ból nadgarstka i dłoni

W celu postawienia jednoznacznej diagnozy wykonuje się badania obrazowe RTG oraz USG. Umożliwiają one identyfikację zawartości torbieli oraz wykrycie patologii nadgarstka. Guzki zawierające treść litą mogą być zmianą nowotworową, dlatego ważna jest konsultacja każdego guzka z lekarzem. Leczenie ganglionu w początkowej fazie choroby opiera się na odciążaniu i ograniczaniu ruchu w stawie. Można strać się zredukować stan zapalny poprzez masowanie, znane jako „rozbijanie” ganglionu. W bardziej zaawansowanym stadium, można rozważyć bardziej inwazyjne metody jak punkcja (nakłucie) ganglionu z aspiracją jego treści oraz podaniem leku sterydowego pod kontrolą USG. W przypadku wyraźnego braku poprawy w leczeniu, należy rozważyć zabieg polegający na wycięciu torbieli, jaki lekarz wykonuje techniką artroskopową lub otwartą. Do leczenia operacyjnego warto dołożyć wsparcie fizjoterapeuty.

Czytaj więcej o Ganglionie. 

Ból nadgarstka w chorobie stawów

Zapalenie stawów to choroba przewlekła, w której dochodzi do deformacji i ograniczenia ruchomości, a charakterystycznymi objawami są: ból, obrzęk i sztywność stawu. Może być on wtórny do urazu, przeciążenia lub występować w przebiegu choroby zwyrodnieniowej stawów.

Każdy staw może ulec obrzękowi, jednak najczęstszą lokalizacją jest nadgarstek, a także drobne stawy dłoni. To, co powinno nas zaniepokoić, to symetria zajętych stawów, czyli np. gdy obrzękowi ulegną oba nadgarstki.

Może to świadczyć o chorobie zapalnej stawów, a nie urazie lub przeciążeniu.

Objawy bólu nadgarstka w chorobie stawów

  • podstawowym objawem jest obrzęk stawu,
  • symetryczność zajętych stawów (oba nadgarstki),
  • dolegliwości bólowe na ogół występują w nocy i rano,
  • poranna sztywność stawów.

Podstawą diagnostyki jest wywiad z pacjentem, a także badanie fizykalne, ponieważ zmiany często są ewidentne. W niektórych przypadkach należy dodatkowo wykonać badania laboratoryjne i radiologiczne.

W przypadku podejrzenia zapalenia stawów, zleca się badania krwi: morfologię, parametry zapalne (OB i CRP), czynnik reumatoidalny (RF), przeciwciała antyCCP.

W reumatologii duży nacisk kładzie się na genetykę, dlatego jeżeli pacjent ma podejrzenie zapalenia stawów, to zawsze pytany jest przez lekarza o występowanie chorób stawów w rodzinie. Istnieje również zapalenie stawów poinfekcyjne, które może być wywołane przez bakterie, wirusy czy inne patogeny. Jest to tzw. odczynowe zapalenie stawów.

Czytaj więcej o chorobie stawów. 

Skręcenie nadgarstka

Skręcony nadgarstek jest bardzo częstym urazem, szczególnie wśród ludzi młodych uprawiających sporty ekstremalne. Kolejną grupą osób narażoną na skręcenie nadgarstka są osoby starsze, którym uraz ten najczęściej przydarza się podczas upadków na śliskiej nawierzchni.

Przyczyny dolegliwości są jednoznaczne, ból nadgarstka może być spowodowany naciągnięciem lub zerwaniem wiązadeł, szczególnie łódeczkowato-księżycowatego i księżycowato-trójgraniastego.

Skręcenie nadgarstka wymaga szybkiego postępowania, które obejmuje schłodzenie nadgarstka oraz unieruchomienie go bandażem lub stabilizatorem.

Uszkodzenie wiązadła łódeczkowato-księżycowatego najczęściej pojawia się w wyniku urazu po upadku na dłoń z wyprostowanym oraz odchylonym łokciowo nadgarstkiem. W następstwie pojawia się obrzęk i ból wzdłuż grzbietu nadgarstka.

W diagnostyce najważniejsze są badania kliniczne (wykonywanie testu Watsona) oraz USG i MRI. W przypadku zerwania tego więzadła widoczne jest poszerzenie radiologicznej szczeliny pomiędzy kośćmi i odczuwalna jest niestabilność grzbietowa.

You might be interested:  Choroba Creutzfeldta-Jakoba (CJD) - przyczyny, objawy, leczenie

Leczenie operacyjne polega na zszyciu lub rekonstrukcji więzadła SL.

Ból nadgarstka i dłoni

Uszkodzenie wiązadła księżycowato-trójgraniastego najczęściej pojawia się w wyniku urazu po upadku na wyprostowaną dłoń z wyprostowanym i odchylonym w kierunku promieniowym nadgarstkiem. Wśród objawów występuje ból po stronie łokciowej w nadgarstku oraz osłabienie kończyny.

Rozpoznanie w większości przypadków opiera się o badania kliniczne. Przy braku całkowitego zerwania więzadła, podejmuje się leczenie zachowawcze, wykonując unieruchomienie nadgarstka. Zabieg chirurgiczny wykonuje się w przypadku braku efektów leczenia zachowawczego.

Powrót do sportu możliwy jest po kilku miesiącach od zabiegu.

Czytaj więcej o skręceniu nadgarstka. 

Ból ręki i nadgarstka

Ręka i nadgarstek zbudowane są z wielu drobnych stawów, co umożliwia precyzyjne wykonywanie ruchów. Są one narażone na liczne przeciążenia i urazy, mogą zostać również zaatakowane przez choroby zapalne. Oprócz samych stawów przyczyną bólu mogą być choroby innych struktur, np. ścięgien, nerwów i mięśni.

Jakie mogą być przyczyny bólu ręki i nadgarstka?

  • Choroba zwyrodnieniowa stawów rąk – często występująca choroba dotykająca głównie osoby po 40. roku życia. Ważną rolę odgrywa predyspozycja rodzinna, a także narażenie na powtarzane mikrourazy (np. związane z wykonywaną pracą lub aktywnością sportową i rekreacyjną). Ból i sztywność dotyczą najczęściej stawów międzypaliczkowych bliższych i dalszych, a także stawu podstawy kciuka (patrz: ryc.). Dolegliwości nasilają się przy ruchu i zmniejszają w spoczynku, chociaż w zaostrzeniach choroby mogą występować cały czas, także w nocy. Z reguły po okresie nasilenia choroby (wywołanego zmianą struktury stawu i tworzeniem się guzków zwyrodnieniowych – tzw. guzków Heberdena i Boucharda – ryc.) dochodzi do znacznego złagodzenia bólu. Niestety nie da się skutecznie zapobiec powstawaniu zmian zwyrodnieniowych rąk, można jednak łagodzić związane z nimi dolegliwości. Zmianom tym w rękach często towarzyszą zmiany zwyrodnieniowe stawów kolanowych.
  • Ból nadgarstka i dłoni
    Ryc. 1. Guzki Heberdena i guzki Boucharda

  • Zapalne choroby stawów, takie jak reumatoidalne zapalenie stawów czy łuszczycowe zapalenie stawów – oprócz bólu występuje obrzęk stawów i charakterystyczna sztywność poranna (trwającą ponad godzinę, ustępująca po rozruszaniu się). Z reguły występują również inne objawy choroby, m.in. osłabienie, uczucie rozbicia i stany podgorączkowe. Zapalne choroby stawów zaczynają się w różnym wieku, najczęściej między 30. a 50. rokiem życia.
  • Zapalenie pochewki ścięgna zginacza palca – częsta przyczyna bólu palca i problemów z jego zginaniem. Wynika głównie z powtarzanych mikrourazów (np. zawodowych, sportowych), rzadziej jest następstwem zakażenia lub innej choroby stawów. Poszerzenie pochewki otaczającej ścięgno utrudnia jego ślizganie się podczas ruchu, a nawet doprowadza do zablokowania palca w zgięciu (tzw. palec zatrzaskujący).
  • Zespół cieśni nadgarstka – często występująca choroba, na którą narażone są zwłaszcza osoby z chorobą zwyrodnieniową rąk, reumatoidalnym zapaleniem stawów i cukrzycą, a także kobiety w ciąży. Objawy wywołane są uciskiem nerwu pośrodkowego biegnącego w kanale nadgarstka. Pacjenci skarżą się na uczucie cierpnięcia, mrowienia i piekący ból czterech pierwszych palców (kciuka, palca wskazującego, pośrodkowego i połowy palca serdecznego), nasilone zwłaszcza w nocy lub przy zginaniu nadgarstka. Dolegliwości mogą być bardzo uciążliwe, wybudzać ze snu i zakłóca wykonywanie codziennych zajęć. W zaawansowanej postaci choroby dochodzi do zaniku mięśni kłębu i zaburzeń czucia. Podobne objawy mogą wystąpić również w przypadku choroby szyjnego odcinka kręgosłupa lub ucisku nerwu pośrodkowego na wyższym poziomie. Ważne jest wczesne ustalenie rozpoznania i właściwe leczenie, mające na celu zapobieżenie nieodwracalnemu uszkodzeniu nerwu.
  • Choroba de Quervaina – spowodowana jest zapaleniem ścięgien kciuka. Typowo występuje u osób wykonujących powtarzane ruchy odwiedzenia i prostowania kciuka (np. fryzjerów, rzeźników, mechaników samochodowych, gospodyń domowych, u młodych matek przy noszeniu niemowlęcia). Ból zlokalizowany jest w okolicy podstawy kciuka i bocznej strony nadgarstka, nasila się przy ruchu i chwytaniu przedmiotów.
  • Ganglion – jest wynikiem wydostawania się płynu z uszkodzonych pochewek ścięgien lub stawów, co uwidacznia się pod skórą w postaci guzka (zwłaszcza po okresie aktywnego ruchu); może być tkliwy lub niebolesny i stanowi głównie problem kosmetyczny.
  • Przykurcz Dupuytrena – w chorobie tej dochodzi do pogrubienia błony znajdującej się tuż pod skórą dłoni (tzw. rozcięgna dłoniowego), co doprowadza do stopniowego przykurczu palców i braku możliwości pełnego otwarcia dłoni; najczęściej występuje u mężczyzn po 50. roku życia (zwłaszcza robotników narażonych na wibracje) i u osób chorych na cukrzycę. Ryzyko zachorowania zwiększa nadużywanie alkoholu i palenie papierosów.

Na co należy zwrócić uwagę?

Ból nadgarstka i dłoni
Ryc. 2. Zdjęcie radiologiczne ręki

Ponieważ ból ręki i nadgarstka może mieć bardzo wiele przyczyn, ważne jest określenie:

  • co wywołało dolegliwości – często przyczyna jest oczywista, np. uraz, przeciążenia związane z aktywnością sportową lub zawodową; czasem dolegliwości pojawiają się podstępnie i bez konkretnej przyczyny (co może nasuwać podejrzenie choroby zapalnej, zwłaszcza u osób młodszych)
  • których dokładnie miejsc dotyczy – różne choroby mają swoje specyficzne lokalizacje, np. reumatoidalne zapalenie stawów obejmuje zwykle obydwa nadgarstki i symetryczne stawy rąk, ale nie zajmuje stawów międzypaliczkowych dalszych
  • czy występują inne objawy mogące wskazywać na chorobę zapalną stawów, zwłaszcza:
    • trwająca ponad godzinę sztywność stawów w godzinach porannych,
    • obrzęk, zaczerwienienie lub wzmożone ocieplenie stawów,
    • objawy ogólne, takie jak stany podgorączkowe/gorączka, nieuzasadnione chudnięcie, znaczne osłabienie, uczucie rozbicia.

Jak postępować?

Jeśli wystąpi ból ręki lub nadgarstka:

  • staraj się nie przeciążać bolących stawów – powstrzymaj się od prac nasilających dolegliwości, nie noś ciężkich przedmiotów
  • możesz przykładać na bolące miejsca ciepłe lub zimne okłady (nawet kilka razy dziennie, nie dłużej niż 20 min za jednym razem)
  • w razie potrzeby zażyj paracetamol lub niesteroidowy lek przeciwzapalny.

Kiedy zgłosić się do lekarza?

Zgłoś się do lekarza, jeśli:

  • ból nie ustępuje w ciągu kilku dni lub się nasila
  • wystąpi osłabienie ręki lub zaburzenia czucia (np. mrowienie albo pieczenie)
  • wystąpią inne niepokojące objawy – obrzęk stawów, dokuczliwa sztywność stawów po obudzeniu się, stany podgorączkowe, uczucie rozbicia.

Jakie badania należy wykonać w celu ustalenia przyczyn bólu ręki i nadgarstka?

Do różnicowania przyczyn bólu ręki i nadgarstka służą:

  • zdjęcie radiologiczne (RTG) – obrazuje struktury kostne, dzięki czemu można uwidocznić zmiany pourazowe; RTG jest również pomocne przy rozpoznawaniu choroby zwyrodnieniowej, RZS i innych chorób stawów
  • ultrasonografia – jest bardzo użytecznym badaniem do obrazowania „miękkich” struktur stawów; służy do rozpoznawania różnych patologii w obrębie ręki (np. zespołu de Quervaina, „palca zatrzaskującego”) i nadgarstka (zwłaszcza zespołu cieśni nadgarstka – patrz: wyżej)
  • niekiedy inne badania obrazowe, takie jak rezonans magnetyczny
  • badanie przewodnictwa nerwowego w przypadku podejrzenia zespołu cieśni kanału nadgarstka
  • badania laboratoryjne – wykonywane w niektórych przypadkach, jeśli lekarz podejrzewa RZS lub inną chorobę stawów (odnośnik do badań).

Jak się leczy ból ręki i nadgarstka?

Leczenie zależy od przyczyny dolegliwości. Stosuje się różne metody fizykoterapii, leczenie farmakologiczne, miejscowe wstrzyknięcia steroidów, a niekiedy także zabiegi chirurgiczne (zobacz również poszczególne jednostki chorobowe).

Ból nadgarstka – przyczyny, leczenie

Ból nadgarstka jest jedną z tych dolegliwości, które mają bardzo różne podłoże.

Najczęściej jest wynikiem przeciążenia lub drobnego urazu, ale może też świadczyć o rozwijającej się poważnej chorobie.

Na różnego rodzaju stany zwyrodnieniowe narażone są zwłaszcza osoby pracujące przy komputerze na klawiaturze i myszce. Bolący nadgarstek od myszki jest jednym z częstych powodów wizyt u ortopedy.

Ból nadgarstka – przyczyny. Dowiedz się, co może być powodem dolegliwości

Nadgarstek jest zbudowany z wielu kostek, stawów, mięśni, ścięgien i nerwów. To bardzo skomplikowana struktura, ale to właśnie to skomplikowanie pozwala nam na tak szeroki zakres ruchów. Niestety z tego samego względu narażony jest na uszkodzenia i przeciążenia.

Ból nadgarstka i dłoni

Do najczęstszych przyczyn bólu nadgarstka należą urazy: złamania i zwichnięcia. Wystarczy nieodpowiednie podparcie się, upadek lub przeciążenie podczas prac manualnych, by bardzo szybko odczuć konsekwencje takiego urazu. Zazwyczaj dobry efekt przynosi czasowe usztywnienie nadgarstka np. bandażem elastycznym, jednak w przypadku poważniejszego urazu niezbędna będzie wizyta u ortopedy.

Oprócz urazów istnieją też inne mechanizmy, w których występuje ból nadgarstka. Przyczyny dolegliwości można upatrywać w nowoczesnym i niestety niezbyt zdrowym stylu życia. Mówi się, że jest to choroba cywilizacyjna, czyli związana z rozwojem cywilizacji i nowych technologii.

Praca przy komputerze, pisanie na klawiaturze, projektowanie czy granie w gry, mogą powodować przewlekłe dolegliwości, zwłaszcza ból nadgarstka od myszki, spowodowany długotrwałym ułożeniem dłoni w nienaturalnej pozycji.

Zapobiegać temu można, stosując specjalne ergonomiczne myszki, podkładki z oparciem na nadgarstek, a także wykonując ćwiczenia rozluźniające mięśnie dłoni.

Nieurazowe przyczyny bólu nadgarstka:

  • Przeciążenie w stawie na skutek długotrwałej pracy bez zachowania zasad ergonomii.
  • Zmiany zwyrodnieniowe stawu powstałe przez długoletnie niszczenie chrząstki stawowej.
  • Choroba reumatyczna, której cechami są ból, przewlekły stan zapalny i postępujące ograniczenie ruchomości stawów.
  • Niestabilność nadgarstka spowodowana np. wiotkością mięśni, starym urazem, czy niewydolnością tkanek miękkich, najczęściej dotyka osób starszych.
  • Zespół cieśni nadgarstka to częsta choroba, którą poprzedza bolący nadgarstek od myszki. Spowodowana jest uciskiem przeciążonych tkanek na nerw biegnący w kanale nadgarstka. Dochodzi do zaburzenia ukrwienia nerwu, obrzęku, silnego bólu, mrowienia w nadgarstku, osłabienia siły mięśniowej ręki. To choroba, która dotyka ludzi zawodowo piszących na klawiaturze, obsługujących myszkę komputerową lub grających na fortepianie. Charakterystyczny jest ból nadgarstka przy nacisku na chorą dłoń.
  • Choroba De Quervaina jest związana z procesem zapalnym pochewek ścięgnistych otaczających ścięgna mięśni kciuka i jest typowa dla osób uprawiających sporty. Ból może promieniować w kierunku przedramienia.
  • Ganglion,czyli torbiel galaretowata, występująca w formie torbieli na grzbietowej stronie nadgarstka. Nie jest groźna dla zdrowia, ale może powodować przykre dolegliwości bólowe zwłaszcza po przeciążeniu stawu.
  • Zespół kanału Guyona to ciężka dolegliwość spowodowana uciskiem nerwu łokciowego w kanale nadgarstka. Przyczyny mogą być różne: urazy, wady anatomiczne, schorzenia. Wiąże się z dużym bólem, zaburzeniami czucia i upośledzeniem funkcji nadgarstka.
  • Choroba Kienbocka powstaje na skutek problemów z krążeniem. Kość księżycowata w nadgarstku zapada się i powoduje dysfunkcje stawu.
You might be interested:  Niedobór witaminy D3 – objawy – jak uzupełniać niski poziom witaminy D3?

Istnieje wiele innych przyczyn bólu nadgarstka, tutaj wymieniliśmy jedynie te najczęstsze, niezwiązane bezpośrednio z urazem. Jeżeli ból nadgarstka przy nacisku nasila się lub utrzymuje przez dłuższy czas, koniecznie należy zwrócić się po poradę do lekarza.

Jak leczyć ból nadgarstka i do jakiego lekarza udać się po poradę?

Nie każdy ból od razu musi oznaczać poważną dolegliwość.

Najczęściej wszystko, co na ból nadgarstka wystarczy, to okład z maści lub żelu zawierającego środek przeciwbólowy i przeciwobrzękowy działający miejscowo.

Nadgarstek należy unieruchomić na kilka dni bandażem elastycznym lub specjalną opaską usztywniającą, którą można kupić w aptece, sklepach medycznych oraz w sklepach sportowych.

Jeżeli ból nadgarstka jest długotrwały, nasila się przy ucisku i podczas pracy na klawiaturze oraz myszce, a także, jeżeli uniemożliwia normalne funkcjonowanie, należy skonsultować się z lekarzem ortopedą, który na podstawie wywiadu oraz dodatkowych badań, postawi właściwą diagnozę i zaleci leczenie. Czasami wymagane są konsultacje z innymi specjalistami, dlatego to, jaki lekarz w bólu nadgarstka będzie tym właściwym, ściśle zależy od czynnika powodującego objawy.

Oprócz podejścia ortopedycznego i chirurgicznego bardzo ważne są też zabiegi fizjoterapeutyczne oraz leczenie bólu różnymi metodami. Dowiedz się więcej, jak w AnalgoMed leczymy bóle stawów.

Poprzedni Wpis Następny wpis

Bóle ręki i nadgarstka – przyczyny i leczenie | Rezonans magnetyczny Warszawa – prywatna pracownia REX Medica – Warszawa

Ręka i nadgarstek to newralgiczne partie ludzkiego ciała, zbudowane z wielu drobnych części: kości, stawów, mięśni i ścięgien. Z jednej strony dzięki temu można wykonywać precyzyjne ruchy, z drugiej – są one narażone na choroby zapalne, przeciążenia i urazy. Sprawdzamy, co może wywoływać bóle ręki i nadgarstka, a także jak można je leczyć.

Bóle ręki i nadgarstka mogą mieć wiele przyczyn – dlatego tak ważne jest, by określić, co wywołało dolegliwości, których miejsc dokładnie dotyczą i czy bólowi towarzyszą inne objawy, mogące wskazywać na chorobę zapalną stawów (obrzęk, zaczerwienienie, stan podgorączkowy, osłabienie, uczucie rozbicia). Dlatego jeśli mimo zastosowania dostępnych bez recepty kremów czy maści przeciwbólowych dolegliwości nie mijają, a do tego występują inne objawy, a także zaburzenia czucia, należy jak najszybciej zgłosić się do lekarza.

Bóle ręki i nadgarstka – przyczyny

Wśród najczęściej występujących przyczyn bólu ręki i nadgarstka znajduje się:

  • choroba zwyrodnieniowa stawów – występuje z reguły u osób po 40. roku życia, może być wywoływana przez mikrourazy spowodowane np. wykonywaną pracą lub uprawianiem sportu, ból nasila się w ruchu i zmniejsza w spoczynku, choć w zaawansowanych stadiach może występować także w nocy,
  • zapalne choroby stawów (np. reumatoidalne zapalenie stawów) – oprócz bólu cechuje się poranną sztywnością stawu, problemami z wyprostowaniem palców czy wykonywaniem ruchów wymagających precyzji, dodatkowo może występować ogólne osłabienie oraz uczucie rozbicia,
  • zespół cieśni nadgarstka – jest to choroba wywołana przez ucisk nerwu pośrodkowego biegnącego w kanale nadgarstka, jego objawem jest m.in. ból palców, uczucie cierpnięcia i mrowienia rąk, nasilające się podczas zginania nadgarstka oraz w nocy, w zaawansowanym stadium schorzenia może dojść nawet do zaniku mięśni,
  • przykurcz Dupuytrena – w przebiegu tego schorzenia dochodzi do pogrubienia rozcięgna dłoniowego, co prowadzi do postępującego przykurczu palców i niemożliwości pełnego otwarcia dłoni, narażeni na chorobę są przede wszystkim mężczyźni pracujący fizycznie.

Bóle ręki i nadgarstka – diagnostyka i leczenie

W diagnostyce bólu ręki i nadgarstka wykonuje się m.in. zdjęcie rentgenowskie, ultrasonografię, czasami również inne badania obrazowe, np. rezonans magnetyczny. W diagnostyce zespołu cieśni nadgarstka zastosowanie znajduje badanie przewodnictwa nerwowego, a w chorobach zapalnych stawów – również badania laboratoryjne.

W zależności od przyczyny dolegliwości, leczenie bólu ręki i nadgarstka może obejmować m.in. terapię farmakologiczną, miejscowe wstrzyknięcia steroidów, a także różne metody rehabilitacji. Niekiedy konieczne bywają zabiegi chirurgiczne.

Osoby zmagające się z urazami i kontuzjami ręki oraz nadgarstka zapraszamy do kliniki Rex Medica Sport na konsultacje z dr. n. med.

Jarosławem Strycharem, który specjalizuje się w chirurgii ręki, jest stypendystą Europejskiej Federacji Towarzystw Chirurgii Ręki, a doświadczenie zawodowe zdobywał m.in. podczas staży w Wielkiej Brytanii i w Niemczech.

Zadzwoń lub napisz do nas i umów się na wizytę w dogodnym terminie!

Ból nadgarstka – przyczyny oraz leczenie bólu nadgarstka

Ból nadgarstka to typowa dolegliwość osób starszych, lecz nie wyłącznie. Za ból w nadgarstku odpowiada nie tylko wiek i związane z nim stany zwyrodnieniowe kości i upośledzenia stawów ale i urazy oraz nadwyrężenia, charakterystyczne także dla wieku młodego, nie tylko okołomenopauzalnego.

Ból ręki w nadgarstku może wynikać z urazu, takiego jak złamanie, zwichnięcie czy skręcenie. Ból, opuchlizna, zmiana kształtu ręki mogą świadczyć o tym, że doszło do złamania nadgarstka.

O zwichnięciu nadgarstka decydują takie symptomy jak np. ból, obrzęk, trudności z poruszaniem nadgarstkiem i krwiak. Natomiast skręcenie nadgarstka objawia się oprócz bólu, m.in.

opuchlizną, krwawymi wykwitami podskórnymi i stanem podgorączkowym w okolicy skręcenia.

Nadgarstek jest nadwyrężony np. po długotrwałym pisaniu na klawiaturze (zwłaszcza kiedy używa się myszki komputerowej), po dźwiganiu ciężkich przedmiotów, po intensywnym treningu.

Ręka boli w nadgarstku także ze względu na dawne, przebyte w przeszłości urazy oraz zmiany zwyrodnieniowe, które zazwyczaj pojawiają się w późniejszym wieku.

Zdarzają się sytuacje, kiedy to inne choroby odpowiadają za ból nadgarstka. Przyczyny leżące po stronie schorzeń toczących się w organizmie, to m.in. reumatoidalne zapalenie stawów, zespół cieśni nadgarstka, czy ganglion.

Czytaj też: Po co nam ból?

Ból nadgarstka a choroby

Silny ból nadgarstka, jego obrzęk i sztywność, a dodatkowo osłabienie oraz podwyższona temperatura mogą świadczyć o występowaniu choroby reumatycznej u pacjenta.

Ponadto także inna choroba – wspomniany zespół cieśni nadgarstka – może prowadzić to objawu, jakim jest ból dłoni i nadgarstka,  występuje też mrowienie i drętwienie rąk.

Kolejne schorzenia, których jedną z oznak jest ból w nadgarstku to m.in. :

  • zespół Sudecka – poza bólem nadgarstka występują m.in. problemy z czuciem, odwapnienie kości, przebarwienia skóry, itp.;
  • ganglion – galaretowaty guzek wypełniony płynem, zwykle umiejscowiony po grzbietowej stronie nadgarstka, który pojawia się po nadwyrężeniu; często znika samoistnie;
  • choroba de Quervaina – czyli zapalenie pochewek ścięgna mięśni, które zginają i odwodzą kciuk, manifestuje się takim symptomem jak ból nadgarstka i kciuka;
  • rumień guzowaty – który na skórze pozostawia sińce, a w stawach, także nadgarstkowym, wywołuje ból.

Przeczytaj: Ból ręki – przyczyny, badania, leczenie​

Ból nadgarstka – leczenie

Co na ból nadgarstka może okazać się najskuteczniejsze? Naturalnie leczenie tego objawu jest uzależnione od przyczyny bólu w nadgarstku.

W razie występowania urazu, nadgarstek się unieruchamia stosując gips, szynę, opaskę uciskową, czy odciążającą dany staw i inne środki zabezpieczające kości i stawy (np. ortezę, czy taping). Osobie chorej zaleca się odpoczynek i powstrzymanie się od obciążania uszkodzonej kości, czy stawu.Poza tym stosuje się leczenie zachowawcze.

W zależności od tego, z czego wynika ból nadgarstka, leczenie farmakologiczne polega na przyjmowaniu przez pacjenta środków przeciwbólowych, przeciwzapalnych oraz rozluźniających.

Osoba z bólem nadgarstka ma także często zaleconą terapię manualną, zabiegi fizjoterapeutyczne (np. laseroterapia, pole magnetyczne, kąpiele wirowe, ultradźwięki), ćwiczenia rozciągające oraz neuromobilizacje.

Ból nadgarstka – domowe sposoby

Na ból nadgarstka domowe sposoby to przede wszystkim zimne okłady, składające się np. z lodu, przykładanego do obolałego miejsca. Takie okłady nie powinny być stosowane bezpośrednio na skórę.

Na ściągnięcie opuchlizny babcie używały kiedyś liści kapusty. Można także przygotować maść z rozmarynem, która także przeciwdziała obrzękom. Dobrym pomysłem jest także delikatny masaż nadgarstka olejkiem cyprysowym.

Podaje się, że dodawanie do potraw pewnych składników przyspiesza regenerację uszkodzeń kości, stawów oraz chrząstek, poza tym mają one właściwości przeciwzapalne, ściągające, itp. Należą do nich m.in. imbir, kurkuma, kozieradka, jarmuż, wiązówka błotna (którą można pić lub stosować jako okład) oraz dziurawiec.

Czytaj: Ból w pachwinie – czego objawem może być ból pachwiny?​

Ból nadgarstka – co robić?

Stosowanie łatwych ćwiczeń, które można wykonać w domu, polegających na kolistych ruchach, zamykaniu i otwieraniu dłoni na przemian, czy ściskaniu małej, miękkiej piłeczki to świetne sposoby na trening obolałych nadgarstków.

You might be interested:  Infekcje dróg moczowych na urlopie – jak pozbyć się i zapobiegać zakażeniu?

Czytaj: Ból pod kolanem – z przodu, z tyłu, przy zginaniu. Przyczyny

Ból nadgarstka – profilaktyka

Stosowanie prostych środków zapobiegawczych z pewnością może uchronić przed bólem nadgarstka.

Mogą one polegać na wolniejszym pisaniu na klawiaturze komputera, bądź na maszynie do pisania, robieniu w tej pracy częstych przerw, zaprzestaniu podnoszenia ciężkich przedmiotów lub zmniejszeniu jednostkowego ciężaru do udźwignięcia oraz na dostosowaniu trudności treningu do swoich możliwości.

Charakterystyczne symptomy takie jak „strzelanie”, czy „chrobotanie” w kościach powinny skłonić do wzbogacenia jadłospisu o produkty odpowiedzialne za produkcję kolagenu, typu zimne nóżki, galaretki, golonka, podroby, żelatyna spożywcza i inne.

PRZYCZYNY BÓLU NADGARSTKA I DŁONI – Centrum Rehabilitacji Re-Flex Radzymin

Nadgarstek i dłoń są częściami ciała, których praktycznie na co dzień używa się cały czas.

Fakt, że składają się z licznych i drobnych kości, więzadeł oraz mięśni sprawia, iż narażone są na liczne przeciążenia oraz urazy. Okolice te dotykać mogą również różne stany chorobowe, powodując między innymi ból, drętwienie, obrzęki, zniekształcenia a także przykurcze.

Przyczyny bólu nadgarstka i dłoni

Choroby zapalne stawów

RZS (reumatoidalne zapalenie stawów) – nieswoisty, symetrycznie występujący stan zapalny, dotyczy najczęściej stawów obwodowych. Przyczynia się do niszczenia stawów i struktur wokół niego się znajdujących powodując upośledzenie ich funkcji. Typowe objawy RZS to:

  • – ból, – obrzęk, – poranna sztywność,
  • – symetryczne zajęcie nadgarstków oraz dłoni do stawów międzypaliczkowych bliższych.

Początek RZS może nastąpić w każdym wieku, jednak najczęściej zaczyna się w wieku między 25. a 50. rokiem życia.

Łuszczycowe zapalenie stawów – w tym przypadku stan zapalny występuje najczęściej asymetrycznie. Oprócz objawów typowych dla zapalenia stawów mogą wystąpić dodatkowo zmiany skórne i zajęcie wyłącznie stawów międzypaliczkowych dalszych dłoni.

Choroba zwyrodnieniowa stawów – polega zwykle na przedwczesnym zużyciu i zwyrodnieniu tkanek, które tworzą staw. W przebiegu choroby zwyrodnieniowej dochodzi najczęściej do uszkodzenia chrząstki stawowej oraz do wymuszonej przebudowy kości.

Dolegliwości bólowe dotykają najczęściej stawów międzypaliczkowych bliższych bądź dalszych oraz podstawę kciuka. Funkcja ręki zostaje ograniczona poprzez pojawiający się stan zapalny.

Typowym objawem choroby zwyrodnieniowej stawów jest powstawanie guzków Boucharda i Heberdena, po którym objawy bólowe nieco łagodnieją.

Okołostawowe schorzenia

Zespół cieśni nadgarstka – wynika z ucisku nerwu pośrodkowego, który przebiega ciasno przez kanał nadgarstka wytworzony przez kości nadgarstka i więzadło. Dotyka w większej liczbie kobiet po 40 roku życia oraz osoby, u których dochodzi do przeciążenia w obrębie nadgarstka. Na zespół ten narażone są również kobiety w ciąży i osoby z chorobą zwyrodnieniową stawów. Objawia się najczęściej:

  1. – występującym bólem rąk i nadgarstka, – drętwieniem, – cierpnięciem palców od 1 do 4, – zanikami mięśniowymi, – obniżeniem czucia.
  2. – objawy nasilać mogą się szczególny w nocy bądź po wybudzeniu.

Przykurcz Dupuytrena – powoduje przykurcz palców i znaczne ograniczenie otwarcia dłoni. Wynika to z przebudowy i grubienia się tkanki podskórnej dłoni (rozcięgno dłoniowe).

Na rozcięgnie dłoniowym pojawiają się charakterystyczne guzki oraz może pojawić się objaw palca trzaskającego (ciężko rozprostować palec po uprzednim jego zgięciu). Choroba ta występuje znacznie częściej u mężczyzn po 40.

roku życia i ma podłoże genetyczne.

Zespół de Quervaina – wynika z zapalenia pochewki ścięgnistej odwodziciela długiego i prostownika krótkiego kciuka.

Najczęściej do zapalenia dochodzi w wyniku sumujących się mikrourazów poprzez wykonywanie czynności, które angażują solidny chwyt i odwiedzenie ręki.

Ból lokalizuje się najczęściej w okolicy promieniowej nadgarstka (strona od kciuka) i nasila się przy poruszaniu kciukiem, mocnym chwycie i odwodzeniu ręki.

Ból rzutowany

Należy pamiętać, że oprócz wyżej wymienionych schorzeń, które przyczyniają się do występowania bólów nadgarstka i dłoni, mogą być również dolegliwości wynikające z uszkodzenia innego rejonu ciała niż tego, w którym jest problem. Przyczynić mogą się do tego między innymi objawy wynikające z uszkodzenia w obrębie kręgosłupa szyjnego, w obrębie naczyń, czy chociażby zespół łokcia tenisisty bądź zespół algodystroficzny bark-ręka.

  • Ból nadgarstka i dłoni – diagnostyka
  • Z racji tego, że przyczyn występowania bólu w obrębie nadgarstka i dłoni może być bardzo wiele, najlepiej zgłosić się do lekarza w celu konsultacji i postawienia diagnozy. Badania, które mogą pomóc w ustaleniu przyczyny to między innymi:
  • – ultrasonografia (obrazowanie struktur miękkich stawów), – RTG (obrazowanie struktur kostnych), – niekiedy rezonans magnetyczny bądź USG,
  • – badania pokazujące przewodzenie nerwowe.
  • Ból nadgarstka i dłoni – postępowanie
  • Gdy pojawia się ból nadgarstka i dłoni:
  • – można zastosować zimny bądź ciepły okład, w zależności co pomaga i przynosi bardziej ulgę; – należy ograniczyć wszelkie zbędne ruchy ręką, które nasilają objawy bólowe nadgarstka i ręki; – unikać dźwigania, noszenia ciężkich przedmiotów, aby nie dochodziło do przeciążeń w stawach;
  • – gdy ból utrzymuje się przez dłuższy okres czasu i wystąpią inne dodatkowe objawy charakteryzujące stan zapalny (obrzęk, zaczerwienienie), a także sztywność poranna czy osłabienie funkcji ręki, należy udać się do specjalisty.
  • Ból nadgarstka i dłoni – leczenie

Leczenie bólu nadgarstka i dłoni jest zależne od tego, co jest przyczyną wystąpienia problemów z nadgarstkiem i dłonią oraz jak silne są objawy. Najczęściej stosuje się różne formy rehabilitacji, od ćwiczeń ruchowych aż po zabiegi z działu fizykoterapii.

Wdrażane jest również leczenie farmakologiczne, najczęściej przy wykorzystaniu NLPZ (niesteroidowych leków przeciwzapalnych). Dobre rezultaty daje miejscowe wstrzykiwanie steroidów w miejsca zmienione zapalnie.

W niektórych przypadkach konieczny jest zabieg chirurgiczny, który mimo wszystko nie zawsze przynosi efekt, którego się oczekuje.

Pierwsze objawy zespołu cieśni nadgarstka. Jak rozpoznać ZCN?

Drętwienie i ból palców, który nasila się w nocy – takie są pierwsze objawy zespołu cieśni nadgarstka.

Choroba coraz częściej dopada ludzi młodych, trzykrotnie bardziej narażone na wspomniane dolegliwości są kobiety. Jeżeli udało Ci się zaobserwować niepokojące objawy, nie zwlekaj z wizytą u ortopedy.

Niewykluczone, że jedynym i najbardziej skutecznym wyjściem z sytuacji będzie operacja nadgarstka.

Do urazu dochodzi, gdy mamy do czynienia z uciskiem na nerw pośrodkowy, umieszczony w kanale nadgarstka. Prawie 90 proc. kontuzji spowodowanych jest wykonywaniem powtarzających się czynności, takich jak praca przy komputerze czy gra na instrumencie.

Wszystko zaczyna się bardzo niepozornie. Osoby cierpiące na ZCM budzą się w nocy z powodu bólu i mrowienia rąk, na drugi dzień pojawiają się trudności z utrzymaniem w dłoniach niewielkich przedmiotów. Objawy te często są jednak ignorowane i zagłuszane tabletkami przeciwbólowymi.

Zespół cieśni nadgarstka – diagnoza

Najprostszym i najczęściej stosowanym sposobem na wykrycie zespołu cieśni nadgarstka będzie z pewnością wywiad i przeprowadzone testy kliniczne.

Niektóre z nich są na tyle łatwe, że możemy zrobić je samodzielnie, jeszcze przed wizytą u specjalisty. Z całą pewnością jednak nie należy rezygnować z pomocy lekarza, wykonany na własną rękę test nie zastąpi fachowej diagnozy!

Jaki test wykonać, by zdiagnozować zespół cieśni nadgarstka?

Test Phalena:

Należy wyprostować ręce przed siebie i zgiąć w łokciu tak, by utworzyć kąt prosty. Następnie należy maksymalnie zgiąć nadgarstek, jak gdyby palcami chciało się dotknąć jego wewnętrznej strony.

W tej pozycji należy wytrzymać minutę. Warto pamiętać też, by dłonie i palce pozostały rozluźnione.

Jeżeli mamy do czynienia z zespołem cieśni nadgarstka, bardzo szybko poczujemy drętwienie, mrowienie lub uczucie, jak gdyby wzdłuż nerwu „przebiegał prąd”.

Odwrócony test Phalena:

Dłonie należy złożyć jak do modlitwy, palce wyprostować, łokcie odciągnąć na boki tak, by nadgarstki pozostały maksymalnie zgięte, a palce naciskały na siebie. Jeżeli borykamy się z zespołem cieśni nadgarstka, w ciągu 10–15 sekund poczujemy dotkliwy ból.

Test opaski uciskowej:

Na ramię należy założyć opaskę ciśnieniomierza oraz napompować ją powyżej zwyczajnego dla danej osoby ciśnienia skurczowego. Mrowienie i drętwienie ręki w nadgarstku może sugerować zespół cieśni nadgarstka.

Test Tinela:

W tym wypadku trzeba poprosić drugą osobę o delikatne opukanie okolic nadgarstka. To „badanie” można wykonać np. za pomocą płaskiej końcówki długopisu. Nadgarstek opukujemy po wewnętrznej stronie i posuwamy się o 2–3 centymetry ku wewnętrznej stronie dłoni. Takie badanie u chorych na ZCN wywołuje zazwyczaj mrowienie i ból.

Zespół cieśni nadgarstka – metody leczenia

Zdiagnozowany zespół cieśni nadgarstka z pewnością zaczniemy od leczenia fizykoterapią. Początkowo czeka nas noszenie opaski elastycznej oraz zażywanie sporych dawek witaminy B6. Jeżeli takie sposoby nie skutkują, lekarz zaleci najprawdopodobniej nieużywanie chorej ręki nawet przez kilka miesięcy, a także zastrzyki z kortyzonu.

Zdarza się jednak, że i takie środki okazują się niewystarczające, wtedy skuteczna staje się już tylko operacja. Polega ona na zwiększeniu przestrzeni w kanale nadgarstka poprzez przecięcie więzadła poprzecznego. Rekonwalescencja i zrastanie może potrwać nawet kilka miesięcy, na szczęście ucisk już nie powraca.

Zabieg może być wykonany metodą otwartą lub endoskopową. Jeżeli dotkliwy ból i mrowienie nie ustają, a najprostsze metody zdają się zawodzić – nie bójmy się radykalnych rozwiązań. Sprawnie wykonana operacja może przynieść szybką i ostateczną ulgę.

Leave a Comment

Your email address will not be published. Required fields are marked *