Krioablacja – wskazania, powikłania, skuteczność

AF jest najczęściej leczoną arytmią. Gdy przebiega z objawami (klasa II-IV wg EHRA), podejmowana jest walka o przywrócenie i utrzymanie rytmu zatokowego, najczęściej za pomocą leków antyarytmicznych. Przezskórna ablacja w AF ma krótką historię, bo niewiele ponad 10-letnią. Techniki zabiegowe podlegają stałej ewolucji, pojawiają się nowe (np. krioablacja balonowa).

Przeprowadzono kilka randomizowanych badań klinicznych, metaanaliz i rejestrów międzynarodowych, które dają wgląd w skuteczność ablacji i ryzyko powikłań [10,11,13]. Najwięcej badań poświęcono napadowej postaci AF, a najczęściej stosowaną techniką zabiegu była izolacja żył płucnych, które są źródłem ogniskowej arytmii.

 W napadowym AF skuteczność pojedynczego zabiegu wynosi według różnych autorów 55-90%, a kolejne sesje ablacji czy dołączenie leku antyarytmicznego zwiększają ją. W przypadku AF przetrwałego lub przetrwałego długotrwałego skuteczność ablacji jest mniejsza (ok.

45-50%), konieczne jest zastosowanie technik uzupełniających izolację żył płucnych (ablacje linijne, ukierunkowane na złożone frakcjonowane potencjały przedsionkowe lub zwoje nerwowe) i ponowne zabiegi [5,11,13].

Ablacja AF w porównaniu z ablacjami wykonywanymi z powodu innych arytmii nadkomorowych jest zabiegiem bardziej złożonym i niesie ryzyko poważnych powikłań. W I Światowym Rejestrze powikłania odnotowano u 6% chorych, w następnym rejestrze były one nieco rzadsze, bo stwierdzono je u 4,5% pacjentów [13].

Do najważniejszych powikłań zalicza się: tamponadę (0,8-1,3%), epizod zakrzepowo-zatorowy (0-5%), zwężenie żyły płucnej (0,5-1,3%, przy wcześniejszych technikach ablacji były częstsze), przetoka przedsionkowo-przełykowa (80%), uszkodzenia okołoprzełykowe (1%), uszkodzenie nerwu przeponowego, zastawki mitralnej, tętnic wieńcowych (rzadkie), tętniak rzekomy (0,5%), przetoka tętniczo-żylna (0,4%), krwiak w miejscu nakłucia (często, co związane jest z intensywnym leczeniem przeciwzakrzepowym) [4,10,11,13]. W II Rejestrze Światowym zgon związany z procedurą ablacji AF odnotowano w 0,15% przypadków. Odległym powikłaniem ablacji AF jest występowanie u kilku procent pacjentów częstoskurczu lewoprzedsionkowego (zwanego też trzepotaniem lewoprzedsionkowym), częściej po zabiegach rozszerzonych poza izolację żył płucnych. W wieloośrodkowych badaniach klinicznych przeprowadzanych w bardzo doświadczonych ośrodkach elektrofizjologicznych stwierdzano mniejszą częstość powikłań ablacji AF. Dlatego zaleca się, aby w pracowniach wykonujących ablację AF roczna liczba tego typu zabiegów wynosiła co najmniej 50. Należy też rejestrować i analizować powikłania oraz śledzić odległą skuteczność zabiegu uzyskiwaną w danym ośrodku.

Tabela 3. Wskazania do przezskórnej ablacji migotania przedsionków wg Heart Rhythm Society, European Heart Rhythm Association i European Cardiac Arrhythmia Society z 2012 roku [11] 

Ogólnie ujmując, przezskórna ablacja AF jest przede wszystkim przewidziana dla chorych, u których mimo optymalnej farmakoterapii dla utrzymania rytmu zatokowego i kontroli częstości rytmu komór utrzymują się objawy związane z arytmią.

Wskazania do ablacji AF podane w najnowszym dokumencie z 2012 roku opracowanym przez ekspertów HRS/EHRA/ECAS są szersze niż w wytycznych ESC z 2010 r. (tab. 3) [11]. Ze względu na złożony charakter tej procedury i możliwe powikłania kwalifikacja pacjenta powinna być szczególnie rozważna z oceną przewidywanego ryzyka i korzyści.

Dane ujęte w tabeli zawierają jedynie informacje o typie AF i dotychczasowym stosowaniu leków antyarytmicznych klasy I lub III, tymczasem podejmując decyzję z konkretnym pacjentem, należy uwzględnić także inne czynniki, takie jak: współistniejąca choroba serca i choroby dotyczące innych narządów, otyłość, zespół bezdechu sennego, wielkość lewego przedsionka, dysfunkcja lewej komory, niewydolność serca czy czas trwania AF. Idealny kandydat do ablacji to pacjent z objawowym napadowym AF, bez poważnych chorób współistniejących i istotnej choroby strukturalnej serca, w wieku

Krioablacja sposobem na arytmię

Ablacja z użyciem zimna ma największe zastosowanie w leczeniu migotania przedsionków – groźnej arytmii typowej dla wieku podeszłego, na którą cierpi ok. 10 proc. osób po 75-tym roku życia.„W terapii podłoża migotania przedsionków skuteczność krioablacji sięga nawet 80 procent. Warto wiedzieć, że jest to metoda bezpieczna i refundowana” – zaznacza dr n. biol., lek med. Adam Sokal z Sekcji Rytmu Serca Polskiego Towarzystwa Kardiologicznego.

Podstawowym wskazaniem do przeprowadzenia zabiegu krioablacji jest leczenie migotania przedsionków serca. Arytmia ta jest szczególnie niebezpieczna, ponieważ pięciokrotnie zwiększa ryzyko udaru niedokrwiennego mózgu, jest przyczyną niewydolności krążenia i zwiększa ryzyko zgonu.

Ablacja to terapia nakierowana na zamierzone niszczenie fragmentów tkanek, odpowiedzialnych za zaburzone przewodzenie i wytwarzanie impulsów elektrycznych w sercu. Migotanie przedsionków jest najczęściej wyzwalane przez pobudzenia elektryczne powstające w żyłach płucnych.

Zabieg ablacji źródła tej arytmii polega na izolacji ujść żył płucnych do lewego przedsionka serca przy pomocy prądu o częstotliwości radiowej (radio frequency -RF) lub zastosowania niskiej temperatury (od -35 do -60 stopni – krioablacja).

Podczas zabiegu krioablacji za pomocą zimna lekarze starają się zniszczyć fragmenty tkanek, odpowiedzialne za nieprawidłowe powstawanie i rozchodzenie impulsów elektrycznych w sercu. Pozwala to uporządkować pracę serca. Pożądanym efektem zabiegu jest przywrócenie skoordynowanej pracy przedsionków i komór serca.

Można to porównać do przywrócenia współpracy pomiędzy przedsionkami i komorami serca.Zabiegu krioablacji migotania przedsionków, podobnie jak ablacji prądem o częstotliwości radiowej (RF), nie można wykonać u wszystkich pacjentów z migotaniem przedsionków. Przeciwwskazaniem do tego zabiegu jest obecność skrzepliny w lewym przedsionku serca.

Ponadto nie wykonuje się jej u pacjentów ze świeżo przebytym udarem niedokrwiennym mózgu, niedługo po zawale serca czy u pacjentów z niewyrównaną niewydolnością serca. Po rozpuszczeniu skrzepliny, lub ustabilizowaniu stanu pacjenta można ponownie rozważyć wykonanie ablacji.

Oczywiście, jeśli przyczyną migotania przedsionków jest nadczynność tarczycy lub istotna wada zastawkowa, w pierwszym rzędzie należy leczyć choroby leżące u podłoża migotania. Kwalifikacja do zabiegu przebiega zawsze indywidualnie.

Pomimo, że nie ma górnej granicy wieku pacjentów kwalifikowanych do zabiegu krioablacji, szansa na wyleczenie arytmii maleje wraz z wiekiem. Stąd, w przypadku osób po 80-tym roku życia należy szczególnie starannie ocenić szanse pacjenta na wyleczenie arytmii tak, aby nie narażać go na nieuzasadnione ryzyko.

Tak jak wspomniano wcześniej, w przypadku migotania przedsionków celem ablacji są ujścia żył płucnych do lewego przedsionka, gdyż z doświadczenia wiadomo, że najczęściej w nich powstają nieprawidłowe sygnały elektryczne, inicjujące migotanie.

W innych przypadkach, zanim lekarz wykona zabieg ablacji RF lub krioablacji, polegający na celowym zniszczeniu fragmentów tkanek odpowiedzialnych za arytmię, poszukuje źródeł powstania nieprawidłowych sygnałów elektrycznych i nieprawidłowych dróg ich rozchodzenia się.

Podczas zabiegu lekarz nakłuwa żyłę, najczęściej w pachwinie, poprzez nią wprowadza specjalny cewnik do wnętrza serca i kieruje go na tkanki odpowiedzialne za powstawanie zaburzeń rytmu. W przypadku krioablacji, do wnętrza cewnika wprowadzany jest czynnik chłodzący – podtlenek azotu.

Nie wydostaje się on z cewnika, a jedynie chłodzi jego zakończenie, znajdujące się w sercu, do minus kilkudziesięciu stopni Celsjusza, uszkadzając obszar odpowiedzialny za powstawanie zaburzeń rytmu serca. Po aplikacji zimna, czynna tkanka w danym obszarze ulega zniszczeniu i jest „zdezaktywowana” – nie może już przewodzić impulsów elektrycznych, a przez to powodować arytmii.

Krioablacja przeprowadzana zarówno punktowo, jak i obszarowo (z użyciem balonu chłodzącego – jak ma to miejsce w migotaniu przedsionków) jest procedurą do pewnego etapu odwracalną. Można wykonać próbę i sprawdzić, czy właśnie ten obszar tkanki jest odpowiedzialny za powstawanie arytmii.

Schładzany jest taki obszar tylko przez chwilę – jeśli okaże się, że jest on niewłaściwy lub pojawiają się nieoczekiwane efekty działania, proces mrożenia jest przerywany i tkanka ponownie jest w stanie przewodzić impulsy.

Taka możliwość ułatwia dokładne określenie miejsca powstawania arytmiii zwiększa bezpieczeństwo zabiegu. Ten rodzaj krioablacji, tzw.

krioablację punktową, można stosować w leczeniu regularnych częstoskurczów, szczególnie, jeśli ogniska odpowiedzialne za ich powstawanie są umiejscowione blisko struktur, których niezamierzone zniszczenie może doprowadzić do poważnych następstw.

Krioablacja balonowa pozwala za jednym „mrożeniem” zniszczyć znaczny obszar nieprawidłowej tkanki i odizolować ogniska arytmii. W przypadku migotania przedsionków znajdują się one najczęściej w żyłach płucnych, czyli naczyniach prowadzących krew z płuc do lewego przedsionka serca.

Ta metoda przynosi najlepsze efekty u pacjentów we wczesnym okresie choroby z napadową formą migotania przedsionków i typowym układem anatomicznym żył płucnych.

Skuteczność odległą krioablacji balonowej, rozumianą jako odsetek pacjentów z migotaniem przedsionków, u których arytmia ta nie występuje w przeciągu 6-12 miesięcy po zabiegu, oceniania się od ok. 60 do 80 procent.

O tym, czy zabieg ablacji wyeliminował całkowicie przyczynę migotania przedsionków, wiadomo mniej więcej po trzech miesiącach od zabiegu.

Proces „unieszkodliwiania”, czyli włóknienia tkanek, przebiega stopniowo – trwa przez kilka-kilkanaście tygodni. Dopiero po około trzech miesiącach od wykonanego zabiegu można ocenić skuteczność wykonanej krioablacji.

Jeśli efekty zabiegu nie są w pełni zadowalające, można zaplanować ponowną procedurę.

Jak pacjent powienien się przygotować do zabiegu? Przez 6 godzin przed zabiegiem nie należy spożywać posiłków ani pić. Jednak, jeżeli zażywa się jakieś leki na stałe, można je przyjąć, popijając niewielką ilością wody. Jeżeli przyjmuje się leki antyarytmiczne, lekarz może poprosić o nie przyjmowanie ich przez określony czas przed ablacją.

Na około 12 godzin przed zabiegiem należy dokładnie ogolić okolice obu pachwin – w tych miejscach wprowadzone zostaną koszulki, a następnie elektrody.Ablacja jest zabiegiem bezpiecznym. Niezwykle rzadko mogą wystąpić poważne powikłania, takie jak tamponada (pojawienie się dużej ilości płynu wokół serca) lub blok przedsionkowo-komorowy, wymagający wszczepienia rozrusznika.

Niekiedy w trakcie krioablacji migotania przedsionków może dojść do przejściowego porażenia nerwu przeponowego. Ustępuje ono od kilku minut do kilku dni po zabiegu, bardzo rzadko utrzymując się ponad miesiąc. Dość często po zabiegu występują niegroźne bóle głowy, samoistnie przemijające w ciągu kilkunastu godzin.

Najczęściej występującym powikłaniem jest krwiak w miejscu wkłucia, który zdarza się u 2-3 proc. pacjentów.

Zabieg krioablacji trwa od 1 do 3 godzin, w zależności od rodzaju zaburzeń rytmu serca. Przeprowadzany jest najczęściej w znieczuleniu miejscowym. Po zabiegu pacjent zwykle następnego dnia wychodzi do domu.

Po wykonanym zabiegu trzeba pamiętać o wizytach kontrolnych – w pierwszym roku po zabiegu co trzy miesiące, następnie w kolejnych dwóch latach co pół roku. Jeśli zabieg krioablacji był skuteczny, pacjent może powrócić do wcześniej wykonywanych czynności – w tym nierzadko do aktywności sportowej.

Aktualnie nie dysponujemy żadnymi danymi pozwalającymi ocenić ryzyko związane z zaprzestaniem leczenia przeciwzakrzepowego po skutecznym zabiegu krioablacji migotania przedsionków, dlatego w przypadku pacjentów z dużym ryzykiem wystąpienia udaru, lekarz wielokrotnie zaleca utrzymanie tego leczenia, pomimo ustąpienia arytmii. Zabieg krioablacji w leczeniu migotania przedsionków jest refundowany przez NFZ.

Krioablacja – uderzenie zimnem w źródło arytmii

„Warto wiedzieć, że jest to metoda bezpieczna i refundowana przez Narodowy Fundusz Zdrowia” – mówi dr n. biol., lek. Adam Sokal z Sekcji Rytmu Serca Polskiego Towarzystwa Kardiologicznego.

Migotanie przedsionków jest najczęściej wyzwalane przez pobudzenia elektryczne powstające w żyłach płucnych. Zabieg ablacji źródła tej arytmii polega na izolacji ujść żył płucnych do lewego przedsionka serca za pomocą prądu o częstotliwości radiowej (radio frequency, RF) lub zastosowania niskiej temperatury (od -35 do -60 stopni – krioablacja).

„Podczas krioablacji staramy się zniszczyć za pomocą zimna fragmenty tkanek odpowiedzialne za nieprawidłowe powstawanie i rozchodzenie się impulsów elektrycznych w sercu.

Pozwala to uporządkować pracę serca. Pożądanym efektem zabiegu jest przywrócenie skoordynowanej pracy przedsionków i komór serca.

Można to porównać do przywrócenia współpracy pomiędzy przedsionkami i komorami serca” – wyjaśnia dr Sokal.

Podczas zabiegu ablacji nakłuwana jest żyła (najczęściej w pachwinie), poprzez nią wprowadza się cewnik do wnętrza serca i kieruje go na tkanki odpowiedzialne za powstawanie zaburzeń rytmu.

W przypadku krioablacji, do wnętrza cewnika wprowadzany jest czynnik chłodzący – podtlenek azotu.

Nie wydostaje się on z cewnika, a jedynie chłodzi jego zakończenie znajdujące się w sercu, do minus kilkudziesięciu stopni Celsjusza, uszkadzając obszar odpowiedzialny za powstawanie zaburzeń rytmu serca.

Po aplikacji zimna czynna tkanka w danym obszarze ulega zniszczeniu i zostaje zdezaktywowana – nie może już przewodzić impulsów elektrycznych, a przez to powodować arytmii.

Krioablacja punktowa i balonowa

„Krioablacja przeprowadzana zarówno punktowo, jak i obszarowo (z użyciem balonu chłodzącego – jak ma to miejsce w migotaniu przedsionków) jest procedurą do pewnego etapu odwracalną. Możemy wykonać próbę i sprawdzić, czy właśnie ten obszar tkanki jest odpowiedzialny za powstawanie arytmii.

Schładzamy taki obszar tylko przez chwilę. Jeśli się okaże, że jest on niewłaściwy lub pojawiają się nieoczekiwane efekty naszego działania, przerywamy proces mrożenia i tkanka ponownie jest w stanie przewodzić impulsy.

Taka możliwość ułatwia dokładne określenie miejsca powstawania arytmii i zwiększa bezpieczeństwo zabiegu. Ten rodzaj krioablacji, tzw.

krioablację punktową, można stosować w leczeniu regularnych częstoskurczów, szczególnie jeśli ogniska odpowiedzialne za ich powstawanie są umiejscowione blisko struktur, których niezamierzone zniszczenie może doprowadzić do poważnych następstw” – mówi dr Sokal.

Krioablacja balonowa pozwala podczas jednego mrożenia zniszczyć znaczny obszar nieprawidłowej tkanki i odizolować ogniska arytmii.

Ta metoda przynosi najlepsze efekty u pacjentów we wczesnym okresie choroby z napadową postacią migotania przedsionków i typowym układem anatomicznym żył płucnych.

Skuteczność odległą krioablacji balonowej, rozumianą jako odsetek pacjentów z migotaniem przedsionków, u których arytmia ta nie występuje w ciągu 6-12 miesięcy po zabiegu, ocenia się na 60-80 proc.

Przeciwwskazania do krioablacji

Przeciwwskazaniem do krioablacji migotania przedsionków jest obecność skrzepliny w lewym przedsionku serca. Zabiegu nie wykonuje się również u pacjentów ze świeżo przebytym udarem niedokrwiennym mózgu, niedługo po zawale serca czy u osób z niewyrównaną niewydolnością serca.

Kwalifikacja do zabiegu odbywa się zawsze indywidualnie. Choć nie ma górnej granicy wieku chorych kwalifikowanych do krioablacji, szansa na wyleczenie arytmii maleje wraz z wiekiem. Dlatego w przypadku osób po 80. r.ż. należy szczególnie starannie ocenić szanse na usunięcie arytmii bez narażania chorego na nieuzasadnione ryzyko. 

Na efekty ablacji i krioablacji trzeba poczekać

O tym, czy zabieg ablacji wyeliminował całkowicie przyczynę migotania przedsionków, wiadomo mniej więcej po trzech miesiącach od zabiegu.

Proces unieszkodliwiania, czyli włóknienia tkanek, przebiega stopniowo przez kilka-kilkanaście tygodni. Dopiero po około trzech miesiącach od zabiegu można ocenić skuteczność krioablacji.

Jeśli jej efekty nie są w pełni zadowalające, można zaplanować ponowną procedurę.

Zabieg krioablacji trwa od 1 do 3 godzin, w zależności od rodzaju zaburzeń rytmu serca. Przeprowadzany jest najczęściej w znieczuleniu miejscowym. Po zabiegu pacjent zwykle następnego dnia wychodzi do domu.

„Obecnie nie dysponujemy żadnymi danymi pozwalającymi ocenić ryzyko związane z zaprzestaniem leczenia przeciwzakrzepowego po skutecznym zabiegu krioablacji migotania przedsionków, dlatego w przypadku pacjentów z dużym ryzykiem wystąpienia udaru, zaleca się utrzymanie tego leczenia, pomimo ustąpienia arytmii” – podkreśla dr Sokal.

Kardiologia

Ekspercki newsletter przygotowywany we współpracy z kardiologami

ZAPISZ MNIE

Krioablacja balonem II generacji jako zabieg reablacji migotania przedsionków – badanie kliniczno-kontrolne

  POBIERZ OPRACOWANIE

Wykorzystanie krioablacji balonowej (cryoballoon ablation, CB) jako leczenia drugiego rzutu po nieskutecznym zabiegu (zabiegredo) ablacji migotania przedsionków (atrial fibrillation, AF), zarówno po ablacji prądem o częstotliwości radiowej (RFA) jak i CB, pozostaje kontrowersyjne. Badanie Second‐generation cryoballoon ablation for recurrent atrial fibrillation(…) przeprowadzono celem odpowiedzi na pytanie o zasadność takiego postepowania.

Niniejsze doniesienie było badaniem kliniczno-kontrolnym obejmującym dane z trzech ośrodków elektrofizjologicznych. Do analizy włączono dane pacjentów poddawanych powtórnej ablacji AF przeprowadzonej za pomocą CB II generacji; pacjenci z udokumentowanymi arytmiami innymi niż AF (np.

trzepotanie przedsionków) byli wyłączeni z badania. W grupie RFA, pierwszorazowe zabiegi  przeprowadzono z wykorzystaniem systemów elektroanatomicznych 3D oraz cewników irygowanych z monitorowaniem siły nacisku (poza dwoma pacjentami).

Izolację żył płucnych (PVI) wykonywano wspólnie dla jednostronnych żył płucnych. W grupie CB, poza dwoma pacjentami, zabieg wykonywano za pomocą CB II generacji, w większości za pomocą pojedynczych 3 min aplikacji.

W obu grupach izolację żył płucnych (pulmonary vein isolation, PVI)  potwierdzano cewnikiem okrężnym, bez użycia adenozyny.

Wszystkie zabiegi powtórne (redo) wykonywano wg podobnego schematu, z zastosowaniem CB II generacji i cewnika okrężnego. Wykonywano po jednej krioaplikacji w każdej z żył płucnych (pulmonary vein, PV), bez względu na stwierdzenie lub brak przewodzenia żylno-przedsionkowego.

Takie postępowanie uzasadniono potencjalną rolą pofragmentowanych potencjałów występujących na krawędzi blizny w nawrotach AF, potencjalnym wpływem reablacji na unerwienie przywspółczulne serca oraz różnicami odczytami sygnałów z PV pomiędzy różnymi cewnikami okrężnymi.

Wykonywano aplikacje 240s w żyłach z przewodzeniem żylno-przedsionkowym oraz 180s w żyłach bez ewidentnych potencjałów. Jeżeli temperatura nie osiągnęła -36 °C w ciągu 60s, przerywano aplikację, a jeżeli nie osiągała -40 °C, przedłużano aplikację do 240s.

Dążono do uzyskania zapisu czasu do izolacji (time-to-isolation, TTI), ale ze względu na charakter zabiegów redo, kluczowym parametrem technicznym ablacji była optymalna okluzja PV. Funkcję nerwu przeponowego monitorowano za pomocą ciągłej stymulacji i palpacji.

Wizyty kontrolne przeprowadzono po 1, 3, 6, 9, 12, 15, 18 i 24 miesiącach od zabiegu. Przy okazji każdej wizyty wykonywano EKG i Holter 24h, a po 3 i 12 miesiącach Holter 72h. Wszystkie badania oceniano w centralnej pracowni. Nawrót arytmii definiowano jako jakąkolwiek arytmię przedsionkową trwającą > 30s poza 3-miesięcznym okresem zaślepienia bezpośrednio po zabiegu.

Do analizy włączono 61 pacjentów: 36 w grupie RFA i 25 w grupie CB. Charakterystyki podstawowe obu grup były zbliżone: wiek ok. 61 lat, >70% mężczyźni, średni CHA2DS2‐VASc 1,75.

Nawrót przewodzenia żylno-przedsionkowego był częstszy w grupie RFA niż CB: 97/145 (66,9%) vs. 52/101 (51,5%) żył [RR 1,3 (95% CI 1,0-1,6) p=0,017].

Nawrót w grupie CB częściej dotyczył pojedynczych żył, głównie lewej górnej i prawej dolnej PV, podczas gdy w grupie RF obserwowano rozsiane połączenia żylno-przedsionkowe w kilku PV jednocześnie.

Czas zabiegu redobył nieco krótszy w grupie CB (65,5 vs 71,1 minut; P = 0,04), podczas gdy czas krioaplikacji był podobny (864 vs 828 sekund; P = 0,48). W trakcie CB uzyskano izolację we wszystkich PV, a ryzyko przejściowego porażenia nerwu przeponowego było porównywalne w obu grupach (5,6% vs. 8,0%; P = 0,88).

Średnia obserwacja w badaniu wyniosła 15 ± 9 miesięcy, a 70.3% pacjentów była wolna od nawrotu arytmii. Analiza wieloczynnikowa wskazała przetrwały charakter AF oraz nawrót arytmii w okresie zaślepienia jako jedyne czynniki ryzyka nawrotu arytmii po zabiegu redo.

• Autorzy badania wskazują następujące ograniczenia badania: relatywnie mała grupa badana, różnice techniczne w zakresie zabiegów pierwszorazowych pomiędzy pacjentami, brak wykorzystania adenozyny lub rejestratorów arytmii.
• Podsumowując, niniejsza retrospektywna analiza wskazuje, że stosowanie krioablacji balonowej z wykorzystaniem balona II generacji w trakcie reablacji migotania przedsionków po zabiegu RF lub krioablacji, może mieć uzasadnienie kliniczne.
• Finansowanie – brak danych.
• KOMENTARZ: Maria Trusz-Gluza

Postęp technologiczny i rosnące doświadczenie elektrofizjologów spowodowały m. in. skrócenie czasu trwania zabiegu ablacji migotania przedsionków (AF), zmniejszenie ekspozycji na fluoroskopię i ryzyka niektórych powikłań.

Jednak skuteczność  ablacji  nie zwiększyła się znacząco, dlatego nie tak rzadko potrzebny jest zabieg ponowny (redo), a nawet jeszcze kolejny. Początkowo uważano, że ablację powtórną najlepiej wykonać z użyciem energii RF metodą “punkt po punkcie”. Ostatnio pojawiło się kilka doniesień, m. in.

omawiana praca pochodzą z 3 lubelskich osrodków elektrofizjologicznych, o zastosowaniu krioablacji balonowej (CB) z wykorzystaniem balona II generacji. Autorzy  wykonywali taki zabieg u 61 pacjentów po pierwszej ablacji metodą RF lub CB.

Zastanawia, dlaczego tak dość szeroko kwalifikowali chorych do ablacji redo, gdyż ok. 30% z nich miało objawy w klasie IIa wg EHRA (objawy łagodne).

Retrospektywna analiza danych wykazała zadawalającą skuteczność ablacji CB z wykorzystaniem balona II generacji, niezależnie od użytej techniki w trakcie pierwszego seansu ablacji. Potwierdzono też sugestie innych autorów, że takie postępowanie powinno znaleźć zastosowanie przede wszystkim u chorych z AF głównie zależnym od  żył płucnych czyli napadowym AF.

Ablacja migotania przedsionków

Ograniczona skuteczność farmakologicznego leczenia tachyarytmii i coraz większa skuteczność zabiegów ablacji spowodowała lawinowy wzrost leczenia tą metodą. Na czym polega ablacja i u kogo się ją stosuje?

Ablacja to zabieg, mający na celu zniszczenie lub odizolowanie obszaru serca, który powoduje powstawanie arytmii. Zabieg jest wykonywany przezskórnie więc należy do procedur małoinwazyjnych.

Dzięki zniszczeniu (ablacji) obszarów, które sprzyjają powstawaniu lub przenoszeniu się arytmii pacjent może zostać całkowicie wyleczony. Czasem ablacja ma na celu odizolowanie obszarów powodujących powstawanie arytmii (np.

izolacja żył płucnych), wtedy czynnik powodujący arytmię nie jest usunięty ale jego wpływ na resztę serca zostaje zablokowany lub ograniczony.

Na czym polega ablacja? W czasie ablacji lekarz dociera specjalną elektrodą ablacyjną w obszar serca, który powoduje nieprawidłową aktywność elektryczną serca.

Przy pomocy elektrody dostarczane jest ciepło (ablacja RF) lub zimno (krioablacja), niszczące tkankę i wytwarza się małą bliznę, która nie przewodzi impulsów elektrycznych.

Kluczowe dla skuteczności ablacji jest znalezienie właściwego miejsca w sercu, i precyzyjne wygrzanie (lub wymrożenie) odpowiedniego obszaru tkanki.

Wskazania do ablacji Najwięcej ablacji wykonuje się u osób z migotaniem przedsionków. Wskazaniem do ablacji są też inne zaburzenia rytmu jak trzepotanie przedsionków, tachykardie nadkomorowe, czy tachykardie komorowe.

Jak wykonuje się ablację? Ablację wykonuje się przy pomocy długich cienkich cewników nazywanych elektrodami ablacyjnymi. Wprowadza się je przez wkłucie w okolicach pachwiny i poprzez naczynia krwionośne dociera do serca.

Zabieg wykonywany jest na sali operacyjnej i wymaga z reguły dwudniowego pobytu w szpitalu.

Najczęściej pacjent podczas zabiegu jest znieczulany tylko miejscowo w okolicy wkłucia elektrody, ale w niektórych przypadkach stosuje się także znieczulenie ogólne.

Przed zabiegiem ablacji wykonuje się badanie elektrofizjologiczne, które daje lekarzowi przeprowadzającemu zabieg mapę serca wskazującą jak impulsy elektryczne rozchodzą się po sercu i pomocną w znalezieniu miejsca, które należy poddać ablacji.

Izolacja żył płucnych (PVI) U wielu pacjentów miejscem powodującym powstawanie arytmii jest ujście żył płucnych do lewego przedsionka. Wykonując ablację wzdłuż linii ciągłej wokół ujścia żył, można odizolować elektrycznie impulsy, które inicjują migotania przedsionków (AF).

Izolując drogę jaką impulsy przewodziły się z żył do serca zapobiega się powstawaniu migotania przedsionków. Procedura ta nie eliminuje źródła nieprawidłowych impulsów lecz uniemożliwia im dotarcie do serca.

Skuteczność ablacji Skuteczność zabiegu ablacji określa się na 70% przy napadowym migotaniu przedsionków i 50% przy utrwalonym migotaniu przedsionków. Skuteczność jest różna w różnych ośrodkach i zależy od doświadczenia, stosowanej techniki i typu arytmii. Statystycznie doświadczone ośrodki wykonujące dużo ablacji mają większą skuteczność sięgającą nawet ponad 90%.

Ryzyko związane z ablacją Najczęściej występującym powikłaniem jest krwiak w miejscu wkłucia, który zdarza się u 2-3% pacjentów, ablacja może tez wywołać inne powikłania jak zator mózgowy lub płucny (1%) lub znacznie rzadziej tamponadę serca czy zwężenie żył płucnych. Wiele lat doświadczeń i udoskonalania techniki zabiegu znacząco zmniejszyło ilość powikłań zabiegów ablacji.

Nawroty arytmii po ablacji Często w pierwszym okresie po ablacji pojawiają się nawroty arytmii. Uważa się, że w ciągu pierwszych 3 miesięcy miejsce ablacji zabliźnia się a nawroty arytmii mogą być związane z tym procesem. U części pacjentów, arytmii nie udaje się wyeliminować po pierwszym zabiegu i zabieg jest powtarzany.

Czy po ablacji niezbędny jest stymulator serca? U bardzo małej liczby pacjentów po ablacji, niezbędne jest wszczepienie stymulatora serca ze względu na uszkodzenie węzła przedsionkowo-komorowego lub znaczne zwolnienie czynności komór. W szczególnych przypadkach, kiedy leczenie farmakologiczne jest nieskuteczne a arytmia nadkomorowa wywołuje bardzo szybki rytm komór, celowo wszczepia się stymulator serca i niszczy węzeł przedsionkowo-komorowy.

Ablacja staje się coraz skuteczniejszą i bezpieczną metoda walki z zaburzeniami rytmu serca. Szczególne zalety tej metody widać w leczeniu migotania przedsionków.