Nadciśnienie wrotne – co to jest, jakie są objawy, powikłania i jak leczyć?

OPIS PRZYPADKU

55-letnia kobieta została przyjęta na oddział gastroenterologiczny z powodu krwawienia z górnego odcinka przewodu pokarmowego. Pacjentka ma rozpoznane zakażenie wirusem zapalenia wątroby typu C.

Wcześniej była wielokrotnie hospitalizowana z tego powodu; trzykrotnie wykonywano u niej biopsję wątroby (ostatnio 2 lata temu), w której potwierdzano przewlekły postępujący proces zapalny z przebudową marską narządu.

Ostatnio nastąpiło nasilenie dolegliwości sugerujących nadciśnienie wrotne oraz pogorszenie wyników badań laboratoryjnych i pojawiło się wodobrzusze. W badaniu gastroskopowym wykonanym po przyjęciu stwierdzono rozległe żylaki przełyku. Zlokalizowano miejsce krwawienia i dokonano obliteracji żylaków.

1. Jaka może być przyczyna wzrostu ciśnienia wrotnego w tym przypadku?

  • a. Włóknienie miąższu wątroby i zanik drobnych naczyń krążenia wrotnego
  • b. Zakrzepica żyły wrotnej w wyniku zwolnienia przepływu
  • c. Wytworzenie się pourazowej przetoki tętniczo-wrotnej

W przewlekłym zapaleniu wątroby najbardziej prawdopodobny jest mechanizm narastania nadciśnienia w wyniku powolnej zaniku drobnych naczyń krążenia wrotnego.

 W takich warunkach do zakrzepicy jako konsekwencji zwolnienia przepływu dochodzi rzadko – sukcesywnie rozwija się krążenie oboczne, zapewniające odpływ krwi z ominięciem zmienionego narządu. Zakrzepica żyły wrotnej częściej występuje w przebiegu zapalenia trzustki, sepsy, poważnych zaburzeń układu krzepnięcia lub marskości poalkoholowej.

 W opisanym przypadku przyczyną nadciśnienia wrotnego była pourazowa przetoka tętniczo-wrotna, będąca powikłaniem biopsji gruboigłowej wątroby. Częstość tego powikłania jest większa w przypadku bioptowania marskiego narządu, który jest mniej sprężysty.

Przeciek w przetoce narastał powoli, dlatego dopiero po 2 latach przeciążenie objętościowe układu wrotnego spowodowało narastanie żylaków przełyku i krwawienie z górnego odcinka przewodu pokarmowego.

2. Jakie badanie obrazowe pozwoli najszybciej ustalić rozpoznanie?

  1. a. Tomografia komputerowa jamy brzusznej z dożylnym podaniem środka cieniującego
  2. b. USG brzucha z opcją oceny przepływu metodą color doppler
  3. c.

    Rezonans magnetyczny z podaniem środka cieniującego

Optymalną metodą w rozpoznawaniu przyczyny nadciśnienia wrotnego jest color doppler. Jest to metoda tania, nieinwazyjna i powszechnie dostępna.

Umożliwia przy tym wszechstronną ocenę: uwidacznia zarówno zmiany miąższowe, jak i zaburzenia przepływu w naczyniach (skrzepliny w obrębie naczyń, uciśnięcie naczyń lub nacieczenie przez rozrost nowotworowy; daje możliwość uwidocznienia dróg krążenia obocznego, naczyń tętniczych, żył wątrobowych i krążenia wrotnego). Pulsed wave doppler pozwala na ocenę kierunku i charakteru przepływu: uwidocznienie naczyń i przetok tętniczo-żylnych jest bardzo dobre (ryc. 1).

  • Nadciśnienie wrotne – co to jest, jakie są objawy, powikłania i jak leczyć?
  • Nadciśnienie wrotne – co to jest, jakie są objawy, powikłania i jak leczyć?

Rycina 1. Badanie USG przy przyjęciu

Badanie obrazowe metodą tomografii komputerowej (TK) powinno być przeprowadzone po podaniu środka cieniującego, co istotnie podnosi koszt procedury, naraża pacjenta na działanie promieniowania jonizującego i  jodowego środka cieniującego. Jest badaniem statycznym, co stanowi jego wadę w stosunku do ultrasonografii. Ocena wszystkich aspektów ukrwienia narządów miąższowych wymaga badania wielofazowego, co naraża pacjenta na większą dawkę promieniowania.

Badanie obrazowe metodą rezonansu megnetycznego (MRI) jest procedurą nieinwazyjną, ale kosztowną. Umożliwia również badanie naczyń, ale po zastosowaniu środka kontrastowego podawanego dożylnie. Obrazuje narządy z mniejszą rozdzielczością przestrzenną w stosunku do ultrasonografii. Podobnie jak TK jest badaniem statycznym.

Zastosowane leczenie

  • Nadciśnienie wrotne – co to jest, jakie są objawy, powikłania i jak leczyć?
  • Nadciśnienie wrotne – co to jest, jakie są objawy, powikłania i jak leczyć?

Rycina 2. Badanie angiograficzne w trakcie zabiegu embolizacji

​Nadciśnienie wrotne – objawy. Czym jest i jak leczyć nadciśnienie wrotne?

Nadciśnienie wrotne to stan, w którym występuje wysokie ciśnienie krwi w żyle wrotnej. Możliwe przyczyny nadciśnienia wrotnego to m.in. marskość wątroby, choroby nowotworowe, choroby serca,​ zakrzepica żyły wrotnej, zakrzepica żyły śledzionowej, zakrzepica żył wątrobowych (zespół Budda-Chiariego). Jakie są objawy nadciśnienia wrotnego? Jak leczyć nadciśnienie wrotne?

W żyle wrotnej płynie krew bogata w składniki odżywcze z układu pokarmowego. Nadciśnienie wrotne to stan, w którym wzrasta ciśnienie w żyle wrotnej – wartość powyżej 13 mmHg definiowana jest jako nadciśnienie wrotne.

>>> Nadciśnienie tętnicze – pierwsze objawy. Które objawy nadciśnienia wskazują na powikłania?

Nadciśnienie wrotne – rozpoznanie

Rozpoznanie nadciśnienia wrotnego nie jest zwykle stawiane na podstawie pomiaru ciśnienia w żyle wrotnej. W diagnostyce wykorzystywane są metody pośrednie.

Badania, które wykorzystywane są w diagnostyce nadciśnienia wrotnego:

  • – USG dopplerowskie;
  • – endoskopia przełyku;
  • – USG jamy brzusznej.

>>> Nadciśnienie – czynniki ryzyka. Kto jest narażony na nadciśnienie tętnicze?

  • Mechanizmem powstawania nadciśnienia wrotnego (oraz przyczyną bezpośrednią nadciśnienia wrotnego) jest utrudniony przepływ krwi z układu pokarmowego przez wątrobę do serca.
  • Utrudnienie przepływu może występować zarówno przed wątrobą, za wątrobą, jak i w wątrobie – przyczyną nadciśnienia wrotnego mogą więc być choroby, w przebiegu których dochodzi do utrudnień w przepływie krwi.
  • >>> Dieta na nadciśnienie i domowe metody na wysokie ciśnienie – najważniejsze zasady

Przyczyny nadciśnienia wrotnego

  • – marskość wątroby (marskość poalkoholowa, pozapalna, żółciowa);
  • – toksyczne uszkodzenie miąższu wątroby;
  • – nowotwór wątroby;
  • – zakrzepica żyły wrotnej;
  • – zakrzepica żyły śledzionowej (rzadziej)
  • – choroby serca (np. prawokomorowa niewydolność serca).

Objawy nadciśnienia wrotnego

  • – powiększona śledziona;
  • – żylaki przełyku;
  • – wodobrzusze;
  • – hemoroidy;
  • – poszerzenie układu żył powierzchownych brzucha.

Nadciśnienie wrotne – leczenie

Nadciśnienie wrotne to skutek choroby, dlatego leczenie nadciśnienia wrotnego polega na leczeniu przyczyn tej dolegliwości.

>>> Gdy ciśnie nadciśnienie

Nadciśnienie wrotne – co to jest, jakie są objawy, powikłania i jak leczyć? Nadciśnienie wrotne – co to jest, jakie są objawy, powikłania i jak leczyć? Nadciśnienie wrotne – co to jest, jakie są objawy, powikłania i jak leczyć?

Dowiedz się więcej
Sprawdź
Jesteś w obszarze ryzyka?
Wejdź i sprawdź

Patogeneza i leczenie nadciśnienia wrotnego

Patogeneza i leczenie nadciśnienia wrotnego
SZKOLENIE PODYPLOMOWE I NAUKA

Wojewódzki Szpital Specjalistyczny im. K. Dłuskiego w Białymstoku;
Klinika Obserwacyjno – Zakaźna Akademii Medycznej w Białymstoku

Kierownik: Prof. zw. dr hab. Danuta Prokopowicz

      Nadciśnienie wrotne prowadzi do najpoważniejszych i często zagrażających życiu
powikłań w przebiegu marskości wątroby. Poznanie złożonych patomechanizmów jego powstawania
powinno ukierunkować poszukiwania właściwych sposobów leczenia chorych.

      Układ wrotny zbiera z nieparzystych narządów jamy brzusznej krew zawierającą
produkty trawienia i doprowadza ją do wątroby.

W sensie hemodynamicznym krążenie
wrotne jest odrębnym rezerwuarem krążenia dużego. Przemieszczanie się krwi w krążeniu
wrotnym odbywa się dzięki gradientowi ciśnienia w naczyniach tego układu.

Ciśnienie w naczyniach
wrotnych maleje wraz z kierunkiem przepływu krwi.

Nadciśnienie wrotne – co to jest, jakie są objawy, powikłania i jak leczyć?       Wzrost ciśnienia w krążeniu wrotnym jest spowodowany przeszkodą w przepływie
krwi wrotnej lub nadmiernym napływem krwi do krążenia wrotnego. Brak zastawek w krążeniu
żylnym powoduje, że blok przepływu na każdym poziomie pomiędzy prawą komorą a
naczyniami włosowatymi w narządach trzewnych przenoszony jest wstecznie i prowadzi do
nadciśnienia wrotnego. Procesy chorobowe powodujące utrudnienia przepływu krwi mogą
umiejscawiać się w różnych odcinkach układu wrotnego (blok przedwątrobowy), w wątrobie
(blok wątrobowy) i w żyłach wątrobowych (blok zawątrobowy, nadwątrobowy). Czynnościowo bloki przepływu możemy podzielić na bloki napływu krwi do zatok (bloki przedzatokowe)
i odpływu (pozazatokowe).

      Najczęstsze przyczyny bloków przepływu przedstawia poniższa tabela.

Blok przedzatokowyBlok pozazatokowy
Zewnątrzwątrobowy
– Zakrzepica żyły wrotnej – Nowotwory uciskające żyłę wrotną
– Zakrzepica żyły pępkowej (przekształcenie jamiste ż. wrotnej)
– Zespół Budd-Chiariego
– Wrodzone anomalie ż. głównej
– Guzy uciskające (modyfikujące drożność
nadwątrobowego odc. ż. głównej dolnej)
Wewnątrzwątrobowy
– Wrodzone zwłóknienie wątroby
– Pierwotna marskość żółciowa – Schistosomiaza – Stwardnienie okołowrotne
– Choroba Gauchera (lipidoza)
– Marskość wątroby
– Hemochromatoza
– Zespół Budd-Chiariego
– Choroba Wilsona

Wg P. Małkowskiego.       Najczęstszą przyczyną nadciśnienia wrotnego na świecie jest schistostomiaza, a w
warunkach polskich – marskość wątroby.       W przebiegu marskości wątroby wydaje się, że pierwotnym zaburzeniem prowadzącym
do nadciśnienia wrotnego jest wewnątrzsinusoidalny wzrost oporu przepływu dla krwi
wrotnej. Nie jest on prostym następstwem przebudowy wątroby, ale także wynikiem skurczu
miofibroblastów oraz aktywacji komórek gwiaździstych. Ten wzrost napięcia naczyniowego
wewnątrzwątrobowego jest modyfikowany poprzez wzrost stężenia w wątrobie endogennych
czynników naczynioskurczowych takich jak: endoteliny, leukotrieny, tromboksan A, angiotensyna
II, pobudzenie układu alfa-adrenergicznego oraz zmniejszenie aktywności czynników
wazodylatacyjnych tj. tlenek azotu (NO) i prostacykliny. W patogenezie zmian wątrobowych
najważniejszą rolę odgrywają endoteliny oraz NO.       Endoteliny są białkami produkowanymi głównie przez komórki endotelialne. Ich
receptory A (ET-A) znajdują się na komórkach mięśni gładkich (m.in. naczyń). Ich aktywacja
prowadzi do skurczu naczynia. W wątrobie proces ten dotyczy w największym stopniu żyłek
wrotnych. Receptory B (ET-B) wykryto na hepatocytach, komórkach Kupfera, gwiaździstych
i endotelialnych. Endoteliny w wątrobie działają głównie poprzez aktywację komórek gwiaździstych
(Ito), które w warunkach przewlekłego uszkodzenia tego narządu nabywają zdolności
skurczowych oraz są odpowiedzialne za wewnątrzwątrobową produkcję kolagenu. W marskości
wątroby dochodzi do wzrostu stężenia endotelin oraz zwiększonej ekspresji ich receptorów,
prawdopodobnie pod wpływem endotoksyn.       NO produkowany jest zarówno wewnątrzwątrobowo jak i na obwodzie. Jego synteza
w naczyniach wątroby jest upośledzona z powodu toksycznej dysfunkcji śródbłonków, a niedobór
powoduje wzrost napięcia naczyń wewnątrzwątrobowych i wzrost oporu przepływu krwi
przez układ wrotny. Z kolei produkcja NO w naczyniach trzewnych powoduje wazodylatację,
wzrost napływu krwi do naczyń trzewnych, co powyższa ciśnienie wrotne. Poza tym innymi
czynnikami wazodylatacyjnymi są m.in. glukagon i prostaglandyny. Związki te produkowane
są w prawidłowych ilościach, ale poprzez powstałe krążenie oboczne .omijają. wątrobę, nie
dezaktywowane, przez co ich stężenie na obwodzie jest podwyższone.       W marskości wątroby dochodzi do powstania krążenia hiperkinetycznego – zmniejsza
się opór naczyń trzewnych (głównie tętniczek) i wzrasta wyrzut serca. Proces ten zwiększa
napływ krwi do krążenia wrotnego, przez co zwiększa ciśnienie w tym układzie.       Innym czynnikiem powstawania nadciśnienia wrotnego jest pobudzenie układu renina-
angiotensyna-aldosteron (RAA). Do aktywacji tego procesu dochodzi na skutek relaksacji
naczyń i spadku efektywnej objętości krwi krążącej. Aktywacja RAA prowadzi do retencji
wody i sodu w organizmie chorego i jest jednym z czynników powstawania wodobrzusza.       Nadciśnienie wrotne jest odbarczane poprzez otwieranie naturalnych połączeń
pomiędzy krążeniem wrotnym a żyłami układowymi. Podwyższone ciśnienie w naczyniach
wrotnych .wtłacza. krew do niskociśnieniowego układu żylnego. W ten sposób powstają żylaki
przełyku i odbytu, przepełniają się naczynia ściany brzucha (głowa meduzy) i więzadła
sierpowatego. Jednak powstawanie krążenia obocznego w niewielkim stopniu obniża ciśnienie
wrotne, ponieważ jest niewydolne w stosunku do dużej ilości krwi napływającej do układu.

      Dwa najważniejsze powikłania nadciśnienia wrotnego to: wodobrzusze i krwawienie
z żylaków przełyku. Są one, w dużym stopniu, następstwem patologicznych zmian hemodynamicznych
w krążeniu wewnątrzwątrobowym, trzewnym i ogólnym. Zależności pomiędzy
nimi przedstawia schemat.

Nadciśnienie wrotne – co to jest, jakie są objawy, powikłania i jak leczyć?

  • Profilaktyka pierwotna krwotoku z żylaków przełyku
  •       Leczenie krwotoku z żylaków przełyku
    W przypadku krwotoku z żylaków przełyku optymalne jest równoczesne wdrożenie
    leczenia endoskopowego oraz farmakologicznego.
  • Profilaktyka wtórna krwotoku z żylaków przełyku
  • Wodobrzusze
  • Spontaniczne bakteryjne zapalenie otrzewnej

      Profilaktykę farmakologiczną należy stosować przy żylakach dużego stopnia. Wśród
leków, które od wielu lat mają zastosowanie w zapobieganiu krwotokom z żylaków, znajdują
się przede wszystkim nieselektywne ß-blokery: propranolol, nadolol, timolol. Aby zapewnić
skuteczną profilaktykę, ß-blokery powinny zmniejszać częstość pracy serca o 25%, jednak do
częstości minimalnej 55 uderzeń/min. Badania ostatnich lat wykazały, iż skuteczność ß-blokerów
można zwiększyć poprzez dołączenie monoazotanu izosorbidu (ISMN).       Od kilkunastu lat zastosowanie znajduje endoskopowa sklerotyzacja żylaków. Zabieg
ten pozwala na zahamowanie krwotoku z żylaków przełyku w ok. 90% przypadków, jednak
efektem częstych sklerotyzacji mogą być owrzodzenia z możliwością wtórnego krwotoku
a także zwężenie przełyku. Dlatego też ostatnio coraz większe zastosowanie ma endoskopowe
podwiązywanie żylaków (EVL . endoscopic variceal ligation). Zabieg ten jest równie skuteczny
jak sklerotyzacja, a daje mniejszą liczbę powikłań. Leczenie farmakologiczne powinno
uwzględniać: uzupełnienie krwi krążącej, stosowanie leków naczyniozwężających, podaż
czynników krzepnięcia, antybiotykoterapię szerokowachlarzową.       Wartość hematokrytu powinna wynosić 25-30%, należy pamiętać o tym, iż nadmierna podaż
płynów może zwiększyć ciśnienie wrotne, a tym samym nasilić krwotok. U osób z zaburzeniami
krzepnięcia należy uzupełnić czynniki krzepnięcia podając np. świeżo mrożone osocze. W
leczeniu zachowawczym należy uwzględnić podanie tzw. leków naczyniozwężajacych, wazopresyny
lub jej pochodnej terlipresyny, somatostatyny bądź jej analogu . oktreotydu. Mechanizm
działania tych leków polega na zwężeniu naczyń trzewnych z następowym obniżeniem
ciśnienia wrotnego. W leczeniu krwotoku z żylaków przełyku leki te powinny być podawane
przez minimum 48 godzin, ale optymalne jest stosowanie ich do 5 dni celem profilaktyki ponownego
krwotoku. Profilaktyczna antybiotykoterapia powinna być włączona u każdego chorego
z krwotokiem z żylaków przełyku i wodobrzuszem, gdyż ci chorzy są szczególnie narażeni
na rozwój bakteryjnego zapalenia otrzewnej. Rekomendowanym antybiotykiem jest norfloksacyna
w dawce 400 mg/dobę stosowana przez 7 dni.       Jak wykazały wieloośrodkowe badania w profilaktyce wtórnej krwotoku z żylaków
przełyku największą skuteczność wykazują nieselektywne ß-blokery w monoterapii lub w skojarzeniu
z monoazotanem izosorbidu oraz EVL. Zwykle konieczne są 2-4 zabiegi przeprowadzone
co 7-14 dni. W piśmiennictwie opisywane są zabiegi tzw. przezszyjnej przezwątrobowej
przetoki wrotno-układowej (TIPS . transjugular intrahepatic portosystemic shunt). Zabieg ten
polega na wprowadzeniu protezy rozprężalnej do żyły wrotnej. Takie postępowanie skutecznie
obniża ciśnienie wrotne jednak zwiększa ryzyko encefalopatii wątrobowej. Ponadto istnieje
konieczność okresowej wymiany protezy. Ze względu na znaczny postęp transplantologii wątroby,
w każdym przypadku przebytego krwotoku z żylaków przełyku, należy rozważyć ew.
kwalifikację chorego do zabiegu przeszczepu wątroby.       Terapię należy rozpocząć od wprowadzenia diety niskosolnej. Zaleca się ograniczenie
spożycia soli maksymalnie do ok. 2,0 g/dobę (88 mEq/dobę), optymalne spożycie soli u
chorych z marskością wątroby powinno wynosić ok. 1,0 g/dobę (44 mEq/dobę). Takie postępowanie
w połączeniu z reżimem łóżkowym (lepsza perfuzja nerek w pozycji leżącej) wystarcza
do redukcji wodobrzusza u 10-20% pacjentów.       Najstarszą metodą leczenia wodobrzusza jest paracenteza. Do 1950 roku metoda
ta była leczeniem z wyboru, później straciła częściowo swoje znaczenie ze względu na coraz
większe zastosowanie leków moczopędnych. Jak wykazały badania, paracenteza jest zabiegiem
bezpiecznym, tylko w ok. 3% przypadków w następstwie zabiegu dochodzi do upośledzenia
funkcji nerek, zaś w 8% . do rozwoju encefalopatii. Upust do 5 litrów płynu puchlinowego nie
powoduje zaburzeń hemodynamicznych oraz nie wpływa negatywnie na funkcję nerek, dlatego
też do wyrównania ciśnienia onkotycznego wystarczy podanie krystaloidów (np. dekstran
drobno- lub wielkocząsteczkowy). Paracenteza powyżej 5 litrów wymaga dodatkowo uzupełnienia albumin.       Od lat pięćdziesiątych XX wieku paracentezę zastąpiły leki moczopędne umożliwiające
skuteczne leczenie wodobrzusza metodami nieinwazyjnymi. Lekiem z wyboru jest
spironolakton, który może być stosowany w monoterapii lub w połączeniu z furosemidem.
Diuretyki powodują zmniejszenie objętości krwi krążącej, obniżenie ciśnienia tętniczego krwi
a w następstwie mogą powodować dysfunkcję nerek. Dlatego też stosowanie leków moczopędnych
jest przeciwwskazane w przypadku: podwyższonego poziomu kreatyniny, niskiego
ciśnienia tętniczego, krwotoku np. z żylaków przełyku, przy współistnieniu tzw. spontanicznego
zapalenia otrzewnej (SBP . spontaneous bacterial peritonitis). Spironolakton stosujemy
w dawkach od 100-400 mg/dobę, furosemid 40-160 mg/dobę. Celem leczenia jest redukcja
wodobrzusza a jednym z jej wskaźników jest utrata masy ciała. Przy prawidłowo leczonym
wodobrzuszu utrata ta powinna wynosić ok. 1 kg/dobę. Należy pamiętać, iż niesterydowe leki
przeciwzapalne zmniejszają skuteczność diuretyków i ich stosowanie może być przyczyną
oporności wodobrzusza na leczenie moczopędne.       Występowanie wodobrzusza opornego na leczenie farmakologiczne ocenia się na
5-10% pacjentów z marskością wątroby. W takim przypadku należy rozważyć wykonanie
paracentezy z ew. uzupełnieniem albumin. Podaż albumin powinna wynosić 6-8 g/l płynu
puchlinowego. W dalszej kolejności należy pamiętać o takich metodach leczenia opornego
wodobrzusza jak TIPS czy też chirurgiczne przetoki wrotno-układowe, zaś w ostateczności
rozważyć kwalifikację chorego do przeszczepu wątroby.       Występowanie spontanicznego bakteryjnego zapalenia otrzewnej wśród pacjentów
hospitalizowanych z powodu marskości wątroby ocenia się na 10-30%. Niegdyś śmiertelność
chorych z powodu SBP wynosiła 90%, obecnie, dzięki możliwości zastosowania antybiotyków,
zmniejszyła się do ok. 20%.       Podstawą leczenia SBP jest antybiotykoterapia. Najczęściej czynnikami etiologicznymi
SBP są bakterie Gram-ujemne stanowiące fizjologiczną florę jelitową, przede wszystkim
Escherichia coli, rzadziej bakterie Gram-dodatnie. Antybiotykiem pierwszego rzutu jest cefalosporyna
III generacji np. cefotaksym lub amoksycylina z kwasem klawulanowym. U chorych
bez encefalopatii, z prawidłową funkcją nerek mogą być stosowane fluorochinolony doustnie
np. ofloksacyna. Kuracja antybiotykowa powinna trwać minimum 5 dni. Uzupełnienie albumin
w połączeniu z antybiotykoterapią znacznie zmniejsza śmiertelność w przebiegu SBP.
Profilaktyka wtórna SBP

      Chorzy z epizodem SBP są szczególnie predysponowani do nawrotu choroby. Pro-
filaktyczne zastosowanie norfloksacyny w dawce 400 mg/dobę p.o. zmniejsza ryzyko nawrotu
choroby w ciągu roku z 68% do 20%.

Profilaktyka powinna być stosowana długotrwale, jeżeli
to możliwe, do całkowitego ustąpienia wodobrzusza lub ew. przeszczepu wątroby. Jeżeli przeszczep
wątroby nie jest możliwy, profilaktykę należy stosować do końca życia chorego.

Badania ostatnich lat wskazują na nowe kierunki w leczeniu nadciśnienia wrotnego. Obiecujące
wyniki dają badania nad lekami zmniejszającymi opór w naczyniach wątrobowych np.

blokerami
α1-adrenergicznymi (prazosyna), blokerami układu renina-angiotensyna-aldosteron
(lozartan), antagonistami receptora endoteliny czy też selektywne, dowątrobowe podawanie
tlenku azotu.


Iwona Wierzbicka, Alicja Kalinowska, Magdalena Rogalska

Piśmiennictwo u autorów.

Biuletyn nr 2006/1 – pismo Okręgowej Izby lekarskiej.
Wydawca: Okręgowa Rada Lekarska w Białymstoku.
Dla członków izby lekarskich bezpłatnie.

Przyczyny i objawy nadciśnienia wrotnego. Czym jest nadciśnienie wrotne?

Nadciśnienie wrotne to zbyt wysokie ciśnienie krwi w układzie żył niosących krew z  układu pokarmowego, w tym jelit do wątroby. Główną przyczyną nadciśnienia wrotnego jest marskość wątroby, która powstaje w wyniku nadużywania alkoholu, wirusowego zapalania wątroby lub choroby dróg żółciowych.

Nadciśnienie wrotne to podwyższone ciśnienie w żyle wrotnej (powyżej 13 mmHg) – żyle, w której płynie krew bogata w składniki odżywcze z układu pokarmowego.

Rozpoznanie rzadko stawiane jest na podstawie pomiaru ciśnienia w żyle wrotnej. Częściej wykorzystuje się pośrednie metody, sugerujące podwyższone ciśnienie w układzie wrotnym, np.

: USG jamy brzusznej, USG dopplerowskie, endoskopia przełyku.

>> Przyczyny nadciśnienia tętniczego – nadciśnienie pierwotne czy wtórne?

Przyczyny nadciśnienia wrotnego

Bezpośrednią przyczyną nadciśnienia wrotnego jest utrudniony przepływ krwi z układu pokarmowego przez wątrobę do serca. Utrudnienie może występować na trzech różnych poziomach: przed wątrobą, w wątrobie lub za wątrobą.

Główną przyczyną utrudnienia przepływu przed wątrobą jest zakrzepica (zamknięcie światła naczynia) żyły wrotnej lub rzadziej żyły śledzionowej. Utrudnienie przepływu w wątrobie może wynikać z marskości wątroby (poalkoholowej, pozapalnej, żółciowej), toksycznego uszkodzenia miąższu wątroby lub nowotworu wątroby.

Utrudnieniem w przepływie krwi za wątrobą najczęściej jest prawokomorowa niewydolność serca.

Wśród objawów nadciśnienia wrotnego znajdują się takie sytuacje kliniczne jak:

  • wodobrzusze – płyn w jamie otrzewnej (jamie, w której zawarta jest część narządów układu pokarmowego);
  • powiększona śledziona, czyli organ znajdujący się pod lewym łukiem żebrowym, jeśli jest powiększony, powinno zostać to wykryte w trakcie rutynowego badania lekarskiego;
  • żylaki przełyku – ich pęknięcie może spowodować krwotok zagrażający życiu;
  • poszerzenie układu żył powierzchownych brzucha – żyły stają się grubsze i bardziej widoczne, tworząc sieć zwyczajowo nazywaną „głową meduzy”;

Leczenie nadciśnienia wrotnego

Jako że nadciśnienie wrotne jest raczej skutkiem niż samodzielną chorobą, leczenie opiera się na próbie usunięcia przyczyny, która doprowadziła do wzrostu ciśnienia w układzie wrotnym. Część z przyczyn jest nieodwracalna (np. poalkoholowa marskość wątroby). Dla takich pacjentów jedyną szansą jest przeszczep wątroby. 

Dowiedz się więcej o nadciśnieniu

Nadciśnienie wrotne – przyczyny, objawy, leczenie

Najczęstszą przyczyną występowania nadciśnienia wrotnego w Europie jest marskość wątroby. Ponadto, zakrzepica żyły wrotnej również może prowadzić do rozwoju tego schorzenia. W niektórych krajach Azjatyckich i Afrykańskich nadciśnienie wrotne może być spowodowane chorobami pasożytniczymi do których zalicza się schistosomatozę.

ZOBACZ TEŻ: Nadciśnienie złośliwe – przyczyny, objawy i leczenie

Nadciśnienie wrotne – objawy

Objawy przebiegające w nadciśnieniu wrotnym wynikają już z powikłań powstałych w przebiegu choroby. Należą do nich:

  • żylaki żołądka i przełyku;
  • zespół wątrobowo-płucny;
  • wodobrzusze;
  • refluksowe zapalenie przełyku;
  • płyn w jamie opłucnej;
  • powiększenie śledziony;
  • powiększenie wątroby;
  • samoistne bakteryjne zapalenie otrzewnej;
  • obrzęki;
  • żółtaczka.

Groźnym powikłaniem nadciśnienia wrotnego jest encefalopatia i krwotok z żylaków. Masywny krwotok może powodować sporą utratę krwi, czego konsekwencją może być wstrząs a nawet śmierć. Z kolei encefalopatia wątrobowa jest schorzeniem neurologicznym, prowadzącym do niewydolności wątroby.

ZOBACZ TEŻ: Nadciśnienie wtórne – przyczyny, objawy, leczenie

Umów wizytę u kardiologa

Nadciśnienie wrotne – diagnostyka

Pierwszym krokiem jest dokładne fizykalne badanie pacjenta, z uwagi na charakterystyczny obraz kliniczny zaawansowanego nadciśnienia wrotnego. Podejrzewając nadciśnienie wrotne należy wykonać następujące badania:

  • endoskopię górnego odcinka przewodu pokarmowego – uwidacznia żylaki przełyku;
  • USG jamy brzusznej – możliwe wykrycie wodobrzusza;
  • USG dopplerowskie – ocenia morfologię wątroby i śledziony;
  • angiografię – stwierdzenie krążenia obocznego;
  • inwazyjny pomiar ciśnienia zaklinowania w żyle wrotnej.

Niewątpliwie kluczowe miejsce w diagnostyce i leczeniu nadciśnienia wrotnego oraz jego następstw, zajmuje endoskopia przewodu pokarmowego. Przeprowadzając endoskopię, zmiany w obrębie przewodu pokarmowego można zaobserwować aż u ok. 87% pacjentów z marskością wątroby – najczęstszej przyczynie nadciśnienia wrotnego w naszej szerokości geograficznej.

ZOBACZ TEŻ: Powikłania nadciśnienia tętniczego

Nadciśnienie wrotne – leczenie

Podstawą terapii jest leczenie przyczyn oraz objawów nadciśnienia wrotnego. Najczęstszym czynnikiem wywołującym powyższe schorzenie jest marskość wątroby, której przyczyną jest nadużywanie alkoholu, wirusowe zapalenie wątroby oraz choroby dróg żółciowych.

Osoby, które mają powyższe schorzenia powinny udać się do lekarza hepatologa. Leczenie objawowe nadciśnienia wrotnego i jego powikłań sprowadza się głównie do leczenia krwotoków z żylaków przełyku, żołądka oraz innych narządów przewodu pokarmowego.

Aby skonsultować niepokojące objawy konieczna jest konsultacja lekarza gastrologa, który zajmuje się funkcjonowaniem oraz chorobami układu pokarmowego.

W profilaktyce krwawień z żylaków przełyku, stosuje się niektóre leki blokujące receptory adrenergiczne.

ZOBACZ TEŻ: Udar krwotoczny – objawy, diagnostyka i leczenie

Dieta w nadciśnieniu wrotnym

Wodobrzusze oraz choroby wątroby mogą być przyczyną nadciśnienia wrotnego. Aby wspomóc organizm należy stosować dietę niskosodową. Nadmierne spożywanie soli w diecie zostało udowodnione w wielu prowadzonych badaniach epidemiologicznych.

Sól znajduje się w produktach naturalnych takich jak produkty mleczne czy pieczywo, jednak największa jej ilość występuje w żywności wysokoprzetworzonej. Główną zasadą diety niskosodowej jest unikanie soli w kuchni. Zmniejszenie jej ilości w codziennym jadłospisie jest najskuteczniejszą metodą w profilaktyce chorób sercowo-naczyniowych.

Skuteczną metodą ograniczenia używania soli jest zastąpienie jej mieszankami ziół oraz przyprawami, które skutecznie podkreślają smak przygotowanych potraw. 

Pacjenci z marskością wątroby powinni stosować dietę wysokobiałkową z ograniczeniem tłuszczów. Należy sięgać po produkty, które łatwo ulegają trawieniu i nie obciążają przewodu pokarmowego. Ważne jest aby bezwzględnie wykluczyć spożywanie alkoholu.

Wizytę u wybranego specjalisty możesz umówić bez wychodzenia z domu na portalu LekarzeBezKolejki.pl.

ZOBACZ TEŻ: Zawał serca – objawy i sposoby postępowania

Wszystkie treści zamieszczone w Serwisie, w tym artykuły dotyczące tematyki medycznej, mają wyłącznie charakter informacyjny. Dokładamy starań, aby zawarte informacje były rzetelne, prawdziwe i kompletne, jednakże nie ponosimy odpowiedzialności za rezultaty działań podjętych w oparciu o nie, w szczególności informacje te w żadnym wypadku nie mogą zastąpić wizyty u lekarza.

Leave a Comment

Your email address will not be published. Required fields are marked *