Podniesienie dna zatoki szczękowej – zalecenia, powikłania, opinie, cena

Odbudowy implantoprotetyczne w bocznym odcinku szczęki niejednokrotnie wymagają dodatkowych zabiegów z zakresu sterowanej regeneracji kości, w celu zapewnienia odpowiedniej ilości tkanki kostnej, potrzebnej do pogrążenia implantu w prawidłowej pozycji.

1 W wyniku utraty zęba przedtrzonowego lub trzonowego górnego dochodzi do pneumatyzacji zatoki szczękowej, zmniejszającej wymiar wertykalny kości.

2 W takim przypadku wykonuje się zabieg podniesienia dna zatoki szczękowej, co można wykonać przy pomocy kilku podstawowych technik oraz ich licznych modyfikacji.3

Najczęściej stosowaną, najbardziej przewidywalną i klasyczną metodą podniesienia dna zatoki szczękowej jest metoda otwarta. Istotą zabiegu jest wykonanie okienka kostnego w ścianie bocznej zatoki szczękowej po odwarstwieniu płata śluzówkowo-okostnowego, delikatne uniesienie błony Schneidera oraz wprowadzenie materiału kościozastępczego w utworzoną przestrzeń.

Alternatywą jest metoda zamknięta podniesienia dna zatoki szczękowej, która polega na wprowadzeniu materiału augmentacyjnego poprzez nawiercony uprzednio odpowiedniej średnicy otwór w szczycie wyrostka.

Procedura ta jest o wiele mniej obciążająca dla pacjenta, wymaga natomiast bardzo dużych umiejętności oraz dokładnego zaplanowania zabiegu przez operatora, ze względu na duże ryzyko powikłań.4

W związku z rozległością zabiegu oraz stopniem trudności, nieustannie poszukuje się nowych, prostszych lub mniej inwazyjnych metod podniesienia dna zatoki szczękowej. Jedną z nowych metod jest próba wykonania dostępu od strony podniebienia, zwana SLoP (Sinus Lift on Palatal) lub WOLPE (Window Osteotomy for Lateral Palatal sinus Elevation).

Do tej pory opublikowano stosunkowo niewiele doniesień na temat zastosowania tej metody, głównie opisów przypadków, lecz także prac oryginalnych. Pierwszy opis przypadku, autorstwa Ole Jensena i wsp., prezentujący dostęp podniebienny pochodzi z 1992 r. W tym przypadku wykonana została augmentacja dna zatoki szczękowej oraz dna jamy nosa.

5

W 2009 r. Stübinger i wsp. opublikowali pracę oryginalną, porównującą dostęp przedsionkowy oraz podniebienny.

6 Wyselekcjonowano 32 pacjentów wymagających zabiegu podniesienia dna zatoki szczękowej przed zabiegiem implantacji, przy czym u 16 pacjentów wykonano zabieg od strony podniebiennej, a u kolejnych 16 od strony przedsionkowej.

U pacjentów wymagających obustronnego podniesienia dna zatoki, do badania włączony został tylko pierwszy zabieg. Zabiegi wykonywano w znieczuleniu miejscowym (przy zabiegu jednostronnym) lub w znieczuleniu ogólnym (przy obustronnym podniesieniu dna zatoki szczękowej).

Zabieg od strony podniebienia rozpoczynano nacięciem na grzbiecie wyrostka, który przedłużano w okolicy zębów przedtrzonowych skośnie do przodu i mezjalnie (Ryc. 1a i b). Płat ustabilizowano przy pomocy szwu lejcowego, co zapewniało dobry wgląd w pole operacyjne.

Etap wykonania okienka kostnego przeprowadzono przy pomocy urządzenia piezoelektrycznego (Ryc. 2a i b). Następnie odpreparowano fragment blaszki kostnej, którą po wprowadzeniu materiału kościozastępczego położono w miejscu, skąd został wycięty.

Płat zreponowano bez podcinania okostnej, nie stosując membran zaporowych, po czym ranę zszyto nićmi resorbowalnymi (Ryc. 3). Analogicznie zabieg wykonano od strony przedsionka w klasyczny sposób.

W wynikach Stübinger i wsp. opisują, że nie wystąpiły większe powikłania i u żadnego z 32 pacjentów nie wystąpiło ostre ani przewlekłe zapalenie zatok szczękowych.

U 25% pacjentów, u których wykonano zabieg z dostępu podniebiennego wystąpiły średnio nasilone krwawienia z odgałęzień tętnicy podniebiennej, które opanowane zostały przy pomocy elektrokoagulacji, nie zanotowano natomiast przypadku uszkodzenia tętnicy podniebiennej większej.

W 19% przypadków wystąpiła perforacja błony Schneidera. Autorzy opisują też sytuacje, których nie można zakwalifikować jako powikłania, chociaż miały one wpływ na trudność lub czas trwania zabiegu.

Wśród nich wymieniono: nieregularności powierzchni blaszki kostnej podniebiennej u 25% pacjentów, grubość blaszki kostnej ponad 2 mm u 12% badanych, konieczność zniwelowania przegród kostnych w zatoce szczękowej, również u 12% pacjentów. Nie opisano natomiast żadnych powikłań dotyczących tkanek miękkich.

W okresie gojenia pooperacyjnego zanotowano dużo mniejszy obrzęk u pacjentów, u których podniesiono dno zatoki z dojścia podniebiennego, nie zaobserwowano powstawania krwiaków, a u jednego pacjenta wystąpiły zaburzenia neurosensoryczne w obrębie podniebienia. 2 pacjentów zgłaszało krwawienie z nosa przez ok. 7 dni.

Autorzy w dyskusji opisują zalety i wady obu metod, zwracając szczególną uwagę na warunki, w których można zastosować dostęp podniebienny.

Do zalet zaliczają: dobry, bezpośredni wgląd w pole operacyjne, brak konieczności stosowania haka chirurgicznego czy też retraktora policzka oraz – ze względu na efekty leczenia – brak obrzęku czy krwiaków, brak zmniejszenia strefy dziąsła zbitego, a także brak konieczności podcięcia okostnej w celu zszycia płata śluzówkowo-okostnowego bez napięcia tkanek miękkich. Wśród wad dostępu od strony podniebienia autorzy wymieniają brak możliwości jednoczasowej sterowanej regeneracji w zakresie wertykalnym i horyzontalnym kości wyrostka zębodołowego szczęki. Kolejną niedogodnością jest możliwość uszkodzenia tętnicy podniebiennej większej podczas wykonywania cięcia uwalniającego, która może być przyczyną znacznego krwotoku. Wymagającym rozważenia jest również kształt podniebienia twardego, gdyż w przypadku wysokiego wysklepienia zalecany jest raczej dostęp klasyczny od przedsionka ze względu na niewystarczający wgląd w pole operacyjne.

W 2015 r. polski autor Radosław Jadach przedstawił pracę oryginalną, w której opisuje zabieg podniesienia dna zatoki szczękowej z dostępu od strony podniebiennej jako metody alternatywnej.7 Zabieg wykonano u 39 pacjentów.

Autor opisuje również własną klasyfikację, na podstawie której łatwiejsze będzie podjęcie decyzji odnośnie tego która z metod podniesienia dna zatoki szczękowej będzie bardziej odpowiednia dla danego przypadku klinicznego. Klasyfikację tę autor stworzył na podstawie analizy 200 badań tomografii komputerowej wiązką stożkową (CBCT).

Klasyfikacja przedstawia podział ze względu na grubość blaszki kostnej od strony przedsionkowej i podniebiennej w sposób następujący:

• _Klasa 0 – brak wskazań do podniesienia dna zatoki metodą otwartą,
• _Klasa 1 – wskazanie do podniesienia dna zatoki metodą otwartą od strony przedsionka,
• _Klasa 2 – wskazanie do podniesienia dna zatoki metodą otwartą od strony przedsionka oraz podniebienia,
• _Klasa 3 – wskazanie do podniesienia dna zatoki metodą otwartą od strony podniebienia.

Autor, opisując wyniki stwierdza, iż metoda otwarta podniesienia dna zatoki szczękowej od strony podniebienia jest bardziej korzystna dla pacjenta, jednak dużo bardziej wymagająca dla operatora. Wśród innych trudności, niewymienionych przez Stübinger i wsp., autor zwrócił uwagę na fakt, że nie są produkowane dedykowane narzędzia do dostępu podniebiennego.

Kolejnym aspektem jest większa trudność zszycia błony Schneidera w przypadku perforacji. Dużo poważniejszym, lecz bardzo rzadkim powikłaniem jest możliwość wystąpienia przetoki podniebienno-zatokowej, która może wystąpić zarówno jako powikłanie wczesne, jak i późne.

W przypadku powikłania wczesnego, może ono wydarzyć się podczas preparacji płata śluzówkowo-okostnowego, co stanowi przeciwwskazanie do kontynuacji zabiegu. Wówczas, gdy przerwanie ciągłości płata nie zostanie zauważone i przeprowadzony zostanie cały zabieg, może dojść do wytworzenia przetoki podniebienno-zatokowej.

Powikłanie to jest bardzo trudne do zaopatrzenia ze względu na sprężystość okostnej, silne połączenie okostnej z błoną śluzową oraz brak błony podśluzowej.

W podsumowaniu autor zwraca uwagę na to, że jest to zabieg, który nie jest zalecany z wyboru i powinien być wykonywany tylko przez chirurgów z dużym doświadczeniem oraz dobrymi zdolnościami manualnymi, a także dużą wiedzą przy leczeniu możliwych powikłań.

Dostęp ten jest również przeciwwskazany w sytuacji, gdy konieczna jest ekstrakcja, elewacja dna zatoki szczękowej oraz implantacja natychmiastowa, a także w przypadku augmentacji na przestrzeni więcej niż jednego zęba oraz w sytuacji, gdy oprócz podniesienia dna zatoki szczękowej konieczne jest wykonanie augmentacji wertykalnej i horyzontalnej kości wyrostka zębodołowego szczęki.

Daisuke i wsp. opisali przypadek, gdzie zastosowanie dostępu od strony podniebienia było uzasadnione i stanowiło jedyną możliwość, aby pacjent mógł w przyszłości mieć wykonaną odbudowę implantoprotetyczną.

8 Ze względu na niewystarczający wymiar pionowy kości nie można było pogrążyć implantów w pożądanych pozycjach, zatem zdecydowano się wykonać podniesienie dna zatoki szczękowej z dostępu klasycznego od przedsionka. Podczas zabiegu doszło do perforacji błony Schneidera o długości ok. 10 mm.

Perforację zaopatrzono oraz dokończony procedurę augmentacji materiałem kościozastępczym. Po wykonaniu kontrolnego zdjęcia CBCT po upływie 5 miesięcy stwierdzono niewystarczającą formację tkanki kostnej od strony podniebienia oraz w części dystalnej.

Ze względu na to, że od strony przedsionka doszło do prawidłowej osteogenezy, zdecydowano o wykonaniu zabiegu augmentacji od strony podniebienia. Następnie wprowadzono 2 implanty podczas tej samej wizyty, co wskazuje na odmienne postępowanie niż zalecane przez Jadacha.

Podsumowując, zabieg podniesienia dna zatoki szczękowej metodą otwartą z dostępu podniebiennego jest alternatywą w stosunku do klasycznej metody, zwłaszcza w przypadku nieudanej augmentacji od strony przedsionka.

Mimo niewątpliwych zalet, szczególnie w gojeniu tkanek miękkich oraz odczuć subiektywnych pacjenta, jest ona trudniejsza do wykonania i wymaga wysokich kwalifikacji operatora.

Należy również pamiętać, że jest to procedura niezalecana przez European Association of Dental Implantologists (EDI) oraz Ogólnopolskie Stowarzyszenie Implantologii Stomatologicznej (OSIS) jako postępowanie standardowe.

Ryc. 1a_Nacięcie i odwarstwienie płata śluzówkowo-okostnowego. Cięcie rozpoczęto na szczycie wyrostka, w okolicy kła/zębów przedtrzonowych wykonano cięcie uwalniające. Ryc. 1b_Nacięcie i odwarstwienie płata śluzówkowo-okostnowego. Cięcie rozpoczęto na szczycie wyrostka, w okolicy kła/zębów przedtrzonowych wykonano cięcie uwalniające. Ryc. 2 a_Wytworzenie okna kostnego od strony podniebiennej, uwidaczniając nienaruszoną membranę Schneidera. Ryc. 2 b_Wytworzenie okna kostnego od strony podniebiennej, uwidaczniając nienaruszoną membranę Schneidera. Ryc. 3_Wprowadzenie materiału kościozastępczego oraz zreponowanie i zaszycie płata śluzówkowo-okostnowego.

1. Autorzy:

Lek. dent. Marcin Adamiec, lek. dent. Bartłomiej Iwańczyk, prof. dr hab. n. med. Andrzej Wojtowicz – Zakład Chirurgii Stomatologicznej Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego

• Kontakt:
• Zakład Chirurgii Stomatologicznej WUM
• Nowogrodzka 59, 02-006 Warszawa
• Tel.: (22) 502 12 42
• Piśmiennictwo:

1. Gosau M, Rink D, Driemel D, Draenert FG. Maxillary sinus anatomy: a cadaveric study with clinical implications, Anat Rec, 2009, 292:352-354.
2. Kaufman E. Maxillary sinus elevation surgery: an overview, J Esthet Restor Dent, 2003, 15:272-283.
3. Sunitha VR. Management of the posterior maxilla with sinus lift: review of techniques, J Oral Maxillofac Surg, 2009, 67, 8, 1730-173.
4. Fugazzotto P, Melnick PR, Al-Sabbagh M. Complications when augmenting the posterior maxilla, Dent Clin N Am, 2015, 59, 97-130.
5. Jensen OT, Perkins S, Van de Water Nasal fossa and maxillary sinus grafting of implants from a palatal approach: report of a case, J Oral Maxillofac Surg, 1992, 50(4), 415-418.
6. Stübinger S, Saldamli B, Seitz O, Sader R, Landes CA. Palatal versus vestibular piezoelectric window osteotomy for maxillary sinus elevation: a comparative clinical study of two surgical techniques, Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod, 2009, 107:648-655.
7. Jadach R. Podniesienie dna zatoki szczękowej z dostępu od strony podniebiennej jako metoda alternatywna – doniesienia wstępne, Implants, 2015, 10 (1), 18-23.
8. Ueno D, Kurokawa T, Maruo K, Watanabe T, Jayawardena JA. Palatal window osteotomy technique improves maxillary sinus augmentation in previously insufficient augmentation case, Int J Implant Dent, 2015, 1:19.

Podniesienie dna zatoki szczękowej

Podniesienie dna zatoki szczękowej tzw. sinus lift jest w dzisiejszym czasach bardzo często wykonywanym zabiegiem przed leczeniem implantologicznym.

Polega na wprowadzeniu pod błonę zatoki specjalnego materiału lub własnego przeszczepu kostnego Pacjenta, który po kilku miesiącach przekształci się w pełnowartościową kość.

Zatoki szczękowe to przestrzenie powietrzne znajdujące się nad górnymi zębami przedtrzonowymi i trzonowymi i ich dna powinny być oddzielone od korzeni zębów, a co za tym idzie również przyszłych implantów kilkunastomilimetrową warstwą kości.

Dno zatoki obniża się po utracie zęba, kiedy zanika kość wyrostka zębodołowego. Jeśli kości w tym regionie jest zbyt mało, wprowadzenie implantu jest niemożliwe, znalazłby się on w świetle zatoki, do czego nie możemy dopuścić.

Zabieg podniesienie dna zatoki szczękowej przeprowadzamy zwykle w znieczuleniu miejscowym lub ogólnym.

Po okresie gojenia, który zwykle trwa kilka miesięcy, podłoże jest przygotowane do zabiegu implantacji. Czasami zabieg implantacji jest możliwy jednoczasowo, równocześnie z zabiegiem podniesienia dna zatoki szczękowej.

Zalecanie po zabiegu:

•  antybiotykoterapia i leki przeciwbólowe wg zaleceń lekarza
•  dieta chłodna, płynna i półpłynna
•  wystąpienie siniaków, krwiaków na skórze, obrzęku lub wysięku z dziurki od nosa po stronie operowanej często nie wymaga dodatkowego leczenia
• chłodzenie operowanej okolicy wg zaleceń lekarza
• unikamy wysiłku fizycznego w okresie pozabiegowym, szczególnie podnoszenia ciężkich przedmiotów do 2 tyg po zabiegu
• ze względu na różnicę ciśnień nie jest wskazane latanie samolotem
• przestrzeganie wizyt kontrolnych

Przez ostatnie 5 lat w naszej Klinice wykonaliśmy 103 zabiegi podniesienia dna zatoki szczękowej.

Podniesienie zatoki szczękowej – charakterystyka, cena, wskazania, komplikacje

Podniesienie zatoki szczekowej jest innowacyjnym i nowym osiągnięciem z zakresu chirurgii implantologicznej. Często bez przeprowadzenia tego zabiegu wstawienie implantów staje się niemożliwe. Ile kosztuje zabieg podniesienia zatoki szczękowej? Dla kogo jest przeznaczony?

1. Podniesienie zatoki szczękowej – charakterystka

Podniesienie dna zatoki szczękowej jest zabiegiem wykonywanym zwykle przed leczeniem implantologicznym.

Bardzo często po usunięciu zęba zdarza się, że warstwa kostna tworząca dno zatoki szczękowej i stanowiąca jednocześnie wyrostek zębodołowy szczęki jest zbyt cienka, aby umieścić w niej implant, gdyż w takiej sytuacji znalazłby się on w zatoce szczękowej, co jest niedopuszczalne.

Właśnie w takich wypadkach przeprowadza się zabieg podniesienia dna zatoki szczękowej. Polega on na wprowadzeniu w dno zatoki specjalnego materiału kościozastępczego lub własnego przeszczepu kostnego pacjenta, który po kilku miesiącach przekształci się w pełnowartościową tkankę kostną.

Zabieg taki można przeprowadzić na dwa sposoby: metodą otwartą i metodą zamkniętą.

Pierwsza z nich polega na wejściu do zatoki z otworu bocznego, pozwala to na uniesienie dna w dużo większym zakresie, zwykle jednak nie jest możliwe jednoczesne wprowadzenie implantów.

Druga metoda nie wymaga otwierania zatoki, materiał kościotwórczy wprowadzany jest przez otwory wywiercone pod implanty. Wadą tej metody jest możliwość uniesienia dna w mniejszym zakresie, natomiast zaletą jest jednoczesne wprowadzenie implantów.

2. Podniesienie zatoki szczekowej – cena

Podniesienie zatoki szczękowej jest zabiegiem bardzo drogim. Jednak wysoka cena nie powinna nikogo zniechęcać. Zabieg jest bardzo skomplikowany, dlatego niewiele specjalistów jest w stanie się go podjąć. Cena zabiegu podniesienia zatoki szczękowej waha się w granicach od 1500, do nawet 5000 złotych.

3. Podniesienie zatoki szczekowej – wskazania

Zabieg podniesienia zatoki szczękowej wykonywany jest w przypadku, gdy:

• istnieje konieczność wszczepienia śródkostnego;
• odległość między zatoką a kością wyrostka zębodołowego jest mniejsza niż 7 mm;
• ilość kości wynosi 4 mm.

Oczywiście wszystko zależne jest od predyspozycji pacjenta. Dlatego przed zabiegiem lekarz dokładnie ocenia sytuacje i proponuje najlepsze leczenie.

4. Poniesie zatoki szczękowej – przeciwwskazania

Istnieją przeciwwskazania co do wykonywania zabiegu podniesienia zatoki szczękowej. Nie można go wykonywać u osób, które chorują na:

• Leczenie implantologiczne systemami: Branemark, Alpha Bio, Replace, Frialit, Straumann,Camlog, 3i, Ankylos
• Cena implantu zęba – charakterystyka, zakładanie, koszt
• Zatoki szczękowe – funkcje, najczęstsze choroby
• Zęby – budowa szczęki, leczenie kanałowe, protezy, wybielanie

5. Podniesienie zatoki szczękowej – komplikacje

Po zabiegu podniesienia zatoki szczękowej może występować dyskomfort. Możliwe jest wystąpienie bólu i obrzęku. Oczywiście można skorzystać z doraźnych środków przeciwbólowych oraz zimnych okładów.

Jeżeli ból utrzymuje się długo należy zgłosić się na wizytę kontrolną do specjalisty, który przeprowadzał zabieg. Nie można bagatelizować bólu, ponieważ może przerodzić się w poważniejsze schorzenia.Każdy pacjent jest inny, dlatego u jednego dolegliwości po zabiegu mogą wystąpić, ale wcale nie muszą. Należy obserwować swoje ciało i reagować na ból.

Podniesienie dna zatoki szczękowej

W kościach środkowej części twarzy znajdują się jamy wypełnione powietrzem, tzn. przestrzenie powietrzne czy inaczej zatoki. Co ciekawe, nie występują one w czaszce noworodka i rozwijają się z wiekiem. Można wyróżnić 4 pary zatok – parzyste zatoki szczękowe, komórki sitowe, zatoki czołowe i zatoki klinowe.

Największa z nich wszystkich i o największym znaczeniu dla leczenia stomatologicznego jest zatoka szczękowa. Znajduje się ona w jednej z kości twarzoczaszki – w szczęce. Szczęka znajduje się pomiędzy oczodołami i jamą ustną. Zatoka szczękowa ma kształt piramidy, objętość około 20–24 cm3; wyściela ją błona śluzowa.

Zatoki pełnią kilka zadań. Po pierwsze są narządami rezonacyjnymi i od nich zależy barwa głosu. Po drugie ocieplają i nawilżają wdychane powietrze oraz izolują termicznie ośrodki nerwowe. Po trzecie w przypadku urazów ochraniają narządy zmysłów.

Po czwarte, istnieje również teoria, że zatoki mają służyć do obniżenia wagi czaszki.

Jak już wcześniej napisałam w artykule pt. „Zanikanie kości po utracie zębów” po utracie zęba następuje utrata kości.

Szczególnie w przypadku górnego łuku utrata ta może w krótkim czasie od usunięcia zęba uniemożliwić zastosowanie wszczepów śródkostnych, czyli implantów.

W przypadku stwierdzenia niedostatecznej ilości kości pomiędzy zatoką szczękową a jamą ustną przed zastosowaniem implantów należy wykonać zabieg podniesienia dna zatoki szczękowej (często w polskim piśmiennictwie stosuje się angielski termin sinus lift).

Zabieg podniesienia dna zatoki szczękowej

Zabieg podniesienia dna zatoki można wykonać z dwóch dostępów, stosując kość autogenną lub materiał kościozastępczy. Pierwsza, bardziej inwazyjna metoda to technika otwarta.

W jej trakcie chirurg „wywierca” otwór w kości otaczającej zatokę, oddziela od kości błonę śluzową wyścielającą zatokę, a następnie w powstałe miejsce wkłada kość lub materiał kościozastępczy. W tej metodzie istnieje możliwość wykonania jednoczasowej implantacji.

To duża zaleta, ponieważ wiąże się ze skróceniem czasu leczenia (trzeba wykonać tylko jeden zabieg), a także umożliwia umieszczenie materiału bezpośrednio wokół wszczepu.

W drugiej metodzie – zamkniętej (inaczej krestalnej) – materiał wkłada się do zatoki szczękowej przez wyrostek zębodołowy. W trakcie zabiegu chirurg bardzo delikatnie „przewierca się” przez miejsce, w którym znajdowały się zęby.

Następnie „upycha” kość wokół tego miejsca i powyżej, „wpuklając” dzięki temu kość w dno zatoki szczękowej. W metodzie zamkniętej można podwyższyć dno zatoki o 1–3 mm. Najważniejszą zaletą tego zabiegu jest mała inwazyjność.

Wymaga on jednak zaangażowania dodatkowych osób i sprzętu, a także dłuższego czasu, co się może przekładać na jego większy koszt.

W przypadku obu zabiegów istnieje możliwość wykonania implantacji w trakcie kolejnego zabiegu. Daje to większą możliwość uzyskania stabilizacji pierwotnej (czyli ustabilizowania wszczepu śródkostnego bezpośrednio po wszczepieniu), co poprawia rokowanie.

Jak się przygotować do zabiegu podniesienia dna zatoki szczękowej?

Przed każdym zabiegiem chirurg wydaje indywidualne zalecenia, na przykład stosowanie specjalnych płukanek i past do zębów. Jak w przypadku każdego zabiegu chirurgicznego w obrębie jamy ustnej najważniejsza jest jej higiena. Tak jak napisałam w artykule pt.

„W jaki sposób dentysta ocenia poziom higieny jamy ustnej, a jak może to zrobić pacjent?” API (czyli wskaźnika świadczącego o występowaniu płytki nazębnej w przestrzeni międzyzębowej) na poziomie 15% to wynik satysfakcjonujący i umożliwiający podjęcie leczenia chirurgicznego.

W przypadku pacjentów obciążonych może się okazać konieczna konsultacja lekarza prowadzącego, który ustali warunki zabiegu lub wdroży postępowanie przygotowawcze.

Wskazania do zabiegu podniesienia dna zatoki szczękowej

Zabieg podniesienia dna zatoki szczękowej wykonuje się w przypadku konieczności zastosowania wszczepu śródkostnego, czyli implantu w bocznej części łuku górnego.

Jeśli odległość pomiędzy przestrzenią powietrzną (zatoką) a kością wyrostka zębodołowego wynosi mniej niż 7 mm, czyli ilość dostępnej kości wynosi tylko 7 mm lub mniej, zabieg podniesienia dna zatoki szczękowej jest konieczny.

Jeśli wyjściowa ilość kości wynosi ponad 4 mm, to podręcznikowo istnieje możliwość wykonania jednoczasowej implantacji. A dlaczego napisałam podręcznikowo? Ponieważ każdy pacjent jest inny i nie można generalizować.

Przeciwwskazania

Przeciwwskazania są takie jak w przypadku każdej procedury związanej ze stosowaniem implantów (zabieg implantacji, augmentacji kości i podniesienia dna zatoki szczękowej).

Należą do nich: cukrzyca, nowotwory i stan po ich leczeniu w miejscu planowanym na implant, leczenie bisfosfonianami oraz choroby układu nerwowego i zaburzenia psychiczne, takie jak demencja starcza czy różnego rodzaju zespoły uszkodzeń mózgowych (przeciwwskazania dokładnie opisałam w artykule pt. „Implanty”).

Możliwe sytuacje/powikłania w trakcie zabiegu lub po podniesieniu dna zatoki szczękowej

W technice otwartej istnieje możliwość przerwania błony śluzowej wyścielającej zatokę szczękową. Jeśli jej przerwanie jest nieznaczne, to według piśmiennictwa stomatologicznego nie wpływa to negatywnie na powodzenie leczenia.

W przypadku większej perforacji istnieje konieczność zastosowania błony zaporowej, czyli sztucznego materiału, który – jak szwy – zamknie zatokę. Powikłania występują w 26–32% przypadków. Rozejście się brzegów rany dotyczy 6% przypadków, a częściowa utrata materiału, który został przeszczepiony, 2%.

Oceniane po 3 latach od implantacji powodzenie zabiegu wynosi 89–97%.

W metodzie zamkniętej również istnieje ryzyko przerwania błony śluzowej. W takim przypadku najczęściej zabieg wykonuje się metodą otwartą. W 3-letniej obserwacji wykazano 96% powodzeń leczenia, jeśli wysokość kości była większa lub równa 5 mm. Jeżeli ta wysokość zmniejszała się do 4 mm lub mniej, odsetek powodzeń wynosił 85%.

Podstawowa interpretacja wyniku zabiegu/oceniane parametry

Najważniejszy oceniany parametr to uzyskanie stabilizacji pierwotnej wszczepu. Oznacza to, że zaraz po zabiegu wszczepienia implant jest stabilny w kości. Zwiększa to prawdopodobieństwo zintegrowania się wszczepu z kością, w porównaniu z wszczepami nawet minimalnie ruchomymi.

Jakie stany występujące po badaniu wymagają konsultacji lekarskiej?

Po zabiegu zazwyczaj pojawia się ból, a czasami podbiegnięcie krwawe (siniec) i obrzęk. Ból utrzymujący się dłużej i o zwiększającym się natężeniu wskazuje na możliwy rozwój stanu zapalnego. Wskazuje na to również powiększanie się obrzęku.

Niezależnie od niepokojących objawów konieczne jest jednak zgłaszanie się na wizyty kontrolne zgodnie z zaleceniami lekarza, ponieważ mogą wystąpić stany, których pacjent nie zauważa, a które mogą mieć nieprzyjemne konsekwencje.

Podniesienie zatoki szczękowej

Zabieg wszczepienia implantów nie wymaga dodatkowej operacji jedynie u 32% pacjentów.

Reszta osób, która chciałaby przeprowadzić leczenie implantologiczne musi przejść zabiegi przed implantacyjne, przygotowujące podłoże pod wszczepienie implantów.

Jedną z najczęstszych przyczyn takich operacji jest brak wyrostka zębowego (zbyt mała ilość kości szczęki do umieszczenia implantu). Do zabiegów przedimplantacyjnych należy podniesienie dna zatoki szczękowej, tzw. sinus lift.

Charakterystyka zabiegu podniesienia zatoki szczękowej

Zatoka znajduje się nad górnymi zębami, a jej dno powinno być oddzielone od korzeni zębów kilkunastomilimetrową warstwą kości. W przeciwnym wypadku nie da się wprowadzić w tych rejonach implantów – nie można dopuścić do sytuacji, w której ich końcówki dochodziłyby aż do zatoki.

Podnoszenie dna zatoki szczękowej jest zabiegiem przygotowującym do leczenia implantologicznego dla osób, u których zbyt nisko położone dno zatoki szczękowej uniemożliwia prawidłowe wprowadzenie implantów.

Jest to zabieg przeprowadzany przez chirurga stomatologicznego jedynie w warunkach ambulatoryjnych.

Wskazania do zabiegu podniesienia zatoki szczękowej

Operacją przeprowadza się u osób o trudnych warunkach do wprowadzania implantów, które występują najczęściej w tylnych odcinkach wyrostka zębodołowego szczęk, zwłaszcza szczęki bezzębnej, której rozrzedzenie wzrasta stopniowo w trakcie życia i w miarę utraty zębów.

Przeciwwskazania do zabiegu podniesienia zatoki szczękowej

Przeciwwskazania miejscowe:

• niewystarczające wymiary i stan wyrostka kostnego – np. kość nie jest wystarczająco gruba i gęsta – obecnie można korygować niektóre z takich przypadków poprzez zabiegi regeneracji kości.

Przeciwwskazania ogólne bezwzględne:

• obecność chorób wyniszczających organizm, takich jak nowotwory, AIDS, sepsa, alkoholizm, narkomania;
• zły stan higieny jamy ustnej – obecność ubytków próchnicowych, kamienia nazębnego, zły stan dziąseł itp.;
• cukrzyca;
• choroby psychiczne;
• ciąża;
• wiek: mniej niż 16 a więcej niż 65 lat – u osób przed 16. rokiem życia nie zakończył się proces wzrostu kości, u osób po 65. roku życia zdolność do regeneracji kości jest mniejsza, także ich wytrzymałość maleje.

Przeciwwskazania ogólne względne:

• zaawansowane parodontopatie,
• zapalenia przyzębia lub błony śluzowej,
• bruksizm – nawykowe zgrzytanie zębami,
• zapalenia kości,
• osteoporoza,
• choroby reumatyczne,
• nadciśnienie tętnicze, niewydolność serca, wrodzone wady serca, oraz schorzenia choroby układu krążenia obecność protez zastawek sercowych,
• choroba Parkinsona,
• choroby szpiku kostnego,
• astma, przewlekłe zapalenie oskrzeli, przebyta gruźlica oraz inne schorzenia układu oddechowego,
• choroby psychiczne,
• choroby nerek,
• schorzenia wątroby,
• alergie.

Rodzaj znieczulenia podczas zabiegu podniesienia zatoki szczękowej

Operacja możne zostać przeprowadzona w znieczuleniu miejscowym. Jeśli pacjent jest poddawany rozległej operacji przeszczepu kości i jednoczesnej implantacji zabieg można wykonać w częściowej sedacji lub znieczuleniu ogólnym.

Jak przebiega zabieg zabieg podniesienia zatoki szczękowej?

Zabieg polega na kontrolowanym wytworzeniu nowej kości poprzez spłycenie zatoki szczękowej. Podczas zabiegu wykorzystuje się mechanizm sterowanej regeneracji kości.

W miejscu, które ma być zrekonstruowane, zostaje umieszczony specjalny materiał, którym jest liofilizowany preparat kostny, syntetyczny materiał kościozastępczy lub kość własna pacjenta, pobrana w przeszczepie autogennym.

Po kilku miesiącach od zabiegu umieszczony materiał dzięki właściwościom regeneracyjnym organizmu zamieni się w pełnowartościową, własną tkankę kostną pacjenta. Dostępne są dwa rodzaje metody – operacja metodą otwartą i operacja metodą zamkniętą. Zabiegi wykonywane są jedynie przez chirurgów stomatologicznych.

Metodę otwartą stosuje się w sytuacji, gdy grubość kości wynosi mniej niż 6-7 mm. Jest to metoda bardziej inwazyjna, jednak przeprowadzana częściej, ponieważ przy jej użyciu można podnieść zatokę o ok. 5,0-8,0 mm więcej niż przy metodzie zamkniętej.

Po odsunięciu śluzówki chirurg wykonuje otwór w bocznej ścianie zatoki i precyzyjnie modeluje błonę zatoki po jej wcześniejszym uniesieniu, uzyskując w ten sposób miejsce do wprowadzenia biomateriału. Następnie umieszcza odpowiednią ilość materiału kościozastępczego, po czym przykrywa operowany obszar specjalną membraną zaporową i śluzówką. Po ok.

6 miesiącach implant i biomateriał tworzą wspólnie stabilne podłoże dla nowego zęba.

Metoda zamknięta jest mniej inwazyjna (nie podnosi się śluzówki i nie przebija się przez ścianę zatoki w tak rozległy sposób), ale maksymalne podniesienie zatoki to 3,0-3,5 mm.

Zaletą tej opcji jest możliwość jednoczesnego wprowadzenia implantu praktycznie w każdym przypadku.

Materiał kościozastępczy wprowadza przez otwór na wszczep (na grzbiecie wyrostka zębowego), a przed zabiegiem wykonuje dokładną diagnostykę radiologiczną.

Czas i przebieg rekonwalescencji po zabiegu podniesienia zatoki szczękowej

W pierwszych dnia po zabiegu może pojawić się zasinienie i opuchlizna, która powinna samoistnie zniknąć. Aby przyspieszyć proces gojenia, twarz można ochładzać lodem i stosować doraźne środki przeciwbólowe. Może wystąpić lekkie krwawienie, ale usta nie powinny być wypełnione krwią po zabiegową. W takim przypadku należy niezwłocznie zgłosić się do lekarza.

Po 3-6 miesiącach można przystąpić do wszczepienia implantów. Podczas tego czasu materiał kościotwórczy wypełni przestrzeń w zatoce szczękowej.

Efekty po zabiegu podniesienia zatoki szczękowej

Operacja pozwala na efektywne założenie implantów u osób, u których wcześniej było to niemożliwe.

Zalecenia po zabiegu podniesienia zatoki szczękowej

• Krwawienie może trwać do kilka godzin po zabiegu – gaza powinna być przyłożona przez pierwsze 20-30 minut i zmieniona, jeśli zachodzi taka potrzeba;
• Przez pierwsze 24 godziny staraj się utrzymywać głowę na pewnej wysokości i ochładzać twarz lodem;
• Nie przemywaj i nie wypluwaj przez pierwsze 72 godziny – może to spowodować wypłukanie strupa i mniej efektywne gojenie się rany;
• Przez pierwsze 4 tygodnie pod żadnym pozorem nie można wydmuchiwać nosa;
• 48 godzin po zabiegu nie powinno się myć zębów w pobliżu miejsca operacji;
• Przez przynajmniej3 dni po zabiegu pij płyny przez słomkę;
• Unikaj płynów do płukania zębów – używaj roztworu soli trzy razy dziennie przez tydzień;
• Unikaj gorących, ostrych i chrupiących pokarmów;
• Miękka dieta powinna być stosowana przez pierwsze 24 godziny;
• Przez pierwsze 4 tygodnie pod żadnym pozorem nie można wydmuchiwać nosa;
• Osoby palące nie powinny palić podczas rekonwalescencji, ponieważ może to spowodować nieprawidłowe gojenie się rany;
• Spożywanie alkoholu jest niedozwolone podczas używania leków przeciwbólowych.

Możliwe powikłania – zabiegu podniesienia zatoki szczękowej

• obrzęk i zasinienie,
• rozejście się szwów,
• ostre zapalenie zatoki szczękowej,
• parastezje,
• przetoki,
• infekcja,
• perforacja błony śluzowej,
• uszkodzenie pęczka naczyniowo-nerwowego,
• przerastająca wszczep tkanka łączna,
• przewlekłe zapalenia zatoki szczękowej,
• powstanie torbieli nabłonkowych.

Implanty Warszawa – Wójcik Dental Clinic

Procedury implantologiczne zostały omówione w trzech etapach:

• Diagnostyka i planowanie leczenia
• Etap chirurgiczny
• Etap protetyczny

1. Diagnostyka i planowanie leczenia

Wywiad lekarski:

Na pierwszej wizycie konsultacyjnej lekarz przeprowadza z Pacjentem wywiad ogólnomedyczny, aby uzyskać informacje na temat:

• ogólnego stanu zdrowia
• przebytych i obecnych chorób (wskazania i przeciwwskazania)
• przyjmowanych leków
• nałogów (głównie palenie tytoniu)
• oczekiwań Pacjenta wobec leczenia implantologicznego (Pacjent wypełnia ankietę zdrowia, którą podpisuje).

Badania lekarskie

Następnym etapem pierwszej wizyty jest badanie kliniczne, podczas którego oceniamy:

• tkanki miękkie (ruchomość błony śluzowej, jej kolor i grubość, występowanie blizn, owrzodzeń)
• zęby (ruchomość, próchnica, płytka i kamień nazębny)
• przyzębie – dziąsła (krwawienie, kieszonki patologiczne)
• pozycje zębów (nachylenie, stłoczenia, przesunięcia). Rozważamy zawsze ewentualne leczenie ortodontyczne, jako poprzedzające leczenie implantologiczne
• obszary bezzębne (szerokość i wysokość wyrostka, podcienie, nieregularności). Miejsce, gdzie planujemy wprowadzić wszczep musi być wyjątkowo dokładnie przebadane
• ustawienie zębów w zwarciu centralnym (czy jest miejsce na przyszłą odbudowę protetyczną)
• używane uzupełnienia protetyczne

Diagnostyka radiologiczna i tomografia komputerowa (CT)Podczas pierwszej wizyty wykonujemy cyfrowe zdjęcie panoramiczne (pantomogram) na podstawie którego oceniamy:

• ilość i jakość kości w miejscu planowanej implantacji
• stan zębów sąsiednich (przechylenia, stany zapalne)
• rozmiar i położenie struktur anatomicznych mogących ograniczać nam pracę z implantami (m.in. położenie dna jamy nosowej, rozmiar zatok szczękowych, położenie kanału nerwu zębodołowego dolnego, czy otworu bródkowego)

Pantomograf w naszej klinice jest najnowocześniejszym aparatem. Obraz rentgenowski otrzymujemy kilka sekund po ekspozycji na ekranie monitora. Dzięki specjalistycznemu programowi komputerowemu możemy umieszczać wirtualnie implanty z dokładnością do 0,1 mm, dokonywać wszelkich pomiarów tkanki kostnej oraz odległości od ważnych struktur anatomicznych itp.

Planowanie komputerowe w porównaniu z tradycyjnymi zdjęciami na kliszy jest bardzo precyzyjne, przez co gwarantuje nam bezpieczeństwo przeprowadzanego zabiegu.

Tomografia komputerowa (CT) umożliwia nam przeprowadzenie bardzo szczegółowej analizy tkanki kostnej w miejscu planowanych implantów. Na obrazie monitora uzyskujemy obraz trójwymiarowy (3D), na podstawie którego dokonujemy dokładnych pomiarów wyrostka kostnego szczęki lub żuchwy.

• Interaktywne oprogramowanie komputerowe umożliwiające tworzenie trójwymiarowych wizualizacji optymalizuje planowanie leczenia, szczególnie dzięki zdolności prezentacji relacji przyszłej pozycji zęba do kompleksu implant-nadbudowa i istniejącej tkanki kostnej, która może ewentualnie wymagać augmentacji (odbudowy).

Zdjęcia CT mogą dostarczać także informacji na temat gęstości korowej i beleczkowej struktury kości wyrostka.

Na koniec wizyty po przeprowadzeniu wywiadu i badania oraz po analizie zdjęć rentgenowskich i poznaniu oczekiwań Pacjenta, lekarz przedstawia różne warianty leczenia biorąc także pod uwagę możliwości finansowe Pacjenta.

1. 2. Etap chirurgiczny
2. Jednoetapowy: podstawową zaletą tej metody jest wykonanie tylko jednego zabiegu chirurgicznego, podczas którego umieszczony zostaje implant oraz śruba gojąca (zabliźniająca) lub łącznik protetyczny.
4. Zdjęcie z umieszczonymi implantami w żuchwie wraz ze śrubami gojącymi

Zdjęcie szwów następuje po 7-10 dniach, a po 3-6 miesiącach od razu pobierane są wyciski pod ostateczną odbudowę protetyczną. O wyborze tej metody decyduje lekarz, który ocenia między innymi stabilizację pierwotną implantu, czy ogólną higienę jamy ustnej.

• Dwuetapowy: w tym przypadku podczas pierwszego zabiegu chirurgicznego zostają założone implanty, które szczelnie pokrywa się płatem dziąsłowym i zaszywa (wgajanie poddziąsłowe).
• Zdjęcie panoramiczne przed zabiegiem
• Zdjęcie z umieszczonymi implantami w żuchwie: wgajanie poddziąsłowe

Zdjęcie szwów następuje po 5-10 dniach, a kolejny zabieg chirurgiczny polegający na odsłonięciu  implantów i założeniu śrub gojących wykonuje się po upływie  3-6 miesięcy. Od tego momentu muszą upłynąć kolejne 2-3 tygodnie (czas niezbędny na wygojenie się tkanki dziąsła) i wówczas pobierane są wyciski pod ostateczną pracę protetyczną.

3. Etap protetyczny

Podczas tych wizyt pobierane są wyciski, wykonywane przymiarki i następuje oddanie gotowej pracy protetycznej (zwykle trwa to od 1 do 3 tygodni, w zależności od rodzaju i rozległości odbudowy protetycznej).

W leczeniu implantologicznym często stosowane są także tymczasowe uzupełnienia protetyczne, w szczególności kiedy implant jest wszczepiony w odcinku przednim. W takiej sytuacji wykonuje się koronę tymczasową opartą na implancie za pośrednictwem łącznika (natychmiastowe obciążenie), lub stosuje się inne uzupełnienie tymczasowe wykonane uprzednio w laboratorium, np.

most adhezyjny lub protezę. Dzięki temu rozwiązaniu Pacjent nigdy się nie opuszcza kliniki z widocznym brakiem zęba, co pozwala mu normalnie funkcjonować i zapewnia psychiczny komfort. Podobnie postępuje się przy utracie bocznych zębów.

W wielu przypadkach idealne zastosowanie znajdują implanty tymczasowe umieszczane obok właściwych, na których mocuje się prowizoryczne uzupełnienia protetyczne.