Przewlekła białaczka szpikowa (CML) – objawy, leczenie, rokowania

Białaczka (leukemia) jest chorobą nowotworową narządów krwiotwórczych, która charakteryzuje się nadmiernym i nieprawidłowym rozrostem układu białokrwinkowego i pojawieniem się we krwi obwodowej dużej ilości niedojrzałych krwinek białych.

Nazwa historyczna wywodzi się od białawego koloru próbki krwi pacjenta chorego na ostrą białaczkę.

Białaczka charakteryzuje się bowiem ilościowymi i jakościowymi zmianami białych krwinek we krwi, w szpiku oraz w narządach wewnętrznych (śledziona, węzły chłonne) i występuje częściej u mężczyzn niż u kobiet w proporcji 3:2.

Białaczka bywa często nazywana rakiem krwi. Określenie to funkcjonuje w języku potocznym, jednak należy mieć świadomość, że jest nieprawidłowe. Białaczki stanowią 2,5% wszystkich nowotworów złośliwych. Na przestrzeni ostatnich 30 lat liczba nowych przypadków białaczek wyraźnie się zwiększyła.

Białaczki dzieli się ogólnie na ostre i przewlekłe, w ramach których wyróżnia się 4 główne typy:

• ostrą białaczkę szpikową (AML)
• przewleką białaczkę szpikową (CML)
• ostrą białaczkę limfoblastyczną (ALL)
• przewlekłą białaczkę limfocytową (CLL)

Nowotwory hematologiczne stanowią zróżnicowaną grupę schorzeń, które wywodzą się z różnych komórek szpiku kostnego – białych krwinek (w takim przypadku mówimy o nowotworach układu krwiotwórczego – białaczki) lub z komórek układu limfatycznego takich jak Limfocyty B, limfocyty T i TK (w tym przypadku mamy do czynienia z nowotworami układu limfatycznego chłoniaki).

Rocznie w Polsce na nowotwory hematologiczne zapada około 10 000 osób. Białaczki stanowią 3% ogółu zachorowań na nowotwory w całej populacji. Znajomość charakterystycznych objawów białaczki (nazywanej często potocznie rakiem krwi) daje szansę na wykrycie choroby nowotworowej na wcześniejszym etapie i szybsze wdrożenie leczenia.

Białaczka limfocytowa

Najczęstszym typem białaczki jest przewlekła białaczka limfocytowa. Białaczki szpikowe oraz przewlekła białaczka limfocytowa są typowymi nowotworami wieku dorosłego. Ostra białaczka limfoblastyczna ALL jest natomiast najczęstszym nowotworem złośliwym u osób poniżej 20 roku życia.

Białaczka pochodzenie

Pochodzenie białaczki nie jest wyjaśnione, natomiast do uznanych czynników ryzyka, które sprzyjając zachorowaniu na białaczki należą:

• nadmierna ekspozycja na promieniowanie jonizujące (z wyjątkiem CLL)
• związki chemiczne (pestycydy, herbicydy, insektycydy, rozpuszczalniki)
• palenie tytoniu (tylko AML)
• cytostatyki (tylko AML)
• długotrwała immunosupresja po przeszczepieniu narządu
• choroby genetyczne (tylko AML i ALL) np. zespół Blooma, zespół Downa
• onkogenne retrowirusy HTLV-1, HTLV-2

Objawy białaczki

Do najczęstszych symptomów klinicznych i objawów występujących w przypadku białaczki należą:

• gorączka;
• męczliwość – stan chorego, którego przyczyną może być wiele czynników, np. niedokrwistość, szybko postępujący rozwój nowotworu, zaburzenia hormonalne, depresja, zaburzenia relacji społecznych, izolacja od otoczenia itd.; męczliwość nie jest tożsama z osłabieniem;
• zmiany w jamie ustnej i w gardle – w wyniku zakażeń wirusowych, bakteryjnych grzybiczych, samej choroby nowotworowej np. przerost dziąseł;
• krwawienie – zwykle z naturalnych otworów ciała, ale także do skóry w postaci siniaków i wybroczyn lub do ośrodkowego układu nerwowego. Krwawienie jest najczęściej wynikiem małopłytkowości i zaburzeń czynności płytek krwi;
• powiększenie węzłów chłonnych – szyjnych, nadobojczykowych, podobojczykowych;
• powiększenie śledziony;
• zaburzeni neurologiczne wywołane przez białaczkę

Diagnostyka białaczki

Morfologia krwi obwodowej ma istotne znaczenie w rozpoznawaniu nowotworów hematologicznych – w tym białaczki. W przypadku niepokojących objawów mogących sugerować chorobę nowotworową krwi należy wykonać badania krwi. Na podstawie oceny liczby erytrocytów, płytek krwi i leukocytów oraz analizy wzoru odsetkowego (rozmazu) krwinek białych można postawić diagnozę.

• niedokrwistość – najczęściej ma charakter normocytowy, co wynika z nacieku szpiku przez komórki nowotworowe lub jest to niedokrwistość chorób przewlekłych
• leukopenia (najczęściej neutropenia) i małopłytkowość, które wynikają z zajęcia szpiku przez proces nowotworowy
• leukocytoza – jest charakterystycznym objawem białaczek. O tym czy leukocytoza ma charakter „odczynowy” czy jest wynikiem białaczki, decyduje rozmaz krwinek białych.
• nadpłytkowość i nadokrwistość – są konsekwencją etiopatogenezy przewlekłej białaczki szpikowej, dlatego czasem mogą stanowić jeden z objawów choroby

Zdarza się, że samo badania krwi, a nawet szpiku w warunkach ambulatoryjnych może być niecharakterystyczne.

Z tych powodów zaleca się jak najszybsze skierowanie chorego do ośrodka wysokospecjalistycznego. Obok badań krwi wykonuje się zdjęcie RTG klatki piersiowej oraz USG jamy brzusznej.

Diagnostyka wykonywana w ośrodku wysokospecjalistycznym polega na pobraniu od chorego szpiku z mostka lub biodra.

Leczenie białaczki

Ostre białaczki szpikowe to grupa zróżnicowanych chorób nowotworowych krwi o ostrym przebiegu, gdzie śmierć bez leczenia może nastąpić nawet w ciągu kilku dni od rozpoznania. W ostrych białaczkach dochodzi do nadprodukcji komórek, zahamowania ich dojrzewania i różnicowania. Towarzyszy temu stłumienie prawidłowego krwi otworzenia przez komórki białaczkowe, co daje objawy pancytopenii zdrowych komórek. Chorzy zgłaszają się do lekarza najczęściej w wyniku objawów ogólnych, takich jak gorączka, osłabienie, ból kości i stawów, objawy zapalenia płuc, skaza krwotoczna. Ważnym objawem białaczki ostrej jest wrzodziejące zapalenie jamy ustnej i gardła. Wątroba, śledziona i węzły chłonne są powiększone. Liczba białych krwinek we krwi wynosi średnio 15 000 – 30 000/mm sześcienny. W pierwszej kolejności wykonuje się badanie morfologiczne krwi obwodowej z rozmazem. Ostre białaczki bez leczenia prowadzą do śmierci chorego w szybkim czasie.

Polichemioterapia

Pewien postęp w leczeniu dokonał się w ostatnim 30-leciu, gdy podjęto próby leczenia ostrej białaczki za pomocą polichemioterapii, czyli stosowania w sposób połączony kilku cytostatyków. Obecnie do remisji dochodzi u blisko 80% chorych na ostre białaczki.

Remisja nie oznacza całkowitego wyleczenia, lecz ustąpienie objawów choroby. U pewnej grupy chorych udaje się jednak doprowadzić za pomocą polichemioterapii do całkowitego wyleczenia. Wyniki terapii u dzieci są jeszcze lepsze.

U chorych obciążonych dużym ryzykiem nawrotu w dobrym stanie ogólnym i mających dawcę uzasadnione jest alogeniczne przeszczepienie komórek krwiotwórczych lub jeśli nie ma dawcy – autologiczny przeszczep komórek krwiotwórczych pobranych ze szpiku lub z krwi obwodowej chorego.

Przeszczepienie komórek znacząca zwiększa szanse chorego na wyleczenie. W badaniach klinicznych znajduje się wiele nowych preparatów, co w niedalekie przyszłości może zaowocować nowym podejściem d terapii ostrych białaczek.

Co to jest białaczka przewlekła?

W przypadku białaczek przewlekłych wyróżnia się białaczkę szpikową i białaczkę limfocytową. Obie choroby zacznie się różnią i wymagają innego leczenia. W przypadku obu jednostek chorobowych najczęstszym objawem jest nieprawidłowy wynik morfologii krwi obwodowej, w którym pojawia się zwiększona liczba białych krwinek (leukocytoza). Mogą również wystąpić objawy niecharakterystyczne takie jak przewlekła gorączka o nieznanym pochodzeniu, potliwość w nocy, osłabienie, męczliwość, spadek wydolności fizycznej, powiększenie śledziony i uczucie pełności w jamie brzusznej, powiększone węzły chłonne oraz bóle kości i stawów. Jeszcze do niedawna znaczna część pacjentów cierpiących na przewlekłą białaczkę rokowała bardzo źle.

Białaczka szpikowa CML

Obecnie nawet wysoko złośliwe postacie białaczki mogą być poddawane skutecznemu leczeniu, które owocuje wieloletnimi przeżyciami. W przypadku przewlekłej białaczki szpikowej CML przełomem było wprowadzenie imatinibu, który stanowi podstawę leczenia pierwszej linii. Przed erą imatinibu leczeniem pierwszego rzutu było alloSCT.

Postępowanie terapeutyczne w przewlekłej białaczce limfocytowej CLL przeszło długą ewolucję: od uważne obserwacji poprzez zastosowanie chlorambucilu i analogów puryn do skojarzonej chemioterapii z przeciwciałami monoklonalnymi (rituximab, alemtuzumab) i przeszczepiania KKM autologicznych i allogenicznych.

Obecnie w próbach klinicznych dotyczących CLL badana jest spora grupa nowych preparatów.

SPRAWDŹ: PRZEWLEKŁA BIAŁACZKA LIMFOCYTOWA – OBJAWY I LECZENIE

Białaczka, objawy raka krwi, zwrotnikraka.pl

źródła: M.Pawlicki, J.Legutko, Zarys diagnostyki nowotworów złośliwych oraz opieki w trakcie i po leczeniu onkologicznym 2013.; pod. red. R. Kordek, Onkologia dla studentów i lekarzy, Gdańsk 2013.; red. J.

Walewski, nowotwory układu chłonnego, Warszawa 2011.; pod. red. M. Frączek, Podstawy diagnostyki i terapii nowotworów, 2008.; pod. red. M. Krzakowski, K.

Warzocha, Zalecenia postępowania diagnostyczno-terapeutycznego w nowotworach złośliwych 2013, Tom II, Gdańsk 2013.

Przewlekła białaczka szpikowa – objawy, leczenie, rokowanie

fot. Adobe Stock

Spis treści:

Przewlekła białaczka szpikowa – definicja i przyczyny

Przewlekła białaczka szpikowa jest złośliwym nowotworem krwi z grupy chorób mieloproliferacyjnych (polegających na nadmiernym namnażaniu się niedojrzałych komórek krwi w szpiku kostnym). W rezultacie we krwi krążą tzw. blasty (komórki blastyczne), przeważnie są do niedojrzałe krwinki białe, oraz nadmiar granulocytów (rodzaj krwinek białych).

Przewlekła białaczka szpikowa należy do 4 głównych rodzajów białaczek, wśród których wymienia się: 

• ostrą białaczkę szpikową (AML),
• przewleką białaczkę szpikową (CML),
• ostrą białaczkę limfoblastyczną (ALL),
• przewlekłą białaczkę limfocytową (CLL).

Choroba stanowi 25% zachorowań na białaczki wśród dorosłych. Dotyka przede wszystkim osoby w wieku 30-40 lat. Jest nabyta (badania na bliźniętach nie potwierdziły skłonności wrodzonej), jednocześnie nie jest znana przyczyna jej rozwoju.

Jedyny dowiedziony czynnik powodujący ten rodzaj białaczki to promieniowanie jonizujące (na co wskazuje wzrost zachorowań w Japonii po atakach nuklearnych).

Poznano jednak mutacje genetyczne, które bezpośrednio prowadzą do wystąpienia objawów choroby, co umożliwiło kilkadziesiąt lat temu opracowanie skutecznych leków.

Jakie są objawy przewlekłej białaczki szpikowej?

Objawy przewlekłej białaczki szpikowej wynikają głównie z wysokiej leukocytozy, czyli znacznego nadmiaru krwinek białych (leukocytów) we krwi: powyżej 200 000-300 000/µl. 

Do objawów przewlekłej białaczki szpikowej zalicza się:

• osłabienie, nasiloną męczliwość,
• nieplanowany spadek masy ciała,
• uczucie pełności w brzuchu, kłucie z lewej strony pod żebrami (przyczyną jest powiększona śledziona),
• duszności,
• zaburzenie świadomości,
• niewydolność nerek,
• charakterystyczny objaw: priapizm, czyli długotrwały bolesny wzwód członka,
• ból głowy,
• powiększenie wątroby.

Przy czym należy podkreślić, że nawet 40% pacjentów może długo nie odczuwać żadnych objawów. Często schorzenie rozpoznaje się przypadkowo na postawie wyników morfologii krwi – dotyczy to niemal połowy pacjentów. 

Przewlekła białaczka szpikowa ma przeważnie postać choroby ewoluującej. Przebiega w 2-3 fazach.

Jeśli faza przewlekła nie jest leczona, wówczas dochodzi do wejścia choroby w fazę przypominającą ostrą białaczkę szpikową, co określa się terminem przełom blastyczny. Często poprzedzona jest tzw.

fazą akceleracji albo fazą przyspieszoną (dochodzi w niej do przyspieszenia wytwarzania nieprawidłowych leukocytów). Faza przewlekła białaczki szpikowej trwa ok. 3-4 lata.

Rozpoznanie przewlekłej białaczki szpikowej

Przewlekłą białaczkę szpikową w większości przypadków rozpoznaje się w fazie przewlekłej. W diagnostyce wykorzystuje się badania:

• morfologię krwi,
• biopsję szpiku,
• badania cytogenetyczne szpiku i badania molekularne krwi.

W morfologii osoby chorej na przewlekłą białaczkę szpikową obserwuje się leukocytozę (nadmiar krwinek białych). Występują wczesne formy rozwojowe komórek krwi. Często niepokoi również zbyt wysoka lub za niska liczba płytek krwi.

Biopsja szpiku jest niezbędna do mikroskopowej analizy jego składników. To w szpiku powstają morfotyczne składniki krwi: płytki, leukocyty, erytrocyty itd. Szpik jest potrzebny również do oceny molekularnej i cytogenetycznej, których celem jest wykrycie chromosomu Filadelfia lub genu BCR/ABL. 

Do rozpoznania choroby konieczne jest stwierdzenie zmiany genetycznej w postaci obecności chromosomu Filadelfia (czyli translokacji: t(9;22), w skrócie: chromosom Ph), która odpowiada za kodowanie białka BCR/ABL, lub obecności samego genu BCR/ABL (również bez obecności chromosomu Ph). Ta sama mutacja może wskazywać na ostrą białaczkę limfoblastyczną (inny rodzaj białaczki), jednak wówczas u pacjentów notuje się inne objawy.

Jeśli jednak choroba zostaje wykryta na późniejszym etapie choroby – w fazie przyspieszonej, stosuje się dodatkowo inne kryteria rozpoznaniaprzewlekłej białaczki szpikowej:

• powyżej 20% bazofilii lub eozynofilii we krwi – to rodzaje białych krwinek, inaczej granulocyty zasadochłonne i granulocyty kwasochłonne,
• powiększanie się śledziony mimo leczenia,
• odsetek blastów we krwi lub szpiku stanowi 10-19%,
• nadpłytkowość (nadmiar płytek krwi),
• dochodzi do nowych zmian cytogenetycznych.

Przełom blastyczny rozpoznaje się, gdy:

• odsetek blastów we krwi przekracza 20%,
• doszło do nacieku blastów w tkankach.

Leczenie przewlekłej białaczki szpikowej

Leczenie przewlekłej białaczki szpikowej uznaje się za skuteczne, jeśli dochodzi do trwałej remisji (braku objawów) choroby, co daje szanse na wiele lat życia. Terapia obejmuje:

• Leczenie celowane: stosuje się inhibitory kinaz tyrozynowych (m.in. imatynib, dazatynib, nilotynib) – są to leki, które blokują enzym uaktywniający gen BCR/ABL. Mają formę tabletek i należy je zażywać codziennie przez wiele lat, a nawet do końca życia. Chory nie jest hospitalizowany, a leczenie odbywa się w ramach poradni hematologicznej. Oprócz tego wykonuje się regularne badania kontrolne (konieczne jest pobieranie szpiku). Dzięki temu u 80-90% pacjentów dochodzi do całkowitej remisji.
• Przeszczepienie szpiku od innego dawcy (allogeniczne) – jeśli powyższe leczenie nie przyniosło oczekiwanych rezultatów lub w przypadku nawrotu choroby.
• Interferon alfa – stosuje się u niektórych pacjentów, np. ciężarnych, w postaci podskórnych iniekcji.
• Hydroksymocznik – stosuje się w leczeniu paliatywnym lub przed rozpoznaniem białaczki.

Rokowanie

W prognozowaniu szans remisji choroby, duże znaczenie ma to, jak chory odpowiada na leczenie celowane (inhibitorami kinazy tyrozynowej). Jeżeli jest zadowalające, rokowanie jest dobre. 80-90% leczonych osiąga całkowitą remisję dzięki lekom z tej grupy, a przeciętna długość życia w takich przypadkach nie odbiega znacznie od średniej populacji.

Po 7 latach leczenia imatynibem odsetek przeżyć bez postępu choroby sięga 81% i bez wystąpienia fazy przyspieszenia lub przełomu blastycznego – 94%.

Przeżycie 3-letnie u pacjentów po przeszczepieniu szpiku od osoby spokrewnionej wynosi ok. 80%.

Zalecenia po leczeniu

Najważniejszym zaleceniem po leczeniu przewlekłej białaczki szpikowej jest oczywiście regularne kontrolowanie stanu zdrowia. W tym celu należy wykonywać morfologię krwi, a także ocenę stanu wątroby (np. próby wątrobowe, USG jamy brzusznej), nerek, oznaczanie elektrolitów.

Równie istotne jest przyjmowanie leków zgodnie z zaleceniami. Rezygnacja z terapii (a może być ona konieczna do końca życia) może prowadzić do nawrotu choroby. 

W związku z tym, że leki z grupy inhibitorów kinaz tyrozynowych przeważnie należy przyjmować do końca życia, pacjent powinien pamiętać o możliwych interakcjach z innymi substancjami- należy dopytać o to lekarza – czyli z czym nie łączyć leku, aby nie zaburzać jego działania. Według badań istotne jest np. zrezygnowanie z picia soku grejpfrutowego, który ma ogromny wpływ na działanie wielu leków.

Źródła: G.W.Basak, J.Dwilewicz-Trojaczek, W.W.Jędrzejczak, Hematologia. Kompendium, PZWL Wydawnictwo Lekarskie, 2016.P.Gajewski (red.), Interna Szczeklika 2017/2018, Medycyna Praktyczna, Kraków 2017

Więcej na temat białaczki:Białaczka – objawy ostrej i przewlekłej białaczkiBIAŁACZKA = objawy, limfatyczna, limfoblastyczna, ostra, szpikowaObjawy białaczki – jak ją rozpoznać?Ostra białaczka szpikowa – objawy, badania i leczenieŻycie z białaczką – historie chorych

Uwaga! Powyższa porada jest jedynie sugestią i nie może zastąpić wizyty u specjalisty. Pamiętaj, że w przypadku problemów ze zdrowiem należy bezwzględnie skonsultować się z lekarzem!

Białaczka szpikowa i białaczka limfatyczna

Białaczka występuje w postaci ostrej lub przewlekłej. Wyróżnia się dwa rodzaje choroby: białaczka limfatyczna i białaczka szpikowa. Białaczkami (ang. leukemia) nazywamy grupę hematologicznych chorób nowotworowych spowodowanych klonalnym rozrostem wielopotencjalnych komórek macierzystych. Białaczka, objawy białaczki – sprawdź.

Rozrost ten odbywa się w szpiku kostnym (białaczki szpikowe) lub węzłach chłonnych i szpiku (białaczki limfatyczne). Ujawnia się zmianami ilościowymi lub jakościowymi krwinek białych we krwi obwodowej.

Podobnie jak w przypadku większości nowotworów mechanizm transformacji nowotworowej nie jest jednoznaczny.

Bierze się pod uwagę następujące czynniki ryzyka:

• predyspozycję genetyczną;
• czynniki infekcyjne, głównie wirusy;
• czynniki środowiskowe:
• fizyczne (np. promieniowanie jonizujące),
• chemiczne (nitrozaminy, pestycydy, detergenty, rozpuszczalniki, lakiery itd.);
• stan czynnościowy układu immunologicznego (wrodzone i nabyte zaburzenia odporności).

U osób, które mają za sobą historię leczenia przeciwnowotworowego w postaci radio- i/lub chemioterapii z powodu innych chorób nowotworowych niż białaczki, ryzyko rozwoju niektórych rodzajów białaczki może być większe.

Białaczka rodzaje

Białaczka ostra

W białaczkach ostrych dochodzi do dynamicznej proliferacji białych krwinek z jednoczesnym zahamowaniem ich dojrzewania oraz wyparciem prawidłowych komórek szpiku.

Nieleczone w ciągu od kilku do kilkunastu tygodni prowadzą do śmierci. Zależnie od układu, którego dotyczy rozrost, w szpiku i krwi pojawiają się niezróżnicowane komórki nowotworowe – blasty. Odpowiednio w proliferacji układu limfatycznego – limfoblasty (ostra białaczka limfoblastyczna), granulocytarnego – mieloblasty (ostra białaczka szpikowa).

Białaczka przewlekła

Białaczki przewlekłe charakteryzuje nadmierna proliferacja dojrzałych krwinek białych, w większości przypadków łagodny i długi przebieg. Wyróżniamy, zależnie od linii komórkowej, przewlekłą białaczkę limfocytową i przewlekłą białaczkę szpikową.

Ostra białaczka

Ostre białaczki stanowią 40 proc. wszystkich zachorowań na białaczki u osób dorosłych. W  tym około 70 proc. to ostre białaczki szpikowe, a około 30 proc. — ostre białaczki limfoblastyczne. Współczynnik zachorowań dla ostrej białaczki wynosi 2,5 zachorowań/100 000 mieszkańców. Szczegółowo na ostrą białaczkę limfoblastyczną — 0,4/100 000 oraz na ostrą białaczkę szpikową — 2,1/100 000.

Białaczka ostra objawy

• gorączka,
• nocne poty,
• osłabienie, zmęczenie nie ustępujące po odpoczynku,
• powiększenie śledziony (splenomegalia) i/lub powiększenie węzłów chłonnych (występuje u ok. 50% chorych na postać limfoblastyczną/limfocytową),
• powiększenie wątroby (hepatomegalia),
• nudności, wymioty.
• bóle kości i stawów (występują u ok. 15 proc. chorych na postać limfoblastyczną/limfocytową, natomiast bardzo często pojawia się u chorych na postać szpikową).

Objawy, wynikające z wyparcia przez naciek białaczkowy prawidłowych linii hemopoezy:

• niedokrwistość objawiająca się bladością skóry, nietolerancją wysiłku, zaburzeniami koncentracji, dusznością i bólami zamostkowymi;
• małopłytkowość, manifestująca się klinicznie skazą krwotoczną: wybroczynami na skórze, krwawieniem z nosa i dziąseł, rzadziej z układu moczowo-płciowego i pokarmowego;
• neutropenia, będąca główną przyczyną spadku odporności; jej wyrazem są infekcje – bakteryjne, wirusowe i grzybicze;
• zmiany w obrębie jamy ustnej jak np. afty, owrzodzenia, opryszczka.

Najczęściej chory zgłasza się do lekarza z jednym, dwoma lub trzema objawami wynikającymi z tzw. triady NZS (niedokrwistość, zakażenie, skaza krwotoczna).

Morfologia: w zdecydowanej większości przypadków stwierdza się zwiększoną ilość krwinek białych, są to jednak głównie blasty. W chwili rozpoznania u większości chorych stwierdza się niedokrwistość lub/i małopłytkowość. U ok. 15 proc. pacjentów w morfologii obserwuje się pancytopenię (zbyt małą ilość krwinek białych, niedokrwistość i małopłytkowość). Są to tzw. białaczki aleukemiczne.

Białaczka ostra diagnostyka

• badanie cytologiczne i histopatologiczne szpiku,
• badanie immunofenotypu komórek szpiku i krwi obwodowej, pozwalające na ustalenie typu/ klasyfikację ostrej białaczki,
• badanie cytogenetyczne i molekularne szpiku, pozwalające na dokładną charakterystykę białaczki i rokowanie,
• badania obrazowe w celu ustalenia potencjalnych nacieków białaczkowych (tomografia komputerowa, rezonans magnetyczny),
• badanie płynu mózgowo – rdzeniowego.

Białaczka ostra leczenie

Podstawowe czynniki jakie mają wpływ na wybór leczenia to wiek chorego, jego stan ogólny (w tym też choroby towarzyszące) oraz niektóre zmiany genetyczne.

Leczenie białaczki przebiega w kilku fazach i opiera się na kombinacji leków cytostatycznych (chemioterapia).

• I faza to leczenie wywołujące remisję (tak zwana indukcja remisji) – ma na celu usunąć jak najszybciej i jak najwięcej komórek nowotworowych z organizmu, a także przywrócić prawidłowy proces tworzenia komórek krwi,
• II faza to konsolidacja remisji ma na celu doprowadzić do usunięcia reszty komórek nowotworowych z organizmu, tzw. minimalnej choroby resztkowej – MRD. Obecność pozostałych komórek można potwierdzić badaniami immunofenotypowymi lub molekularnymi,
• III faza, zależnie od wieku chorego, rodzaju białaczki, ogólnego stanu zdrowia to:
  • przeszczepienie szpiku kostnego,
  • leczenie podtrzymujące remisję choroby.

Standard leczenia ostrych białaczek jest podobny na całym świecie. Opiera się na intensywnej chemioterapii, niosącej duże ryzyko toksyczności i wynikających stąd powikłań w trakcie terapii. Leczenie ostrej białaczki prowadzone jest wyłącznie w wyspecjalizowanych ośrodkach hematologicznych. Wiąże się również w wielokrotnymi, często wielotygodniowymi pobytami w szpitalu.

Obok leczenia przeciwnowotworowego niezwykle istotne jest leczenie powikłań, profilaktyka przeciwinfekcyjna oraz leczenie wspomagające.

W przypadku starszych chorych stosuje się leczenie łagodniejsze, wiążące się, niestety, z mniejszą skutecznością.

Białaczka przewlekła

U większości chorych zdiagnozowanych z białaczką przewlekłą przed długi czas nie występują żadne niepokojące objawy. Od wystąpienia choroby do jej klinicznych manifestacji upływa nieraz kilka lat. Rozpoznanie zazwyczaj następuje poprzez ocenę wyników rutynowo wykonywanej morfologii krwi. Objawy przewlekłej białaczki szpikowej i przewlekłej białaczki limfocytowej mogą się różnić.

Przewlekła białaczka limfocytowa

Przewlekła białaczka limfocytowa (CLL – chronic lymphocytic leukemia) występuje u osób dorosłych, częściej u mężczyzn niż u kobiet, a prawdopodobieństwo zachorowania wzrasta z wiekiem. W około połowie przypadków nie ma żadnych oznak rozwijającej się choroby i zostaje ona najczęściej zdiagnozowana przez przypadek, kiedy chory wykonuje badanie morfologii krwi z innego powodu.

Istotą choroby jest proliferacja komórek układu limfatycznego. We krwi pojawia się coraz większa ilość limfocytów, w miarę rozwoju choroby obserwuje się powiększenie węzłów chłonnych w różnych okolicach ciała, spowodowane naciekiem limfocytarnym. Powiększeniu ulega również śledziona i wątroba. U ponad połowy przewlekła białaczka limfocytowa nie powoduje objawów w chwili rozpoznania.

Przewlekła białaczka limfocytowa objawy

Objawy pojawiają się, kiedy choroba ulega progresji.

• utrata masy ciała o więcej niż 10 proc. w ciągu 6 miesięcy,
• uczucie przewlekłego zmęczenia uniemożliwiające normalne funkcjonowanie,
• gorączka bez infekcji,
• nadpotliwość nocna,
• małopłytkowość (krwawienia, łatwiejsze siniaczenie się, mimo braku urazów), niedokrwistość (mała tolerancja wysiłku fizycznego, duszność wysiłkowa),
• postępujące powiększenie śledziony (splenomegalia),
• znaczne i postępujące powiększenie węzłów chłonnych,
• wzrost liczby limfocytów o więcej niż 50% w ciągu 2 miesięcy lub podwojenie ich liczby w czasie krótszym niż 6 miesięcy,
• nawracające infekcje (spowodowane zmniejszeniem produkcji przeciwciał).

Przewlekła białaczka limfocytowa diagnostyka

Rozpoznanie przewlekłej białaczki limfocytowej jest stosunkowo proste.

We krwi obwodowej występuje zwiększona ilość limfocytów ( powyżej 5000/ml), nie wykazujących zmian w obrazie mikroskopowym.

Podstawą rozpoznania jest określenie immunofenotypu tych komórek przy pomocy cytometrii przepływowej. Badanie to pozwala potwierdzić białaczkowy charakter rozrostu.

Badania uzupełniające, określające rokowanie, potencjalną odpowiedź na leczenie i stopień zaawansowania choroby to:

• badanie cytologiczne i histopatologiczne szpiku,
• badania genetyczne (określone aberracje cytogenetyczne pozwalają na ocenę rokowania, wskazań do leczenia i potencjalnej na nie odpowiedzi),
• badania obrazowe (USG, CT) pozwalające na ocenę węzłów chłonnych, śledziony, wątroby.

Przewlekła białaczka limfocytowa leczenie:

Nie ustalono żadnych korzyści, wynikających z podjęcia leczenia CLL we wczesnym    i stabilnym stadium choroby. Chorzy ci powinni być natomiast systematycznie monitorowani. Standard postępowania (watch and wait) – to kontrola morfologii, ocena węzłów chłonnych i narządów limfatycznych.

Leczenia wymagają pacjenci z progresją choroby. Podstawową formą leczenia jest chemioterapia.

Przy jej wyborze istotne znaczenie ma wiek i stan ogólny pacjenta.

W przypadku pacjentów poniżej 65. roku życia standard leczenia to podawana kilkukrotnie w odstępie 3-4-tygodniowym kombinacja cytostatyków i przeciwciał monoklonalnych (FCR – fludarabina, cyklofosfamid, rytuksymab), (bendamustyna, rytuksymab). W ostatniej dekadzie wprowadzono z powodzeniem do terapii CLL leki celowane – ibrutynib, idelalizyb, venetoclax.

U pacjentów powyżej 65. roku życia, obciążonych dodatkowymi schorzeniami rozważyć należy leczenie kortykosteroidami i Leukeranem.

Około 90% chorych dobrze odpowiada na leczenie, około 40% uzyskuje całkowitą remisję choroby. Niestety, CLL uznawana jest za chorobą nieuleczalną, progresja/ nawrót jest kwestią czasu.

Przewlekła białaczka szpikowa

Częstość zachorowań na przewklekłą białaczkę szpikową (CML – chronic myeloid leukemia) wzrasta wraz z wiekiem i wynosi 2 przypadki na 100 000 mieszkańców rocznie. CML niezwykle rzadko występuje u dzieci.

Przyczyną przewlekłej białaczki szpikowej jest szczególne zaburzenie genetyczne w komórkach macierzystych krwi – translokacja chromosomów 9 i 22, co powoduje powstanie genu fuzyjnego BCR-Abl. Wykrywa się go u 95 proc. pacjentów z CML.

W przewlekłej białaczce szpikowej szpik kostny produkuje zbyt dużo komórek mieloidalnych, znajdujących się na różnych etapach dojrzewania.

W początkowym etapie choroby często stwierdza się także nadmierną produkcję płytek krwi.

W miarę postępowania choroby nadmierny rozrost układu mieloidalnego w szpiku powoduje wyparcie prawidłowych linii komórkowych, doprowadzając do niedokrwistości i małopłytkowości.

Przewlekła białaczka szpikowa objawy

• powiększenie śledziony, powodujące uczucie pełności w jamie brzusznej, ból w lewym podżebrzu
• bóle kości
• utrata masy ciała
• zmęczenie

Choroba rozwija się powoli, przez wiele miesięcy może nie dawać żadnych objawów, a podejrzenie jej rozpoznania pojawia się w czasie rutynowo wykonanych badań.

W morfologii stwierdza się zwiększoną liczbę białych krwinek. Pojawiają się młode komórki układu mieloidalnego, niespotykane w prawidłowym obrazie krwi, takie jak: mielocyty, metamielocyty.

Przewlekła białaczka szpikowa rozpoznanie

• badanie cytologiczne i histopatologiczne szpiku,
• oznaczenie genu fuzyjnego BCR/Abl – potwierdzającego rozpoznanie,
• badania obrazowe (USG, CT) pozwalające na ocenę wielkości śledziony i wątroby.

Przewlekła białaczka szpikowa leczenie

Naturalny przebieg nieleczonej CML ma trzy stadia:

• faza przewlekła (w tej fazie pada rozpoznanie u większości pacjentów)
• faza zaostrzenia choroby (akceleracji), w której w szpiku i krwi obwodowej pojawiają się blasty
• faza przełomu blastycznego (kryza blastyczna) – spełniająca kryteria ostrej białaczki szpikowej.

Leczenie przewlekłej białaczki szpikowej jest dostosowywane indywidulanie, w zależności od fazy choroby w momencie rozpoznania.

Od 2001 r, kiedy zarejestrowano pierwszy z inhibitorów kinazy – Imatynib, trwa istotny i nieustający postęp w leczeniu CML. Kolejne leki tej grupy – dazatynib i nilotynib okazały się skuteczne u części pacjentów, opornych na imatynib. Całkowitą remisję choroby osiąga 83 proc. chorych.

Co więcej, leczenie prowadzone jest ambulatoryjnie, gdyż leki stosowane są doustnie (tabletki).

Faza akceleracji i kryza blastyczna leczone są bardziej agresywnie, najczęściej schematami podobnymi do tych, stosowanych w białaczce ostrej.

Białaczka podsumowanie

W ostatnich latach dokonał się niezwykły postęp zarówno w zrozumieniu mechanizmów powstawania białaczek, jak w opracowywaniu nowych, coraz bardziej skutecznych sposobów leczenia. Nadal największym wyzwaniem jest opanowanie choroby u tych pacjentów, u których doszło do jej nawrotu. 

Istotne jest jak najwcześniejsze wykrycie choroby, postawienie właściwej diagnozy i rozpoczęcie leczenia w specjalistycznym ośrodku hematologicznym.

Bibliografia

1. Karlikowska, „Nowotwory u dzieci – białaczki i chłoniaki” – Medycyna Praktyczna Pediatria
2. Hellmann, W. Prejzner, “Przewlekła białaczka szpikowa (CML)”, – Medycyna Praktyczna Interna
3. Robak, „Przewlekła białaczka limfocytowa (CLL)”, Medycyna Praktyczna Interna
4. Portal edukacyjny hematoonkologia.pl
5. Krawczyk, „Ostra białaczka szpikowa” – Medycyna Praktyczna Hematologia
6. Hołowiecki, „Ostre białaczki szpikowe (AML)”, Medycyna Praktyczna Interna
7. Portal Krajowego Rejestru Nowotworów
8. Krawczyk, “Ostra białaczka limfoblastyczna (ALL)”, Medycyna Praktyczna Hematologia
9. Hołowiecki, „Ostre białaczki limfoblastyczne (ALL)”, Medycyna Praktyczna Interna
10. Karlikowska, „Przewlekła białaczka limfocytowa”, Medycyna Praktyczna – Hematologia

Załóż konto aby odkryć pełnię możliwości portalu!

Białaczka – objawy, diagnostyka

Białaczka jest nowotworem krwi, który atakuje komórki krwi w szpiku kostnym – zazwyczaj są to białe krwinki.

Ostatnia aktualizacja: 14.05.2021

Przewlekła białaczka szpikowa (chronic myeloid leukemia, CML), w przeciwieństwie do białaczek ostrych, charakteryzuje się dość łagodnym, ale długim przebiegiem. Zmiany nowotworowe spowodowane są przez mutację chromosomową.

Dwie z dwudziestu trzech par chromosomów w jądrach komórkowych człowieka ulegają błędnej translokacji, co prowadzi do powstania tzw. chromosomu Filadelfia i wadliwego genu. Sprawia on, że komórki krwi z linii leukocytowej (granulocyty) w szpiku kostnym zaczynają się mnożyć w sposób niekontrolowany.

Skutkuje to przedostawaniem się do krwi obwodowej zbyt dużej liczby granulocytów.

Etapy rozwoju choroby

Przewlekła białaczka szpikowa rozwija się etapami. Każdy etap ma swoje charakterystyczne cechy i objawy. Początkowo nie są one liczne, lecz wraz z kumulacją niedojrzałych krwinek rozmaite dolegliwości mogą się nasilać, co świadczy o postępie choroby.

W przebiegu omawianego typu białaczki szpikowej wyróżniamy trzy etapy:

• przewlekły,
• przyspieszony,
• blastyczny.

Na szczęście chorobę w przeważającej liczbie przypadków diagnozuje się w pierwszym stadium, kiedy objawy są jeszcze lekkie. Niekiedy jednak zdarza się wykrycie białaczki na zaawansowanym etapie, kiedy jej przebieg przybiera na gwałtowności.

Cechy fazy przewlekłej

Podstawową nieprawidłowością występującą w tej najdłuższej fazie choroby jest przekraczająca normy ilość białych krwinek, nawet jeśli wciąż głównie są to prawidłowo funkcjonujące komórki.

Towarzyszą temu różne drobne dolegliwości, takie jak: przewlekłe uczucie zmęczenia, bóle głowy i kończyn. Może także pojawić się powiększenie śledziony (objawiające się dyskomfortem lub bólem w tej części ciała), a także utrata wagi.

Podstawowe badanie krwi najczęściej pozwala na wysnucie podejrzenia choroby, a szybkie rozpoczęcie leczenia umożliwia zatrzymanie postępu choroby.

Cechy fazy przyspieszonej

W tym okresie choroba rozwija się szybciej. Postępujący rozrost patologicznych komórek blastycznych sprawia, że przedostają się one ze szpiku do krwi obwodowej. Z czasem śledziona i wątroba zajęte zostają przez chorobę.

Symptomy z pierwszej fazy nasilają się, występują nocne poty i silniejsze bóle, a także objawy charakterystyczne dla niedokrwistości (anemii). Anemia, będąca skutkiem niedoboru prawidłowo działających krwinek czerwonych, powoduje bladość skóry i błon śluzowych, ciągłe zmęczenie i apatię oraz duszność i spadek tolerancji wysiłku.

Wykrycie białaczki w tej fazie nadal daje spore szanse na skuteczne leczenie, choć rokowania są już nieco gorsze.

Cechy fazy blastycznej

Ten etap choroby odznacza się największą agresywnością. Wówczas białaczka przewlekła zaczyna przypominać postać ostrą. Zmutowane, nowotworowe komórki blastyczne dzielą się wtedy w bardzo szybkim tempie, wypierając pozostałe zdrowe krwinki.

Objawia się to częstymi i nawracającymi infekcjami, na które nie działa standardowe leczenie. Ponadto u chorego zdiagnozować można skazę krwotoczną, czyli zaburzenia krzepliwości krwi spowodowane zmniejszoną liczbą płytek krwi.

Chorobę na tym etapie zwykle leczy się jak ostrą białaczkę.

Ostra białaczka szpikowa AML – charakterystyka i objawy

Ostra białaczka szpikowa jest nowotworem złośliwym układu krwiotwórczego. Istotą choroby jest zahamowanie dojrzewania i różnicowania komórek prekursorowych szpiku, co spowodowane jest mutacją genetyczną. Niedojrzałe, klonalne (czyli identyczne wobec siebie) komórki nowotworowe, tzw. blasty, kumulują się w szpiku.

W normalnych warunkach, takich niedojrzałych komórek w ludzkim organizmie jest niewiele, ale zmiany nowotworowe sprawiają, że blasty rozmnażają się w gwałtowny i niekontrolowany sposób.

Zdrowe krwinki zostają stopniowo wypierane przez patologiczne komórki, co w bardzo szybkim czasie powoduje zaburzenia funkcjonowania narządów oraz śmierć.

Ostra białaczka szpikowa stanowi największy odsetek wśród białaczek u dorosłych. Ryzyko zachorowania wzrasta wraz z wiekiem, a średni wiek pacjenta to 65 lat. Wśród dzieci ta odmiana białaczki jest mniejszym zagrożeniem – atakuje ok. 10% młodych pacjentów cierpiących na nowotwory złośliwe.

Szybkie zdiagnozowanie białaczki szpikowej jest bardzo trudne, gdyż większość początkowych objawów jest typowa dla rozmaitych, drobnych, niespecyficznych dolegliwości i infekcji. Należy więc zwrócić szczególną uwagę na współwystępowanie różnych objawów i brak reakcji na zastosowane leczenie.

Najczęstsze objawy

• Częste i nawracające infekcje wynikające z obniżonej odporności organizmu. W wyniku niekontrolowanego wzrostu komórek nowotworowych dochodzi do zaburzenia liczby leukocytów i upośledzenia ich funkcji. Powoduje to nawracające i ciężkie infekcje, które nie reagują na leczenie – np. antybiotykami.
• Niedokrwistość. Niedokrwistość spowodowana jest spadkiem liczby czerwonych krwinek (wypieranych przez komórki patologiczne), które są odpowiedzialne za transport tlenu po całym organizmie. Objawy to osłabienie, senność, bladość błon śluzowych i skóry, przyspieszona akcja serca, przewlekłe uczucie zmęczenia i ogólny spadek wydolności fizycznej.
• Zaburzenia krwotoczne, spowodowane niedoborem prawidłowo funkcjonujących płytek krwi (trombocytów) – odpowiedzialnych za krzepnięcie krwi lub znacznym zmniejszeniem ich liczby. Zaburzenia krwotoczne mogą objawiać się wybroczynami na skórze (zwłaszcza na kończynach), bardzo trudnymi do zatamowania krwawieniami (nawet w przypadku niewielkich urazów), krwawieniem z dziąseł i krwawieniami z nosa, łatwym siniaczeniem i krwawymi plamami pod skórą, a także krwiomoczem.

Do innych niepokojących objawów należą:

• Silne bóle kostne (rąk, nóg, głowy, stawów)
• Gorączka i nocne poty
• Zapalenie błony śluzowej jamy ustnej i dalszych odcinków przewodu pokarmowego.

Utrata apetytu prowadzi między innymi do utraty wagi.

Przewlekła białaczka limfocytowa CLL – charakterystyka i objawy

Przewlekła białaczka limfocytowa jest jednym z częściej występujących rodzajów białaczki u dorosłych – szacuje się, że stanowi 25-30% wszystkich zachorowań tego typu.

Przewlekła białaczka limfocytowa powstaje, gdy dochodzi do niekontrolowanej proliferacji i gromadzenia się we krwi i szpiku kostnym (czasem także w węzłach chłonnych, śledzionie i wątrobie) zmienionych nowotworowo limfocytów – białych krwinek. W miarę postępu choroby zmienione limfocyty wypierają zdrowe krwinki.

Przy łagodnym przebiegu choroby czas przeżycia pacjenta wynosi około 10-20 lat. Zdarza się jednak, że białaczka ma agresywny przebieg lub przybiera taką formę z biegiem czasu.

Celem leczenia białaczki limfocytowej jest nie tylko spowolnienie jej postępu, lecz także ochrona przed zakażeniami i powikłaniami, które z niej wynikają.

Przyczyny przewlekłej białaczki limfocytowej nie są znane, ale naukowcy przypuszczają, że istotnym czynnikiem w jej rozwoju są predyspozycje genetyczne.

Do najczęstszych objawów możemy zaliczyć:

• niebolesne powiększenie wesłów chłonnych,
• znaczna utrata masy ciała,
• nocne poty,
• spadek liczby czerwonych krwinek i płytek krwi,
• obniżenie odporności.

Jednak rzadko zdarza się, aby pacjenci mieli wszystkie objawy, ponieważ duża liczba przypadków przebiega bezobjawowo.

Ostra białaczka limfoblastyczna ALL – charakterystyka i objawy

Ostra białaczka limfoblastyczna (acute lymphoblastic leukemia, ALL) to drugi obok ostrej białaczki szpikowej złośliwy nowotwór układu krwiotwórczego o bardzo gwałtownym przebiegu.

Ten typ białaczki dotyczy głównie ludzi młodych (do 30. roku życia).

Ostra białaczka limfoblastyczna jest najczęstszym nowotworem wśród dzieci (zwłaszcza w wieku 2-10 lat) i stanowi trzy czwarte zdiagnozowanych chorób nowotworowych krwi w tej grupie wiekowej.

W przeciwieństwie do białaczek przewlekłych, ostra białaczka limfoblastyczna charakteryzuje się bardzo gwałtownym i intensywnym przebiegiem. W jamach szpikowych kości, wskutek mutacji genetycznych, dochodzi do niekontrolowanego rozrostu limfoblastów, które tracą zdolność różnicowania się i dojrzewania, wskutek czego ich funkcje zostają upośledzone.

Komórki te nie mogą osiągnąć dojrzałości i w szybkim czasie zakłócają pracę zdrowych krwinek oraz wypierają je. Jednocześnie spada liczba prawidłowo działających erytrocytów, leukocytów i trombocytów (niedokrwistość, małopłytkowość).

Pomimo, iż liczba bezwzględna krwinek białych znacznie przewyższać może normy, ich funkcje są stracone, więc nie bronią już organizm przed infekcjami.

Większość pierwszych objawów może być początkowo niemal niezauważalna, bo typowa dla zwyczajnych, lekkich dolegliwości, a przez to ignorowana przez chorego.

Jednak w wypadku ostrej białaczki limfoblastycznej (podobnie zresztą jest w przypadku ostrej białaczki szpikowej) symptomy nasilają się bardzo szybko i nie ustępują po standardowym dla infekcji leczeniu.

Wówczas niezwłocznie należy poddać się badaniu morfologicznemu krwi, a w razie wykrycia odstępstw od normy kolejnym zaleconym przez lekarza badaniom.

Jest wiele podtypów ostrej białaczki limfoblastycznej, co wynika m.in. z rodzaju mutacji, która wywołuje chorobę. Różne typy ostrej białaczki limfoblastycznej mogą mieć nieco inny przebieg choroby np.

większą tendencję do zajmowania węzłów chłonnych lub ośrodkowego układu nerwowego. Przebieg choroby uzależniony jest również od wieku pacjenta, chorób towarzyszących i specyfiki konkretnego organizmu.

Jak w każdej chorobie nowotworowej, odpowiednio wczesne wykrycie choroby ma kluczowe znaczenie dla zaplanowania optymalnego leczenia.

Najczęstsze objawy:

• Zaburzenia krzepnięcia krwi lub diateza krwi. Objawia się to łatwym siniaczeniem na ciele, nawet przy niewielkich uderzeniach czy otarciach, oraz powstawaniem małych czerwonawych plamek na skórze. Inne objawy to obecność krwi w moczu, a także trudne do zatrzymania krwawienia z dziąseł i nosa.
• Ból mięśni i stawów (szczególnie w kończynach) oraz częste drętwienie kończyn.
• Gorączka i nocne poty.
• Niedokrwistość spowodowana niedoborem czerwonych krwinek. Obecność anemii może powodować uczucie stałego zmęczenia, zmniejszoną zdolność do wysiłku fizycznego, senność i ospałość oraz bladość skóry.
• Częste infekcje, które mimo leczenia antybiotykami nawracają. Jest to spowodowane wpływem komórek nowotworowych na układ odpornościowy. Zdrowe leukocyty są wypierane przez patologiczne komórki nowotworowe, przez co organizm staje się coraz bardziej podatny na różne infekcje wirusowe, bakteryjne i grzybicze.
• Utrata apetytu i utrata wagi.
• Powiększone węzły chłonne.
• Bóle brzucha spowodowane powiększeniem śledziony i/lub wątroby.

BIBLIOGRAFIA:

• Sułek K. (red.), Hematologia, Urban & Partner, Wrocław 2000, ISBN 83-87944-70-X
• Janicki K. Hematologia, Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa 2001, ISBN 83-200-2431-5
• Hołowiecki J. (red.), Hematologia kliniczna, Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa 2007, ISBN 978-83-200-3938-2
• Szczeklik A. (red.), Choroby wewnętrzne, Medycyna Praktyczna, Kraków 2011, ISBN 978-83-7430-289-0.
• Chybicka A., Sawicz-Birkowska K. Onkologia i hematologia dziecięca, Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa 2008, ISBN 978-83-200-3334-2
• Stęplewska-Mazur K. Patologia układu krwiotwórczego, Śląska Akademia Medyczna, Katowice 2000, ISBN 83-87114-23-5
• Urasiński I. Hematologia kliniczna, Pomorska Akademia Medyczna, Szczecin 1996, ISBN 83-86342-21-8
• Waterbury L. Hematologia, Urban & Partner, Wrocław 1998, ISBN 83-85842-68-3.
• Sułek K., Wąsak-Szulkowska E. Hematologia w praktyce, Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa 2007, ISBN 978-83-200-3418-9

Aby zostać potencjalnym Dawcą szpiku, odpowiedz na kilka pytań i zamów bezpłatny pakiet rejestracyjny. Zostań Dawcą