Rak gruczołu krokowego – leczenie hormonami

Gruczoł krokowy (stercz) jest narządem wielkości kasztana, położonym w miednicy, poniżej pęcherza moczowego. Przez jego miąższ przebiega część sterczowa cewki moczowej. Tylna część stercza przylega bezpośrednio do odbytnicy. Nowotwory złośliwe (rak) rozwijają się przede wszystkim w obwodowej części gruczołu.

Rak gruczołu krokowego jest w Polsce drugim co do częstości występowania (po raku płuca) nowotworem u mężczyzn.

W Stanach Zjednoczonych jest to obecnie najczęstszy nowotwór u mężczyzn; jego częstość prawie dwukrotnie przewyższa zachorowalność na raka płuca, ale współczynniki zachorowalności od około 15 lat utrzymują się na stałym poziomie, a umieralność obniżyła się w tym okresie o około 40%.

Rak gruczołu krokowego – leczenie hormonami

Czynniki ryzyka

Ryzyko raka gruczołu krokowego wzrasta z wiekiem. Nowotwór ten bardzo rzadko ujawnia się przed 50. rokiem życia, a ponad połowa chorych w momencie rozpoznania ma co najmniej 70 lat.

Jednocześnie w bardzo wielu przypadkach badania sekcyjne osób zmarłych z innych powodów pozwalają na ujawnienie bezobjawowych ognisk raka w gruczole krokowym. Szacuje się, że pomiędzy 60. a 70. rokiem życia dotyczy to około połowy mężczyzn.

W większości przypadków nowotwór ten nigdy nie ujawnia się jako postać dająca objawy, może jednak w wielu wypadkach zostać wykryty poprzez oznaczanie stężenia swoistego antygenu sterczowego (PSA) i biopsję gruczołu (pobranie igłą wycinka).

Tak więc, częstość wykrywania raka gruczołu krokowego jest pochodną rzeczywistej częstości jego występowania oraz intensywności badań mających prowadzić do wczesnego wykrycia tego nowotworu. Zjawisko to dobrze ilustruje przebieg krzywej przedstawiającej współczynniki zachorowalności na raka stercza w kolejnych latach w Stanach Zjednoczonych.

We wczesnych latach 90. zanotowano tam znaczny wzrost liczby wykrytych zachorowań na raka stercza, związany z wprowadzeniem badań PSA. W kolejnych latach wartość współczynnika zachorowalności uległa obniżeniu i od tego czasu utrzymuje się na prawie stałym poziomie, około dwukrotnie wyższym niż przed wprowadzeniem oznaczania stężenia PSA.

Oznacza to, że po wprowadzeniu badań PSA początkowo wykryto dużą liczbę „obecnych” w populacji (prawdopodobnie od wielu lat) raków, a w kolejnych latach wykrywano tylko „nowe” przypadki; podwojenie liczby zachorowań w porównaniu do epoki sprzed badań PSA jest związane z dodatkowym wykrywaniem przypadków bezobjawowych, objawiających się jedynie wzrostem stężenia PSA.

  • Czynniki związane z podwyższonym ryzykiem rozwoju raka stercza to:
  • ● obciążenie rodzinne (rak stercza w rodzinie),
  • ● rasa czarna,
  • ● otyłość i dieta wysokotłuszczowa,
  • ● narażenie na androgeny (męskie hormony płciowe).

Objawy, wczesne wykrywanie

Obecnie większość raków gruczołu krokowego wykrywana jest w stadium bezobjawowym – chorzy są diagnozowani w związku ze stwierdzeniem podwyższenia stężenia PSA lub trafiają do urologa z powodu objawów łagodnego przerostu gruczołu krokowego. W przypadku rozwoju nowotworu w centralnej części gruczołu mogą, podobnie jak w przeroście, wystąpić dolegliwości związane z oddawaniem moczu, takie jak trudności w opróżnieniu pęcherza czy częstomocz.

Nowotwory zaawansowane miejscowo mogą wywoływać objawy związane z zajęciem sąsiednich narządów, takie jak bóle podbrzusza czy zaburzenia oddawania moczu i stolca. Zajęcie węzłów chłonnych może prowadzić do (zwykle jednostronnego) obrzęku kończyny dolnej i/lub genitaliów.

Około 5-10% raków stercza wykrywanych jest w stadium zaawansowanym.

Ponieważ nowotwór ten początkowo powoduje głównie przerzuty do kości, pierwszym objawem w tej grupie chorych są zwykle dolegliwości ze strony układu kostnego: ból, ucisk innych wrażliwych struktur, rzadziej złamania wywołane przez przerzuty. W odróżnieniu od większości nowotworów w raku stercza typowe są przerzuty osteosklerotyczne (osteoblastyczne – zwiększające gęstość tkanki kostnej w obrębie przerzutu).

Wczesne wykrywanie raka gruczołu krokowego opiera się na oznaczaniu stężenia PSA.

Zasadność prowadzenia takich badań budzi jednak liczne wątpliwości ze względu na brak jednoznacznie potwierdzonego wpływu na obniżenie ryzyka zgonu z powodu raka stercza, a przede wszystkim – w związku z „niepotrzebnym” wykrywaniem raków nieistotnych klinicznie, tzn.

takich, które nigdy nie stałyby się przyczyną powikłań lub zgonu. W dużym, obejmującym ponad 160 tysięcy mężczyzn badaniu z losowym doborem uczestników wykazano, że aby uniknąć jednego zgonu z powodu raka gruczołu krokowego konieczne jest przebadanie ponad tysiąca mężczyzn i dodatkowe wykrycie 37 raków.

Jednocześnie nie udało się potwierdzić wpływu badań przesiewowych na całkowite ryzyko zgonu. Aktualne rekomendacje większości towarzystw naukowych nie zalecają rutynowego stosowania masowych badań przesiewowych w kierunku raka stercza, wskazane jest jednak informowanie mężczyzn o możliwości oznaczenia stężenia PSA.

Stadia zaawansowania

Zaawansowanie raka gruczołu krokowego, podobnie jak w przypadku większości nowotworów litych, określa się w skali TNM, gdzie poszczególne oznaczenia określają zaawansowanie guza pierwotnego (T), obecność i rozległość przerzutów węzłowych (N) oraz obecność przerzutów odległych (M).

Tab. 1: Uproszczona klasyfikacja TNM raka gruczołu krokowego z roku 2009

Ocena zaawansowania raka gruczołu krokowego jest oparta na badaniu lekarskim i badaniach obrazowych. U chorych po radykalnym zabiegu operacyjnym możliwe jest określenie patologicznego stopnia zaawansowania (za pomocą badania mikroskopowego) i określa się go wówczas jako pTNM.

Typy morfologiczne

Najczęstszym nowotworem złośliwym stercza jest rak gruczołowy (adenocarcinoma), zwykle wywodzący się z nabłonka obwodowej części gruczołu. Inne, rzadsze nowotwory to rak z nabłonka przejściowego (urotelialny), guzy neuroendokrynne (z komórek wydzielających hormony i neuroprzekaźniki) oraz mięsaki i chłoniaki.

Złośliwość mikroskopową raka gruczołowego określa się w skali Gleasona. Opiera się ona na ocenie złośliwości poszczególnych obszarów guza w skali od 1 (najmniej złośliwy) do 5 (najbardziej złośliwy). Wynik w skali Gleasona (GS) jest sumą dwóch najczęściej występujących, określonych w ten sposób stopni złośliwości.

Wynik ≤5 oznacza nowotwór dobrze zróżnicowany (łagodniejszy), 6-7 to nowotwór średnio zróżnicowany, a 8-10 oznacza guzy o najwyższym stopniu złośliwości. Przy określaniu wyniku w skali Gleasona istotne jest również określenie, który element jest dominujący; GS „4 + 3” nie jest równoważny „3 + 4”.

Rak naciekający (mogący dać przerzuty) może być poprzedzony lub współistnieć ze zmianami przedrakowymi.

Diagnostyka

● Pierwszym badaniem zwykle wykonywanym u mężczyzn z podejrzeniem raka stercza jest badanie palcem przez odbytnicę (łacińskie per rectum). Pozwala ono na ocenę przylegającej do przedniej ściany odbytnicy tylnej części gruczołu, w której umiejscawia się większość raków. Badanie umożliwia wykrycie zmian o objętości powyżej 0,2 ml.

Swoisty antygen sterczowy (PSA) jest wytwarzanym przez komórki stercza i wydzielanym do światła przewodów białkiem, które jest odpowiedzialne za utrzymanie nasienia w płynnej postaci. Komórki nowotworów stercza uwalniają większe ilości PSA do krwiobiegu, niż prawidłowe komórki stercza,.

Prawidłowe stężenie PSA w surowicy krwi wynosi od 0 do ok. 4 ng/ml. Wzrost stężenia PSA nasuwa podejrzenie raka, jednak blisko 25% mężczyzn z podwyższonym stężeniem PSA nie ma raka, a blisko 20% chorych na raka stercza ma prawidłowe stężenie PSA w surowicy.

You might be interested:  Jakie są najczęstsze przyczyny nadpotliwości? Jak sobie z nią radzić?

Podwyższone stężenie PSA może też być związane z łagodnymi schorzeniami, takimi jak zapalenie i łagodny przerost gruczołu krokowego oraz zabiegami w okolicy stercza, takimi jak cewnikowanie pęcherza moczowego, ultrasonografia przezodbytnicza, biopsja gruczołu, cystoskopia i przezcewkowe zabiegi endoskopowe.

Przejściowy wzrost stężenia PSA w surowicy wywołuje też wytrysk nasienia – dlatego zaleca się pobieranie krwi celem oznaczenia PSA po dwudniowej wstrzemięźliwości płciowej.

Wartości PSA powyżej górnej granicy lub nieprawidłowy wynik badania per rectum są wskazaniem do poszerzenia diagnostyki.

Wartość diagnostyczną PSA można zwiększyć poprzez zastosowanie wartości pochodnych, takich jak PSA należne dla wieku, gęstość PSA (stężenie PSA na jednostkę objętości gruczołu), szybkość narastania PSA, czas podwojenia PSA oraz stosunek stężenia frakcji wolnej do całkowitego stężenia PSA (wyższy udział frakcji wolnej PSA jest związany z niższym prawdopodobieństwem nowotworu złośliwego).

● Najczęściej wykonywanym badaniem obrazowym gruczołu krokowego jest ultrasonografia przezodbytnicza (TRUS). Jest to metoda stosunkowo nieinwazyjna, tania i łatwo dostępna, ale jej wartość w wykrywaniu raka i określeniu stopnia zaawansowania jest ograniczona. Ponadto – podobnie jak inne badania ultrasonograficzne – jest subiektywna i zależna od doświadczenia badającego.

Większą wartość diagnostyczną badanie to wykazuje w wykrywaniu przejścia raka przez torebkę gruczołu i/lub zajęcia pęcherzyków nasiennych. Dodatkowo TRUS pozwala na precyzyjny pomiar objętości stercza oraz jest stosowana jako pomoc przy diagnostycznym nakłuciu igłą zmienionych tkanek (biopsji).

● Najbardziej czułym badaniem obrazowym gruczołu krokowego jest rezonans magnetyczny. Optymalne obrazowanie stercza jest możliwe przy zastosowaniu cewki doodbytniczej aparatu o indukcji pola magnetycznego 1,5 tesli (T) lub przy użyciu cewek zewnętrznych aparatu 3T.

Tomografia komputerowa ma bardzo niewielkie znaczenie w ocenie miejscowego zaawansowania raka gruczołu krokowego. Może ona być pomocna w wykrywaniu przerzutów do węzłów chłonnych i przerzutów odległych.

Scyntygrafia układu kostnego jest często wykonywana u chorych na raka gruczołu krokowego ze względu na dużą skłonność tego nowotworu do przerzutowania do układu kostnego.

Jest to badanie o stosunkowo wysokiej czułości, ale mało specyficzne dla raka; oprócz przerzutów nowotworów złośliwych wykrywa ono procesy zapalne i pourazowe oraz zmiany zwyrodnieniowe.

Jest wskazane u chorych z grupy wysokiego ryzyka oraz w przypadku dolegliwości sugerujących obecność przerzutów do kości; u pozostałych chorych badanie to nie jest uzasadnione. U chorych na wczesnego raka stercza, ze stężeniem PSA

Hormonoterapia nowotworów • Nowa Medycyna 3/2003 • Czytelnia Medyczna BORGIS

© Borgis – Nowa Medycyna 3/2003

  • Ewa Markiewicz-Grodzicka
  • Hormonoterapia nowotworów
  • Hormonotherapy

z Oddziału Chemioterapii Kliniki Onkologii Centrum Onkologii – Instytutu im. Marii Skłodowskiej-Curie w Warszawie

Kierownik Oddziału: lek. med. Jerzy Piotrowski

StreszczenieHormonal treatment has been for years one of the most recognised methods of oncological treatment, in addition to surgery, chemotherapy and radiotherapy. It plays especially important role in treatment of hormone-dependent neoplasms, which include breast carcinoma, carcinoma of the uterine body, prostatic carcinoma, ovarian carcinoma and thyroid carcinoma. The condition of getting response to hormonotherapy is the presence of receptors on neoplastic cells. The receptors are the “catching points” for hormonal drugs and their quantity decides about the treatment effects.

Hormonotherapy is applied in oncology as antineoplastic treatment (complementary and palliative, adjunctive and reducing the effects of too excessive hormones´ production by certain neoplasms). Taking into consideration the advantageous effects and relatively low costs of hormonotherapy we should remember about this method of treatment, which is subject to constant development.

WIADOMOŚCI OGÓLNE

Hormonoterapia, poza chirurgią, radioterapią i chemioterapią, odgrywa istotną rolę w leczeniu niektórych nowotworów tzw. nowotworów hormonozależnych.

Pojęcie hormonozależności dotyczy nowotworów, w etiologii których kluczową rolę odgrywają hormony, niezależnie od innych czynników ryzyka. Są to nowotwory pochodzące z tkanek, których prawidłowy wzrost i czynność kontrolowane są przez jeden lub kilka hormonów. W przypadku nadmiernej stymulacji hormonalnej danej tkanki może dojść do rozwoju nowotworu.

Wrażliwość tzw. komórek docelowych na działanie hormonów uwarunkowana jest obecnością specjalnych białek zwanych receptorami, które mogą znajdować się na powierzchni błony komórkowej (błonowe), w cytoplazmie komórki (cytozolowe) lub w chromotynie jądra komórkowego (jądrowe). Receptory wychwytują i wiążą swoiście określone hormony.

  1. Hormony, które po związaniu z receptorami powodują ich aktywację nazywamy agonistami a te, które blokują działanie receptorów – antagonistami.
  2. Założenia leczenia hormonalnego w onkologii:
  3. 1.leczenie przeciwnowotworowe – w nowotworach hormonozależnych;
  4. 2.leczenie w celu zmniejszenia efektów nadmiernego lub nieprawidłowego wydzielania hormonów – jakie obserwujemy w przebiegu niektórych nowotworów;

3.leczenie wspomagające – w celu łagodzenia dolegliwości i objawów nowotworu z wykorzystaniem działania anabolicznego, przeciwzapalnego, przeciwobrzękowego i przeciwbólowego.

  • Hormonalne leczenie przeciwnowotworowe wykorzystuje jeden z mechanizmów działania: ablacyjny, addytywny, antagonistyczny lub konkurencyjny, doprowadzając do zmniejszenia wytwarzania hormonów płciowych lub ograniczenia ich działania na komórki docelowe.
  • Cechami charakterystycznymi leczenia hormonalnego są:
  • – dłuższy czas, jaki upływa od chwili rozpoczęcia leczenia do momentu uzyskania obiektywnej odpowiedzi, niż w przypadku stosowania leków cytostatycznych,
  • – czas trwania odpowiedzi na leczenie (w przypadku jej uzyskania) jest nieco dłuższy niż w przypadku stosowania leków cytostatycznych,
  • – chorzy, którzy pozytywnie odpowiadają na leczenie hormonalne pierwszego rzutu mają szansę na powodzenie kolejnego rzutu hormonoterapii, w przypadku dalszego postępu choroby,
  • – hormonoterapia jest znacznie mniej toksyczna niż chemioterapia, a tym samym lepiej spełnia warunki leczenia paliatywnego,
  • – koszt leków hormonalnych jest znacznie niższy niż leków cytostatycznych.
  • Do grupy nowotworów złośliwych hormonozależnych należą: rak piersi, rak trzonu macicy, rak gruczołu krokowego, rak jajnika, i rak tarczycy.
  • ZASTOSOWANIE HORMONOTERAPII W LECZENIU NIEKTÓRYCH NOWOTWORÓW
  • Rak piersi
  • Hormonozależność raka piersi wykorzystywana jest w leczeniu tego nowotworu o założeniu paliatywnym (w stadium uogólnienia choroby) lub uzupełniającym (w stadium wczesnego zaawansowania choroby).

Czynnikiem pozwalającym na określenie prawdopodobieństwa uzyskania odpowiedzi na leczenie hormonalne jest określenie poziomu receptorów estrogenowych (ER) i progesteronowych (PgR).

W grupie chorych o nieznanych poziomach tych receptorów uzyskuje się ok. 30% odpowiedzi obiektywnych w leczeniu paliatywnym.

W grupie chorych z dodatnim jednym z receptorów uzyskujemy 40-60% odpowiedzi obiektywnych, a w przypadku dodatnich poziomów obu receptorów uzyskujemy ponad 80% odpowiedzi obiektywnych.

W przypadku ujemnego poziomu receptorów estrogenowych i progesteronowych, odpowiedź obiektywną uzyskuje się jedynie w ok. 10%.

  1. W leczeniu paliatywnym raka piersi wykorzystywane są:
  2. antyestrogeny (głównie Tamoksyfen), jako leczenie pierwszego rzutu,
  3. inhibitory aromatazy (aktualnie głównie III generacji) – jako leczenie pierwszego, drugiego i dalszych rzutów,
  4. progestageny – jako leczenie drugiego i dalszych rzutów,
You might be interested:  Rozszerzone źrenice – co oznacza zmiana wielkości na powiększone lub zwężone źrenice?

androgeny – stosowane sporadycznie, przy niepowodzeniach hormonoterapii ww. grupami leków.

W leczeniu uzupełniającym raka piersi u kobiet z dodatnimi poziomami receptorów ER i PgR lekiem z wyboru jest Tamoksyfen, zarówno u kobiet przed jak i po menopauzie.

Stosowany jest samodzielnie lub w skojarzeniu z chemioterapią, w zależności od czynników rokowniczych.

Zastosowanie Tamoksyfenu przez 5 lat w leczeniu uzupełniającym u chorych po menopauzie z pozytywnym poziomem ER(+) i PgR(+) obniża względne roczne ryzyko nawrotu o ok. 47%, a zgonu z powodu raka o ok. 26%.

  • W leczeniu uzupełniającym i paliatywnym raka piersi u kobiet z dodatnimi receptorami ER i PgR stosowana jest również hormonoterapia ablacyjna.
  • Rodzaje hormonoterapii ablacyjnej:
  • – chirurgiczna – nieodwracalna,
  • – radiologiczna – nieodwracalna,

– farmakologiczna – odwracalna, uzyskiwana dzięki podawaniu analogów Gn RH (np. Goserelin Zoladex).

Rak trzonu macicy

Podstawowymi metodami leczenia raka endometrium są chirurgia i radioterapia. Leczenie systemowe tego nowotworu ma znaczenie drugoplanowe. Polega ono przede wszystkim na stosowaniu hormonoterapii. W przypadku raka trzonu macicy odpowiedź na hormonoterapię jest ściśle uzależniona od statusu receptorowego komórek tego nowotworu.

Stosowanie leków hormonalnych u chorych na gruczolakoraka endometrium bez znajomości statusu receptorowego, pozwala na uzyskanie pozytywnej odpowiedzi klinicznej tylko u 15-35% leczonych.

Efektywność takiego postępowania zwiększa się do 70-90% przy zastosowaniu tzw.

hormonoterapii celowanej – podawanej kobietom o dodatnich receptorach estrogenowych i progesteronowych i obniża się do 15% przy podawaniu leków hormonalnych u pacjentek z ujemnymi wynikami receptorów.

Poza statusem receptorowym związanym ściśle ze stopniem zróżnicowania histologicznego nowotworu istnieją również inne czynniki wpływające na skuteczność hormonoterapii.

Lepiej odpowiadają na hormonoterapię kobiety otyłe, z cukrzycą, u których stwierdza się w rozmazie cytologicznym wysoki indeks mitotyczny i wydzielinę pochwową o charakterze estrogenowym, kobiety z małą masą guza, powolnym wzrostem nowotworu, z umiejscowieniem przerzutów w węzłach chłonnych i płucach, z ruchomym naciekiem okołopochwowym oraz długim okresem wolnym od choroby (tzn. dwa lub więcej lat od zakończenia leczenia pierwotnego do momentu stwierdzenia nawrotu). Gorzej poddają się leczeniu duże masy nowotworowe umiejscowione w miednicy małej i jamie brzusznej, zwłaszcza u kobiet z atroficznym typem wydzieliny pochwowej.

Do leków hormonalnych, mających zastosowanie w leczeniu chorych na raka endometrium zaliczamy przede wszystkim progestageny. Mniejsze znaczenie odgrywają antyestrogeny (Tamoksyfen) i analogi hormonu uwalniającego gonadotropinę.

W leczeniu raka trzonu macicy wykorzystywane są najczęściej: octan megestrolu (Megace) oraz octan medroksyprogesteronu (Provera). Stosując progestageny u chorych z nawrotem lub rozsiewem raka endometrium (leczenie paliatywne) uzyskać można ok. 15-25% odpowiedzi obiektywnych (całkowitych i częściowych) oraz poprawę stanu ogólnego, a także zmniejszenie dolegliwości.

Mediana czasu trwania odpowiedzi (czas do wystąpienia progresji) wynosi w przypadku zastosowania jednego z ww. leków ok. 4 miesiące, a mediana przeżycia całkowitego – ok. 12 miesięcy. Ok. 5-15% chorych ma szansę na tzw.

przeżycie długotrwałe (powyżej 3 lat), nawet w przypadku zmian przerzutowych w narządach miąższowych (płuca, wątroba).

Wyniki badań randomizowanych dotyczących dawkowania gestagenów sugerują, że zwiększanie dawek tych leków nie wpływa na efekt terapeutyczny i zwiększa jedynie ryzyko występowania działań niepożądanych.

Tamoksyfen wykazuje w stosunku do receptora estrogenowego działanie zarówno antagonistycznie jak i agonistycznie. W przypadku raka endometrium wykorzystywane jest działanie antyestrogenowe tego leku.

Wydaje się, że w przypadku stosowania Tamoksyfenu w raku trzonu macicy istnieje zależność między efektem przeciwnowotworowym i wysokością dawki (im wyż-sza dawka leku tym wyższa skuteczność leczenia).

W raku trzonu macicy Tamoksyfen stosowany jest jako leczenie drugiego rzutu, po wyczerpaniu możliwości leczenia progestagenami i pozwala na osiągnięcie odpowiedzi u niewielkiej liczby chorych (10%).

Do analogów hormonu uwalniającego gonadotropinę (analogi Gn RH zwane również analogi LHRH) zaliczamy leuprolid (Lupron) i goserelin (Zoladex). Leki te podawane są pozajelitowo w postaci iniekcji domięś-niowych lub podskórnych, ponieważ po podaniu doustnym dochodziłoby do zbyt szybkiej ich eliminacji.

Leczenie z użyciem analogów LH-RH pozwala uzyskać odpowiedzi pozytywne leczenia nie jest szeroko stosowana z uwagi na wysoki koszt terapii i wymaga dalszych badań.

Rak jajnika

Podstawowymi metodami leczenia raka jajnika są niewątpliwie: chirurgia, chemioterapia i radioterapia. Leczenie hormonalne choć mniej udokumentowane i rzadziej stosowane niż w przypadku raka endometrium ma jednak swoje miejsce w leczeniu tego nowotworu, co jest uzasadnione patogenicznie.

W cytoplazmie komórek większości przypadków raka jajnika pochodzenia nabłonkowego, stwierdzono bowiem obecność receptorów estrogenowych, progesteronowych i androgenowych.

Odkrycie to stało się podstawą do zastosowania paliatywnego leczenia hormonalnego u chorych na chemioopornego zaawansowanego raka jajnika.

W przeciwieństwie do raka endometrium, nie stwierdzono zależności pomiędzy poziomem receptora w komórkach nowotworowych, a odpowiedzią na leczenie u chorych na raka jajnika.

  1. Leki hormonalne stosowane w terapii raka jajnika to:
  2. 1.leki blokujące receptory estrogenowe – Tamoksyfen,
  3. 2.progestageny – dodatkowy efekt anaboliczny,

3.agoniści LH-RH – leczenie drogie, które nie rozpowszechniło się w praktyce klinicznej.

Rak prostaty

Etiologia: aktywność proliferacyjna komórek gruczołu krokowego regulowana jest przez dihydrotestosteron, który powstaje pod wpływem enzymu – reduktazy z wolnego testosteronu.

90% testosteronu krążącego we krwi pochodzi z jąder, a w dehydrotestosteron przekształca się jedynie 2% wolnego testosteronu. Do wydzielania testosteronu przez jądra dochodzi pod wpływem hormonu luteinizującego (LH), uwalnianego z przedniego płata przysadki mózgo-wej pod wpływem LH-RH produkowanego w podwzgórzu. Wzrost stężenia testosteronu we krwi prowadzi do zmniejszenia wydzielania LH.

  • Androstendion i dihydroepiandrostendion produkowane w nadnerczach pod wpływem ACTH uwalnianego z przedniego płata przysadki mózgowej, wywierają jedynie nieznaczny wpływ na gruczoł krokowy.
  • Kolejny hormon wywierający wpływ na komórki gruczołu krokowego to prolaktyna, która zwiększa wytwarzanie i zużycie testosteronu przez komórki tego gruczołu.
  • Wzrost ryzyka rozwoju raka gruczołu krokowego związany jest więc głównie z podwyższeniem poziomu testosteronu, a w mniejszym stopniu – andostendionu z nadnerczy.
  • Hormonoterapia raka gruczołu krokowego

Hormonoterapia jest jedną z podstawowych metod leczenia raka gruczołu krokowego. Celem leczenia hormonalnego raka gruczołu krokowego jest wyeliminowanie oddziaływania androgenów na jego komórki.

Korelacja między obecnością receptorów hormonalnych w komórkach raka, a odpowiedzią na leczenie hormonalne jest bardzo duża. U ok.

80% chorych z dodatnim receptorem hormonalnym dochodzi do regresji nowotworu, a u chorych z ujemnym receptorem – tylko w 20%.

  1. Wskazania do stosowania hormonoterapii:
  2. 1. W stadium uogólnienia choroby – stosowana jest przede wszystkim hormonoterapia ablacyjna – ablacja androgenowa metodą:
  3. a)chirurgiczną – orchidektomia – usunięcie źródła androgenów; w jej wyniku poziom testosteronu obniża się o 95%; skuteczna, tania, ale okaleczająca dla chorego;
  4. b)farmakologiczną, w tym celu stosowane są:
  5. – estrogeny – hamowanie wydzielania LH i pobudzającego pęcherzyki FSH; wysokie ryzyko powikłań z układu krążenia; lek Diethylostilbestrol – 3 mg p.o/dobę,
  6. – aGnRH – jw. – leczenie skuteczne, ale kosztowne,
  7. – antyandrogeny – hamowanie wiązania dihydrotestosteronu z receptorami androgenowymi; leki: Flutamid 3 x 250 mg/dobę lub Casodex.
  8. Każda z omówionych metod ablacyjnych pozwala na uzyskanie 60-80% odpowiedzi obiektywnych, a wybór jednej z nich jako leczenia I rzutu zależy od profilu tolerancji, dostępności i akceptacji chorego.
  9. U chorych, u których nie uzyskano poprawy lub wyczerpano skuteczność pierwszego rzutu leczenia hormonalnego, leczenie innymi lekami hormonalnymi (nawet o innym mechanizmie działania) przynosi poprawę obiektywną jedynie w niewielkim odsetku przypadków.
You might be interested:  Rak szyjki macicy – objawy, przyczyny, czynniki ryzyka, jak zapobiegać, profilaktyka

W leczeniu raka gruczołu krokowego może być również stosowana całkowita blokada hormonalna, polegająca na jednoczesnym stosowaniu ablacji i antyandrogenów. Tak połączone leki uzupełniają efekt ablacji poprzez hamowanie działania androgenów wytwarzanych w nadnerczach i przeciwdziałają skutkom początkowego wzrostu poziomu testosteronu bezpośrednio po ablacji.

Aktualnie przyjmuje się, że kandydatami do stosowania całkowitej blokady hormonalnej są chorzy z ograniczonymi zmianami kostnymi i niewielkimi dolegliwościami, ale metoda ta nie jest standardem leczenia i wymaga dalszych badań.

2. W stadium miejscowego zaawansowania – leczenie skojarzone chorych na miejscowo zaawansowanego raka gruczołu krokowego (ablacja i/lub radioterapia po radykalnej prostatektomii), pozwala na wydłużenie czasu wolnego od choroby, ale nie wydłuża czasu przeżycia całkowitego.

Rak tarczycy

Nowotwory złośliwe tarczycy o wysokim stopniu zróżnicowania (głównie rak brodawkowaty) zawierają receptory dla TSH.

Hamowanie aktywności tyreotropowej przysadki stało się ważnym elementem leczenia uzupełniającego, po pierwotnym leczeniu chirurgicznym. Założenie hormonoterapii sprowadza się do uzyskania maksymalnej supresji TSH, z jednoczesnym unikaniem polekowej tyreotoksykozy. Leczenie takie pozwala na obniżenie częstości nawrotów nowotworu.

  • LEKI HORMONALNE
  • Antyestrogeny
  • Podstawowym lekiem tej grupy jest Tamoksyfen (TAM).

TAM jest inhibitorem łączenia estrogenów z receptorami, w związku z czym blokuje stymulację komórek raka przez estrogeny. W stosunku do receptorów wykazuje działanie antagonistyczne, agonistyczne i częściowo agonistyczne. Mniej poznane mechanizmy działania TAM to:

  1. – hamowanie konwersji estronu do estrodiolu,
  2. – hamowanie białka kinazy C,
  3. Powyżej zamieściliśmy fragment artykułu, do którego możesz uzyskać pełny dostęp.

Eksperci: program lekowy dotyczący leczenia gruczołu krokowego wymaga fundamentalnych zmian

Jakie zmiany powinny dokonać się w programie lekowym w przypadku chorych, którzy mają postać nowotworu oporną na leczenie hormonalne?

Prof. Piotr Chłosta: Rak gruczołu krokowego oporny na leczenie hormonalne, który obecnie jako jednostka chorobowa jest podstawą do wdrożenia programu lekowego, wymaga na pewno fundamentalnych zmian. Jedną z możliwości jest umożliwienie sekwencyjności leczenia, zastępowanie jednego nowoczesnego leku drugim nowoczesnym lekiem hormonalnym.

I nie mam najmniejszej wątpliwości, że około 700 do 900 chorych rocznie, nie wszyscy, ale istotna ich część, mogłoby odnieść korzyści z takiego leczenia. Po drugie wyeliminowanie kryterium stopnia złośliwości raka gruczołu krokowego, równego lub wyższego 8 w punktacji Gleasona, jako niezbędnego kryterium w tym względzie.

Nie mam najmniejszej wątpliwości, że to jest niefortunny zapis, u podstaw którego nie leży tylko biologia choroby, ale to, że nowotwory w różnym stopniu złośliwości mogą występować w różnych stopniach zaawansowania.

I wreszcie, co należy podkreślić dobitnie: uproszczenie działań administracyjnych w tym względzie, które umożliwią urologom mającym najszerszy dostęp do tych chorych, w sposób prosty a jednocześnie skuteczny wyselekcjonować najlepszą grupę chorych, która mogłaby się okazać beneficjentami tego sposobu leczenia.

Czy czynnik rokowniczy jakim jest skala Gleasona powinna być kryterium przy włączaniu pacjentów do programu lekowego?

Dr n. med. Iwona Skoneczna: Zależy jak chcemy na to spojrzeć. Prawdą jest to, że przerzuty występują głównie w populacji pacjentów, którzy mają bardziej zaawansowaną chorobę, czyli mają Gleasona 8, 9 czy 10. I to jest nasza główna populacja.

Czyli rzeczywiście sztuczne stworzenie bariery dla osób, które mają Gleasona 6 i 7, zabiera tym osobom w większości możliwość korzystania z nowych leków hormonalnych przed chemioterapią. Zwłaszcza w populacji pacjentów starszych, słabszych nie jest to optymalny sposób.

Osoby te tracą dostęp do terapii hormonalnych (enzalutamid, abirateron) przez to, że mają wyższą sumę Gleasona – 8, 9 czy 10. To są analizy statystyczne, które pokazywały, że rzeczywiście grupa ta z niższym stopniem Gleasona korzysta lepiej.

Ale to nie znaczy, że osoby, które mają Gleasona 8, 9 czy 10 nie odnoszą korzyści z takiego leczenia. I też powinny mieć ten lek dostępny.

Jakich zmian w programie lekowym oczekują pacjenci chorujący na raka prostaty?

Beata Ambroziewicz z PKPO: Pacjenci przede wszystkim oczekują, aby program umożliwiał skuteczne leczenie raka prostaty na każdym etapie zaawansowania.

Czyli od nowotworu łagodniejszego, takiego, którego możemy jeszcze leczyć lekami hormonalnymi (tutaj cały czas brakuje pełnego arsenału leków), później poszerzenia opcji terapeutycznych w zakresie chemioterapii, bo to jest kolejny rzut, bardzo ważny, kiedy powinna być dostępność zapewniająca najlepszą skuteczność dla pacjentów reagujących na jeden bądź inny lek i kolejność, sekwencyjność leczenia, później po leczenie celowane do leczenia z zastosowaniem radu (leczenie od niedawna dostępne i mające też dobre działanie związane z zapobieganiem bólu przy chorobie rozsianej). Pacjenci, ale też klinicyści, konsultant krajowy ds. urologii i onkologii zwracają uwagę na to, że w programie nie wiadomo dlaczego znalazł się zapis wykluczający część pacjentów z leczenia. Chodzi o spełnienie skali Gleasona poniżej 8. Jest to zapis będący typowo czynnikiem rokowniczy a nie powinien być kryterium włączenia lub wyłączenia pacjentów z programu. Część chorych w ogóle nie kwalifikuje się do włączenia do programu ze względu właśnie na ten zapis. Konsultanci krajowi skierowali prośbę do Ministerstwa Zdrowia, pod którą też się podpisujemy, by znieść ten zapis i włączyć do programu leczenia po prostu wszystkich spełniających kryteria kliniczne. Bardzo ważne dla nas, bo zależy nam na bezpieczeństwie leczenia pacjentów, jest to aby program lekowy, kiedy pojawiają się nowe wytyczne i zalecenia, doniesienia i zmiany CHPL produktów leczniczych, był jak najszybciej aktualizowany. Bo stanowi on wiedzę i daje wytyczne jak leczyć pacjenta lekarzom w całym kraju. Mieliśmy w tym roku taką sytuację kiedy to zmienił się CHPL jednego produktu i do tej pory program nie został zaktualizowany. Tutaj też wielka prośba do Ministerstwa Zdrowia, by jak najszybciej podejmowano takie interwencje oraz informować o zmianach w programach. To bardzo ważne dla pacjentów, by mogli wiedzieć jak wygląda aktualny standard leczenia, oczywiście ten dostępny w Polsce w ramach refundacji, ale też dla lekarzy, praktyków, którzy tych pacjentów leczą.

Leave a Comment

Your email address will not be published. Required fields are marked *