Ropień mózgu – przyczyny, objawy, leczenie

Ropień mózgu (łac. abscessus cerebri, ang. brain abscess) jest ropnym zakażeniem ośrodkowego układu nerwowego, ostro odgraniczonym zbiorowiskiem ropy w tkance mózgowej, które zwykle daje ogniskowe objawy neurologiczne.

Szczególnym rodzajem ropnia mózgu jest ropniak podtwardówkowy, zwarte nagromadzenie ropy w przestrzeni podtwardówkowej, zwykle będące powikłaniem ropnego zapalenia opon mózgowo-rdzeniowych lub urazu głowy. Ropień mózgu jest stanem zagrażającym życiu, który wymaga pilnej interwencji neurochirurgicznej.

Bez leczenia śmiertelność jest bardzo wysoka. Drenaż ropnia i leczenie antybiotykami bardzo poprawiają rokowanie.

Co jest przyczyną ropnia mózgu?

Przyczyną ropnia mózgu jest zakażenie bakteryjne ośrodkowego układu nerwowego, szerzące się drogą krwiopochodną lub przez ciągłość z ropnego zapalenia zatok, ucha środkowego, wyrostka sutkowatego lub zęba. Ropień mózgu może też być powikłaniem urazu głowy (np. postrzał) lub zabiegu chirurgicznego.

U małych dzieci ropień mózgu jest zwykle związany z wrodzoną siniczą wadą serca. Ropa powstaje na skutek upłynnienia martwiczych tkanek oraz bakterii przez granulocyty i makrofagi, które następnie same ulegają rozpadowi, doprowadzając do uwolnienia do otoczenia enzymów proteolitycznych. Ropień mózgu jest chorobą bardzo poważną.

Śmiertelność w przypadku ropnia mózgu szacuje się na 5–20%.

Jakie drobnoustroje mogą być przyczyną ropnia mózgu?

Etiologia ropni mózgu zależy w znacznej mierze od współistniejących czynników sprzyjających rozwojowi choroby, do których należą: sinicza wada serca, obniżona odporność, sklerotyzacja żylaków przełyku, uraz głowy, zabieg neurochirurgiczny, cukrzyca, alkoholizm, niewydolność nerek, zakażenie HIV, ropne zapalenie zatok, ucha środkowego, wyrostka sutkowatego lub zęba, bakteryjne zapalenie wsierdzia, ropne choroby płuc, np. rozstrzenie, zakażenie dróg moczowych, skóry czy przyjmowanie narkotyków drogą dożylną. Ponadto na rodzaj drobnoustrojów, które wywołują ropień mózgu wpływają wiek chorego oraz lokalna sytuacja epidemiologiczna.

Najczęstszymi bakteriami odpowiedzialnymi za rozwój ropnia mózgu są: paciorkowce tlenowe i beztlenowe, szczególnie Streptococcus intermedius, gronkowce złociste (Staphylococcus aureus), Gram-ujemne beztlenowe pałeczki z rodzaju Prevotella, BacteroidesFusobacterium, Gram-ujemne tlenowe pałeczki jelitowe, pałeczka ropy błękitnej (Pseudomonas aeruginosa) oraz Gram-dodatnie bakterie beztlenowe. Rzadziej przyczyną ropni mózgu są następujące drobnoustroje: pałeczka hemofilna (Haemophilus influenzae), dwoinka zapalenia płuc (Streptococcus pneumoniae) oraz dwoinka zapalenia opon mózgowo-rdzeniowych (Neisseria meningitidis).

Do rzadszych czynników należą drobnoustroje oportunistyczne, bakterie, grzyby i pasożyty, które mogą powodować ropnie mózgu u osób z obniżoną odpornością. Są to: Nocardia asteroides, prątki gruźlicy, grzyby (np.

Aspergillus, Candida, Cryptococcus, pleśniakowce, Coccidioides, Blastomyces), pierwotniaki (np. Toxoplasma gondii, pełzak czerwonki, świdrowiec amerykański) i pasożyty (np. wągrzyca tasiemca uzbrojonego Taenia solium, przywry Schistosoma, Paragonimus).

Ropne stany zapalne zatok i zębów sprzyjają rozwojowi ropni wywołanych przez paciorkowce tlenowe i beztlenowe oraz beztlenowe pałeczki Gram-ujemne (np. Prevotella, Porphyromonas, BacteroidesFusobacterium), gronkowce złociste (Staphylococcus aureus) oraz tlenowe pałeczki Gram-ujemne.

Penetrujące urazy głowy sprzyjają ropniom wywołanym przez gronkowce złociste (Staphylococcus aureus), paciorkowce tlenowe, pałeczki Gram-ujemne oraz beztlenowe laseczki z rodzaju Clostridium. W zapaleniach płuc najczęściej występują ropnie wywołane przez paciorkowce, beztlenowe pałeczki Gram-ujemne (np.

Prevotella, Porphyromonas, BacteroidesFusobacterium) oraz promieniowce ActinomycesNocardia. Wrodzone wady serca zwiększają ryzyko ropni mózgu wywołanych przez tlenowe paciorkowce i gronkowce złociste.

Zakażenie HIV sprzyja ropniom wywołanym przez Toxoplasma gondii, prątki gruźlicy, grzyby Nocardia, Cryptococcus oraz Gram-dodatnie pałeczki Listeria monocytogenes. Wśród chorych na AIDS ropnie mózgu często wywołują pierwotniaki Toxoplasma gondii i grzyby Cryptococcus neoformans.

Ropnie mózgu u chorych po przeszczepieniu narządów najczęściej wywołują grzyby z rodzaju Aspergillus, Candida, Cryptococcus, pleśniakowce, Nocardia oraz pierwotniaki Toxoplasma gondii. U pacjentów z neutropenią przyczyną ropni mózgu są najczęściej tlenowe pałeczki Gram-ujemne oraz grzyby (Aspergillus, Candida i grzyby pleśniowe).

Jak często występuje ropień mózgu?

Ropień to choroba bardzo rzadka. Dokładna liczba przypadków w Polsce nie jest znana. Według danych amerykańskich w Stanach Zjednoczonych leczonych jest rocznie 1500–2000 chorych z ropniem mózgu, co odpowiada 1 na 10 tysięcy hospitalizacji.

Jak szerzy się ropień mózgu?

Do powstania ropnia mózgu najczęściej dochodzi drogą krwiopochodną lub przez ciągłość z ogniska zakażenia (np. ropnego zapalenia ucha środkowego, zapalenia wyrostka sutkowatego, zapalenia zatok, zapalenia zęba, czyraka wargi górnej).

Zakażenie także może być pourazowe, na przykład po złamaniu kości czaszki lub operacji neurochirurgicznej.

Najczęściej dochodzi do rozsiania bakterii przez krew w czasie trwania innej choroby bakteryjnej, jak na przykład sepsa, bakteryjne zapalenie wsierdzia, zakażenie dróg moczowych, ropne zmiany skórne, posocznica, przewlekłe ropne choroby płuc (ropień płuca, rozstrzenie oskrzeli) czy zakażenia jamy brzusznej lub miednicy małej (np.

bakteryjne zapalenie woreczka żółciowego, zapalenie jajników). Tworzeniu ropni mózgu sprzyjają zakażone zmiany zatorowo-zakrzepowe naczyń mózgowych, sinicze wady serca oraz wrodzone anomalie płuc z przeciekiem z prawa na lewo. Ropnie mózgu powstałe przez ciągłość zwykle są pojedyncze, rozsiane drogą krwiopochodną mogą być mnogie.

Kto jest źródłem ropnia mózgu?

Ropień mózgu jest niezaraźliwy – nie można zarazić się ropniem od chorego na ropień mózgu. Natomiast źródłem zakażenia bakteriami, które mogą wywołać ropnie mózgu mogą być chorzy lub nosiciele, którzy rozsiewają chorobotwórcze drobnoustroje najczęściej drogą kropelkową.

Jakie są objawy ropnia mózgu?

Obraz ropnia mózgu obejmuje objawy zwiększonego ciśnienia wewnątrzczaszkowego, takie jak bóle głowy nudności, wymioty, splątanie i senność, cechy ostrego zakażenia (gorączka, złe samopoczucie) i ogniskowe objawy neurologiczne, np. niedowłady, zaburzenia czucia afazja.

Triada najczęstszych objawów, w której skład wchodzą: gorączka, bóle głowy i ogniskowe objawy neurologiczne z dużym prawdopodobieństwem wskazuje na ropień mózgu. W przebiegu ropnia mózgu mogą ponadto wystąpić następujące objawy: dreszcze, senność, splątanie, drgawki, szybko postępujące niedowłady i zaburzenia czucia. Objawy zależą w znacznym stopniu od lokalizacji ropnia mózgu.

Na przykład ropień móżdżku może spowodować objawy ataksji oraz dodatkowo objawy uciskowe z pnia mózgu i wodogłowie. W badaniu neurologicznym często stwierdza się sztywność karku i objawy ogniskowe. Objawy ropnia mózgu rozwijają się stopniowo i początkowo są niecharakterystyczne – właściwe rozpoznanie ropnia ustala się zwykle po około tygodniu.

Jeżeli nie zostanie rozpoczęte odpowiednie leczenie, w kolejnych dniach objawy nasilają się prowadząc ostatecznie do utraty przytomności.

Jak ustala się rozpoznanie ropnia mózgu?

Cenne wskazówki przynosi dokładnie zebrany wywiad. Dla ropnia mózgu typowe jest wystąpienie objawów po poprzedzającym zakażeniu bakteryjnym, np. zapaleniu wsierdzia czy zapaleniu płuc.

Ropień mózgu powinno się podejrzewać u każdego chorego, u którego występuje lub występowała gorączka oraz jakiekolwiek ogniskowe objawy neurologiczne oraz ból głowy, splątanie, sztywność karku czy napad drgawek.

U chorych w podeszłym wieku objawy mogą być dyskretne i ograniczać się na przykład do zaburzeń świadomości lub zaburzeń psychicznych.

W wywiadzie istotne są informacje dotyczące: czasu trwania objawów i kolejności ich występowania, jak też poprzedzających zakażeń (sepsa, zapalenie wsierdzia, zapalenie płuc, zakażenia dróg moczowych, zapalenie ucha środkowego i zapalenie zatok), urazów głowy, współistniejących chorób, które sprzyjają wytworzeniu ropnia (np.

wrodzona wada serca, cukrzyca, zakażenie HIV, niewydolność nerek, zaburzenia odporności, brak śledziony) oraz warunków socjalnych (niedożywienie, alkoholizm, narkomania). W badaniu lekarskim zwraca się szczególną uwagę na stan ogólny, objawy ogniskowe oraz ocenę czynności życiowych.

Trzeba też zmierzyć ciśnienie tętnicze i częstotliwość rytmu serca, zwracając uwagę na zwolniony rytm serca (bradykardia), który towarzyszy wzmożonemu ciśnieniu wewnątrzczaszkowemu (odruch Cushinga). Sprawdzić, czy nie ma śladów urazu głowy lub zabiegu neurochirurgicznego.

Ocenić wielkość i reakcję źrenic na światło oraz poszukać objawów współistniejących zakażeń (np. zapalenie ucha środkowego, zapalenie zatok). Wskazana jest ocena tarczy nerwów wzrokowych w poszukiwaniu ich obrzęku, który często towarzyszy ropniom mózgu.

W badaniu neurologicznym należy uwzględnić objawy oponowe (sztywność karku, objaw Brudzińskiego i objaw Kerniga), przy czym ujemne objawy nie wykluczają obecności ropnia mózgu. Należy ocenić czy występują objawy ogniskowe, np. porażenia nerwów czaszkowych, objawy ubytkowe ruchowe lub czuciowe, nieprawidłowe odruchy i objawy móżdżkowe.

Pewne i dokładne rozpoznanie ustala się na podstawie badań obrazowych mózgu: tomografii komputerowej głowy z kontrastem lub rezonansu magnetycznego z kontrastem, który pozwala lepiej uwidocznić torebkę ropnia.

Ropień mózgu stanowi przeciwwskazanie do wykonania nakłucia lędźwiowego.

Jeśli jednak pobrano płyn mózgowo-rdzeniowy, podejrzewając zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych, to w ropniu mózgu płyn może być zmieniony zapalnie ze zwiększoną liczbą komórek i stężeniem białka oraz zmniejszonym stężeniem glukozy lub mieć charakter zastoinowy, to jest zawierać znacznie zwiększone stężenie białka z niewielką liczbą komórek.

Jeżeli dojdzie do przebicia się ropnia do komory mózgu, to płyn mózgowo-rdzeniowy ma ropny charakter z bardzo dużą liczbą komórek wielojądrzastych, rzędu kilkudziesięciu tysięcy. W każdym przypadku ropnia mózgu należy wykonać posiew krwi i niezwłocznie podać choremu dożylnie antybiotyki. Pomocnicze znaczenie mają badania serologiczne, np. w toksoplazmozie mózgu.

Jakie powikłania może powodować ropień mózgu?

Ryzyko powikłań ropnia mózgu jest duże. Do najczęstszych powikłań należą: napady drgawek, stan padaczkowy i obrzęk mózgu.

Trwałymi następstwami ropnia mózgu mogą być, w zależności od jego lokalizacji, tak poważne problemy zdrowotne, jak: padaczka, upośledzenie słuchu, do głuchoty włącznie, wodogłowie, niedowłady lub porażenia spastyczne, upośledzenie umysłowe, upośledzenie czynności poznawczych i zaburzenia mowy.

You might be interested:  Opuchnięte wargi sromowe – przyczyny powiększonych warg sromowych

W ciągu 40 ostatnich lat śmiertelność w przebiegu ropnia mózgu zmniejszyła się z 40% do 10%, natomiast odsetek chorych wyleczonych bez widocznych następstw wzrósł z około 33% do 70%. Najczęstszym powikłaniem ropnia mózgu jest padaczka, na którą najbardziej narażeni się chorzy z ropniem płata czołowego.

Co robić w przypadku wystąpienia ropnia mózgu?

W razie wystąpienia objawów mogących wskazywać na podejrzenie ropnia mózgu konieczne jest niezwłoczne zgłoszenie się do lekarza lub, jeżeli stan chorego jest poważny, wezwanie pogotowia ratunkowego.

W jakim trybie leczy się chorych na ropień mózgu? Jakie są kryteria hospitalizacji?

Wszyscy pacjenci z podejrzeniem lub rozpoznaniem ropnia mózgu wymagają hospitalizacji. Jest to konieczne ze względu na ciężkość choroby, dużą śmiertelność oraz konieczność operacyjnego opróżnienia ropnia i leczenia dożylnego antybiotykami.

Jak leczy się ropień mózgu?

Leczenie ropnia mózgu składa się z leczenia zabiegowego, czyli neurochirurgicznego drenażu ropy, oraz zastosowania antybiotyków, które podaje się drogą dożylną. Wybór antybiotykoterapii zależy od najbardziej prawdopodobnej etiologii ropnia, wieku chorego, lokalnej epidemiologii i lekowrażliowści drobnoustrojów, jak też współistniejących chorób, np.

obniżonej odporności, cukrzycy, uczuleń na leki, chorób wątroby i nerek. Ponadto stosuje się leczenie objawowe, któreLpolega na terapii przeciwobrzękowej, przeciwzapalnej i przeciwdrgawkowej, podawaniu dożylnym płynów celem wyrównania zaburzeń gospodarki wodno-elektrolitowej, stosowaniu leków przeciwgorączkowych i przeciwbólowych oraz odpowiednim żywieniu.

Ważnym elementem leczenia jest wczesna rehabilitacja.

Czy jest możliwe całkowite wyleczenie ropnia mózgu?

Całkowite wyleczenie ropnia mózgu jest możliwe, ale u części wyleczonych pacjentów mogą pozostać trwałe następstwa. W ciągu ostatnich 40 lat odsetek chorych wyleczonych z ropnia mózgu bez widocznych następstw wzrósł z 1/3 do ponad 2/3.

Jak można zapobiegać rozwojowi ropnia mózgu?

Rozwojowi ropnia mózgu można zapobiegać przede wszystkim przez leczenie stanów, które sprzyjają jego wystąpieniu, w tym ropnych zapaleń zatok i ucha środkowego, wad serca, prawidłowym wyrównaniu cukrzycy, leczeniu alkoholizmu oraz właściwe postępowanie z ranami głowy. W obecnej polskiej sytuacji epidemiologicznej najczęstszymi przyczynami ropni mózgu są zakażenia bakteryjne, którym nie można zapobiec przez szczepienia ochronne.

Ropień mózgu – przyczyny, objawy, leczenie

Ropień mózgu to choroba, w której w ośrodkowym układzie nerwowym dochodzi do ropnego zakażenia z ogniskiem ropy zdecydowanie odgraniczonym od otaczających tkanek mózgu. Jednym z rodzajów ropnia mózgu jest ropniak podtwardówkowy.

Do tego typu choroby prowadzi najczęściej poważny uraz głowy albo ropne zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych, a ropa gromadzi się w przestrzeni podtwardówkowej. Ropień mózgu jest chorobą, która występuje bardzo rzadko. Szacuje się, że częstotliwość jej występowania to 1 na 10000 przypadków hospitalizacji.

Liczba przypadków zachorowania w Polsce nie jest dokładnie znana, natomiast w Stanach Zjednoczonych do szpitali rocznie zgłasza się około 1500 – 2000 pacjentów, u których rozpoznaje się ropień mózgu.

Przyczyny pojawienia się ropnia mózgu mogą być różne. Do najczęstszych z nich zalicza się:

Bakterie, które najczęściej są odpowiedzialne za wystąpienie choroby, to gronkowce złociste, tlenowe pałeczki jelitowe, paciorkowce, pałeczki ropy błękitnej, dwoinki zapalenia opon mózgowo-rdzeniowych, dwoinki zapalenia płuc oraz pałeczki hemofilne.

Niekiedy choroba jest powodowana przez inne drobnoustroje, takie jak grzyby, pasożyty czy pierwotniaki. Pojawieniu się choroby sprzyjają takie czynniki, jak obniżona odporność organizmu, cukrzyca, niewydolność nerek, alkoholizm, zakażenie HIV oraz przyjmowanie dożylnie narkotyków.

Ropień może występować również u małych dzieci, u których najczęstszą przyczyną schorzenia jest wrodzona wada serca.

W przebiegu choroby dochodzi do upłynnienia tkanek martwiczych i bakterii przez makrofagi oraz granulocyty, na skutek czego powstaje ropa.

Zakażenie rozprzestrzenia się ze źródła (na przykład zapalenia zatok, zapalenia ucha czy zęba) przez krwioobieg.

W wielu przypadkach bakterie wywołujące zakażenie rozprzestrzeniają się przez krew podczas trwania chorób bakteryjnych takich jak bakteryjne zapalenie wsierdzia, posocznica, sepsa, choroby ropne płuc czy zakażenie jamy brzusznej.

Najważniejszym skutkiem obecności ropnia mózgu, który decyduje o większości dolegliwości jest zwiększenie ciśnienia wewnątrzczaszkowego. W związku z tym występują objawy, takie jak:

Bóle głowy, gorączka oraz objawy neurologiczne są nazywane triadą najczęstszych objawów, które prawdopodobnie świadczą o obecności ropnia. Oprócz tego mogą wystąpić inne dolegliwości, na przykład dreszcze, drgawki czy sztywność karku. Objawy w dużej mierze zależą od miejsca lokalizacji ropnia.

Ropień mózgu w początkowym stadium jest chorobą trudną do rozpoznania, ponieważ daje wiele nieswoistych objawów, które można pomylić z objawami innych chorób. Podstawą do postawienia diagnozy jest wywiad lekarski.

Jeżeli objawy są niepokojące i mogą świadczyć o ropniu mózgu, przeprowadzane są badania krwi oraz tomografia komputerowa. W badaniu krwi wykazuje się podwyższony odczyn Biernackiego, podwyższony poziom białych krwinek oraz białka CRP.

Wynik tomografii wskazuje na ropnia po około 4 – 5 dniach od rozwinięcia się stanu zapalnego. Wówczas na obrazie widoczny jest ciemniejszy obszar otoczony przez pierścień.

Leczenie ropnia zlokalizowanego w obszarze tkanki mózgowej opiera się na drenażu nagromadzonej ropy oraz antybiotykoterapii. Jeżeli ropień ma średnicę mniejszą niż około 3 centymetry zazwyczaj poprzestaje się na podawaniu antybiotyków oraz regularnym kontrolowaniu wielkości ropnia.

W przypadku dużego ropnia lub w sytuacjach, gdy antybiotykoterapia nie przynosi oczekiwanych efektów ropień przekłuwa się i usuwa jego zawartość. Taki zabieg znacznie zmniejsza ciśnienie śródczaszkowe, co z kolei wpływa na redukcję dolegliwości.

Czasami ropień jest usuwany w całości, razem z torebką.

Zbyt późne podjęcie leczenia lub jego całkowity brak bardzo często skutkują śmiercią pacjenta. Szacuje się, że śmiertelność pacjentów cierpiących na ropień mózgu wynosi od 5 do 20 proc.

Ropień mózgu – przyczyny powstawania i leczenie

Czy ktokolwiek uważa próchnicę zębów, zapalenie zatok przynosowych, zapalenie ucha lub infekcję dróg oddechowych za chorobę zagrażającą życiu? Oczywiście nie. Dla większości są to błahe infekcje, dyskomfort związany z mniejszym lub większym bólem, ewentualnie krótkim zwolnieniem z pracy.

Jednak nawet taka z pozoru niegroźna infekcja może stać się powodem bardzo groźnych powikłań. Brak odpowiedniego leczenia przy współistniejącym obniżeniu odporności może spowodować rozprzestrzenianie się bakterii drogami naczyń krwionośnych po całym organizmie, w tym także i do mózgu.

W przypadkach infekcji bakteryjnych w przestrzeniach anatomicznych przylegających do przestrzeni wewnątrzczaszkowej, w której znajduje się mózg, nieleczony proces zapalny może przez ciągłość doprowadzić do zniszczenia naturalnych barier kostnych oraz oponowych i przedostać się do płynu mózgowo-rdzeniowego oraz mózgu.

Dotyczy to w szczególności zatok przynosowych oraz ucha środkowego, które od mózgu oddzielają tylko cienkie blaszki kostne.

W przypadku popularnego kataru nie należy oczywiście wpadać za każdym razem w panikę. U zdecydowanej większości zdrowych ludzi jest to proces ulegający samowyleczeniu często bez konieczności stosowania jakiegokolwiek leczenia, nie mówiąc o antybiotykach.

Leczenia natomiast bezwzględnie wymaga współistniejące ropne zapalenie zatok, które mają wąskie ujścia do jamy nosowej.

Powstający podczas infekcji obrzęk śluzówki powoduje zamknięcie tych naturalnych ujść i brak możliwości odpływu treści ropnej, w której świetnie mogą rozwijać się beztlenowe bakterie.

W takim przypadku, co wiąże się z nieustępowaniem infekcji, gorączką oraz silnym bólem czoła i zatok szczękowych, bezwzględnie należy udać się do laryngologa, który przepisze antybiotyk oraz leki obkurczające obrzęknięte błony śluzowe nosa.

Konsultacja laryngologiczna jest konieczna ze względu na możliwość oceny anatomii nosa. U niektórych pacjentów, szczególnie tych, u których choroba często nawraca, korzystny może być wykonywany endoskopowo zabieg polegający na poszerzeniu ujść zatok szczękowych i czołowych.

Wielu pacjentów latami walczy z nawracającymi zapaleniami zatok i jest zdziwiona, że prosty zabieg nagle likwiduje wszystkie ich dolegliwości.

W przypadku nieleczonych infekcji związanych z próchnicą (ropne zapalenia dziąseł lub ropnie okołokorzeniowe) proces zapalny może tak jak w przypadku odległych ognisk rozszerzyć się drogą krwi do mózgu, ale częstsza jest pośrednia droga przez zatoki przynosowe. Szczyty korzeni górnych zębów tkwią w zatokach szczękowych.

Ropień okołokorzeniowy może więc przez ciągłość spowodować zapalenie zatoki szczękowej, następnie czołowej i sitowia, by w końcu zniszczyć podstawę przedniego dołu czaszki i wywołać zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych i mózgu.

Przypadki, w których nieleczony proces zapalny zatok przynosowych doprowadza do zniszczenia kości oddzielających nos od przestrzeni wewnątrzczaszkowej, jest szczególnie trudny w leczeniu. Powstała dziura w kości powoduje, że w trakcie leczenia może wystąpić wyciek płynu mózgowo-rdzeniowego przez nos (tak zwany płynotok nosowy), który powinien być leczony operacyjnie.

Operacja polega na zamknięciu patologicznego otworu fragmentem powięzi pobranej z uda pacjenta, jednak podczas czynnej infekcji nie jest to możliwe, ponieważ wprowadzenie w zakażone pole operacyjne fragmentu nieunaczynionej tkanki powoduje, że ulega ona łatwemu zakażeniu. Jedynym wyjściem jest przedoperacyjna, wielodniowa, intensywna terapia antybiotykami o bardzo szerokim spektrum działania tak, aby całkowicie zlikwidować proces zapalny. Częstość występowania ropnia mózgu w przebiegu bakteryjnych procesów zapalnych w zatokach przynosowych może sięgać nawet 1,5 proc. wszystkich takich przypadków.

W odróżnieniu od kataru czy współistniejącego zapalenia zatok przynosowych, z zapaleniem ucha nigdy nie powinniśmy czekać na samowyleczenie. W takich przypadkach konieczne jest zastosowanie antybiotyku. Najczęściej wystarcza lek w maści aplikowanej do przewodu słuchowego zewnętrznego.

Infekcji ucha nigdy nie wolno bagatelizować, ponieważ poza możliwością przejścia procesu zapalnego na ucho środkowe lub wewnętrzne, a tym samym ryzyko uszkodzenia słuchu, bakterie mają krótką drogę przez cienką blaszkę kostną kości skroniowej do środkowego dołu czaszki, w którym leży płat skroniowy mózgu.

To właśnie w tej okolicy mózgu najczęściej lokalizują się ropnie, które powstają przez ciągłość z infekcji w obrębie ucha.

Ropień mózgu w dorosłym, zdrowym społeczeństwie jest wyjątkową rzadkością. Opisane wyżej sytuacje zdarzają się niesłychanie rzadko i powinny być tylko przestrogą przed bezmyślnym zaniedbaniem.

Częstość występowania ropni mózgu rośnie wraz z zachowaniami obniżającymi odporność organizmu, co koreluje z biedą, niedożywieniem oraz nadużywaniem alkoholu. W takich stanach punktem wyjścia może być dowolna ropna infekcja w naszym organizmie (rana skóry, zapalenie dróg oddechowych, infekcja układu moczowego itp.).

Powszechnie wiadomo, że znacznie więcej przypadków ropni mózgu notuje się w krajach biednych i rozwijających się niż w krajach bogatych. W biednych krajach pojawiają się często przypadki o etiologii rzadko spotykanej w bogatej części świata, np. związane z prątkami gruźlicy czy pałeczkami salmonelli.

W Polsce najczęstszymi bakteriami powodującymi ropnie mózgu są gronkowce i paciorkowce, a u chorych na cukrzycę ropnie mózgu o etiologii grzybiczej. Niestety, z geografią związane jest także rokowanie w przypadku zachorowania. O ile w krajach o wysokich standardach opieki zdrowotnej śmiertelność spadła poniżej 5 proc.

, to w biednych krajach śmiertelność chorych z ropniem mózgu sięga nawet 50 proc. W populacji dorosłych choroba ta spotykana jest na całym świecie dwa razy częściej u mężczyzn. Szczególnie trudnymi przypadkami do leczenia są chorzy z obniżoną odpornością (np. immunosupresja po przeszczepie narządu, AIDS, sterydoterapia).

U dzieci i niemowląt ropień mózgu może rozwinąć się w przebiegu tak zwanych siniczych wad serca lub wad naczyniowych obejmujących krążenie płucne.

Choroby te powodują gorsze wysycenie krwi tlenem, przez co łatwiej rozwijają się w niej bakterie beztlenowe. Częstość występowania ropni mózgu u tych dzieci może sięgać nawet 4–7 proc.

i prawie zawsze jest wtórne do ropnego zapalenia opon mózgowo-rdzeniowych. U dzieci znacznie częściej spotykamy ropnie bardzo duże, szybko powodujące nasilone objawy neurologiczne.

Zupełnie innym problemem są ropnie powstające jako powikłanie operacji mózgu lub na skutek urazu penetrującego przestrzeń wewnątrzczaszkową.

Bakterie poprzez ranę przedostają się do mózgu i wywołują albo zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych, albo zapalenie połączone z ropniem w miejscu uszkodzonego mózgu.

Leczenie takich ropni w zasadzie nie odbiega od leczenia innych przypadków, z tym że konieczne jest chirurgiczne usunięcie wolnych fragmentów kostnych, w których mimo antybiotykoterapii kolonizują się bakterie.

W początkowym etapie tworzenia się ropnia mózgu dochodzi do lokalnego zapalenia mózgu, które w obrazach tomografii komputerowej widoczne jest jako obrzęk. Po 3–5 dniach proces ulega ograniczeniu i tworzy się martwica wewnątrz tworzącego się ropnia.

Po dalszych 10–14 dniach powstaje gruba torebka ropnia.

O ile nie występuje równolegle zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych, chory nie musi gorączkować i wtedy pierwszymi objawami ropnia mózgu mogą być ogniskowe objawy neurologiczne zależne od lokalizacji (niedowład, zaburzenia czucia, zaburzenia widzenie itp.).

W wielu przypadkach pierwszym objawem choroby może być napad padaczkowy. W końcu nieleczony, dużych rozmiarów ropień mózgu może wywołać efekt masy w zamkniętej przestrzeni wewnątrzczaszkowej, co objawia się bólami głowy, wymiotami i zaburzeniami świadomości.

Leczenie ropnia mózgu należy rozpocząć jak najszybciej po rozpoznaniu. O ile ropień nie jest duży (średnica poniżej 3 cm), można pokusić się o leczenie zachowawcze polegające tylko na wielotygodniowym podawaniu antybiotyków pod kontrolą tomografii komputerowej.

O ile jest to możliwe, odpowiedni ich zestaw możemy dobrać na podstawie posiewu z pierwotnego ogniska zapalnego.

Uważa się, że pozytywnych wyników leczenia zachowawczego możemy się spodziewać, gdy leczenie zostało rozpoczęte przed uformowaniem się grubej torebki ropnia, czas trwania objawów był krótszy niż 2 tygodnie oraz gdy w ciągu 7 dni od rozpoczęcia leczenia widoczne jest ustępowanie objawów.

W każdym innym przypadku konieczna jest interwencja chirurgiczna, która polega na nakłuciu i opróżnieniu ropnia. Zabieg taki w przypadku ropni głęboko położonych możemy wykonać przy użyciu aparatury stereotaktycznej, która pozwala z milimetrową precyzją zlokalizować dowolne ognisko patologiczne w mózgu.

Podczas operacji nie jest usuwana torebka ropnia tak, aby nie rozprzestrzenić infekcji. Dzięki operacji poza odbarczeniem mózgu uzyskujemy materiał do badania bakteriologicznego, co po kilku dniach daje nam informacje na temat najskuteczniejszego w danym przypadku zestawu antybiotyków. Pacjent musi pamiętać, że mimo wypisania ze szpitala po pozytywnej kontroli tomograficznej leczenie antybiotykami należy stosować ściśle według zaleceń lekarza. Przedwczesne przerwanie leczenia może być powodem nawrotu choroby.

Dr n. med. Radosław Michalik

Udar mózgu – przyczyny, objawy, skutki i leczenie

Udar mózgu – co to jest

Wg definicji Światowej Organizacji Zdrowia (World Health Organization – WHO) udar mózgu to nagłe wystąpienie ogniskowego lub uogólnionego zaburzenia czynności mózgu, trwającego dłużej niż 24 godziny i wynikającego wyłącznie z przyczyn naczyniowych.

W literaturze można czasem spotkać historyczne sformułowanie „apopleksja” oznaczające nagły wylew krwi do mózgu. 
Udar występuje, gdy główne naczynie tętnicze w mózgu pęka i zaczyna krwawić lub gdy dochodzi do zablokowania dopływu krwi do mózgu.

W zależności od powyższego wyróżnia się dwa rodzaje udarów: krwotoczny oraz niedokrwienny, który diagnozowany jest u 80 procentów pacjentów. Oba stanowią zagrożenie dla życia i wymagają niezwłocznego wezwania pogotowia ratunkowego. Aby zapobiec następstwom udaru niezbędna jest natychmiastowa reakcja.

Im wcześniej pacjent trafi na oddział udarowy, tym większą ma szansę na całkowite wyzdrowienie. Statystyki pokazują, że co roku na udar mózgu zapada aż 80 tysięcy osób.

Udar mózgu – przyczyny

Jak wcześniej zostało przedstawione, aż 80 procent wszystkich przypadków stanowią udary niedokrwienne, wywołane niedrożnością naczyń krwionośnych w mózgu. Powstają w wyniku zablokowania tętnicy doprowadzającej krew do mózgu. Blokada może być spowodowana zakrzepem krwi lub miażdżycą.

W wyniku krytycznego zwężenia naczynia na skutek tworzenia się blaszek miażdżycowych na ścianach naczyń krwionośnych krew nie może dotrzeć do zaopatrywanych przez nie obszarów mózgu. W przypadku udaru krwotocznego jest to przede wszystkim krwawienie z pękniętego naczynia wewnątrzmózgowego, w 2/3 przypadków spowodowane nadciśnieniem tętniczym.

Drugą co do częstości przyczyną jest pęknięcie tętniaka, gdy w wyniku naporu krwi pęka jego ściana – osłabiona i wybrzuszona część naczynia krwionośnego. Zdecydowanie rzadszą sytuacją są tzw. malformacje tętniczo-żylne, oznaczające nieprawidłowe połączenia żył z tętnicami.

Należy pamiętać też o czynnikach ryzyka sprawiających, że jesteśmy bardziej podatni na wystąpienie udaru. Im więcej z nich występuje, tym większe prawdopodobieństwo pojawienia się choroby. Należą do nich:

  • choroby serca (najczęściej migotanie przedsionków) 
  • choroby naczyń krwionośnych (miażdżyca);
  • nadciśnienie tętnicze; 
  • leczenie przeciwzakrzepowe;
  • bezdech senny;
  • cukrzyca;
  • zaburzenia gospodarki lipidowej
  • nadwaga i otyłość
  • niezdrowa dieta (bogata w sól, tłuszcze nasycone, cholesterol);
  • brak aktywności fizycznej (regularne ćwiczenia fizyczne mają szereg korzyści zdrowotnych);
  • nadużywanie alkoholu (ryzyko udaru wzrasta przy piciu dużej ilości alkoholu);
  • palenie tytoniu (może prowadzić do uszkodzenia naczyń krwionośnych, a używanie nikotyny podnosi ciśnienie krwi);
  • stosowanie niektórych leków i substancji psychoaktywnych (np. kokainy, fencyklidyny).

Choć udar może pojawić się u każdego niezależnie od wieku i płci, to znacznie częściej chorują osoby po 65. roku życia i osoby z obciążeniem rodzinnym w tym kierunku. Zapadalność na udar mózgu w Polsce wynosi 175/100 000 u mężczyzn i 125/100 000 u kobiet. Przed 80 rż.

wyraźnie częściej dotyczy on mężczyzn natomiast po 80 rż. – kobiety, przede wszystkim z racji przewagi populacyjnej kobiet w tej grupie wiekowej.

 Udar mózgu może wystąpić również u młodych osób, nie tylko seniorów, a szybka reakcja i podjęcie właściwego leczenia zapobiega groźnym dla życia następstwom i niepełnosprawności.

Udar mózgu – skutki

Jest drugą co do częstości przyczyną zgonów na świecie. W ciągu miesiąca od wystąpienia udaru umiera 15% chorych a 30% dotyka ciężka niepełnosprawność. Dlatego trzeba pamiętać, że szybkie rozpoczęcie leczenia udaru jest kluczowe w kontekście zapobiegania negatywnym następstwom choroby.

Należą do nich: uszkodzenia mózgu, długoterminowa niepełnosprawność, napady padaczkowe, zaburzenia psychiczne, arytmia serca, niewydolność krążenia, a w najgorszym przypadku zgon.

Najbardziej dokuczliwym i bolesnym skutkiem udaru mózgu jest niepełnosprawność ruchowa, wywołana niedowładem lub nadmiernym napięciem mięśniowym, nazywanym spastycznością poudarową. Oznacza to trwały, bolesny skurcz, uniemożliwiający ruch i codzienną aktywność.

Do cech charakterystycznych osób ze spastycznością zalicza się: zaciśniętą pięść, ramię przyciśnięte do piersi czy nadmiernie zgięty nadgarstek i łokieć. Spastyczność sprzyja także powstawaniu trwałych przykurczów, deformacji stawowych, odleżyn, zakrzepicy żylnej oraz infekcji. 

Udar mózgu – objawy

Do najbardziej charakterystycznych objawów udaru należą:

  • zaburzenia czucia lub drętwienie, zwykle po jednej stronie ciała;
  • porażenie mięśni twarzy, najczęściej opadający kącik ust;
  • problemy z wypowiadaniem się oraz rozumieniem słów (afazja);
  • występujące nagle osłabienie kończyny jednej strony ciała;
  • problemy z widzeniem w jednym lub obu oczach;
  • zawroty głowy i silny ból głowy (często połączone z utratą równowagi);
  • trudności z poruszaniem się, chwianie się;
  • zaburzenia świadomości, łącznie z jej utratą.

Udar mózgu – leczenie

W leczeniu udaru najistotniejszy jest czas bo „czas to mózg” – im wcześniej pacjent trafi do szpitala, tym większe są jego szanse na pełne wyzdrowienie. Udar potwierdza się i określa jego charakter (krwotoczny czy niedokrwienny) wykonując tomografię komputerową lub rzadziej rezonans magnetyczny.

Dodatkowo w celu ustalenia przyczyny udaru mogą być wykonane również inne badania: elektrokardiogram (EKG), badanie radiologiczne (RTG) klatki piersiowej, USG Doppler naczyń krwionośnych dogłowowych, badanie echokardiograficzne serca oraz, w podejrzeniu padaczki, elektroencefalografia (EEG). Jeśli przyczyną udaru mózgu jest niedokrwienie, wtedy stosuje się leki poprawiające ukrwienie i rozpuszczające zator (tromboliza) lub chirurgicznie usuwa się skrzeplinę (trombektomia). Gdy mamy do czynienia z udarem krwotocznym, wówczas podstawową metodą leczenia jest zabieg neurochirurgiczny.

Udar mózgu – rehabilitacja

Przy obu rodzajach udarów bardzo ważnym elementem terapii jest rehabilitacja narządów ruchu i mowy.

Najczęściej opieka nad chorym odbywa się w specjalistycznych oddziałach udarowych, a jej celem jest poprawa stanu neurologicznego, a w konsekwencji powrót do normalnego funkcjonowania w życiu codziennym.

Kompleksowa rehabilitacja pacjenta po udarze łączy w sobie terapię fizykalną, zajęciową oraz rehabilitację mowy. Istotne jest też przekazanie wiedzy rodzinie chorego i edukacja odnośnie stanu zdrowia neurologicznego i zapobieganiu powikłaniom, głównie związanych z przykurczami i odleżynami.

Uwaga udar mózgu! 
Mowa zmieniona
Asymetria twarzy
Słabsza ręka lub noga
Zaburzenia równowagi
Udar Mózgu !!!
Dzwoń po pogotowie
Ambulans
Ratunek w szpitalu
 

Ropień mózgu

Ropnie mózgu powstają wskutek zakażenia tkanki mózgowej drobnoustrojami. Mogą one występować pojedynczo lub w większej ilości (szczególnie, jeśli bakterie dostają się do mózgu drogą krwi). Lokalizują się w każdym miejscu mózgu, choć głównie w jego półkulach.

Charakterystyka ropnia mózgu

Ropień to nic innego jak jama wypełniona ropą, czyli martwymi komórkami bakterii i leukocytami. Z biegiem czasu ropień się organizuje. Jego treść ulega upłynnieniu, a dookoła powstaje rodzaj torebki z tkanki łącznej.

Budują ją fibroblasty oraz kolagen pochodzące z okolicznych naczyń. Tworzący się ropień uciska sąsiednie struktury. Ucisk ten jest tym większy, że otoczenie ropnia brzęknie i jest objęte naciekiem zapalnym.

Uwidacznia się to na badaniach obrazowych mózgu, na których tkanka nerwowa w okolicy ropnia ma mniejszą gęstość.

Statystyki występowania ropnia mózgu

Dzięki rozwojowi technik obrazowania mózgu i polepszeniu profilaktyki, rozpoznawalność i odsetek wyleczeń ropnia mózgu znacznie wzrosły.

Częstość występowania ropni mózgu różni się w zależności od statusu socjoekonomicznego i jakości opieki medycznej w poszczególnych regionach. Jednak całkowita ich liczba raczej nie ulega poważniejszym zmianom.

Wynika to z faktu coraz większej ilości pacjentów z obniżoną odpornością (np. w przebiegu AIDS), którzy są bardziej podatni na poważne infekcje.

Przyczyny ropni mózgu

Ropień mózgu może być powikłaniem infekcji zatok przynosowych lub ucha środkowego. Wówczas jest on powodowany tymi samymi szczepami bakterii, które wywołały pierwotną infekcję.

Schorzenia zatok najczęściej wywołują ropnie płata skroniowego lub czołowego, a do przeniesienia bakterii dochodzi przez ciągłość lub z krwią.

Infekcja ucha środkowego najczęściej wywołuje ropień płata skroniowego, ze względu na stosunki anatomiczne i komunikację kanału słuchowego z unerwieniem słuchowym.

Osobnym przypadkiem jest zapalenie kostnego wyrostka sutkowatego czaszki, który zlokalizowany jest za uchem. Składa się on z drobnych jamek kostnych, które również mogą zostać objęte procesem zapalnym.

Przez ciągłość lub żyłami wypustowymi bakterie mogą się stamtąd przemieścić do płata skroniowego lub móżdżku. Ropnie mózgu powstałe w przebiegu zapalenia zatok są najczęściej pojedyncze i leżą powierzchownie.

Zdarzają się również przypadki powstania ropnia w wyniku zakażenia rany powstałej podczas złamania czaszki oraz ropnie będące powikłaniem zaniedbanej próchnicy zębów.

Odrębną drogą zakażenia powstają ropnie mózgu powstałe w wyniku przeniesienia z prądem krwi drobnoustrojów z odległego miejsca infekcji.

Jest to szczególnie charakterystyczne u pacjentów z wada serca powodującą sinicę, w przebiegu której krew przecieka z prawej komory do lewej z pominięciem krążenia płucnego.

W takim przypadku bakterie mogą dotrzeć bezpośrednio do mózgu, pozostać tam i spowodować zakażenie. Jest to jeden z ważniejszych czynników zwiększających śmiertelność w populacji pacjentów z takim schorzeniem.

Podostre zapalenie wsierdzia, ropnie umiejscowione na skórze, infekcje płuc (zapalenie płuc, ropa w jamie opłucnej, rozstrzenie oskrzeli, ropień płuc) to kolejne potencjalne źródła zakażenia.

U pacjentów z obniżoną odpornością ropień mózgu jest powodowany przez nietypowe drobnoustroje. Nie bakterie lecz różne typy grzybów lub Toxoplasmę.

Jak rozpoznać ropień mózgu?

Objawy ropnia mózgu związane są z naturalnym rozwojem procesu zapalnego, uciskiem całego mózgu związanym z tym, że kostna czaszka ma ograniczoną pojemność oraz powikłaniami neurologicznymi, które wynikają z rozwijania się ropnia w miejsce struktur nerwowych pełniących istotne funkcje.

Dolegliwości mogą również dotyczyć pierwotnego źródła zakażenia, jak w przypadku bolesności zatok przynosowych, szmeru serca przy zapaleniu wsierdzia i wadzie serca lub zmian osłuchowych nad płucami przy ich zapaleniu. Oczywiście podczas procesu zapalnego temperatura ciała jest podwyższona i następuje pogorszenie samopoczucia. Ciasnota w czaszce prowadzi do bólów głowy, wymiotów oraz zaburzeń świadomości.

Zależnie od lokalizacji ropnia pojawiają się także zaburzenia ruchowe po stronie przeciwnej do jego umiejscowienia. Mogą się także ujawnić zaburzenia mowy, jeśli uszkodzone zostaną odpowiedzialne za to ośrodki. W około 1/3 przypadków zdarzają się również napady padaczkowe.

Diagnostyka ropni mózgu

Ropień mózgu uwidacznia się w badaniach obrazowych mózgu. Przy istniejącym zapaleniu zatok i wyrostka sutkowatego mózgu zwykłe ich prześwietlenie wykazuje zacienienie.

Pacjentom z podejrzeniem zakażenia wewnątrzczaszkowego, takiego jak ropień, należy wykonywać badanie tomograficzne z kontrastem. Umożliwia to uwidocznienie nawet małych ropni.

W takim badaniu można dostrzec torebkę ropnia, natomiast jego zawartość i bliskie otoczenie wykazują zmniejszoną gęstość. Duże ropnie przesuwają pozostałe struktury mózgu, co również może być widoczne.

Rezonans magnetyczny także uwidacznia ropnie mózgu.

Przy występowaniu podejrzanych zmian chorobowych nie zaleca się pobierania płynu mózgowo-rdzeniowego. Gdyby go jednak pobrać, wykazałby podwyższony poziom białka i białych krwinek świadczących o stanie zapalnym, a niekiedy również obecność bakterii.

Zachowawcze leczenie ropnia mózgu

Jest ono możliwe, dzięki dostępowi do antybiotykoterapii oraz istnieniu antybiotyków, które penetrują do mózgu. Jeszcze przed ustaleniem, jakie dokładnie bakterie spowodowały zakażenie oraz na co są wrażliwe powinno się niezwłocznie wdrożyć podawanie dożylne antybiotyku. Dobór leków powinien bazować na prawdopodobnym źródle zakażenia.

Podawanie dożylne antybiotyków powinno trwać 2-3 tygodnie, po czym leki te powinny być podawane doustnie przez kolejne 3-4 tygodnie. Oczywiście równocześnie należy jak najszybciej określić, jakie bakterie doprowadziły do powstania ropnia i na jakie antybiotyki są wrażliwe oraz stosownie do tego modyfikować leczenie.

Sukces takiego postępowania terapeutycznego zależy od ogólnego stanu zdrowia pacjenta z ropniem mózgu oraz pierwotnej wielkości zmiany.

Dodatkowo w leczeniu ropnia mózgu podaje się sterydy, jako że zmniejszają one obrzęk. Podawanie ich jest jednak dyskusyjne, ponieważ jednocześnie obniżają one odporność i mogą niweczyć sukcesy wynikające z podawania właściwego antybiotyku.

Mimo rozwiniętych możliwości prowadzenia antybiotykoterapii, operacja jest wciąż podstawową metodą leczenia ropnia mózgu.

Leczenie operacyjne ropnia mózgu

W przypadku ustalenia lokalizacji ropnia mózgu można zastosować co najmniej trzy rodzaje zabiegów. Może to być stały drenaż, nawiercenie otworu w czaszce i pobranie treści ropnia igłą oraz całkowite wycięcie ropnia, które wiąże się z ubytkiem otaczającej go tkanki.

Pierwsza z tych metod jest obecnie najrzadziej stosowana. Wybór jednej z dwóch pozostałych jest zależny od lokalizacji ropnia, wieku pacjenta i jego schorzeń dodatkowych.

Pobranie treści ropnia przez otwór w czaszce jest bardzo wygodną procedurą, która daje dobre efekty i może być stosowana w miejscowym znieczuleniu, co ma szczególne znaczenie u pacjentów, u których znieczulenie ogólne jest przeciwwskazane.

Zaawansowanie technik obrazowych umożliwia dokładne oznaczenie lokalizacji ropnia i precyzyjne nawiercenie otworu. To postępowanie natychmiast znosi ucisk okolicznych tkanek oraz dostarcza materiału do badania bakteriologicznego. Łatwiej jest wówczas dobrać właściwy antybiotyk, a także sam antybiotyk będzie penetrował lepiej do ropnia o mniejszej objętości.

Wycięcie całego ropnia stosuje się szczególnie w ropniach móżdżku oraz w rozległych ropniach, które powstały po wypadku i zawierają ciało obce, które jest powodem zakażenia. Jest to także zabieg wykonywany w przypadkach, kiedy po wyssaniu ropy igłą znów zaczyna się ona zbierać w obrębie ropnia.

Specjaliści są zdania, że ropień mózgu to schorzenie, które powinno być leczone głównie operacyjnie.

Rokowania przy ropniu mózgu

Rozwój diagnostyki i technik operacyjnych znacznie polepszyły rokowanie w ropniu mózgu.

Wciąż jednak pozostaje ono niebezpieczną dolegliwością, która, szczególnie nie rozpoznana w porę, może doprowadzić do zgonu, a także pozostawić ubytki neurologiczne po swoim przebiegu.

Po wyleczeniu ropnia mózgu mogą utrzymywać się zaburzenia funkcjonowania poznawczego (myślenia, pamięci, uwagi) lub padaczka. Niektórzy podają, że pojawia się ona częściej, jeśli ropień był zlokalizowany w płacie czołowym, inni nie potwierdzają tej zależności.

Lekarz Agata Leśnicka

Bibliografia:

  • Grossman R. G., Loftus C. M. (1998), “Principles of Neurosurgery”, Philadelphia: Lippincot-Raven.
  • Kumar V., Cotran R.S., Robbins S.L. (2005), “Robbins Patologia”, Wrocław: Wydawnictwo Medyczne Urban& Partner.
  • Lindsay K. W., Bone I. (2006), “Neurologia i neurochirurgia”, Wrocław: Elsevier Urban& Partner.

Leave a Comment

Your email address will not be published. Required fields are marked *