Złamanie kości udowej – przyczyny, objawy, leczenie, rehabilitacja, powikłania

Złamanie kości udowej – przyczyny, objawy, leczenie, rehabilitacja, powikłania

Złamanie szyjki kości udowej jest częstą dolegliwością osób po 60 roku życia i należy ponadto do grupy najczęstszych złamań XXI wieku, gdyż stanowi aż 30% wszystkich złamań kości. Znacznie częściej występuje u kobiet.

Złamanie kości udowej – przyczyny, objawy, leczenie, rehabilitacja, powikłania

Złamanie szyjki kości udowej – podstawowe informacje

Tego rodzaju złamanie zalicza się do grona złamań wewnątrztorebkowych stawu biodrowego.

Czynniki ryzyka

Do czynników ryzyka zalicza się:

  • niedołężność starczą;
  • nowotwory kości;
  • wrodzoną kruchość lub łamliwość kości;
  • stosowanie leków sterydowych;
  • osteoporozę;
  • wszelkie choroby neurologiczne.

Przyczyny

Złamanie szyjki kości udowej może wiązać się z osłabieniem tkanki kostnej w przebiegu osteoporozy. Wyjaśnia to fakt, że patologia częściej dotyczy kobiet i występuje w starszym wieku (podobnie jak osteoporoza).

Może także do tego dojść w wyniku urazu (mechanizm pośredni) lub uderzenia (mechanizm bezpośredni). Wraz z wiekiem zwiększa się także ryzyko upadków w wyniku zmniejszenia równowagi i koordynacji.

Klasyfikacja złamań

Złamania szyjki kości udowej można sklasyfikować na kilka sposobów, najczęściej jednak stosuje się podział według Gardena i podział według Pauwelsa.

Klasyfikacja według Gardena

Obejmuje złamania podgłowowe:

  • bez przemieszczenia;
  • z niewielkim przemieszczeniem;
  • z częściowym przemieszczeniem;
  • całkowicie przemieszczone.

Klasyfikacja według Pauwelsa

W tym podziale uwzględnia się zmianę warunków statyczno-mechanicznych po złamaniu oraz wielkość kąta nachylenia płaszczyzny złamania w stosunku do poziomu. W związku z tym, kąt płaszczyzny złamania:

Złamanie kości udowej – przyczyny, objawy, leczenie, rehabilitacja, powikłania

  • mniejszy niż 30 stopni – siły dociskowe pomiędzy odłamami w tym przypadku są większe niż siły ścinające, rokowanie jest dobre, a możliwość powikłań niewielka;
  • od 30 do 50 stopni – siły dociskowe są równe ścinającym, a warunku gojenia gorsze;
  • od 50 stopni w górę – siły ścinające są o wiele większe niż dociskowe, warunki gojenia złe, a częstość występowania powikłań wynosi aż około 30%.

Powikłania i śmiertelność

Do najczęstszych powikłań tego typu złamania należą:

  • martwica głowy kości udowej;
  • stawy rzekome;
  • uszkodzenie naczyń krwionośnych;
  • powikłania zakrzepowo-zatorowe;
  • złamanie miednicy, panewki stawu biodrowego czy głowy kości udowej.

O ile samo złamanie szyjki kości udowej nie zagraża życiu pacjenta, o tyle możliwość wystąpienia powikłań to ryzyko zwiększa. Szacuje się, że z powodu niektórych powikłań umiera do 20% pacjentów. Największe ryzyko powikłań wiąże się z faktem, że w tej okolicy znajdują się duże naczynia krwionośne.

Objawy

Głównym objawem złamania szyjki kości udowej jest silny ból w obrębie stawu biodrowego, co uniemożliwia prawidłowe funkcjonowanie osoby kontuzjowanej i wykonywanie codziennych czynności. Ponadto taka osoba nie jest w stanie obciążać kończyny. Pojawia się przymusowe ułożenie nogi w stawie biurowym, czemu towarzyszy obrzęk oraz zasinienie.

Leczenie

Leczenie złamania szyjki kości udowej dzieli się na zachowawcze oraz operacyjne. To właśnie zabieg chirurgiczny zwykle jest metodą z wyboru, ponieważ cechuje się największą skutecznością. Celem operacji jest zespolenie odłamów wraz z uszkodzonymi naczyniami krwionośnymi, które mogą uniemożliwiać zrost kostny.

Często wykonuje się także endoprotezoplastykę biodra, czyli wymianę uszkodzonego fragmentu kości na sztuczny implant.

Rehabilitacja

Ze względu na powagę złamania rehabilitację należy rozpocząć już w pierwszym dniu po zabiegu. Obejmuje ona wówczas zwykle ćwiczenia izometryczne lub czynne kończyn górnych i głowy, a także ćwiczenia izometryczne mięśni pośladkowych. Rehabilitację w pierwszej dobie, jak i w każdej następnej, uzupełnia się bardzo ważnymi ćwiczeniami oddechowymi.

Fizjoterapeuta powinien także nauczyć pacjenta pozycji ułożeniowych, które są niezwykle ważne zwłaszcza po endoprotezoplastyce, aby nie wyłamać protezy nieumiejętnym układaniem się na łóżku. Zmiana pozycji jest także ważna ze względu na profilaktykę odleżyn.

Zobacz również: Odleżyny – leczenie i profilaktyka.

W kolejnych dobach rozpoczyna się już pionizację pacjenta oraz ćwiczenia czynne wszystkich stawów kończyn, w połączeniu z wybranymi zabiegami fizykalnymi. Cały proces rehabilitacji powinien zostać uzgodniony wraz z pacjentem i dobrany indywidualnie, w zależności od jego wieku, metody operacyjnej, chorób współistniejących oraz ewentualnych powikłań.

Bibliografia

  1. Hoffman J., Szulist D., Hoffman A., Kompleksowe postępowanie rehabilitacyjne w złamaniu szyjki kości udowej, Choroby XXI wieku – wyzwania w pracy fizjoterapeuty, Gdańsk 2017.
  2. Cwanek J., Trybuchowicz A., Ciećkiewicz A., Bać D., Leczenie złamań szyjki kości udowej, Problemy Nauk Stosowanych, 6/2017.
  3. Gaździk T., Ortopedia i Traumatologia, Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa 2006.

Polecane produkty:

Złamanie kości udowej – przyczyny, objawy, leczenie, rehabilitacja, powikłania
Złamanie kości udowej – przyczyny, objawy, leczenie, rehabilitacja, powikłania

Złamanie kości udowej – przyczyny, objawy, leczenie, rehabilitacja, powikłania

Złamanie szyjki kości udowej

Czerwiec 16, 2018 Złamanie kości udowej – przyczyny, objawy, leczenie, rehabilitacja, powikłania Złamanie kości udowej – przyczyny, objawy, leczenie, rehabilitacja, powikłania

W konsekwencji złamań bliższej nasady kości udowej może dojść do zniekształcenia stawu biodrowego, zaburzenia chodu lub niemożności samodzielnego poruszania się. W przypadku osób starszych proces gojenia jest bardzo długi i często nie kończy się całkowitym odzyskaniem sprawności. Dlatego tak ważna jest profilaktyka, która powinna obejmować ćwiczenia poprawiające ogólną sprawność, eliminowanie ryzyka upadków, a także suplementację preparatów wzmacniających strukturę kości.

Anatomia kości udowej – część bliższa

Złamanie kości udowej – przyczyny, objawy, leczenie, rehabilitacja, powikłania

Część bliższa kości udowej, a dokładniej okolica między szyjką a trzonem, gdzie znajduje się krętarz większy i mniejszy, stanowi miejsce przyczepów mięśniowych. Krętarz większy kości udowej stanowi przyczep dla mięśni:

  • przednia powierzchnia – m. pośladkowy mały, m. obszerny boczny
  • boczna powierzchnia – m. pośladkowy średni
  • górna powierzchnia – m. gruszkowaty

Natomiast krętarz mniejszy jest miejscem przyczepu dla m. lędźwiowego większego, który współtworzy m. biodrowo-lędźwiowy. 

Taka budowa nasady bliższej kości udowej predysponuje do wystąpienia urazów, ponieważ obciążenia nie są przenoszone w sposób osiowy (mniejsze obciążenie) ale w sposób kątowy (większe obciążenie).

Wynika to ustawień kątowych pomiędzy poszczególnymi elementami kości: szyjka, trzon. W związku z tym, kość poddawana jest stałemu napięciu. Jeśli dodatkowo pojawi się duża siła boczna (upadek) najczęściej dochodzi do złamania.

Powstaje szczelina złamania, na którą oddziałują bardzo silne mięśnie odpowiedzialne za pionową postawę, rozsuwając odłamy kostne.  

  • Klasyfikacja złamań szyjki kości udowej wg Gardena:
  • I⁰ – brak przemieszczenia, złamanie bez uszkodzenia warstwy korowej kości
  • II⁰ – brak przemieszczenia, złamanie z pełnym uszkodzeniem warstwy korowej kości
  • III⁰ – częściowe przemieszczenie odłamów
  • IV⁰ – całkowite przemieszczenie odłamów

Złamanie szyjki kości udowej – przyczyny 

Złamania w obrębie szyjki kości udowej są zdecydowanie domeną osób starszych. Tego typu złamania u osób młodych są rzadkością ze względu na to, iż kość udowa jest bardzo gruba i mocna.

Dlatego też jej złamanie wymaga ogromnej siły, najczęściej do złamań dochodzi w czasie wypadków komunikacyjnych. Inaczej sytuacja wygląda u osób starszych, u których wytrzymałość kości jest obniżona.

Wśród czynników predysponujących do wystąpienia złamania szyjki kości udowej, wyróżnia się:

  • osteoporoza
  • nowotwory kości
  • wrodzona kruchość/łamliwość kości
  • zaburzenia w obrębie gospodarki hormonalnej
  • przyjmowanie leków sterydowych
  • nieprawidłowe odżywianie się
  • brak aktywności fizycznej

Zdecydowanie najczęstszą przyczyną złamań jest osteoporoza, która stopniowo prowadzi do demineralizacji kości. Jest to konsekwencja starzenia się szkieletu, która objawia się podatnością na złamania nawet przy niewielkich urazach. Dlatego, do złamania szyjki kości udowej u starszej osoby może dojść przy potknięciu się czy upadku z krzesła bądź łóżka.

Złamania szyjki częściej dotykają kobiet niż mężczyzn, co wynika z zaburzeń hormonalnych w okresie menopauzy, które wpływają niekorzystnie na stan kośćca.

Czasami dochodzi także do samoistnych złamań, bez zauważalnego urazu. Ma to miejsce wówczas, gdy zmiany chorobowe w obrębie stawu biodrowego lub ogólne zmiany kośćca są bardzo zaawansowane.

Objawy

W przypadku złamania szyjki kości udowej w konsekwencji nagłego urazu, objawy obejmują:

  • bardzo silny ból w obrębie stawu biodrowego
  • niemożność chodzenia
  • tkliwość miejscowa
  • zniekształcenie obrysów stawu biodrowego
  • zasinienie
  • skrót kończyny dolnej
  • charakterystyczne ustawienie kończyny dolnej – w rotacji zewnętrznej

Złamania powolne objawiają się bólem w obrębie stawu, który ma tendencję do promieniowania do pachwiny, uda, a nawet kolana.

Charakterystyczne jest narastanie dolegliwości bólowych podczas obciążania kończyny dolnej i przy skrajnych ustawieniach stawu oraz zanikanie bólu w spoczynku. Występują także bóle nocne.

Utrzymujące się dolegliwości prowadzą do zaburzeń funkcjonalnych, które objawiają się stopniowym utykaniem oraz zanikającą rotacją wewnętrzną.

Złamanie szyjki kości udowej – zagrożenie dla życia

W wyniku złamania szyjki dochodzi do utraty krwi, co związane jest z powstaniem dużego krwiaka (może pomieścić nawet około 0,5 litra).

Mimo, iż krew nie wydostaje się na zewnątrz, nie uczestniczy krążeniu wewnątrzustrojowym. Utrata pół litra krwi dla silnego organizmu nie stanowi większego problemu, jednak dla osoby starszej jest to duże obciążenie.

Często konieczne jest podanie pacjentowi dożylnie płynów, a czasem nawet wykonanie transfuzji krwi.

Równie dużym wyzwaniem dla organizmu jest długotrwałe unieruchomienie, przede wszystkim w przypadku leczenia zachowawczego.

Niebezpieczeństwo wynika z mechanizmu krzepliwości krwi, który jest bardzo korzystny w przypadku uszkodzenia naczyń i równie niebezpieczny kiedy naczynie nie jest uszkodzone.

Tworzące się wówczas skrzepy mogą zamknąć światło ważnego naczynia krwionośnego (np. w sercu, płucach czy mózgu) prowadząc do udaru niedokrwiennego, zawału mięśnia sercowego, ale często także śmierci.

Najczęstsze powikłania złamań szyjki kości udowej

Najgroźniejszym powikłaniem złamania szyjki jest śmierć, aż 20% pacjentów umiera w konsekwencji złamania. Dlatego złamanie szyjki kości udowej bywa określane „ostatnim złamaniem w życiu”.

Badanie wskazują, iż około 50% pacjentów odzyskuje sprawność, która pozwala im na samodzielne poruszanie się. Druga połowa skazana jest na liczne powikłania, które w istotny sposób zaburzają codzienne funkcjonowanie.

Powikłania złamania szyjki kości udowej obejmują:

  • brak zrostu kostnego
  • uszkodzenie naczyń krwionośnych
  • martwica głowy kości udowej
  • powikłania zakrzepowo-zatorowe
  • powstanie stawu rzekomego
  • odleżyny
  • przykurcze mięśniowe
  • duże ograniczenia ruchomości w stawie

W związku z tym, iż częstym leczeniem z wyboru jest leczenie operacyjne, pacjent narażony jest również na:

  • niedokrwistość – dochodzi do dużej utraty krwi w wyniku złamania oraz późniejszej operacji.
  • zakażenie
  • obluzowanie protezy zdarza się rzadko, najczęściej w przypadkach zaawansowanej osteoporozy, gdy kość jest bardzo miękka.

Postępowanie lecznicze

Najczęstszym i najbardziej efektywnym leczeniem złamania szyjki kości udowej jest leczenie chirurgiczne. W dużej mierze związane jest to z przebiegiem naczyń krwionośnych ale także długim okresem zrostu kostnego. Długotrwałe unieruchomienie mogłoby prowadzić do powikłań zakrzepowo-zatorowych, a w konsekwencji do śmierci.

Drugim ważnym czynnikiem przemawiającym za leczeniem chirurgicznym jest to, iż głowa i szyjka kości udowej zaopatrywane są przez naczynia od strony trzonu. W momencie przerwania ciągłości kości dochodzi także do przerwania naczyń, co zaburza krążenie i prowadzi do martwicy tkanek.

Przy braku zaopatrywania w krew, zrost kostny jest niemożliwy.

Wybór zabiegu uzależniony jest od lokalizacji złamania oraz rozległości urazu. W zależności od stanu pacjenta wykonuje się:

  • zespolenie złamanych fragmentów kostnych, z wykorzystaniem śrub lub gwoździ
  • endprotezoplastykę, czyli wymianę uszkodzonego fragmentu kości udowej na sztuczny element. Endoproteza może być częściowa (wymiana jednego członu stawu) lub całościowa (wymiana obu członów stawu).

Interwencja chirurgiczna pozwala na zdecydowanie szybszą pionizację pacjenta, co jest istotne w procesie odzyskiwania sprawności oraz w profilaktyce przeciwzakrzepowej.

Jednak nie wszyscy pacjenci kwalifikują się do zabiegu, związane jest to z wiekiem i występującymi przeciwwskazaniami internistycznymi i kardiologicznymi. U osób niezakwalifikowanych do leczenia operacyjnego stosuje się unieruchomienie w gipsowym bucie derotacyjnym (zabezpiecza kończynę dolną przed nadmierną rotacją zewnętrzną).

Wymagane jest także kilkutygodniowe leżenie (około 6-8 tygodni), co niestety niesie za sobą ryzyko powikłań zakrzepowych oraz odleżyn.

Dlatego ważne jest aby w tym okresie stosowana była ochrona miejsc narażonych na powstanie odleżyn (kość krzyżowa, pięty, potylica) oraz zapewnienie ruchu innym odcinkom ciała, w celu przeciwdziałania przykurczom i zanikom mięśniowym.

Rehabilitacja po złamaniu szyjki kości udowej

Postępowanie rehabilitacyjne rozpoczyna się już pierwszego dnia po zabiegu i obejmuje ono przede wszystkim:

  • ćwiczenia izometryczne mięśni pośladkowych oraz mięśnia czworogłowego uda
  • ćwiczenia oddechowe
  • ćwiczenia przeciwzakrzepowe
  • pozycje ułożeniowe (w przypadku endoprotezoplastyki zakazane jest przywodzenie kończyny oraz rotację w stawie biodrowym).

W drugiej dobie po zabiegu następuje pionizacja pacjenta z wykorzystaniem balkonika lub kul.

W zależności od złamania (stabilne, niestabilne) oraz rodzaju zabiegu, zalecany jest chód z częściowym obciążeniem lub całkowitym odciążeniem kończyny dolnej (złamania niestabilne wymagają odciążenia).

Od drugiej doby do postępowania wdrażane są także ćwiczenia czynne dla stawu skokowego i kolanowego, a także ćwiczenia w odciążeniu dla stawu biodrowego:

  • zginanie kończyny w kolanie, poprzez przesuwanie pięty po materacu
  • unoszenie prostej kończyny do góry
  • odwodzenie prostej kończyny po materacu
  • naprzemienne zginanie i prostowanie stawów skokowych

7 doba po zabiegu to czas kiedy intensywność ćwiczeń zdecydowanie wzrasta, wzrastają także zakresy ruchomości podczas ćwiczeń. Stopniowo przechodzi się do chodu z większym obciążeniem kończyny, rezygnując z pomocy obu kul (chód z jedną kulą). Pacjentom zaleca się regularne spacery, a także po zagojeniu rany pooperacyjnej, aktywność w basenie.

Pełne obciążenie kończyny dolnej ma miejsce około 12 tygodnia po zabiegu. Jest to również czas kiedy należy dążyć do wzrostu siły mięśniowej oraz odzyskiwania pełnego zakresu ruchu. 

WAŻNE

W przypadku zabiegu endoprotezoplastyki należy przestrzegać kilku zasad bezpieczeństwa:

  • zakaz zakładania nogi na nogę (3 miesiące)
  • zakaz nadmiernej rotacji nogi w stawie biodrowym (3 miesiące)
  • leżenie bokiem na stronie nieoperowanej możliwe jest dopiero po okresie 3 miesięcy   (z dużą poduszką pomiędzy kolanami)

Autor:mgr Katarzyna Kumor fizjoterapeuta

Złamanie szyjki kości udowej

Złamania w obrębie szyjki kości udowej zaliczanie są do złamań wewnątrztorebkowych stawu biodrowego. Tego typu złamania niosą za sobą bardzo duże ryzyko powikłań, które wynikają z rozległości urazu oraz długotrwałego unieruchomienia.

Najczęstszą przyczyną złamania jest upadek na staw. Częstość występowania złamań wśród danej płci zmienia się wraz z wiekiem. Przed 60. rokiem życia złamania szyjki kości udowej częściej występują u mężczyzn jako urazy wysokoenergetyczne.

Wśród osób powyżej 60 lat do złamań szyjki kości udowej dochodzi głównie u kobiet, a czynnikiem predysponującym do tego typu złamania jest osteoporoza i osteomalacja.

Wzrost częstotliwości występowania złamań szyjki kości udowej z upływem lat jest wynikiem starzenia się populacji, a konkretniej zmniejszenia się gęstości mineralnej kości, spadku aktywności fizycznej oraz zwiększenia podatności na upadki. Do dodatkowych czynników ryzyka zaliczyć należy m.in.

niedołężność starczą – osłabiony wzrok, słuch, atrofię mięśni i inne choroby współtowarzyszące (np. choroby neurologiczne), które dodatkowo zwiększają ryzyko upadków u osób w podeszłym wieku.

W konsekwencji złamań bliższej nasady kości udowej może dojść do zniekształcenia stawu biodrowego, zaburzenia chodu i niemożności samodzielnego poruszania się. W przypadku osób starszych proces gojenia jest bardzo długi i często nie kończy się całkowitym odzyskaniem sprawności.

Kość udowa – anatomia

Kość udowa (łac. femur) jest najdłuższą, najcięższą i jedną z najmocniejszych kości w całym ludzkim ciele. Zaliczana jest do kości długich, składającą się z trzonu oraz końca bliższego i dalszego.

Część bliższa kości udowej współtworzy staw biodrowy poprzez kulistą głowę kości udowej, która znajduje się w panewce stawu. Głowa kości udowej stanowi około 3/4 wycinka kuli pokrytej chrząstką stawową.

Na jej szczycie znajduje się dołek głowy kości udowej będący miejscem przyczepu więzadła głowy kości udowej.

Pomiędzy głową kości udowej a trzonem znajduje się szyjka kości udowej (collum femoris), której oś tworzy z trzonem kąt rozwarty: u mężczyzn ok. 135⁰, a u kobiet ok. 126⁰. U obu płci z wiekiem kąt ten się zmniejsza.

W miejscu przechodzenia szyjki w trzon z powierzchni tylnej odchodzą dwa guzy, krętarz większy i krętarz mniejszy kości udowej. Okolica między szyjką a trzonem, gdzie znajduje się krętarz większy i mniejszy, stanowi miejsce przyczepów mięśniowych.

Krętarz większy kości udowej stanowi przyczep dla mięśni:

  • przednia powierzchnia krętarza – m. pośladkowy mały, m. obszerny boczny,
  • boczna powierzchnia krętarza – m. pośladkowy średni,
  • górna powierzchnia krętarza – m. gruszkowaty.

Krętarz mniejszy jest natomiast miejscem przyczepu dla m. lędźwiowego większego, który razem z mięśniem biodrowym współtworzy m. biodrowo-lędźwiowy.

Taka budowa anatomiczna i biomechaniczna nasady bliższej kości udowej predysponuje do wystąpienia urazów, ponieważ obciążenia nie są przenoszone przez kość w sposób osiowy ale sposób kątowy.

Z ustawień kątowych pomiędzy poszczególnymi elementami kości: szyjka, trzon wynika to, że w miejscu połączenia kość jest poddawana bardzo dużym stałym napięciom i naprężeniom. Jeśli dodatkowo pojawi się duża siła działająca z boku (upadek) najczęściej dochodzi do złamania szyjki kości udowej, która jest najsłabszą częścią całego uda.

W wyniku urazu powstaje szczelina złamania, na którą oddziałują bardzo silne mięśnie szkieletowe odpowiedzialne za pionową postawę i które powodują oddalanie się od siebie odłamów kostnych.

Koniec dalszy tworzą dwa duże kłykcie: kłykieć przyśrodkowy i kłykieć boczny. Kłykcie pokryte są chrząstką szklistą, podobnie jak łącząca je od strony przedniej powierzchnia rzepkowa. Od tyłu między oboma kłykciami znajduje się dół międzykłykciowy, nie pokryty chrząstką.

Na powierzchniach bocznych obu kłykci występują niewielkie wyniosłości kostne zwane nadkłykciami (nadkłykieć przyśrodkowy i boczny). Na nadkłykciu przyśrodkowym wyróżnić można niewielką wyniosłośc zwaną guzkiem przywodzicieli – miejsce przyczepu mięśni przywodzicieli.

Złamanie szyjki kości udowej – przyczyny

Złamanie w obrębie szyjki kości udowej jest domeną osób starszych. Tego typu złamania u osób młodych są rzadkością ze względu na to, iż kość udowa jest bardzo gruba i mocna i jej złamanie wymaga ogromnej siły.

Dlatego u osób młodych najczęściej do złamania dochodzi podczas urazów wysokoenergetycznych (wypadków komunikacyjnych). Natomiast sytuacja ta wygląda inaczej u osób starszych, u których wytrzymałość kości jest obniżona w wyniku różnych składowych.

Wśród czynników predysponujących do wystąpienia złamania szyjki kości udowej, wyróżnia się:

  • osteoporozę i osteopenię,
  • choroby nowotworowe (nowotwory kości),
  • wrodzoną kruchość/łamliwość kości,
  • zaburzenia w obrębie gospodarki hormonalnej,
  • przyjmowanie leków sterydowych przeciwzapalnych,
  • nieprawidłowe odżywianie się,
  • brak aktywności fizycznej.

Zdecydowanie najczęstszą przyczyną złamań jest osteoporoza, która stopniowo prowadzi do demineralizacji kości. Jest to konsekwencja starzenia się szkieletu, która objawia się podatnością na złamania nawet przy niewielkich i niskoenergetycznych urazach.

Dlatego, do złamania szyjki kości udowej u starszej osoby może dojść nawet przy zwykłym potknięciu się czy też upadku z krzesła czy łóżka. Czasami może nawet dochodzić do samoistnych złamań, bez zauważalnego urazu.

Ma to miejsce w przypadku kiedy zmiany chorobowe w obrębie stawu biodrowego lub ogólne zmiany kośćca są już bardzo zaawansowane.

Złamania szyjki kości udowej częściej dotykają kobiet niż mężczyzn, co wynika z zaburzeń hormonalnych w okresie menopauzy, które wpływają niekorzystnie na stan kośćca.

Mechanizm złamania szyjki kości udowej u młodych pacjentów jest przeważnie spowodowany dużym obciążeniem osiowym powstającym w wyniku urazu wysokoenergetycznego (np. podczas wypadku komunikacyjnego lub upadku z wysokości).

Złamanie szyjki kości udowej – objawy

W przypadku złamania szyjki kości udowej w konsekwencji nagłego urazu, objawy obejmują:

  • bardzo silne dolegliwości bólowe w okolicy biodra,
  • niemożność obciążania kończyny,
  • silny ból przy rotacji biernej biodra,
  • tkliwość miejscową,
  • zniekształcenie obrysów stawu biodrowego,
  • skrócenie kończyny dolnej w przypadku złamań przemieszczonych,
  • charakterystyczne ustawienie kończyny dolnej – w rotacji zewnętrznej.

Złamania zmęczeniowe (samoistne) szyjki kości udowej objawiają się bólem w okolicy stawu, który ma tendencję do promieniowania do pachwiny, uda, a nawet stawu kolanowego.

Bardzo charakterystyczne jest również narastanie dolegliwości bólowych w czasie obciążania kończyny dolnej i przy skrajnych ustawieniach stawu oraz zanikanie tych dolegliwości w spoczynku. Występują także silne bóle nocne.

Utrzymujące się dolegliwości doprowadzają do zaburzeń funkcjonalnych pacjenta, które objawiają się stopniowym utykaniem oraz zmniejszającą się rotacją wewnętrzną w stawie biodrowym.

Złamanie szyjki kości udowej – diagnostyka

W celu zdiagnozowania i potwierdzenia złamania szyjki kości udowej niezbędne jest wykonanie badań obrazowych takich jak:

  • badanie rentgenowskie (RTG), które pozwala ocenić szparę przełomu, wielkość przemieszczenia się odłamów kostnych i umożliwia wybór dalszego sposobu leczenia operacyjnego. Wykonuje się zdjęcie w projekcji AP miednicy oraz w projekcji osiowej uszkodzonego stawu biodrowego;
  • rezonans magnetyczny biodra (MRI) w przypadku kiedy obraz RTG jest niejasny i budzi wątpliwości lekarzy.

Złamanie szyjki kości udowej – klasyfikacja złamań

W literaturze można spotkać wiele systemów klasyfikacji złamań szyjki kości udowej. Do najczęściej stosowanych zaliczyć należy podział Gardena i Pauwelsa.

  1. Klasyfikacja złamań szyjki kości udowej wg Gardena:
    • I⁰ – Złamanie z niecałkowitym przerwaniem kości – bez uszkodzenia warstwy korowej kości;
    • II⁰ – Złamanie całkowite bez przemieszczenia – złamanie z pełnym uszkodzeniem warstwy korowej kości;
    • III⁰ – Złamanie całkowite z częściowym przemieszczeniem (fragmenty kości stykają się ze sobą na pewnej powierzchni);
    • IV⁰ – Złamanie całkowite z całkowitym przemieszczenie odłamów kostnych.
  2. Klasyfikacja złamań szyjki kości udowej wg Pauwelsa:
    • I typ – linia przełomu tworzy z linią poziomą (poprzeczną ciała) kąt 30⁰; siły dociskowe przeważają nad siłami ścinającymi, co daje dobre rokowanie leczenia i niewielką możliwość wystąpienia powikłań w postaci martwicy głowy kości udowej,
    • II typ – wartość kąta waha się w granicach 30-50⁰; siły dociskowe są równe siłom ścinającym co daje gorsze warunki gojenia się kości,
    • III typ – wartość kąta przekracza 50-70⁰; siły ścinające przeważają nad dociskowymi, co powoduje złe warunki do zrostu kostnego.

Na podstawie powyższych klasyfikacji, ale biorąc także pod uwagę wiek pacjenta oraz współistnienie innych urazów i chorób, dokonuje się wyboru postępowania leczniczego.

Złamanie szyjki kości udowej – leczenie operacyjne

Celem leczenia jest odtworzenie stosunków anatomicznych stawu i uzyskanie stabilnego zespolenia, które ułatwi rewaskularyzację głowy kości udowej, a także pozwoli na szybką pionizację pacjenta i odzyskanie funkcji stawu.

Leczenie nieoperacyjne stosowane jest tylko w przypadku przeciwwskazań bezwzględnych do zabiegu i opiera się na leczeniu czynnościowym.

Zespolenie chirurgiczne jest najczęstszym i najbardziej efektywnym postępowaniem w przypadku złamania kości udowej i jest leczeniem stosowanym z wyboru, czyli niezależnie od wieku pacjenta, co w dużej mierze związane jest z przebiegiem naczyń krwionośnych ale także długim okresem zrostu kostnego.

Długotrwałe unieruchomienie stawu biodrowego mogłoby doprowadzić przede wszystkim do powikłań zakrzepowo-zatorowych.

Drugim bardzo ważnym czynnikiem przemawiającym za leczeniem operacyjnym jest to, iż głowa i szyjka kości udowej zaopatrywane są przez naczynia krwionośne od strony trzonu i w momencie złamania szyjki dochodzi do przerwania naczyń, co zaburza krążenie i w konsekwencji prowadzi do zaburzenia procesu zrostowego kości i martwicy tkanek.

Wybór metody leczenia operacyjnego uzależniony jest od typu złamania, rozległości urazu, wieku oraz aktywności pacjenta. W zależności od tych czynników wykonuje się:

  • zespolenie złamanych fragmentów kostnych, z wykorzystaniem śrub lub gwoździ,
  • repozycję i stabilizację wewnętrzną z wykorzystaniem dynamicznej śruby biodrowej (dynamic hip screw – DHS),
  • endoprotezoplastykę, czyli wymianę uszkodzonego fragmentu kości udowej na sztuczny element. Endoproteza może być częściowa (wymiana jednego członu stawu) lub całościowa (wymiana obu członów stawu).

W przypadku złamań szyjki kości udowej dochodzi do upośledzenia unaczynienia odłamu bliższego. Tylko u młodych osób oraz starszych ze złamaniem I° i II° wg Gardena (I i II typ wg Pauwelsa) podejmuje się leczenie z zastosowaniem stabilizacji wewnętrznej (śruby kaniulowane, DHS) w celu zespolenia odłamów i uzyskania zrostu.

W złamaniach III° i IV° (III typ wg Pauwelsa), szczególnie u osób z niską jakością leczenia kości rozpatruje się endoprotezoplastykę stawu ze względu na możliwość rozwoju martwicy głowy kości udowej. U osób w podeszłym wieku zwykle stosuje się endoprotezę połowiczą typu Austin-Moor.

Jest to proteza jednoelementowa, składająca się z głowy, która zastępuje głowę i szyjkę kości udowej oraz trzpienia wprowadzanego na cemencie kostnym do trzonu kości udowej. W przypadku chorych młodszych, sprawnych fizycznie i aktywnych, należy rozważać całkowitą alloplastykę stawu biodrowego.

Stosuje się protezy modularne, składające się z części panewkowej, główki protezy i trzpienia

Zastosowanie alloplastyki stawu biodrowego wyklucza konieczność oczekiwania na zrost kostny i umożliwia wcześniejsze obciążanie kończyny operowanej.

Interwencja chirurgiczna pozwala na zdecydowanie szybszą pionizację pacjenta, co jest istotne w procesie odzyskiwania sprawności oraz w profilaktyce przeciwzakrzepowej.

Aby uniknąć rozwoju powikłań wynikających ze złamania zabieg powinien zostać przeprowadzony w okresie 12–24 godzin od urazu.

Nie wszyscy pacjenci jednak kwalifikują się do zabiegu, co związane jest z ich wiekiem i występującymi przeciwwskazaniami internistycznymi i kardiologicznymi.

U osób niezakwalifikowanych do leczenia operacyjnego stosuje się wyciąg zakładany na chorą kończynę lub unieruchomienie w gipsowym bucie derotacyjnym, który zabezpiecza kończynę dolną przed nadmierną rotacją zewnętrzną w stawie biodrowym.

Takie postępowanie lecznicze wymaga zwykle ok. 6-8 tygodniowego leżenia w łóżku i jest obarczone bardzo wysokim ryzykiem wystąpienia licznych powikłań.

Powikłania po złamaniu szyjki kości udowej

Najgroźniejszym powikłaniem złamania szyjki kości udowej jest śmierć pacjenta (20% pacjentów umiera w konsekwencji złamania).

Badanie wskazują, iż około 50% pacjentów odzyskuje pełnię sprawności, która pozwala im na samodzielne poruszanie się i życie bez ograniczeń.

Druga połowa narażona jest na liczne powikłania, które w istotny sposób wpływają negatywnie na codzienne funkcjonowanie i życie pacjenta.

Powikłania złamania szyjki kości udowej obejmują przede wszystkim:

  • brak zrostu kostnego,
  • niewydolność krążeniowo-oddechową,
  • zapalenie płuc,
  • zapalenie dróg moczowych,
  • uszkodzenie naczyń krwionośnych,
  • martwica głowy kości udowej,
  • powikłania zakrzepowo-zatorowe – zatory naczyń płucnych i mózgowych,
  • powstanie stawu rzekomego szyjki,
  • zmiany zwyrodnieniowe stawu biodrowego,
  • odleżyny,
  • zakrzepowe zapalenie żył,
  • przykurcze mięśniowe oraz duże ograniczenia ruchomości w stawie.

W związku z tym, iż głównym leczeniem stosowanym z wyboru jest leczenie operacyjne, pacjent narażony jest również na:

  • niedokrwistość, która może doprowadzić do martwicy kości udowej – dochodzi do dużej utraty krwi w wyniku złamania oraz podczas interwencji chirurgicznej,
  • zakażenie i ropienie rany pooperacyjnej,
  • przemieszczenie odłamów kostnych,
  • powikłania w obrębie implantu – może dojść do obluzowania protezy (zdarza się to bardzo rzadko, najczęściej w przypadku zaawansowanej osteoporozy, gdy kość jest bardzo miękka i podatna na uszkodzenia).

Rehabilitacja po leczeniu operacyjnym złamania szyjki kości udowej

Celem działań rehabilitacyjnych po zabiegu operacyjnym powinno być dążenie do jak najszybszej pionizacji pacjenta. Postępowanie rehabilitacyjne rozpoczyna się już pierwszego dnia po zabiegu i obejmuje ono przede wszystkim:

  • ćwiczenia izometryczne mięśnia czworogłowego uda,
  • ćwiczenia izometryczne mięśni pośladkowych – w zależności od zastosowanego dojścia operacyjnego,
  • ćwiczenia oddechowe,
  • ćwiczenia przeciwzakrzepowe,
  • w przypadku endoprotezoplastyki konieczne jest zwrócenie uwagi na prawidłowe ustawienie kończyny – zakazane jest przywodzenie kończyny oraz ruchy rotacyjne w stawie biodrowym, w celu zabezpieczenia pacjenta przed zwichnięciem protezy.

W drugiej dobie po zabiegu następuje pionizacja pacjenta z wykorzystaniem balkonika lub kul łokciowych i rozpoczęcie procesu reedukacji chodu.

W zależności od typu złamania (stabilne, niestabilne) oraz rodzaju wykonanej procedury operacyjnej, zalecany jest chód markowany trójtaktowy z częściowym obciążeniem lub całkowitym odciążeniem kończyny dolnej (w przypadku złamań niestabilnych).

Ponadto do postępowania rehabilitacyjnego wdrażane są także ćwiczenia czynne dla stawu skokowego i kolanowego, ćwiczenia w odciążeniu stawu biodrowego oraz ćwiczenia w zamkniętych łańcuchach kinematycznych. Działania te powinny być prowadzone do 6 doby pooperacyjnej.

7 doba po zabiegu to czas kiedy intensywność ćwiczeń zdecydowanie wzrasta, wzrastają także zakresy ruchomości podczas ćwiczeń. Do postępowania rehabilitacyjnego wprowadzane są ćwiczenia czynne stawu biodrowego.

Oprócz tego stopniowo wprowadza się do chód z większym obciążeniem kończyny, rezygnując z pomocy ortopedycznych (chód z jedną kulą). Pacjentom zaleca się regularne spacery na krótkich i średnich dystansach.

Ten etap trwa do około 12 tygodnia (3 miesiące) od zabiegu operacyjnego.

Rehabilitacja powinna trwać do momentu uzyskania przez pacjenta w badaniach klinicznych i badaniach lokomocji wartości normatywnych. Pełne obciążenie kończyny dolnej ma miejsce około 12 tygodnia po zabiegu. Jest to również czas kiedy należy dążyć do wzrostu siły mięśniowej oraz odzyskiwania pełnego zakresu ruchu w operowanym stawie biodrowym.

Należy pamiętać, że program usprawniania pacjenta musi być w pełni zindywidualizowany, a podane ramy czasowe poszczególnych etapów rehabilitacji powinny wynikać z uzyskiwanych przez pacjenta rezultatów ćwiczeń i jego ogólnego stanu zdrowia.

Najczęściej zadawane pytania o złamanie szyjki kości udowej:

Złamanie szyjki kości udowej (łac. Fractura colli femoris)

Złamanie szyjki kości udowej  (Fractura colli femoris) Synonimy  Powrót  Opis 

Jest to całkowite lub częściowe złamanie kości udowej w jej części tworzącej staw biodrowy, zwanej szyjką kości udowej. Złamanie to dotyczy zazwyczaj ludzi starszych, przeważnie kobiet i jest najpoważniejszym powikłaniem osteoporozy. Ponad 50% tych złamań występuje u ludzi po 80 roku życia. Złamanie to zdarza się również u osób młodych i w średnim wieku, a jego przyczyną jest najczęściej poważny uraz.

Powrót  Objawy 

  • Silny ból w okolicy stawu biodrowego, w większości przypadków uniemożliwiający chodzenie
  • Obrzmienie, bolesność przy dotykaniu i zasinienie okolicy chorego biodra
  • Zniekształcenie okolicy chorego biodra
  • Bardzo często charakterystyczne ustawienie chorej kończyny, która cała jest skręcona na zewnątrz
  • Skrócenie chorej kończyny

    Szybkiego kontaktu z lekarzem wymaga:

    Zauważenie któregoś z wymienionych powyżej objawów po urazie biodra.

  • Powrót  Przyczyny 

  • Uraz – najczęściej upadek (u starszych) lub wypadek komunikacyjny (u młodszych)
  • Złamanie samoistne – bez zauważalnego urazu, w przypadku istniejącej wcześniej, poważnej choroby stawu biodrowego.

    Czynniki sprzyjające zachorowaniu

  • Osteoporoza, głównie pomenopauzalna
  • Nowotwory kości
  • Przyjmowanie leków obniżających odporność (np. leki sterydowe)
  • Choroba osteogenesis imperfecta (wrodzona choroba kości, które są kruche i łatwo ulegają złamaniom)
  • Zaburzenia gospodarki wapniowej
  • Złe odżywianie, szczególnie niedobory wapnia i białka
  • Choroby mózgu
  • Uprawianie niebezpiecznych sportów
  • Powrót  Zapobieganie 

    Przede wszystkim należy dbać o jak najlepszy stan układu kostnego poprzez:

  • Właściwe odżywianie, zapewniające wystarczającą dobową dawkę wapnia (1000-1500 mg) w produktach mlecznych lub przyjmowanie gotowych preparatów wapnia
  • Stosowanie u kobiet w okresie pomenopauzalnym hormonalnej terapii zastępczej, wyłącznie pod kontrolą lekarza, co jest najlepszym środkiem zapobiegającym osteoporozie Dodatkowo należy unikać sytuacji grożących upadkiem, a osoby z zaburzeniami równowagi powinny stosować laski lub chodziki.
  • Powrót  Przebieg 

    Prawidłowe leczenie zazwyczaj przynosi pełny powrót do zdrowia i pozwala uniknąć poważnych powikłań.

    Powrót  Powikłania 

  • Pogorszenie stanu ogólnego chorego, ze zwiększeniem ryzyka infekcji, np. zapalenia płuc
  • Brak zrostu złamania (do 30%)
  • Szybki rozwój zmian zwyrodnieniowych biodra (do 30%)
  • Obumarcie głowy kości udowej (do 30%)
  • Powikłania zakrzepowo-zatorowe
  • Uszkodzenie nerwów lub naczyń krwionośnych w okolicy złamania
  • Odleżyny spowodowane koniecznością długotrwałego unieruchomienia w łóżku
  • Zakażenie rany pooperacyjnej
  • Śmierć chorego (ok. 6%) Wszystkie te powikłania zdarzają się znacznie częściej, jeżeli pacjent nie może być leczony operacyjnie.
  • Powrót  Badania 

    Do rozpoznania złamania zwykle wystarcza zdjęcie rentgenowskie. Inne badania wykonywane przed operacją to: zdjęcie rentgenowskie klatki piersiowej, EKG, badania krwi i moczu.

    Powrót  Cel leczenia 

    Celem leczenia jest jak najszybsze uruchomienie pacjenta, gdyż tylko to chroni go przed większością powikłań związanych z długotrwałym leżeniem w łóżku.

    Powrót  Leczenie 

    Zalecenia ogólne

  • Skuteczne leczenie choroby jest wyłącznie operacyjne
  • Po zabiegu konieczne jest jak najszybsze usprawnianie chorego. Pacjenci zwykle wstają i rozpoczynają chodzenie z pomocą rehabilitanta w 2-3 dniu po operacji
  • Początkowo niezbędne przy chodzeniu są kule lub balkonik
  • Powrót do normalnej aktywności odbywa się stopniowo, pod ścisłą kontrolą lekarza. Może to czasami trwać nawet kilka miesięcy
  • Po zagojeniu rany pooperacyjnej możliwe są normalne czynności higieniczne i pielęgnacyjne operowanego biodra
  • Pacjenci, którzy nie mogą być operowani z powodu złego ogólnego stanu zdrowia, muszą być leczeni za pomocą wyciągu zakładanego na chorą kończynę lub tzw. gipsowego buta derotacyjnego. Takie leczenie wymaga zwykle ok. 6-8 tygodniowego leżenia w łóżku i jest obarczone wysokim ryzykiem powikłań.

    Leczenie farmakologiczne

    Jest to leczenie wspomagające. Stosowane leki to:

  • środki przeciwbólowe
  • antybiotyki, aby zapobiec infekcji rany pooperacyjnej
  • leki przeciwzakrzepowe
  • często konieczna jest transfuzja krwi lub jej preparatów
  • leki stosowane w leczeniu osteoporozy (po wyjściu ze szpitala)
  • Powrót  Leczenie operacyjne 

    W zależności od rodzaju złamania fragmenty kostne są łączone ze sobą przy pomocy specjalnych płyt lub śrub albo złamany fragment kości udowej jest zastępowany endoprotezą, całkowitą lub częściową, zależnie od wieku chorego.

    Powrót  Podpis 

    Opracował:lek. med. Robert Frąc

    Powrót  Zobacz także  Powrót 

    Leave a Comment

    Your email address will not be published. Required fields are marked *