Elektrowstrząsy – metoda leczenia wprowadzona do psychiatrii w pierwszej połowie XX wieku nadal jest stosowana. Przetrwała do dzisiejszych czasów, ze względu na wysoką skuteczność. Zmienił się jednak sposób przeprowadzania tej terapii. Obecnie leczenie elektrowstrząsami nie jest tak niebezpieczne i bolesne, jak kiedyś.
Elektrowstrząsy kiedyś
Leczenie za pomocą elektrowstrząsów pierwszy raz zostało zastosowane w 1938 roku, przez włoskich lekarzy. Zastosowali ją u pacjenta ze schizofrenią i po kilku zabiegach osiągnęli ustąpienie objawów.
W tamtych czasach terapia elektrowstrząsami była metodą bolesną i niebezpieczną.
Przepuszczany przez głowę pacjenta prąd wywoływał silny napad padaczkowy, podczas którego dochodziło do mocnego skurczu mięśni.
W wyniku tego zdarzały się czasami przygryzienia języka, zwichnięcia żuchwy a nawet złamania kości. Zabiegi dosyć często skutkowały również zaburzeniami poznawczymi, takimi jak problemy z pamięcią.
Elektrowstrząsy obecnie
Obecnie zabieg terapii elektrowstrząsami wykonuje się w znieczuleniu ogólnym (pacjent jest usypiany na ok. 10 minut) oraz po podaniu środków zwiotczających mięśnie, dzięki którym nie dochodzi do tak silnego napadu drgawkowego. Zmianie uległy również parametry przepuszczanego prądu.
Nadal w wyniku leczenia elektrowstrząsami może dojść do zaburzeń pamięci, jednak są one mniej częste i słabsze niż w pierwszej połowie XX wieku.
Obejmują one amnezję wsteczną, czyli niepamięć wydarzeń poprzedzających terapię oraz amnezję następczą, czyli osłabienie zdolności zapamiętywania nowych informacji. Amnezja wsteczna dotyczy w największym stopniu wydarzeń z okresu bliskiego terapii i mija u większości pacjentów maksymalnie w ciągu 2 miesięcy.
Amnezja następcza ustępuje szybciej – w okresie 1 – 3 tygodni od zakończenia serii zabiegów. W rzadkich przypadkach zaburzenia pamięci mogą być jednak trwałe.
Do innych skutków ubocznych terapii elektrowstrząsami należą bóle głowy i mięśni bezpośrednio po zabiegu oraz stan przymglenia lub senności, które również mijają w krótkim czasie. Do bardzo rzadkich, ale poważnych skutków ubocznych należą powikłania układu sercowo-naczyniowego (na przykład zawał serca albo zatrzymanie akcji serca).
U kogo stosuje się leczenie elektrowstrząsami
Obecnie terapię elektrowstrząsami stosuje się głównie w leczeniu depresji, zarówno jednobiegunowej, jak i w przebiegu choroby afektywnej dwubiegunowej (naprzemienne występowanie okresów depresji i manii), a także w leczeniu schizofrenii.
Leczenie elektrowstrząsami nie jest zalecane każdemu pacjentowi z depresją, a jedynie niektórym. Dotyczy to następujących grup:
- Pacjenci, u których nie przyniosły poprawy leki antydepresyjne.
- Pacjenci, u których skutki uboczne leków są większe, niż potencjalne skutki uboczne elektrowstrząsów.
- Pacjenci, u których farmakoterapia wiąże się z większym ryzykiem niż ryzyko związane z elektrowstrząsami. Dotyczy to na przykład kobiet w ciąży, u których leki antydepresyjne mogą być szkodliwe dla dziecka oraz osób z chorobami somatycznymi, które przyjmują leki na tą chorobę i które mogą być niebezpieczne w interakcji z lekami antydepresyjnymi.
- Pacjenci z bardzo ciężką depresją, u których istnieje duże zagrożenie życia ze względu na nasilone skłonności samobójcze lub niezdolność przyjmowania pokarmów i w związku z tym konieczne jest leczenie, które szybko przyniesie rezultaty.
Odsetek pacjentów poddawanych terapii elektrowstrząsami jest różny w różnych państwach. Najczęściej metodę tę stosuje się w USA, w krajach skandynawskich, w Nowej Zelandii, w Szkocji, Australii i Irlandii.
Polska, podobnie jak m. in.
Rosja, Hiszpania, Węgry i Holandia należy do państw, w których rzadko stosuje się tę metodę, tylko u niektórych pacjentów spełniających powyższe kryteria.
Polskie przepisy kwalifikują elektrowstrząsy do metod o podwyższonym stopniu ryzyka. Mimo że sposób przeprowadzenia zabiegu znacznie odbiega od tego, jak wyglądało to kilkadziesiąt lat temu, metoda ta nadal jest uważana za niehumanitarną, i to nie tylko przez pacjentów, ale również przez niektórych lekarzy.
Polski pacjent, zanim zostanie zakwalifikowany do leczenia elektrowstrząsami przechodzi konsultacje i badania, z których nie wszystkie są konieczne, a jedynie zwiększają koszty. Kosztowne jest również samo przeprowadzenie terapii, ze względu na koszt urządzenia oraz konieczność zaangażowania anestezjologa.
Większość polskich oddziałów psychiatrycznych nie posiada nowoczesnych aparatów do terapii elektrowstrząsowej, brakuje również przeszkolonego personelu*.
Jaka jest skuteczność leczenia elektrowstrząsami
Terapia elektrowstrząsami nie przetrwałaby tylu lat, gdyby nie jej wysoka skuteczność. W zależności od badania, autorzy wskazują na skuteczność 50-90%. Dla porównania, skuteczność leków antydepresyjnych szacuje się na 55-70%.
Zaletą elektrowstrząsów jest również możliwość szybkiego uzyskania poprawy, w przeciwieństwie do leków, które czasami przynoszą pierwsze rezultaty dopiero po kilku tygodniach zażywania.
W ramach terapii elektrowstrząsowej stosuje się kilka – kilkanaście zabiegów, z częstotliwością 2 -3 tygodniowo, ale pierwsze rezultaty mogą wystąpić już po pierwszym zabiegu. U ok. 50% leczonych efekt terapeutyczny jest trwały.
U drugiej połowy objawy depresji powracają w ciągu 6 – 12 miesięcy, co wymaga powtarzania zabiegów.
W jaki sposób elektrowstrząsy pomagają
Nie wiadomo. Przez ponad 70 lat stosowania elektrowstrząsów nie udało się naukowcom odkryć mechanizmu ich leczniczego działania. Mają jedynie kilka hipotez.
Jedna z hipotez mówi o zwiększeniu syntezy i uwalniania neuropeptydów i hormonów podwzgórza. Inni uważają, że terapeutyczne działanie może mieć zmniejszenie pobudliwości neuronów.
Kolejna hipoteza zwraca uwagę na wpływ na neuroprzekaźniki monoaminowe, a inna na układ odpornościowy.
Możliwe również, że elektrowstrząsy pomagają, ponieważ zwiększają neuroplastyczność (tworzenie połączeń między neuronami oraz nowych komórek nerwowych) lub poprzez zwiększenie ilości komórek glejowych.
Czy można zastąpić elektrowstrząsy
W ostatnich latach prowadzone są badania nad innymi metodami pobudzania mózgu, które nie wywoływałyby skutków ubocznych ani lęku, który wciąż wzbudza terapia elektrowstrząsami. Na razie jednak bez większych sukcesów.
Najbardziej przebadaną spośród nowoczesnych metod jest przezczaszkowa stymulacja magnetyczna (TMS), która zamiast prądu elektrycznego wykorzystuje pole magnetyczne. W założeniu metoda ta nie wywołuje napadu padaczkowego, w związku z czym nie jest konieczne znieczulenie ogólne ani leki zwiotczające.
Z drugiej strony, istnieje ryzyko, że napad padaczkowy zostanie jednak wywołany, a pacjent będzie wtedy przytomny. Zaletą TMS jest brak skutków ubocznych w postaci zaburzeń pamięci, ale wadą jest niska skuteczność. Przeprowadzone dotychczas badania wskazują na skuteczność 30-40% i szybki nawrót objawów.
Metoda jest również bardzo kosztowna, co ogranicza jej stosowanie do niewielu ośrodków.
Inną metodą, która nie wywołuje zaburzeń poznawczych jest stymulacja nerwu błędnego. W metodzie tej stosuje się prąd elektryczny do pobudzenia nerwu obwodowego, za pomocą elektrod umieszczonych pod skórą. Metoda jest zatem uciążliwa ze względu na konieczność zabiegu chirurgicznego koniecznego do umieszczenia elektrody, a skuteczność też nie jest wysoka – 20-50%.
Prowadzone są również badania nad innymi metodami: wstrząsy magnetyczne (wywołanie napadu padaczkowego za pomocą pola magnetycznego), głęboka stymulacja mózgu (stymulacja za pomocą elektrod umieszczonych w mózgu) i przezczaszkowa stymulacja stałoprądowa (stymulacja stałym prądem, w przeciwieństwie do innych metod, które wykorzystują prąd zmienny). Metody te są jednak zbyt słabo przebadane, aby móc ocenić ich skuteczność i każda z nich ma pewne wady.
* Informacje te zaczęrpnęłam z badań przeprowadzonych w 2005 roku. Być może przez ostatnie 10 lat uległo coś zmianie. Jeśli macie na ten temat jakieś (rzetelne oczywiście) informacje, piszcie śmiało w komentarzu pod artykułem.
Bibliografia
- Hese, R. (2007). Miejsce elektrowstrząsów we współczesnej terapii psychiatrycznej, Psychiatria w Praktyce Ogólnolekarskiej, 1(7), 30-36 (pdf na psychiatria.med.pl)
- Krzywotulski, M. i in. (2013). Analiza retrospektywna skuteczności terapii elektrowstrząsami w depresji lekoopornej.
Farmakoterapia w psychiatrii i neurologii, 1, 51-56 (pdf na ipin.edu.pl)
- Palińska, D. i in. (2008). Leczenie elektrowstrząsowe w Polsce w 2005 roku – wyniki ankiety przeprowadzonej w polskich szpitalach psychiatrycznych. Psychiatria Polska, 42(6), 825-839 (pdf na psychiatriapolska.pl)
- Studenna, M. i in. (2011).
Czynniki przewidujące skuteczność terapii elektrowstrząsowej. Current Problems of Psychiatry, 12(4), 533-536 (pdf na nieuciekaj.com)
- Wójcik, M. i in. (2014). Skuteczność elektrowstrząsów w depresji psychotycznej u pacjentki po przeszczepie nerek. Psychiatria i Psychoterapia, 10(2), 18-26 (pdf na psychiatriapolska.
pl)
- Zyss, T. (2010). Nowe techniki stymulacji elektrycznej i magnetycznej w terapii depresji – porównanie z elektrowstrząsami i farmakoterapią. Psychiatria Polska, 44(6), 853-869 (pdf na psychiatriapolska.pl)
- Leczenie W: Andrew Solomon, Anatomia depresji. Demon w środku dnia.
Zysk i S-ka, Poznań, 2004
Autor: Maja Kochanowska
Leczenie prądem – zastosowanie elektrowstrząsów w medycynie – Artykuły
Terapie elektrowstrząsowe (EW; ang. ECT, electro-convulsive therapy) dawniej budziły strach, ponieważ przeprowadzane były bez znieczulenia i środków zwiotczających mięśnie. Prowadziło to do częstych, groźnych powikłań, ze złamaniami kręgosłupa włącznie.
Dziś jednak terapie EW są uznawane za bezpieczne, a ponadto wykazują się dużą skutecznością w leczeniu kilku ciężkich chorób. Prawidłowo przeprowadzone elektrowstrząsy są całkowicie bezbolesne, niedrogie i dają mało powikłań.
Znajdują zastosowanie przede wszystkim w psychiatrii – w leczeniu depresji lekoopornej i tej o ciężkim przebiegu. Poprawę obserwuje się nawet u 90% pacjentów, co daje lepszą skuteczność, niż przy stosowaniu farmakoterapii.
Inne zastosowanie EW to schizofrenia, mania i katatonia. W niektórych krajach prowadzone są także próby wykorzystania terapii EW w chorobie Parkinsona, migrenie, przewlekłych bólach, a także w rehabilitacji po udarach mózgu.
Ze względu na konieczność dysponowania odpowiednim sprzętem i kadrą do wykonania zabiegów, elektrowstrząsy w Polsce są leczeniem drugiego wyboru.
W Wielkiej Brytanii jednak, podobnie jak w większości krajów na świecie, terapia EW jest jedną ze standardowych metod leczenia psychiatrycznego.
Terapia EW polega na przepuszczaniu prądu elektrycznego przez mózg w celu wywołania wstrząsu epileptycznego (drgawki trwają 20-50 sekund), stąd nazwa „elektrowstrząsy’.
Już wiele lat temu zaobserwowano, że pacjenci z depresją lub schizofrenią, którzy jednocześnie cierpieli na epilepsję, czuli się lepiej po napadzie padaczkowym.
Badania wykazały, że poprawa samopoczucia jest następstwem samego wstrząsu epileptycznego, a nie prądu.
Do dziś nie wiadomo dokładnie, w jaki sposób elektrowstrząsy działają na nasz organizm, ale istnieje kilka teorii. Wielu lekarzy uważa, że pobudzają one neurony mózgowe do uwalniania substancji chemicznych, których produkcja jest zaburzona w depresji. Najnowsze badania sugerują jednak, że elektrowstrząsy pobudzają rozwój nowych naczyń krwionośnych w niektórych rejonach mózgu.
Terapię EW w Polsce stosuje się głównie wobec ludzi cierpiących na ciężką postać depresji, których życie może być zagrożone. Jest to metoda stosunkowo bezpieczna, a skutki uboczne występują u niewielkiej liczby pacjentów.
Zazwyczaj są to bóle głowy i mięśni bezpośrednio po zabiegu, problemy z koncentracją, mdłości. U niektórych zabieg wywołuje zaniepokojenie. Może również nastąpić krótkotrwała utrata pamięci z okresu tuż przed i tuż po zabiegu.
U większości pacjentów jednak te objawy ustają w ciągu kilku godzin. Pacjenci poddawani terapii EW w późniejszym czasie mogą odczuwać pewne trudności z pamięcią, jednak zmiany zanikają w ciągu kilku tygodni od zabiegu.
Często jednak trudno określić, w jakim stopniu jest to efekt terapii, a na ile przyczyną jest sama choroba depresyjna lub inne czynniki.
W zastosowaniu terapii EW interesujące jest podejście do świadomej zgody pacjenta na wykonanie zabiegu. Według polskiego prawa, pacjent sam musi wyrazić świadomą zgodę na wykonanie zabiegów elektrowstrząsowych. Wyjątkiem są sytuacje, gdy przeprowadza się je w bezpośrednim zagrożeniu życia.
W ciężkich przypadkach niektórych chorób, takich jak depresja czy schizofrenia, uzyskanie świadomej zgody od pacjenta staje się niemożliwe.
Dlatego też w niektórych krajach, takich jak Anglia, zabieg EW może być przeprowadzony na podstawie ustawy, która wymaga jedynie zgody trzech osób –dwóch lekarzy i zazwyczaj pracownika socjalnego. Wymagana jest konsultacja z niezależnym specjalistą, niezwiązanym bezpośrednio z pacjentem.
Zespół lekarski powinien również rozważyć opinię rodziny, opiekunów oraz samego pacjenta, który mógł określić swoje życzenia wcześniej. Prąd elektryczny niedługo może znaleźć znacznie szersze zastosowanie w neurologii i psychiatrii.
Niektóre impulsy elektryczne pozwalają precyzyjnie zwiększać lub osłabiać aktywność wybranych elementów układu nerwowego. Można to wykonać za pomocą elektronicznego stymulatora, który aplikuje słabe impulsy poprzez elektrodę.
Umieszcza się ją bezpośrednio w mózgu lub „podłącza” do nerwu błędnego, który zbiera informacje z narządów wewnętrznych i przekazuje je do rdzenia przedłużonego.
Pierwsza z tych metod jest już dziś testowana jako terapia eksperymentalna u pacjentów cierpiących na chorobę Parkinsona, natomiast druga w przypadku padaczki i depresji.
Mniej inwazyjną metodą jest przezczaszkowa stymulacja magnetyczna.
W tym przypadku na mózg nie oddziałuje bezpośrednio prąd, lecz silne pole magnetyczne wytwarzane przez cewkę umieszczoną w okolicy głowy pacjenta.
Pod wpływem pola zmienia się aktywność elektryczna wybranych części kory mózgowej, co wykorzystuje się dziś m.in. w próbach leczenia migreny, choroby Parkinsona, depresji, a także u chorych po udarze mózgu.
Elektrowstrząsy wracają do łask. Leczenie prądem od choroby Parkinsona po migrenę
Do łask w medycynie wracają nie tylko elektrowstrząsy. Lekarze coraz częściej „nastawiają’ ludzki mózg za pomocą prądu elektrycznego. Być może już wkrótce będziemy podłączać się do baterii – dosłownie! – by poprawić sobie nastrój, koncentrację czy sprawność.
Słowo „elektrowstrząsy” wielu ludziom kojarzy się z książką i filmem „Lot nad kukułczym gniazdem”.
Jego bohater Randle Patrick McMurphy, grany przez Jacka Nicholsona, jest poddawany temu zabiegowi za karę przez sadystyczny personel szpitala psychiatrycznego.
Funkcję tortur elektrowstrząsy spełniają również w „Roku 1984” Georgea Orwella: główny bohater książki jest nawracany na jedynie słuszną ideologię za pomocą coraz mocniejszych kopnięć prądem.
Nic dziwnego, że w powszechnej opinii elektrowstrząsy do dzisiaj są traktowane jako metoda lecznicza niehumanitarna i archaiczna. „Tymczasem terapia elektrowstrząsowa przeżywa swój wielki powrót w psychiatrii. Jest bardzo skuteczna w depresji lekoopornej i tej o ciężkim przebiegu. Poprawę obserwujemy u ok. 90 proc.
pacjentów, a to lepszy wynik niż przy stosowaniu leków” – wyjaśnia prof. Łukasz Święcicki, pracujący w warszawskim Instytucie Psychiatrii i Neurologii.
Jeśli dodamy do tego fakt, że prawdziwe elektrowstrząsy są całkowicie bezbolesne (zabieg wykonuje się w znieczuleniu), niedrogie i dają mało powikłań, nasze obawy przed elektrowstrząsami przestają mieć większy sens.
Współczesna medycyna dawno już się ich wyzbyła. Terapia elektrowstrząsowa pomaga dziś nie tylko cierpiącym na depresję, ale też schizofrenię, manię i katatonię. Kolejne metody wykorzystujące prąd elektryczny przynoszą ulgę w chorobie Parkinsona, migrenie, przewlekłych bólach; wspomagają rehabilitację po udarach mózgu, a nawet koncentrację u zdrowych osób.
Terapia z rzeźni rodem
Za jednego z autorów terapii elektrowstrząsowej uznaje się Ugo Cerlettiego, włoskiego profesora psychiatrii, który eksperymentował z elektrycznością na zwierzętach.
Podobno na pomysł leczenia prądem ludzi wpadł, odwiedzając jedną z rzymskich rzeźni, gdzie za pomocą elektrowstrząsów znieczulano świnie przed ubojem. Okazało się, że u pacjentów ze schizofrenią zabiegi takie dały widoczną poprawę. Elektrowstrząsy weszły na dobre do użytku w 1940 r.
i szybko zostały dopracowane tak, aby miały jak najmniej skutków ubocznych. Prof. Cerletti i jego współpracownik Lucio Bini byli nawet nominowani do Nagrody Nobla, ale nigdy im jej nie przyznano.
Jest to o tyle dziwne, że dostał ją António Egas Moniz, pomysłodawca okrytego złą sławą zabiegu lobotomii (też znanego z „Lotu nad kukułczym gniazdem” – to z jego pomocą personel ostatecznie „poskromił” McMurphyego).
Dziś terapia elektrowstrząsowa jest tak popularna, że na Zachodzie powstają nawet specjalne oddziały szpitalne, które tylko nią się zajmuj ą. Co więcej, zabiegi wykonuje się też ambulatoryjnie. Pacjent przychodzi do poradni, jest poddawany znieczuleniu ogólnemu trwającemu do 30 minut (podobnemu do stosowanego np.
u dzieci podczas skomplikowanych zabiegów stomatologicznych), otrzymuje też leki zwiotczające mięśnie, by pod wpływem płynącego przez mózg prądu nie dostał drgawek. Po wybudzeniu należy odczekać godzinę i można wracać domu.
Ta godzina potrzebna jest na obserwację pacjenta po znieczuleniu, bo to z nim wiąże się największe ryzyko wystąpienia powikłań (a wynosi ono zaledwie ok. 0,1 proc.).
Ambulatoryjne elektrowstrząsy nie są jednak opcją dostępną w Polsce. „W naszym kraju, z bliżej nieznanych przyczyn, nadal uznaje się je za metodę o podwyższonym ryzyku. Dlatego pacjenta musimy najpierw przyjąć na oddział, a to komplikuje terapię” – mówi prof. Święcicki.
Sęk w tym, że terapia elektrowstrząsowa przynosi dobre efekty, ale na krótko – u większości pacjentów poprawa utrzymuje się około trzech miesięcy. W przypadku ciężkiej depresji najlepiej byłoby aplikować choremu jeden zabieg tygodniowo. Przyjmowanie go do szpitala na jeden dzień i wypisywanie mija się z celem.
„Gdyby w Polsce można było stosować tę terapię ambulatoryjnie, moglibyśmy stosować ją także przy mniej nasilonej depresji. W zasadzie nie ma przeciwwskazań do tego” – wyjaśnia prof. Święcicki.
Zastosowanie elektrowstrząsów w psychiatrii
Zdaniem specjalistów terapia depresji elektrowstrząsami wykazuje się wyższą skutecznością niż leczenie tego schorzenia antydepresantami. Wskazaniem do przeprowadzenia zabiegu elektrowstrząsami jest m.in. depresja, w przebiegu której występują myśli i próby samobójcze, a także odmowa jedzenia.
Myśli samobójcze u chorego na depresję są wskazaniem do terapii elektrowstrząsami
1. Elektrowstrząsy w leczeniu depresji
Wskazaniem do przeprowadzenia elektrowstrząsów jest potrzeba szybkiej poprawy stanu chorego na depresję z powodu występowania myśli samobójczych. Wówczas ta metoda leczenia depresji ma zapobiec realizacji planów samobójczych.
Elektrowstrząsy wykonuje się również u osób z depresją, w przebiegu której chory odmawia przyjmowania pokarmów, co grozi śmiercią.
Innym zaleceniem do wykonania zabiegu elektrowstrząsami w depresji jest ciąża lub podeszły wiek, czyli stan chorego, w którym zastosowanie terapii farmakologicznej niesie wyższe ryzyko niż w przypadku terapii EW.
W przypadku kobiet w ciąży i osób starszych terapia elektrowstrząsami jest oceniana jako bardziej bezpieczna od farmakologii. Ponadto terapię elektrowstrząsami stosuje się u pacjentów z depresją lekooporną, która była leczona antydepresantami przez co najmniej pół roku.
Wskazaniem do elektrowstrząsów są takie schorzenia jak schizofrenia katatoniczna i mania w przebiegu choroby afektywnej dwubiegunowej. Przeciwwskazaniem do terapii elektrowstrząsowej są następujące stany i schorzenia:• stan po przebytym udarze mózgu,• zapalenie mózgu,• zapalenie opon mózgowych,• padaczka,• świeży zawał serca,• tętniak aorty,• zaburzenia krzepnięcia krwi.
2. Terapia elektrowstrząsowa
Terapia elektrowstrząsowa jest bezpieczna. Polega na przeprowadzeniu 8-12 zabiegów co 3 dni. Skuteczność leczenia depresji elektrowstrząsami wynosi nawet 90 proc., co stawia tę metodę leczenia zaburzeń psychicznych ponad tradycyjną terapią farmakologiczną.
Mimo wszystko chorzy na depresję w pierwszej kolejności decydują się korzystać z kuracji lekami i leczenia psychoterapeutycznego (pacjent musi wyrazić świadomą zgodę na zabieg elektrowstrząsami, z wyjątkiem sytuacji zagrożenia życia).
Leczenie depresji elektrowstrząsami wymaga wykorzystania odpowiedniego sprzętu i udziału kadry złożonej z psychiatry, anestezjologa i pielęgniarki. Zabieg jest przeprowadzany w znieczuleniu ogólnym.
Pacjentowi podaje się leki zwiotczające mięśnie, co niweluje drgawki – następstwo stymulacji elektrycznej. W czasie zabiegu monitorowana jest praca serca i mózgu. Lekarz podejmuje decyzję o miejscu stymulacji elektrycznej na ciele pacjenta.
W czasie wstrząsu elektrycznego tkanka nerwowa mózgu zostaje pobudzona, co powoduje kontrolowany za pomocą EEG napad. Jeżeli trwa on co najmniej 20 sekund, jest skuteczny. Efekt terapii elektrowstrząsowej jest zauważalny już po kilku zabiegach. Wówczas nie ma konieczności wykonywania kolejnych.
Wśród grupy ¾ pacjentów po zabiegu nie obserwuje się żadnych skutków ubocznych terapii elektrowstrząsami. Wśród działań niepożądanych można odnotować jedynie ból głowy, nudności i dolegliwości bólowe mięśni. Pacjent może mieć nieznaczne problemy z pamięcią. Zazwyczaj wskazane dolegliwości ustępują w ciągu jednego dnia od przeprowadzenia zabiegu.
Paradoks elektrowstrząsów – część II, czyli wskazania do leczenia elektrowstrząsowego
Zastanawiamy się czasem, czy w dobie nowoczesnych technik, np.
takich jak przezczaszkowa stymulacja magnetyczna (rTMS), elektryczna stymulacja mózgu (nie mylić z EW), biofeedback czy chociażby głęboka stymulacja mózgu, jest miejsce na leczenie, które zostało wprowadzone w 1938 roku.
Jednak przegląd piśmiennictwa dowodzi, że elektrowstrząsy ciągle pozostają liderem w leczeniu szczególnie ciężkich przypadków chorób psychicznych.
Wydawać by się mogło, że zabiegi elektrowstrząsowe w XXI wieku są absolutnym przeżytkiem, że w dobie nowoczesnej farmakoterapii nie ma miejsca na metody leczenia mające ponad 70 lat. Jednak mimo że dysponujemy dziesiątkami leków, które możemy stosować w psychiatrii, nadal bywamy bezradni w obliczu choroby.
Dlatego też wracamy do metod leczenia o udowodnionej skuteczności i wysokim poziomie bezpieczeństwa, do których należą zabiegi elektrowstrząsowe. Wskazania do stosowania EW, w zależności od kraju, są niezwykle rozbieżne, od wskazań bardzo wąskich do praktycznie wszystkich rozpoznań psychiatrycznych.
Zabiegi EW można stosować zarówno u dzieci i młodzieży, jak i u osób dorosłych oraz w iegi elektrowstrząsowe w XXI wieku są absolutnym przeżytkiem, że w dobie nowoczesnej farmakoterapii nie ma miejsca na metody leczenia mające ponad 70 lat.
Jednak mimo że dysponujemy dziesiątkami leków, które możemy stosować w psychiatrii, nadal bywamy bezradni w obliczu choroby. Dlatego też wracamy do metod leczenia o udowodnionej skuteczności i wysokim poziomie bezpieczeństwa, do których należą zabiegi elektrowstrząsowe.
Wskazania do stosowania EW, w zależności od kraju, są niezwykle rozbieżne, od wskazań bardzo wąskich do praktycznie wszystkich rozpoznań psychiatrycznych.
Zabiegi EW można stosować zarówno u dzieci i młodzieży, jak i u osób dorosłych oraz w podeszłym wieku.
Stwierdzono, że są najbardziej skuteczne w:
- leczeniu chorób afektywnych, zarówno depresji, jak i manii,
- terapii schizofrenii, szczególnie jej postaci katatonicznej, oraz schizofrenii opornej na farmakoterapię.
Opisywane są w piśmiennictwie przypadki skuteczności terapii elektrowstrząsowej w leczeniu m.in. choroby Parkinsona, w zaburzeniach konwersyjnych i dysocjacyjnych, lęku uogólnionym czy PTSD.
Zaburzenia afektywne
Podobnie jak w przypadku schizofrenii, tak i w zaburzeniach nastroju stosowanie zabiegów elektrowstrząsowych może być bardzo korzystne, jeśli zależy nam na szybkiej poprawie stanu psychicznego lub gdy farmakoterapia nie przynosi spodziewanych efektów.
Udowodniono, że terapia jest wysoce skuteczna głównie w leczeniu epizodów dużej depresji, jednak mechanizmy neuronalne leżące u podstaw jej skuteczności terapeutycznej pozostają w dużej mierze nieznane. Różne teorie sugerują, że właściwości i efekty neurotropowe są związane z unikatowym mechanizmem działania EW.
Opinię tę miało zweryfikować badanie, obejmujące opublikowane w latach 2002-2013 analizy neuroobrazowe (zarówno strukturalne, jak i funkcjonalne), związane z odpowiedzią na EW. Głównym wnioskiem było stwierdzenie, że pozytywna reakcja na EW jest związana ze zmniejszoną perfuzją czołową oraz zwiększeniem poziomu neuronalnych metabolitów chemicznych.
[1,2] Innym możliwym wyjaśnieniem mechanizmu działania terapeutycznego EW w depresji może być wystąpienie „efektu neurotropowego” w sieci połączeń neuronalnych czołowo-skroniowo-ciemieniowych, związanego ze wzrostem czynnika BDNF.
[3,4] W badaniu Moksnes i Ilner (2010) oceniano 141 osób, które przeszły serię zabiegów z powodu nasilonych objawów afektywnych.[5] Przed wdrożeniem EW u 129 osób (91 proc.) stosowano co najmniej jeden środek przeciwdepresyjny, u 107 (76 proc.) co najmniej dwa takie leki, a u 67 (48 proc.) różne klasy leków. W badaniu tym 31 pacjentów (22 proc.
) otrzymywało lit przed EW. W ciągu czterech tygodni po pierwszym zabiegu w grupie 120 osób (85 proc.) uzyskano poprawę stanu psychicznego, w tym u 61 osiągnięto remisję. W grupie ocenianych pacjentów, u których wykonywano EW, u pięciu z nich wystąpiły poważne powikłania.[5]
Ze względu na wysoką skuteczność i bezpieczeństwo, terapia elektrowstrząsami jest traktowana jako leczenie z wyboru w ciężkiej depresji geriatrycznej z odsetkiem remisji w zakresie 50-70 proc.
, przy czym najlepszą odpowiedź uzyskiwano w przypadku depresji z objawami psychotycznymi.[6,7] Niską odpowiedź na EW (37,9 proc.) uzyskano w grupie chorych z zanikami płata skroniowego, głównie w jego części przyśrodkowej.
[7] Przegląd badań z lat 1980-2006 oceniających bezpieczeństwo EW w podeszłym wieku (min. 55 lat), nie potwierdził negatywnego wpływu elektrowstrząsów na funkcje poznawcze, co jest szczególnie istotne w tej grupie.
[8] W celu utrzymania długotrwałej poprawy stanu psychicznego, zalecane jest stosowanie leczenia skojarzonego farmakoterapii oraz EW, bądź włączenie leków przeciwdepresyjnych po zakończeniu serii zabiegów.[9]
Leczenie schizofrenii
Zabiegi elektrowstrząsowe stosuje się w leczeniu katatonii, ostrych psychoz, w tym zagrażających życiu, oraz w przypadku niepełnej odpowiedzi na farmakoterapię.
Opisywane w piśmiennictwie leczenie zabiegami EW obejmuje zarówno osoby młodociane z pierwszym epizodem choroby, jak i osoby w wieku podeszłym, u których farmakoterapia lekami przeciwpsychotycznymi wywołuje nasilone objawy pozapiramidowe.
Stosowanie w katatonii
Badanie prospektywne obejmujące lata 2005-2008, w którym uczestniczyło 202 pacjentów z rozpoznaniem schizofrenii, oceniło, że najczęstszym powodem stosowania EW w tej grupie chorych była katatonia, w leczeniu której obserwowano ich największą skuteczność.
Zabiegi elektrowstrząsowe stosowano również jako potencjalizację leczenia przy niepełnej odpowiedzi na farmakoterapię, w przypadku pacjentów z rozpoznaną schizofrenią i utrzymującą się agresją z powodów psychotycznych, oraz w grupie chorych podejmujących próby samobójcze pod wpływem objawów wytwórczych.[10,11]
Dane dotyczące najlepszej odpowiedzi na leczenie EW potwierdzają największą ich skuteczność w schizofrenii katatonicznej w porównaniu z innymi postaciami schizofrenii.[12] Zarówno liczne badania, jak i doświadczenia kliniczne potwierdzają wysoką skuteczność zabiegów EW w leczeniu katatonii.
[13] Badanie Hatta i wsp., w którym uczestniczyło 50 pacjentów z rozpoznaniem schizofrenii katatonicznej, wykazało 100-proc. skuteczność EW. Uzyskano następujące odpowiedzi na leczenie farmakologiczne: chloropromazyna 68 proc., rysperydon 26 proc., haloperydol 16 proc., benzodiazepiny 2 proc.
Wydaje się zatem, że elektrowstrząsy są najlepszym wyborem terapeutycznym w przypadku pacjentów ze schizofrenią katatoniczną i w tym wskazaniu powinny być traktowane jako leczenie pierwszego rzutu.[13] Pogląd ten podziela NFZ, traktując katatonię jako wskazanie życiowe do wykonywania zabiegów EW.
Wydaje się też, że połączenie farmakoterapii z zabiegami elektrowstrząsowymi jest bardziej skuteczne w uzyskaniu poprawy stanu psychicznego niż samo stosowanie elektrowstrząsów bądź farmakoterapii.
[11] Dlatego też użycie EW w połączeniu z lekiem przeciwpsychotycznym może być opcją dla pacjentów ze schizofrenią, którzy uzyskali niepełną odpowiedź na terapię lekową, u których zależy nam na szybkiej poprawie stanu psychicznego.[11,13]
Dysponujemy badaniami, gdzie stosowano z dobrym efektem rysperydon w połączeniu z elektrowstrząsami oraz elektrowstrząsy z klozapiną u pacjentów niereagujących na leczenie farmakologiczne.
[14,15] Flamarique (2012) porównywał skuteczność i bezpieczeństwo stosowania kombinacji EW z klozapiną, EW połączonych z politerapią w zakresie leków przeciwpsychotycznych oraz EW z benzodiazepinami w grupie 28 młodocianych pacjentów z rozpoznaną schizofrenią, nieodpowiadających na farmakoterapię.
Główny wniosek: połączenie EW z klozapiną, w porównaniu z kombinacją EW z innymi lekami przeciwpsychotycznymi, było porównywalnie bezpieczne i skuteczne, ale pacjenci leczeni EW i jednocześnie przyjmujący klozapinę mieli niższy odsetek rehospitalizacji i nawrotów.[15]
Coraz częściej podnosi się również istnienie wspólnego patomechanizmu dla katatonii i złośliwego zespołu neuroleptycznego (ZZN). Również w przypadku ZZN stosowanie elektrowstrząsów oraz benzodiazepin wydaje się najskuteczniejszą metodą postępowania.
W przypadku nieskuteczności kilkudniowego leczenia farmakologicznego ZZN, złośliwej katatonii bądź utrzymywania się uporczywych, rezydualnych objawów parkinsonizmu lub katatonicznych – leczenie elektrowstrząsami w liczbie 6-10 zabiegów bilateralnych jest metodą z wyboru.[16]
Stosowanie u młodzieży i młodych dorosłych z pierwszym epizodem schizofrenii
Zdarza się, że już w pierwszym epizodzie psychozy schizofrenicznej nie uzyskujemy pełnej odpowiedzi na leczenie farmakologiczne, pomimo stosowania kilku terapii przeciwpsychotycznych.
Często zastanawiamy się, co jeszcze możemy zrobić, żeby pomóc osobom młodym w przezwyciężeniu choroby. Z jednej strony obawiamy się stygmatyzacji pacjenta – możemy obawiać się, że jeśli wykorzystamy EW, zostanie on napiętnowany jako pacjent lekooporny.
Z drugiej strony nieleczona psychoza ma działanie ekscytotoksyczne, a w konsekwencji neurodegeneracyjne, więc im dłużej trwa, tym większe prawdopodobieństwo, że doprowadzi do niekorzystnych zmian w mózgu.
Dlatego zastosowanie EW u pacjentów z brakiem odpowiedzi lub z odpowiedzią niepełną na leczenie wydaje się optymalną opcją w kontekście długoterminowej terapii.
Ostatnie badania potwierdzają zarówno skuteczność, jak i bezpieczeństwo stosowania EW w grupie młodzieży z pierwszym epizodem psychozy.[17] W badaniu Zang i wsp. (2012) uczestniczyło 112 pacjentów w wieku 13-20 lat z pierwszym epizodem psychozy.
W grupie tej u 74 osób stosowano terapię elektrowstrząsową z lekami przeciwpsychotycznymi, u 38 osób stosowano tylko farmakoterapię. Autorzy stwierdzili, że stosowanie EW w połączeniu z lekami przeciwpsychotycznymi znacznie skraca długość pobytu w szpitalu, w porównaniu ze stosowaniem samych leków.
Zastosowanie elektrowstrząsów ponadto spowodowało poprawę w zakresie jakości snu w badaniach polisomnograficznych (PSG), co korelowało ze zmniejszeniem całkowitej punktacji PANSS.[17]
Terapia elektrowstrząsowa
Współczesna aparatura do terapii elektrowstrząsowej – urządzenie Thymatron IV firmy Somatics[a][1]. Sprzęt do elektrowstrząsów z czasów I wojny światowej
Terapia elektrowstrząsowa (zabiegi EW, ang. electroconvulsive therapy, ECT) – procedura lecznicza stosowana w przypadkach niektórych zaburzeń psychicznych m.in. w ciężkiej depresji, zwłaszcza lekoopornej, epizodach maniakalnych, epizodach psychotycznych, zwłaszcza z objawami katatonicznymi. Terapia ta polega na wywoływaniu, za pomocą prądu elektrycznego (o napięciu do 450 V i natężeniu do 0,9 A) przepuszczanego przez mózg pacjenta, napadu drgawkowego[2].
Mechanizm działania
Mechanizm leczniczego działania napadów drgawkowych indukowanych prądem elektrycznym nie został dotąd w pełni poznany. Uważa się, że dochodzi do[2]:
- gwałtownego uwolnienia neuroprzekaźników w ośrodkowym układzie nerwowym
- wzmocnienia polaryzacji neurolemmy, zwiększenia aktywności receptorów i ich powinowactwa do przekaźników
- pobudzenia zaburzonej osi podwzgórze-przysadka
- zwiększenia przepuszczalności bariery krew-mózg
Obecnie elektrowstrząsy przeprowadza się w znieczuleniu ogólnym i po podaniu środka zwiotczającego mięśnie, dzięki czemu drgawki mięśniowe mają nieznaczne nasilenie, podczas gdy dawniej w dramatyczny sposób towarzyszyły one tej formie terapii i mogły powodować m.in. kompresyjne złamanie trzonów kręgów kręgosłupa[2].
Wskazania
Zabiegi elektrowstrząsowe są stosowane w takich zaburzeniach, jak[2]:
- ciężkie epizody depresji w przebiegu chorób afektywnych (np. z odmawianiem posiłków, wysokim ryzykiem popełnienia samobójstwa lub gdy leki są przeciwwskazane lub nieskuteczne),
- ciężka depresja u kobiet w ciąży, gdy leki przeciwdepresyjne są przeciwwskazane,
- epizody ciężkiej manii w przebiegu choroby afektywnej dwubiegunowej,
- ciężkie epizody schizofrenii lub zaburzeń schizoafektywnych (zwłaszcza w przypadkach lekooporności),
- ostra katatonia w przebiegu zaburzeń afektywnych lub schizofrenii,
- ciężkie zaburzenia psychotyczne u kobiet w ciąży, gdy leki przeciwpsychotyczne są przeciwwskazane.