Klątwa ondyny – przyczyny, objawy, kryteria, rozpoznanie, leczenie

Przy występowaniu objawów, które mogą wskazywać na zakrzepicę należy niezwłocznie udać się do lekarza, gdyż zakrzepica, która daje widoczne objawy jest już mocno zaawansowana i zawsze istnieje ryzyko poważnych powikłań.

Objawy nie są jednoznaczne, przez co chorzy pacjenci często zgłaszają się za późno. Twoje dane zbieramy w momencie, gdy korzystasz z naszych usług np. Przyczyną sinicy jest zwiększenie ilości odtlenowanej hemoglobiny. Do objawów sinicy centralnej zalicza się przede wszystkim sine usta, sinawe zabarwienie języka i śluzówki w jamie ustnej.

Sinica kończyn, inaczej akrocyjanoza, jest łagodnym zaburzeniem naczynioruchowym, które jako pierwotne schorzenie nie wymaga leczenia. Sine ręce i sine nogi jakie są przyczyny sinych dłoni i sinych stóp. Sine paznokcie co to znaczy i jakie są przyczyny.

U pacjenta obserwuje się sine usta, uszy, nos, niebieskie zabarwienie skóry dłoni, nóg, fioletowe paznokcie.

Kruche włosy i zmiany na skórze to nie jedyne objawy niedoboru tego pierwiastka. Norma hemoglobiny wynosi 12,0 16,0 g dl dla kobiet i 13,5 18,0 g dl dla mężczyzn. Taką umowę może stanowić regulamin jednego z naszych serwisów www, który odwiedzasz.

Mogą to być na przykład podwykonawcy naszych usług, agencje marketingowe oraz oczywiście organy typu sądy czy policja, które mogą żądać danych na podstawie obowiązującego prawa. W związku z tym sinica nie jest zależna od ilości hemoglobiny w tym wypadku jej braku. W przeszłości osoby z tą chorobą były posądzone o wampiryzm.

Przewlekła białaczka limfatyczna zwana też limfocytarną polega na klonalnym rozroście układu limfoidalnego i zazwyczaj charakteryzuje. Sinica centralna sine usta, język, błona śluzowa.

Jest wręcz przeciwnie wysoka hemoglobina we krwi np. Nie ma związku z obniżeniem poziomu hemoglobiny. Za transport tlenu odpowiada hemoglobina będąca jednym z kluczowych elementów budowy krwinek czerwonych erytrocytów. Rozwija się u dorosłych i u dzieci, jednak u.

w przypadku czerwienicy prawdziwej powoduje szybsze pojawienie się sinicy gdyż jest proporcjonalnie więcej hemoglobiny. Bladość to subiektywny objaw polegający na zmianie koloru skóry. Gorączka neutropeniczna czynniki ryzyka, objawy, antybiotykoterapia, powikłania po chemioterapii.

Jak rozpoznać niski poziom żelaza w organizmie i jakie są sposoby na uzupełnienie deficytu.

Klątwa Ondyny hipowentylacja to choroba genetyczna, która występuje rzadko. Nie zapominaj, że w każdym przypadku przetwarzanie Twoich danych musi być oparte na podstawie prawnej na bazie obowiązujących przepisów. Jeżeli masz więcej pytań skontaktuj się z nami.

Już 0,5 g dl methemoglobiny wystarczy, aby wywołać sinicę. Gorączka neutropeniczna po chemioterapii to powikłanie leczenia nowotworowego. Jedną z nich może być konieczność przetwarzania danych do wykonania lub zawarcia umowy, której jesteś stroną. Rozwój gorączki przy nowotworze związany jest z.

Przyczyną powstania methemoglobiny może być zażywanie różnego rodzaju leków.

Stan taki występuje, gdy ciśnienie parcjalne tlenu we krwi tętniczej wynosi 09. Taka hemoglobina nie jest w stanie związać tlenu, a co za tym idzie, nie pełni w organizmie funkcji transportowych, nie dostarcza tlenu do tkanek.

Oczywiście możesz sprawdzić listę naszych zaufanych partnerów – znajduje się w zakładce Zauwani partnerzy. Więcej na temat objawów i sposobów leczenia chorób krwi.

Sinica centralna jest spowodowana zmniejszonym utlenowaniem krwi lub występowaniem nieprawidłowej hemoglobiny nie będącej właściwym nośnikiem tlenu. Wyróżnia się dwa rodzaje sinicy sinicę centralną oraz sinicę obwodową. Bladość skóry może świadczyć o poważnych schorzeniach.

W większości dane dotyczące ruchu naszych użytkowników gromadzone są przez naszych zaufanych partnerów. Prawo daje nam także możliwość przekazania danych podmiotom, które będą je przetwarzać na nasze zlecenie.

Anemia nie powoduje sinicy objawem niedokrwistości jest bladość skóry. Pierwsze sygnały tej poważnej choroby w 4. W przypadku marketingu, w tym profilowania podstawą prawną jest Twoja dobrowolna zgoda. Siny paznokieć to objaw, który może nasuwać podejrzenie sinicy zarówno u dorosłych, jak i u.

Jest to duży kompleks białkowy zawierający cztery atomy żelaza. Najczęściej przyczyną sinicy jest zwiększenie ilości odtlenowanej hemoglobiny lub patologicznej hemoglobiny np.

by świadczone przez nas usługi były odpowiedzią na to, co Cię interesuje by treści ukazujące się w naszych serwisach były dopasowane do Twoich zainteresowań również by publikowane przez nas reklamy odpowiadały Twoim potrzebom i upodobaniom by świadczone przez nas usługi nie były polem do nadużyć i oszustw bezpieczeństwo Twoich danych jest nas najważniejsze. Jak rozpoznać, że w organizmie brakuje potasu. Również patologiczna hemoglobina, taka jak methemoglobina, może być jej przyczyną. Klątwa Ondyny przyczyny, objawy, kryteria, rozpoznanie, leczenie. Sinica cyjanoza to nie choroba, a objaw polegający na pojawieniu się bladoniebieskiego zabarwienia skóry nosa, uszu, kończyn i błon śluzowych w wyniku niedotlenienia organizmu. Dzięki temu będziemy trafiać jeszcze lepiej w Twoje preferencje poprzez nasze treści i reklamy.

W przypadku pozostałych celów, takich jak analityka ruchu lub zapobieganie nadużyciom, podstawą prawną jest uzasadniony interes administratora danych. Może być wykorzystywana w terapii skojarzonej razem z radioterapią.

Sine ręce, jak i sine nogi to dość częsta dolegliwość. Cera różowa, czysta, czyli bez wykwitów, o. Najczęściej zasinienie ciała pojawia się, gdy ilość odtlenowanej hemoglobiny przekracza 5g dl.

Awitaminoza jest chorobą, która powstaje na skutek braku danej witaminy w organizmie.

Sinica to stan, w którym powłoki skórne i błony śluzowe są sine lub baladoniebieskie. Wygląd skóry jest jednym z najważniejszych czynników diagnostycznych. Zebraliśmy dla Ciebie najważniejsze informacje, które z pewnością rozwieją wszystkie Twoje wątpliwości.

Sinica przyczyny sinica centralna i sinica obwodowa. Badanie poziomu methemoglobiny MetHb wykonywane jest w przypadku, gdy objawy wskazują na methemoglobinemię.

w plikach cookies, które instalujemy lub instalują nasi zaufani partnerzy na naszych stronach oraz urządzeniach, które wykorzystujesz do korzystania z naszej oferty.

Klątwa Ondyny – czyli nocny horror

Ondyny to postacie znane z mitologii nordyckiej, prawdopodobnie zapożyczone z pradawnych opowieści słowiańskich. Były to boginki wodne wyróżniające się nieskazitelną urodą. Legendy głoszą, że jedna z nich zakochała się w mężczyźnie, który ze względu na swoją ludzką ułomność, nie dotrzymywał bogince wierności. Dlatego też rzucono na niewiernego kochanka tragiczną klątwę: cały czas musiał pamiętać o tym, żeby oddychać. Nietrudno się domyślić, że gdy ów mężczyzna zasnął, nie myślał o tym, by ‘pilnować’ oddechu… Zmarł… W nawiązaniu do tej postaci, klątwą Ondyny określono zespół ośrodkowej hipowentylacji. Jednak w przypadku tej choroby oddech nie zostaje całkowicie wstrzymany. Ulega znacznemu spowolnieniu i spłyceniu, uniemożliwiając tym samym prawidłowe funkcjonowanie organizmu.

Jedną z najczęstszych postaci zespołu ośrodkowej hipowentylacji jest zespół wrodzonej ośrodkowej hipowentylacji, którego objawy  można zaobserwować już po urodzeniu dziecka, do ukończenia pierwszego miesiąca życia. Łagodniejsze postacie zespołu ośrodkowej hipowentylacji rozwijają się nawet w późniejszych latach. Wszystkie postacie CCHS cechuje występowanie znacznego spłycenia oddechu z powodu nieprawidłowego funkcjonowania autonomicznego układu nerwowego. Jeśli hipowentylacja wystąpi później niż pierwszy rok życia, wówczas mówimy o zespole wrodzonej ośrodkowej hipowentylacji o późnym początku (ang. later onset congenital central hypoventilation syndrome, LO-CCHS).

Ośrodkowy układ nerwowy nie jest w stanie ‘wysłać’ impulsu nerwowego do przepony – głównego i największego mięśnia oddechowego, w celu wywołania jej skurczu i zainicjowania procesu oddychania.

Należy wiedzieć, że osoby chore mają prawidłowo rozwinięty układ oddechowy.

Istotą zespołu jest brak reakcji organizmu na zmiany poziomu tlenu i dwutlenku węgla we krwi, przez co nie dochodzi do stymulacji ośrodka oddechowego w rdzeniu przedłużonym (struktura odpowiedzialna m.in.

za kontrolę oddychania, krążenia i temperatury), co sprawia, że pacjent oddycha płytko i wolno – czyli niewydolnie. Niewydolność oddechowa skutkuje niewystarczającym pobieraniem tlenu podczas oddychania i kumulowaniem dwutlenku węgla w organizmie, co doprowadza do kwasicy oddechowej – będącej zagrożeniem dla zdrowia i życia.

Synonimy:

• ang. Ondine syndrome, Ondine curse – zespół Ondyny, klątwa Ondyny,
• CCHS –  ang. Central congenital hypoventilation syndrome – zespół wrodzonej ośrodkowej hipowentylacji,
• ang. Congenital central alveolar hypoventilation syndrome – zespół wrodzonej ośrodkowej hipowentylacji pęcherzykowej.

Zapadalność: 1:200 000 żywych urodzeń.

Przyczyny i dziedziczenie

Jak nazwa wskazuje, CCHS jest chorobą wrodzoną. Zatem dziecko rodzi się z nią, a objawy są widoczne już w pierwszych chwilach życia. Jest dziedziczona w sposób autosomalny dominujący (wystarczy otrzymać wadliwą kopię genu od jednego z rodziców, by rozwinęla się choroba). Rodzice około 5-10% dzieci z CCHS są nosicielami mutacji. Od każdego rodzica zawsze dziedziczymy po jednej kopii genu. Jeśli od każdego z rodziców dziecko otrzyma uszkodzoną kopię, istnieje podejrzenie, że płód może nie przeżyć ciąży.Mutacja odpowiedzialna za wystąpienie zespołu wrodzonej ośrodkowej hipowentylacji obejmuje gen PHOX-2B zlokalizowany na ramieniu krótkim chromosomu 4. Prawidłowy gen PHOX-2B charakteryzuje się występowaniem obszaru zawierającego 20 powtórzeń aminokwasu, znanego jako alanina. W przypadku CCHS występuje ich więcej: od 24 do 33, co określane jest ekspansją powtórzeń polialaninowych. Skutkiem mutacji są zaburzenia rozwoju tkanki nerwowej mózgu w okresie płodowym, który trwa do około 8 tygodnia ciąży.

Warto jeszcze wiedzieć, że u 16% dzieci z CCHS stwierdzono skojarzenie klątwy Ondyny z chorobą Hirschsprunga, co opisywane jest jako zespół Haddada.

U pozostałych osób, u których nie wykryto opisywanej wyżej mutacji PHOX-2B, mogą występować inne anomalie genetyczne w jego obrębie. Nazywane są ekspansjami powtórzeń niepolialaninowych (ang.

non-polyalanine repeat expansion mutations, NPARM).

Zaliczamy do nich mutacje: zmiany sensu, nonsensowne, przesuwające ramkę odczytu i  typu codon stop ( ich skutkiem są zmiany w obrębie białka kodowanego przez gen PHOX-2B).

Objawy, przebieg i diagnostyka

Hipowentylacja jest jednym z podstawowych objawów klątwy Ondyny. Może występować wyłącznie podczas snu lub w ciągu dnia, nawet gdy dziecko nie śpi.

Najczęściej u noworodków stwierdza się niewydolność oddechową podczas snu oraz upośledzenie odpowiedzi lub jej brak na hiperkapnię (wysoki poziom dwutlenku węgla w organizmie; podwyższenie ciśnienia parcjalnego dwutlenku węgla (pCO2) we krwi powyżej 45 mmHg) i hipoksemię (niski poziom tlenu we krwi, cechujący się spadkiem prężności tlenu we krwi tętniczej (pO2) poniżej 95-98 mmHg). Dziecko wymaga wtedy wspomagania oddechu poprzez zastosowanie wentylacji mechanicznej (udrożnienie dróg oddechowych i podłączenie do respiratora).Obserwuje się także objawy wskazujące na zaburzenia utlenowania tkanek organizmu, jak okresowe zasinienie, bladość lub poszarzenie powłok skórnych. Dzieci częściej zapadają na infekcje układu oddechowego.

Na skutek niedotlenienia dochodzi do opóźnienia rozwoju dziecka (w tym słaby przyrost masy ciała i/lub wzrostu), niewydolności serca (kardiomiopatia z powodu ‘przepracowania’ serca) i występowania napadów drgawkowych (niedotlenienie mózgu). Niepokojące są okresy bezdechów, będące stanem zagrożenia życia.

Hipowentylacja w przebiegu klątwy Ondyny najbardziej jest widoczna podczas snu, zwłaszcza w fazie NREM, co  jest szczególnie istotne w badaniu snu. Aby nie zafałszować wyników, diagnostyka choroby podczas snu nie może boleć i wywoływać lęku, gdyż to indukuje hiperwentylację (stan przeciwny do hipowentylacji, przebiegający z przyspieszeniem oddechu), dlatego zaleca się wykonanie badania polisomnograficznego wraz z rejestrowaniem oksymetrii i czynności krążeniowo-oddechowej.

Hipowentylacja w ciągu dnia może zostać wykryta poprzez monitorowanie poziomu SpO2 (saturacja krwi, czyli wysycenie hemoglobiny tlenem) i pCO2. Jeśli SpO2 jest mniejsze niż 95%, a pCO2 powyżej 50 mmHg, wówczas mówimy o hipowentylacji. Badaniami pomocnymi w określeniu ich poziomu, są: pulsoksymetria nieinwazyjna (czujnik na palec) i gazometria krwi tętniczej.

Oprócz zaburzeń oddychania, w zespole wrodzonej ośrodkowej hipowentylacji obserwowane są wady układu pokarmowego:

• choroba Hirschsprunga (brak śródściennych zwojów nerwowych w dalszym odcinku jelita grubego, skutkujące m.in. wystąpieniem uporczywych zaparć),
• refluks żołądkowo-przełykowy,
• niestrawność,
• dysfagia, czyli zaburzenia połykania ( dotycząca pokarmów stałych).

Z CCHS mogą współwystępować guzy (nowotworowe i nienowotworowe), jak nerwiak zarodkowy, guzy nadnerczy, guzy w obrębie klatki piersiowej i rdzenia kręgowego.

Stwierdza się również zaburzenia autonomiczne pod postacią arytmii serca (zaburzenia rytmu serca, mogące prowadzić do zawrotów głowy i omdleń, a także okresu asystolii i nagłego zatrzymania krążenia; nieprawidłowa reakcja źrenic na światło, epizody wzmożonej potliwości – z powodu nagromadzenia się dwutlenku węgla w organizmie; nadmierne pragnienie; wahania ciśnienia tętniczego krwi i temperatury ciała – zwykle jej obniżenie).

Dodatkowe objawy, które są notowane w przebiegu CCHS, to: obniżony próg lęku, trudności w nauce oraz niedosłuch i zaburzenia wzroku.

Osoby dotknięte opisywanym zaburzeniem, wykazują szczególną wrażliwość na substancje hamujące ośrodek oddechowy np. alkohol, narkotyki, dopalacze, leki opioidowe.

Zażywanie ich doprowadza do zatrzymania oddechu i krążenia, a nieudzielenie właściwej pomocy skutkuje zgonem.

Kryteria sugerujące rozpoznanie klątwy Ondyny: 

• stała hipowentylacja podczas snu (PaCO2 >60 mm Hg),
• wystąpienie objawów w ciągu pierwszych lat życia,
• brak współistniejącej choroby płuc lub dysfunkcji nerwowo-mięśniowej, mogącej powodować hipowentylację,
• brak współistniejącej choroby serca.

Od 2003 r. możliwe jest wykonanie badań genetycznych w kierunku zespołu wrodzonej ośrodkowej hipowentylacji. Badania wykrywają najczęstszą mutację genu PHOX-2B występującą u około 90% pacjentów z CCHS. Możliwe jest przeprowadzenie badań genetycznych przed i po urodzeniu dziecka. W pierwszym przypadku trzeba się liczyć z wykonaniem inwazyjnej diagnostyki prenatalnej np. amniopunkcja genetyczna. Konieczna jest także diagnostyka genetyczna rodziców i rodzeństwa w celu zidentyfikowania nosicielstwa mutacji u osób bez objawów oraz dorosłych z łagodną hipowentylacją, której przyczyn nie udało się ustalić. U niektórych mutacja nie występuje we wszystkich komórkach ciała, co określamy jako mozaicyzm genetyczny (dlatego pobierany jest materiał do badań z różnych tkanek). Czasem wyniki badań genetycznych są negatywne, ale wtedy należy poszukiwać innych przyczyn zaburzenia. Warto wiedzieć, że w grupie pacjentów zmagających się z przewlekłą hipowentylacją i zespołem hipowentylacji o późnym początku, a także obturacyjnym bezdechem sennym może zostać wykryta mutacja PHOX-2B. Zwykle jest to krótsza ekspansja alaniny. U dorosłych przyspieszenie wystąpienia hipowentylacji może zostać indukowane np. zażyciem środków uspokajających lub opioidowych leków przeciwbólowych, czy też znieczuleniem ogólnym.

• Diagnostyka różnicowa
• Klątwę Ondyny należy różnicować z chorobami wiodącymi do hipowentylacji, jak miastenia, choroby płuc, serca, czy pnia mózgu (tu znajduje się ośrodek oddechowy). U małych dzieci, trzeba wziąć pod uwagę stopień niedorozwoju mózgu, mięśni oddechowych, wady serca, bezdechy śródsenne, obecność guzów, stany pourazowe, wady anatomiczne górnych dróg oddechowych, czy asfiksję (zamartwica, stan niedoboru tlenu w organizmie) oraz następujące zespoły genetyczne:
• – miopatia miotubularna związana z chromosomem X;
• – miopatia typu multiminicore;
• – wrodzony zespół miasteniczny;
• – zespół Moebiusa;
• – zespół ROHHAD (ang. Rapid-onset Obesity, Hypoventilation, Hypothalamic, Autonomic Dysfunction, szybko narastająca otyłość o wczesnym początku, dysfunkcja podwzgórza, hipowentylacja oraz zaburzenia układu autonomicznego);
• – padaczka.
• Możliwości leczenia

Nie ma przyczynowych metod leczenia choroby. Niewystarczająca okazuje się także tlenoterapia bierna. CCHS nie ustępuje samoistnie. Nie ma jednego schematu postępowania wobec pacjentów.

Metody wspomagania oddechu powinny być indywidualnie dobrane w odniesieniu do wieku pacjenta, stopnia nasilenia choroby, preferencji opiekunów oraz doświadczenia centrum medycznego sprawującego opiekę nad dziećmi z CCHS.

Postępowaniem z wyboru u noworodków i małych dzieci jest wykonanie tracheostomii (wykonanie otworu pomiędzy chrząstkami krtani i wprowadzenie w jej światło specjalnej rurki) oraz zastosowanie wentylacji mechanicznej w trybie CPAP (ang. Continous Positive Airway Pressure – stałe dodatnie ciśnienie w drogach oddechowych). Szybkie zapobieganie hipoksji jest konieczne dla ochrony układu nerwowego dziecka i jego rozwoju.

Jeśli wykonanie tracheostomii jeszcze nie jest konieczne, wówczas zaleca się nieinwazyjną wentylację mechaniczną (ang. noninvasive ventilation – NIV) przez maskę twarzową np. pełnotwarzową. Wykorzystuje się również wentylację mechaniczną ciśnieniem ujemnym (ang. negative pressure ventilation, NPV).

Wspomaganie wentylacji niesie jednak ze sobą pewne zagrożenia, którym można zapobiegać przez umiejętną pielęgnację. Zaliczamy do nich infekcje, nieszczelność i przecieki podawanego powietrza przez maskę lub nieszczelne rury od respiratora oraz niedrożność dróg oddechowych (np.

z powodu zaczopowania rurki tracheostomijnej wydzieliną oskrzelową bądź niedrożność niezainstrumentowanych dróg oddechowych pod wpływem wentylacji ujemnymi ciśnieniami).

Należy więc przestrzegać podstawowych zasad higieny podczas odsysania wydzieliny z dróg oddechowych (mycie rąk), stosować sprzęt jednorazowy, systematycznie wymieniać rury i filtry od respiratora, właściwie dobierać rozmiary masek do wentylacji.

Podczas wentylacji nieinwazyjnej, trzeba zwrócić uwagę na to, by nie zaciskać maski zbyt mocno na twarzy, gdyż mogą rozwinąć się długo gojące się odleżyny. Sprzęt do wentylacji powinien podlegać regularnej kontroli i konserwacji. Wszelkie usterki należy niezwłocznie zgłaszać członkom zespołu wentylacji domowej pod której opieką pacjent się znajduje.

Dziecko z klątwą Ondyny musi być pod stałą opieką rodziców lub innych opiekunów, także w nocy – mimo wentylacji przez respirator. W każdej sytuacji może dojść np.

do rozłączenia rur, przecieku powietrza, czy też zajdzie potrzeba odessania wydzieliny z dróg oddechowych (respirator alarmuje m.in. o wysokim ciśnieniu w drogach oddechowych na skutek kaszlu (choć nie zawsze)).

O tym wszystkim opiekunowie zostają poinformowani przez zespół domowej wentylacji. Założenie rurki tracheostomijnej z tzw. zastawką mowy umożliwia normalną werbalną komunikację.

Ponadto niezwykle istotna jest rzetelna rehabilitacja oddechowa i toaleta drzewa oskrzelowego u osób wentylowanych mechanicznie. Pacjent powinien zostać nauczony wykonywania ćwiczeń oddechowych i samopielęgnacji rurki tracheostomijnej.

Do czasu, gdy jest w wieku dziecięcym, w tym zakresie powinna zostać przeszkolona rodzina lub opiekunowie. Nie wolno zapominać o zleconych przez lekarza inhalacjach i oklepywaniu pleców oraz klatki piersiowej przed odessaniem wydzieliny z dróg oddechowych.

Istotne jest także utrzymanie prawidłowego mikroklimatu w pokoju dziecka (wietrzenie, temperatura około 22 stopni C, nawilżanie powietrza podczas upałów i w sezonie grzewczym).

W leczeniu zespołu wrodzonej ośrodkowej hipowentylacji proponowane jest także wszczepiane rozrusznika przepony. Urządzenie zastępuje niedocierający impuls nerwowy z mózgu do przepony, który wywołuje jej skurcz.

Stymulacja może następować w dwojaki sposób: poprzez bezpośredni rozrusznik przepony stymulujący ten mięsień specjalnymi połączeniami oraz rozrusznik nerwu przeponowego, który stymuluje nerw zaopatrujący przeponę. Pierwsza metoda jest nowa i jeszcze analizowana.

Druga metoda jest stosowana od lat i cechuje ją duża wydajność.

Leczeniu podlegają również wady towarzyszące CCHS. Niekiedy bywa konieczne założenie rozrusznika serca, a także operacje z powodu choroby Hirschsprunga.

Początkowo wyłaniana jest kolostomia, a następnie usuwane są zmienione chorobowo fragmenty jelita i odtwarzana jest prawidłowa ciągłość jelit aż do odbytu. W wyspecjalizowanych ośrodkach wykonuje się te wszystkie czynności w trakcie jednej operacji.

Często jednak jest to procedura wieloetapowa. Guzy nowotworowe należy usunąć chirurgicznie. Przeprowadzana jest także chemioterapia w niektórych przypadkach neuroblastoma.

Pacjenci z CCHS mogą być poddawani znieczuleniu ogólnemu i miejscowemu. Zaleca się jednak unikanie takich środków anestetycznych jak podtlenek azotu, leki uspokajające i propofol. Przed znieczuleniem należy ocenić pracę serca i objawy mogące świadczyć o zaburzeniach autonomicznego układu nerwowego.

  Anestezjolog powinien przeanalizować dotychczasowy przebieg leczenia, w tym wspomaganie oddechu, by dobrać właściwe parametry wentylacji podczas znieczulenia ogólnego. Czasem konieczna jest wymiana rurki tracheostomijnej bez mankietu, na posiadającą mankiet uszczelniający.

Po znieczuleniu ogólnym pacjent powinien wybudzać się stopniowo i być stale monitorowany (EKG, SpO2, CO2, liczba oddechów, ciśnienie krwi, temperatura ciała, poziom glukozy we krwi).

Cały czas musi być dostępny dla niego respirator, dlatego też jeśli trzeba wykonać operację, najlepiej wybierać te szpitale, w których funkcjonuje oddział intensywnej terapii. Bezpieczniej będzie, gdy pacjent po znieczuleniu ogólnym zostanie minimum dobę na obserwacji w szpitalu. 

Zaleca się by dzieci z CCHS były szczepione przeciwko chorobom zakaźnym według procedur obowiązujących w danym kraju. Ponadto trzeba wziąć pod uwagę szczepienia dodatkowe np. przeciw grypie, meningokokom i pneumokokom.

Stosuje się również terapię Palivizumabem, czyli przeciwciałami przeciwko syncytialnemu wirusowi oddechowemu (ang.

Respiratory Syncytial Virus, RSV) przez pierwsze dwa lata życia u dziecka przewlekle wentylowanego, na początku sezonu infekcji RSV (jesień, koniec zimy, początek wiosny).

Pomimo wysokiej śmiertelności i niemal stałej zależności od wentylacji mechanicznej, długoterminowe skutki wrodzonej centralnej hipowentylacji ostatecznie może poprawić opieka i inetrwencje wielodyscyplinarnego zespołu specjalistów i skoordynowana obserwacja chorych.

 ***

14 listopada 2015 r. – Pierwszy Międzynarodowy Dzień CCHS

Klątwa Ondyny – rzadka choroba genetyczna

Chorzy dotknięci klątwą Ondyny muszą pamiętać o tym, aby kontrolować oddech, ponieważ oddychają bardzo płytko. Mała wentylacja płuc prowadzi do kumululacji dwutlenku węgla we krwi, a to z kolei przyczynia się do rozwoju kwasicy oddechowej.

Ostatecznie w jej wyniku może dojść do zatrzymania procesu oddychania, a następnie do śmierci.

Najwięcej pacjentów przestaje oddychać podczas snu, ale opisane zostały również przypadki, w których pacjenci w ogóle nie potrafili samodzielnie oddychać i jedynie mechaniczna wentylacja przez 24 godziny na dobę, utrzymywała ich przy życiu.

Człowiek czuje się bezradny w momencie, gdy z jakiegoś powodu nie może oddychać. Jakby nie było, jest to czynność wrodzona, która dzieje się automatycznie – nie musimy myśleć o oddechu, by go wykonać.

W przypadku choroby, pacjent albo nie umie samodzielnie oddychać, albo musi swój oddech świadomie kontrolować. Największym niebezpieczeństwem jest wówczas sen, podczas którego nie sposób wpływać na czynności fizjologiczne.

Czym jest klątwa Ondyny i czy istnieje lekarstwo na tę przypadłość?

1. Gdy boisz się zasnąć

Poetycka nazwa choroby wzięła się z nordyckiej legendy o bogini Ondynie, która zakochała się w śmiertelniku.

Ponieważ jednak on nie odwzajemniał uczucia i dopuścił się zdrady, Ondyna rzuciła na niego klątwę, która brzmiała:  „aby oddychać, musisz o mnie pamiętać”.

Mężczyzna starał się pamiętać o bogini, ale gdy zasnął, przestał o niej myśleć, w efekcie czego przestał również oddychać i zmarł.

Co ma wspólnego ta legenda z ciężką, genetyczną chorobą? Klątwa Ondyny, nazywana także zespołem wrodzonej ośrodkowej hipowentylacji (w skrócie CCHS), jest chorobą genetyczną, która może doprowadzić chorego do śmierci we śnie. Wielu pacjentów przestaje w nocy oddcyhać. Prawdopodobną przyczyną jest mutacja genu homeotycznego PHOX2B w locus 4p12, co skutkuje niedorozwojem ośrodka oddechowego w mózgu.

Klątwa Ondyny, oprócz zaburzeń w oddychaniu, może prowadzić do innych dysfunkcji, należą do nich:

• zaburzenie motoryki przełykania,
• omdlenia wynikające z zaburzeń rytmu serca,
• sinicy,
• duszności,
• napadów padaczkowych,
• nadmiernej potliwości,
• zaburzonej regulacji temperatury ciała,
• nieprawidłowej reakcji źrenic na światło,
• niewydolności układu pokarmowego.

Chorzy nie mogą pić alkoholu i przyjmować niektórych leków. Wykazano bowiem gwałtowne reakcje na niektóre substancje chemiczne – spożycie trunku może wywołać śpiączkę, a w konsekwencji zgon spowodowany zahamowaniem pracy ośrodka oddechowego.

2. Czy zespół wrodzonej ośrodkowej hipowentylacji można wyleczyć?

Ostra niewydolność oddechowa, która jest wynikiem osłabienia czynności oddechowej płuc, skutkuje obniżeniem ilości tlenu we krwi (a w konsekwencji niedotlenieniem organizmu, hipoksją), z równoczesnym nadmiarem dwutlenku węgla w organizmie, co objawia się wzrostem ciśnienia CO2 we krwi (hiperkapnia).

Jak dotąd nie wynaleziono lekarstwa na klątwę Ondyny. W przypadku choroby stosuje się jedynie terapię pomocniczą, polegającą na wprowadzeniu oddychania zastępczego za pomocą respiratora lub elektrycznego wentylatora.

O CCHS

CCHS, Klątwa Ondyny – jest to rzadka, genetycznie uwarunkowana, potencjalnie śmiertelna choroba.

Chorzy z tym zespołem mają upośledzoną kontrolę oddychania i mogą doznać zatrzymania oddechu we śnie.Wszyscy pacjenci z CCHS wymagają dożywotniego wspomagania wentylacji.

Jedną z najczęstszych postaci zespołu ośrodkowej hipowentylacji jest zespół wrodzonej ośrodkowej hipowentylacji.

Niepokojące objawy choroby można zaobserwować już po urodzeniu dziecka, do około pierwszego miesiąca życia. Łagodniejsze postacie zespołu ośrodkowej hipowentylacji mogą rozwinąć się w późniejszych okresach życia.Wszystkie postacie cechuje występowanie zaburzeń oddychania (znaczne spłycenie oddechu) z powodu nieprawidłowego funkcjonowania autonomicznego układu nerwowego.Jeśli hipowentylacja wystąpi później niż pierwszy rok życia, wówczas mówimy o zespole wrodzonej ośrodkowej hipowentylacji o późnym początku (ang. later onset congenital central hypoventilation syndrome, LO-CCHS).Ośrodkowy układ nerwowy nie jest w stanie „wysłać” impulsu nerwowego do przepony – głównego i największego mięśnia oddechowego, w celu wywołania jej skurczu i zainicjowania procesu oddychania. Przy czym osoby chore mają prawidłowo rozwinięty układ oddechowy. W przebiegu zespołu wrodzonej ośrodkowej hipowentylacji stwierdza się brak reakcji na zmiany poziomu tlenu i dwutlenku węgla we krwi, przez co nie dochodzi do stymulacji ośrodka oddechowego w rdzeniu przedłużonym (struktura odpowiedzialna m.in. za kontrolę oddychania), co sprawia, że pacjent oddycha płytko i wolno. Zatem nie dostarcza tkankom organizmu wystarczającej ilości tlenu i kumuluje dwutlenek węgla w organizmie. W przypadku prawidłowego rozpoznania CCHS, chorzy  mają szansę rozwijać się prawidłowo, pod warunkiem, że zapewnia się im prawidłową wentylację, nie dopuszczając do incydentów niedotlenienia mózgu.

U części z nich występują jednak zaburzenia rozwoju i problemy neurologiczne. Coraz lepsza opieka medyczna pozwala dzieciom z CCHS zdrowo rosnąć, rozwijać się, chodzić do szkoły i zakładać rodziny.

Jest to rzadka choroba. Zdarza się raz na około 200 tysięcy urodzeń. Na świecie zdiagnozowano zaledwie 1200 osób obciążonych CCHS, w Polsce 18.

Najczęściej są to dzieci zdrowych rodziców, u których powstała mutacja genu odpowiedzialnego za rozwój autonomicznego układu nerwowego.

Na świecie jest jedynie kilka ośrodków specjalizujących się w opiece nad nimi.Lekarze i naukowcy pracują nad wynalezieniem nowych metod leczenia CCHS, toczy się obecnie kilka badań klinicznych.

Dzięki sukcesom filmu „Nasza klątwa”Magdy Hueckel i Tomasza Śliwińskiego, który spowodował wzrost zainteresowania „Klątwą Ondyny”, powstała amerykańska Fundacja CCHS.  Jej regionalnym koordynatorem na Polskę jest Polska Fundacja CCHS. Zdejmij klątwę.  Celem Fundacji jest m.in. zbieranie funduszy na badania nad lekiem na CCHS. ★ Przyczyny i dziedziczenieJak nazwa wskazuje, CCHS jest chorobą wrodzoną. Zatem dziecko rodzi się z nią, a jej objawy są widoczne już w pierwszych chwilach życia.Jest dziedziczona w sposób autosomalny dominujący.Zatem wystarczy odziedziczyć jedną wadliwą kopię genu powodującego chorobę, aby dać jej początek u kolejnego potomka. Rodzice około 5-10% dzieci z CCHS są nosicielami mutacji.Od każdego rodzica dziedziczymy po jednej kopii genu. Jeśli od każdego z rodziców dziecko otrzyma uszkodzoną kopię, istnieje podejrzenie, że płód może nie przeżyć ciąży.Specyficzna mutacja odpowiedzialna za wystąpienie zespołu wrodzonej ośrodkowej hipowentylacji obejmuje gen PHOX-2B na ramieniu krótkim chromosomu 4.Prawidłowy gen PHOX-2B charakteryzuje się występowaniem obszaru zawierającego 20 powtórzeń aminokwasu znanego jako alanina. W przypadku CCHS występuje ich więcej: od 24 do 33, co określane jest ekspansją powtórzeń polialaninowych. Skutkiem mutacji są zaburzenia rozwoju tkanki nerwowej mózgu w okresie płodowym, który trwa do około 8 tygodnia ciąży. Warto wiedzieć, że u 16% dzieci z CCHS stwierdzono skojarzenie klątwy Ondyny z chorobą Hirschsprunga (co nazywa się zespołem Haddada).U pozostałych osób, u których nie wykryto mutacji POX-2B mogą występować inne anomalie genetyczne w jego obrębie. Nazywane są ekspansjami powtórzeń niepolialaninowych (ang. non-polyalanine repeat expansion mutations, NPARM). Zaliczamy do nich mutacje: zmiany sensu, nonsensowne, przesuwające ramkę odczytu i  typu stop codon. Wywołują one zmiany w obrębie białka kodowanego przez gen PHOX-2B. ★ Objawy, przebieg i diagnostykaHipowentylacja jest jednym z podstawowych objawów klątwy Ondyny. Może występować wyłącznie podczas snu bez zaburzeń oddychania np. w ciągu dnia, gdy nie śpimy. Niestety bywa i tak, że choroba „wyłącza” oddychanie również za dnia.U noworodków stwierdza się niewydolność oddechową podczas snu oraz upośledzenie odpowiedzi lub jej brak na hiperkapnię (wysoki poziom dwutlenku węgla w organizmie; podwyższenie ciśnienia parcjalnego dwutlenku węgla (pCO2) we krwi powyżej 45 mmHg) i hipoksemię (niski poziom tlenu we krwi, cechujący się spadkiem prężności tlenu we krwi tętniczej (pO2) poniżej 95-98 mmHg). Dziecko wymaga wtedy wspomagania oddechu poprzez zastosowanie wentylacji mechanicznej. Obserwuje się także objawy wskazujące na zaburzenia utlenowania tkanek organizmu, jak okresowe zasinienie, bladość lub poszarzenie powłok skórnych. Dzieci częściej zapadają na infekcje układu oddechowego. Na skutek niedotlenienia dochodzi do opóźnienia rozwoju dziecka (w tym słaby przyrost masy ciała i/lub wzrostu), niewydolności serca (kardiomiopatia z powodu „przepracowania” serca) i występowania napadów drgawkowych. Niepokojące są okresy bezdechów, będące stanem zagrożenia życia.

Hipowentylacja w przebiegu klątwy Ondyny najbardziej jest widoczna podczas snu, zwłaszcza w fazie NREM. Aby nie zafałszować wyników, diagnostyka choroby podczas snu nie może boleć i wywoływać lęku, gdyż to indukuje hiperwentylację, dlatego zaleca się wykonanie badania polisomnograficznego, rejestrowania oksymetrii i czynności krążeniowo-oddechowej.

Hipowentylacja w ciągu dnia może zostać wykryta poprzez monitorowanie poziomu SpO2 (saturacja krwi, czyli wysycenie hemoglobiny tlenem) i pCO2. Jeśli SpO2 jest mniejsze niż 95%, a pCO2 powyżej 50 mmHg, wówczas mówimy o hipowentylacji. Badaniami pomocnymi w określeniu ich poziomu jest pulsoksymetria nieinwazyjna (czujnik na palec) i gazometria krwi tętniczej.

Oprócz zaburzeń oddychania, w CCHS mogą występować także inne wady:

– choroba Hirschsprunga (brak śródściennych zwojów nerwowych w dalszym odcinku jelita grubego, skutkujące m.in. wystąpieniem uporczywych zaparć),– refluks żołądkowo-przełykowy, – dysfagia, czyli zaburzenia połykania ( dotycząca pokarmów stałych).– guzy (nowotworowe i nienowotworowe), jak nerwiak zarodkowy, guzy nadnerczy, guzy w obrębie klatki piersiowej i rdzenia kręgowego.– zaburzenia autonomiczne pod postacią arytmii serca (zaburzenia rytmu serca, mogące prowadzić do zawrotów głowy i omdleń, a także okresu asystolii i nagłego zatrzymania krążenia;– nieprawidłowa reakcja źrenic na światło,– epizody wzmożonej potliwości – z powodu nagromadzenia się dwutlenku węgla w organizmie, – wahania ciśnienia tętniczego krwi i temperatury ciała – zwykle jej obniżenie – zaburzenia wzroku.i.in. Ponadto warto wiedzieć, że osoby dotknięte opisywanym schorzeniem, wykazują niezwykła wrażliwość na substancje hamujące ośrodek oddechowy np. alkohol, narkotyki, dopalacze, leki opioidowe.

• Zażywanie ich doprowadza do zatrzymania oddechu i krążenia, a nieudzielenie właściwej pomocy może skutkować zgonem.
• ★ Kryteria sugerujące rozpoznanie klątwy Ondyny:– stała hipowentylacja podczas snu (PaCO2 >60 mm Hg),– wystąpienie objawów w ciągu pierwszych lat życia,– brak współistniejącej choroby płuc lub dysfunkcji nerwowo-mięśniowej, mogącej powodować hipowentylację,
• – brak współistniejącej choroby serca.

Od 2003r możliwe jest wykonanie badań genetycznych w kierunku zespołu wrodzonej ośrodkowej hipowentylacji. Badania wykrywają najczęstszą mutację genu PHOX-2B występującą u około 90% pacjentów z CCHS. Możliwe jest wykonanie badań genetycznych zarówno u dzieci po urodzeniu, jak i przed urodzeniem.

W drugim przypadku trzeba się liczyć z wykonaniem inwazyjnej diagnostyki prenatalnej np. amniopunkcja genetyczna. Możliwe jest także zbadanie rodziców w celu zidentyfikowania nosicielstwa mutacji bez objawów oraz osób dorosłych z łagodną hipowentylacją, której przyczyn nie ustalono.

U niektórych osób mutacje występują nie we wszystkich komórkach ciała, co określamy jako mozaicyzm genetyczny.Należy wiedzieć, że w przypadku osób zmagających się z przewlekłą hipowentylacją i zespołem hipowentylacji o późnym początku, a także obturacyjnym bezdechem sennym może zostać wykryta mutacja PHOX-2B. Zwykle jest to krótsza ekspansja alaniny.

W przypadku osób dorosłych przyspieszenie wystąpienia hipowentylacji może być indukowane np. zażyciem środków uspokajających lub opioidowych leków przeciwbólowych, czy też znieczuleniem ogólnym.

Czasem wyniki badań genetycznych są negatywne, ale wtedy należy poszukiwać innych przyczyn zaburzenia.

★ Diagnostyka różnicowaKlątwę Ondyny należy różnicować z chorobami wiodącymi do hipowentylacji, jak miastenia, choroby płuc, serca, czy pnia mózgu (tu znajduje się ośrodek oddechowy).

U małych dzieci, trzeba wziąć pod uwagę stopień niedorozwoju mózgu, mięśni oddechowych, wady serca, a poza tym: bezdechy śródsenne, obecność guzów, stany pourazowe, wady anatomiczne górnych dróg oddechowych, czy asfiksję (zamartwica, stan niedoboru tlenu w organizmie).

Ponadto bierzemy pod uwagę następujące zespoły genetyczne:– miopatia miotubularna związana z chromosomem X;– miopatia typu multiminicore;– wrodzony zespół miasteniczny;– zespół Moebiusa;– zespół ROHHAD (ang.

Rapid-onset Obesity, Hypoventilation, Hypothalamic, Autonomic Dysfunction, szybko narastająca otyłość o wczesnym początku, dysfunkcja podwzgórza, hipowentylacja oraz zaburzenia układu autonomicznego);

– padaczka.

★ Możliwości leczeniaNie ma przyczynowych metod leczenia choroby. Niewystarczająca okazuje się także tlenoterapia bierna. CCHS nie ustępuje samoistnie.

Nie ma jednego schematu postępowania wobec pacjenta. Dobranie metod wspomagania oddechu powinno być indywidualnie dobrane w odniesieniu do wieku pacjenta,

stopnia nasilenia choroby, preferencji opiekunów oraz doświadczenia centrum medycznego sprawującego opiekę nad dziećmi z CCHS.

Postępowaniem z wyboru u noworodków i małych dzieci jest wykonanie tracheostomii (wykonanie otworu pomiędzy chrząstkami krtani i wprowadzenie w jej światło rurki tracheostomijnej) lub zastosowanie wentylacji mechanicznej w trybie CPAP (ang. Continous Positive Airway Pressure – stałe dodatnie ciśnienie w drogach oddechowych). Szybkie zapobieganie hipoksji jest konieczne dla ochrony układu nerwowego dziecka.Jeśli wykonanie tracheostomii jeszcze nie jest konieczne, wówczas zaleca się nieinwazyjną wentylację mechaniczną (ang. noninvasive ventilation – NIV) przez maskę twarzową.Wykorzystuje się również wentylację mechaniczną ciśnieniem ujemnym (ang. negative pressure ventilation, NPV).Wspomaganie wentylacji niesie jednak ze sobą pewne zagrożenia, którym trzeba zapobiegać.Zaliczamy do nich infekcje, nieszczelność i przecieki podawanego powietrza przez maskę lub nieszczelne rury od respiratora oraz niedrożność dróg oddechowych (np zaczopowanie rurki tracheostomijnej wydzieliną bądź niedrożność dróg oddechowych bez rurki pod wpływem wentylacji ujemnymi ciśnieniami). Należy więc dbać o higienę podczas odsysania wydzieliny z dróg oddechowych, stosowanie sprzętu jednorazowego, systematyczną wymianę rur i filtrów, właściwy dobór rozmiarów masek do wentylacji. Trzeba jednocześnie uważać, by nie zaciskać maski zbyt mocno na twarzy, by nie dopuścić do rozwinięcia się odleżyny na grzbiecie nosa czy też brodzie. Sprzęt do wentylacji powinien podlegać kontroli i konserwacji. Wszelkie usterki należy niezwłocznie zgłaszać członkom zespołu wentylacji domowej pod której opieką pacjent się znajduje.Dziecko powinno być pod stałą opieką rodziców lub opiekunów, także w nocy – mimo wentylacji przez respirator.W każdej sytuacji może dojść np. do rozłączenia rur, przecieku powietrza, czy też zajdzie potrzeba odessania wydzieliny z dróg oddechowych (respirator alarmuje, choć nie zawsze, o występującym problemie).

O tym wszystkim opiekunowie zostają poinformowani przez zespół domowej wentylacji. Warto wiedzieć, że dzieci będą mówić mimo założonej rurki tracheostomijnej, jeśli mają założoną tzw. zastawkę mowy.

Niezwykle istotna jest rzetelna rehabilitacja oddechowa i toaleta drzewa oskrzelowego u osób wentylowanych mechanicznie.

Pacjent powinien być nauczony wykonywania ćwiczeń oddechowych i samopielęgnacji rurki tracheostomijnej.Do czasu, gdy pacjent jest w wieku dziecięcym, w tym zakresie powinna zostać przeszkolona rodzina lub opiekunowie dziecka.

Nie wolno także zapominać o zleconych przez lekarza inhalacjach i oklepywaniu pleców oraz klatki piersiowej przed odessaniem wydzieliny z dróg oddechowych.

W leczeniu zespołu wrodzonej ośrodkowej hipowentylacji proponowane jest także wszczepiane rozrusznika przepony. Urządzenie to ma na celu zastąpienie niedocierającego impulsu nerwowego z mózgu do przepony, który wywołuje jej skurcz.

Stymulacja może następować w dwojaki sposób: poprzez bezpośredni rozrusznik przepony stymulujący ten mięsień specjalnymi połączeniami oraz rozrusznik nerwu przeponowego, który stymuluje nerw zaopatrujący przeponę. Pierwsza metoda jest nowa i jeszcze analizowana.

Druga metoda jest stosowana od lat i cechuje ją duża wydajność.

Leczeniu podlegają również wady towarzyszące CCHS. Niekiedy bywa konieczne założenie rozrusznika serca, a także operacje z powodu choroby Hirschsprunga.

Pocztowo wyłaniana jest kolostomia, a następnie usuwane są zmienione chorobowo fragmenty jelita i odtwarzana jest prawidłowa ciągłość jelit do odbytu. W wyspecjalizowanych ośrodkach wykonuje się te wszystkie czynności w trakcie jednej operacji.

Często jednak jest to procedura wieloetapowa. Guzy nowotworowe należy usunąć chirurgicznie. Przeprowadzana jest także chemioterapia w niektórych przypadkach neuroblastoma.

Pacjenci z CCHS mogą być poddawani znieczuleniu ogólnemu i miejscowemu. Zaleca się jednak unikanie takich środków anestetycznych jak podtlenek azotu, leki uspokajające i propofol. Przed znieczuleniem należy ocenić pracę serca i objawy mogące świadczyć o zaburzeniach autonomicznego układu nerwowego.

  Anestezjolog powinien przeanalizować dotychczasowy przebieg leczenia, w tym wspomaganie oddechu, by dobrać właściwe parametry wentylacji podczas znieczulenia ogólnego. Czasem konieczna jest wymiana rurki tracheostomijnej bez mankietu, na posiadającą mankiet uszczelniający.

Po znieczuleniu ogólnym pacjent powinien wybudzać się stopniowo i być stale monitorowany (EKG, SpO2, CO2, liczba oddechów, ciśnienie krwi, temperatura ciała, poziom glukozy we krwi).

Cały czas musi być dostępny dla niego respirator, dlatego też jeśli trzeba wykonać operację, najlepiej wybierać te szpitale, w których funkcjonuje oddział intensywnej terapii. Bezpieczniej będzie, gdy pacjent po znieczuleniu ogólnym zostanie minimum dobę na obserwacji w szpitalu.

Zaleca się by dzieci z CCHS były szczepione przeciwko chorobom zakaźnym według procedur obowiązujących w danym kraju.

Ponadto trzeba wziąć pod uwagę szczepienia dodatkowe np. przeciw grypie i pneumokokom, które mogą pozwolić na uniknięcie tych groźnych infekcji.

Stosuje się również terapię Palivizumabem, czyli przeciwciałami przeciwko syncytialnemu wirusowi oddechowemu (ang. Respiratory Syncytial Virus, RSV) przez pierwsze dwa lata życia u dziecka przewlekle poddawanego wentylacji mechanicznej, na początku sezonu infekcji RSV (jesień, koniec zimy, początek wiosny).

Opracowanie: