Lateralizacja rzepki – przyczyny, objawy, leczenie, fizjoterapia, ćwiczenia

Wyjaśnienie dysfunkcji:

Zespół przyparcia bocznego rzepki należy do jednych z najczęstszych dolegliwości  spotykanych w gabinecie fizjoterapii, ale średnio ok. 90% pacjentom udaje się uzyskać poprawę dzięki leczeniu zachowawczemu.Staw rzepkowo- udowy  utworzony jest poprzez tylną powierzchnię rzepki i powierzchnię stawową na kości udowej..

Rzepka stanowi największą trzeszczkę w organizmie, jest kością chroniącą staw i zmieniającą przebieg ścięgna mięśnia czworogłowego w sposób nadaje mu większą siłę.

Istotnymi strukturami są także troczki rzepki, są to struktury ścięgniste stanowiące przedłużenie włókien mięśni obszernego przyśrodkowego i obszernego bocznego.

W prawidłowych warunkach rzepka ślizga się po powierzchni kości udowej w trakcie wyprostu w kierunku dogłowowym (do góry), a w trakcie zgięcia w kierunku ogonowym.

Ruch powinien odbywać się centralnie w rowku międzykłykciowym, w dużej mierze tor przesunięcia spowodowany jest zrównoważoną pracą elementów dynamicznych (mięśnie szczególnie mięśnia czworogłowego uda) i statycznych (troczki, więzadła i kłykcie kości udowej). Z powodu pewnych dysfunkcji wymienionych struktur  dochodzi do nadmiernego przyparcia rzepki do kłykcia bocznego i jej przesunięcia w stronę boczną co nazywamy zespołem przyparcia bocznego rzepki.

Przyczyny:

Przy zespole czynników może być sporo, dzielimy je na lokalne (dotyczące samego stawu kolanowego) oraz globalne- czyli wynikające z zaburzeń posturalnych patologicznym szeregu zmian w tonusie wielu grup mięśniowych. Najczęstszą przyczyną bocznego przyparcia rzepki jest nierównowaga mięśniowa pomiędzy głową boczną a przyśrodkową mięśnia czworogłowego.

Mięsień obszerny przyśrodkowy skośny (VMO) stanowi najważniejszy stabilizator dynamiczny rzepki, a gdy jego siła jest mniejsza w trakcie ruchu wyprostu kolana powoduje zmianę toru rzepki na bardziej boczny. Natomiast przykurcz mięśnia prostego uda skutkuje zwiększeniem przyparcia rzepki do powierzchni uda, a jego przyczep górny może powodować pociąganie miednicy ku przodowi.

Dodatkowo napięte pasmo biodrowo piszczelowe (stabilizator kolana, zapobiegający jego szpotawieniu) oraz naprężacz powięzi szerokiej (oddający pęczki włókien do troczka bocznego) może także wpływać na lateralizację rzepki. M. biodrowo- lędźwiowy silny zginacz biodra wpływa na przemieszczenie kości udowej do przodu, co jest jednocześnie kompensowane zgięciem kolana.

Także przykurcz mięśni kulszowo- goleniowych   (np. m. półścięgnisty, półbłoniasty, dwugłowy uda) przyczynia się do zwiększonej rotacji zewnętrznej podudzia i pronacji stopy, dając duże obciążenie na staw rzepkowo- udowy.

Zatem jeśli długość oraz elastyczność powyżej wymienionych mięśni nie jest zachowana i nie ma odpowiedniej siły prostowników kolana, głównie mięśnia obszernego przyśrodkowego) to zwiększa ryzyko wystąpienia bocznego przyparcia rzepki.

Za przyczynę podaje się także wynik nieprawidłowości w układzie ruchu tj. stopa płaska, płasko – koślawa, kolana koślawe. W efekcie to także skutkuje przykurczami mięśniowymi w tylnej części podudzia, przyczyniając się do pronacji przodostopia i ustawianiu w rotacji zewnętrznej podudzia.

Innymi przyczynami dolegliwości poza układem mięśniowo- powięziowym są zmiany anatomiczne. Wyróżniamy np.

nieprawidłową budowę nasady dalszej kości udowej (spłycenie zagłębienia międzykłykciowego, hypoplazja kłykcia bocznego), zmienioną strukturę kości piszczelowej (jej rotację zewnętrzną), zmiany w samej budowie rzepki; wrodzone wysokie ustawienie rzepki, nierównej długości kończyn, kolana koślawe.

Objawy:

W efekcie niedopasowania anatomicznego rzepki do powierzchni stawowej kości udowej często u pacjentów dochodzi do uczucia przeskakiwania, chrupania (kreapitacje) w trakcie ruchów. Odgłosy nie muszą oznaczać poważnych zmian chorobowych, lecz powinny wzbudzać podejrzenie uszkodzenia głębiej położonej chrząstki.

Czasem niestabilności i „uciekanie” kolana, obrzęk, który rzadko dowodzi rzeczywistej obecności płynu w stawie, częstej jest na skutek zapalenia błony maziowej lub poduszeczki tłuszczowej, osłabienie struktur mięśniowych, uszkodzenie chrząstki stawu rzepko- udowego (chonodromalacja), zmianami zwyrodnieniowymi oraz zwiększenie ryzyka zwichnięcia rzepki lub zablokowanie stawu w skutek oderwania się fragmentu chrząstki stawowej lub łąkotki. Ból najczęściej jest lokalizowany na przedniej stronie kolana  pod, nad- okołorzepkowo, a także w głębi kolana. Wrażliwą okolicą  na palpacje jest krawędź boczno- dolna trzeszczki. Pacjent najczęściej odczuwa ból przy wstawaniu z pozycji siedzącej, przy dłużnym siedzeniu (nazywane objawem teatralnym), przy przysiadach, chodzeniu po schodach, a przede wszystkim podczas powtarzalnej pracy zgięciowej kolana, czyli w trakcie biegania.

Leczenie zachowawcze:

Podstawą leczenia jest rehabilitacja a dokładniej kinezyterapia, której celem jest przywrócenie równowagi mięśni wpływającego na ustawienie rzepki. Warto podkreślić fakt, iż kluczem w terapii może okazać się praca nad mięśniami, które stabilizują miednicę, biodro czy stopę a nie tylko praca w obrębie kolana.

Z terapii manualnej wg koncepcji Kaltenborn- Evjenthha warto wykonywać masaż funkcyjny czworogłowego uda, troków rzepki i mięśnia naprężacza powięzi szerokiej (zdj.1).

Działaniem tych technik będzie zmniejszenie nadmiernego napięcia mięśni, rozluźnienie struktur, poprawa propriocepcji oraz przygotowanie do technik leczenia stawu.

Z technik terapii manualnej można wykorzystać jako działanie przeciwbólowe trakcje stawu kolanowego w stopniu 1-2 i techniki oscylacyjne, mobilizację rzepki w kierunku doogonowym (zdj.2) w celu poprawy toru ślizgu oraz przyśrodkowym dla zapobiegania bocznemu przyparciu.

1 2 3

Pomocne w pracy staje się też wykorzystanie wzorców koncepcji PNF techniki skurczów izotonicznych dla wzorca kończyny dolnej wyprost / przywiedzenie/ rotacja zewnętrzna (zdj.3) jest to szczególnie nakierowanego na pracę z osłabioną głową przyśrodkową dodatkowo można wykorzystać rytmiczną stabilizację stawu kolanowego z wykorzystaniem piłki lub ręcznika.

Kinesiotaping może okazać się także skutecznym narzędziem dla ustawienie rzepki w korekcie, natomiast aplikacja powięziowa da odciążenie nadmiernego przyparcia troczka (zdj.4).

Wykorzystywana jest także technika na mięsień czworogłowy (bazą przyklejoną przy przyczepie początkowym mięśnia prostego uda, odcinek boczny rozwidlenia w rozciągnięciu 75% dla korekcji mechanicznej a przyśrodkowa strona z napięciem 10%) wzmocnioną aplikacją  na więzadło właściwe rzepki na napięciu 100% dla zbieżności w linii przedniej (zdj.5).

Ciekawym rozwiązaniem są też aplikację tapingiem sztywnym wg koncepcji Mulligana w której celem będzie uzyskanie skorygowania podudzia do rotacji wewnętrznej  i ustawienie rzepki bardziej przyśrodkowo (zdj.6).

    4     5     6

Z zabiegów fizykalnych polecana jest elektrostymulacja czynnościowa mięśnia w celu jego wzmocnienia oraz krioterapia mająca na celu zmniejszenie stanu zapalnego i działanie przeciwbólowe.

 We wczesnym okresie rehabilitacji nie stosuje się jazdy na rowerze i prostowania kolana w łańcuchu otwartym (nieustabilizowana stopa), natomiast pacjentów z nadmiernym uciskiem  w stawie rzepkowo udowym nie zaleca się ortez, gdyż powodują one dodatkową kompresję na rzepkę. 

Ćwiczenia: rozciąganie, stretching, PIR mięśni ma na celu zlikwidowanie przykurczów i zapewnienie prawidłowej ruchomości stawu. Na początku rehabilitacji, możemy mieć zalecone rozciąganie, dopiero później dołączone ćwiczenia wzmacniające. Najczęstsze mięśnie wymagające pracy:

• Wzmocnienie osłabionych partii mięśni, szczególnie głowy przyśrodkowej mięśnia czworogłowego uda, ponieważ wielu autorów uważa, że jest ona kluczem do prawidłowej „ścieżki rzepki”.

Rzepka kolanowa. Mobilizacja rzepki kolanowej. Automobilizacja rzepki

Na czym polega mobilizacja rzepki kolanowej?

Mobilizacja rzepki kolanowej to nic innego jak postępowanie mające na celu zwiększenie jej ruchomości (mobilności). Jest hasłem znanym chyba wszystkim osobom mającym kiedykolwiek kontuzję kolana i korzystającym z pomocy fizjoterapeuty. To jedna z najczęściej wykorzystywanych przez terapeutów technik przy problemach z kolanem. Przy jakich dokładnie? O tym w dalszej części artykułu.

Nie oznacza to jednak, że fizjoterapeuci jej nadużywają stosując u niemal każdego pacjenta (zarówno po skomplikowanej operacji, jak i przy mało intensywnym, sporadycznym bólu kolana). Dlaczego więc jest tak istotna w procesie leczenia? Postaram się krótko przybliżyć jej znaczenie w funkcjonowaniu kolana a właściwie całej kończyny dolnej.

Funkcja rzepki w stawie kolanowym

Staw kolanowy zbudowany jest z kości udowej, piszczelowej i rzepki. Ta ostatnia nie ma standardowego połączenia z resztą elementów tworzących staw. Jednocześnie jest jego bardzo istotną strukturą. Rzepka kształtem przypomina trójkąt podstawą skierowany ku górze. Zaś jej wierzchołek zwrócony jest w stronę stopy.

Wpleciona jest w mięsień czworogłowy uda, posiadający największą masę ze wszystkich mięśni naszego ciała. Oznacza to, że ruchomość rzepki jest od niego całkowicie uzależniona, a siły na nią działające ogromne. Ma najgrubszą w całym ludzkim szkielecie chrząstkę znajdującą się od strony kości udowej. To dzięki niej może swobodnie się poruszać.

Rzepka przemieszcza się w czasie zginania i prostowania kolana (odpowiednio – w dół i do góry). Tor, po jakim wędruje jest ściśle określony i zachowany dzięki tkankom ją otaczającym (mięsień czworogłowy, więzadła, troczki).

Dodatkowym zabezpieczeniem jest kształt powierzchni stawowych rzepki i kości udowej (wypukła na rzepce i wklęsła na kości udowej). To wszystko sprawia, że nasze kolano funkcjonuje nienagannie – cicho, płynnie, bezboleśnie.

Istnieje jednak wiele czynników zaburzających prawidłową pracę rzepki w stawie, można nawet pokusić się o stwierdzenie, że prawie każdy problem w obrębie kolana skutkuje pogorszeniem funkcjonowania rzepki (najczęściej ograniczeniem jej zakresu ruchu). Stąd tak częsta konieczność mobilizacji.

Przyczyny problemów z rzepką

Oto kilka przyczyn zakłócających prawidłową pracę rzepki oraz wybrane wskazania do jej zastosowania:

Schemat budowy rzepki wraz z działającym na nią mięśniem czworogłowym uda

Przyczyn zaburzeń funkcjonowania rzepki może być znacznie więcej. Ich znalezienie i dokładna analiza może wymagać konsultacji u fizjoterapeuty. Istnieją jednak pewne charakterystyczne symptomy, które pomogą Wam rozpoznać problem.

Symptomy zaburzenia pracy rzepki

Mobilność całego stawu kolanowego jest uzależniona od wielu czynników, jednak bez przywrócenia ruchomości rzepki, pełny zakres ruchu jest niemal niemożliwy do uzyskania.

Wcześnie wprowadzona (już od pierwszych dni) po operacji czy urazie mobilizacja rzepki pozwala zminimalizować ryzyko ograniczenia ruchomości całego kolana.

Zaniechanie tego ważnego etapu rehabilitacji może przyczynić się do szybszego uszkodzenia chrząstki i powstania zmian zwyrodnieniowych, których ciężko odwrócić.

Przywróceniem prawidłowej ruchomości rzepki z pewnością zajmie się fizjoterapeuta w czasie rehabilitacji. Nie mniej istotne może okazać się uzupełnienie terapii o (auto)mobilizację, którą możesz wykonać samodzielnie. Jak się do tego zabrać?

(Auto)mobilizacja rzepki – krok po kroku

• Postaraj się dokładnie wyczuć brzegi rzepki (najłatwiej będzie Ci ją złapać, gdy kolano będzie całkowicie wyprostowane i rozluźnione np. podczas siedzenia z prostą nogą na podłodze). Wyczuj jej podstawę i wierzchołek – odpowiednio u góry i u dołu. Spróbuj ocenić jej ruchomość w każdym kierunku (góra-dół, na boki, skośnie, pod różnymi kątami) i wyczuj te najsztywniejsze.

Mobilizacja rzepki kolanowej – krok1

• Postaraj się objąć rzepkę całą dłonią tak, abyś poruszając nią nie czuł dyskomfortu.
• Automobilizację rozpocznij od przyjęcia wygodnej pozycji. Mięsień czworogłowy uda powinien być całkowicie rozluźniony. Przesuwaj rzepkę płynnym ruchem w wybranym kierunku, w możliwie pełnym, bezbolesnym zakresie ruchu. Nie szarp i nie dociskaj do stawu. Ruszaj nią tak, jakbyś chciał ślizgać po powierzchni łydki. Zatrzymaj ruch w pozycji maksymalnego zakresu przez kilka sekund, następnie powoli wróć do pozycji wyjściowej. Powtórz kilka – kilkanaście razy.

Mobilizacja rzepki kolanowej – krok2

• Mobilizację rozpocznij od pozycji z wyprostowanym kolanem. Następnie stopniowo ustawiaj je w coraz większym zgięciu (podkładając pod kolano np. zwinięty ręcznik lub przyjmując pozycję siedzącą).

Mobilizacja rzepki kolanowej – krok3

Mobilizacja rzepki kolanowej – krok4

Mobilizacja rzepki kolanowej – krok5

• Pamiętaj o najważniejszej zasadzie: nic na siłę!
• Automobilizacja rzepki, zwłaszcza po operacjach i cięższych urazach, powinna być nadzorowana i konsultowana przez lekarza lub fizjoterapeutę!

autor: Joanna Gawrylczyk

Zespół bocznego przyparcia rzepki | Objawy

Sezon biegowy trwa cały rok. W wielu polskich miastach organizowane są maratony, dużo fundacji przeprowadza biegi charytatywne, a w parkach i na ulicach widać biegaczy. Niestety nie wszystkim dane jest cieszyć się z przyjemności, jaką niewątpliwie jest pokonywanie kolejnych kilometrów. Dla wielu uczestników maratonów i biegów ulicznych czy osób biegających rekreacyjnie zmorą jest ból stawu kolanowego. Niekiedy pojawia się on nagle, niekiedy narasta z każdym kolejnym kilometrem. Bywa i tak, że pojawia się i minimalizuje dając o sobie znać po intensywniejszym treningu czy biegu na zmienionym podłożu. Według statystyk jedną z najczęstszych przyczyn bólu stawu kolanowego u biegaczy (ale też innych osób czynnie uprawiających sport) jest zespół bocznego przyparcia rzepki (ang. excessive lateral pressure syndrome ELPS).

Zespół bocznego przyparcia rzepki – uciążliwe schorzenie kolana

Staw kolanowy jest największym stawem człowieka, jedną z jego składowych jest również największa w ciele człowieka trzeszczka – rzepka. Jej podstawowym zadaniem jest ochrona kolana przed urazami, a dzięki temu, że ścięgno mięśnia czworogłowego jest włączone w rzepkę zwiększa się również siła tego mięśnia.

 Rzepka porusza się podczas każdego ruchu kolana przesuwając się w górę i w dół. Tylna powierzchnia rzepki oraz kłykieć kości udowej tworzą staw rzepkowo – udowy. Tor ruchu rzepki podczas ruchu stawu kolanowego jest ograniczony przez takie struktury jak mięśnie, troczki, więzadła oraz kłykcie kości udowej.

Zaburzenie w budowie lub funkcjonowaniu któregokolwiek z elementów współgrających przy ruchu rzepki może prowadzić do powstania zespołu bocznego przyparcia rzepki.

Zespół bocznego przyparcia rzepki – przyczyny i objawy

Najczęstszą przyczyną zespołu bocznego przyparcia rzepki jest nierównowaga mięśniowa w obrębie dwóch aktonów mięśnia czworogłowego uda – głowy bocznej oraz głowy przyśrodkowej, która jest osłabiona.

Podczas ruchu wyprostu w kolanie siła głowy przyśrodkowej pociągającej rzepkę do środka jest niewielka, tor ruchu rzepki z linii prostej zmienia kierunek i rzepka porusza się w kierunku dobocznym, zwiększając nacisk na kłykieć boczny kości udowej. Ruch doboczny rzepki powodowany jest również nadmiernym napięciem pasma biodrowo–piszczelowego, dodatkowo pociągającego rzepkę do boku.

Niestety, niektórzy z nas także ze względu na budowę anatomiczną kośćca (na przykład wysokie ustawienie rzepki) mają predyspozycje do rozwoju syndromu bocznego przyparcia rzepki.

Wielu ortopedów i fizjoterapeutów jest również zdania, że boczne przyparcie rzepki jest wtórnym objawem wynikającym z innych nieprawidłowości w układzie ruchu takich jak między innymi stopa płasko – koślawa, kolana koślawe czy zaburzenia statyki miednicy.

Głównym i najbardziej dotkliwym objawem bocznego przyparcia rzepki jest ból. Ból może pojawić się nagle, może występować okresowo i zmieniać swoje nasilenie.

Charakterystycznym miejscem jego występowania jest tak zwany przedni przedział kolana, ból lokalizuje się w okolicy rzepki, najczęściej dookoła niej lub też po jej bocznej stronie. Może też być rozlany i trudny do lokalizacji.

Podczas ruchu kolanem słychać także nieprzyjemne trzaski i chrupanie. Często oprócz bólu występuje stan zapalny, obrzęk i ocieplenie kolana.

Kolano boli najczęściej w trakcie:

[arrow_list_one]

• długotrwałego siedzenia,
• klęczenia,
• biegania,
• kucania,
• chodzenia po schodach,
• ból pojawia się po wysiłku i powtarzających się naprzemiennych ruchach wyprostnych i zgięciowych kolana (bieg jest doskonałym przykładem tego ruchu).

[/arrow_list_one]Następstwem nieleczonego zespołu bocznego przyparcia rzepki są zmiany zwyrodnieniowe stawu rzepkowo–udowego, zwiększa się także ryzyko zwichnięcia rzepki.

Mam czy nie mam – oto jest pytanie

Oczywiście ból przedniego przedziału kolana nie zawsze związany jest z nieprawidłowym ustawianiem rzepki i jej ruchem w kierunku dobocznym.

Podczas badania lekarskiego, fizjoterapeutycznego czy też badań obrazowych jest on różnicowany z takimi dolegliwościami jak między innymi: przerośnięta fałda błony maziowej, przeciążenie tkanek miękkich stawu kolanowego, czy uszkodzenie łakotki bocznej.

Podstawowym testem pozwalającym stwierdzić, czy rzepka porusza się w prawidłowym torze jest wykonanie przysiadu i obserwacja toru ruchu rzepki. Jest to test możliwy do wykonania samodzielnie przed lustrem, można też poprosić druga osobę o obserwację.

Kiedy kolano jest wyprostowane i swobodnie leży na podłożu powinniśmy móc poruszać rzepką w dół, do góry oraz na boki(w EPLS ruch rzepki w kierunku przyśrodkowym jest ograniczony ze względu na nadmierne napięcie troczków bocznych rzepki). Podstawowym badaniem obrazowym pokazującym ułożenie rzepki w stawie kolanowym jest zdjęcie RTG w projekcji AP.

Mam, i co dalej?

W terapii bocznego przyparcia rzepki istnieją dwie drogi postępowania – leczenie zachowawcze oraz leczenie operacyjne.

Optymistyczne jest to, że jak wskazują statystyki tylko 10% osób z bocznym przyparciem rzepki źle reaguje na leczenie zachowawcze i wymaga zabiegu operacyjnego, u pozostałych rehabilitacja, niesteroidowe leki przeciwzapalne oraz termoterapia dają zupełnie dobre efekty.

Głównym celem rehabilitacji w zachowawczym leczeniu bocznego przyparcia rzepki jest przywrócenie równowagi mięśni odpowiedzialnych za ruch rzepki – wzmocnienie głowy przyśrodkowej mięśnia czworogłowego oraz rozluźnienie pasma biodrowo-piszczelowego. Oprócz ćwiczeń wzmacniających i rozluźniających pacjenci mają włączone sesje różnych form terapii manualnej, masaż toczków rzepki oraz ćwiczenia propriocepcji stawu kolanowego i kończyny dolnej.

Zalecana jest również elektrostymulacja czynnościowa mięśnia czworogłowego w celu jego wzmocnienia.

Ciągłe drażnienie kłykcia bocznego przez przesuwając się po nim rzepkę może powodować powstanie stanu zapalnego wraz z wysiękiem, zalecane są wówczas chłodne okłady żelowe wykonywane kilka razy dziennie, masaż lodem oraz zabiegi z zakresu fizykoterapii zmniejszające stan zapalny (na przykład laseroterapia).

Jeśli zabiegi fizykoterapeutyczne oraz przebyta rehabilitacja nie dają poprawy, a pacjent wciąż odczuwa dolegliwości bólowe i dyskomfort lekarz prowadzący może podjąć decyzje o leczeniu operacyjnym. Zabieg operacyjny polega na uwolnieniu troczków bocznych rzepki, dzięki czemu zmniejsza się jej boczne przyparcie. Najczęściej zabieg ten wykonywany jest w technice artroskopowej.

60

SHARES

Boczne przyparcie rzepki

Lipiec 02, 2018

Rzepka jest największą trzeszczką w organizmie człowieka. Znajduje się po przedniej stronie kolana. Pełni rolę ochronną stawu oraz poprzez wydłużenie ramienia dźwigni mięśnia czworogłowego, zwiększa jego siłę wyprostną. Tylna część rzepki wraz z kłykciami kości udowej tworzą staw rzepkowo – udowy. Podczas zgięcia i wyprostu stawu kolanowego, rzepka w prawidłowych warunkach powinna poruszać się centralnie w bruździe między kłykciami kości udowej. Ruch ten, kontrolowany jest przez odpowiednią pracę mięśnia czworogłowego uda, a także troczki i więzadła okalające staw kolanowy.

Boczne przyparcie rzepki jest dysfunkcją wynikającą z zwiększonego nacisku rzepki na kłykieć boczny kości udowej, w konsekwencji do nadmiernego bocznego przesunięcia rzepki w trakcie ruchów kolana. Niewłaściwy toru ruchu rzepki prowadzi do patologii w stawie rzepkowo – udowym i zaburza jego prawidłowe funkcjonowanie.

Boczne przyparcie rzepki w połączeniu z nadmierną aktywnością fizyczną ( sportowcy) i powtarzającym się mechanizmem wyprostnym kolana doprowadza do dolegliwości bólowych.

Początkowo dysfunkcja objawia się stanem zapalnym, następnie dochodzi do osłabienia mięśni, uszkodzenia chrząstki stawowej oraz pojawienia zmian zwyrodnieniowych.

Przyczyny bocznego przyparcia rzepki

Boczne przyparcia rzepki może wynikać z dysbalansu mięśniowego oraz uwarunkowań anatomicznych niezwiązanych z układem mięśniowo – powięziowym. W pierwszym przypadku, dysfunkcję może powodować osłabienia mięśnia obszernego przyśrodkowego oraz nadmierne napięcie bocznych struktur uda jak: obszerny boczny czy pasmo biodrowo – piszczelowe.

Wzmożone napięcie mięśnia biodrowo – lędźwiowego oraz prostego uda poprzez wymuszenie zgięcia w stawie kolanowym, także wpływają na zaburzenie prawidłowego toru ruchu rzepki. Problem może wynikać również z przykurczu mięśni kulszowo goleniowych (półścięgnisty, półbłoniasty, dwugłowy uda).

Przyczyniają się one do zwiększonej rotacji zewnętrznej podudzia, co skutkuje przeciążeniem stawu rzepkowo – udowego, w konsekwencji uciekaniem rzepki do boku. Napięte mięśnie tylnej strony podudzia mogą z kolei prowadzić do zwiększenia pronacji stopy (obciążenie wewnętrznej części stopy), ograniczenia jej zgięcia grzbietowego i w konsekwencji koślawienia kolan.

Wpływa to na zaburzenie biomechaniki kończyny i skutkuje ustawieniem rzepki w bocznym przyparciu do kłykcia kości udowej.

Istnieją również zmiany anatomiczne związane z budową samej rzepki lub nasady dalszej kości udowej.

Wśród nich wyróżnić można: patella alta (wrodzone wysokie ustawienie rzepki), zmiany kształtu czy wielkości rzepki, boczne ustawienie przyczepu więzadła rzepki, wydłużenie lub skrócenie samego więzadła, spłycenie zagłębienia międzykłykciowego czy niedorozwój kłykci kości udowej. Boczne przyparcie rzepki może być także wynikiem nieprawidłowego ustawienia miednicy lub ograniczenie ruchomości stawów biodrowych.

Wszystkie wyżej wymienione czynniki prowadzą do zwiększenia kąta Q (kąt utworzony przez linię biegnącą od kolca biodrowego przedniego górnego do środka rzepki oraz drugą linię od środka rzepki do guzowatości kości piszczelowej), zmiany stereotypu ruchowego, bocznego przyparcia rzepki i powstania zmian następczych.

Objawy bocznego przyparcia rzepki

Boczne przyparcie rzepki objawia się tkliwością w okolicy zewnętrznej części rzepki oraz mniejszeniem jej przesuwalności w stronę przyśrodkową. W momencie pełnego wyprostu kolana i całkowitego rozluźnienia mięśni możliwy jest bierny ruch rzepki w kierunkach: bocznym, przyśrodkowym, a także górnym i dolnym.

Zakres ruchu w kierunku przyśrodkowym powinien wynosić około 25% długości rzepki. W przypadku bocznego przyparcia, dochodzi do ograniczenia ruchomości w tym zakresie. Znamiennym objawem jest również, niemożność biernego uniesienia rzepki po stronie bocznej ze względu na obkurczenie troczków.

Zaburzenia toru ruchu rzepki objawowo łączą się z zespołem rzepkowo- udowy, dlatego mogą występować dolegliwości bólowe przedniego przedziału kolana nasilające się podczas obciążania stawu w zgięciu (przysiad, wchodzenie po schodach). Ból oraz sztywność o charakterze rozlanym, mogą być odczuwane w okolicach rzepki.

Nierzadko słyszalne są trzeszczenia i krepitacje oraz przeskakiwania czy epizody blokowania kolana. Z czasem dochodzi do całkowitej utraty biernego ruchu rzepki w stronę wewnętrzną i trwałego napięcia troczków.

Następstwem bocznego przyparcia rzepki jest podrażnienie błony maziowej, uszkodzenie chrząstki (chondromolacja), w konsekwencji zmiany zwyrodnieniowe stawu kolanowego.

Rozpoznanie

Podstawą rozpoznanie bocznego przyparcia rzepki jest przeprowadzenie dokładnego wywiadu oraz badania klinicznego, opartego na specyficznych testach ruchomości rzepki.

Istotne będzie wykonanie badania radiologicznego (RTG) ukazującego ustawienie rzepki w płaszczyźnie czołowej przy różnych kątach zgięcia stawu kolanowego (najczęściej projekcja Merchanta). Boczne przyparcie rzepki należy różnicować z innymi patologiami stawu kolanowego.

Trzeba jednak pamiętać, że bardzo często występują one wspólnie i jedno schorzenie może wynikać z drugiego.

Leczenie / fizjoterapia przy bocznym przyparciu rzepki

W przypadku bocznego przyparcia rzepki, dolegliwości bólowe pojawiają się najczęściej w momencie nadmiernej eksploatacji aparatu wyprostnego kolana. Dlatego objawy odczuwają z reguły osoby aktywne fizycznie. Pierwszy etap leczenia będzie obejmował, zatem, standardowe procedury stosowane w przypadku zmian przeciążeniowych układu ruchu.

Początkowo należy ograniczyć aktywność fizyczną lub na jakiś czas zupełnie z niej zrezygnować (ewentualnie wprowadzić trening zastępczy). Kolejno stosuje się zasade RICE (rest – odpoczynek, I – ice – lód, C – compression – ucisk, E – elevation – uniesienie), która pomoże opanować stan zapalny i ewentualny obrzęk.

Można również wspomóc się niesteroidowymi lekami przeciwzapalnymi powszechnie dostępnymi (np. ibuprofen). Jeśli dolegliwości nie zmniejszają się, wskazana jest wizyta u lekarza ortopedy w celu dokładnej diagnostyki. W przypadku, kiedy objawy bólowe zaczynają znikać, a nasz staw rzepkowo – udowy powraca do sprawności, warto skupić się na eliminowaniu czynników, które do przeciążenia doprowadziły.

W tym celu zalecana jest wizyta u doświadczonego fizjoterapeuty. Na podstawie badania, fizjoterapeuta określa plan dalszego postępowania rehabilitacyjnego. Priorytetem powinno być zwiększanie elastyczności skróconych mięśni oraz wzmacnianie osłabionych (w szczególności mięśnia obszernego przyśrodkowego).

Równocześnie należy pracować nad odbudową prawidłowych wzorców ruchowych oraz nad zniwelowaniem zaburzeń biomechanicznych. W tym celu niezbędne będą techniki z zakresu terapii manualnej, masażu głębokiego czy trening stabilizacji.

  Pomocniczo można stosować zabiegi z zakresu fizykoterapii (pole magnetyczne, ultradźwięki, elektrostymulacja osłabionych mięśni) W przypadku dużej nadwagi, warto zredukować masę ciała, aby nie przeciążać stawów kolanowych. Postępowanie rehabilitacyjne powinno trwać kilka miesięcy. Jeśli w ciągu 6 miesięcy nie odczuwa się znacznej poprawy, należy rozważyć leczenie operacyjne.

Zabieg wykonuje się najczęściej metodą artroskopową. Polega na uwolnieniu napiętych troczków bocznych, co wpływa na zmniejszenie sił przypierających rzepkę do kłykcia bocznego. Czasem przesuwa się przyczep dalszy więzadła właściwego rzepki, celem zmniejszenia kata Q.  Po operacji zalecana jest kilkotygodniowa rehabilitacja. Powrót do pełnej sprawności fizycznej następuje zazwyczaj po upływie czterech miesięcy.

Podsumowanie

Autor: mgr Radosław Biały fizjoterapeuta

Joga a lateralizacja rzepki [tekst + film]

Boczne przyparcie rzepki, nazywane też lateralizacją rzepki lub konfliktem rzepkowo-udowym, to dolegliwość, która objawia się przesunięciem się rzepki w stronę boczną kolana (zewnętrzną). Kiedy się poruszamy lub kucamy rzepka zamiast poruszać się centralnie w rowku kości udowej, przesuwa się do boku i trze po bocznej części stawu rzepkowo-udowego. Może to powodować ból i dyskomfort. W początkowym stadium, boczne przyparcie rzepki nie musi być dolegliwością bardzo bolesną, ale jej lekceważenie może prowadzić np. do choroby zwyrodnieniowej stawu albo chonodromalacji rzepki. Dlatego kiedy zauważycie niepokojące objawy, niezwłocznie pospieszcie szukać pomocy.

Przyczyny lateralizacji rzepki

Przyczyn lateralizacji rzepki jest wiele, dlatego nieoceniona jest pomoc specjalisty by dokładnie określić przyczynę takiego stanu.

1. uraz rzepki
2. przeciążanie stawu rzepkowo-udowego
3. nieprawidłowa budowa anatomiczna
4. nieprawidłowe napięcie mięśniowe
5. płaskostopie, rotacja wewnętrzna stopy
6. wysokie ustawienie rzepki
7. ogólne zaburzenia postawy
8. inne…

Zanim zaczniecie rozwiązywać problem na własną rękę, warto pójść do specjalisty, aby określił z czym tak naprawdę musicie pracować i czy lateralizacji rzepki nie towarzyszą zwyrodnienia w stawie. Kiedy fizjoterapeuta wystawi diagnozę, łatwiej wam będzie dobrać ćwiczenia.

Interesującym jest fakt, że budowa rzepki oraz jej nieprawidłowa orientacja w stawie może przyczyniać się do nieprawidłowego napięcia mięśniowego i odwrotnie. Nieprawidłowe napięcie mięśniowe może być przyczyną lateralizacji rzepki. Dlatego tak ważna jest prawidłowa diagnoza.

Kiedy problem bocznego przyparcia rzepki związany jest z nierównowagą mięśniową dotyczy przeważnie nieprawidłowej pracy mięśnia czworogłowego uda. Jego głowa przyśrodkowa jest osłabiona, natomiast głowa boczna jest zbyt silna i pociąga dobocznie rzepkę.

Warto zwrócić również uwagę na pasmo biodrowo piszczelowe, które kiedy przeciążone również będzie pociągało rzepkę do boku – do przeciążenia pasma biodrowo piszczelowego dochodzi często np. u biegaczy, tych którzy nie równoważą biegania ćwiczeniami rozluźniającymi/ rozciągającymi uda.

Warto zwrócić również uwagę na mięsień pośladkowy średni, który jest najsilniejszym odwodzicielem w stawie biodrowym, a jego słabość może pogłębiać problem z przesuwaniem się rzepki do boku.

No i oczywiście nasze stopy – płaskostopie, niestabilność kostek i nadmierna rotacja wewnętrzna stóp również mogą być przyczyną wyżej opisanego problemu.

Jakie są objawy bocznego przyparcia rzepki?

• ból podczas wchodzenia i schodzenia ze schodów, podczas siedzenie ze zgiętymi kolanami, podczas klęczenia oraz kucania
• tkliwość w okolicy rzepki
• pieczenie
• wewnętrzny dyskomfort
• charakterystyczne „trzaskanie” w kolanie podczas chodzenia kucania
• przeskakiwanie rzepki.

Jak pracować z bocznym przyparciem rzepki, kiedy nie towarzyszą mu zwyrodnienia w stawie

Pamiętajcie, że najpierw musimy popracować nad rozluźnieniem bocznej strony nogi a następnie nad wzmocnieniem i ustabilizowaniem miednicy.

Zaczynając od dołu, należy zwrócić uwage na stopę oraz jej ustawienie. Należy popracować nad prawidłowym wysklepieniem łuków stóp oraz ustabilizowaniem kostki. Zachęcam do zapoznania się z poniższymi filmami:

Pracę ze stopami możemy uruchamiać w każdej pozycji stojącej począwszy od Tadasany, Uttanasany, Utkatasany jak również w pozycjach trójkątnych jak Trikonasana, Parśvakonasana, Virabhadrasana 1, 2, 3. Wszędzie gdzie stopy płasko ustawione są na ziemi, tam jest miejsce na wzmacnianie łuków stóp oraz stabilizowanie kostek.

Częstą przyczyną płaskostopia jest niewydolna praca mięśni podtrzymujących łuki stóp.

Mięśnie te znajdują się w podudziu (piszczelowy przedni i tylny, strzałkowy długi oraz mięśnie podeszwowej strony stopy) dlatego nie można zapominać o pozycjach niestabilnych: wznoszenie się na palce i opadanie czy pozycje na jednej nodze w których pracują łydki ale również głębokie mięśnie stóp (o ile pilnujemy odpowiedniego ich ustawienia).

Ostatnim punktem pracy będzie biodro. Na wstępie należy popracować z rozluźnieniem bocznej głowy mięśnia czworogłowego uda oraz pasma biodrowo piszczelowego.

Do tego pomocne będą pozycje: skłony w bok z tadasany, skony w bok w klęku ze skrzyżowanymi nogami, parvritta (skręcona) trikonasana, skręcona uttanasana.

Przydatne może okazać się rolowanie bocznej części nogi od biodra aż do kolana – powoli, z niewielkim dociskiem do rolera.

Kiedy rozluźnimy boczną część nogi, musimy popracować nad wzmocnieniem przywodzicieli uda i przyśrodkowej części mięśnia czworogłowego uda oraz nad wzmocnieniem odwodzicieli w stawie biodrowym – w tym przypadku z pośladkowym średnim.

Poniżej prezentuję kilka ćwiczeń:

I. Rozluźnienie pasma biodrowo piszczelowego oraz bocznej głowy mięśnia czworogłowego uda:

1. skłon do boku – stopy razem lub na szerokość bioder. Głowa, barki, miednica, stopy w jednej linii. Tułów wygina się tylko w lewo lub w prawo.

• ustaw kostki stóp, uda i kolana lekko na zewnątrz.
• Mięśnie brzucha aktywne
• Odpychając się od nóg i „wydłużając nogi i tułów” przesuwaj biodra w jedną a tułów w drugą stronę.

1. skłon do boku, wersja ze skrzyżowanymi stopami – prawa stopa ustawiona przed lewą, obie stopy dociśnięte, stabilne kostki, kolana lekko ugięte. Głowa, barki, miednica, stopy w jednej linii. Tułów wygina się tylko w lewo lub w prawo. Ćwiczenie powtórz na obie strony.

• ustaw kostki stóp, uda i kolana lekko na zewnątrz.
• Mięśnie brzucha aktywne
• Odpychając się od nóg i „wydłużając nogi i tułów” przesuwaj biodra w prawo, pochylając tułów w lewo.
• Wypychaj również lewe żebra, dla zwiększenia odczucia

1. skręcona uttanasana z nogami równolegle – stopy razem lub na szerokość bioder. Z skręcamy tułów w prawo. Jeśli biodra będą nieruchomo praca rozciągania w paśmie biodrowo piszczelowym będzie intensywniejsza, jeśli puścicie biodra w miarę luźno, praca będzie łagodniejsza, być może przyjemniejsza ???? Skłaniamy się wzdłuż prawej nogi. Ćwiczenie powtórz na obie strony.

• Pilnujemy stóp, kolan oraz ud
• Kolana mogą być bardziej ugięte

1. skręcona uttanasana wersja ze skrzyżowanymi stopami – prawa przed lewą, łuki stóp i uda ustawione jak poprzednio. Z skręcamy tułów w prawo. Skłaniamy się wzdłuż prawej nogi. Rozciąganie poczujecie w nodze i biodrze lewym. Nie rób tej wersji, jeśli czujesz, że boli kolano. Ćwiczenie powtórz na obie strony.

• Pilnujemy stóp i kolan oraz ud
• Możecie docisnąć zewnętrzną krawędź lewe stopy

1. skręcona trikonasana – lewa noga z przodu, prawa z tyłu. Biodra mniej więcej w jednej linii. Prawa dłoń po wewnętrzne lub zewnętrznej stronie lewej stopy. Można użyć krzesła pod dłonie. Ćwiczenie powtórz na obie nogi.

• dociśnij wewnętrzną część i przód stopy lewej, zrotuj udo i kolano lekko na zewnątrz
• odpychając się od lewej nogi, przesuwamy środek ciężkości na nogę tylną, odsuwając lewe biodro od barków

1. parśvottanasana z mniejszym rozkrokiem oraz skręconymi palcami stóp na zewnątrz – stań ze stopami razem, odwiedź lekko palce stóp ale i kolana i uda na zewnątrz. Teraz lewą stopę ustaw przed prawą tak, by lewa pięta znajdowała się nad prawymi palcami, a lewe palce nad prawą piętą. Zwiększ teraz rozkrok, ale na tyle by móc utrzymać kolana proste, rozluźnione pachwiny. Ew przesuń prawą stopę w prawo, tak by złapać balans. Ćwiczenie powtórz na obie nogi.

• Utrzymuj ustawione stopy, uda i kolana w rotacji zewnętrznej
• Możesz odsuwać biodro od nogi z przodu w tył, by wydłużać talię

1. parvrita supta padangustasany – kładziemy się na plecach, unosimy prawa nogę w górę i chwytamy lewą dłonią za prawą stopę. Ew używamy paska, w celu przedłużenia ręki. Opuszczamy prawą nogę w lewą stronę. Przez kilka oddechów pilnujemy by prawe biodro było cały czas na ziemi. Następnie puszczamy biodro i pozwalamy by biodra skręciły się. Ćwiczenie powtórz na obie nogi

• Rotuj delikatnie udo i kolano nogi prawej na zewnątrz, równocześnie odsuwając prawe biodro od żeber a zebra od prawego biodra.

1. Nogi podobne jak w gomukhasanie, na klęcząco – klęczymy na lewej nodze (zdrowej), prawa noga od przodu ustawiona po zewnętrznej stronie lewego uda, oddalona od niego na komfortową odległość. Stopa prawa mniej więcej w linii z lewym kolanem, ustawiona na zewnętrznej krawędzi. Rozluźnij kolano i pachwinę. Tułów w pionie. Ćwiczenie wykonaj tylko na jedną stronę: klęczysz na zdrowej nodze, rozciągając tą, w które jest zdiagnozowane boczne przyparcie rzepki.

• Stabilna miednica i dolne plecy. Biodra i cały tułów z głową włącznie, przesuwają się w lewo lub prawo.
• pilnujemy żeby miednica nie “uciekała” do tyłu

1. gomukhasana nóg – siad. Ćwiczenie wykonaj na oba skrzyżowania nóg, jeśli nie ma bólu w kolanach.
2. rolowanie pasma biodrowo-piszczelowego – roller, wałek. Rolowanie wykonaj na obie nogi.

II. Wzmacnianie przyśrodkowej głowy mięśnia czworogłowego uda oraz praca nad stabilizacją miednicy poprzez wzmocnienie mięśnia pośladkowego średniego

1. utkatasana z piłką/ kostką między kolanami – stopy i kolana w jednej linii na szerokość bioder

• Ustaw łuki stóp, ustabilizuj kostki
• zginaj kolana dociskając wnętrza ud do piłki/ kostki

1. Dwipada pitham  ze zbliżaniem ud do siebie lub piłką między udami. Leżysz na plecach, kolana ugięte.

• stopy i kolana na szerokość bioder, oddalone od miednicy
• ustaw łuki stóp, ustabilizuj kostki
• z wdechami unoś miednicę w górę i:
  • wykonuj aświnimudrę (zaciskaj zwieracz i spojenie łonowe w górę. Nie pchaj pępka!)
  • zbliżaj do siebie wnętrza ud napinając przywodziciele, równocześnie przesuwając uda do przodu

1. Tadasana na jednej nodze – stoimy na prawej nodze, biodra w jednej lini. Prawa stopa i kostka ustawiona, udo i kolano w rotacji zewnętrznej. Unosimy lewą nogę. Z wdechami, odpychając się od prawej nogi, wypychamy lewe biodro w górę. Z wydechami wracamy do ustawienia bioder w centrum. Ćwiczenie powtórz na obie nogi.

• Prawa stopa, kostka stabilne, a kolano i udo cały czas rotacji zewnętrznej. Stabilne. Jeśli puścisz udo i pozwolisz by kolano poszło do środka, praca nie będzie miała sensu.

1. Stojąc na nodze prawej, zginamy nogi w kolanie i unosimy w górę. Z wdechem odpychamy się od prawej nogi i rotujemy biodra i nogę w lewo, z wydechem powracamy do centrum. Ćwiczenie powtórz na obie nogi.

• Prawa stopa, kostka stabilne, a kolano i udo cały czas rotacji zewnętrznej. Stabilne.
• Skręcamy lewe biodro w lewo, przy ustawionej prawej nodze

Biblografia: