Mutyzm wybiórczy – przyczyny, objawy, terapia, leczenie

Autor: Thinkstock|thinkstockphotos.com Mutyzm wybiórczy polega na tym, że dziecko przez dłuższy czas nie mówi w sytuacjach, w których nie czuje się pewnie.

Mutyzm wybiórczy jest zaburzeniem lękowym, polegającym na to, że dziecko, które nie ma żadnych problemów z mówieniem, w pewnych sytuacjach mówić przestaje. Przeczytaj, jakie są przyczyny mutyzmu wybiórczego i w jaki sposób można sobie z nim radzić!

Rodziców może niepokoić fakt, że ich dziecko, które nie ma żadnych problemów z mówieniem w domu, ba, nierzadko jest nawet wygadane, gdy znajduje się w przedszkolu zupełnie się zmienia – nie wydusi z siebie ani jednego słowa. Mimo tego, że dziecko doskonale rozumie, co się do niego mówi, nie odpowiada. Takie zachowanie jest zaburzeniem lękowym, diagnozowanym jako mutyzm wybiórczy.

Mutyzm wybiórczy występuje u 7 na 1000 dzieci i diagnozuje się go zazwyczaj u dzieci między 3. a 5. rokiem życia. Mutyzm wybiórczy częściej występuje u dziewczynek niż u chłopców.

>>Przeczytaj również o roli przedszkola w rozwoju mowy dziecka>>

Mutyzm wybiórczy: przyczyny

Przyczyny mutyzmu wybiórczego do dzisiaj nie określono z całą pewnością. Najprawdopodobniej to zaburzenie lękowe ma podłoże genetyczne – w sytuacji stresowej dochodzi do objawienia się mutyzmu wybiórczego u dziecka.

Dziecko wypowiada się, gdy czuje się pewnie i bezpiecznie, gdy przebywa w znanym środowisku, a kiedy wkracza na nieznany sobie grunt – przestaje się wypowiadać.

Należy odróżnić mutyzm wybiórczy, czyli ujawniający się tylko w konkretnych sytuacjach, ale trwający od kilku miesięcy do kilku lat, od mutyzmu całkowitego – gdy dziecko w ogóle nie mówi i mutyzmu sytuacyjnego – gdy dziecko przestaje mówić na skutek kłopotliwej sytuacji, jednak szybko się z nią oswaja i znów zaczyna rozmawiać.

Warto dodać, że przyczyny mutyzmu wybiórczego są wyłącznie psychologiczne – dziecko odczuwa lęk, któremu mogą towarzyszyć inne trudne odczucia. Nie jest prawdziwym twierdzenie, że mutyzm wybiórczy pojawia się u najmłodszych na skutek traumatycznych zdarzeń w rodzinie, np. przemocy.

>>Dowiedz się również, czym jest afazja dziecięca i jak ją leczyć>>

Mutyzm wybiórczy: leczenie

Zdiagnozowanie i leczenie mutyzmu wybiórczego nie należy do najłatwiejszych. Najpierw należy wykluczyć ewentualne neurologiczne przyczyny tego, że dziecko nie mówi oraz zaburzenia słuchu, jak również takie choroby jak autyzm.

 Dzieci z mutyzmem wybiórczym nie muszą być chorobliwie nieśmiałe, jak często się uważa.

W domu zazwyczaj czują się bardzo pewnie, mogą też nie czuć obaw przed zabawą z innymi dziećmi, przebywaniem w gronie obcych dorosłych osób, jednak nie potrafią w takich sytuacjach mówić.

Dziecko z mutyzmem wybiórczym, jeśli sprawia mu to przyjemność i nie będzie odbierało tego jako sytuacji lękowej, nie będzie miało problemu z występami w przedstawieniach, recytowaniem tekstu. Najmłodsi z tym zaburzeniem nie są odludkami i lubią towarzystwo innych dzieci.

>>Przeczytaj również o najczęstszych zaburzeniach mowy u dzieci>>

Jeśli rodzice zauważą, że pociecha nie ma żadnych problemów z mówieniem wśród bliskich osób, ale przez wiele miesięcy spędzonych w przedszkolu nie wypowiedziała ani słowa, należy udać się do psychologa. Terapii zostanie poddane nie tylko dziecko, ale i mama z tatą. Terapeuta postara się nawiązać z dzieckiem więź i obniżyć poziom jego lęku.

Najczęściej w leczeniu mutyzmu wybiórczego stosowane są metody behawioralne i poznawczo-behawioralne. Dziecko może otwierać się powoli: najpierw poprzez gesty, później szept, aż w końcu zacznie mówić. Warto dodać, że im wcześniej rozpocznie się terapia, tym lepiej.

Przedszkolak z mutyzmem wybiórczym będzie miał zdecydowanie mniej problemów niż uczeń z takim samym zaburzeniem.

Czy artykuł był przydatny?

W magazynie Dziecko Zakupy i My: ponad 200 polecanych produktów dla mamy, dziecka i kobiet w ciąży, a także inspiracje i porady dla całej rodziny! Sprawdź, jak zadbać o najbliższych – czytaj już za 3 zł!

Sprawdź

Mutyzm wybiórczy u dzieci – przyczyny, objawy, terapia

To pytanie zaprząta umysły rodziców zaniepokojonych tym, że ich dziecko nie mówi poza domem np. w przedszkolu lub szkole. Taki problem może nasuwać podejrzenie mutyzmu wybiórczego (selektywnego).

Zaburzenie zostało opisane po raz pierwszy w 1877 przez niemieckiego lekarza Kussmaula i nazwane „aphasia volentaria”, czyli afazja dobrowolna. Nazwa ta sugerowała błędnie, że dzieci z tym zaburzeniem świadomie wybierają ciszę. W 1934 r.

angielski lekarz Tramer opisał kilka przypadków niemówiących dzieci i wprowadził  termin „elective mutism” – mutyzm planowany, nadal błędnie rozumiano to zaburzenie.

Dopiero w roku 1994 w amerykańskiej klasyfikacji zaburzeń psychicznych (DSM IV) wprowadzono właściwszy termin mutyzm selektywny, zwany również wybiórczy, najtrafniej odzwierciedlający specyfikę tego zaburzenia.

Według międzynarodowej klasyfikacji zaburzeń psychicznych – ICD 10 kryteria diagnostyczne mutyzmu selektywnego F 94.1 przedstawiają się następująco:

1. Ekspresja i rozumienie języka przez dziecko w granicach dwóch odchyleń standardowych.
2. Możliwa jest do potwierdzenia niemożność mówienia w specyficznych sytuacjach, w których od dziecka mówienie jest oczekiwane, pomimo mówienia w innych sytuacjach.
3. Czas trwania mutyzmu wybiórczego przekracza 4 tygodnie.
4. Zaburzenia nie wyjaśnia brak znajomości języka mówionego wymaganego w sytuacjach społecznych, w których występuje niemożność mówienia.
5. Wykluczono występowanie całościowych zaburzeń rozwoju.

Kryteria według DSM IV (APA,2000):

1. Brak mówienia w określonych sytuacjach (w których mówienie jest oczekiwane) pomimo mówienia w innych.
2. Zaburzenie utrudnia osiąganie sukcesów edukacyjnych lub zawodowych oraz komunikację społeczną.
3. Czas trwania zaburzenia wynosi co najmniej 1 miesiąc (nie ogranicza się do pierwszego miesiąca w szkole).
4. Brak mówienia nie wynika z braku znajomości języka lub dyskomfortu związanego z posługiwania się danym językiem.
5. Zaburzenia nie można wyjaśnić poprzez zaburzenia komunikacji (np.jąkanie), całościowe zaburzenia rozwoju (autyzm), zaburzenia psychotyczne (schizofrenia).

Cechy charakterystyczne mutyzmu wybiórczego:

Prawdziwe przyczyny braku mówienia są natury psychologicznej, a ściślej ujmując, wynikają z rzeczywiście odczuwanego lęku i innych trudnych uczuć. Rozpoznanie musi być poprzedzone dokładną diagnozą stanu psychicznego i somatycznego dziecka. Konieczne jest wykluczenie zaburzeń słuchu oraz neurologicznych przyczyn zaburzeń mowy.

Milczenie w przedszkolu lub szkole w przypadku dziecka z mutyzmem selektywnym nie jest spowodowane poważnymi trudnościami w wymowie, jąkaniem, autyzmem, opóźnieniem umysłowym czy uszkodzeniem ośrodków mowy. Dziecko z mutyzmem selektywnym funkcjonuje więc zazwyczaj w normie rozwojowej i intelektualnej.

Potrafi mówić, a nawet jest gadatliwe i hałaśliwe w wybranym przez siebie otoczeniu, najczęściej domu rodzinnym. Jedynie około 20-30% dzieci z mutyzmem selektywnym ma zaburzenia mowy, nie jest to jednak przyczyna zaburzenia, tylko cecha towarzysząca (Cohan, 2008). Brak mówienia nie wynika również z krnąbrności, zuchwalstwa czy manipulowania.

Mutyzm wybiórczy należy raczej rozpatrywać w kategoriach zaburzenia lękowego oraz fobii przed mówieniem.

Mutyzm nie jest tożsamy z nieśmiałością, z której dziecko „wyrośnie”. Dziecko z mutyzmem niekoniecznie musi być nieśmiałe.

Dziecko z mutyzmem selektywnym w pewnych sytuacjach społecznych może być roześmiane i radosne, chętnie angażować się w różne zabawy, a nawet je inicjować- nie może jednak zdobyć się na wydobycie z siebie głosu lub tylko szepcze. Ponieważ mówienie wiąże się z wielkim stresem, dziecko broni się przed nim, komunikując się za pomocą gestów i mimiki.

Dzieci z mutyzmem selektywnym nie są z natury samotnikami, mają potrzeby społeczne, chcą być akceptowane i lubiane.

Chociaż dziecko jest świadome tego, że mówienie umożliwia zawiązanie bliskich relacji to mówienie, a w szczególności rozpoczynanie rozmowy jest niewiarygodnie trudne dla niego. Mają uczucie ściśniętego gardła i bycia ciągle „na świeczniku”, które uniemożliwia im zabranie głosu.

Z tego powodu dziecko może niechętnie uczestniczyć w różnych zajęciach grupowych, zwłaszcza gdy wiąże się to ze spotkaniem zupełnie nowych osób. Dzieci te mogą wydawać się pozbawione emocji, unikać kontaktu wzrokowego lub stać nieruchomo- taka reakcja może być szczególnie widoczna, gdy dziecko z mutyzmem selektywnym widzi nas po raz pierwszy.

Łatwiej im nawiązać relacje z dziećmi w swoim wieku, w kameralnej atmosferze mogą pojawić się pojedyncze słowa.

Milczenie dziecka poza wybranym przez nie środowiskiem nie jest problemem sporadycznym, lecz stałym w czasie. Dotyczy nie tylko najmłodszych dzieci.

Rozpoznanie wymaga, by brak mówienia był utrwalony w czasie (miesiąc i dłużej), sytuacje zaś, w których dziecko mówi lub nie, występowały w sposób konsekwentny i przewidywalny. Milczenie dziecka, chociażby w szkole lub przedszkolu, nie jest więc zależne od jego nastroju czy samopoczucia.

Ponieważ mutyzm selektywny to nie „coś, z czego dziecko wyrasta”, to nie leczony lub nie prawidłowo zdiagnozowany mutyzm utrwala się.

Dziecko starsze może co prawda rozmawiać z wybranym przez siebie rówieśnikiem lub odpowiadać „dzień dobry”- nadal jednak może mieć blokadę przed zabraniem głosu w grupie; czytaniem, śpiewaniem lub recytowaniem  na forum.

Dzieje się tak z powodu lęku, który nadal jest obecny, chociaż występuje w innej postaci niż we wczesnym dzieciństwie. Jeśli dziecko nie otrzyma pomocy terapeutycznej, mutyzm może zakorzenić się- nastolatek może dojść do wniosku, że nie warto szukać pomocy, nikt go nie zrozumie i musi izolować się.

Wczesna diagnoza jest bardzo ważna, ponieważ mutyzm wybiórczy jest bardziej podatny na terapię w początkowym stadium.

Bibliografia:

Podręcznik diagnostyczny i statystyczny Mental Disorders (DSM-IV–TR) 2000.

Cohan, S. L. (2008). Refining the Classification of Children with Selective Mutism: A Latent Profile Analysis. Journal of Clinical Child and Adolescent Psychology 

Autor: psycholog  dziecięcy mgr Monika Andrzejewska

Artykuł chroniony prawami autorskimi przez CTM Spółka z o.o.  Wszelkie prawa zastrzeżone.  

Mutyzm wybiórczy u dzieci – przyczyny, objawy, terapia

Przyczyny mutyzmu wybiórczego mogą mieć podłoże psychologiczne. Wynikają one z lęku przed mówieniem, który może być uwarunkowany genetycznie. Milczenie dziecka nie jest formą manipulacji. Nie wynika z nieposłuszeństwa, uporu lub nieśmiałości. 

Dziecko z mutyzmem chciałoby uczestniczyć w życiu społecznym, ale ze względu na odczuwany lęk, nie jest w stanie mówić. 

Nie ma dwójki takich samych dzieci z mutyzmem wybiórczym. Niektóre nie odzywają się prawie w ogóle, inne rozmawiają z wybranymi osobami lub w określonych sytuacjach. Pozostałe mówią, ale bardzo cicho.

Zdarza się, że bywają roześmiane, głośne i gadatliwe lub chętnie angażują się w różne gry i zabawy.

Mimo tego, że dzieci z mutyzmem różnią się między sobą, to u większości z nich nasilenie objawów następuje w przedszkolu lub w szkole. 

Terapia mutyzmu wybiórczego

Mutyzm wybiórczy nie mija samoistnie, a nieleczony utrwala się i może stać się przyczyną izolacji społecznej, uzależnień, a nawet samobójstw.

Wczesne rozpoznanie zaburzenia i wdrożenie odpowiedniej terapii jest niezwykle istotne, ponieważ w początkowym stadium jest ono bardziej podatne na leczenie.

Główne założenie terapii mówi o tym, że dziecka nie wolno zmuszać do mówienia. Zadaniem terapeuty jest:

• wsparcie dziecka w radzeniu sobie z emocjami, 
• pomoc w obniżeniu lęku, 
• rozwój umiejętności społecznych i komunikacyjnych dziecka, 
• podwyższanie samooceny i poczucia własnej wartości małego pacjenta. 

W ramach leczenia korzysta się z terapii psychologicznej i logopedycznej. W niektórych przypadkach konieczne bywa włączenie farmakoterapii (leków obniżających lęk). Terapia jest najskuteczniejsza i przynosi najlepsze efekty, gdy stanowi połączenie oddziaływań rodzicielskich, nauczycielskich i terapeutycznych (psychologa, psychoterapeuty, logopedy).  

Wsparcie rodziców w mutyzmie wybiórczym

Rodzice są najważniejszymi osobami w życiu dziecka. Znają je i rozumieją niemalże bez słów, a ich wsparcie jest nieocenione. Co zatem zrobić, aby pomóc dziecku z mutyzmem wybiórczym?

• Nie bądź zbyt wymagający. Nie zmuszaj dziecka do mówienia, ponieważ nacisk wzmacnia odczuwanie lęku. Okazuj zrozumienie dla jego trudności. Akceptuj inne, niewerbalne formy komunikacji (mimika, gesty, pisanie, rysowanie). 
• W pozytywny sposób motywuj dziecko do mówienia. Nie okazuj złości i nie stosuj kar za milczenie. Im większa presja, tym mniejsze szanse na pokonanie lęku i swobodną rozmowę. 
• Traktuj dziecko normalnie. Nie ochraniaj przed wyzwaniami. Wspieraj jego samodzielność w sytuacjach społecznych i nie wyręczaj go. Nie zwalniaj z zadań i aktywności wymagających mówienia oraz nie odbieraj możliwości wypowiadania się. Nie pozwól, aby Twoje dziecko stało się „niewidzialne” dla otoczenia. 
• Gdy dziecko zacznie mówić, zachowuj się spokojnie i naturalnie. Nie zwracaj na nie nadmiernej uwagi. Nie okazuj zdziwienia lub ekscytacji – Twój entuzjazm może stać się przyczyną skrępowania i wstydu. 
• Przygotuj dziecko na nadchodzący rok szkolny. Opowiedz o tym, jak wygląda typowy dzień w szkole i czego może się w niej spodziewać. Taka rozmowa pomoże oswoić się dziecku, dzięki czemu będzie mniej bało się nowych wyzwań.
• Porozmawiaj z nauczycielami. W porozumieniu z terapeutą wytłumacz im, na czym polega zaburzenie Twojego dziecka i z czym ma trudności. Podpowiedz, co pedagodzy mogą zrobić, aby ułatwić mu adaptację w szkole. Bądź dla nich wsparciem i źródłem wiedzy. 
• Staraj się angażować dziecko w relacje z nauczycielami i rówieśnikami. Zaaranżuj kameralne spotkanie, umożliwiające wzajemne poznanie się bez nacisków na rozmowę (np. na placu zabaw). Miej na uwadze to, że dziecko z mutyzmem łatwiej nawiązuje kontakt z jedną nieznajomą osobą niż z większą grupą. 
• Nie rezygnuj z zapisania dziecka na zajęcia rozwijające zainteresowania. Stwarzają one dodatkową możliwość uczestnictwa w sytuacjach społecznych i nawiązywania kontaktów z rówieśnikami. 
• Proponuj dziecku zabawy wymagające manipulacji oddechem i obniżające napięcie mięśni szczękowo-twarzowych (dmuchanie baniek mydlanych, nadmuchiwanie balonów, zdmuchiwanie świeczek). Baw się z nim w głuchy telefon (zabawa oparta na szepcie) lub naśladujcie razem odgłosy z otoczenia (zwierzęta, pojazdy itp.). 
• Zapewniaj dziecko o swojej miłości i akceptacji. Chwal za każdy, nawet najmniejszy odniesiony sukces. Dbaj o poczucie bezpieczeństwa. Staraj się być cierpliwy, opanowany, empatyczny i wytrwały. 

Pamiętaj! Jeśli zachowanie dziecka budzi Twój niepokój, zgłoś się do specjalisty. Trudności przeważnie same nie ustąpią. Nie czekaj, aż dziecko z nich wyrośnie.

W przypadku większości zaburzeń dziecięcych czas rozpoczęcia leczenia odgrywa kluczową rolę. Najszybsze i najlepsze efekty terapii uzyskuje się, gdy rozpocznie się ją we wczesnym stadium problemu.

Źródło:

Andrzejewska M., Mutyzm, w: red. nauk. Jerzak M., Zaburzenia psychiczne i rozwojowe u dzieci a szkolna rzeczywistość, Wydawnictwo Naukowe PWN, Warszawa 2016, s.321-351.

Odpowiedzi na pytania naszych czytelników

Mutyzm wybiórczy – czym się objawia i jak go leczyć?

Fotografia: Shutterstock

Mutyzm wybiórczy jest poważnym problemem u dziecka. Zaburzenie to, podobnie jak inne rodzaje mutyzmu, zazwyczaj diagnozuje się u dzieci w wieku od 3. do 5. lat. Może się on jednak pojawić także u starszych osób. Jakie są przyczyny mutyzmu wybiórczego?

Zobacz także: Dyskalkulia, czyli wrodozne problemy z matematyką. Jak się objawia?

Mutyzm wybiórczy – co to?

Mutyzm wybiórczy to zaburzenie lękowe, które polega na tym, iż dziecko, które nigdy nie miało problemów z mówieniem i w domu rozmawia normalnie, w niektórych sytuacjach nie odzywa się w ogóle.

Dla rodziców dziecka może być to bardzo dużym zaskoczeniem, ponieważ ich pociecha w domu nie ma problemu z komunikowaniem się. Ograniczenie mowy lub jej brak w przypadku mutyzmu wybiórczego pojawia się jedynie w wybranych sytuacjach.

Mutyzm wybiórczy – przyczyny

Mutyzm wybiórczy najprawdopodobniej ma podłoże genetyczne. Jest to zaburzenie lękowe, które objawia się w sytuacji stresowej. Kiedy dziecko czuje się pewnie i bezpiecznie, nie ma problemu z wypowiadaniem się. Z kolei w sytuacji, kiedy jest zestresowane bądź czuje się zagrożone – nie mówi.

Przyczyn mutyzmu wybiórczego należy doszukiwać się w psychice dziecka. Kiedy odczuwa ono lęk i inne silne emocje, nie chce komunikować się ze światem. Możliwe jest także, że mutyzm rozwija się na skutek traumatycznych przeżyć.

Mutyzm – objawy

Mutyzm wybiórczy u dziecka najłatwiej rozpoznać jest po tym, że w stresujących sytuacjach, przestaje ono mówić. Kiedy wraca np. ze szkoły do domu, w którym czuje się pewnie i swobodnie, może być nawet gadatliwe i rozbiegane.

Innymi cechami mutyzmu wybiórczego jest fakt, iż objawy utrzymują się 4 tygodnie lub więcej, a u dziecka nie stwierdzono całościowych zaburzeń rozwoju (takich, jak np. autyzm). Problem dziecka nie polega na braku znajomości języka, a głównie na braku umiejętności radzenia sobie ze stresem.

Mutyzm często mylony jest z nieśmiałością. O ile jednak nieśmiałość ustępuje z wiekiem, o tyle mutyzm może się przekształcić w inne poważne problemy psychologiczne.

Zobacz także: Dysortografia – jak wygląda leczenie tego zaburzenia?

Mutyzm wybiórczy u dorosłych

Mutyzm wybiórczy w większości przypadków dotyka dzieci, często jednak zdarza się także, że cierpią na niego dorośli. To zaburzenie lękowe występuje na każdym poziomie inteligencji. Osoby dorosłe cierpiące na mutyzm wybiórczy trzymają się na uboczu i rzadko wchodzą w interakcje społeczne.

Takie osoby wybierają zazwyczaj zawody, które nie wymagają od nich pracy z ludźmi. Często nawet nie zdają sobie sprawy z tego, że ich „usposobienie” spowodowane jest zaburzeniem lękowym. Jeśli taka osoba nie podda się terapii, może nawet na wiele lat wycofać się z życia społecznego.

Zobacz także: Kiedy człowiek przestaje swobodnie mówić. Czym jest afazja?

Mutyzm wybiórczy – leczenie

W leczeniu mutyzmu wybiórczego potrzebna jest pomoc logopedy i psychologa lub psychiatry. To właśnie ci specjaliści mogą zdiagnozować to schorzenie i zalecić formę terapii, która będzie najlepsza dla dziecka lub dorosłego.

• Aby zdiagnozować u dziecka mutyzm wybiórczy, najpierw trzeba wykluczyć inne możliwe schorzenia takie, jak zaburzenia słuchu czy ewentualne przyczyny neurologiczne.
• W leczeniu tego zaburzenia lękowego, skuteczna może okazać się psychoterapia, a konkretnie terapia behawioralna i terapia psychodynamiczna.
• Leczenie mutyzmu najlepiej jest zacząć jak najszybciej, aby ułatwić dziecku funkcjonowanie w społeczeństwie i wchodzenie w interakcje z rówieśnikami.
• Zobacz także: Dysleksja objawia się jeszcze przed pójściem dziecka do szkoły. Poznaj pierwsze objawy tego zaburzenia

Mutyzm wybiórczy u dzieci

Problem mutyzmu z punktu widzenia lekarza jest bardzo złożony, ze względu na trudności podczas leczenia wynikające z tego, że nie istnieją wytyczne do terapii, a pacjent nie odzywa się do terapeuty. Z tego względu niezwykle ważne jest rozpoczęcie leczenia od razu po zaobserwowaniu objawów zaburzenia. Jakie są przyczyny, symptomy i możliwości terapii mutyzmu?

Mutyzm wybiórczy (selektywny) jest stosunkowo rzadkim zjawiskiem klinicznym. Charakteryzuje się tym, że dziecko odmawia mówienia w pewnych określonych sytuacjach (np. w przedszkolu lub w szkole, wobec rówieśników i nauczycieli), podczas gdy w innych sytuacjach (np.

 w domu w stosunku do rodziców i rodzeństwa) dziecko wypowiada się swobodnie. Taka sytuacja występuje pomimo braku uszkodzeń mózgowych ośrodków mowy i przy prawidłowym jej rozumieniu. Jako zaburzenie mutyzm wybiórczy dotyczy najczęściej dzieci w wieku przedszkolnym oraz wczesnoszkolnym.

Przypadki wśród dorosłych są rzadkie, co może mieć związek z tym, że dorosłym łatwiej jest kontrolować otaczające ich środowisko, jednak podobny objaw w postaci zahamowania mowy może towarzyszyć osobom dorosłym podczas przeżywania lęku związanego z sytuacjami społecznymi (Sharp, Sherman, Gross, 2007).

Zaburzenie zostało opisane po raz pierwszy w 1877 r. przez Adolfa Kussmaula, niemieckiego lekarza i naukowca, jako „aphasia voluntaria”, co można rozumieć jako brak słownego porozumiewania się (lub ograniczenie wypowiedzi) będący decyzją pacjenta. Terminu „elective mutism” użył po raz pierwszy szwajcarski psychiatra Moritz Tramer w 1934 r. w opisie przypadku 8-letniego chłopca.

Taka nazwa sugerowała, że nieodzywanie się jest świadomym wyborem dziecka i ma charakter opozycyjny lub manipulacyjny. W 1994 r. w amerykańskiej klasyfikacji zaburzeń psychicznych (DSM-IV) wprowadzono termin „mutyzm selektywny”, zauważając możliwość, że dziecko milczy nie w sposób celowy i zamierzony, ale reaguje niemówieniem w odpowiedzi na zagrażającą sytuację lub środowisko.

Oryginalny termin „elektywny” jest nadal używany w klasyfikacji diagnostycznej dominującej w Europie, w Międzynarodowej Statystycznej Klasyfikacji Chorób i Problemów Zdrowotnych ICD-10 opracowanej przez WHO, obowiązującej od roku 1992. W związku z tym w piśmiennictwie używane są wymiennie dwa angielskie określenia: „selective mutism” i „elective mutism”.

Obecnie zaburzenie uwzględniono w klasyfikacji ICD-10 i DSM 5.

Zgodnie z ICD-10, do postawienia diagnozymuszą być spełnione następujące kryteria:

• ekspresja i rozumienie języka oceniane według standaryzowanych testów mieszczą się w granicach dwóch odchyleń standardowych, stosownie do wieku dziecka; oznacza to, że poziom rozumienia mowy jest prawidłowy i wystarczający do społecznego komunikowania się; jednocześnie pozawerbalne formy komunikowania, takie jak gestykulacja czy tworzenie nieartykułowanych dźwięków, są zachowane,
• możliwa do potwierdzenia niemożność mówienia w specyficznych sytuacjach, w których mówienie jest od dziecka oczekiwane (np. w szkole), pomimo mówienia w innych sytuacjach,
• czas trwania zaburzenia przekracza 4 tygodnie,
• nie występuje żadne z całościowych zaburzeń rozwojowych,
• zaburzenia nie wyjaśnia brak znajomości języka mówionego, wymaganego w sytuacjach społecznych, w których występuje niemożność mówienia (Namysłowska, Badura-Madej, de Barbaro, Bartnik, Beisert, 2012).

Według DSM V kryteria kwalifikacji zakłócenia jako mutyzm wybiórczy są następujące:

• konsekwentna niemożność mówienia w określonych sytuacjach społecznych, w których oczekiwane jest posługiwanie się mową (np. w szkole), pomimo mówienia w innych sytuacjach,
• zakłócenie wpływa na osiągnięcia szkolne lub zawodowe albo na komunikację społeczną,
• zakłócenie utrzymuje się przez co najmniej miesiąc (nie ogranicza się do pierwszego miesiąca uczęszczania do szkoły),
• niemożność mówienia nie jest spowodowana brakiem wiedzy lub znajomości języka mówionego, wymaganego w danej sytuacji społecznej,
• zakłócenia nie można lepiej wyjaśnić występowaniem zaburzenia komunikacji [np. zaburzenia płynności o początku w dzieciństwie (jąkania się)] i nie występuje ono wyłącznie w przebiegu zaburzenia należącego do spektrum autyzmu, schizofrenii lub innego zaburzenia psychotycznego (Gałecki, Święcicki, 2015).

Kryteria te są w dużym stopniu porównywalne. Pomimo że fenomen mutyzmu wybiórczego opisano ponad sto lat temu, nadal pozostaje on zjawiskiem nie w pełni zrozumiałym, a badacze interesują się nim szczególnie intensywnie od ostatnich trzydziestu lat (Viana, Beidel, Rabian, 2009).

Mutyzm wybiórczy jest schorzeniem występującym rzadko. Uważa się, że rozpowszechnienie zaburzenia ma wartość wyraźnie poniżej 1% populacji dziecięcej.

Wartości podawane w różnych badaniach mogą być zaniżone, ponieważ dzieci mutystyczne najczęściej nie sprawiają kłopotów wychowawczych i długo są postrzegane jako niesprawiające problemów.

Rozpowszechnienie może być nieco wyższe w pierwszych latach szkolnych i może wykazywać znaczne zróżnicowanie regionalne lub kulturowe. Badania sugerują częstsze występowanie mutyzmu wybiórczego u dziewczynek (Namysłowska, Badura-Madej, de Barbaro, Bartnik, Beiser, 2012).

Przyczyny mutyzmu

Nie istnieje jedna zidentyfikowana przyczyna mutyzmu wybiórczego, nie istnieje także kompleksowa i jednolita teoria o etiologii, proponowane są natomiast różne jej modele teoretyczne.

Rozwój zaburzenia prawdopodobnie zależy od wzajemnego oddziaływania różnych czynników biologicznych i środowiskowych oraz indywidualnych predyspozycji dziecka (Viana, Beidel, Rabian, 2009).

Wśród czynników biologicznych wymienia się organiczne uszkodzenie mózgu, najczęściej okołoporodowe, opóźniony, dysharmonijny rozwój psychoruchowy, zaburzenia rozwoju mowy, a także współistnienie podatności na zranienie z urazem psychicznym, szczególnie w okresie rozwoju mowy (Namysłowska, Badura-Madej, de Barbaro, Bartnik, Beiser, 2012).

Predyspozycje genetyczne zostały uznane za czynnik rozwoju mutyzmu, ponieważ liczne badania stwierdzały, że rodzice dzieci mutystycznych często spełniali kryteria zaburzeń lękowych (Viana, Beidel, Rabian, 2009), czyli jednych z najbardziej powszechnych zaburzeń psychicznych w populacji zarówno dziecięcej, jak i wśród dorosłych.

Potwierdzono, że mutyzm i zaburzenia lękowe występują w rodzinach dzieci mutystycznych z nieproporcjonalnie dużą częstością (Black, Uhde, 1995). Uważa się także, że czynniki neurobiologiczne mogą być zaangażowane w rozwój mutyzmu.

U dzieci mutystycznych opisano deficyty w zakresie słuchu i trudności wynikające z nieprawidłowego rozwoju w postaci dysfunkcji rozwoju psychomotorycznego – zaburzenia motoryki dużej i małej (Kristensen, 2002). Odnotowano także wyższą częstość drobnych anomalii fizycznych w porównaniu z grupą kontrolną.

Wśród czynników związanych ze środowiskiem i rodziną bierze się pod uwagę wychowywanie się w rodzinie dwujęzycznej, pobyt w obcym kraju, strukturę rodziny, sposób traktowania dziecka i relacje między dzieckiem a rodzicami. Rodziny dzieci mutystycznych opisywane są często jako konfliktowe i unikające kontaktów społecznych (Remschmidt, 2001).

Ich relacje z osobami spoza rodziny nacechowane są ostrożnością, natomiast pomiędzy sobą komunikują się w sposób ubogi, często poprzez wypowiedzi monosylabiczne (Namysłowska, Badura-Madej, de Barbaro, Bartnik, Beiser, 2012), czego konsekwencją może być słaba stymulacja rozwoju mowy.

Sposób wychowania dzieci w tych rodzinach cechuje się wysokim poziomem kontroli i stawiania wymagań. Same dzieci opisują swoich rodziców jako mniej ciepłych i akceptujących w porównaniu z rówieśnikami (Alyanak, Kılınçaslana, Harmancı, Demirkayab, Yurtbaya, Vehid, 2013).

Można wnioskować, że pojawienie się objawów może być uzależnione od wspólnego oddziaływania genów i środowiska (to znaczy skłonność niektórych rodziców do wycofywania się i samotnictwa wzmacnia zachowania dzieci, które ograniczają swoje kontakty społeczne).

Istnieją dane przemawiające za tym, że wychowywanie się w rodzinie dwujęzycznej i imigracja mogą stanowić ważne zmienne w rozwoju mutyzmu wybiórczego (Viana, Beidel, Rabian, 2009). Wychowywanie się w obcym kraju i pochodne tej sytuacji, takie jak przystosowanie się do nowych warunków życia, konieczność nauki drugiego języka, potencjalne odrzucenie przez rówieśników zasługują na dalszą ocenę w badaniach. Część badaczy łączy doświadczenie stresującego wydarzenia z pojawieniem się zaburzenia, wymienia się tutaj nowe otoczenie (początek nauki w szkole, hospitalizacja), narodziny młodszego rodzeństwa, śmierć w rodzinie, odrzucenie przez rodziców, różne formy przemocy wobec dzieci (Namysłowska, Badura-Madej, de Barbaro, Bartnik, Beiser, 2012), nie zawsze jednak traumatyczna sytuacja poprzedzała bezpośrednio wystąpienie objawów (Black, Uhde, 1995, Kumpulainen, 1998).

Obraz kliniczny

Najbardziej charakterystyczną cechą chorującego dziecka jest, oczywiście, wybiórczość wypowiedzi. Pacjent milczy tylko w pewnych szczególnych warunkach społecznych, podczas gdy w innym otoczeniu komunikuje się werbalnie bez skrępowania.

Na obraz chorującego dziecka poza cechami wymienionymi w kryteriach składają się także specyficzna postawa ciała i zachowanie. Najczęściej dziecko trzyma głowę pochyloną, ramiona przygięte do przodu, kręgosłup pozostaje wyprostowany, a mięśnie kończyn napięte. Dziecko nie okazuje emocji na twarzy, nie podtrzymuje kontaktu wzrokowego, ale obserwuje otoczenie.

Odnośnie zachowania najczęściej opisuje się bierność i wycofanie się z relacji społecznych z zahamowaniem aktywności ruchowej poza domem rodzinnym. Najczęściej w domu styl bycia dzieci ulega zmianie. Są aktywne i rozmowne, potrafią też sprawiać trudności wychowawcze – zachowywać się w sposób nieprzyjemny, agresywny lub manipulujący otoczeniem.

Znacznie rzadziej dziecko nie rozmawia z rodziną lub wybranymi jej członkami. Pacjenci najczęściej opisują samych siebie jako mniej pewnych siebie, mniej dojrzałych, mniej niezależnych od rówieśników, posiadających mniejszą motywację w uzyskiwaniu osiągnięć szkolnych (Remschmidt, 2001).

     Kryteria diagnostyczne nie uwzględniają wieku dziecka, jednak z doświadczenia klinicznego wynika, że mutyzm wybiórczy objawia się najczęściej pomiędzy 3. a 6. r.ż., co odpowiada momentowi rozpoczęcia nauki w przedszkolu i w szkole. W tym okresie najczęściej mutyzm ma charakter przejściowy i ustępuje samoistnie.

Niejednokrotnie obserwowano znaczne opóźnienie pomiędzy pojawieniem się pierwszych objawów a udaniem się do lekarza – zwykle leczenia rozpoczynano kilka lat od zachorowania (Schwartz, Freedy, Sheridan, 2006). Objawy mogą pozostać niezauważone do czasu, aż dziecko rozpocznie naukę w szkole podstawowej.

Jednym z powodów może być fakt, że objawy nie są widoczne w domu; w takiej sytuacji dziecko jest kierowane do lekarza przez szkołę. Objawy mogą być także niezauważone przez nauczycieli i pracowników szkoły, ponieważ dzieci mutystyczne bywają postrzegane jako nieśmiałe i mogą nie zwracać większej uwagi nauczycieli.

Pozostawienie dziecka bez pomocy w tym okresie skutkuje pojawieniem się z upływem czasu dodatkowych trudności, np. odrzucenia przez rówieśników, niewystarczających umiejętności społecznych, brak odpowiedniego rozwoju kompetencji językowych (Cunningham, McHolm, Boyle 2006; Kumpulainen, 1998).

Z czasem objawy mogą się nasilać, a towarzyszące zaburzenia i powikłania mogą być coraz poważniejsze. Sytuację mogą utrudniać współistniejące zaburzenia, takie jak zaburzenia lękowe czy nadpobudliwość psychoruchowa. Obserwuje się także depresję, moczenie mimowolne, zanieczyszczanie się kałem, zaburzenia jedzenia i tiki.

Szybkie zdiagnozowanie dziecka i, co się z tym wiąże, wcześniejsze udzielenie mu specjalistycznej pomocy może zapobiec lub ograniczyć powikłania (Viana, Beidel, Rabian, 2009). Pomimo że częste są samoistne remisje głównego objawu mutyzmu, to bez wdrożenia interwencji będą utrzymywać się objawy lęku społecznego, a komunikacja werbalna nie będzie na tym samym poziomie co u rówieśników. Mowa w sytuacjach społecznych będzie używana rzadziej niż przez rówieśników.

U około 30% dzieci objawy ustępują w czasie nauki w szkole podstawowej. Rokowanie jest tym lepsze, im młodsze było dziecko w momencie pojawienia się objawów i im krótszy był czas ich trwania do włączenia oddziaływań terapeutycznych.

Czynniki ryzyka złego rokowania tobrak współpracy ze strony rodziców, nieprawidłowe funkcjonowanie rodziny, choroba psychiatryczna rodziców i trudne warunki rodzinne, współistnienie innych dolegliwości psychiatrycznych u pacjenta (Alyanak, Kılınçaslana, Harmancı, Demirkayab, Yurtbaya, Vehid, 2013).

Leczenie dziecka z mutyzmem

Dziecku potrzebna jest specjalistyczna pomoc – zespół terapeutyczny składający się z psychiatry i psychologa (terapeuty indywidualnego i czasami terapeutów rodzinnych). Leczenie jest trudne; konieczna jest intensywna praca, częste sesje i konsultacje specjalistów. Sytuacji nie ułatwia fakt, że pacjent nie odzywa się do terapeuty, który musi zastosować unikalne strategie lecznicze.

Nie zostały stworzone wytyczne leczenia, dlatego dla każdego pacjenta z mutyzmem należy przygotować indywidualny plan postępowania.

Do wykorzystywanych metod należą różne formy terapii (terapia behawioralna, poznawczo-behawioralna, psychodynamiczna, rodzinna), trening umiejętności społecznych, farmakoterapia oraz inne rodzaje pomocy zakładające współpracę między rodzicami, nauczycielami a klinicystami (Namysłowska I., Badura-Madej, de Barbaro, Bartnik, Beisert, 2012).

Obiecujące wydają się interwencje, które łączą różne podejścia. Trudno jednak ocenić, która strategia w takiej kombinacji gwarantuje największą skuteczność (Viana, Beidel, Rabian, 2009). Terapia rodzinna wydaje się szczególnie istotna, gdy czynniki rodzinne odgrywają rolę w powstawaniu i utrwalaniu zachowań mutystycznych.

Trening umiejętności społecznych może być również stosowany w celu zmniejszenia lęku i ułatwienia kontaktu z rówieśnikami. Dziecko uczy się, co powiedzieć, aby rozpocząć rozmowę, jak ją przeprowadzić, jak podtrzymywać kontakt wzrokowy, uczy się także rozumieć niewerbalne komunikaty innych osób.

Dużo miejsca w badaniach poświęca się interwencjom behawioralnym (skupiającym się na zachowaniu). Wyniki badań sugerują, że są one skuteczne (Viana, Beidel, Rabian, 2009). Podczas sesji dziecko stopniowo wykonuje coraz trudniejsze zadania związane z mówieniem, otrzymując pozytywne wzmocnienia po wykonaniu zadania.

W trakcie spotkań z terapeutą kładzie się także nacisk na obniżenie poziomu lęku. Farmakoterapia nie jest zalecana jako pierwszy wybór leczenia. Sugeruje się, że jest pomocna jako część całościowej interwencji.

Preparatem o najwyższej skuteczności i najczęściej stosowanym w leczeniu mutyzmu u dzieci jest fluoksetyna (Viana, Beidel, Rabian, 2009), lek należący do grupy selektywnych inhibitorów wychwytu zwrotnego serotoniny (SSRI), którego mechanizm działania polega na blokowaniu transportu serotoniny z powrotem do komórki nerwowej, przez co poziom tej monoaminy w ośrodkowym układzie nerwowym wzrasta. Typowymi wskazaniami do stosowania fluoksetyny są: zaburzenia depresyjne, zaburzenia obsesyjno-kompulsyjne i bulimia. Jej skuteczność w leczeniu mutyzmu wybiórczego może się wiązać z aktywizującym działaniem w odpowiedzi na składową mutyzmu, jaką jest związane z lękiem zahamowanie behawioralne (wycofanie się w obliczu nowych sytuacji).

Obecnie tworzy się specjalne progr…

Dzieci milczą i cierpią. Mutyzm może mieć różne twarze

Na pierwszy rzut oka nic nie widać. ‘Dziecko jest ciche, poważne, a może nieśmiałe?” – myślą rodzice. Potem najczęściej pojawiają się jeszcze sugestie i tzw.

‘dobre rady”: ‘przejdzie mu”, ‘wyrośnie z tego”, ‘wszystko się zmieni, jak pójdzie do szkoły”. Nie przechodzi mu w przedszkolu, ani w szkole, ani w życiu dorosłym. Co więcej, może być jeszcze gorzej.

Przyczyną mutyzmu są zaburzenia lękowe wieku dziecięcego. Dzieci z mutyzmem nie mówią, ale tylko w określonych sytuacjach.

Lęk towarzyszy od początku. Na pozór może być prozaiczny. Inne dzieci w takiej sytuacji odczuwałby jedynie lekki dyskomfort, np.

przy wejściu do piaskownicy, gdzie już bawią się inni albo przywitaniu z ‘głośnym wujkiem”, który śmieje się do rozpuku. Dzieci z mutyzmem nie powiedzą, że muszą wyjść do toalety, kiedy przebywają w grupie.

Zresztą one prawie nie mówią na głos. Najczęściej szepczą i to tylko do wybranych przez siebie osób.

1. Mutyzm – co to takiego?

Mutyzm można łatwo pomylić z nieśmiałością. I tu pojawia się wielkie niebezpieczeństwo, ponieważ tylko szybko podjęta terapia może pomóc dziecku w przełamaniu lęku i prawidłowym funkcjonowaniu w grupie.

– Mutyzm wybiórczy jest zaburzeniem lękowym. Umieszczenie tego problemu w tej grupie zaburzeń, wskazuje na prawdziwy powód milczenia, czyli odczuwanie wysokiego poziomu lęku. Milczenie nie wynika więc z przeszkód natury artykulacyjnej, ani z uporu. Do przyczyn tego zaburzenia należą predyspozycje genetyczne.

– Jeśli rodzice lub krewni dziecka zmagali się z mutyzmem wybiórczym lub z innymi zaburzeniami lękowymi, to może ono dziedziczyć predyspozycje do tych samych problemów. Tak naprawdę istnieje jednak wiele czynników wpływających na rozwinięcie się mutyzmu wybiórczego.

Zalicza się do nich: stres, rodzinę dwujęzyczną, pobyt w obcym kraju, również niewielką aktywność społeczną rodziny. Jeśli dziecko miało niewiele okazji do kontaktów społecznych, zanim poszło do przedszkola, to kontakt tam z dużą grupą osób może wywołać wysoki poziom lęku, z którym radzi sobie poprzez milczenie i wycofanie.

To oczywiście tylko niektóre czynniki mogące mieć wpływ na rozwój mutyzmu wybiórczego – mówi Monika Andrzejewska z Centrum Terapii Mutyzmu, Nieśmiałości i Lęku.

2. Nie myl z nieśmiałością

– Mutyzm wybiórczy jest mylony z nieśmiałością, z której większość dzieci ‘wyrośnie”. Ogólna świadomość społeczna wciąż jest jeszcze niska, wiele osób nie wie o istnieniu takiego zaburzenia i nie potrafi odróżnić go od nieśmiałości.

Ta z kolei jest niepatologiczną cechą osobowości, a mutyzm wybiórczy jest zaburzeniem wymagającym długofalowej terapii. W przypadku mutyzmu ma miejsce nie małomówność, ale milczenie utrzymujące się w dłuższym czasi. – dodaje Andrzejewska.

Jakie są skutki zaburzenia? – Dziecko z mutyzmem wybiórczym ma o wiele poważniejsze problemy emocjonalne niż dziecko nieśmiałe. Chodzi szczególnie o bardzo wysoki poziom lęku.

W związku z tym mogą nie tylko nie mówić, ale część z nich nie uczestniczy w zabawie, ma problem z utrzymaniem kontaktu wzrokowego, nie komunikuje nauczycieli o swoich potrzebach fizjologicznych lub problemach zdrowotnych, nie je i nie korzysta z toalety poza domem. To są poważne problemy, świadczące o wysokim nasileniu lęku – wyjaśnia psycholog.

– Mutyzm wybiórczy może utrudniać lub uniemożliwiać codzienne funkcjonowanie.

Na etapie szkoły dziecko ponosi straty na poziomie edukacyjnym, ma problemy z realizacją zadań wymagających publicznego czytania lub wypowiadania się.

Straty, jakie ponosi dziecko w dziedzinie relacji z rówieśnikami, w przedszkolu lub szkole, powinny zaniepokoić rodziców na tyle, by udać się do Poradni Psychologiczno-Pedagogiczną na konsultację – dopowiada Andrzejewska.

3. Objawy mutyzmu

Marta ma dziś siedem lat. Od ponad dwóch lat uczęszcza na terapie. Mutyzm został zdiagnozowany w przedszkolu.

– Na szczęście, pani przedszkolanka bacznie obserwowała wszystkie dzieci. Milczenie i wycofanie Marty zaniepokoiło ją – mówi mama Marty, pani Agnieszka.

– Wtedy po raz pierwszy padło hasło: mutyzm. Interesuję się psychologią, stąd widziałam, że należy szybko podjąć kroki terapeutyczne. W domu Marta była i jest osobą bardzo żywiołową.

Śmieje się, śpiewa, ma bogate słownictwo. Bywało i tak, że w domu buzia jej się nie zamykała. Inaczej jest, kiedy Marta idzie do nowego miejsca, spotyka się z nowymi osobami.

Staje się wówczas innym dzieckiem – dodaje pani Agnieszka.

Jakie objawy powinny zaniepokoić rodziców? – Milczenie występujące ponad miesiąc w określonym środowisku jest podstawowym symptomem. W środowisku rodzinnym dziecko jest zazwyczaj gadatliwe, a nawet hałaśliwe.

By zdiagnozować mutyzm wybiórczy należy wykluczyć inne przyczyny braku komunikacji, np. brak znajomości języka lub całościowe zaburzenia rozwoju.

Prawdziwe przyczyny mutyzmu wybiórczego są natury psychologicznej, a ściślej ujmując – wynikają z rzeczywiście odczuwanego lęku i innych nieprzyjemnych emocji – mówi Andrzejewska.

Inaczej to wyglądało u pani Katarzyny. Jej syn Tymek był śmiałym dzieckiem od początku.

– Tymek zaczepiał sprzedawczynie, mówił im: ‘Dzień dobry”, u lekarza szeroko otwierał buzię, śmiał się do pań pielęgniarek. Nic nie wskazywało na to, że zachowanie chłopca ulegnie zmianie ok. 4 roku życia – mówi pani Katarzyna.

– Pierwsze objawy trochę mnie zaniepokoiły. Syn nie chciał przychodzić, gdy ktoś go zaczepiał bądź uśmiechał się do niego. Odzywał się tylko do wybranych osób, inne z kolei ignorował. Na placu zabaw, gdy widział, że jakieś dzieci bawią się w piaskownicy, nie chciał do nich dołączyć.

Myślałam, że Tymek z tego wyrośnie. Niestety, stan chłopca pogłębił się w szkole. Stał się bardziej zamknięty w sobie. Nie chciał ani jeść, ani pić. Nie odpowiadał na pytania nauczycieli, nie podawał ręki.

Brał udział tylko w zajęciach, które nie wymagały od niego mówienia – opowiada pani Katarzyna.

– Pomoc przyszła ze strony nauczycielki oraz szkolnego psychologa. Wraz z synem udałam się do Poradnii Psychologiczno-Pedagogicznej. Stwierdzono mutyzm. Rozpoczeliśmy terapię jeszcze przed wakacjami. Co prawda, to dopiero początki, ale widać niewielką poprawę – przyznaje mama.

Efekty leczenia zależą od indywidualnych uwarunkowań, jak i od wieku, w którym podjęto leczenie. Mimo że w ostatnich latach poprawia się świadomość społeczna dotycząca mutyzmu, wciąż jednak jest mylony z nieśmiałością.

Zła diagnoza i wynikające z niej niewłaściwe leczenie prowadzą do tego, że dziecko dorasta, ale nadal nie mówi w określonych środowiskach i nie rozwija umiejętności społecznych. Milczenie staje się uwarunkowanym odruchem, który się pogłębia i jest coraz trudniejszy do wyleczenia.

Jedynie szybko podjęta terapia może przyczynić się do poprawy stanu oraz komfortu dzieci. Im szybciej zostanie podjęta, tym lepsze rokowania będą jej przypisane.