Niedokrwistość z niedoboru żelaza

11 maja 2020

Niedobór żelaza jest najczęstszą przyczyną niedokrwistości. Jest to problem zdrowia publicznego na całym świecie, mogący mieć poważne konsekwencje. O czym powinna pamiętać kobieta w swoim jadłospisie, aby uniknąć niedokrwistości z niedoboru żelaza? Radzi dietetyk kliniczny.

Niedokrwistość z niedoboru żelaza oznacza spadek stężenia hemoglobiny, liczby czerwonych krwinek (erytrocytów) oraz hematokrytu poniżej normy. Zmniejszenie liczby czerwonych krwinek spowodowane jest zbyt małą ilością żelaza.

Bez wystarczającej ilości tego pierwiastka nasze ciało nie jest w stanie wyprodukować wystarczającej ilości hemoglobiny, substancji w czerwonych krwinkach, która umożliwia im przenoszenie tlenu do tkanek organizmu.

W rezultacie możemy odczuwać osłabienie, zmęczenie, drażliwość, bóle i zawroty głowy, trudności z koncentracją. Ponadto możemy zaobserwować łamliwość paznokci i włosów, bladość skóry, spojówek i śluzówek.

Według danych WHO występowanie niedokrwistości z niedoboru żelaza występuje u prawie 25% populacji światowej. Grupami najbardziej narażonymi na występowanie niedokrwistości z niedoboru żelaza są dzieci w wieku przedszkolnym, kobiety w ciąży oraz kobiety w wieku reprodukcyjnym.

Do głównych przyczyn niedokrwistości możemy zaliczyć:

• niedobory żywieniowe: niska podaż żelaza w diecie, niska jego biodostępność w dietach ubogich w produkty zwierzęce, niewłaściwie zbilansowane diety wegetariańskie, brak apetytu,
• fizjologiczne: zwiększone zapotrzebowanie na żelazo w okresie: dojrzewania, ciąży, laktacji, krótki odstęp pomiędzy kolejnymi ciążami,
• krwawienia: obfite i przedłużające się miesiączki, z przewodu pokarmowego, z dróg rodnych, wysoka utrata krwi przy porodzie,
• choroby powodujące upośledzone wchłanianie żelaza z przewodu pokarmowego,takie jak: celiakia, przewlekle zapalenie błony śluzowej żołądka, stan po resekcji jelit, choroba Leśniowskiego-Crohna.

Rola żelaza w naszym organizmie

Żelazo jest niezbędnym pierwiastkiem dla naszego organizmu.

Żelazo jest potrzebne do produkcji czerwonych krwinek, ale jest również częścią hemoglobiny (czyli pigmentu czerwonych krwinek) wiążącej się z tlenem, ułatwiając w ten sposób jego transport z płuc przez tętnice do wszystkich komórek w całym ciele oraz do wytwarzania energii. Ponadto żelazo jest niezbędne w wielu procesach metabolicznych, w tym w naprawie i syntezie DNA.

Zobacz też: Dieta na zdrowe kości – radzi dietetyk kliniczny HolsäMED

Żelazo w diecie

Niezbędnym elementem leczenia niedokrwistości z niedoboru żelaza jest odpowiednia dieta. Wysoka zawartość żelaza w danym produkcie nie zawsze oznacza, że jest on dobrym źródłem tego pierwiastka. Przyswajalność żelaza uzależniona jest od czynników ułatwiających lub hamujących jego wchłanianie, rodzaju żelaza oraz zawartości żelaza w danym organizmie.

Komponując dietę bogatą w żelazo, należy pamiętać, że istnieją dwa rodzaje żelaza w żywności: żelazo hemowe i żelazo niehemowe. Żelazo hemowe o biodostępności na poziomie 20% jest lepiej przyswajalne i zawarte jest w produktach pochodzenia zwierzęcego, natomiast produkty pochodzenia roślinnego zawierają żelazo niehemowe, którego przyswajalność jest znacznie mniejsza i wynosi jedynie 5%.

Żelazo jest wchłaniane w dwunastnicy i jelicie czczym.

Czynnikami wspomagającymi wchłanianie żelaza są: witamina C zawarta w warzywach i owocach, kwas foliowy, którego źródłem są zielone warzywa liściaste oraz kwas mlekowy obecny w kiszonkach.

Natomiast czynnikami utrudniającymi jego wchłaniane są związki fitynowe (zawarte m.in. w otrębach), taniny (obecne w kawie i herbacie), błonnik pokarmowy oraz duże ilości wapnia.

Nie oznacza to, że należy rezygnować ze spożycia w/w produktów, a jedynie zwiększyć przyswajalność żelaza w diecie, stosując następujące zasady:

1. Spożywaj produkty pochodzenia zwierzęcego będące źródłem żelaza hemowego takie jak: chuda wołowina, cielęcina, królik, kaczka, gęś, wątroba wieprzowa, wątroba wołowa, wątroba drobiowa.
2. Uwzględniaj w jadłospisie produkty pełnoziarniste bogate w żelazo: chleb żytni razowy, pumpernikiel, płatki owsiane, kasza jaglana, kasza gryczana, ryż brązowy.
3. Gdy spożywasz mięso zadbaj o dodatek sałatek i surówek z warzyw bogatych w witaminę C. Do sałaty na lunch dodaj kawałki mięsa lub ryby, do kanapki z wędliną warto dodać paprykę lub pomidora. Do warzyw bogatych w witaminę C należą: boćwina, burak, jarmuż, papryka czerwona i zielona, natka pietruszki, szpinak, kalafior, kalarepa, a z owoców: porzeczki czarne, czerwone i białe, maliny, truskawki, awokado.
4. Możesz również sięgnąć po owoce suszone bogate w żelazo (morele, śliwki, figi, daktyle, rodzynki).
5. Jedz kiszonki (kiszone ogórki czy kapusta), kwas mlekowy w nich zawarty zwiększa przyswajalność żelaza.
6. Ogranicz spożycie kawy i herbaty w szczególności wypijanych do posiłków lub zaraz po nim. Zawarte w nich taniny utrudniają wchłanianie żelaza. Najlepiej wypijaj je między posiłkami.
7. Jedz ryby i owoce morza – to również doskonałe źródło żelaza hemowego. Dobrym źródłem są skorupiaki, takie jak ostrygi, małże i krewetki. Większość ryb zawiera żelazo. Ryby bogate w żelazo obejmują: sardynki, tuńczyk, łosoś, halibut, okoń.
8. Pokarmów o wysokiej zawartości wapnia takich jak jogurt, sery, kefir, brokuły nie należy spożywać w tym samym czasie, co pokarmy bogate w żelazo. Wapń wiąże się z żelazem i zmniejsza jego wchłanianie.
9. Jedz nasiona roślin strączkowych, które posiadają wysoką zawartością żelaza, należą do nich: fasola, ciecierzyca, groszek zielony, soja, soczewica.
10. Sięgnij po orzechy i nasiona, które są dobrym źródłem żelaza. Świetnie smakują samodzielnie lub posypane sałatkami lub jogurtem. Orzechy i nasiona zawierające żelazo to: nasiona dyni, orzechy nerkowca, pistacje, orzeszki piniowe, ziarna słonecznika. Migdały są również dobrym źródłem żelaza, ale ponieważ mają również dużo wapnia, mogą nie zwiększać poziomu żelaza.

Masz objawy niedokrwistości, takie jak osłabienie, bóle i zawroty głowy czy bladość skóry? Chcesz zadbać o odpowiednią ilość żelaza w diecie?  Umów się na konsultację z dietetykiem klinicznym holsäMED!

Zadzwoń: 32 506 50 85
Napisz: [email protected]

Konsultacja merytoryczna

dr n. o zdr. Joanna Jurkiewicz-Przondziono dietetyk kliniczny Absolwentka Śląskiego Uniwersytetu Medycznego w Katowicach. Zawodowo związana z Centrum Medycznym holsäMED, gdzie na co dzień pracuje z pacjentami z nadwagą, otyłością, chorobami dietozależnymi, niepłodnymi parami oraz kobietami z endometriozą i zespołem policystycznych jajników.

Rozpoznawanie niedoborów żelaza

Mens sana in corpore sano – w zdrowym ciele zdrowy duch – tak mawiali starożytni. Wszyscy dziś chcemy być zdrowi, piękni i młodzi niezależnie od pierwszych cyfr naszego numeru PESEL.

O ile dużo mówi się w mediach o problemach związanych z niską aktywnością fizyczną dzieci i młodzieży, w wielu programach możemy spotkać urządzenia wspomagające utratę nadmiernej masy ciała, to zasady prawidłowego odżywiania nie są specjalnie eksponowane. Tymczasem wystarczy porównać dzisiejszą ulicę z obserwowaną przed trzydziestoma-dwudziestoma laty.

Pośpiech, spożywanie posiłków w olbrzymim tempie, zapełnianie żołądka powodują zmiany w figurach. Jednocześnie wraz ze spożywanymi kaloriami powinniśmy spożywać wiele tak zwanych mikro- i makroelementów. Często jednak o tym zapominamy. Nadmierna podaż kalorii, niska aktywność fizyczna powodują wspomniane zmiany gabarytów.

Stając na wadze lub przed lustrem stwierdzamy niechciane zaokrąglenia. W pierwszym odruchu przestajemy jeść lub ograniczamy objętość posiłków. Może to nasilać już występujące niedobory niektórych mikro- i makroelementów.

Jednym z elementów, których niedobór może być spowodowany niewłaściwym odżywianiem jest żelazo. Już na poziomie szkoły podstawowej dowiadujemy się, że żelazo jest składnikiem hemoglobiny niezbędnym dla jej czynności jako nośnika tlenu.

Należy jednak podkreślić, że pierwiastek ten jest niezbędny do prawidłowego funkcjonowania oddychania na poziomie komórki, wchodzi w skład licznych enzymów w tym istotnych w zakresie odporności na zakażenia. Jest także kofaktorem związków biorących udział w syntezie i katabolizmie niektórych hormonów, wytwarzaniu substancji istotnych dla funkcjonowania limfocytów.

Wobec udziału w rozlicznych przemianach i funkcjonowaniu różnych komórek objawy niedoboru tego pierwiastka są wysoce zróżnicowane.

Organizm dorosłego człowieka zawiera 3,5-4,2 g żelaza, a z tej ilości około 3 g są niezbędne do prawidłowego funkcjonowania. Jak widać rezerwa wynosi około 1 g. U miesiączkujących kobiet jest ona jeszcze mniejsza. Można więc przypuszczać, co potwierdzają wspomniane powyżej obserwacje, że niedobory występują dość często.

Nie zagłębiając się w metabolizm żelaza dość łatwo można określić przyczyny jego niedoboru: niedostateczna podaż (błędy i przyzwyczajenia dietetyczne), wzmożone zapotrzebowanie i zużycie (okres wzrostu, ciąża, okres karmienia piersią, okres rekonwalescencji), nadmierna utrata (krwawienia – obfite miesiączki, krwawienia z żylaków) oraz zaburzone wchłanianie (choroby przewodu pokarmowego, stan po resekcji żołądka).

Objawy spowodowane niedoborem żelaza jak wspomniano są zróżnicowane. W początkowym okresie występuje uczucie ogólnego osłabienia, łatwe męczenie się, bóle głowy, senność. Pojawia się niechęć do wykonywania prac fizycznych i umysłowych, drażliwość. W trakcie pogłębiania się niedoborów pojawiają się zaburzenia łaknienia (np.

jedzenie ziemi), duszność, kołatania serca, a nawet bóle wieńcowe. W późniejszym czasie występują łamliwość włosów i paznokci z ich rozdwajaniem się i prążkowaniem. Dodatkowo niedobory białek enzymatycznych zawierających żelazo mogą być przyczyną zmian zanikowych nabłonka wraz z zajadami, pieczeniem języka, zapaleniami dziąseł i znacznie poważniejszymi skutkami.

Ponadto może pojawić się zmniejszenie odporności na zakażenia.

Zdecydowanie rzadziej występuje stan przeładowania organizmu żelazem. W warunkach fizjologii nadmiar żelaza jest wydalany. Należy jednak stwierdzić, że nadmiar żelaza może być przyczyną chorób.

W związku z możliwością dużych wahań stężeń żelaza we krwi w czasie doby, w zależności od spożycia pierwiastka w diecie lub suplementach bezpośredni pomiar stężenia tego elementu jest jedynie elementem wspomagającym diagnostykę niedoborów.

Zdecydowanie lepszym sposobem postępowania diagnostycznego jest ocena zapasów żelaza w organizmie poprzez pomiar stężenia białek: ferrytyny i transferyny. Wykonywane jest również badanie całkowitej zdolności wiązania żelaza (TIBC). Mimo, iż niedokrwistość jest późnym objawem niedoborów żelaza jest dobrym wskaźnikiem homeostazy w tym zakresie.

Charakterystyczną cechą niedokrwistości z niedoboru żelaza jest obniżenie średniej objętości krwinki czerwonej (MCV). Parametr ten jest składową prawidłowego badania morfologii krwi obwodowej. Ponadto pojawia się niedobarwliwość erytrocytów opisywana jako MCH – średnia masa hemoglobiny w erytrocycie i MCHC – średnie stężenie hemoglobiny w erytrocycie.

Parametry te powinny znaleźć się na wyniku prawidłowo wykonanego badania morfologii. Dodatkowo w laboratoriach wykorzystujących nowoczesne analizatory zostaną przedstawione inne elementy opisujące cechy erytrocytów przydatne w rozpoznawaniu i różnicowaniu niedokrwistości.

HDW – szerokość rozkładu barwliwości erytrocytów, RDW – szerokość rozkładu objętości erytrocytów wraz z oceną odsetka krwinek mikro oraz odsetka krwinek niedobarwliwych, często wraz z histogramami w połączeniu ze wspomnianymi powyżej wskaźnikami ułatwiają pracę klinicyście. Istotne są one również w ocenie skuteczności, czyli monitorowaniu leczenia.

Należy w tym miejscu podkreślić, że ze względu na okres życia erytrocytów wynoszący w przybliżeniu trzy miesiące ocena skuteczności stosowanej terapii niestety nie jest możliwa w krótkim czasie.

Wychodząc więc naprzeciw oczekiwaniom lekarzy klinicystów oraz (a może przede wszystkim pacjentów) wyspecjalizowane laboratoria wykonują oznaczenia prekursorów krwinek czerwonych – retikulocytów we krwi obwodowej.

Zmiana objętości retikulocyta (MCVr) pod wpływem leczenia oraz zmiana masy hemoglobiny w retikulocycie (MCHr) pozwalają w ciągu kilku dni potwierdzić trafność postawionego rozpoznania, zmienić je, rozszerzyć diagnostykę lub modyfikować leczenie.

O znaczeniu wspomnianych parametrów retikulocytarnych może świadczyć fakt wykorzystywania ich w diagnostyce dopingu u sportowców na olimpiadach.

Cóż więc powinien zrobić pacjent, który przy wykonywanych badaniach okresowych zaobserwuje u siebie niepokojące zmiany w gospodarce żelazem? Przede wszystkim należy skontaktować się ze swoim lekarzem rodzinnym.

Lekarze w naszym kraju prezentują wysoki poziom fachowości i z pewnością wdrożą odpowiednie postępowanie. O wszystkie niepokojące wskaźniki można również zapytać fachowy personel laboratorium.

Pracownicy dobrych laboratoriów pomogą w interpretacji wyników, z zachowaniem swoich kompetencji i określą wszelkie zmiany, które będą wymagały dalszego wyjaśnienia przez lekarza klinicystę.

Celowe wydaje się być przeprowadzenie badań kontrolnych czy okresowych, o przydatności których przekonują nas nawet przedstawiciele najwyższych władz. Celowe jest również życie w myśl aforyzmu przytoczonego na początku.

Wysokie stężenia żelaza występują w mięsie, wątrobie, wędlinach. Duże są także w naci pietruszki, sałacie czy cytrusach.

Urozmaicona dieta, ograniczenie spożycia używek (głównie mocna herbata), okresowe badania pozwolą nam ustrzec się niedoborów żelaza.

Niedokrwistość z niedoboru żelaza szczególnie dotyka kobiety

Niedokrwistość to zmniejszenie liczby erytrocytów, stężenia hemoglobiny lub hematokrytu we krwi o ponad 2 odchylenia standardowe w stosunku do normy.

Najczęściej występującą postacią tego schorzenia jest niedokrwistość z niedoboru żelaza.

W codziennej praktyce ambulatoryjnej leczeni są chorzy z niedokrwistością w stopniu głównie umiarkowanym (Hb 8,0-9,9 g/dl) i łagodnym (Hb 10-12,0 g/dl; lub u mężczyzn poniżej 13,5 g/dl).

Ten artykuł czytasz w ramach płatnej subskrypcji. Twoja prenumerata jest aktywna

Niedokrwistość z niedoboru żelaza (łac. anemia syderopenica, ang. iron deficiency anemia) zaliczana jest do niedokrwistości mikrocytowych. W tym rodzaju niedokrwistości odnotowuje się zbyt małą ilość żelaza w ustroju, co z kolei upośledza syntezę hemu oraz prowadzi do powstawania erytrocytów mniejszych niż prawidłowe i zawierających mniej hemoglobiny.

Niedokrwistość z niedoboru żelaza stanowi około 80 proc. wszystkich przypadków niedokrwistości. Występuje ona u 1-2 proc. ludzi, a w naszej strefie geograficznej dotyka około 10 proc. kobiet i około 4 proc. mężczyzn. W krajach rozwijających się ten odsetek wzrasta nawet do 30-70 proc.

Częstsze występowanie choroby u kobiet wynika z ich większego zapotrzebowania na żelazo, co ma związek z krwawieniami miesięcznymi, a także okresem ciąży i karmienia. U kobiet w okresie pomenopauzalnym i u mężczyzn dobowe zapotrzebowanie na żelazo jest mniejsze.

W ustroju żelazo występuje w dwóch pulach – metabolicznie czynnej i magazynowej. Całkowita ilość żelaza w organizmie u zdrowych kobiet wynosi około 2,5 g, a u zdrowych mężczyzn około 3,5 g. Wynika to z większej masy ciała mężczyzn, wyższego stężenia androgenów oraz innej puli magazynowej, która u kobiet zużywa się przez comiesięczne menstruacje, a także okresowo w czasie ciąży.

Ogólne i nietypowe objawy niedokrwistości

Wśród przedmiotowych i podmiotowych objawów niedokrwistości dominują głównie symptomy ogólne, jak:

• osłabienie,
• szybka i łatwa męczliwość,
• znużenie,
• upośledzenie koncentracji,
• senność,
• rozdrażnienie,
• apatia,
• bóle głowy (z reguły o niewielkim nasileniu),
• zawroty głowy,
• zaparcia.

Czasem występuje słabszy popęd płciowy, rzadko mrowienie w stopach i dłoniach. W cięższych postaciach choroby na czoło objawów wysuwa się tachykardia.

Typowa dla niedokrwistości bladość skóry bywa maskowana przez kobiety makijażem. Przy podejrzeniu choroby zawsze należy więc pamiętać o ocenie błon śluzowych i spojówek, które w tym typie anemii będą również blade.

Na uwagę zasługuje także m.in. apetyt na takie „dziwne potrawy”, jak kreda, glina, tynk ze ściany, lód czy krochmal. Te objawy są charakterystyczne również dla długotrwałego niedoboru żelaza. Występują czasem obok:

• uczucia suchości w jamie ustnej,
• wygładzenia powierzchni języka, jego bólu lub/i pieczenia,
• bolesnego pękania kącików ust,
• suchości skóry,
• nieprawidłowości w przydatkach skóry, jak podłużne prążkowanie paznokci, ich kruchość, bladość, łyżeczkowanie (koilonychia), rozdwojone końcówki włosów, cienkie, łamliwe, wypadające włosy. 

Niekiedy pojawia się dysfagia, spowodowana obecnością błony w świetle przełyku w rzucie chrząstki pierścieniowatej.

Przyczyny niedoboru żelaza

Główną przyczyną niedoboru żelaza w organizmie jest utrata krwi, czy to wskutek urazu, czy w czasie obfitych miesiączek bądź w krwawieniach pomenopauzalnych. Często powodem jest krwawienie z przewodu pokarmowego (głównie u mężczyzn), czasem krwawienie przez drogi oddechowe, np. w rozlanych krwawieniach pęcherzykowych oraz bardzo rzadko przez nerki.

Niedobór żelaza może się też pojawić w okresie zwiększonego zapotrzebowania na ten pierwiastek, m.in. w ciąży i podczas laktacji, ale i w okresie dojrzewania, wzrostu, a także w okresie wcześniactwa i noworodkowym, głównie z powodu niekarmienia dziecka piersią.

Kolejną przyczyną jest upośledzone wchłanianie żelaza z przewodu pokarmowego, które występuje przy zmniejszonej kwaśności soku żołądkowego, po resekcji żołądka, jelita, w enteropatiach glutenowych czy w chorobie Leśniowskiego-Crohna.

Wiadomo, że jedną z przyczyn niedoboru żelaza w organizmie jest dieta uboga w ten pierwiastek, ale też dieta ubogobiałkowa. Niekorzystne działanie ma także dieta bogata w:

• fosforany (jaja),
• szczawiany (ciemne piwo, kawa rozpuszczalna, rabarbar, szczaw, szpinak, kiwi, oliwki),
• zawarte we włóknach roślinnych fityniany i polifenole (np. warzywa strączkowe),
• znajdujące się w herbacie taniniany, które utrudniają wchłanianie żelaza, ale też innych pierwiastków (miedzi, molibdenu, magnezu i chromu). 

Większość żelaza pobieranego z pokarmów znajduje się w produktach spożywczych pochodzenia roślinnego (około 80 proc.) i występuje w postaci soli żelazawych w formie niehemowej. Wchłanianie żelaza niehemowego zwiększa kwas askorbinowy. W mięsie i rybach znajduje się zaledwie 20 proc. żelaza, ale w formie hemowej, której przyswajalność jest o wiele wyższa.

Do niedokrwistości z niedoboru żelaza może przyczyniać się też niedostatek witaminy C, który prowadzi do zwiększonej łamliwości naczyń włosowatych, hemolizy i krwawień.

Jakie badania wykryją niedokrwistość

W pierwszej kolejności należy zbadać krew obwodową, oznaczając morfologię.

Wyniki potwierdzające niedokrwistość wskażą na mikrocytozę, gdyż średnia objętość krwinki czerwonej – MCV jest zwykle poniżej 82 fl oraz niedobarwliwość (hipochromiczność), ponieważ średnie stężenie Hb-MCH wynosi poniżej 27 pg. Liczba płytek krwi bywa prawidłowa lub zwiększona.

We krwi obwodowej stwierdza się czasem leukopenię (około 10 proc. chorych, częściej z dużym niedoborem żelaza), zaznacza się też różny kształt krwinek (poikilocytoza) i różna wielkość krwinek (anizocytoza).

Dalsze badania laboratoryjne powinny dotyczyć parametrów gospodarki żelazowej: żelaza w surowicy, ferrytyny, transferyny (mierzonej jako całkowita zdolność wiązania żelaza – TIBC).

Gdy stężenie żelaza w magazynach tkankowych jest niskie, to badania laboratoryjne wykażą w surowicy obniżone stężenie ferrytyny i żelaza, a podwyższone stężenie transferyny.

Należy pamiętać, że poziom żelaza w surowicy oznacza się na czczo i rano, gdyż stężenie tego pierwiastka waha się w ciągu doby – najwyższe jest w godzinach porannych (o 20 proc. wyższe niż wieczorem).

Zmniejszenie stężenia żelaza w surowicy widoczne jest w badaniach laboratoryjnych przy dużym jego niedoborze.

Niedokrwistość z jawnym niedoborem żelaza powoduje:

• znaczne zmniejszenie stężenia żelaza i ferrytyny,
• zmniejszenie stężęnia hemoglobiny (Hb),
• zmniejszenie średniej objętości erytrocytu.

Bardziej specjalistyczne badania wykażą znacznie podwyższony poziom transferyny i rozpuszczalnego receptora dla transferyny (sTfR).

Utajony niedobór żelaza wyraża się prawidłowym stężeniem Hb, MCV i żelaza. W granicach normy jest też transferyna, sTfR i często ferrytyna.

W przypadku niedokrwistości z niedoboru żelaza badanie szpiku nie jest niezbędne do ustalenia rozpoznania. Szpik jest bogatokomórkowy, ze zwiększonym odsetkiem komórek układu erytroblastów.

Do prawidłowego rozpoznania niedokrwistości z niedoboru żelaza i ustalenia jej przyczyny często potrzebne jest wykonanie dodatkowych badań, takich jak endoskopia górnego czy dolnego odcinka przewodu pokarmowego czy przeprowadzenie badania ginekologicznego. Pozwalają one często na odnalezienie źródła krwawienia. Czasem pacjenci lekceważą przewlekłe, drobne krwawienia, np. z nosa, a może się to okazać przyczyną choroby (przy prawidłowych wynikach rozszerzonych badań diagnostycznych). 

Leczenie przyczynowe niedokrwistości i wyrównanie deficytu żelaza

Leczenie niedokrwistości opiera się na usunięciu jej przyczyny i uzupełnieniu niedoboru żelaza w ustroju, co pozwala na przywrócenie prawidłowego stężenia hemoglobiny i ferrytyny. Trzeba jednak pamiętać, że suplementacja żelaza bez znanej przyczyny niedokrwistości może ją maskować.

Skuteczność leczenia niedokrwistości ocenia się za pomocą seryjnego oznaczania stężenia hemoglobiny aż do osiągnięcia prawidłowej liczby erytrocytów.

Żelazo w postaci preparatów doustnych wchłania się w początkowych odcinkach przewodu pokarmowego, tj. w dwunastnicy oraz początkowej części jelita cienkiego.

Najlepiej wchłania się w środowisku lekko kwaśnym, dlatego nie należy preparatów żelaza popijać mlekiem czy jogurtem, które neutralizują treść żołądkową; popijamy je wodą.

Należy pamiętać, aby przyjmować preparaty żelaza przed posiłkiem, ponieważ niektóre pokarmy (np. herbata, kakao, orzechy, groch, kasza) utrudniają jego wchłanianie.

Czasem zaleca się też przyjmowanie tych preparatów wraz z kwasem askorbinowym. Witamina C ułatwia wychwyt żelaza w szpiku i wywiera bezpośredni wpływ na erytropoezę. Wystarczająca dawka to 250 mg na dobę jednorazowo.

W przypadku nietolerancji preparatów żelaza podawanych doustnie lub braku poprawy należy rozważyć pozajelitową drogę podania.

Wchłanianie żelaza zmniejsza się w przypadku jednoczesnego podawania:

• cholestyraminy,
• neomycyny,
• wyciągów z trzustki,
• tetracyklin,
• trójkrzemianu magnezowego,
• leków zobojętniających sok żołądkowy zawierających węglany.

Samo żelazo może zmniejszać wchłanianie przyjmowanych równocześnie innych leków, np.:

• metylodopy,
• lewodopy,
• fluorochinolonów,
• penicylin,
• tyroksyny,
• niektórych leków przeciwnadciśnieniowych (kaptopril),
• może również wywoływać niekorzystne interakcje z lekami przeciwzakrzepowymi. 

Poza wodorotlenkiem żelaza, innych preparatów żelaza nie podaje się ani podczas posiłku, ani zaraz po nim.

Doustne preparaty żelaza to najbardziej fizjologiczna i bezpieczna droga podania leku. W aptekach jest wiele takich preparatów zarówno w wolnej sprzedaży, jak i przepisywanych na receptę. Najczęściej są to preparaty zawierające sole żelaza – siarczan, bursztynian, glukonian czy jabłczan, które są stosunkowo dobrze wchłaniane.

Przy wyborze konkretnego produktu należy zwrócić uwagę na zawartość żelaza elementarnego w 1 tabletce, a nie zawartość danej soli. Może to być mylące – w produkcie zawierającym np. 200 mg soli żelaza zawartość żelaza to ~24 mg.

Zalecana dawka dobowa leku to 150-200 mg żelaza elementarnego. W lekach na receptę ilość jonów żelaza zwiększa się do kilkudziesięciu czy nawet ponad 100. W dostępnych bez recepty np.

żelowych cukierkach z żelazem znajduje się tylko około 5 mg żelaza.

Skuteczne leczenie niedokrwistości już po tygodniu daje pierwsze efekty pod postacią wzrostu liczby retykulocytów. Tempo wzrostu stężenia hemoglobiny jest przez pierwsze 2 tygodnie niewielkie, następnie zwiększa się do 0,7-1,0 g/tydzień. Po około 3 tygodniach widać wzrost stężenia hemoglobiny o około 2 g/dl.

Przyjmowanie preparatów żelaza należy kontynuować przez około 4 miesiące od momentu unormowania parametrów krwi obwodowej. Organizm musi uzupełnić zapasy tego pierwiastka i trzeba to wyraźnie pacjentowi powiedzieć, by nie zaprzestał leczenia.

Możliwe działania niepożądane suplementów żelaza

Oczywiście należy też pacjenta uprzedzić o działaniach niepożądanych przyjmowanych preparatów żelaza, ponieważ często jest to przyczyną samodzielnego odstawienia leku.

Nierzadko wystarczającym powodem jest ciemne (czarnozielone) zabarwienie stolca, które staje się dla chorego tak niepokojącym objawem, że zaprzestaje przyjmowania leku.

Ciemne zabarwienie stolca jest związane z obecnością w kale siarczków żelaza, ale jest też jednocześnie wykładnikiem tego, czy preparat jest przyjmowany przez chorego regularnie, czy nie.

W przypadku doustnych preparatów żelaza pacjenci najczęściej skarżą się na działania niepożądane ze strony przewodu pokarmowego:

• nudności,
• biegunki,
• zaparcia,
• kolki jelitowe,
• uczucie przepełnienia żołądka,
• bóle żołądka.

Rzadko występują bóle głowy czy skórne reakcje alergiczne.

Pojawienie się objawów ubocznych wymaga zmiany schematu: najczęściej przyjmowania preparatu żelaza po posiłkach, czasem zmniejszenia dawki leku lub jego postaci. Z reguły lepiej tolerowane są preparaty o przedłużonym uwalnianiu.

Przy zastosowaniu leku w postaci syropu częściej występuje ciemne zabarwienie zębów, na które zaleca się bezpośrednie płukanie jamy ustnej po podaniu preparatu.

Brak efektów doustnego leczenia niedokrwistości wynikać może z:

• zaprzestania przyjmowania leku,
• zaburzeń wchłaniania,
• nieodpowiedniej,
• ubogiej w żelazo diety,
• przyjmowania żelaza z innymi lekami lub zakazanymi w tym okresie pokarmami,
• z błędnego rozpoznania lub utrzymywania się nadal krwawień. 

Podawanie żelaza drogą pozajelitową

W przypadku nietolerancji preparatów żelaza podawanych doustnie (mimo powyższych zasad), stosuje się podawanie pozajelitowe – dożylnie, rzadko domięśniowo. Jest to najczęściej żelazo trójwartościowe Fe3+.

Inne wskazania do leczenia niedokrwistości tak podawanym żelazem to:

• duże krwawienia z przewodu pokarmowego (możliwość wchłonięcia żelaza ogranicza już sama utrata krwi),
• zespoły upośledzonego wchłaniania,
• choroba Leśniowskiego-Crohna w ciężkiej postaci,
• konieczność szybkiego zgromadzenia zapasów żelaza w ustroju, co ma miejsce np. u osób hemodializowanych, leczonych erytropoetyną.

Należy pamiętać, że żelazo podawane pozajelitowo zmniejsza wchłanianie żelaza przyjmowanego doustnie.

W związku z tym, jeżeli to konieczne, leczenia doustnymi preparatami żelaza nie należy rozpoczynać wcześniej niż przed upływem co najmniej 5 dni od ostatniego wstrzyknięcia preparatu.

Dawka żelaza podawanego pozajelitowo dobierana jest indywidualnie na podstawie stopnia niedoboru żelaza i jego tolerancji.

Po podaniu pozajelitowym żelaza mogą być obserwowane:

• odczyn zapalny w miejscu podania,
• ból stawów,
• obrzęk gruczołów limfatycznych,
• uczucie gorąca,
• gorączka,
• zawroty głowy,
• niedociśnienie tętnicze,
• zaburzenia żołądkowo-jelitowe (metaliczny smak w ustach, nudności, wymioty, ból brzucha, biegunka).

Rzadko występują:

• parestezje,
• tachykardia,
• skurcz oskrzeli,
• duszność,
• świąd,
• pokrzywka,
• wysypka,
• rumień,
• skurcze mięśni,
• bóle mięśniowe,
• reakcje alergiczne i rzekomoanafilaktyczne.

Objawy przedawkowania w podaniu pozajelitowym mogą wystąpić z opóźnieniem, ponieważ żelazo uwalniane jest stopniowo.

Najczęstsza postać niedokrwistości, jaką jest niedokrwistość z niedoboru żelaza, przebiega często bez charakterystycznych objawów i późno daje widoczne zmiany we krwi obwodowej.

Jednak dokładnie zebrany wywiad wraz z badaniem fizykalnym i wynikami badań dodatkowych ułatwiają rozpoznanie, a zastosowanie dostępnych metod terapii daje pełne wyleczenie i obopólną (pacjenta i lekarza) satysfakcję.

Źródło: Puls Medycyny

Podpis: lek. Ewa Strychalska