Objawy otrzewnowe – co to jest, przyczyny, badanie

Przez Michał Szemień•4 października 2019•W Ginekologia

Objawy otrzewnowe – co to jest, przyczyny, badanie

Pacjentka lat 20 zgłosiła się na SOR z powodu bólu brzucha. 

Ból ma umiarkowane nasilenie i narasta od 2 dni. Jest najsilniejszy w lewym podbrzuszu i nasila się przy chodzeniu. 

Pacjentka nie wymiotowała, stolec oddaje prawidłowo, jednak ma słaby apetyt. Nie ma objawów dyzurycznych. Dodatkowo od wieczora ma niewielki stan podgorączkowy. 

W wywiadzie – dotychczas zdrowa, nieoperowana. Ciążę raczej neguje – jest kilka dni po miesiączce. 

Leków na stałe nie zażywa. 

W badaniu przedmiotowym: wrażenie ogólne dość dobre, pacjentka nie była szczególnie cierpiąca. Nad płucami szmer pęcherzykowy symetryczny. Brzuch miękki, tkliwy w lewym i środkowym podbrzuszu. Bez objawów otrzewnowych. Perystaltyka prawidłowa. Objawy Goldflamma i Chełmońskiego ujemne. Bez przepuklin. 

Parametry krytyczne: BP 130/60. HR 90/min. RR 16/min, Sat 98%. Temp. 37,4C. 

Podano objawowo leki przeciwbólowe i rozkurczowe. Pobrano krew i mocz na badania. Zlecono USG brzucha.

W badaniach laboratoryjnych: CRP 30, w moczu leukocyturia 20. Test ciążowy negatywny. USG opisano jako bez odchyleń. 

Pacjentka została skonsultowana przez ginekologa – w USG przezpochwowym przydatki bez wyraźnych odchyleń, ślad płynu w zachyłku Douglasa. 

Po podanych lekach objawowych pacjentka odczuła znaczną poprawę. Wypisano ją do domu z zaleceniami przyjmowania furazydyny i leków przeciwbólowych oraz stosowania diety lekkostrawnej. 

Pacjentka wróciła do szpitala po trzech dniach z powodu pogorszenia bólu oraz utrzymującej się wysokiej temperatury.

Kontrolne badania wykazały wysokie wskaźniki zapalne – CRP 250 i leukocytoza 20 tysięcy. W badaniu przedmiotowym brzucha pacjentka prezentowała objawy otrzewnowe, najwyraźniejsze w obrębie podbrzusza. W USG jamy brzusznej stwierdzono zbiornik płynowy w miednicy mniejszej. W USG przezpochwowym wysunięto diagnozę ropnia jajowodu, który potwierdzono i zaopatrzono laparoskopowo.

Komentarz

Zapalenie narządów miednicy mniejszej, dawniej nazywane zapaleniem przydatków (PID – Pelvic Inflammatory Disease), to bardzo częsta choroba. Szacuje się, że w USA co roku zapada na nią około 0,5-1% wszystkich kobiet aktywnych seksualnie. Jest ona dość trudna w diagnozie – rozpoznanie stawia się zwykle na podstawie obrazu klinicznego, jednak objawy są dość niecharakterystyczne.

Spowodowana jest najczęściej bakteriami przenoszonymi drogą płciową – przede wszystkim chlamydią i dwoinką rzeżączki, dlatego zwykle dotyka młodych, aktywnych seksualnie kobiet. Może także występować u starszych lub niewspółżyjących pacjentek, gdy drogą wstępującą przedostają się do miednicy mniejszej inne bakterie mieszanej flory występującej w pochwie. 

Klasyczna pacjentka to młoda, aktywna seksualnie dziewczyna z czynnikami ryzyka chorób przenoszonych drogą płciową. Jednak pamiętajmy, że zapalenie przydatków może również wystąpić u 80-latki, więc zawsze uwzględnijmy je w diagnostyce różnicowej. ???? 

PID ma bardzo szerokie spektrum objawów – od nieswoistego, niewielkiego bólu podbrzusza – po ciężkie stany septyczne w przebiegu ropnia lub rozlanego zapalenia otrzewnej. 

Objawy sugerujące PID to:

  • ból podbrzusza,
  • gorączka,
  • nieprawidłowe upławy szyjkowe lub pochwowe,
  • ból przy palpacji szyjki macicy lub przydatków,
  • ból przy współżyciu o niedawnym początku.

Pacjentka z ciężką septyczną postacią choroby- ropniem lub rozlanym zapaleniem otrzewnej – nie powinna sprawiać trudności diagnostycznych. Brzuch zwykle jest z dodatnimi objawami otrzewnowymi, a pacjentka wysoko gorączkuje. 

Natomiast dużym problemem diagnostycznym jest skąpoobjawowy przebieg. PID może bowiem objawiać się tylko bólem brzucha, niewielkim wzrostem temperatury lub bólem przy współżyciu.

Czy rozpoznanie skąpoobjawowego PID jest w takim razie ważne? ZDECYDOWANIE.

W przebiegu PID w obrębie miednicy mniejszej i na jajowodach tworzą się zrosty. Dlatego nieprawidłowo leczone PID:

  1. Jest poważną i częstą przyczyną niepłodności u kobiet.
  2. Powoduje przewlekły zespół bólowy miednicy mniejszej.
  3. Znacząco zwiększa szansę na ciążę pozamaciczną.

Jakie badania możemy zastosować? 

Pacjentka z podejrzeniem PID i jej partner powinni mieć wykonany posiew moczu, a pacjentka dodatkowo wymaz z szyjki macicy w kierunku rzeżączki.

Zaleca się również badanie wymazu z dróg rodnych w kierunku antygenów Chlamydii, ale jest ono w Polsce słabo dostępne w warunkach SOR/IP/POZ.

Badania bakteriologiczne mają jednak niesatysfakcjonującą czułość, a posiewy w kierunku rzeżączki zajmują kilka dni.

Każda pacjentka w wieku prokreacyjnym z bólem podbrzusza powinna mieć wykonany test ciążowy – niezależnie od tego, czy neguje ciążę. Nierozpoznana ciąża pozamaciczna jest poważną przyczyną pozwów medycznych u pacjentek z bólem brzucha. My staramy się wykonać bHCG przynajmniej z moczu u każdej pacjentki z bólem brzucha przed menopauzą.

Każda pacjentka powinna również zostać zbadana przezpochwowo i w miarę możliwości mieć ocenioną szyjkę macicy wziernikiem ginekologicznym.

Jakie badania obrazowe można zastosować?

  1. Klasyczne USG brzucha (wówczas koniecznie z pełnym pęcherzem moczowym),
  2. USG przezpochwowe, które ma większą czułość dla wykrywania dyskretnych zmian zapalnych,
  3. KT brzucha i miednicy z kontrastem – pozwala wykluczyć większość nieginekologicznych przyczyn dolegliwości, takich jak zapalenie wyrostka robaczkowego, zapalenie uchyłków, kolkę nerkową. Z drugiej strony jest stosunkowo mało swoiste dla oceny zapalenia przydatków.

Badania obrazowe mogą potwierdzić ropień lub dużą reakcję zapalną w miednicy mniejszej, są jednak mało czułe dla wykrywania postaci wczesnych i tych skąpoobjawowych PID, które również wiążą się z bardzo poważnymi powikłaniami przewlekłymi.

Leczenie musi zostać rozpoczęte jak najwcześniej. Wyjątkowo w sytuacji w odróżnieniu od innych infekcji, lepiej jest włączyć antybiotyk za często, niż nie dać go wcale lub dać za późno.

Jeśli pacjentka jest w wieku prokreacyjnym i nie znaleziono innej przyczyny dolegliwości nowego bólu brzucha (np. zapalenie wyrostka robaczkowego, pęknięta torbiel jajnika etc.), zalecane jest włączenie antybiotykoterapii empirycznej w schemacie:

  • A) Ceftriakson 250 mg domięśniowo (sugeruję dodać do niego lignokainę, bo zastrzyk jest bardzo bolesny)
  • + Doksycyklina 2×100 mg oraz Metronidazol 2×400 mg przez 14 dni.
  • B) Amoksycylina z kwasem klawulanowym 3×625 mg oraz Metronidazol 2x 400 mg przez 14 dni.

Hospitalizacja jest wskazana u pacjentek z objawami septycznymi, tych, które wymagają leczenia operacyjnego, a także u pacjentek w ciąży lub nietolerujących antybiotyków doustnych. W innych sytuacjach leczenie w warunkach ambulatoryjnych ma taką samą skuteczność jak szpitalne.

Należy również pamiętać o szukaniu i leczeniu chorób wenerycznych u partnerów seksualnych pacjentki i zalecić abstynencję lub stosowanie prezerwatyw do czasu zakończenia leczenia.

Zapamiętaj na Twój Dyżur

  1. Pamiętaj o PID w diagnostyce różnicowej bólu brzucha u kobiety.
  2. U każdej pacjentki przed menopauzą z bólem brzucha wyklucz ciążę badaniem laboratoryjnym.
  3. Nieleczone lub późno leczone PID może powodować poważne powikłania przewlekłe.

  4. Włączaj antybiotykoterapię na podstawie objawów klinicznych. Wyjątkowo lepiej zastosować ją za często niż za rzadko.

Wpis nie jest obowiązującym standardem naukowym.

Został stworzony w oparciu o doświadczenia lekarzy praktyków, piśmiennictwo i wymianę poglądów.

Objawy otrzewnowe – rodzaje i charakterystyka objawów w przebiegu zapalenia otrzewnej

Objawy otrzewnowe – co to jest, przyczyny, badanie

Fot: Focus Pocus LTD / fotolia.com

Objawy otrzewnowe to objawy palpacyjne powierzchowne sprawdzane podczas badania fizykalnego osoby z zapaleniem otrzewnej. Najczęstszą przyczyną choroby jest perforacja przewodu pokarmowego.

Zapalenie otrzewnej to zlokalizowany albo rozlany stan zapalny, który rozwija się w odpowiedzi na przedostanie się do jamy otrzewnej bakterii czy niezakażonego płynu ustrojowego. Objawy otrzewnowe stosowane do rozpoznania tej choroby to m.in. objaw Rovsinga, objaw Blumberga, objaw kaszlowy czy objaw Jaworskiego.

Co to są objawy otrzewnowe?

Objawy otrzewnowe to grupa objawów, których występowanie wskazuje na proces zapalny rozwijający się w otrzewnej zaliczany powszechnie do zespołu objawów tzw.

ostrego brzucha (związanych ze schorzeniami narządów jamy brzusznej, pojawiających się nagle oraz ulegających szybkiej progresji, przez co stanowią duże zagrożenie dla życia).

Objawy otrzewnowe są ujemne, gdy w otrzewnej nie występują zmiany patologiczne.

Otrzewna to cienka błona pokrywająca od wewnątrz jamę brzuszną oraz znajdujące się tam narządy. Najczęstsze przyczyny jej zapalenia stanowią:

  • perforacja przewodu pokarmowego, jak perforacja wrzodu żołądka i dwunastnicy, uchyłka, wyrostka robaczkowego, nowotworu złośliwego, pełnościenna martwica jelit,
  • przemieszczenie bakterii bez przedziurawienia przewodu pokarmowego, np. w przebiegu niedrożności jelit, wrzodziejącego zapalenia jelita grubego, zapalenia wyrostka robaczkowego, ostrego zapalenia pęcherzyka żółciowego, zapalenia przydatków,
  • zakażenie zewnątrzpochodne w wyniku urazu czy operacji,
  • przebicie ropnia do jamy otrzewnej, jak ropień okołonerkowy, jajnikowo-jajowodowy, wątroby, śledziony oraz w przebiegu choroby Leśniowskiego-Crohna,
  • ostre zapalenie trzustki,
  • sepsa.
You might be interested:  Gruźlica skóry – przyczyny, rodzaje, objawy i leczenie

Typowe objawy w przebiegu zapalenia otrzewnej

Do charakterystycznych objawów w przebiegu zapalenia otrzewnej zalicza się:

  • miejscową lub rozlaną bolesność uciskową brzucha,
  • zatrzymane oddawanie gazów oraz stolca w wyniku porażennej niedrożności jelit,
  • ból ciągły, silny, samoistny, promieniujący w kierunku barków, nasilający się nawet podczas niewielkiego ruchu,
  • przyjmowanie pozycji ciała z podkurczonymi nogami, która zmniejsza napięcie mięśni brzucha, a przez to łagodzi ból,
  • obronę mięśniową polegającą na odruchowym napinaniu mięśni brzucha, które niekiedy stają się deskowate (zazwyczaj w wyniku perforacji żołądka i dwunastnicy),
  • brak szmerów perystaltycznych towarzyszących aktywności motorycznej w przewodzie pokarmowym powstałych w wyniku przesuwania się pokarmu,
  • objaw dzwonu śmierci, który uwidacznia się najczęściej podczas niedrożności jelit i ustania ruchów perystaltycznych (bada się go, przykładając stetoskop do podbrzusza, badający słyszy tętno aorty niezagłuszone przez ruchy perystaltyczne jelit),
  • charakterystyczny wygląd i pozycję chorego – leży nieruchomo, ma bladą twarz o zaostrzonych rysach, oczy i policzki zapadnięte, pozornie wydłużony nos, język suchy i obłożony (tzw. twarz Hipokratesa).

Ponadto zauważa się powiększenie obwodu brzucha, wzdęcia, czkawkę, wymioty z cuchnącą i brunatną treścią, skąpomocz, gorączkę, dreszcze, poty, ogólne osłabienie, płytki oddech oraz szybkie i słabo wyczuwalne tętno.

Objawy otrzewnowe podczas badania przedmiotowego

Objawy otrzewnowe wykonywane podczas badania przedmiotowego to:

Został opisany w 1907 roku przez Jacoba Moritza Blumberga – niemieckiego chirurga i ginekologa.

Charakteryzuje się brakiem bolesności albo niewielkimi dolegliwościami przy delikatnym i powolnym naciskaniu powłok brzusznych oraz powstaniem ostrego i silnego bólu w momencie gwałtownego zwolnienia ucisku.

Oznacza to, że objaw otrzewnowy jest dodatni. Za mechanizm patofizjologiczny uważa się rozklejanie blaszek otrzewnej, czemu towarzyszy stan zapalny i nagłą zmianę ciśnienia w jamie brzusznej.

  • Objaw Jaworskiego (tzw. objaw biodrowo-lędźwiowy)

Jest to objaw charakterystyczny dla zapalenia wyrostka robaczkowego. Sprawdza się go u chorego w pozycji leżącej, po podniesieniu dolnej prawej kończyny do góry.

Palcami dłoni naciska się okolicę wyrostka robaczkowego, przy czym osoba badana opuszcza wyprostowaną kończynę do poziomu. Ból wywołany jej prostowaniem uznaje się za dodatni objaw Jaworskiego.

Stwierdza się wówczas zakątnicze położenie zapalnie zmienionego wyrostka robaczkowego, którego koniec znajduje się w okolicy mięśnia biodrowo-lędźwiowego.

Powstaje na skutek napinania się otrzewnej. Sprawdza się go, gdy w związku ze wzrostem napięcia mięśni brzucha podczas kaszlu u chorego zmagającego się z zapaleniem otrzewnej występuje ból – uogólniony podczas rozlanego zapalenia otrzewnej lub miejscowy przy ograniczonym zapaleniu otrzewnej.

Został opisany przez Thorkilda Rovsinga – duńskiego chirurga. Badanie przeprowadza się oburącz. Jedną dłoń układa się w okolicy lewego dołu biodrowego (prostopadle do okrężnicy zstępującej), po czym drugą dłonią wywiera się na nią równomierny ucisk, stopniowo przesuwając się w kierunku prawego dołu biodrowego.

Objaw Rovsinga uznaje się za dodatni, jeśli pojawia się ból w prawym dolnym kwadrancie brzucha podczas palpacji lewego dolnego kwadrantu. Jest charakterystyczny dla zapalenia wyrostka robaczkowego lub zapalenia otrzewnej. W wyniku badania dochodzi do wzrostu ciśnienia gazów w okrężnicy i rozciągnięcia ściany kątnicy.

Objaw wykorzystywany jest do różnicowania zapalenia wyrostka robaczkowego od niektórych chorób nerek, kamicy moczowodowej i zapalenia przydatków.

Bibliografia:

Kulig. J, Nowak W., Ostry brzuch, Warszawa, Wydawnictwo Lekarskie PZWL, 2007.

Nielubowicz J., Ostre schorzenia jamy brzusznej, Warszawa, Wydawnictwo Lekarskie PZWL, 1988.

Góral R., Zarys chirurgii. Podręcznik dla studentów medycyny, Warszawa, Wydawnictwo Lekarskie PZWL, 1992.

Kruś S., Skrzypek-Fakhoury E., Patomorfologia kliniczna, Warszawa, Wydawnictwo Lekarskie PZWL, 2007.

Bolechowski F., Podstawy ogólnej diagnostyki klinicznej, Warszawa, Wydawnictwo Lekarskie PZWL, 1985.

Noszczyk W., Chirurgia, Warszawa, Wydawnictwo Lekarskie PZWL, 2007.

Albrecht P., Kotowska M., Nawracające bóle brzucha u dzieci – co z nimi począć?, „Pediatria po Dyplomie”, 2013; 17(1), s. 38–46.

Albrecht P., Kotowska M., Dziekiewicz M., Od objawu do rozpoznania, czyli diagnostyczna droga na skróty, W: Albrecht P. (red.), Gastroenterologia dziecięca – poradnik lekarza praktyka, Lublin, Wydawnictwo Czelej, 2014, s. 34–40.

Czy artykuł okazał się pomocny?

Napięty i bolesny brzuch to objawy zapalenia otrzewnej. Jak rozpoznać chorobę?

Zapalenie otrzewnej to najczęściej bakteryjne zakażenie błony wyściełającej od środka jamę brzuszną. Toczący się stan zapalny powoduje silne bóle brzucha wraz z zatrzymaniem pracy jelit.

Charakterystycznym objawem zapalenie otrzewnej jest napięcie brzucha spowodowane zatrzymaniem gazów i stolca, a także wymioty, blada i spocona skóra. Wystąpienie objawów to wyraźny sygnał do szukania pomocy u lekarza.

Zapalenie otrzewnej może zagrażać zdrowiu i życiu człowieka.

Zapalenie otrzewnej to stan zapalny błony wyściełającej jamę brzuszną od środka. Najczęstszą przyczyną stanu zapalnego jest przedostanie się do jamy otrzewnej bakterii.

Gdy infekcja obejmie całą jamę, przebieg zakażenia jest bardzo gwałtowny i zagraża bezpośrednio życiu człowieka. Zapalenie otrzewnej wywołuje zatrzymanie pracy jelit, dlatego objawami towarzyszącymi chorobie są m.in.

wzdęcia, zatrzymanie gazów i stolca.

Zapalenie otrzewnej może dotyczyć wyłącznie niewielkiego jej obszaru (ograniczone zapalenie otrzewnej). W takich przypadkach naturalne mechanizmy obronne organizmu zazwyczaj radzą sobie z opanowaniem zakażenia, dzięki czemu zapobiegają uogólnionej infekcji. Powstają wtedy nacieki zapalne wokół zaatakowanych chorobą organów, na przykład naciek okołowyrostkowy lub ropień jamy brzusznej.

Niestety, znacznie częściej dochodzi do zakażenia całej jamy otrzewnej. Proces zapalny toczący się w całej jamie otrzewnej nazywa się rozlanym zapaleniem otrzewnej. Jest to groźny dla zdrowia i życia stan chorobowy, który daje objawy typowe dla tego schorzenia.

Przyczyny zapalenia otrzewnej

Choć istnieje kilka rodzajów zapalenia otrzewnej, to najczęściej występuje tzw. wtórne, bakteryjne zapalenie otrzewnej.

To stan wywoływany przez bakterie przedostające się do jamy otrzewnej, która naturalnie bakterii nie posiada (jest jałowa).

Do zakażenia bakteriami może dojść na skutek przedziurawienia (nieszczelności) przewodu pokarmowego lub w przebiegu stanu zapalnego narządu rodnego.

Choroby, które mogą prowadzić do zapalenia otrzewnej: ostre zapalenie wyrostka robaczkowego, przedziurawienie wrzodu dwunastnicy lub żołądka, ostre zapalenie pęcherzyka żółciowego, ostre zapalenie trzustki, martwica i przedziurawienie jelita, ostre niedokrwienie jelit.

Objawy zapalenia otrzewnej

Objawy zapalenia otrzewnej mogą przypominać początkowo wyjątkowo nieprzyjemną niestrawność. Należy pamiętać, że w przebiegu choroby dochodzi do zatrzymania pracy jelit, dlatego pojawiają się wzdęcia i zatrzymanie gazów.

Jednak zapalenie otrzewnej to znacznie poważniejszy stan. Ból brzucha jest objawem stałym. Przeważnie pojawia się jako pierwszy i nasila w miarę upływu czasu. Pozostałe objawy występują nieco później i mogą mieć różne nasilenie.

Objawy zapalenia otrzewnej:

  • silny ból brzucha;
  • zatrzymanie gazów i stolca;
  • powiększenie obwodu brzucha;
  • gorączka;
  • dreszcze;
  • przyspieszona akcja serca;
  • przyspieszony oddech;
  • zatrzymanie moczu;
  • napięcie powłok brzusznych — twardy, napięty brzuch przypominający deskę;
  • blada i spocona skóra.

Ból w zapaleniu otrzewnej jest zazwyczaj wyjątkowo silny i stały, tj. nie ustępuje. Uniemożliwia także wykonywanie codziennych czynności.

Rozpoznanie zapalenie otrzewnej

Rozpoznanie zapalenie otrzewnej polega na zebraniu odpowiedniego wywiadu od pacjenta w celu zweryfikowania objawów, a także przeprowadzeniu badania brzucha. Lekarz zleca badania dodatkowe, które mają na celu dostarczenie informacji na temat źródła zakażenia.

You might be interested:  Most porcelanowy – wskazania, rodzaje, wykonanie, cena, opinie

Podstawowym badaniem wykonywanym przed operacją otrzewnej jest badanie krzepliwości krwi. Upośledzona krzepliwość uniemożliwia podjęcie leczenia chirurgicznego.

Przed zabiegiem konieczne jest unormowanie zaburzeń za pomocą odpowiednich leków, co znacznie odwleka podjęcie leczenia.

Leczenie zapalenia otrzewnej

Leczenie rozlanego zapalenia otrzewnej wymaga niestety interwencji chirurga. Zabieg operacyjny, wykonywany sposobem laparoskopowym lub otwartym, ma na celu usunięcie źródła zakażenia (np. wyrostka robaczkowego). Po jego usunięciu przeprowadza się dodatkowo płukanie jamy otrzewnej, a czasami pozostawia się w niej dren, co ma na celu całkowite oczyszczenie otrzewnej z bakterii.

Zbyt długie zwlekanie chorego ze zgłoszeniem się do lekarza skutkuje często odwodnieniem. Ma też wpływ na powodzenie samego zabiegu i może łączyć się z wystąpieniem powikłań. Dlatego tak ważna jest szybka reakcja po wystąpieniu objawów. Ostry ból brzucha, któremu towarzyszą dodatkowo niepokojące, niecodzienne objawy zawsze powinien być wskazaniem do szybkiej wizyty u lekarza.

Zapalenie otrzewnej może pozostawiać za sobą przykre skutki zdrowotne. Wiąże się bowiem z powstawaniem zrostów wewnątrzotrzewnowych, które mogą powodować bóle brzucha. Zrosty są też przeciwwskazaniem do zabiegów operacyjnych metodą laparoskopową. Powikłaniem po zapaleniu otrzewnej może być także niedrożność jelit.

Źródło: mp.pl/pacjent/choroby;

________

zdrowie.radiozet.pl/nk

Zapalenie otrzewnej – przyczyny, objawy, sposoby leczenia

Spis treści

Otrzewna – co to jest?

Otrzewna jest cienką błoną, która wyściela od wewnątrz ściany jamy brzusznej i miednicy.

Błona ta pokrywa w całości lub częściowo narządy leżące w jamie brzusznej, w warunkach fizjologicznych, czyli prawidłowych, jest jałowa.

Zapalenie otrzewnej jest bardzo poważnym stanem, spowodowanym infekcją bakteryjną lub podrażnieniem jej przez płyny przedostające się do otrzewnej z uszkodzonego przewodu pokarmowego.

  • Czytaj także: Zapalenie wyrostka robaczkowego

Zapalenie otrzewnej – przyczyny

Przyczyny zapalenia otrzewnej są różne. Do zapalenia otrzewnej doprowadzają choroby z grupy chorób tzw. „ostrego brzucha”.

Jedną z najczęstszych jest przedziurawienie ściany przewodu pokarmowego i wydostanie się jego treści do jamy otrzewnej.

W przewodzie pokarmowym znajduje się bogata flora bakteryjna i przemieszczenie się jej do jałowej otrzewnej spowoduje zapalenie. Perforacja może być następstwem:

  • niedrożności,
  • ostrego niedokrwienia jelit spowodowanego zatorem tętnic zaopatrujących jelita w krew,
  • późnego stadium zapalenia wyrostka robaczkowego,
  • urazu penetrującego brzuch (np. cios nożem).

Zapalenie otrzewnej może być spowodowane nie tylko przez bakterie. Przedziurawienie wrzodu trawiennego i wydostanie się kwaśnej treści żołądka podrażni otrzewną i spowoduje tzw. chemiczne zapalenie.

Podobne podrażnienie może spowodować żółć wydostająca się z uszkodzonych dróg żółciowych lub krew z uszkodzonych narządów wewnętrznych. Także enzymy produkowane przez trzustkę wydostające się do jamy brzusznej doprowadzą do tego stanu w przypadku jej ostrego zapalenia.

Do rzadszych przyczyn należą schorzenia ginekologiczne, jak np. pęknięcie ciąży pozamacicznej lub pęknięcie torbieli jajnika.

Reklama

Zapalenie otrzewnej – objawy

Jako że zapalenie otrzewnej może być konsekwencją różnych jednostek chorobowych, początek objawów może być różny. Objawy w pełni rozwiniętego zapalenia otrzewnej są niezależne od choroby, która je wywołała. Objawem, który występuje zawsze, jest ból brzucha.

Często pojawia się nagle, w pełnym zdrowiu. Może występować w jednym konkretnym miejscu w przypadku ograniczonego zapalenia otrzewnej, lub dotykać całego brzucha w rozlanym zapaleniu. Jako że ruchy powodują zaostrzenie bólu, chory cierpiący z powodu zapalenia otrzewnej leży w przymusowej pozycji ciała, w bezruchu.

Bólowi towarzyszą wymioty.

Zapalenie otrzewnej powoduje niedrożność porażenną jelit, dlatego też chory nie oddaje gazów i stolca. Dochodzi do wzdęcia brzucha. Twarz chorego przybiera zaostrzone rysy.

Dochodzi do przyspieszenia tętna i oddechu, następuje zmniejszenie ilości wydalanego moczu (skąpomocz) lub nawet do zatrzymania jego wydalania (bezmocz).

Wskutek utraty płynów rozwija się wstrząs hipowolemiczny objawiający się obniżeniem ciśnienia tętniczego, przyspieszeniem akcji serca.

Ograniczone zapalenie otrzewnej – co to jest?

Ograniczone zapalenie otrzewnej ma miejsce, gdy proces zapalny dotyka otrzewnej przylegającej do chorego narządu na niewielkiej powierzchni, np.

ostrym zapaleniu wyrostka robaczkowego. Jednakże nieleczone ograniczone zapalenie przechodzi w postać rozlaną.

Występowanie powyższych objawów wymaga pilnej wizyty na ostrym dyżurze chirurgicznym lub w szpitalnym oddziale ratunkowym (SOR).

Należy zaznaczyć, iż objawy u chorych w podeszłym wieku, obciążonych innymi przewlekłymi chorobami ogólnoustrojowymi jak np. cukrzyca, mogą nie być tak wyraziste, jak te wyżej przytoczone.

Zapalenie otrzewnej – badania

Najistotniejszym elementem w diagnostyce zapalenia otrzewnej jest wywiad oraz badanie kliniczne chorego. Lekarz zapyta o:

  • wszystkie objawy jakie wystąpiły do czasu zgłoszenia się do szpitala,
  • ich nasilenie,
  • czas trwania,
  • okoliczności w których wystąpiły.

Ważnym elementem będzie informacja o przebytych wcześniej operacjach, jest to czynnik ryzyka powstawania niedrożności przewodu pokarmowego.

Osłuchując brzuch słuchawkami (stetoskopem) w przypadku niedrożności przewodu pokarmowego stwierdzi charakterystyczny dla niej odgłos ruchów jelit lub jego brak w przypadku, gdy niedrożność jest zaawansowana.

Badając brzuch dotykiem, stwierdzi iż jest on twardy, z charakterystycznym dla podrażnienia otrzewnej odruchem Blumberga – przy uciśnięciu brzucha i szybkim oderwaniu ręki badającego chorego boli bardziej przy zwolnieniu ucisku.

W badaniu per rectum (przez odbyt) badający może stwierdzić obecność krwi, wybadać guz powodujący niską niedrożność. W przypadku gdy chorą jest kobieta, chirurg poprosi o konsultację lekarza ginekologa. Wspomnieć należy, iż nie wszystkie z przytoczonych objawów mogą występować w zapaleniu otrzewnej, a ich nasilenie zależy od stadium choroby.

Poza badaniem klinicznym wykonuje się badania laboratoryjne i obrazowe. W badaniu krwi odchylenia mogące wystąpić to zwiększenie liczby białych krwinek (leukocytów), zaburzenia stężenia elektrolitów, kreatyniny. Monitorowanie ciśnienia tętniczego oraz ilości wydalanego moczu jest wskazane.

Zdjęcie rentgenowskie może pomóc w diagnostyce przyczyny zapalenia (widoczny gaz w jamie brzusznej w przypadku przedziurawienia wrzodu żołądka lub dwunastnicy, obecne poziomy płynów w przebiegu niedrożności przewodu pokarmowego).

Badanie USG jamy brzusznej lub tomografia komputerowa może zobrazować obecność płynu, ropnia lub uszkodzenia narządów wewnątrz jamy brzusznej.

Zapalenie otrzewnej – leczenie

Leczenie zapalenia otrzewnej odbywa się w warunkach oddziału chirurgicznego. W etapie poprzedzającym operację, choremu podaje się dożylnie płyny i elektrolity, aby wyrównać ich niedobory. Na podstawie obrazu klinicznego choroby oraz badań dodatkowych chirurg zdecyduje jaki typ zabiegu jest konieczny.

W ośrodkach dysponujących odpowiednim sprzętem i doświadczeniem, zabieg można wykonać laparoskopowo. W ten sposób można zszyć przedziurawiony wrzód, usunąć zapalnie zmieniony wyrostek robaczkowy lub pęcherzyk żółciowy.

Jednakże laparoskopia ma pewne ograniczenia, zwłaszcza w zakresie operacji w trybie ostrodyżurowym.

Może okazać się, iż zabieg rozpoczęty laparoskopowo nie uda się doprowadzić w ten sposób do końca i konieczna będzie konwersja, czyli klasyczne otworzenie jamy brzusznej przez rozcięcie powłok brzucha.

W przypadku, gdy niemożliwy jest zabieg laparoskopowy, operacja sprowadza się do:

  • otwarcia jamy brzusznej,
  • usunięcia martwiczo zmienionych tkanek, ropy,
  • płukania otrzewnej.

Zapalenie otrzewnej – leczenie przyczynowe

Leczy się przyczynę powodującą zapalenie:

  • zszywa się przedziurawiony wrzód,
  • usuwa fragment obumarłego jelita.

Należy zaznaczyć, iż zabiegi w trybie pilnym wiążą się z większym ryzykiem powikłań niż operacje planowe.

Podaje się antybiotyki o szerokim zakresie działania do czasu otrzymania wyników badania bakteriologicznego (materiał do tego badania pobiera się przed wdrożeniem leczenia antybiotykiem).

Wtedy wdraża się antybiotykoterapię ukierunkowaną na ten rodzaj drobnoustroju, który spowodował zapalenie.

Zapalenie otrzewnej – zapobieganie

Zapobieganie zapaleniu otrzewnej polega na prewencji chorób, które je wywołują. Warto diagnozować dolegliwości ze strony jamy brzusznej. Nieleczona choroba wrzodowa może dać powikłania w postaci przedziurawienia wrzodu. Nieodpowiednia dieta lub nadmierne spożywanie alkoholu są czynnikiem ryzyka wystąpienia ostrego zapalenia trzustki.

You might be interested:  Lateralizacja rzepki – przyczyny, objawy, leczenie, fizjoterapia, ćwiczenia

Zwlekanie z planowym usunięciem pęcherzyka żółciowego w przypadku jego objawowej kamicy może doprowadzić do jego przedziurawienia i wydostania się żółci do jamy brzucha. Należy wspomnieć, iż prewencja niektórych chorób jest trudna lub wręcz niemożliwa, np.

miejscowe zapalenie otrzewnej może być jednym z pierwszych objawów ostrego zapalenia wyrostka robaczkowego.

Gdy doszło już do zapalenia, aby zapobiec jego pogarszaniu, najlepszą i jedyną skuteczną metodą jest jak najszybsze zgłoszenie się do lekarza i wdrożenie leczenia.

Zapalenie otrzewnej – rokowanie

Rokowanie w zapaleniu otrzewnej jest zależne od szeregu czynników (m. in. wieku chorego, chorób towarzyszących) i etapu choroby, na którym zostało wdrożone leczenie.

Ograniczone zapalenie otrzewnej rokuje o wiele lepiej niż zapalenie rozlane, w przypadku szybkiego wdrożenia leczenia rokowanie jest dobre.

W rozlanym zapaleniu śmiertelność może sięgać kilkudziesięciu procent.

Newsy

Z punktu widzenia techniki badania palpacja może mieć charakter powierzchowny lub głęboki. Badanie powierzchowne pozwala na wstępną lokalizację nieprawidłowych struktur w obrębie jamy brzusznej, które dokładniej weryfikuje się podczas badania z użyciem silniejszego ucisku (palpacja głęboka).

W przypadku wzmożonego napięcia mięśni brzucha można poprosić pacjenta o nieznaczne zgięcie kończyn dolnych w stawach kolanowych, umieścić pod kolanami poduszkę lub zwinięty w rulon koc, polecając dodatkowo oddychanie przez otwarte usta. W badaniu należy posługiwać się powierzchnią dłoni i opuszkami palców, nigdy zaś końcami palców (uwaga na paznokcie).

Ponadto należy unikać gwałtownych pchnięć powłok brzucha oraz badania oziębionymi dłońmi.

Przebieg badania

Badanie rozpoczyna się od palpacji jelita grubego. Badający układa dłoń na powierzchni powłok brzusznych w okolicy lewego podbrzusza, tak by linia utworzona przez opuszki palców przebiegała równolegle do esicy.

U pacjentów z grubą warstwą podskórnej tkanki tłuszczowej należy zwiększyć siłę nacisku posługując się techniką oburęczną, czyli kładąc dłoń ręki lewej na grzbiet dłoni badającej. Badanie polega na wykonywaniu opuszkami palców ruchów wahadłowych, przesuwając dłoń badającą wzdłuż esicy.

Po zakończeniu palpacji esicy badaniem obejmuje się pozostałe odcinki okrężnicy, która przypomina kształtem odwróconą literę U. Badanie kończy się w prawym dolnym kwadrancie, w okolicy kątnicy i wyrostka robaczkowego (ryc. 10 A, B).

U osób szczupłych w rzucie esicy wyczuwa się zazwyczaj kilkucentymetrowy cylindryczny twór, który odpowiada odcinkowi jelita wypełnionego masami kałowymi. Silny ból towarzyszący palpacji esicy jest zwykle wynikiem zapalenia uchyłków.

Długa poprzecznica wypełniona masami kałowymi może przemieszczać się do podbrzusza i tam naśladować „patologiczny opór”. Okrężnica wstępująca i zstępująca u ludzi zdrowych nie są wyczuwalne, gdyż te fragmenty jelita leżą w przestrzeni zaotrzewnowej.

Podczas badania poszukuje się oporów patologicznych mogących przemawiać za obecnością guzów nowotworowych lub zapalnych. Szczególną uwagę należy zwrócić na okolicę krętniczo-kątniczą (prawy dolny kwadrant). Guz tej okolicy może być wynikiem perforacji zapalnie zmienionego wyrostka robaczkowego oklejonego otrzewną, tzw.

plastron, lub choroby Leśniowskiego-Crohna, w której dochodzi do powstania konglomeratu pętli jelitowych z odczynem ropno-włóknistym. Bolesność w miejscu odpowiadającym 2/3 odległości między pępkiem i prawym kolcem biodrowym miednicy (punkt McBurneya) może być objawem zapalenia wyrostka robaczkowego.

Badanie jelita cienkiego ma znaczenie wyłącznie orientacyjne, ponieważ u osoby zdrowej nie jest ono wyczuwalne. W poszukiwaniu guzów jelita cienkiego dokonuje się palpacji pola okołopępkowego które stanowi obszar rzutowania się jelita cienkiego na przednią ścianę jamy brzusznej. Po zakończeniu palpacji jelit uzupełnia się badanie palpacyjne o pozostałe obszary w poszczególnych kwadrantach brzucha. Jeśli stwierdzi się obecność patologicznego tworu, należy określić jego umiejscowienie, wielkość, kształt, spoistość, stosunek do otaczających tkanek, ruchomość i bolesność.

Obrona mięśniowa polega na silnym skurczu mięśni powłok brzusznych uniemożliwiającym przeprowadzenie badania. Pacjent może kontrolować ten objaw lub może on być niezależny od jego woli.

W pierwszym przypadku wzrost napięcia mięśni jest wynikiem lęku i ustępuje po uspokojeniu pacjenta. W drugim przypadku wskazuje na podrażnienie/zapalenie otrzewnej lub jest wynikiem bardzo silnego bólu podczas palpacji.

Mimowolny wzrost napięcia mięśni występuje zarówno w fazie wdechu, jak i wydechu.

Objawy otrzewnowe są bardzo ważne z uwagi na fakt, iż zapalenie otrzewnej stanowi zagrożenie dla życia chorego, jeśli jego przyczyna nie zostanie usunięta metodami chirurgicznymi.

Pacjent z zapaleniem otrzewnej układa się zwykle na boku z podkurczonymi nogami, gdyż takie ułożenie ciała zmniejsza napięcie mięśni brzucha, powodując złagodzenie dolegliwości bólowych. W zapaleniu otrzewnej występuje miejscowa lub rozlana bolesność podczas ucisku powłok jamy brzusznej.

Bólowi towarzyszy wzrost napięcia mięśni przedniej ściany brzucha, a w skrajnych przypadkach tzw. brzuch deskowaty, który pojawia się u chorych z perforacją przewodu pokarmowego lub pęcherzyka żółciowego. Chory nie oddaje gazów ani stolca wskutek niedrożności porażennej jelit (należy pacjenta o to zapytać).

Podczas osłuchiwania nie stwierdza się motorycznej czynności jelit. Wyróżnia się cztery podstawowe objawy otrzewnowe, tj. Blumberga, Rovsinga, Jaworskiego i objaw kaszlowy oraz dwa objawy pomocnicze, tj. z mięśnia lędźwiowo-udowego i mięśnia zasłonowego.

Objaw Blumberga – badający układa opuszki palców na powierzchni powłok brzusznych i dokonuje powolnego, lecz głębokiego ucisku, a następnie nagle odrywa dłoń.

Pojawienie się zwiększonej bolesności bezpośrednio po oderwaniu dłoni wskazuje na podrażnienie (peritonismus) lub zapalenie otrzewnej (peritonitis). Należy również śledzić wyraz twarzy pacjenta podczas odrywania dłoni. Objaw Blumberga może występować lokalnie, np.

u chorych z ostrym zapaleniem wyrostka robaczkowego, pęcherzyka żółciowego lub uchyłków esicy, ponieważ zapalnie zmienione struktury kontaktują się z otrzewną ścienną.

W przypadku perforacji wyrostka robaczkowego, pęcherzyka żółciowego lub uchyłku jelitowego dochodzi do rozlanego zapalenia otrzewnej, w którym objaw Blumberga jest obecny w każdym miejscu powłok brzusznych.

Objaw Rovsinga – badający układa dłoń w okolicy lewego dołu biodrowego, prostopadle do okrężnicy esowatej, a następnie przesuwa ją w kierunku śledzionowego zagięcia okrężnicy. Taki manewr powoduje wzrost ciśnienia gazów w okrężnicy i rozciągnięcie kątnicy wraz z wyrostkiem robaczkowym. Wystąpienie objawu Rovsinga świadczy o zapaleniu wyrostka robaczkowego.

Objaw Jaworskiego – badany unosi wyprostowaną w stawie kolanowym prawą kończynę dolną.

Badający uciska delikatnie opuszkami palców okolicę wyrostka robaczkowego, polecając badanemu opuszczenie uniesionej kończyny do pozycji horyzontalnej.

Nasilający się ból podczas opuszczania kończyny przemawia za zapaleniem wyrostka robaczkowego. Objaw Jaworskiego ujawnia zapalenie wyrostka robaczkowego położonego za kątnicą (nieobecny objaw Blumberga!).

Objaw kaszlowy – badający poleca badanemu leżącemu na plecach zakasłać. Kaszel powoduje wzrost napięcia mięśni brzucha i pojawienie się dolegliwości bólowych. Ból może lokalizować się w obrębie konkretnej okolicy w przypadku ograniczonego zapalenia otrzewnej lub przybierać charakter uogólniony w przypadku rozlanego jej zapalenia.

Objaw z mięśnia lędźwiowo-udowego – objaw ten najczęściej występuje po stronie prawej u chorych z zapaleniem wyrostka robaczkowego.

Badający uciska dłonią prawe kolano badanego leżącego na plecach, po czym poleca uniesienie kończyny wyprostowanej w stawie kolanowym.

Pojawienie się bólu w okolicy mięśnia lędźwiowo-udowego podczas unoszenia kończyny przemawia za objęciem procesem zapalnym tego mięśnia.

Objaw z mięśnia zasłonowego – objaw ten podobnie jak objaw z mięśnia lędźwiowo-udowego jest obserwowany najczęściej po stronie prawej u chorych z zapaleniem wyrostka robaczkowego.

Badany leży na plecach z prawą kończyną dolną zgiętą w stawie biodrowym i kolanowym. Badający wykonuje delikatną rotację wewnętrzną w stawie biodrowym.

Wystąpienie bólu w okolicy prawego podbrzusza wskazuje na objęcie stanem zapalnym mięśnia zasłonowego.

Źródło: Hartleb M., Gutkowski K.,  Kohut M.: Badanie fizykalne jamy brzusznej z elementami diagnostyki różnicowej. Wydawnictwo Czelej, Lublin 2010, 18-22.

Leave a Comment

Your email address will not be published. Required fields are marked *