Płytki krwi – zaburzenia i choroby krwi

Badanie liczby płytek wykonuje się w celu oceny zmian liczby krwinek płytkowych w ramach rutynowych badań kontrolnych; wykorzystywane jest do wykrywania, rozpoznawania i monitorowania zaburzeń i chorób, które mają wpływ na liczbę płytek krwi. Badanie umożliwia rozpoznawanie zarówno zaburzeń, w których liczba płytek krwi jest zbyt mała (mamy wtedy do czynienia z małopłytkowością lub trombocytopenią), jak i zbyt duża (stan określany jako nadpłytkowość lub trombocytoza).

Badanie stanowi część badania morfologii krwi, tj. rutynowego badania często wykonywanego w ramach ogólnej oceny stanu zdrowia. W szczególności, badanie wykonywane jest u osób z epizodami krwawień z nieznanych przyczyn, z wydłużonym czasem krwawienia lub z powodu innych objawów wskazujących na możliwość zaburzeń dotyczących płytek krwi.

Próbka krwi pobrana z żyły łokciowej z dodatkiem czynników zapobiegających krzepnięciu krwi.

Pobranie próbki wymaga nakłucia igłą żyły łokciowej lub nakłucia opuszki palca (dorośli i dzieci) lub pięty (noworodki).

Płytki krwi – zaburzenia i choroby krwi

Płytki krwi (trombocyty) to maleńkie fragmenty cytoplazmy bardzo dużych komórek nazywanych megakariocytami. Płytki krwi powstają z megakariocytów w szpiku kostnym oraz w niewielkiej liczbie w płucach i są uwalniane do krwi krążącej. Są niezbędne do prawidłowego krzepnięcia krwi. Badanie służy do sprawdzenia czy liczba płytek we krwi pacjenta jest prawidłowa.

W razie uszkodzenia naczynia krwionośnego płytki krwi pomagają zatrzymać krwawienie dzięki: przyleganiu do miejsca zranienia, agregacji (zlepianiu się) z innymi płytkami, uwalniania substancji stymulujących dalszą agregację innych płytek krwi.

Te reakcje prowadzą do powstania luźnego czopu płytkowego – proces ten nazywamy hemostazą pierwotną. Równocześnie płytki wspomagają kaskadę krzepnięcia, która polega na aktywacji czynników krzepnięcia w odpowiedniej kolejności.

Proces ten, zwany hemostazą wtórną, prowadzi do powstania włókien fibryny wplecionych w luźny czop płytkowy, które łączą się następnie w sieć fibryny i obkurczają, aby utworzyć stabilny czop hemostatyczny, który pozostaje w uszkodzonym miejscu do czasu wygojenia zranienia.

Kiedy nie jest już potrzebny, inne czynniki rozpuszczają go i usuwają.

  • Aby krzepnięcie przebiegało prawidłowo każda ze składowych procesu hemostazy pierwotnej i wtórnej musi być obecna, aktywowana w odpowiednim czasie i działać we właściwy sposób.
  • Trombocyty żyją w krążeniu około 8-10 dni, więc szpik kostny musi stale wytwarzać nowe krwinki, aby zastąpić te zniszczone, zużyte i/lub utracone zarówno z powodu mikrourazów, jak i krwawień z powodu poważniejszych uszkodzeń ciała.

U osoby dorosłej prawidłowa liczba płytek wynosi około 150 000 do 450 000 w mm3 (µl) krwi. Jeśli płytek jest zbyt mało albo nie spełniają którejkolwiek ze swych funkcji, czop hemostatyczny może nie powstać i pacjent narażony jest na ryzyko nadmiernych krwawień. Również zbyt wysoka liczba płytek jest niebezpieczna, gdyż może prowadzić do nadmiernego wykrzepiania krwi (zakrzepicy).

Artykuły zamieszczone w dziale Laboratorium dostarczą Ci ogólnych informacji na temat obróbki pobranej krwi, wymazu z gardła oraz krwiodawstwa i krwiolecznictwa.

Badanie może być wykorzystane do wykrywania wielu chorób, które wpływają na liczbę płytek krwi. Może być częścią badań diagnostycznych przeprowadzanych m.in. u chorych z zaburzeniami krzepnięcia, chorobami szpiku kostnego lub nadkrzepliwością.

Może stanowić narzędzie do monitorowania przebiegu choroby, będącej przyczyną zaburzeń lub monitorowania skuteczności jej leczenia.

Badanie liczby płytek krwi można połączyć z badaniem czynności płytek krwi oraz badaniami układu krzepnięcia, takimi jak PT i aPTT.

Jeśli wyniki tych badań są nieprawidłowe wyjaśnienie przyczyny zaburzeń wymaga wykonania dodatkowych badań, jak np.

oznaczenie przeciwciał przeciwjądrowych (ANA) i antyfosfolipidowych, stężenie witaminy B12, kwasu foliowego oraz testy w kierunku wykrycia wirusa WZW typu B i/lub C oraz badanie szpiku kostnego.

  1. Oznaczenie liczby płytek krwi często zlecane jest jako część standardowej morfologii krwi, która jest badaniem wykonywanym często w ramach badań okresowych.
  2. Prawie zawsze zleca się to badanie w przypadku, gdy u pacjenta występują objawy związane z niską liczbą płytek krwi lub zaburzenia krzepnięcia, takie jak:
  • siniaki niewiadomego pochodzenia lub powstające przy niewielkim nacisku
  • przedłużające się krwawienia nawet z małego skaleczenia
  • powtarzające się krwawienia z nosa
  • krwawienia z przewodu pokarmowego (krew można wykryć w kale)
  • bardzo obfite krwawienia miesięczne
  • małe czerwone punkty na skórze (petechie), czasem wyglądające jak wysypka
  • małe brunatnoczerwone plamy na skórze (purpura) spowodowane wylewami podskórnymi (plamica).

Badanie wykonuje się także u osób z podejrzeniem zwiększonej liczby płytek krwi. Nadpłytkowość może spowodować nadmierne wykrzepianie lub niekiedy krwawienia, jeśli czynność płytek nie jest prawidłowa. Jednak u większości osób nadpłytkowość jest bezobjawowa i można ją wykryć tylko wykonując badanie morfologii krwi w ramach badań okresowych lub z innych powodów.

Małopłytkowość i jej przyczyny

Jeżeli liczba płytek spada poniżej 50 000/µl może dochodzić do łagodnych krwawień, zwłaszcza przy współwystępujących chorobach (np. nerek). Przy liczbie płytek poniżej 20 000/µl, wystąpić może samoistne krwawienie, nawet stanowiące zagrożenie dla życia. Osobom ze znacznym niedoborem płytek krwi można pomóc podejmując odpowiednie leczenie lub przetaczając koncentraty krwinek płytkowych.

  • Małopłytkowość może rozwinąć się nagle (ostra trombocytopenia), może być tymczasowa lub może rozwijać się przez dłuższy okres czasu (małopłytkowość przewlekła).
  • Małopłytkowość może być spowodowana wieloma różnymi zaburzeniami lub chorobami, najczęściej nabytymi, jednak w rzadkich przypadkach może być również uwarunkowana genetycznie.
  • Nabyte przyczyny małopłytkowości można ogólnie podzielić na dwie grupy:
  • zaburzenia czynności szpiku, który nie wytwarza płytek w dostatecznej liczbie
  • zaburzenia, w których płytki są produkowane w prawidłowych ilościach, lecz są zużywane lub niszczone szybciej niż normalnie.

Stany, którym towarzyszy niska liczba płytek z powodu niedostatecznego wytwarzania:

  • Białaczki, chłoniaki lub inne nowotwory wywodzące się ze szpiku kostnego lub przebiegające z jego zajęciem. Wypieranie prawidłowych komórek ze szpiku przez komórki nowotworowe powoduje zmniejszoną liczbę megakariocytów i zmniejszenie możliwości wytwarzania trombocytów. Znaczne obniżenie liczby płytek krwi u chorych na białaczkę często prowadzi do obfitych krwawień.
  • Zespół mielodysplastyczny – schorzenie często będące stanem przedbiałaczkowym, w którym dochodzi do dysfunkcji szpiku kostnego w zakresie wytwarzania komórek prekursorowych jednej lub więcej linii komórkowych
  • Niedokrwistość aplastyczna – schorzenie, w którym zmniejsza się wytwarzanie przez szpik wszystkich komórek
  • Chemioterapia i radioterapia, które mogą prowadzić do uszkodzenia szpiku kostnego
  • Uszkodzenie szpiku kostnego przez różne związki chemiczne (w tym benzen, rozpuszczalniki organiczne, pestycydy)
  • Zapalenie szpiku kostnego, najczęściej gronkowcowe
  • Niedobór witaminy B12 i kwasu foliowego, który oprócz niedokrwistości megaloblastycznej wpływa również na obniżenie liczby płytek
  • W marskości wątroby upośledzona jest produkcja wszystkich białek, w tym trombopoetyny, która stymuluje megakariocyty do dojrzewania i produkcji płytek w szpiku kostnym
  • Długotrwałe krwawienia (np. przewlekłe krwawienia z wrzodów żołądka)

Przyczyny trombocytopenii jako następstwa nadmiernego zużycia lub niszczenia płytek:

  • Zakażenia wirusami EBV, HPV, HIV lub wirusem odry
  • Przyjmowanie niektórych leków, w tym acetaminofenu, chinidyny, sulfonamidów, digoksyny, wankomycyny, walium, nitrogliceryny
  • Zwiększone zużycie płytek krwi występuje w wielu chorobach, np. w zespole rozsianego krzepnięcia wewnątrznaczyniowego (DIC), zakrzepowej plamicy małopłytkowej (TTP) i zespole hemolityczno-mocznicowym (HUS). Często są to stany ostre, potencjalnie zagrażające życiu, w których dochodzi do niszczenia również erytrocytów.
  • Sepsa, szczególnie wywołana zakażeniem bakteriami Gram ujemnymi (np. Escherichia coli)
  • Pierwotna małopłytkowość immunologiczna (ITP), w której układ odpornościowy zaczyna wytwarzać przeciwciała przeciwko własnym płytkom, jest jedną z częstszych przyczyn małopłytkowości przy braku innych zaburzeń. U dzieci często jest skutkiem przebycia infekcji wirusowej i stan ten ulega samoistnej normalizacji bez jakiegokolwiek leczenia. U dorosłych jest kojarzona ze stanem przewlekłym.
  • Choroby autoimmunologiczne, takie jak toczeń, czy reumatoidalne zapalenie stawów, w których organizm wytwarza przeciwciała niszczące własne narządy i tkanki.
  • Trombocytopenia indukowana heparyną (HIT) u pacjentów, którzy przeszli lub są w trakcie terapii heparyną, zwłaszcza niefrakcjonowaną.
  • U około 10% kobiet podczas ciąży, liczba płytek może być niższa, najczęściej między 100000 a 150000/µl. Obniżenie liczby płytek może być też obserwowane przed menstruacją.
  • Fizyczne uszkodzenie płytek przez wszczepione sztuczne zastawki lub bypassy
  1. Małopłytkowość uwarunkowana genetycznie:
  2. Występuje w przebiegu rzadkich chorób wrodzonych:
  • Zespół Wiskotta-Aldricha – choroba przebiegająca z niedoborem odporności; na skutek mutacji genu WAS dochodzi do zaburzenia dojrzewania limfocytów, makrofagów oraz megakariocytów (dziedziczenie sprzężone z chromosomem X)
  • Anomalia May-Hegglina – na skutek mutacji w genie MYH9 powstają wielkie płytki o nieprawidłowym kształcie, co przyczynia się do ich przyspieszonego rozpadu (dziedziczenie autosomalne dominujące)
  • Choroba Gauchera – jedna z chorób spichrzeniowych, w której na skutek mutacji genu GBA dochodzi do upośledzenia rozkładu glikolipidów (glukozyloceramidu) i ich odkładania się w wątrobie, śledzionie, kościach doprowadzając do dysfunkcji tych organów i w konsekwencji do małopłytkowości (dziedziczona autosomalnie recesywnie)
  • Zespół Chediaka-Higashiego – choroba przebiegająca z niedoborem odporności, zaburzeniem pęcherzykowego transportu wewnątrzkomórkowego, na skutek mutacji w genie LYST (dziedziczenie autosomalne recesywne)
  • Trombastenia Glanzmanna – choroba, u podłoża której leży mutacja genów kodujących kompleks glikoproteinowy GPIIb/IIIa występujący na powierzchni błony płytek, który stanowi receptor dla czynników krzepnięcia, np. fibrynogenu, czynnika von Willebranda (dziedziczenie autosomalne recesywne)
  • Zespół Bernarda-Souliera – choroba spowodowana mutacją genu kodującego inny błonowy kompleks glikoproteinowy płytek GPIb, który stanowi receptor dla czynnika von Willebranda. Charakterystyczne są duże rozmiary płytek (dziedziczenie autosomalne recesywne)
You might be interested:  Hipertyreoza – co to jest, jakie są przyczyny, objawy i leczenie?

Inne przyczyny trombocytopenii

  • Rozcieńczenie krwi spowodowane masywnymi transfuzjami koncentratu krwinek czerwonych bez jednoczesnego podania płytek
  • Przyczyny podwyższonej liczby płytek
  • Nadpłytkowość (trombocytoza) jest zwykle spowodowana występowaniem innych chorób (nadpłytkowość wtórna lub odczynowa), takich jak:
  • Nowotwór, najczęściej płuc, przewodu pokarmowego, jajnika, piersi lub chłoniak
  • Zwiększona liczba płytek krwi może być także zjawiskiem przejściowym. Do niektórych przyczyn należą:
  • Okres zdrowienia po utracie dużej objętości krwi np. w wyniku urazu lub zabiegu chirurgicznego
  • Wysiłek fizyczny
  • Okres zdrowienia po zatruciu alkoholem oraz po leczeniu niedokrwistości z niedoboru witaminy B12 i kwasu foliowego.

Rzadziej trombocytoza spowodowana jest zaburzeniem czynności szpiku kostnego. Przykładem jest nadpłytkowość samoistna (pierwotna), rzadkie zaburzenie mieloproliferacyjne, w którym szpik kostny wytwarza płytki krwi w ogromnym nadmiarze.

Często zaburzenie przebiega bezobjawowo, a wykrywane jest po wykonaniu badania morfologii krwi.

U chorych z tym zaburzeniem z powodu zbyt dużej liczby płytek krwi występuje ryzyko nadmiernego wykrzepiania (zakrzepica), ale mogą również występować krwawienia, jeśli płytki nie działają prawidłowo. Nadpłytkowość samoistna związana jest często z mutacją genu JAK2.

Znacznie zwiększoną liczbę płytek krwi obserwuje się także u chorych z innymi nowotworami i zespołami mieloproliferacyjnymi lub mielodysplastycznymi, jak na przykład przewlekła białaczka szpikowa i czerwienica prawdziwa.

Dla wielu oznaczeń nie ustalono standardowych zakresów referencyjnych.

Ze względu na to, że wartości te zależą od wielu czynników takich jak: wiek, płeć, badana populacja, metoda oznaczenia, wyniki przedstawione jako wartości liczbowe mają różne znaczenie w różnych laboratoriach.

Wynik powinien zawierać zakres referencyjny dla konkretnego oznaczenia. Lab Tests Online zaleca, aby pacjent przedyskutował wyniki testu z lekarzem. Dodatkowe informacje na temat zakresów referencyjnych są dostępne w artykule:

Przedziały referencyjne i ich znaczenie.

Wzrost liczby płytek krwi może być spowodowany mieszkaniem na dużych wysokościach (w górach), wyczerpującymi ćwiczeniami fizycznymi, a także wysiłkiem w czasie porodu. Również przyjmowanie estrogenów oraz doustnych środków antykoncepcyjnych może spowodować zwiększenie liczby płytek krwi.

U niektórych osób występuje zjawisko gromadzenia płytek krwi w śledzionie, co powoduje spadek liczby trombocytów we krwi krążącej. Zwykle nie powoduje to jednak żadnych objawów chorobowych.

1. Czy istnieją oznaki niskiego lub wysokiego poziomu płytek krwi, na które należy zwracać uwagę?

O zbyt niskiej liczbie płytek krwi świadczyć może powstawanie siniaków bez przyczyny, krwawienie z nosa, ust lub odbytu pomimo braku widocznego uszkodzenia, lub też niemożność zatamowania przez długi czas krwawienia nawet z niewielkiej rany.

2. Na wyniku badania PLT podane są wskaźniki MPV i PDW. Co one oznaczają?

Średnia objętość płytek krwi (MPV) i szerokość rozkładu objętości płytek krwi (PDW) są wskaźnikami automatycznie wyliczanymi przez analizator hematologiczny.

MPV odpowiada średniej wielkości płytek w próbce krwi pacjenta, a PDW wskazuje na stopień zróżnicowania wielkości płytek. Wskaźniki te są dodatkową informacją na temat płytek krwi i mogą pomóc w określeniu przyczyny zbyt niskiej lub zbyt wysokiej liczby PLT.

Płytki młode, niedawno uwolnione do krwi ze szpiku kostnego są zwykle większe niż płytki starsze, krążące we krwi przez kilka dni.

Wysoki wskaźnik MPV (duża liczba dużych „młodych” płytek krwi) u osoby z małopłytkowością oznacza, że szpik kostny może produkować płytki i uwalnia je szybko do krążenia.

Niski wskaźnik MPV (duża liczba małych „starych” płytek) u osoby z małopłytkowością może wskazywać na zaburzenia wytwarzania płytek w szpiku kostnym. Prawidłowy wskaźnik PDW oznacza, że większość płytek ma w przybliżeniu jednakową wielkość.

Wysoki PDW wskazuje na duże zróżnicowanie wielkości płytek, czyli równoczesne występowanie płytek małych i dużych.

W przypadku nieprawidłowego wyniku liczenia płytek krwi często wykonywane są badania dodatkowe. Niekiedy bowiem mogą powstawać zlepy płytek, co zakłóca pomiar automatyczny i prowadzi do fałszywie obniżonej liczby PLT i zwiększenia MPV. W takich sytuacjach przeprowadza się ocenę mikroskopową rozmazu krwi obwodowej, co pozwala ocenić płytki krwi w sposób bezpośredni.

3. Na wyniku badania PLT umieszczono uwagę „płytki olbrzymie”. Co to oznacza?

Terminem „płytki olbrzymie” określa się płytki nieprawidłowo duże, zbliżone wielkością do erytrocytów. Mogą występować w takich schorzeniach jak pierwotna małopłytkowość immunologiczna (ITP) lub w rzadkich wrodzonych zespołach, np. chorobie Bernarda-Souliera.

Aby potwierdzić występowanie płytek olbrzymich trzeba dodatkowo ocenić rozmaz krwi obwodowej, w którym można odróżnić płytki olbrzymie od zlepów płytkowych.

W przypadku zlepiania się płytek krwi konieczne jest zazwyczaj pobranie próbki krwi z użyciem innego antykoagulantu, który zapobiega lub osłabia zjawisko zlepiania się trombocytów.

4. Jakie badania dodatkowe może zlecić lekarz, gdy liczba płytek krwi nie jest prawidłowa?

Jeśli przyczyna zaburzenia jest niejasna i trudna do określenia na podstawie wywiadu medycznego i badania fizykalnego lekarz może zlecić badania dodatkowe.

W zależności od podejrzewanej przyczyny oraz wyników morfologii krwi i rozmazu krwi obwodowej może zostać obrany różny kierunek badań. Na przykład:

Małopłytkowość

Małopłytkowości czyli trombocytopenie są to skazy krwotoczne spowodowane zmniejszeniem liczby płytek krwi w krwi krążącej poniżej wartości prawidłowych. Małopłytkowość może być samodzielną chorobą lub jednym z objawów choroby.

Przyczyną małopłytkowości może być niedostateczne wytwarzanie płytek krwi, nadmierne ich niszczenie, nieprawidłowa dystrybucja lub znaczne ich rozcieńczenie po masywnych transfuzjach.

W odróżnieniu od małopłytkowości, krwotoczne skazy płytkowe mogą być również spowodowane zaburzeniami czynności płytek krwi przy prawidłowym ich poziomie, są to tzw. trombocytopatie.

Małopłytkowości związane ze zmniejszonym wytwarzaniem płytek krwi bywają wrodzone lub nabyte.

Małopłytkowości wrodzone występują bardzo rzadko i mogą towarzyszyć różnym wrodzonym defektom genetycznym. Niektóre z nich charakteryzują się ciężką skazą krwotoczną obserwowaną już od urodzenia, podczas gdy inne przebiegają bezobjawowo i wykrywane są dopiero w wieku dorosłym.

Przykładem defektu genetycznego przebiegającego z małopłytkowością jest na przykład zespół TAR, czyli małopłytkowość współistniejąca z obustronnym brakiem kości promieniowych, którą wykrywa się już u noworodków.

Równie rzadkim defektem jest wrodzona małopłytkowość amegakariocytowa, często ujawniająca się tuż po urodzeniu i przebiegająca w postaci ciężkiej skazy krwotocznej.

Małopłytkowości nabyte związane ze zmniejszonym wytwarzaniem płytek krwi z reguły są spowodowane uszkodzeniem szpiku. Mogą przebiegać w postaci trombocytopenii lub współistnieć z innymi zmianami w morfologii krwi. Przyczyną uszkodzenia szpiku mogą być różnorodne czynniki środowiskowe (związki chemiczne, promieniowanie jonizujące, zakażenia, leki) i immunologiczne.

  • Małopłytkowość może być spowodowana wyparciem układu płytkotwórczego ze szpiku przez proces rozrostowy w ostrych białaczkach i w chłoniakach przebiegających z zajęciem szpiku a także w przerzutach nowotworów litych do szpiku.
  • Nieefektywne wytwarzanie płytek krwi może być spowodowane niedoborem witaminy B12 lub kwasu foliowego oraz ciężkimi chorobami wątroby.
  • Do powstania izolowanej małopłytkowości, na skutek zaburzeń w dojrzewaniu komórek, z których powstają płytki krwi może   dojść w przebiegu zatrucia alkoholem etylowym.

Małopłytkowości wywołane zwiększonym niszczeniem płytek ujawniają się wówczas, gdy szpik nie nadąża z ich produkcją a płytki krwi, które pojawiły się w krwi obwodowej są nadmiernie niszczone. Małopłytkowości te powstają najczęściej na tle zaburzeń immunologicznych.

Do zwiększonego zużycia płytek może dojść w przebiegu zespołu wykrzepiania wewnątrznaczyniowego, zakrzepowej plamicy małopłytkowej i zespołu hemolityczno-mocznicowego. Czas przeżycia płytek krwi skraca też zakażenie.

  1. Małopłytkowości immunologiczne mogą być pierwotne, spowodowane obecnością autoprzeciwciał i wtórne, powstające w różnych mechanizmach immunologicznych.
  2. Autoprzeciwciała do płytek krwi powstające w procesie autoimmunizacji, mogą być przyczyną pierwotnej małopłytkowości immunologicznej oraz małopłytkowości w przebiegu takich chorób, jak toczeń rumieniowaty układowy, choroby limfoproliferacyjne, małopłytkowości polekowe i u noworodków urodzonych przez matki z małopłytkowością samoistną
  3. Do wtórnych małopłytkowości immunologicznych należy małopłytkowość poprzetoczeniowa, związana z pojawieniem się alloprzeciwciał do płytek krwi, ten rodzaj małopłytkowości występuje u kobiet pierwotnie zimmunizowanych antygenami krwinek płytkowych płodu w czasie ciąży.
You might be interested:  Wzdęcia brzucha – przyczyny i sposoby na wzdęty brzuch

Wiele z popularnie stosowanych leków może powodować małopłytkowość. Wśród nich są między innymi: acyklowir, penicylina, cefalosporyny, niesterydowe leki przeciwzapalne, leki przeciwdrgawkowe, sulfonamidy czy heparyny.

Małopłytkowość może wystąpić w przebiegu zakażenia wirusami HCV i HIV.

Zdarza się, że uruchamiają się mechanizmy nieimmunologiczne prowadzące do skrócenia czasu przeżycia płytek. Ma to miejsce między innymi w zakrzepowej plamicy małopłytkowej, zespole hemolityczno-mocznicowym, zespole wykrzepiania wewnątrznaczyniowego i w sepsie.

W chorobach przebiegających z powiększeniem śledziony, najczęściej w marskości wątroby, może dojść do zaburzenia dystrybucji płytek krwi pomimo prawidłowej a często nawet zwiększonej ich produkcji przez szpik.

Przy prawidłowej całkowitej masie płytek dochodzi do zmniejszenia ich ilości w krwi krążącej, płytki krwi gromadzą się wówczas w śledzionie, gdzie są niszczone. Małopłytkowość w przebiegu hipersplenizmu jest z najczęściej łagodna lub umiarkowana i zwykle nie powoduje krwawień.

W tym wypadku leczenia zawsze wymaga choroba, która spowodowała powiększenie śledziony.

Zdarzają się także małopłytkowości związane z masywnym przetaczaniem krwi, na przykład z powodu ostrego krwotoku. Przetoczenie ponad 20 jednostek koncentratu krwinek czerwonych może spowodować znaczne obniżenie poziomu płytek krwi z powodu ich rozcieńczenia i doprowadzić do rozwoju skazy krwotocznej.

Autor: dr Irena Woźnica-Karczmarz

Newsy

Przez ostatnie lata szereg prac badawczych znacznie poszerzyło zrozumienie idiopatycznych mechanizmów skazy płytkowej. Obecnie hematologia dysponuje dobrze opisanym mechanizmem immunologicznej skazy małopłytkowej (ITP), która może współwystępować z zakażeniami i niektórymi schorzeniami immunologicznymi przewodu pokarmowego, wątroby i trzustki.

TROMBOCYTOPENIA W PRZEWLEKŁEJ CHOROBIE WĄTROBY

Zaburzenia krzepnięcia są często występującym powikłaniem w przebiegu przewlekłej niewyrównanej choroby wątroby, jak i ostrej niewydolności wątroby.

Poza niedoborem osoczowych czynników krzepnięcia zespołu protrombiny, mogącym wynikać z obniżonej syntezy wątrobowej i niedoborów witaminy K, podstawowe znaczenie ma małopłytkowość.

Obserwowany podwyższony poziom białka adhezyjnego czynnika von Willebranda u pacjentów z przewlekłą chorobą wątroby może częściowo wyrównywać niedobór płytek lub ich upośledzoną funkcję [1].

Małopłytkowość (liczba płytek krwi < 150 000/μl) jest częstym powikłaniem w przebiegu przewlekłej choroby wątroby. W okresie marskości wątroby występuje u 76% chorych. W przeważającej części jest łagodna (> 75 000/μl – < 150 000/μl) i nie ma większego wpływu na leczenie.

Umiarkowana trombocytopenia (> 50 000/μl – < 75 000/μl) występuje u około 13% pacjentów z marskością wątroby, ale raczej rzadko jest przyczyną powikłań krwotocznych w trakcie inwazyjnych badań, takich jak biopsja wątroby, czy zabiegów chirurgicznych, w tym transplantacji wątroby.

Ciężka trombocytopenia (< 50 000/μl), która wymaga przetoczeń koncentratu płytek krwi, występuje w 1% przypadków marskości wątroby, ale w znaczący sposób zwiększa śmiertelność z powodu powikłań krwotocznych – samoistnych krwawień do ośrodkowego układu nerwowego i przewodu pokarmowego [2, 3].

Patogeneza małopłytkowości w chorobach wątroby jest wieloczynnikowa. Pierwszym z mechanizmów, odpowiedzialnym za małopłytkowość, tradycyjnie, jest nadmierne gromadzenie się płytek w powiększonej śledzionie w przebiegu nadciśnienia wrotnego, objaw hipersplenizmu.

Korekta nadciśnienia wrotnego jednak nie zawsze przywraca prawidłową liczbę płytek krwi obwodowej. U części chorych z przewlekłą chorobą wątroby bez powiększenia śledziony również współistnieje małopłytkowość.

Tak jak w przypadku niedokrwistości należy brać pod uwagę nadmierne niszczenie płytek i powstawanie przeciwciał w powiększonej śledzionie, jak i zjawisko rozcieńczenia w wyniku zwiększonej objętości osocza [4].

Sama wartość bezwzględna płytek to nie jedyny problem, także funkcja płytek może być upośledzona. U 40% chorych z marskością wątroby czas krwawienia jest wydłużony.

Znaczenie kliniczne tego faktu nadal jest nieznane, jak i to, czy czynniki płytkowe mogą być za niego odpowiedzialne. W przewlekłej chorobie wątroby dochodzi do zaburzeń w syntezie tromboksanu A2 i nieprawidłowości w budowie płytkowej glikoproteiny Ib.

Z powodu możliwych zaburzeń funkcji płytek nie jest rzeczą prostą oszacować ryzyko krwawienia u pacjentów z marskością wątroby [5].

Następnym czynnikiem odpowiedzialnym za małopłytkowość jest zmniejszona ich synteza przez szpik kostny. Supresja szpiku w zakresie syntezy płytek ma złożoną patogenezę i może mieć związek z przyczynami choroby wątroby, wśród których wymienia się szczególnie dwa: zakażenie HCV i alkoholizm [6, 7].

Podstawowym czynnikiem regulującym pracę szpiku w zakresie dojrzewania megakariocytów, syntezy i uwalnianiu przez nich płytek do krwi obwodowej jest cytokina zwana trombopoetyną.

Trombopoetyna (TPO) pierwotnie syntetyzowana w wątrobie, ale również w szpiku i nerkach, wiąże się z jej receptorem TPO-R obecnym na powierzchni komórek pnia, komórek progenitorowych dla megakariocytów, megakariocytów, jak i samych płytek.

Jej działanie jest wspomagane na różnych etapach trombopoezy przez inne cytokiny, takie jak IL-3, IL-11, erytropoetynę i czynnik stymulujący powstawanie kolonii granulocytów (G-CSF). TPO odpowiada nie tylko za prawidłowe powstawanie i uwalnianie płytek do krwi obwodowej, ale także za ich aktywację i prawidłowe działanie [8].

Zmniejszona synteza TPO u chorych z marskością wątroby współwystępuje z małopłytkowością. Skuteczne leczenie transplantacyjne lub embolizacja śledziony prowadzi do normalizacji obniżonego stężenia TPO. Gromadzenie się płytek w powiększonej śledzionie, prowadzące do ich nadmiernego niszczenia, prowadzi także do zmniejszonego stężenia TPO, co wtórnie dodatkowo pogłębia małopłytkowość [9].

Poza jednoznacznym zagrożeniem życia, jakim jest krwotok do światła przewodu pokarmowego lub ośrodkowego układu nerwowego, u chorych z marskością wątroby istnieje trudne do oszacowania ryzyko krwawienia będącego powikłaniem procedur diagnostyczno-terapeutycznych.

Klasyczna przezskórna biopsja wątroby u pacjentów z przewlekłą chorobą wątroby związana jest jedynie z 0,3% powikłań krwotocznych. Większość lekarzy wykonujących biopsję wątroby wymaga liczby płytek > 80 000/μl a w przypadku biopsji laparoskopowej i przezszyjnej > 50 000/μl.

W przypadku zabiegów paracentezy dane są niejednoznaczne, od < 0,2% do 8% przypadków – z udokumentowaną zależnością od małej liczby płytek lub brakiem takiej zależności.

Większość danych literaturowych jest zgodna, że inwazyjne procedury, takie jak biopsja wątroby, paracenteza, nakłucie jamy opłucnowej czy zabiegi stomatologiczne mogą być wykonywane bezpiecznie u chorych z liczbą płytek > 50 000/μl z małym ryzykiem krwawienia. Poniżej tej wartości brak jasnych kryteriów, co do bezpieczeństwa zabiegów inwazyjnych [3].

IMMUNOLOGICZNA SKAZA MAŁOPŁYTKOWA

W 1996 roku Amerykańskie Towarzystwo Hematologiczne wydało wytyczne dotyczące rozpoznania i postępowania w przypadkach immunologicznej skazy małopłytkowej (immune trombocytopenic purpura – ITP).

Były one skierowane prawie wyłącznie do hematologów i dotyczyły głównie pierwotnych przyczyn idiopatycznej skazy małopłytkowej. Przez ostatnie lata powstało wiele prac, których wyniki znacznie poszerzyły zrozumienie wtórnej skazy małopłytkowej.

Pozostając w kręgu schorzeń układu trawiennego, Liebman i Stasi, dokonując w 2007 roku przeglądu literatury dotyczącej różnych przyczyn wtórnej immunologicznej skazy małopłytkowej, podkreślili znaczenie dwóch zakażeń: błony śluzowej żołądka spiralną Gram-ujemną bakterią Helicobacter pylori i zakażenia wirusem HCV, wywołującego przewlekłe zapalenie wątroby [10].

Występowanie zakażenia H. pylori wśród pacjentów z ITP nie różni się w porównaniu z ogólną populacją. W rozwoju ITP rozważa się krzyżową reakcję pomiędzy immunoglobuli nami związanymi z płytkami a białkiem CagA H. pylori.

Dobra odpowiedź płytkowa na leczenie eradykacyjne okazuje się być wysoka jedynie w pracach włoskich i japońskich, co tłumaczy się różnorodnością szczepów i różnym czasem trwania ITP. W rozpoznaniu zakażenia H. pylori zalecane są nieinwazyjne testy: oddechowy ze znakowanym 13C-mocznikiem i badanie kału w kierunku antygenu. Nie poleca się badania surowicy w kierunku przeciwciał.

Biorąc pod uwagę także dobrą tolerancję eradykacji w przypadku większości pacjentów, już na etapie wstępnego rozpoznania ITP należy rozważać diagnostykę i leczenie zakażenia H. pylori. Zakażenie HCV jest częstym zjawiskiem wśród pacjentów z ITP. Wymienia się wiele mechanizmów mogących wywołać trombocytopenię.

W okresie zaawansowanej choroby wątroby są to sekwestracja płytek w powiększonej śledzionie i niedostateczna synteza trombopoetyny. Poza tym bez choroby wątroby cząsteczki wirusa HCV mogą wiązać się z płytkami, istnieje także możliwość zakażenia płytek i megakariocytów, a powstałe przeciwciała anty-HCV, wiążąc się z komórkami mogą prowadzić do ich fagocytozy.

You might be interested:  Urazy i kontuzja kolana – jakie są objawy i powikłania?

W trakcie zakażenia HCV dochodzi także do powstania przeciwciał przeciwko glikoproteinom płytkowym. Pozytywna odpowiedź płytkowa na zastosowane leczenie przeciwwirusowe występuje u około połowy dorosłych chorych. Leczenie ITP z zakażeniem HCV wymaga zmiany standardowej strategii terapeutycznej.

Leczeniem z wyboru powinno być skojarzone leczenie interferonem-alfa z jednoczesnym unikaniem tak długo, jak tylko jest to możliwe, steroidoterapii. Dotyczy to także przypadków bez cech uszkodzenia wątroby, ponieważ steroidoterapia mogłaby znacznie zwiększyć wiremię. Wszyscy pacjenci z przewlekłą trombocytopenią powinni być przesiewowo badani w kierunku zakażenia HCV [10, 11].

Poza ustalonymi, powyżej wymienionymi, czynnikami zakaźnymi w piśmiennictwie wymienia się jeszcze wiele innych przyczyn wtórnej ITP. Olen i wsp. w badaniach kohortowych dzieci w Szwecji wykazali współwystępowanie choroby trzewnej i ITP, jednocześnie wskazując na potrzebę badania markerów celiakii wśród tych pacjentów [12].

Sakai i wsp. opisali w 2001 roku przypadek pierwotnego stwardniającego zapalenia dróg żółciowych powikłanego ITP u 66-letniej pacjentki, u której przeprowadzono skuteczną transpl antację wątroby z normalizacją zaburzeń płytkowych [13].

Taylor i wsp. dokonali przeglądu przypadków i literatury dotyczącej przypadków trombocytopenii u pacjentów po transplantacji wątroby. Przejściowe obniżenie liczby płytek występuje w pierwszych 2 tygodniach u ok. 50% pacjentów, po czym w przeciągu kolejnych 4 tygodni stopniowo normalizuje się.

W późniejszym okresie może pojawić się powikłanie o charakterze immunologicznym. ITP po transplantacji wątroby rzadko występuje, ale może prowadzić do ciężkiej trombocytopenii < 15 000/μl. W leczeniu steroidoterapia i wlewy dożylne immunoglobulin są skuteczne w ok.

50%, w pozostałej części przypadków dla uzyskania trwałej remisji konieczne jest zastosowanie leczenia rituksimabem (przeciwciałem anty-CD 20), a w wybranych przypadkach usunięcie śledziony [14].

Opisano także przypadki współwystępowania autoimmunologicznego zapalenia wątroby i ITP skutecznie leczone rituksimabem [15].

W piśmiennictwie autorzy japońscy opisali kilka przypadków autoimmunologicznego zapalenia trzustki powikłanego ITP z obecnością IgG4, mogących reagować z niespecyfi cznymi antygenami zarówno trzustki, jak i płytek krwi [16].

Idiopatyczna skaza płytkowa została także opisana w szeregu przypadków nieswoistych zapaleń jelit: wrzodziejącego zapalenia jelita grubego i choroby Leśniowskiego-Crohna.

Diagnostyka różnicowa trombocytopenii w kierunku ITP jest szczególnie ważna w ciężkich ostrych zaostrzeniach tych chorób, po wykluczeniu działania ubocznego salicylanów, azatiopryny, infekcji wirusowych i DIC.

Steroidooporne, zagrażające życiu przypadki wrzodziejącego zapalenia jelita grubego powikłane trombocytopenią, przypuszczalnie o charakterze ITP, mogą być wskazaniem do usunięcia jelita grubego [17]. W przypadku choroby Leśniowskiego-Crohna przyczyną współwystępowania ITP oprócz mechanizmów immunologicznych jest predyspozycja genetyczna.

Współczesne leczenie immunosupresyjne skierowane przeciwko TNF-alfa również obarczone jest ryzykiem trombocytopenii. Chociaż choroby zapalne jelit nie są częstą przyczyną trombocytopenii, to jednak w przypadkach ITP z towarzyszącą utratą masy ciała, zaburzeniami rytmu wypróżnień i nietypowymi dolegliwościami z jamy brzusznej współistnienie choroby Leśniowskiego-Crohna powinno być brane pod uwagę [18].

PRÓBY LECZENIA TROMBOCYTOPENII

Łagodna i umiarkowana małopłytkowość nie stanowią większego zagrożenia dla chorego z przewlekłą chorobą wątroby. Ciężka małopłytkowość wymaga podjęcia próby leczenia.

Obecnie dostępne metody postępowania w przypadku ciężkiej małopłytkowości to przetaczanie koncentratu krwinek płytkowych, embolizacja tętnicy śledzionowej, usunięcie śledziony lub zmniejszenie nadciśnienia wrotnego poprzez założenie przezszyjnego wewnątrzwątrobowego wrotno-systemowego shuntu (treasury inflation protected securiteies – TIPS).

Trzy ostatnie metody nie są wolne od groźnych powikłań i nie dają pewności zmniejszenia małopłytkowości po ich zastosowaniu. W przypadku wskazań do przetoczeń koncentratów płytkowych u osób z chorobą wątroby brak jednoznacznych kryteriów, takich na przykład, jakie istnieją w przypadku powikłań chemio- i radioterapii u pacjentów nowotworowych.

Wskazania są uzależnione od stanu danego pacjenta, np. przy braku dodatkowych powikłań poza samą małopłytkowością mogą pojawić się dopiero przy wartościach < 10 000/μl. Co innego w przypadku chorego po operacji, z wysoką gorączką, zakażeniem lub dużego stopnia powiększeniem śledziony.

W wymienionych sytuacjach wskazania mogą być już na poziomie 50 000/μl, a nawet 100 000/μl.

Przetoczenie koncentratu płytek ma też swoje ograniczenia i powikłania: gorączka, alergiczne reakcje, potrzeba hospitalizacji, przeładowanie żelazem przy przewlekłym przetaczaniu, ryzyko zakażenia, oporność z uwagi na alloimmunizację w zakresie HLA (do 40% pacjentów) i oczywiście koszty.

Ponadto nigdy nie dają całkowitej pewności uzyskania dostatecznego efektywnego poziomu płytek, szczególnie w przypadkach znacznego zagrożenia krwotokiem [3, 19]. W tej sytuacji racjonalnym postępowaniem byłoby pobudzenie i zwiększenie produkcji płytek. Obecnie prace badawcze koncentrują się na kilku substancjach, które swoiście mogłyby pobudzać aktywność TPO, by skutecznie zapobiegać i leczyć małopłytkowość u chorych nie tylko z przewlekłą chorobą wątroby. Do najważniejszych należą rekombinowana IL-11, agoniści TPO-R, rekombinowana TPO i mimetyki TPO.

Rekombinowana ludzka L-11 (rhIL-11) została zaakceptowana przez FDA do profilaktyki ciężkiej trombocytopenii w trakcie chemioterapii litych guzów. Próby zastosowania skojarzonego leczenia rhIL-11 u chorych leczonych IFN z powodu przewlekłego zapalenia wątroby HCV, u których wystąpiła trombocytopenia pozwoliły na utrzymanie w trakcie leczenia bezpiecznego poziomu płytek > 40 000/μl [20].

Eltrombopag jest małą niepeptydową molekułą podawaną doustnie, która łącząc się z TPO-R, działa jako jego agonista, aktywując wewnątrzkomórkowy mechanizm pobudzający proliferację megakariocytów, ich różnicowanie i produkcję płytek krwi.

Zwiększenie liczby płytek jest zależne od dawki leku.

Eltrombopag jest obecnie badany w przypadku chorych z wtórną ITP w trakcie leczenia zakażenia HCV, u chorych z wyrównaną funkcją wątroby, umożliwiając dokończenie skutecznego leczenia przeciwwirusowego [21].

Rekombinowana ludzka TPO (rhTPO) oraz pegylowany rekombinowany ludzki czynnik wzrostu i rozwoju megakariocytów (PEG-rhMGDF) to kolejne aktywne biologicznie czynniki powstałe dzięki inżynierii genetycznej, które są już badane w próbach klinicznych.

Wyniki tych badań wskazują na istotne statystycznie zwiększenie się liczby płytek w wyniku ich zastosowania, ale nie zawsze z możliwością zaniechania przetoczeń koncentratów płytkowych.

Jednak w przypadku PEG-rh-MGDF pojawiło się ryzyko powstania przeciwciał neutralizujących z możliwością reakcji krzyżowych z endogenną TPO i z ciężką trombocytopenią. Lek ten wycofano z prób klinicznych.

Obecnie trwają wstępne prace nad oceną kliniczną innych substancji, nazwanych mimetykami TPO. Zachowują zdolność reagowania z TPO-R, a są pozbawione homologicznej sekwencji z TPO i nie powinny wzbudzać powstania autoprzeciwciał [3].

Najczęstsze błędy w diagnostyce i leczeniu małopłytkowości

Katedra i Klinika Hematologii, Uniwersytet Medyczny, Łódź

Adres do korespondencji: Aleksandra Gołos, Katedra i Klinika Hematologii, Uniwersytet Medyczny w Łodzi, ul. Ciołkowskiego 2, 93-510 Łódź.

Małopłytkowość należy do częstych zaburzeń hematologicznych.

Niezależnie od nasilenia małopłytkowości konieczne jest ustalenie jej przyczyny, ponieważ nawet łagodna małopłytkowość może być początkowym objawem groźnej choroby.

Małopłytkowość należy do częstych zaburzeń hematologicznych i może być samodzielną chorobą lub jednym z objawów innego schorzenia bądź zespołu. Jej przyczyną może być niedostateczne wytwarzanie płytek w szpiku (małopłytkowość centralna), zwiększone niszczenie (małopłytkowość obwodowa), sekwestracja w śledzionie i rozcieńczenie płytek we krwi (tab. 1).

Zmniejszenie liczby płytek krwi oznaczanej w liczniku automatycznym może być również artefaktem laboratoryjnym związanym najczęściej z aglutynacją płytek po pobraniu krwi do probówki. Małopłytkowość prowadzi do rozwoju skazy krwotocznej, zwłaszcza gdy liczba płytek jest 50 × 109/l krwawienia nie występują.

Niezależnie od nasilenia małopłytkowości konieczne jest ustalenie jej przyczyny, ponieważ nawet łagodna małopłytkowość może być początkowym objawem groźnej choroby. W różnicowaniu przyczyn małopłytkowości bardzo ważne znaczenie ma dokładnie zebrany wywiad i badanie przedmiotowe.

Na podstawie wywiadu można ustalić wrodzone rodzinne tło choroby, związek wystąpienia małopłytkowości z lekiem, szczepieniem ochronnym, alkoholem, zakażeniem lub innymi czynnikami. Badanie przedmiotowe może ujawnić objawy choroby podstawowej odpowiedzialnej za zmniejszenie liczby płytek, np. marskości wątroby, nowotworowej choroby krwi, małopłytkowości poheparynowej.

Ostateczne rozpoznanie ustala się na podstawie wyników badań laboratoryjnych. W pierwszym etapie wykonuje się pełną morfologię krwi z liczbą płytek i innymi wskaźnikami płytkowymi oraz ocenę rozmazu krwi (ryc. 1).

W przypadku małopłytkowości pochodzenia centralnego zmniejszonej liczbie płytek często towarzyszą inne zmiany w morfologii krwi, a o ostatecznym rozpoznaniu rozstrzyga badanie szpiku. Trudniejsza jest diagnostyka małopłytkowości obwodowych, które …

Błąd 1

Włączenie leczenia na podstawie wyniku morfologii krwi z automatycznego analizatora.

Skutek

Narażenie pacjenta na działania niepożądane leków.

Opis przypadku

Pacjent, lat 46, z przypadkowo rozpoznaną małopłytkowością w morfologii krwi wykonanej przed planowaną operacją przepukliny pachwinowej. Liczba płytek wynosi 11 × 109/l, wartości pozostałych parametrów w morfologii są prawidłowe. Lekarz pierwszego…

Leave a Comment

Your email address will not be published. Required fields are marked *