Rakowiak – przyczyny, objawy i leczenie zespołu rakowiaka

Rakowiak płuca to rzadko spotykany nowotwór złośliwy płuca należący obok raka wielkokomórkowego i drobnokomórkowego do grupy nowotworów neuroendokrynnych. Stanowi on 1 -2 % wszystkich nowotworów płuca i charakteryzuje się dużą dojrzałością morfologiczną.

Guza tego stwierdza się z równą częstością u kobiet i mężczyzn. W porównaniu z rakiem płuca występuje u osób w młodszym wieku, najczęściej w 5. i 6. dekadzie życia. Nie wykazano związku występowania nowotworu z określonymi czynnikami środowiskowymi, w tym z nikotynizmem. Rzadko rakowiak stanowi składową dziedziczonego dominująco zespołu mnogiej gruczolakowatości wewnątrzwydzielnicznej MEN1.

Wyróżnia się rakowiaka typowego i atypowego. Rakowiak typowy stanowi ok 70% wszystkich przypadków, atypowy – pozostałe 30%. Rakowiak może dawać przerzuty do węzłów chłonnych wnęki płuca lub śródpiersia, rzadko do narządów odległych – wątroba, kości, opłucna

Objawy kliniczne choroby mają związek z usytuowaniem zmiany. Rakowiak typowy częściej rozwija się w świetle dużych oskrzeli – tzw. zmiana centrala.

Wewnątrzoskrzelowy wzrost powoduje zwężenie lub zatkanie światła oskrzela wywołując takie objawy jak uporczywy kaszel, nawracające zapalenia płuc, duszność, świsty. W związku z dużym unaczynieniem zmiany często dochodzi do pękania patologicznych naczyń guza i do krwioplucia.

Zmiany położone obwodowo – częściej rakowiak atypowy, rozwijają się bezobjawowo i wykrywane są przypadkowo. U części pacjentów spotyka się objawy ogólne związane z wydzielaniem przez komórki guza substancji hormonalnych – zespół Cushinga oraz tzw.

zespół rakowiaka – najczęściej świadczący o obecności przerzutów do wątroby. Obejmuje on nagłe zaczerwienienie twarzy, napadowe pocenie się, kołatanie serca, wzrost ciśnienia tętniczego krwi, biegunki, nudności wymioty, bóle brzucha, skurcz oskrzeli.

Rozpoznanie rakowiaka opiera się o te same metody, co diagnostyka innych nowotworów płuca. Obejmuje ono wykonanie Rtg klatki piersiowej, tomografii komputerowej klatki piersiowej i bronchoskopii, a czasem biopsji przez ścianę klatki piersiowej.

Służą one określeniu lokalizacji i ustaleniu rozpoznania histologicznego guza oraz zaplanowaniu zakresu leczenia operacyjnego.

U chorych z nasilonymi objawami zespołu rakowiaka wykonuje się badanie scyntygraficzne receptorów somatostatynowych w celu ustalenia położenia ogniska pierwotnego i ewentualnych zmian o charakterze przerzutów.

W monitorowaniu po zastosowanym leczeniu istotne znaczenie ma badanie stężenia kwasu 5-hydroksyindolooctowego w moczu, jako metabolitu przemiany serotonin, a także oznacza się w surowicy krwi stężenia chromograniny A, tryptofanu, gastryny i ACTH.

Leczenie rakowiaka polega na doszczętnym jego wycięciu. Musi ono spełniać wszystkie wymagania chirurgii onkologicznej dla złośliwych nowotworów płuc. Wykonuje się tzw.

resekcje anatomiczne – najczęściej lobektomię (wycięcie płata płuca) lub pneumonektomię (wycięcie całego płuca). Zabieg może być wykonany klasycznie lub z wykorzystaniem metod wideotorakoskopowych.

Alternatywą dla usunięcia całego płuca jest zabieg oszczędzający miąższ płuca – tzw. mankietowe wycięcie płata (sleeve lobectomy).

U pacjentów z przeciwwskazaniami do leczenia operacyjnego jako leczenie paliatywne wykonuje się wewnątrzoskrzelowe zabiegi z wykorzystaniem laseroterapii, elektrokoagulacji, krioterapii lub terapii fotodynamicznej w celu udrożnienia oskrzela. W zaawansowanych postaciach rakowiaka, zwłaszcza u chorych z zespołem rakowiaka jako metodę leczenia paliatywnego stosuje się analogi somatostatyny.

Rokowanie u chorych z rakowiakiem płuca jest dobre. Pięcioletnie przeżycie u chorych leczonych operacyjnie dla rakowiaka typowego wynosi ponad 90%, dla atypowego 60 – 73% nawet przy obecności przerzutów do węzłów chłonnych.

Rakowiak płuca was last modified: Listopad 23rd, 2017 by admin

Tęsknota za myśleniem

MEDICUS 11/2012

Wbrew rachunkowi prawdopodobieństwa zdarzyło mi się dwa razy spotkać pacjentów z objawami bardzo rzadkiego schorzenia – guza neuroendokrynnego przewodu pokarmowego. Raz – zawodowo, 20 lat temu. I raz – przypadkowo, w nieodległej przeszłości. Za pierwszym razem, gdy byłam jeszcze młodą lekarką.

dorabiającą na dyżurach w pogotowiu ratunkowym, udało mi się nawet postawić śmiałą i – jak się później okazało – trafną diagnozę zespołu rakowiaka (carcinoid). Pacjent wielokrotnie wzywał do siebie karetkę reanimacyjną, podając jako przyczynę wezwania nagłą duszność.

Specjaliści badali pacjenta często i gęsto, o czym świadczył plik dokumentów, kart informacyjnych i recept przeważnie na Euphyllinę.

Ja trafiłam do niego niejako w zastępstwie, ponieważ w chwili wezwania „R”-ka była akurat na wyjeździe. Gdy wyjeżdżałam trochę przerażona z pogotowia, usłyszałam radę od dyspozytorki: „Przeważnie dostaje Euphyllinę, Hydrocortizon i na jakiś czas jest z nim spokój”.

Interwencja pogotowia ratunkowego jest z natury szybka i nie ma zbyt wiele czasu na stawianie diagnozy. Pacjent miał spastyczną duszność, tachykardię i był bardzo czerwony na twarzy i szyi. Sam mi powiedział: „Zwykle dają mi leki na duszność, ale to niewiele pomaga”.

Kątem oka zobaczyłam wśród kart informacyjnych wypis z chirurgii z adnotacją o obecnym u pacjenta bliżej niezidentyfikowanym „nacieku okołowyrostkowym”. Szukałam w głowie jakiegoś skojarzenia, rozwiązania zagadki.

I nagle przyszły mi do głowy dwa proste pytania: „Czy oprócz duszności coś jeszcze się z panem dzieje, ma pan jakieś inne dolegliwości podczas ataku? – zapytałam. „Tak, zawsze zaraz jest biegunka” – usłyszałam w odpowiedzi.

„A czy te ataki następują na przykład po wysiłku lub po wypiciu alkoholu?”– brnęłam, usiłując wskrzesić w pamięci „studencką wiedzę”. „Tak, zawsze” – odpowiedział mój pierwszy pacjent z zespołem rakowiaka.

Badania moczu i krwi na obecność metabolitów serotoniny podczas ataku w Klinice Gastroenterologii potwierdziły diagnozę.

Nie jestem praktykującym internistą ani chirurgiem, ani gastroenterologiem, ani endokrynologiem. Teraz zajmuję się organizacją rehabilitacji dzieci niepełnosprawnych.

Ale znów całkiem niedawno, zrządzeniem losu, spotkałam kolejny podobny przypadek.

Pacjentka leżała na chirurgii po dwukrotnej operacji trzustki, a ja siedziałam całymi dniami przy swojej mamie, również operowanej na tym oddziale i pocieszałam inne pacjentki, zabawiając rozmową. Któregoś dnia zaczęła opowiadać mi swoją historię.

Że od ponad 5 lat ma biegunki, bóle brzucha połączone z atakami duszności. Że leczono ją na biegunki, bez efektu, podejrzewając różne schorzenia. Że od blisko 5 lat ma cukrzycę. I że kilka miesięcy temu stwierdzono wreszcie u niej guz trzustki z przerzutami do wątroby.

Skarżyła się, że nikt jej nie tłumaczy, na co jest chora i co z nią będzie. „I dlaczego doktor powiedział, że guz jest nieoperacyjny? To po co mnie kroił dwa razy? Pani podobno jest lekarzem, może mi pani to wytłumaczyć?” – prosiła.

Była rumiana, okrągła, ważyła około 100 kilogramów. Guz trzustki z przerzutami do wątroby?

Patrzyłam na nią podniecona, z niedowierzaniem, że oto znowu… Nie, to niemożliwe… „Czy oprócz duszności i biegunki coś jeszcze się z panią dzieje, ma pani jakieś inne dolegliwości podczas ataku?” – zapytałam. „Tak, zawsze mam uderzenie takiego gorąca na twarzy i szyi z potami” – usłyszałam w odpowiedzi.

„A czy te ataki następują na przykład po wysiłku lub po wypiciu alkoholu?”– zadałam swoje nieśmiertelne pytanie. – „Zawsze po wysiłku, a nawet jak włożyłam ciasne rajstopy lub spódnicę, która wpijała mi się w brzuch. I dlatego przestałam pić alkohol, bo nawet po najmniejszym piwku miałam ten atak.

” Nie wiedziałam wówczas o wyniku badania histopatologicznego materiału pobranego z guza trzustki, które mi pokazała po wypisie ze szpitala (guz neuroendokrynny trzustki).

W nocy z wypiekami na twarzy czytałam w internecie, jak bardzo się zmieniło diagnozowanie i leczenie nowotworów neuroendokrynnych przewodu pokarmowego. Dowiedziałam się, jak pomocna w stawianiu tej diagnozy jest scyntygrafia ze znakowanymi analogami somatostatyny. I jak zmieniło się ich leczenie.

Naprawdę, nie znam się na nowotworach neuroendokrynnych. Przepraszam specjalistów od nich za profanację tego tematu przez prostego lekarza rehabilitacji. Może to przypadek, że ułożyłam tę łamigłówkę objawów klinicznych w przedstawione tu rozpoznania.

Ale niepokoi mnie bardzo fakt, że w obu przypadkach wielu lekarzy latami usiłowało diagnozować i leczyć poszczególne objawy bez poddania refleksji całości obrazu choroby. Patrzę na moich kolegów, którzy godzinami klikają w klawiaturę komputera, wpisując procedury, zlecenia itp.

, i w zawrotnym pędzie „załatwiają” w przychodni kilkudziesięciu pacjentów. Po czym pędzą do innego gabinetu „załatwiać” następnych. Przeraża mnie, gdy nie badają pacjenta przed operacją. I gdy nie mają czasu porządnie zebrać wywiadu. I gdy w przeddzień operacji nie przychodzi do pacjenta – jak kiedyś – anestezjolog.

Nie rozumiem dlaczego, gdy lekarze sami nie wiedzą, nie szukają konsultacyjnej pomocy u innych.

W dobie ekspansywnego rozwoju technologii informatycznej wirtualne są gry, seks i pacjent generujący punkty za przypisane mu procedury. Czas to pieniądz. Myślenie to strata czasu.

Maria Król

Guzy neuroendokrynne: trudna diagnostyka, ale dostępne skuteczne leczenie

Guzy neuroendokrynne (NET) to nietypowe i bardzo trudne w rozpoznaniu nowotwory. Rozwijają się powoli, dając niespecyficzne objawy, które można pomylić z innymi chorobami.

Zanim u chorego z NET zostanie postawiona właściwa diagnoza, mogą minąć nawet 52 miesiące! O objawach mogących wskazywać na guzy neuroendokrynne oraz o możliwościach leczenia tych nowotworów mówiła 21 października podczas briefingu prasowego online dr hab.n.med. prof.

UJK Aldona Kowalska – kierownik Kliniki Endokrynologii Świętokrzyskiego Centrum Onkologii. Apelowała, aby pacjenci, u których występują niespecyficzne objawy, korzystali z diagnostyki i leczenia pomimo pandemii.

– Nowotwory neuroendokrynne to bardzo zróżnicowana grupa nowotworów wywodzących się z rozproszonych komórek znajdujących się w układzie oddechowym, grasicy, przewodzie pokarmowym i trzustce. Są to rzadkie nowotwory (rocznie występuje około 7 nowych zachorowań na 100 tys.

mieszkańców), szczyt zachorowań przypada  po 50. roku życia. Część z nich produkuje znaczne ilości hormonów i amin biogennych powodując różne objawy kliniczne. Do tych objawów należą biegunki, bóle brzucha, napadowe zaczerwienienia twarzy, duszność.

Rozpoznanie NET stanowi wyzwanie dla lekarzy, ponieważ guzy te rosną powoli, początkowo nie dając żadnych objawów lub wywołując symptomy imitujące inne choroby. Stąd też zwykle w pierwszej kolejności diagnostyka prowadzona jest w kierunku częstszych schorzeń niż NET.

Tylko nieliczne guzy powodują bardzo charakterystyczne objawy np.

guz wydzielający insulinę jest przyczyną gwałtownych spadków stężenia glukozy we krwi z typowymi objawami w postaci uczucia głodu, drżenia rąk, kołatania serca, osłabienia czy potów, które szybko ustępują po spożyciu słodkiego posiłku – mówi dr hab. n. med. Aldona Kowalska prof. UJK, kierownik Kliniki Endokrynologii Świętokrzyskiego Centrum Onkologii w Kielcach.

STAN CHOREGO DOBRY – GUZY NET WYKRYWANE PRZYPADKOWO

Jak podkreśla prof. Aldona Kowalska, brak charakterystycznych objawów lub symptomy sugerujące inne choroby sprawiają, że nowotwory neuroendokrynne często diagnozowane są zupełnie przypadkowo.

– Ponad 50 proc.  guzów nie daje żadnych objawów, dlatego bywają znajdowane na przykład podczas zabiegu operacyjnego w jelicie cienkim, wyrostku robaczkowym lub w czasie badań obrazowych narządów jamy brzusznej, często już na etapie przerzutów do narządów odległych.

Warto zauważyć, że zwykle nawet na etapie rozsiewu choroby stan ogólny pacjenta jest dobry, zupełnie inaczej niż dzieje się to w przypadku raka.

Problemem diagnostycznym jest częsta lokalizacja guzów w jelicie cienkim, które jest trudnym obszarem do badań, zwłaszcza jeśli rozmiary ogniska pierwotnego choroby są niewielkie – podkreśla prof. Aldona Kowalska.

GUZY NET – SYMPTOMY WSKAZUJĄCE NA CHOROBĘ

Niejednoznaczność w ocenie guzów neuroendokrynnych sprawia, że są bardzo trudne

w rozpoznaniu. Pacjenci ze swoimi nietypowymi objawami zgłaszają się m.in. do kardiologów, pulmonologów, gastrologów czy alergologów. Istnieją jednak symptomy, których regularne, długotrwałe powtarzanie się może sygnalizować obecność nowotworu, np:

• objawy imitujące zespół jelita drażliwego (biegunki),
• objawy podobne do astmy,
• napadowe zaczerwienienia skóry twarzy,
• trudności w oddychaniu,
• zawroty głowy,
• skurcze mięśni,
• obrzęki,
• niewyjaśniony niepokój.

– Napadowe zaczerwienienia twarzy, biegunki, duszności czy zawroty głowy mogą występować w tzw. zespole rakowiaka. Do pojawienia się tego zespołu dochodzi w późniejszym etapie choroby, gdy nowotwór zlokalizowany jest w przewodzie pokarmowym i daje przerzuty do wątroby.

Podobne objawy może powodować NET zlokalizowany w oskrzelach. Przyczyną objawów jest wydzielanie przez guz odpowiedzialnych za skurcze mięśni i reakcje naczynioruchowe amin biogennych i serotoniny.

Początkowo objawy pojawiają się po spożyciu alkoholu czy pokarmów zawierających potrzebną do syntezy serotoniny tyraminę, obecną np. w serach, czekoladzie, ciastach czy owocach cytrusowych. Utrzymujących się tego typu dolegliwości nie należy bagatelizować.

Badanie takie jak USG i tomografia komputerowa narządów jamy brzusznej, a także zdjęcie rentgenowskie klatki piersiowej pozwalają na zobrazowanie choroby na tym etapie jej rozwoju – wyjaśnia prof. Aldona Kowalska.

DIAGNOZA I CO DALEJ?

Tym, co wyróżnia guzy neuroendokrynne na tle innych nowotworów jest fakt, że rosną znacznie wolniej, dając dużo lepsze rokowania.

Nawet późne wykrycie nowotworu neuroendokrynnego nie wyklucza szansy na skuteczne leczenie. Jak podkreśla prof. Aldona Kowalska to dobra wiadomość, biorąc pod uwagę, że niemal u 60 proc.

pacjentów choroba rozpoznawana jest w stadium z przerzutami do innych organów.

– Rokowanie u chorych z NET jest zdecydowanie korzystniejsze niż w przypadku innych nowotworów. Chorzy mimo obecności przerzutów czują się dobrze, nie mają cech wyniszczenia nowotworowego, są aktywni. Wolniejsze postępowanie choroby oraz liczne opcje lecznicze pozwalają jeszcze bardziej spowolnić postęp choroby i istotnie wydłużyć życie chorych. 

SKUTECZNE METODY LECZENIA SĄ DOSTĘPNE

Jak informuje prof. Aldona Kowalska, najlepszą metodą leczenia choroby jest leczenie operacyjne, jednak całkowite usunięcie guza na etapie choroby przerzutowej zwykle nie jest możliwe.

– W przypadku NET zalecane są także wszelkie operacje ukierunkowane na zmniejszenie masy nowotworowej, co znajduje uzasadnienie w łagodzeniu objawów klinicznych wynikających z aktywności wydzielniczej nowotworu.

Aby zmniejszyć masę nowotworową przerzutów stosuje się techniki termoablacji, czyli niszczenia komórek wysoką temperaturą uzyskiwaną metodą laserową czy z wykorzystaniem fal radiowych lub metodę radioembolizacji z wykorzystaniem izotopu itru. Wśród metod terapeutycznych mamy także farmakoterapię.

Podstawową grupę leków stanowią analogi somatostatyny czyli występującego naturalnie hormonu o właściwościach hamujących procesy wydzielnicze i proliferacyjne komórek. Analogi somatostatyny to nie chemioterapia, która kojarzy się pacjentom z licznymi działaniami niepożądanymi.

Ta grupa leków jest bardzo dobrze tolerowana i zwykle poprawia jakość życia poprzez łagodzenie dolegliwości wynikających z  czynności wydzielniczej guzów. Drugą grupę leków stanowią tzw. terapie celowane molekularnie. U niektórych chorych na guzy NET, cechujących się wysoką zdolnością do szybkich podziałów komórkowych, stosuje się także klasyczną chemioterapię – podkreśla prof. Aldona Kowalska.

GDZIE LECZYĆ GUZY NET W WOJEWÓDZTWIE ŚWIĘTOKRZYSKIM?

Różnorodne metody leczenia oraz rzadkość choroby powodują konieczność skupienia chorych w jednym, wysoko wyspecjalizowanym ośrodku dysponującym przygotowaną kadrą oraz zapleczem sprzętowym.

Klinika Endokrynologii Świętokrzyskiego Centrum Onkologii w Kielcach zajmuje się guzami neuroendokrynnymi od początku swojego istnienia, czyli od 21 lat.

Chorzy z rozpoznaniem tego nowotworu mogą tutaj liczyć na wielodyscyplinarne konsylium skupiające specjalistów w dziedzinie chirurgii onkologicznej, chemio- i radioterapii, endokrynologii, medycyny nuklearnej oraz ekspertów diagnostyki radiologicznej, którzy dla każdego chorego ustalają indywidualny plan leczenia. W ŚCO istnieje możliwość wykonania zarówno biopsji metodą cienkoigłową z techniką cell-block, jak i gruboigłową z wykorzystaniem barwień immunohistochemicznych, kluczowych w rozpoznaniu zaawansowanych, nieoperacyjnych NET.

– W ŚCO dysponujemy doskonałymi możliwościami w zakresie diagnostyki i leczenia NET oskrzeli. Oddziały chirurgii i poradnie endoskopowe doskonale radzą sobie z diagnostyką i leczeniem NET przewodu pokarmowego.

Chirurdzy i gastrolodzy ŚCO z powodzeniem wykonują radyklane onkologicznie zabiegi endoskopowego usuwania NET żołądka czy odbytnicy. Posiadamy nie tylko wykwalifikowaną kadrę, ale i nowoczesny sprzęt – mówi prof.

Aldona Kowalska.

Obecnie pod opieką ŚCO znajduje się ponad 300 pacjentów z NET. Rocznie trafia tu około 50 nowych chorych.

Część pacjentów po skutecznym leczeniu chirurgicznym pozostaje wyłącznie w nadzorze onkologicznym, część z powodu późnego rozpoznania i braku możliwości przeprowadzenia radykalnego leczenia operacyjnego wymaga terapii systemowej. 60 proc. chorych z NET przeżywa nawet 10 lat.

Jednym z takich pacjentów jest pan Jacek, który podzielił się z dziennikarzami swoim doświadczeniem z ponad 10 lat zmagania się z NET. Trafił do Kliniki Endokrynologii ŚCO po nieskutecznym leczeniu przeciwnowotworowym.

Dopiero w ŚCO postawiono prawidłową diagnozę: guz neuroendokrynny trzustki z przerzutami do wątroby. Obecnie pan Jacek znajduje się pod opieką Kliniki Endokrynologii ŚCO i raz w miesiącu zgłasza się na badania kontrolne oraz podanie leku.

Zespół rakowiaka

Zespół rakowiaka to szereg objawów występujących u chorych na rzadki rodzaj nowotworu, zwany rakowiakiem.

Nowotwór ten wydziela do krwi substancje odpowiedzialne za wiele pozornie niepowiązanych ze sobą dolegliwości.

Dla choroby charakterystyczne są napady, które objawiają się zaczerwienieniem twarzy i szyi, przyspieszeniem pracy serca czy zawrotami głowy. Rakowiaki najczęściej zlokalizowane są w obrębie przewodu pokarmowego i oddechowego.

Zespół rakowiaka rozwija się u około 10% chorych. Rakowiaki to guzy wydzielające hormony i inne biologicznie czynne substancje chemiczne, np. serotoninę, histaminę czy bradykininy. Do rozwoju objawów dochodzi, gdy produkowane przez guz substancje dostaną się do krwiobiegu, a konkretnie gdy są wydzielane przez przerzuty znajdujące się w wątrobie.

Cała krew organizmu w pewnym momencie przepływa przez wątrobę, gdzie wiele hormonów i innych substancji jest inaktywowanych. Jeżeli więc guz znajduje się np. w jelicie, wydzielane przez niego substancje trafią do wątroby i nie będą wywoływać żadnych objawów.

Jednak w przypadku obecności czynnych hormonalnie przerzutów w wątrobie, serotonina i inne substancje trafiają wprost do żyły wątrobowej, a następnie do pozostałych komórek ciała, wywołując objawy kliniczne.

Dopiero po pewnym czasie znów znajdą się w wątrobie, gdzie przestaną działać.

W niektórych przypadkach objawy choroby pojawiają się bardzo szybko, np. w przypadku guza produkującego kortykotropinę, czyli hormon produkowany normalnie przez przysadkę mózgową pobudzający nadnercza do produkcji kortyzolu. W tym przypadku guz daje objawy, gdy jego średnica jest bardzo mała, co wiąże się z problemami w jego zlokalizowaniu.

Objawy zespołu rakowiaka

Aby stwierdzić klasyczny zespół rakowiaka, muszą być obecne przerzuty do wątroby, wada zastawkowa prawej części serca oraz charakterystyczne objawy naczynioruchowe. Wada serca wynika z obecności serotoniny, która powoduje włóknienie wsierdzia prawej części serca. Może to w konsekwencji prowadzić do niedomykalności zastawki trójdzielnej lub zwężenia pnia płucnego.

Obwodowe objawy pojawiające się podczas kilkuminutowych napadów to:

• zaczerwienienie skóry twarzy i szyi,
• przyspieszenie pracy serca,
• zawroty głowy,
• ból brzucha,
• nadmierne pocenie,
• biegunka,
• utrata masy ciała,
• objawy skurczu oskrzeli.

Napady w zespole rakowiaka mogą pojawiać się pod wpływem określonych bodźców, takich jak:

• stres,
• alkohol,
• ostre potrawy,
• niektóre leki (zwłaszcza przeciwdepresyjne inhibitory zwrotnego wychwytu serotoniny).

Diagnostyka zespołu rakowiaka

Zespół rakowiaka występuje zazwyczaj w znacznym stopniu zaawansowania choroby, a rakowiaki najczęściej znajdowane są przypadkowo. W diagnostyce choroby wykorzystuje się badania laboratoryjne i obrazowe. Ostateczne rozpoznanie ustala się na podstawie badania histopatologicznego guza.

Badania laboratoryjne przy zespole rakowiaka

W zespole rakowiaka dochodzi do zwiększenia we krwi stężenia chromograniny A – markera neuroendokrynnych nowotworów. Jest to jednak substancja nieswoista, której zwiększony poziom towarzyszy wielu guzom produkującym hormony i zaburzeniom hormonalnym, np. zespole MEN1.

Zwiększone stężenie serotoniny we krwi jest także charakterystyczne dla zespołu rakowiaka, ale nie występuje w każdym przypadku choroby.

W znacznej części rakowiaków wywodzących się górnego i środkowego odcinka przewodu pokarmowego stwierdza się zwiększone wydalanie kwasu 5-hydroksyindolooctowego z moczem, będącego produktem metabolizmu tryptofanu i rozpadu serotoniny.

W rakowiaku żołądka częsta jest natomiast niedokrwistość złośliwa, która występuje w ponad połowie przypadków.

Badania obrazowe przy zespole rakowiaka

Badania obrazowe służą do potwierdzenia obecności przerzutów rakowiaka w organizmie. W tym celu wykorzystuje się badania ultrasonograficzne, tomografię komputerową i badanie rezonansem magnetycznym. W lokalizacji ogniska pierwotnego bardzo przydatna jest scyntygrafia receptorowa.

Leczenie rakowiaka

Najlepszą metodą leczenia rakowiaka jest leczenie chirurgiczne. Niestety w przypadku zespołu rakowiaka zazwyczaj nie jest to możliwe, ze względu za zaawansowany stopień choroby.

W związku z tym leczenie zespołu rakowiaka polega na złagodzeniu objawów wywoływanych przez substancje produkowane przez nowotwór. W tym celu stosuje się np.

analogi somatostatyny czy leki przeciwbiegunkowe w przypadku biegunki.

Powikłania zespołu rakowiaka

Konsekwencje zespołu rakowiaka związane są z wpływem substancji produkowanych przez guzy. Z czasem może dojść do rozwoju zastawkowych wad serca, niedrożności jelit, zwłóknienia zaotrzewnowego, niedrożności tętnic i żył trzewnych oraz artropatii.

W przypadku wydzielania przez guz hormonów może dojść do rozwoju zespołu Cushinga, jeśli wydzielana jest kortykotropina lub akromegalii, gdy wydzielana jest somatotropina, zwiększająca stężenie hormonu wzrostu we krwi.

W przypadku znacznego nasilenia objawów może wystąpić przełom rakowiakowy.

Zespół rakowiaka – podsumowanie

Zespół rakowiaka powstaje pod wpływem obecności we krwi substancji produkowanych przez czynne hormonalnie guzy, znajdujące się najczęściej w jelicie grubym, cienkim i żołądku oraz rzadziej np. w oskrzelach. Wydzielane substancje to zazwyczaj serotonina, bradykininy i histamina.

Typowe objawy zespołu rakowiaka to napady zaczerwienienia twarzy, zawroty głowy, biegunka, pocenie się, przyspieszenie pracy serca. Zespół rakowiaka rozwija się zwykle w zaawansowanej postaci rakowiaka, której towarzyszą przerzuty guza do wątroby.

Z tego względu leczenie przyczynowe jest często niemożliwe, a w terapii stosuje się leki łagodzące objawy napadów zespołu rakowiaka.

Lekarz Ewa Drozdowicz

Zespół rakowiaka: przyczyny, objawy i leczenie

Zespół rakowiaka lub rakowiak odnosi się do zespołu oznak i objawów, które mogą objawiać się jako powikłanie niektórych nowotworów. Nazywa się je rakowiakami, zdolnymi do wydzielania substancji chemicznych, takich jak serotonina.

Chociaż nie są one najczęstszym typem raka, guzy te i zespół rakowiaka mogą być bardzo agresywne. Wiele osób odczuwa duszności lub szybkie bicie serca. W tym artykule wyjaśniamy wszystko, co musisz wiedzieć i jak leczy się to zaburzenie.

Co to jest zespół rakowiaka?

Zespół rakowiaka to zespół oznak i objawów, które się pojawiają w wyniku działania pewnych substancji uwalnianych przez guz. Według artykułu opublikowanego w Medical Journal of Costa Rica and Central America, większość rakowiaków rozwija się z komórek neuroendokrynnych przewodu pokarmowego.

W rzeczywistości szacuje się, że około 50% wszystkich przypadków raka jelita cienkiego to guzy tego typu. Jednak mogą również pojawić się w płucach, trzustce i wątrobie. Prawda jednak jest taka, że ​​zespół rakowiaka występuje stosunkowo rzadko. Dotyka tylko około 8% osób, które mają te guzy.

Choroba występuje częściej, gdy w wątrobie występują rozległe przerzuty. Guz uwalnia substancje, takie jak serotonina, histamina i prostaglandyny. Wszystkie z nich mogą działać na wiele części ciała i wywoływać charakterystyczne objawy.

Objawy zespołu rakowiaka

Według specjalistów z Kliniki Mayo jednym z najczęstszych objawów jest zaczerwienienie skóry. Zwykle dotyczy twarzy i górnej części klatki piersiowej. Dzieje się tak, ponieważ wiele z wymienionych wcześniej substancji chemicznych powoduje rozszerzenie naczyń krwionośnych.

Zaczerwienienie pojawia się nagle i trwa od minut do godzin. Czasami wywołuje je pewne czynniki, które również powodują rozszerzenie naczyń, takie jak ćwiczenia fizyczne lub alkohol. Towarzyszy mu niedociśnienie, zawroty głowy i zmęczenie.

Innym częstym objawem jest biegunka. Zwłaszcza, gdy guz uwalnia serotoninę, ponieważ wpływa ona na ruchliwość jelit. Stolce są często wodniste i mogą pojawić się skurcze brzucha.

Zespół rakowiaka charakteryzuje się również tachykardią i dusznościami. Objawy te przypominają atak lęku. Niektórzy ludzie odczuwają ponadto zmniejszony popęd seksualny, szmery serca i świszczące, dziwne dźwięki podczas oddychania.

Biegunka spowodowana zespołem rakowiaka wiąże się z nadmiernym uwalnianiem serotoniny, która wpływa na motorykę jelit.

Możliwe komplikacje

Zespół rakowiaka może prowadzić do wielu powikłań. Według badań opublikowanych w Chilean Journal of Cardiology, jedną z najbardziej istotnych są sercowe objawy zespołu rakowiaka, zwane zespołem Hedingera. Dzieje się tak, ponieważ na zastawkach serca tworzą się blaszki tkanki włóknistej.

W szczególności najbardziej dotkniętymi obszarami są prawe zastawki serca (trójdzielna i płucna). To z czasem powoduje rozwój niewydolności serca.

Kolejnym bardzo ważnym powikłaniem jest przełom rakowiaka. Dochodzi do niego, gdy zespół zostaje zaostrzony przez czynnik wyzwalający, a objawy nasilają się. Na przykład, gdy do operacji używa się środków znieczulających. Ciśnienie krwi może spaść do zbyt niskiego poziomu i doprowadzić do śmiertelnego wstrząsu.

Niedrożność jelit jest również uważana za jedno z powikłań zespołu rakowiaka. Jednak wydaje się być konsekwencją samego guza. Kiedy osiąga znaczny rozmiar lub rozciąga się na węzły chłonne, pętle jelitowe mogą się skręcić wokół siebie.

Co powoduje zespół rakowiaka?

Oznaki i objawy, które charakteryzują zespół rakowiaka jako takie, wynikają z działania substancji chemicznych wytwarzanych przez nowotwór. Chodzi o te, o których wspomnieliśmy wcześniej: serotonina, histamina, prostaglandyny.

Dlaczego jednak zespół rakowiaka nie występuje we wszystkich guzach? Wyjaśnia to fakt, że wątroba zwykle neutralizuje te czynniki chemiczne, zanim zaczną działać. Jednak w przypadkach, gdy występuje wiele przerzutów do wątroby, narząd ulega uszkodzeniu i nie może działać prawidłowo.

Czynniki ryzyka wystąpienia zespołu rakowiaka

Głównym czynnikiem ryzyka wystąpienia zespołu rakowiaka jest oczywiście sam rakowiak. Ponadto istnieją okoliczności, które mogą zwiększać prawdopodobieństwo zachorowania na tego typu raka.

Głównym wskaźnikiem zwiększonego ryzyka są stwierdzone przepadki tego samego typu guza w rodzinie. Ryzyko zwiększa się również, jeśli w rodzinie występują przypadki mnogiej neoplazji wewnątrzwydzielniczej 1 lub neurofibromatozy typu 1.

Ponieważ rakowiaki zwykle rozwijają się w przewodzie pokarmowym, ważne jest, aby pamiętać, że istnieją pewne aspekty, które mogą prowadzić do ich pojawienia się. Niektóre z nich to niedokrwistość złośliwa lub zanikowe zapalenie błony śluzowej żołądka.

Jak się rozpoznaje zespół rakowiaka?

Zespół rakowiaka jest zwykle diagnozowany na podstawie objawów. Bardzo ważne jest, aby pacjent wyjaśnił lekarzowi wszystkie szczegóły. Ponadto możliwe, że już wcześniej wykryto istnienie guza leżącego u podstaw zaburzenia.

Jednak w niektórych przypadkach zespół rakowiaka pojawia się jako pierwszy objawem raka. Dlatego ważne jest, aby przeprowadzić serię badań uzupełniających w celu potwierdzenia diagnozy. Bardzo pomocne są badania krwi i moczu. Pozwalają sprawdzić, czy jakakolwiek substancja przekracza swoje zwykłe stężenie.

Rezonans magnetyczny i tomografia komputerowa analizują następnie istnienie guza i jego lokalizację. Istnieją również inne metody, takie jak PET-CT, które pomagają lokalizować przerzuty.

Leczenie zespołu rakowiaka

Badania obrazowe służą do lokalizacji guza powodującego zespół rakowiaka.

Aby poradzić sobie z zespołem rakowiaka, konieczne jest leczenie raka podstawowego. Badanie opublikowane w Endocrinology and Nutrition wyjaśnia, jakie rodzaje środków terapeutycznych są obecnie dostępne. Różnią się one w zależności od cech guza, a przede wszystkim obecności przerzutów.

Jedną z opcji jest operacja polegająca na usunięciu części lub całości guza. Ponadto często stosuje się leki biologiczne, takie jak interferon alfa. Stymulują one układ odpornościowy do walki z rakiem.

W przypadku przerzutów do wątroby można również zastosować embolizację tętnicy wątrobowej. W ten sposób główny dopływ krwi do narządu zostaje odcięty, a guz nie może rosnąć. Pomocna może być również chemioterapia, podobnie jak ablacja prądem o częstotliwości radiowej.

Co ważne, istnieje wiele leków, które można stosować w celu złagodzenia objawów zespołu rakowiaka jako takiego. Na przykład oktreotyd i lanreotyd, które są analogami substancji istotnej dla działania układu pokarmowego zwanej somatostatyną. Mogą one zmniejszyć biegunkę i zaczerwienienie.

Zespół rakowiaka to konsekwencja guza

Należy jeszcze raz podkreślić, że zespół rakowiaka powstaje w wyniku działania substancji wytwarzanych przez rakowiaka. Jest to rodzaj guza, który w większości przypadków rozwija się w przewodzie pokarmowym. Jednak może również pojawić się w płucach lub dawać przerzuty do wątroby.

Konieczne jest rozpoznanie objawów tego zespołu, takich jak uderzenia gorąca, duszności i tachykardie. Kiedy się pojawią, zawsze należy przeprowadzić badania w celu wykluczenia, że jest to nowotwór.

To może Cię zainteresować …

Rakowiak – Wikipedia, wolna encyklopedia

carcinoid, argentaffinoma

Zdjęcie rakowiaka, który wkracza do jelita cienkiego. Widoczne fałdy jelitowe

ICD-10

E34.0Inne zaburzenia wydzielania wewnętrznego

E34.0.0

Zespół rakowiaka

ICD-10

C75Nowotwór złośliwy innych gruczołów wydzielania wewnętrznego i struktur pokrewnych

Rakowiak w wyrostku robaczkowym

Rakowiak (ang. carcinoid, łac. argentaffinoma, carcinoid) – nowotwór wywodzący się z jelitowych komórek neuroendokrynnych.

Rakowiak jest nowotworem hormonalnie czynnym, co oznacza, iż wydziela aktywnie hormony.

Wywodzi się z komórek wewnątrzwydzielniczych, znajdujących się w przewodzie pokarmowym oraz poza nim, w innych narządach wywodzących się z pierwotnej cewy jelitowej (prajelita): wyspach trzustki, płucach, rdzeniu nadnercza, tarczycy (komórki C), grasicy, podwzgórzu i przysadce.

Obecnie coraz częstsze jest węższe ujęcie, według którego do rakowiaków zalicza się wyłącznie guzy wywodzące się ze środkowej części prajelita (midgut tumors) i wytwarzające serotoninę, a pozostałe guzy wywodzące się z części przedniej i tylnej należy nazywać guzami neuroendokrynnymi przewodu pokarmowego[1].

Epidemiologia

Rakowiaki występują z częstością średnio 1-2/100 000[2]. Częstsze są u kobiet i osób starszych.

Objawy i przebieg

Rakowiaki często są bezobjawowe i rozpoznawane przypadkowo.

Dla objawowych rakowiaków charakterystyczne są:

• ból
• wyczuwalny guz, niekiedy wywołujący objawy niedrożnościowe
• biegunka
• spadek masy ciała
• perforacja jelita (rzadko)
• zespół rakowiaka (średnio w 10% przypadków[3], najczęściej w przypadku przerzutów do wątroby i w zaawansowanej chorobie – stosunkowo rzadko w ogóle przypadków)

Zespół rakowiaka

Komórki rakowiaka pobierają znaczną ilość tryptofanu i przekształcają go 5-hydroksytryptofan, a następnie w serotoninę – hormon odpowiedzialny za większość objawów zespołu. Serotonina przekształcana jest w organizmie do kwasu 5-hydroksyindolooctowego, który wydalany jest z moczem. Zwiększona ilość tego związku w moczu stanowi marker dla tego nowotworu.

Zespół rakowiaka objawia się:

• obwodowymi zaburzeniami naczyniowymi w obrębie skóry twarzy – napadowe przekrwienie skóry przechodzące w sinicę, połączone z kołataniem serca i potami, tzw. flushing; u 90% chorych[4], często sprowokowane stresem, posiłkiem, lekami (np. inhibitorami zwrotnego wychwytu serotoniny) lub spożyciem alkoholu
• teleangiektazjami
• kolkowymi bólami brzucha (spowodowane częściową, zwalniającą niedrożnością jelit; u 50% chorych[4])
• znacznym pobudzeniem motoryki przewodu pokarmowego, prowadzącym do biegunek (w 75% przypadków[4])
• podobnymi do astmatycznych napadami skurczu oskrzelowego
• zaburzeniami pracy serca (tachykardia, kołatanie serca)
• zwłóknieniem wsierdzia prawej połowy serca oraz deformacjami zastawek, zwłaszcza niedomykalnością zastawki trójdzielnej i zwężeniem pnia płucnego – sercowe objawy zespołu rakowiaka określa się czasem jako zespół Hedingera
• obrzękami, rumieniami obrzękowymi skóry (spowodowane niedoborem tryptofanu, przypominają objawy pelagry)
• powiększeniem wątroby, palpacyjnie wyczuwalnym guzem wątroby
• zespołem Cushinga spowodowany ektopowym wydzielaniem ACTH.

Za zmiany we wsierdziu odpowiedzialna jest przede wszystkim serotonina. Guzy neuroendokrynne (niebędące rakowiakami w nowym ujęciu) rzadko dają takie objawy, ponieważ spływ żylny z gonad, odbytnicy i płuc omija wątrobę.

Występowanie zmian w lewym sercu możliwe jest w przypadku guzów neuroendokrynnych płuc albo przeciekiem prawo-lewym w sercu bądź niekompletną aktywacją serotoniny w łożysku naczyniowym płuc w przypadku rakowiaka przewodu pokarmowego.

Patofizjologia

Makroskopowo mają postać litych guzków o średnicy około 1 cm i żółtawym zabarwieniu. Rosną podśluzówkowo. Histologicznie przypominają gruczolakoraki, jednak nie wykazują podobnej do nich złośliwości. Rakowiaki produkują następujące substancje czynne: serotoninę, ACTH, histaminę, bradykininę, kalikreinę.

Mogą również wytwarzać gastrynę, somatostatynę, polipeptyd trzustkowy, substancję P, insulinę, glukagon, VIP, wazopresynę. Rakowiak może również nie wydzielać hormonów, lub też tylko część utkania nowotworowego może być czynna wewnątrzwydzielniczo.

Zdarzają się przypadki, że jeden rakowiak wydziela kilka różnych hormonów.

Zmiany w sercu występujące u chorych z zespołem rakowiaka są dość charakterystyczne i ograniczone do wsierdzia.

Zwykle obserwuje się je w prawym sercu, zwłaszcza w zastawkach, rzadziej w błonie wewnętrznej dużych naczyń.

Mają postać ostro odgraniczonych, włóknistych zgrubień, histologicznie stwierdza się w nich komórki mięśni gładkich i włókna kolagenowe otoczone bogatą w kwaśne mukopolisacharydy substancją podstawową.

Lokalizacja

Rakowiak w obrębie oskrzela zamykający jego światło, w konsekwencji niedodma i zapalenie płuc

Według starszego, szerszego ujęcia częstość rakowiaków w poszczególnych lokalizacjach jest następująca:

• wyrostek robaczkowy – 35%
• jelito cienkie – 25%
• esica i odbytnica – 12%
• jelito grube (bez wyrostka) – 7%
• żołądek, przełyk – 2%
• płuca i oskrzela – 14%

Klasyfikacja

Tradycyjnie, w oparciu o badanie histopatologiczne, rakowiaki dzieli się w oparciu o ich pochodzenie embrionalne na wywodzące się z proksymalnego (foregut), środkowego (midgut) oraz dystalnego (hindgut) odcinka cewy jelitowej.
Tradycyjna klasyfikacja rakowiaków[5]:

Przednia część pierwotnej cewy jelitowej (Foregut)

Środkowa część pierwotnej cewy jelitowej (Midgut)

Tylna część pierwotnej cewy jelitowej (Hindgut)

Nie ma jasno zdefiniowanego systemu TNM dla rakowiaka. Zazwyczaj określa się stopień rozwoju nowotworu w sposób opisowy, wyróżniając trzy podstawowe stadia:

• lokalne,
• przerzuty bliskie i proces lokalny,
• przerzuty odległe.

Rozpoznanie

Rakowiak w obrębie płuc. Biopsja pod kontrolą TK
Rakowiak w obrębie odbytnicy, obraz endoskopowy

• zdjęcie rentgenowskie z kontrastem przewodu pokarmowego (jako kontrastu używa się papki barytowej)
• tomografia komputerowa
• ze względu na małe rozmiary guza i jego jelitową lokalizację badanie USG bardzo rzadko bywa przydatne w diagnostyce

Bardzo trudno odróżnić rakowiaka od gruczolaka w badaniu radiologicznym.

• pozytonowa tomografia emisyjna (PET) jest stosowana do wykrywania rakowiaków:
  • z wykorzystaniem znakowanej glukozy (guzy mało zróżnicowane)
  • z wykorzystaniem 5-hydroksytryptofanu znakowanego izotopem 15C (guzy dobrze zróżnicowane)[6]
• kolonoskopia, gastro- i ezofagoskopia (połączona z pobraniem wycinków do późniejszej analizy histopatologicznej)
• biopsja cienkoigłowa stosowana do pobrania próbek tkanki potrzebnych w badaniu histopatologicznym
• scyntygrafia – w badaniu wykorzystuje się znakowany izotopem promieniotwórczym analog somatostatyny – oktreotyd, który wychwytywany jest przez receptory somatostatynowe na powierzchni komórek rakowiaka; w badaniu można sprawdzić rozmieszczenie znacznika w organizmie
• oznaczanie markerów we krwi (neuronoswoista enolaza, chromogranina A)
• w diagnostyce rakowiaków wydzielających serotoninę, można wykorzystywać oznaczanie produktu jej rozpadu kwasu 5-hydroksyindolooctowego (5-HIAA) w moczu. Zawartość w zbiórce moczu jest w tym schorzeniu zwiększona i zwykle przekracza 30 mg[6]
• w badaniu histochemicznym można wykryć w komórkach następujące markery: insulinę, glukagon, somatostatynę, polipeptyd trzustkowy, substancję P.

Leczenie

Leczenie rakowiaka jest chirurgiczne. Przerzuty odległe (np. do wątroby) nie są przeciwwskazaniem do wykonania zabiegu. Uważa się, że każde zmniejszenie masy ogólnej nowotworu zmniejsza prawdopodobieństwo pojawienia się zespołu rakowiaka oraz wydłuża życie pacjenta.

Chemio- i radioterapia nie znalazły zastosowania w leczeniu rakowiaków.
W leczeniu zespołu rakowiaka stosuje się analogi somatostatyny: oktreotyd lub lanreotyd, o ile wcześniejsza scyntygrafia receptorowa wykazała obecność receptorów somatostatynowych. W przypadku biegunek przydatny jest loperamid.

Badania wykazały skuteczność leczenia przy podawaniu interferonu alfa.

Rokowanie

Przemianie złośliwej, objawiającej się naciekaniem okolicznych tkanek i dawaniem przerzutów zarówno bliskich jak i dalekich, ulega 1,7% guzów o średnicy poniżej 1 cm, 10% o średnicy od 1 do 2 cm i ponad 83% większych nowotworów.

Rokowanie zależne jest od umiejscowienia guza. Najlepiej rokują nowotwory umieszczone w wyrostku robaczkowym, gdyż z tej lokalizacji stosunkowo rzadko widuje się przerzuty (ok. 0,2%).

Umiejscowienie w jelicie cienkim, grubym, żołądku, rokuje gorzej. Nowotwór daje przerzuty do lokalnych węzłów chłonnych i odległe do wątroby, płuc i kości w 50-70% przypadków.

Przerzuty do kości są zazwyczaj przerzutami osteoblastycznymi, rzadko spotyka się przerzuty o charakterze litycznym.

Historia

Chorobę opisał w 1889 roku Otto Lubarsch. Nazwę Karzinoide wprowadził niemiecki patolog Siegfried Oberndorfer z Uniwersytetu Ludwika i Maksymiliana w Monachium w 1907 roku[7]. Termin miał odzwierciedlać charakter „guza podobnego do raka” mikroskopowo, ale łagodnego klinicznie.

Endokrynną czynność guza jako pierwsi postulowali Gosset i Masson w 1914[8], a potwierdzenie tych obserwacji znalazło się w pracy Erspamera i Assero z 1952 roku[9].

Wykryli oni, że komórki Kulczyckiego uwalniają 5-hydroksytryptaminę; rok później Lembeck wyizolował z tkanki nowotworowej serotoninę i powiązał obraz kliniczny zespołu rakowiaka z nadmierną produkcją tej substancji przez komórki guza[10].

Zobacz też

• guzy neuroendokrynne przewodu pokarmowego
• APUD
• nowotwory jelita grubego
• przerzuty nowotworowe
• zespół paraneoplastyczny

Przypisy

1. ↑ Kloppel, G, Perren, A, Heitz, PU. The gastroenteropancreatic neuroendocrine cell system and its tumors: the WHO classification. „Ann NY Acad Sci”. 1014, s. 13-27, 2004. PMID: 15153416. 
2. ↑ Kulke, MH, Mayer, RJ. Carcinoid Tumors. „N Engl J Med”. 340. 11, s. 858-866, 1999. PMID: 10080850. 
3. ↑ Choroby wewnętrzne, tom II. AndrzejA.

    Szczeklik (red.), MałgorzataM. Bała, Kraków: Wydawnictwo Medycyna Praktyczna, 2006, ISBN 83-7430-069-8, OCLC 749286062 .

4. ↑ a b c Gerd Herold (red.) Medycyna wewnętrzna. Repetytorium dla studentów i lekarzy wyd. IV PZWL 2005 ​ISBN 83-200-3380-2​
5. ↑ K. Oberg: Carcinoid tumors, carcinoid syndrome and related disorders. [w:] P.R.

   Larsen (red.) Williams Textbook of Endocrinology. Saunders, Philadelphia, 2003 ​ISBN 0-7216-9184-6​.

6. ↑ a b Andrzej Dąbrowski: Gastroenterologia (Wielka Interna). Warszawa: Medical Tribune Polska, 2010, s. 49. ISBN 978-83-60135-99-0.
7. ↑ Oberndorfer S. Karzinoide Tumoren des Dünndarms. „Frankfurt Z Path”. 1, s. 426, 1907.

    

8. ↑ Gosset A, Masson P. Tumeurs endocrines de l'appendice. „Presse Med”. 25, s. 237, 1914. 
9. ↑ Erspamer V, Asero B. Identification of Enteramine, the Specific Hormone of the Enterochromaffin Cell System, as 5-Hydroxytryptamine. „Nature”. 169, s. 800-801, 1952. 
10. ↑ Lembeck F. 5-hydroxytryptamine in carcinoid tumors. „Nature”. 172, s.

    905, 1953. 

Linki zewnętrzne

• Artykuł z eMedicine (ang.)

Przeczytaj ostrzeżenie dotyczące informacji medycznych i pokrewnych zamieszczonych w Wikipedii.

Kontrola autorytatywna (choroba):

• NDL: 00576160
• BNCF: 41115

Źródło: „https://pl.wikipedia.org/w/index.php?title=Rakowiak&oldid=56359527”