Zapalenie serca w przebiegu infekcji

Dr n. med. Jakub Podolec

Wprowadzenie

Zapalenie to reakcja układu odpornościowego na czynniki patologiczne.

Dochodzi do zmian w naczyniach krwionośnych tj. rozszerzenia naczyń, zwiększenia ukrwienia tkanki i przepuszczalności naczyń.

Zapalenia definiujemy jako zespół objawów tj. zaczerwienienie (rubor), ból (dolor), podwyższona temperatura (calor), obrzęk (tumor), zaburzenie funkcji tkanki (functio laesa).

Zapalenie mięśnia serca (ZMS) po łacinie miocarditis jest chorobą zapalną komórek mięśniowych serca- kardiomiocytów, tkanki śródmiąższowej, naczyń i czasami osierdzia.

Precyzyjnie nie potrafimy stwierdzić jak często występuje zapalenie mięśnia sercowego. W trakcie sekcji zwłok spotyka się je w 1-9% przypadków. Jednak warto podkreślić, że ponad jedna czwarta młodych dorosłych (18-30 lat) umiera nagle z powodu tej groźnej choroby.

Przyczyny zapalenia mięśnia serca:

(Zazwyczaj są nieznane) Poniżej przedstawiono przyczyny w kolejności od najczęstszych do najrzadszych:

  1. Zakażenia:

    1. wirusowe enterowirusy, coxsackie, różyczki, grypy, cytomegalowirus, parwowirus B19, wirus ospy wietrznej i półpaśca, HCV, wirus polio.

    2. bakteryjne Haemophilus influenzae, Vibro cholerae, Samonella typhi, Brucella, Corynebacterium diphteriae gonococcus, Actinomyces, Tropheryma whipplei.

    3. pierwotniakowe– Toxoplasma gondii i Trypanosoma cruzi.

    4. krętkowe – Leptospira, Borrelia burgdorferi.

    5. grzybicze – Aspergillus, Candida i inne

    6. riketsjowe, mykoplazmatyczne

    7. pasożytnicze – Ascaris, Shistosoma, Taenia solium, Truchinella spiralis, Wuchereria bancroftis, wędrująca larwa trzewna, Echinococcus granulosus, Paragonimus westermani.

Uwaga! Zapalenie mięśnia sercowego pochodzenia bakteryjnego jest częste u pacjentów

z obniżoną odpornością (np. z AIDS).

  1. Czynniki autoimmunizujące:

  • – reakcja odrzucenia przeszczepu serca
  • – autoantygenowe- układowe zapalenie naczyń – zespół Churga Straussa i ziarniniakowatość Wegenera
  • – alergia na acetazolamid, amitryptylinę.
  1. Leki i czynniki toksyczne:

  1. Ampicylina, penicylina, steptomycyna, sulfonamidy, izoniazyd, metyldopa, kwas paraaminosalicylowym karbamazepina, fenytoina, etanol i leki przeciw psychotyczne- klozapina, antracykliny

  2. Jad węża, tlenek węgla, arsen

  3. Metale ciężkie jak żelazo czy miedź

  4. mocznica

Główne objawy w przebiegu zapalenia mięśnia sercowego:

  1. ból w klatce piersiowej

  2. szybkie narastanie objawów

  3. niewydolność serca – osłabienie i męczliwość, duszność wysiłkowa, obrzęki kończyn, suchy kaszel, opuchnięty brzuch, nocne oddawanie moczu, oddawanie moczu w nocy.

  4. nagła śmierć sercowa – zgon z przyczyn sercowych poprzedzony nagłą utratą przytomności, gdy objawy poprzedzające wystąpiły nie wcześniej niż przed godziną.

Co powinien wykonać lekarz podejrzewając ZMS?

  1. EKG – badanie elektrokardiograficzne

  2. CRP i OB, IgM, badania przeciwko wirusom uszkadzającym mięsień sercowy

  3. Troponiny/kinazy kreatynowe

  4. Rezonans magnetyczny serca.

Uwaga: złotym standardem jest biopsja mięśnia sercowego wykonywana pod kontrolą angiografii. Pobrany wycinek poddawany jest badaniu histopatologicznemu pod mikroskopem.

Jak leczony jest pacjent z ZMS?

Leczenie zależy od przyczyny i stanu ogólnego pacjenta z ZMS. Po pierwsze należy leczyć infekcje bakteryjne – antybiotykami, infekcje wirusowe – odpoczynek w łóżku.

Uwaga! Nie powinno się podawać niesterydowych leków przeciwzapalnych (typu ibuprofen) ponieważ mogą nasilać ZMS, zwłaszcza w pierwszych 2 tygodniach zapalenia wirusowego.

  1. Jeżeli wystąpi arytmia, szybki rytm serca lub ból w klatce trzeba się zgłosić do lekarza.
  2. W szpitalu jeśli lekarze uznają, że serce niewystarczająco się kurczy, może być konieczne zastosowanie leków zmniejszających obciążenie serca lub takich, które pozwolą na usunięcie nagromadzonego płynu (zmniejszenie obrzęków).
  3. Nieskuteczność leczenia i rozwój ciężkiej niewydolności serca są wskazaniami do przeszczepienia serca lub wszczepienia mechanicznego wspomagania krążenia (sztuczne serce).
  4. Powikłania ZMS

Głównym późnym powikłaniem zapalenia mięśnia sercowego jest postępująca niewydolność serca. W przebiegu choroby mogą wystąpić zaburzenia rytmu, nagły zgon, zatory obwodowe i mikrotętniaki lewej komory. Rzadko choroba może mieć przebieg subkliniczny, czyli skąpoobjawowy, który doprowadza pacjenta do kardiomiopatii rozstrzeniowej, która z kolei może doprowadzić do niewydolności serca.

Zapalenie serca w przebiegu infekcji

Ryc.1. Mocno zaczerwienione gardło w czasie infekcji wirusowej.

Jak zapobiegać ZMS?

  1. Należy przestrzegać zasad higieny osobistej – tj. mycie rąk, nosić maseczki w trakcie infekcji, nie narażać innych osób na zarażenie.

  2. Unikać narażenia na infekcje (nie kontaktować się z osobami chorymi).

  3. Podczas choroby należy ograniczyć wysiłek fizyczny.

  4. Szczepić się zgodnie z kalendarzem szczepień (szczególnie ważna jest szczepionka na grypę i różyczkę).

Uwaga: Szczególnie należy dbać o zęby – leczenie oraz profilaktyka próchnicy i zapaleniom przyzębia może uchronić przed ZMS

Piśmiennictwo:

  1. Bilińska Z.T., Wodniecki J: Zapalenie mięśnia sercowego. W: Choroby wewnętrzne. Kompendium Medycyny Praktycznej, red. A. Szczeklika i P. Gajewskiego Medycyna Praktyczna, Kraków, 2018: 369-373.

  2. Cooper L.T.: Natural history and therapy of myocarditis in adults. http://www.uptodate.com/contents/natural-history-and-therapy-of-myocarditis-in-adults.

  3. Feldman AM., McNamara D.Myocarditis. New England Journal of Medicine 343. 19, s. 1388-98, 2000.

Infekcje – co atakuje nasze serce? – Kredos Sklep Medyczny

W tym artykule chcemy zająć się typowo zapaleniami w obrębie serca, które dalej prowadzą do infekcji organizmu, mogących wpłynąć na dalszą jego pracę.

Wszelkie bowiem procesy zapalne, które odbywają się w obrębie serca, są bardzo poważnym stanem, który w konsekwencji może powodować tragiczne dla zdrowia, a nawet i życia konsekwencje. Aby organizm funkcjonował, niezbędna jest prawidłowa praca serca.

Żadnych więc infekcji nie można bagatelizować, tylko od razu należy je leczyć! 

Rodzaje infekcji

Zajmując się tematem infekcji w obrębie serca, wyróżnić można trzy ich rodzaje. I tak, są to:

Jest to stan chorobowy, w którym infekcja zapalna odbywa się w obrębie wewnętrznej struktury serca, która określana jest jako wsierdzie. Dotyczyć może to obszaru zarówno zastawek, ale także przedsionków i komór, a nawet naczyń krwionośnych czy w przypadku obecności ciał obcych, procesów zapalnych w obrębie sztucznych zastawek czy na przykład rozrusznika. 

Kto choruje na zapalenie wsierdzia?

Najczęściej osobami obarczonymi największym ryzykiem, które mogą zachorować na zapalenie wsierdzia są:

  • osoby borykające się z wadami serca, zarówno wrodzonymi, jak również i nabytymi
  • osoby po przejściu tak zwanej gorączki reumatycznej
  • osoby ze sztucznymi protezami zastawkowymi
  • osobami z wcześniej przebytym zapaleniem wsierdzia
  • narkomani stawający na dożylne środki

Co powoduje zakażenie wsierdzia?

Do choroby wsierdzia dochodzi w wyniku zakażenia tego obszaru bakteriami, w tym między innymi paciorkowcami czy gronkowcami, rzadziej gram – ujemnymi pałeczkami czy na przykład grzybami. 

Jakie objawy wywołuje zapalenie wsierdzia?

Zapalenie wsierdzia widoczne jest na podstawie takich objawów, jak:

  • gorączka: mogą to być stany podgorączkowe lub wysoka temperatura ciała
  • osłabienie organizmu, któremu towarzyszą bóle mięśni i stawów, utrata masy ciała i brak apetytu
  • szmery na sercu, które widoczne są w badaniu echokardiologicznym 
  • guzki Moslera, objawiające się bolesnymi czerwonymi zgrubieniami, jakie występują w obrębie palców rąk i stóp. 
  • plamy krwotoczne na dłoniach, jak również i na podeszwach
  • objawy typowe dla zatorów, czyli bóle pleców i brzucha, zaburzenia widzenia i mowy czy też niedowład kończyn

Jak leczyć zapalenie wsierdzia?

W przypadku leczenia wsierdzia niezbędna jest opieka szpitalna. Kluczową rolę odgrywa antybiotykoterapia w formie dożylnej, ale również i leczenie chirurgiczne, jeśli na przykład u pacjenta znajdują się zastawki serca. 

Czym może skutkować zapalenie wsierdzia?

Najczęściej pojawiającymi się powikłaniami są niewydolność serca, uszkodzenie zastawek, jak również i skutki, które wywołane są zatorami. Tak ważne jest więc to, aby stawiać na szybkie działanie, ale i na odpowiednią profilaktykę.

W sposób szczególny pacjenci obarczeni ryzykiem, powinni zachować szczególną ostrożność w przypadku takich zabiegów, jak: usuwanie kamienia nazębnego, ekstrakcja zęba, leczenie kanałowe, ale także i cystoskopia, bronchoskopia, czy biopsja prostaty oraz usuwanie migdałków. 

  • zapalenia mięśnia sercowego

Jest to choroba infekcyjna, która obejmuje komórki mięśniowe serca, określane mianem kardiomiocytów. Przyczyną występowania tej choroby jest zakażenie różnymi drobnoustrojami, jak również i wirusami, w tym Coxsackie z grupy B, wirusy grypy, jak również i adenowirusy. 

 Zapalenie serca w przebiegu infekcji

Jakie objawy powoduje zapalenie mięśnia sercowego?

Niestety, ale na początku choroby nie ma widocznych żadnych objawów, które mogłyby wzbudzić jakikolwiek niepokój. U części pacjentów, u których ta choroba występuje, charakterystyczne zaczynają być takie problemy, jak:

  • duszność, szczególnie odczuwalna po wysiłku
  • osłabienie organizmu
  • mniejsza wydolność, szczególnie zauważalna w trakcie aktywności
  • bóle w klatce piersiowej
  • kołatanie serca
  • nierówne bicie serca

Aby rozpoznać ten stan, z pewnością podstawowymi badaniami jest morfologia krwi z biochemią, a także EKG serca, echo serca, czy też rezonans magnetyczny. W skrajnych przypadkach konieczne jest wykonanie biopsji serca i pobranie materiału do badania histopatologicznego. 

Jak leczyć zapalenie mięśnia sercowego?

Podstawą jest wyeliminowanie objawów, które taką chorobę powodują. Należy więc ograniczyć aktywność fizyczną, wyeliminować zaburzenia rytmu serca czy przestać stosować niesterydowe leki przeciwzapalne. Nie ma konkretnych leków, które mogłyby działać tutaj przeciwwirusowo. W przypadku niewydolności serca, niezbędny okazuje się jego przeszczep. 

Jest to choroba obejmująca worek osierdziowy, w której to przebiegu gromadzi się płyn w jamie osierdziowej. Można wyróżnić trzy stadia tej choroby: ostrą, podostrą i przewlekłą. Najczęściej przyczyną powstawania tego stanu są wirusy, bakterie, jak również i grzyby. 

You might be interested:  Powikłania po ospie – kiedy występują i jak rozpoznać powikłania ospy?

Jakie objawy powoduje zapalenie wsierdzia?

Głównymi objawami, które powinny zaniepokoić i sprawić, że pacjent powinien udać się do specjalisty są:

  • gorączka
  • suchy kaszel
  • duszności
  • bóle w klatce piersiowej, szczególnie w okolicy mostka, kłujące
  • tarcie osierdziowe słyszalne w trakcie osłuchiwania pacjenta 

Jak leczyć zapalenie wsierdzia?

Po postawieniu diagnozy, która możliwa jest dzięki echu serca, leczenie polega przede wszystkim na walce z przyczynami występowania takiego problemu. Podaje się więc tutaj antybiotyki, stosuje leki przeciwprątkowe lub przeciwgrzybicze, stosuje się niesterydowe leki przeciwzapalne czy też kolchicyny. 

Dlaczego nie można lekceważyć grypy?

Będąc w temacie infekcji serca, z całą pewnością warto spojrzeć na nią w odniesieniu do powikłań po grypie. Niestety, ale bardzo wielu ludzi bagatelizuje grypę, zupełnie nie mając pojęcia o powadze skutków, jakie może ona wywołać.

Jednym z nich obok zapalenia ucha, płuc, oskrzeli czy opon mózgowych jest właśnie wspomniane powyżej zapalenie mięśnia sercowego.

Grypę należy wyleżeć- jest to priorytetowy element, jaki powinien mieć na uwadze absolutnie każdy chory! 

Kiedy więc po przebytej chorobie pojawiają się niepokojące objawy, należy jak najszybciej zgłosić się do lekarza pierwszego kontaktu. Takimi objawami są więc:

  • zmęczenie
  • senność
  • osłabienie
  • stan podgorączkowy 
  • krótki oddech
  • duszność
  • zaburzenia rytmu serca
  • kaszel
  • ból za mostkiem

Bagatelizując ten problem, może on mieć poważne dla zdrowia, a nawet i życia konsekwencje, dlatego też po przebytej grypie, każda rzecz wzbudzająca niepokój, powinna być absolutnie skontrolowana.

Bez wątpienia infekcje serca są bardzo poważnymi stanami chorobowymi, które mogą mniej lub bardziej zagrażać życiu chorych. Nie można jednak bagatelizować pojawiających się objawów, ale działać natychmiastowo.

Często wystarczy jedynie badanie krwi, EKG serca czy też echo serca, by na tej podstawie móc postawić diagnozę i rozpocząć konkretne leczenie, czy to z zastosowaniem leków czy poprzez leczenie przyczyn danego stanu rzeczy.

Życie mamy tylko jedno, dlatego też trzeba zrobić wszystko, by o nie jak najlepiej dbać, szczególnie, gdy w grę wchodzi tak cenne dla każdego z nas – serce. 

_13_FC_PK_Szpotowicz

  • PRACA KAZUISTYCZNA
  • Zapalenie mięśnia sercowego jako groźne powikłanie infekcji dróg oddechowych
  • Myocarditis as a serious complication of respiratory tract infection
  • Anna Szpotowicz1, Iwona Gorczyca-Michta2, Małgorzata Krzciuk1, Beata Wożakowska-Kapłon1, 2
  • 1Oddział Kardiologii Zespołu Opieki Zdrowotnej w Ostrowcu Świętokrzyskim
  • 2I Klinika Kardiologii i Elektroterapii Świętokrzyskiego Centrum Kardiologii w Kielcach
  • 3Wydział Lekarski i Nauk o Zdrowiu Uniwersytetu Jana Kochanowskiego w Kielcach

Adres do korespondencji: lek. Anna Szpotowicz, Oddział Kardiologii, Zespół Opieki Zdrowotnej, ul. Szymanowskiego 11, 27–400 Ostrowiec Świętokrzyski, e-mail: [email protected]

Streszczenie Zapalenie mięśnia sercowego jest złożoną jednostką chorobową o różnej symptomatologii, takiej jak ból w klatce piersiowej, nieregularne lub szybkie bicie serca, duszność w spoczynku lub przy niewielkim wysiłku, zmęczenie. Należy podkreślić, że często pojawia się u młodych pacjentów dotychczas nieleczonych z powodu chorób układu sercowo-naczyniowego jako powikłanie infekcji układu oddechowego. Rokowanie odległe bywa różne, począwszy od całkowitego wyzdrowienia, a skończywszy na skrajnej niewydolności serca. Leczenie zapalenia mięśnia sercowego zależy od przyczyny i nasilenia zajęcia mięśnia sercowego przez proces zapalny. Słowa kluczowe: zapalenie mięśnia sercowego, infekcja dróg oddechowych, niewydolność serca Folia Cardiologica 2017; 12, 2: 208–210

Wstęp

Zapalenie mięśnia sercowego (ZMS; myocarditis) to jednostka chorobowa o różnej manifestacji klinicznej, a także niepewnym rokowaniu. Rozpoznanie choroby pozostaje dość trudne, ponieważ nie ma swoistych badań diagnostycznych umożliwiających pewne rozpoznanie.

W przebiegu ZMS dochodzi do nacieku zapalnego w obrębie serca, który prowadzi do jego uszkodzenia. Przebieg, objawy i rokowanie są bardzo różne — zależą głównie od etiologii, ogólnego stanu zdrowia pacjenta, zdolności obronnych układu immunologicznego, a także od wieku i płci.

Zapalenie mięśnia sercowego może przebiegać piorunująco, w sposób ostry, podostry lub przewlekły.

Opis przypadku

Kobieta w wieku 43 lat, dotychczas nieleczona w związku z chorobami układu sercowo-naczyniowego, została przyjęta na oddział kardiologii z powodu dolegliwości bólowych w klatce piersiowej o charakterze ucisku, poprzedzonym dusznością nasilającą się od dnia poprzedzającego przyjęcie.

Przy przyjęciu chora pozostawała w ciężkim stanie ogólnym, z nasilającą się dusznością, niskim ciśnieniem tętniczym (95/60 mm Hg), tachykardią zatokową 102/min, kaszlem z odkrztuszaniem ropnej plwociny i podwyższoną do 39°C temperaturą ciała. W wywiadzie od 5 dni występowały objawy infekcji górnych dróg oddechowych.

W badaniu przedmiotowym stwierdzono suchość błony śluzowej jamy ustnej, znaczne przekrwienie błony śluzowej gardła oraz pojedyncze trzeszczenia u podstawy płuc. W badaniu elektrokardiograficznym (EKG) stwierdzono istotne uniesienie odcinka ST w odprowadzeniach kończynowych oraz poszerzenie i odwrócenie załamków T w tych odprowadzeniach.

Stężenie troponiny T było podwyższone do 400 ng/l (norma < 14,00 ng/l). Wykazano także podwyższone wartości parametrów zapalnych, tj. stężenia białka C-reaktywnego (CRP, C-reactive protein) do 25 mg/l (norma < 5mg/l) i stężenia prokalcytoniny do 0,2 ng/ml (norma 0,1 ng/ml), oraz obecność wirusa grypy AH1N1 we krwi.

W wykonanym badaniu echokardiograficznym stwierdzono przerost mięśnia lewej komory (LVMI, left ventricular mass index) do 138 g/m2, uogólnioną hipokinezę mięśnia lewej komory, szczególnie zaznaczoną w obrębie koniuszka, oraz obniżoną do 42% frakcję wyrzutową lewej komory (LVEF, left ventricular ejection fraction), a także pogrubiałe blaszki osierdzia z ich separacją 5–6 mm za ścianą tylną. W 24-godzinnym monitorowaniu EKG obserwowano w ciągu dnia rytm zatokowy oraz pojedyncze pobudzenia komorowe i nadkomorowe. Chorą skierowano na leczenie w warunkach sali intensywnego nadzoru kardiologicznego. Rozpoczęto leczenie objawowe; wyrównano zaburzenia gospodarki wodno-elektrolitowej oraz włączono leczenie przeciwgorączkowe. Ze względu na narastające parametry martwicy mięśnia sercowego i zapis EKG sugerujący ostre niedokrwienie mięśnia sercowego w trypie pilnym koronarografię wykonano, nie obrazując istotnych zmian w naczyniach wieńcowych. Na podstawie całości obrazu klinicznego rozpoznano ZMS. U chorej zastosowano bisoprolol w dawce 2,5 mg i ramipril w dawce 2,5 mg oraz kontynuowano leczenie przeciwgorączkowe. W wyniku zastosowanego leczenia w kolejnych dobach hospitalizacji obserwowano systematyczną poprawę stanu ogólnego pacjentki. W kontrolnych badaniach laboratoryjnych krwi stwierdzono normalizację stężenia następujących parametrów: wysokoczułej troponiny T 40 pg/ml (norma 14 pg/ml), CRP 5 pg/ml (norma < 5 pg/ml), prokalcytoniny 0,1 pg/ml. W trakcie leczenia chora zgłosiła silne dolegliwości bólowe w okolicy prawego podżebrza — wykonano badanie ultrasonograficzne (USG) jamy brzusznej, stwierdzając kamicze zapalenie pęcherzyka żółciowego. Włączono leczenie nawadniające, antybiotykoterapię, leki przeciwbólowe. Uzyskano ustąpienie dolegliwości bólowych i ustalono planowy termin zabiegu operacyjnego. W badaniach kontrolnych wykonanych w 10. dobie hospitalizacji stwierdzono normalizację parametrów zapalnych. W kontrolnym badaniu echokardiograficznym nie obserwowano zaburzeń kurczliwości; LVEF wynosiła 56%. Chora pozostaje w 6-miesięcznej obserwacji w dobrym stanie ogólnym, nie zgłasza dolegliwości stenokardialnych, regularnie stosuje szczepienia ochronne.

Dyskusja

Ocena częstości występowania ZMS jest niepełna, ponieważ brakuje pewnych kryteriów rozpoznania tej choroby. Biopsja endomiokardialna, która pozostaje „złotym standardem” diagnostycznym, jest rzadko wykonywana ze względu na ryzyko wystąpienia powikłań oraz ograniczoną dostępność.

Znane są różne przyczyny ZMS. Istotną rolę w patogenezie zapalenia wirusowego mięśnia sercowego oraz jego progresji do kardiomiopatii pozapalnej odgrywają predyspozycje genetyczne [1]. U większości diagnozowanych pacjentów tło ZMS stanowi infekcja wirusowa.

Zapalenie mięśnia sercowego zwykle rozwija się w przebiegu infekcji górnych lub dolnych dróg oddechowych albo po kliku dniach od jej ustąpienia. Występują także inne przyczyny ZMS, takie jak infekcja bakteriami atypowymi, pasożytami i grzybami oraz choroby autoimmunologiczne. Liapounova i wsp.

[2] opisali grupę chorych, u których ZMS było spowodowane przez wirusy Coxsackie B2. W obrazie klinicznym ZMS u tych chorych dominował skurcz naczyń wieńcowych z zakrzepicą. U opisywanej chorej ustalono przyczynę ZMS, którą była infekcja wirusem grypy AH1N1.

Pacjentka nie poddawała się szczepieniom ochronnym, a dotychczas podobne infekcje przechodziła bez powikłań.

Istotnym problemem pozostaje różnicowanie ZMS z ostrym zawałem serca [3]. Opisane wyżej choroby mają zbliżoną symptomatologię, w ich przebiegu występują zmiany w zapisie EKG, a także prowadzą do istotnego wzrostu biomarkerów martwicy mięśnia sercowego.

W opisywanym przypadku istotne znaczenie dla rozpoznania miały wywiad infekcyjny, badania wirusologiczne oraz prawidłowy obraz w badaniu koronarograficznym.

Chociaż rozpoznanie zapalenia i zawału serca to dwie oddzielne jednostki chorobowe, to nie należy zapominać, że ostry zespół wieńcowy może być wywołany zapaleniem naczyń (vasculitis) w przebiegu zapalenia mięśnia sercowego, ale również stan zapalny może się przyczynić do destabilizacji blaszki miażdżycowej i wystąpienia zawału serca [3].

Podstawowe leczenie chorych z ZMS ma charakter objawowy. Wszyscy pacjenci z tym schorzeniem powinni znacznie ograniczyć aktywność fizyczną. W modelach zwierzęcych znaczny wysiłek w przebiegu aktywnej infekcji wirusowej zwiększał replikację wirusa i skracał czas przeżycia [4].

U opisywanej pacjentki podjęto leczenie objawowe, a także leczenie niewydolności serca.

Nie podawano niesteroidowych leków przeciwzapalnych, których stosowanie w ZMS jest przeciwwskazane, ponieważ mogą obniżać zdolności obronne organizmu a w badaniach na zwierzętach dowiedziono, że powodowały wzrost śmiertelności [5].

You might be interested:  Złamanie smitha – objawy, leczenie, ćwiczenia i powikłania

U osób dorosłych z ostrym limfocytarnym ZMS, łagodnymi objawami i zachowaną LVEF rokowanie jest dobre. Większość pacjentów w pełni wraca do zdrowia.

W przeciwieństwie do tego śmiertelność dorosłych chorych, u których pojawiły się objawy niewydolności serca w przebiegu ZMS, jest dużo większa — wynosi 56% w 4-letniej obserwacji [6]. Wykładnikami zwiększającymi prawdopodobieństwo zgonu lub konieczności transplantacji serca są przede wszystkim utrata przytomności, dysfunkcja skurczowa prawej komory, nadciśnienie płucne oraz zaawansowana klasa niewydolności serca według New York Heart Association (NYHA) [7].

Podsumowanie

Zapalenie mięśnia sercowego jest obecnie coraz częściej wykrywaną chorobą w populacji osób dorosłych. Mimo postępu w diagnostyce i leczeniu ZMS pozostaje jednostką chorobową o niepewnym rokowaniu. By mu zapobiegać, należy zapobiegać chorobom infekcyjnym (w tym także stosować coroczne szczepienia przeciw grypie), a w przypadku ich wystąpienia jak najwcześniej podjąć leczenie.

Konflikt interesów

Autorki nie zgłaszają konfliktu interesów.

Abstract Myocarditis is a complex disease that can manifest itself in various symptoms including chest pain, irregular or fast heartbeat, shortness of breath at rest or during less-than-ordinary activity, fatigue. It should be emphasized that myocarditis often develops in young patients who have never been diagnosed with a cardiovascular disorder as a results of respiratory tract infection. Long-term prognosis is uncertain, ranging from full recovery to end-stage heart failure. Treatment of myocarditis depends on its etiology and the intensity of inflammatory process of the myocardium. Key words: myocarditis, respiratory tract infection, heart failure Folia Cardiologica 2017; 12, 2: 208–210

Piśmiennictwo

  1. 1. Ukena C, Mahfoud F, Kindermann I, et al. Prognostic electrocardiographic parameters in patients with suspected myocarditis. Eur J Heart Fail. 2011; 13(4): 398–405, doi: 10.1093/eurjhf/hfq229, indexed in Pubmed: 21239404.
  2. 2. Liapounova NA, Mouquet F, Ennezat PV. Acute myocardial infarction spurred by myopericarditis in a young female patient: Coxsa­ckie B2 to blame. Acta Cardiol. 2011; 66(1): 79–81, doi: 10.2143/AC.66.1.2064971, indexed in Pubmed: 21446385.
  3. 3. Dziubek K, Bąkowski D, Wożakowska-Kapłon B. Zawał serca czy zapalenie mięśnia sercowego? Ostry zespół wieńcowy naśladujący zapalenie mięśnia sercowego, zapalenie mięśnia sercowego imitujące zawał — opis dwóch przypadków. Choroby Serca i Naczyń 2012, tom 9, nr. ; 6: 328–332.
  4. 4. Woodruff JF. Viral myocarditis. A review. Am J Pathol. 1980; 101(2): 425–484, indexed in Pubmed: 6254364.
  5. 5. Costanzo-Nordin MR, Reap EA, O’Connell JB, et al. A nonsteroid anti-inflammatory drug exacerbates Coxsackie B3 murine myocarditis. J Am Coll Cardiol. 1985; 6(5): 1078–1082, indexed in Pubmed: 2995470.
  6. 6. Mason JW, O’Connell JB, Herskowitz A, et al. A clinical trial of immunosuppressive therapy for myocarditis. The Myocarditis Treatment Trial Investigators. N Engl J Med. 1995; 333(5): 269–275, doi: 10.1056/NEJM199508033330501, indexed in Pubmed: 7596370.
  7. 7. Mahfoud F, Ukena C, Kandolf R, et al. Predictors of outcome in patients with suspected myocarditis. Circulation. 2008; 118(6): 639–648, doi: 10.1161/CIRCULATIONAHA.108.769489, indexed in Pub­med: 18645053.

Zapalenie mięśnia sercowego w przebiegu COVID-19: spektrum powikłań może być bardzo szerokie

Zapalenie mięśnia sercowego (ZMS) związane z COVID-19 dotyka głównie dzieci i młodych dorosłych. Najczęstszym objawem tego powikłania są bóle w klatce i zwiększona męczliwość.

„Do rozwoju choroby może dojść nawet w kilka tygodni czy miesięcy po przejściu zakażenia wirusem SARS-CoV-2. Także gdy infekcja była skąpo- lub bezobjawowa” – mówi dr n. med.

Krzysztof Ozierański z I Katedry i Kliniki Kardiologii WUM.

Ten artykuł czytasz w ramach płatnej subskrypcji. Twoja prenumerata jest aktywna

Chcesz wiedzieć więcej o związku COVID-19 z chorobami układu krążenia? Zapisz się na newsletter kardiologiczny “Pulsu Medycyny”, przygotowywany we współpracy z ekspertami >>

W ostatnich latach, jeszcze przed pandemią COVID-19, wzrastała częstość zapalenia mięśnia sercowego, a także śmiertelność z tego powodu. Szacuje się, że schorzenie dotykało w skali roku 20 osób na każde 100 tys. Większość chorych stanowili młodzi dorośli i dzieci. Do końca nie wiadomo dlaczego.

„Prawdopodobnie wynika to z pewnych predyspozycji genetycznych i większej w młodym wieku aktywności układu immunologicznego. Epidemiologa ZMS związanego z COVID-19 zgadza się z epidemiologią ZMS w ogóle. To powikłanie kardiologiczne, związane z COVID-19, także obserwujemy głównie u dzieci i młodych dorosłych, bardzo rzadko u pacjentów po 70 r. ż.

Ewidentna jest sezonowość ZMS, gdyż widzimy bezpośredni związek ze zwiększoną liczbą infekcji wirusowych, w tym COVID-19” – mówi dr n. med. Krzysztof Ozierański z I Katedry i Kliniki Kardiologii Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego, członek „Klubu 30” Polskiego Towarzystwa Kardiologicznego, który gościł w programie „COVID-19: komentarz eksperta”.

ZMS w kilka tygodni po przechorowaniu COVID-19

Choroba często pozostaje niezdiagnozowana. Dlaczego? „ZMS charakteryzuje się dużą zmiennością kliniczną – od praktycznie bezobjawowej, przez skąpoobjawową, aż do silnej manifestacji jako skrajna niewydolność serca” – mówi dr Krzysztof Ozierański.

Do rozwoju ZMS może dojść w trakcie zakażenia wirusem SARS-CoV-2, ale też po kilku tygodniach, a nawet miesiącach od przechorowania infekcji.

„Trudno o wskazanie precyzyjnego przedziału czasowego. Na łamach „Journal of Cardiac Failure” przeprowadziliśmy analizę doniesień na temat 15 pierwszych przypadków ZMS w związku z COVID-19, opublikowanych w różnych międzynarodowych czasopismach. Do tych prac jest sporo zastrzeżeń.

Każda prezentowała inną definicję pacjenta z ZMS, żaden przypadek nie był potwierdzony biopsyjnie i tylko połowa chorych miała wykonane dokładne badania obrazowe, takie jest rezonans magnetyczny mięśnia sercowego czy echo serca. W opisanych przypadkach wystąpił bezpośredni związek czasowy pomiędzy COVID-19 a ZMS.

Natomiast w praktyce klinicznej obserwujemy, że objawy ZMS najczęściej pojawiają się po kilku tygodniach od przechorowania COVID-19” – mówi specjalista.

Jakie objawy powinny niepokoić? „Ból w przebiegu ZMS jest odczuwalny w klatce piersiowej, może mieć charakter dławicowy, piekący, ale czasem także kłujący. Dolegliwościom mogą towarzyszyć: duszność, kołatania serca, uczucie niepokoju, a w cięższych przypadkach także obrzęki wokół kostek.

Alarmować powinna duża męczliwość, spadek ogólnej kondycji, co jest stosunkowo łatwo zauważalne u osób młodych i w sile wieku. Jeżeli takie objawy wystąpią nagle u dziecka, nastolatka oraz dorosłego do ok. 40 roku życia, to zawsze należy wziąć pod uwagę ZMS” – radzi dr Krzysztof Ozierański.

Trudna diagnoza zapalenia mięśnia sercowego

Diagnostyka ZMS jest trudna, bo w badaniach dodatkowych trudno zauważyć specyficzne odchylenia. W EKG, które przy takim podejrzeniu zawsze należy wykonać, na ZMS mogą wskazywać różne nieprawidłowości, np. zaburzenia rytmu, zaburzenia przewodzenia przedsionkowo-komorowego czy śródkomorowe, a także zmiany odcinka ST czy załamka T.

Kardiologia

Ekspercki newsletter przygotowywany we współpracy z kardiologami

ZAPISZ MNIE

„Z drugiej strony nie muszą one wcale świadczyć o stanie zapalanym w sercu. Ponadto powinniśmy wykonać badania laboratoryjne. Zaleca się oznaczenia troponin sercowych oraz NTproBNP.

Inne badania będą nieswoiste i dlatego nie zaleca się rutynowego oznaczania markerów stanu zapalanego (CRP, leukocytozy, OB), a tym bardziej oznaczeń wirusologicznych. Stwierdzenie bowiem wirusa we krwi nie koreluje z ewentualną obecnością patogenu w mięśniu sercowym.

Natomiast badaniami, które musimy wykonać, jest echo serca i rezonans magnetyczny mięśnia sercowego. W badaniach obrazowych można stwierdzić zaburzenia czynności serca i jego struktury.

Co jednak ważne, badania te powinny być wykonywane przez osoby doświadczone, które są w stanie wyłapać wszelkie nieprawidłowości, także subkliniczne, dyskretne” – podkreśla dr Krzysztof Ozierański.

Leczenie zapalenia mięśnia sercowego w przebiegu COVID-19

Leczenie ZMS w przebiegu COVID-19 jest skomplikowane. „Przede wszystkim musimy się starać zapobiegać temu powikłaniu i leczyć samą infekcję. Są doniesienia o pozytywnym wpływie immunoglobulin podawanych dożylnie, glikokortykosteroidów (szczególnie w ostrej fazie), leków przeciwwirusowych takich jak remdesivir.

Leczenie immunosupresyjne jest stosowane w fazie przewlekłej ZMS, gdy przebieg choroby wynika z autoagresji.

W każdym przypadku stosuje się leki kardioprotekcyjne, typowe dla niewydolności serca i chorób towarzyszących” – mówi dr Krzysztof Ozierański i podkreśla, że przede wszystkim należy pamiętać o profilaktyce, chronić się przed zakażeniem.

„A gdy infekcja mimo wszytko się rozwinie, to bardzo ważne jest zalecenie pacjentowi higienicznego trybu chorowania: infekcję trzeba „wyleżeć”, zredukować aktywność fizyczną, a jak pojawią się objawy sugerujące powikłania kardiologiczne, konieczna jest pilna konsultacja lekarska” – mówi dr Krzysztof Ozierański.

Niepewne rokowanie

Rokowanie dla pacjentów z ZMS w przebiegu COVID-19 jest trudne do określenia. „Na pewno nie zależy od przebiegu samej infekcji wywołanej koronawirusem SARS-CoV-2. Opisane są przypadki osób, które przeszły COVID-19 niemal bezobjawowo, a ZMS rozwinęło się u nich później i miało ciężki przebieg.

W naszej klinice też mieliśmy pod opieką takich pacjentów, u których w przebiegu ZMS frakcja wyrzutowa lewej komory serca spadła do zaledwie kilku procent. O długoterminowym rokowaniu w takich przypadkach trudno powiedzieć.

You might be interested:  Rakowiak – przyczyny, objawy i leczenie zespołu rakowiaka

W piśmiennictwie naukowym podaje się, że śmiertelność może wynosić od kilku do nawet kilkudziesięciu procent” – mówi dr Krzysztof Ozierański.

  • Specjalista podkreśla, że spektrum powikłań, jakie mogą wystąpić po ZMS, jest bardzo szerokie i poważne, dlatego tacy pacjenci wymagają ścisłego monitorowania przez wiele miesięcy, a nawet lat: „Choć większość chorych nie ma poważnych komplikacji po ZMS, to bywają chorzy – i to nie jest mała grupa – u których rozwija się w stosunkowo krótkim czasie niewydolność serca, kardiomiopatia rozstrzeniowa, mogą wystąpić powikłania arytmiczne, nagłe zgony sercowe czy też powikłania zakrzepowo-zatorowe, wynikające z arytmii czy tworzenia skrzeplin w sercu” – podsumowuje dr Ozierański.
  • POLECAMY TAKŻE: Sercowy zespół postcovidowy: skala zjawiska może być bardzo duża
  • Nawet bezobjawowy COVID-19 może uderzyć w serce

COVID-19 a powikłania kardiologiczne

Panie Profesorze, minął już rok, odkąd świat zmaga się z pandemią COVID-19. Część osób przechodzi infekcję SARS-CoV-2 bezobjawowo lub łagodnie, z kolei inni wymagają hospitalizacji z powodu ciężkiego przebiegu COVID-19.

Wiadomo, że do czynników ryzyka ciężkiego przebiegu COVID-19 zalicza się m.in. nadciśnienie tętnicze i choroby sercowo-naczyniowe.

Dlaczego pacjenci, którzy borykają się z zaburzeniami sercowo-naczyniowymi, są obciążeni większym ryzykiem zgonu w przebiegu zakażenia SARS-CoV-2?

Jesteśmy świadkami najpoważniejszego kryzysu od wielu lat związanego z pandemią COVID-19 , który dotyka od ponad roku miliony ludzi na świecie oraz testuje bezlitośnie sprawność działania systemów opieki zdrowotnej. W wielu płaszczyznach funkcjonowania gatunku ludzkiego negatywne konsekwencje pandemii będą odczuwalne przez najbliższe lata.

Pomimo że najczęściej w trakcie infekcji SARS-CoV-2 dominują objawy ze strony układu oddechowego, to nie bez znaczenia są manifestacje kliniczne objawów ze strony innych narządów, w tym przede wszystkim ze strony układu sercowo-naczyniowego, zwłaszcza u tych pacjentów, u których wcześniej były rozpoznane schorzenia kardiologiczne. Niestety, obserwacje tej populacji pacjentów jednoznacznie wskazują na zdecydowanie gorsze rokowanie. Prawdopodobnie dochodzi do wzajemnego niekorzystnego oddziaływania szeregu procesów patofizjologicznych występujących u pacjentów z chorobami kardiologicznymi, które potęgowane są przez infekcję wirusem SARS-CoV-2.

Początkowe objawy COVID-19, jak np. duszność, ucisk w klatce piersiowej czy ogólne osłabienie, mogą być podobne do symptomów zaburzeń kardiologicznych. Czy konieczna jest w takich przypadkach diagnostyka różnicowa? Czy u pacjentów z podejrzeniem COVID-19 wykonuje się rutynowo EKG lub inne badania kardiologiczne?

Rzeczywiście objawy zgłaszane przez pacjenta z infekcją lub jej podejrzeniem, tj. duszność (10–71%), ból w klatce piersiowej (12–44%), kaszel (17–26%), uczucie zmęczenia (15–87%), mogą czasami być mylnie zinterpretowane, co w konsekwencji może opóźnić wprowadzenie skutecznej terapii.

Dlatego kluczem do sukcesu w tej sytuacji jest przeprowadzenie diagnostyki różnicowej. Musimy sprawnie przeprowadzić tę diagnostykę, w trakcie której zgłaszanym dolegliwościom ostatecznie przypiszemy rozpoznanie kardiologiczne lub infekcję wirusem SARS-CoV-2, lub jedno i drugie.

W pierwszej kolejności należy wykluczyć ostre stany kardiologiczne, które mogą zagrażać życiu pacjenta, tj. ostry zespół wieńcowy we wszystkich swoich odmianach, zator tętnicy płucnej, tętniak rozwarstwiający aorty, ostrą niewydolność serca lub zaostrzenie jej przewlekłej postaci, zapalenie mięśnia sercowego lub osierdzia.

Oczywiście na wstępnym etapie po zebraniu wywiadu i zbadaniu pacjenta będziemy się posiłkowali badaniami laboratoryjnymi i obrazowymi. Standardowe badanie EKG, jak i RTG/TK klatki piersiowej należą do badań wykonywanych w pierwszej kolejności. Natomiast w określonych sytuacjach sięgamy po inne badania, np.

ECHO i MRI serca, angio-CT tętnic płucnych czy wieńcowych, USG żył kończyn dolnych i inne. Warto jednak pamiętać, że badania obrazowe należy wykonywać tylko wtedy, gdy ich wyniki będą mieć istotny wpływ na nasze decyzje terapeutyczne.

W przebiegu zakażenia SARS-CoV-2 stwierdzono pojedyncze przypadki zapalenia mięśnia sercowego (ZMS). Jak wygląda diagnostyka takich pacjentów? Jakie mogą być dalsze konsekwencje wystąpienia ZMS?

Na szczęście zapalenie mięśnia sercowego w przebiegu COVID-19 występuje rzadko i dotyczy kilku procent zakażonych. Niestety, jeżeli występuje, to zwiększa się ryzyko wstrząsu kardiogennego, który ewidentnie pogarsza rokowanie.

W potwierdzeniu rozpoznania należy wykonać badanie rezonansu magnetycznego serca, w którym potwierdza się cechy typowe dla zapalenia mięśnia sercowego. Konsekwencje odległe pozapalnego uszkodzenia serca mogą być różne, tj.

od łagodnego przechorowania, poprzez ujawnienie się przewlekłej niewydolności serca i w pewnym odsetku może doprowadzić do przeszczepu serca.

Jakie ryzyko niesie za sobą infekcja SARS-CoV-2 w przypadku pacjentów, u których stwierdzono wady serca lub w przeszłości mieli przeszczep tego narządu?

Pacjenci z rozpoznaną wadą serca, zwłaszcza ze współistniejącym upośledzeniem funkcji lewej lub prawej komory serca, lub z nadciśnieniem płucnymw grupie podwyższonego ryzyka powikłań w trakcie COVID-19.

Decyzję, czy należy i w jakim czasie wykonać zabieg korekty operacyjnej wady zastawkowej serca, podejmujemy, uwzględniając stan zagrożenia pacjenta. W większości przypadków udaje się odroczyć operację.

Okres pandemii przechyla decyzje w kierunku przezcewnikowych implantacji zastawek, co zdecydowanie mniej obciąża pacjenta i redukuje ryzyko dla personelu medycznego.

Oddzielną kategorię o podwyższonym ryzyku w trakcie infekcji stanowią pacjenci po przeszczepie serca z uwagi na przyjmowanie leków immunosupresyjnych, które wpływają na odporność organizmu.

Dostępne są już prace naukowe, które potwierdzają, że przebyta infekcja SARS-CoV-2 może wiązać się z ryzykiem wystąpienia różnego rodzaju powikłań poinfekcyjnych. Jakie powikłania kardiologiczne może nieść za sobą przebycie choroby COVID-19? Które zaburzenia sercowo-naczyniowe występują najczęściej?

Przebycie choroby COVID-19 zwiększa ryzyko uszkodzenia serca, w wyniku czego zwiększa się prawdopodobieństwo ujawnienia niewydolności serca – zarówno jako pierwsze rozpoznanie choroby, jak również jako zaostrzenie wcześniej istniejącej przewlekłej niewydolności serca w przebiegu np.

pozawałowego czy pozapalnego uszkodzenia serca lub wad zastawkowych serca.

Ponadto wśród powikłań po COVID-19 wymienić można ostry zespół wieńcowy, powikłania zakrzepowo-zatorowe, problemy z regulacją ciśnienia tętniczego u pacjentów z nadciśnieniem tętniczym, zaburzenia rytmu serca czy przewodzenia i automatyzmu.

Czy pacjentom, którzy ciężko przeszli COVID-19, zaleca się konsultacje kardiologiczne celem monitorowania ewentualnych powikłań poinfekcyjnych? Czy powikłania kardiologiczne mogą wystąpić również u pacjentów, którzy łagodnie, a nawet bezobjawowo przeszli zakażenie wirusem SARS-CoV-2?

Patrząc na dotychczasowe dane, należy stwierdzić, że 80% infekcji SARS-CoV-2 ma przebieg łagodny/umiarkowany, 10–15% ciężki, a w 5% przebieg jest krytyczny. Do uszkodzenia układu sercowo-naczyniowego dochodzi u 2030% pacjentów chorych na COVID-19.

U 4045% pacjentów przebieg infekcji jest asymptomatyczny, ale niestety, także w tej populacji pacjentów mogą występować różnorodne późne powikłania ze strony układu sercowo-naczyniowego.

Pojawienie się niepokojących objawów, takich jak m.in.

: ból zamostkowy, nagłe wystąpienie duszności czy silny ból w klatce piersiowej, znaczący i objawowy wzrost lub spadek ciśnienia tętniczego, uczucie objawowego kołatania serca, powinny być sygnałami wskazującymi na pilny kontakt z lekarzem.

Nie mam wątpliwości, że po ciężkim przechorowaniu COVID-19 pacjent powinien zostać skonsultowany kardiologicznie. Termin, w którym powinno to nastąpić, należy uzależnić od ciężkości przebiegu infekcji i nasilenia w jej trakcie problemów kardiologicznych, tj. ok. 4–6 tygodni – pod warunkiem stabilności klinicznej schorzeń.

Obecnie dużym wyzwaniem dla systemu ochrony zdrowia jest zapewnienie odpowiedniej ochrony osobom chorym przewlekle, w tym na choroby sercowo-naczyniowe. Wiele osób z obawy przed zakażeniem wirusem SARS-CoV-2 odwleka wizytę u specjalisty, mimo pogarszającego się stanu zdrowia.

Panie Profesorze, czy zauważył Pan to również wśród swoich pacjentów? Czy chorzy zbyt późno zgłaszają się na konsultację lekarską? W jakich sytuacjach osoby leczone kardiologiczne powinny bezwzględnie udać się do specjalisty lub nawet wezwać pogotowie? W jaki sposób zapewnić odpowiednią opiekę pacjentom z chorobami kardiologicznymi w trakcie przedłużającego się kryzysu epidemiologicznego na świecie?

Będąc już od ponad roku w pandemii, obserwujemy, w jak złym stanie trafiają pacjenci ze schorzeniami kardiologicznymi do szpitala. Problem ten wynika z obaw chorych o zakażenie SARS-CoV-2 w szpitalu oraz z niewydolności przeciążonego systemu opieki zdrowotnej. Np.

pacjenci z zawałem serca przywożeni są lub zgłaszają się sami po kilku dniach od wystąpienia pierwszych objawów – to oznacza, że przy braku skutecznej terapii w pierwszych godzinach, należy spodziewać się w kolejnych latach większego odsetka pacjentów z niewydolnością pozawałową serca.

Odpowiadając na kolejne pytanie dotyczące sytuacji, w jakich pacjent powinien zgłosić się do lekarza – nie mam wątpliwości, że pojawienie się dolegliwości, takich jak: ból zamostkowy z promieniowaniem do żuchwy, barków czy lewej kończyny górnej, ostra i/lub narastająca duszność, pogorszenie tolerancji wysiłku, uczucie napadowego kołatania serca współistniejącego z zasłabnięciami czy utratami przytomności, jest sygnałem o konieczności skontaktowania się z lekarzem. Odpowiedź na ostatnie pytanie nie jest prosta, a wynika ona z faktu, że duża część zasobów systemu opieki zdrowotnej w naszym kraju skierowana jest do walki z pandemią. Taka sytuacja w naturalny sposób bardzo ogranicza dostęp do specjalisty.

Dziękuję za rozmowę.

Rozmawiała: Aleksandra Fąferek

Leave a Comment

Your email address will not be published. Required fields are marked *