Dysbakterioza – przyczyny, objawy, leczenie dysbakteriozy jelitowej

W laboratoriach ALAB oferujemy zestaw badań laboratoryjnych – GastroProfil –  pomocnych w diagnostyce przyczyn funkcjonalnych zaburzeń pracy przewodu pokarmowego i tzw. Zespołu Jelita Drażliwego o podłożu nieimmunologicznym.

Gastro Profil (dysbakterioza jelitowa) – diagnostyka stanu zdrowia jelit, zawiera następujące badania:

• Test kompleksowy stanu funkcjonalności jelita  – jest jednym pakietem badań z kału, zawierającym następujące składowe:
  • konsystencja i pH kału: zmniejszone pH (poniżej 7,0-7,7) może świadczyć o zaburzeniach trawienia i wchłaniania węglowodanów;
  • ocena ilościowa głównych bakterii tlenowych, beztlenowych oraz grzybów występujących w jelicie: nieprawidłowości w składzie mikrobioty jelitowej skutkują m.in zaburzeniami w przepuszczalności śluzówki jelita, a co za tym idzie, wystąpowaniem nietolerancji pokarmowych;
  • poziom pozostałości trawienia: tłuszcze, woda, białko, skrobia, cukier;
  • parametry stanu zapalnego/złego wchłaniania: alfa-1-antytrypsyna, kalprotektyna;
  • parametry złego trawienia: elastaza trzustkowa, kwasy żółciowe, sIgA;
    • elastaza trzustkowa jest enzymem świadczącym o zdolności wydzielniczej trzustki. Podniesione jej  stężenie w kale może wskazywać na stany zapalne tego narządu.
    • podwyższona ilość kwasów żółciowych w kale może świadczyć o nieprawidłowym ich wchłanianiu w jelicie i rozroście flory bakteryjnej.
    • sIgA – informuje o stanie odporności śluzówki jelit. Jej podwyższony poziom w kale świadczy o wzmożonej stymulacji układu odpornościowego, zaś jej obniżone stężenie o niedostatecznej funkcji odpornościowej jelit.  
• Pośredni test dysbiozy – Organix Gastro  zwiń opis

  Dysbioza to stan zdrowia, w którym doszło do zaburzenia normalnej flory bakteryjnej i grzybiczej zamieszkującej jelita. Czynnikami, które mogą wpłynąć na ten stan są m.in. zmiana dietetyczna, zażywanie antybiotyków i aktywność układu odpornościowego.

Pośredni test dysbiozy wykonuje się w celu oceny składu flory jelitowej. Badanie to wykonywane jest z moczu na zawartość kwasów organicznych będących metabolitami bakterii zasiedlających przewód pokarmowy. Ocena ilości tych związków w badanym materiale może być źródłem istotnych informacji na temat nieprawidłowej flory bakteryjnej zasiedlającej jelita m.in.:

• D-arabinitol jest produktem metabolizmu drożdżaków z rodzaju Candida, jego obecność w moczu świadczy o kolonizacji jelit przez drożdżaki, co jest bardzo niekorzystne i wymaga leczenia.
• Kwas dihydroksyfenylopropionowy jest substancją metabolizowaną przez bakterie z rodzaju Clostridum,. Bakterie te produkują toksyczne związki, które powodują ciężkie stany zapalne.
• Kwas p-hydroksybenzoesowy jest degradowany z tyrozyny przez bakterie E-coli.
• Kwas benzoesowy jest wytwarzany przez liczne szczepy bakterii w wyniku dezaminacji z fenyloalaniny. W wątrobie jest on wiązany przez glicynę oraz witaminę B6 i przekształcany w kwas hipurowy. Podwyższone stężenia kwasu benzoesowego w moczu wskazują na brak tych mikroelementów. Jednakże należy zwrócić uwagę na fakt, że kwas benzoesowy jest przyjmowany do organizmu również wraz z pożywieniem (zawierają go np. śliwki, czarne jagody i borówki). Liczne produkty spożywcze zawierają ponadto środki konserwujące zawierające kwas benzoesowy.
• Kwas hipurowy może pojawić się w większych stężeniach w moczu, jeśli ze spożytych produktów do organizmu dostanie się większa ilość kwasu benzoesowego lub zostanie on utworzony w wyniku wzmożonego gnicia białka w jelicie
• Kwas fenylooctowy oraz kwas fenylopropionowy stanowią produkty degradacji fenyloalaniny nieprawidłowo sterowanej przez mikroorganizmy chorobotwórcze. Wykrycie ich wskazuje na patogenny, nadmierny przyrost flory bakteryjnej
• Kwas p-hydroksyfenylooctowy stanowi produkt degradacji tyrozyny zaś przyczyn należy szukać w nadmiernym zasiedleniu jelita cienkiego przez Gardia lamblia oraz niektóre bakterie beztlenowe. Te mikroorganizmy pojawiają się w dużej ilości przede wszystkim po resekcji jelita oraz w przypadku częstych terapii z użyciem antybiotyków (np. neomycny).
• Indykan stanowi produkt degradacji zaburzonego metabolizmu tryptofanu, który powstał w wyniku nadmiernego przyrostu masy bakterii w jelicie cienkim. Zwiększone wydalanie pojawia się przede wszystkim w przypadku schorzeń jelita cienkiego (celiakia), po operacjach chirurgicznych w obrębie jelita cienkiego (np. Jejuno-Ileo-Bypass) oraz w przypadku zablokowania przewodów żółciowych w wyniku niewydolności trzustki.
• Kwas winny jest kwasem karboksylowym, który jest zawarty w winogronach a poza tym, ze względu na swe właściwości smakowe oraz konserwujące jest używany jako dodatek do produktów spożywczych (E334). Organizm ludzki nie potrafi wytwarzać tego kwasu. Drożdżaki w jelicie są jednakże w stanie wytworzyć duże ilości kwasu winnego z cukru. Zwiększone wykrywanie tego metabolitu w moczu może w związku z tym stanowić sygnał wzmożonego przyrostu grzybów w jelicie.
• Szczepy bakterii tlenowych wytwarzają kwas trikarbalilowy z niecałkowicie zdegradowanych węglowodanów. Kwas trikarbalilowy ma działanie chelatujące i potrafi w ten sposób tworzyć kompleksy z magnezem, wapniem oraz cynkiem. Z tego wynikają niedobory tych mikroelementów.
• Marker dysbiozy: niestrawione aminokwasy i glukoza, które są wykorzystywane przez mikroorganizmy w jelicie do ich wzrostu i jednocześnie metabolizowane.

Objawy związane z tym stanem:

Osobami, które są najbardziej podatne na dysbioze są:

• Niemowlęta karmione sztucznie
• Alergicy
• Osoby przyjmujące często antybiotyki lub inne leki,
• Osoby w podeszłym wieku
• Osoby cierpiące na choroby nowotworowe
• Osoby z objawami zmian zapalnych jelit
• Korzyści diagnostyczne w wyniku zastosowania ORGANIX GASTRO:
• wczesne wykrycie nierównowagi mikrobiologicznej
• wskazanie na zaburzenia w zakresie przemiany materii
• diagnostyka objawów neuro – psychiatrycznych u dzieci
• kontrola przebiegu w terapii mikrobiologicznej
• nieinwazyjne pobieranie próbek do badań (mocz poranny)
• Zonulina  zwiń opis Zonulina jest białkiem biorącym udział w regulacji przepuszczalności szczelin międzykomórkowych nabłonka jelita. Przyłączanie zonuliny do enterocytów aktywuje procesy biochemiczne doprowadzające do otwierania ścisłych połaczeń (tzw. tightjunctions) i skutkuje wzmożoną przepuszczalnością jelit. Podwyższony poziom zonuliny często występuje u osób cierpiących na choroby takie jak celiaklia, cukrzyca typu I, reumatoidalne zapalenie stawów czy stwardnienie rozsiane.
• Nietolerancja Histaminy
  • Histamina w moczu  zwiń opis Histamina odgrywa ważną rolę w procesach zapalnych i reakcjach alergicznych. Nietolerancja histaminy polega na wzmożonej reakcji na histaminę.Nadmiar histaminy w organizmie może być spowodowany przez: W zależności od stężenia histaminy dochodzi do miejscowych stanów zapalnych błony śluzowej jelit bądź po wchłonięciu – do reakcji ogólnoustrojowych. Obserwuje się wtedy szereg objawów ze strony układu pokarmowego: zgagę, mdłości, biegunkę, skurcze jelit. Histaminoza ogólnoustrojowa może manifestować się w postaci rumienia, bólu głowy, tachykardii, niedociśnienia, trudnościami w oddychaniu czy bólami skurczowymi jelit. W moczu oznaczana jest histamina, histydyna (prekursor histaminy), imidazol-4-yl-kwas octowy, N-metylohistamina i N-metylimidazol-4-yl-kwas octowy. Wszystkie wyniki podane są w przeliczeniu na gram kreatyniny. W stanie zdrowia w moczu obserwujemy bardzo małe ilości histaminy. Jej wzrost może świadczyć o reakcjach alergicznych lub chorobach wywołujących wzrost komórek tucznych pomimo braku reakcji alergicznych.
    • Brak bądź obniżenie poziomu diaminooksydazy (DAO), enzymu degradującego histaminę,
    • Zbyt duża podaż produktów spożywczych zawierających duże ilości histaminy,
    • Zbyt duża ilość endogennej histaminy (np. w wyniku przyjmowania leków).
    • Schorzenia jelit.
    • Wzmożone wytwarzanie histaminy przez jelitową florę bakteryjną.
  • Diaminooksydazy  zwiń opis

    Z nietolerancją histaminy mamy do czynienia, jeśli na spożytą wraz z pokarmem histaminę organizm reaguje objawami nietolerancji.

    Może to mieć miejsce, gdy w organizmie znajduje się zbyt mała ilość degradującego histaminę enzymu diaminooksydazy (DAO) lub też jeśli do organizmu dostało się więcej histaminy, niż jest on w stanie zdegradować.

    U osób zdrowych pożywienie zawierające histaminę jest degradowane już w jelicie, przy czym szybkość degradowania jest określana przez aktywność diaminooksydazy. U pacjentów z objawami nietolerancji histaminy czynność DAO może być zredukowana.

  • Histamina w kale  zwiń opis

    Badanie histaminy w kale może służyć w diagnozowaniu nietolerancji pokarmowej, która może być wywołana histaminą. W zależności od stężenia histaminy dochodzi do miejscowych stanów zapalnych błony śluzowej jelit bądź po wchłonięciu – do reakcji ogólnoustrojowych.

    Obserwuje się wtedy szereg objawów ze strony układu pokarmowego: zgagę, mdłości, biegunkę, skurcze jelit. Histaminoza ogólnoustrojowa może manifestować się w postaci rumienia, bólu głowy, tachykardii, niedociśnienia, trudnościami w oddychaniu czy bólami skurczowymi jelit.

    Bardzo ważne w przypadku tego badania jest dokładne zanotowanie wszystkich produktów zawierających histaminę, które zostały spożyte w dniu poprzedzającym pobranie kału do badania.

• Diagnostyka przyczyn funkcjonalnych zaburzeń pracy przewodu pokarmowego – dlaczego jest ważna?

Ta niezwykle powszechna i uciążliwa dolegliwość może być trwale wyleczona – warunkiem jest jednakże zdiagnozowanie przyczyn takiego stanu i wdrożenie leczenia (potocznie mówiąc ‘badanie jelita’). Nieprawidłowe funkcjonowanie jelita pociąga za sobą cały szereg zjawisk wtórnych.

Stan zapalny w obrębie jelita poprzez oddziaływanie na procesy wchłaniania powoduje interakcje z florą wewnątrzjelitową osłabiając barierę jelitową i doprowadza do wielorakich zaburzeń (dysbakteriiza jelitowa).

Oprócz typowych dolegliwości ze strony układu pokarmowego, o typie zaparć lub biegunek, często towarzyszą temu zaburzeniu dolegliwości psychiczne w rodzaju senności, wahań nastroju, drażliwości.

Całościowe badanie zdrowia jelit obejmuje oprócz zbadania statusu flory bakteryjnej również ocenę wydajności i zdolności trawiennych oraz stanu śluzówki jelita i powiązanego z jelitem układu odpornościowego. Umożliwia to przeglądową ocenę stanu jelita i pomaga w zaplanowaniu terapii i ewentualnie dalszej diagnostyki.

Długotrwała dysbioza prowadzić może także do rozwoju innych chorób, takich jak cukrzyca, zaburzenia osobowości i nastroju, choroby reumatyczne, choroby autoimmunologiczne i szereg innych.

Zaburzenia pracy jelit o typie nieimmunologicznym mogą mieć różne przyczyny. Na pierwszy plan wysuwają się zakłócenia homeostazy układu mikroekologicznego jelita – zaburzenia w składzie flory jelitowej.

Czynniki takie jak stres, leki, alkohol, nikotyna wpływają między innymi na powstawanie tego typu zaburzeń. Bakterie jelitowe pełnią ważną funkcję ochronną i wspomagającą. 

Kolejnymi przyczynami są: niezdolność do przyswajania niektórych składników pokarmowych – szczególnie laktozy i fruktozy, niewydolność organów wewnętrznych – trzustki i wątroby oraz deficyty w metabolizmie histaminy prowadzące do wywoływania reakcji zapalnych w obrębie jelita. W zależności od czasu trwania ekspozycji czynniki wywołujące objawy mogą być bardzo różne. Długo trwające procesy zapalne prowadzą do utraty szczelności jelita i masowej reakcji immunologicznej – co powoduje zaostrzenie objawów i pogorszenie stanu zdrowia.

Zespół rozrostu bakteryjnego jelita cienkiego

Zespół rozrostu bakteryjnego jelita cienkiego, inaczej zespół rozrostu bakteryjnego, zespół przerostu flory bakteryjnej jelita cienkiego, dysbakterioza przewodu pokarmowego – zespół chorobowy przebiegający z nadmiernym rozrostem w jelicie czczym flory bakteryjnej typowej dla jelita grubego, który powoduje zaburzenia trawienia oraz wchłaniania pokarmów, a zwłaszcza tłuszczów i witaminy B12.

Patomechanizm choroby

Escherichia coli – na zdjęciu widoczna w mikroskopie elektronowym – bakteria powszechnie izolowana u pacjentów z zespołem rozrostu bakteryjnego

U zdrowego człowieka w żołądku, dwunastnicy i początkowym odcinku jelita cienkiego występuje jedynie nieznaczna liczba bakterii – pojawiają się rodzaje-: Streptococcus, Lactobacillus, Veillonella, Clostridium i Neisseria[1][2][3]. W jelicie krętym z kolei znajduje się nieco większa ilość drobnoustrojów i zaczynają tu dominować bakterie względnie lub bezwzględnie beztlenowe (Bacteroides, Bifidobacterium, Escherichia coli). Duża ilość bakterii znajduje się dopiero w jelicie grubym (flora taka jak w jelicie krętym oraz Clostridium). Fizjologicznie bakterie bytujące w jelicie grubym nie powinny kolonizować jelita czczego i proksymalnie od niego położonych odcinków przewodu pokarmowego. Stan taki utrzymywany jest dzięki kilku mechanizmom:

• sok żołądkowy o niskim pH, który zabezpiecza jelito cienkie przed przedostawaniem się bakterii docierających drogą pokarmową do żołądka, działając bakteriobójczo
• sok trzustkowy zawierający enzymy działające również bakteriobójczo
• motoryka jelita cienkiego – ruch jelit powodujący przesuwanie w ich świetle treści powoduje usuwanie nadmiaru bakterii do dalszych odcinków przewodu pokarmowego
• śluz pokrywający nabłonek jelita cienkiego, który wiąże komórki bakteryjne
• immunoglobulina A znajdująca się w błonie śluzowej jelita cienkiego
• zastawka krętniczo-kątnicza czyli połączenie między jelitem krętym a grubym zapobiegające cofaniu się treści oraz bakterii z jelita grubego

Obraz mikroskopowy materiału pobranego w trakcie biopsji jelita cienkiego u pacjenta z zespołem rozrostu bakteryjnego może być podobny do obrazu w celiakii z częściowym uszkodzeniem kosmków

Zaburzenie któregokolwiek z powyższych mechanizmów może doprowadzić do rozrostu flory bakteryjnej w jelicie czczym, co w efekcie skutkuje zapoczątkowaniem szeregu procesów powodujących objawy chorobowe:

• rozpad cząsteczek soli kwasów żółciowych – prowadzi to do zaburzeń trawienia tłuszczów i w konsekwencji powoduje biegunkę tłuszczową oraz upośledzenie wchłaniania witamin rozpuszczalnych w tłuszczach (A, D, E, K)
• zużycie witaminy B12 przez bakterie, co prowadzi do niedokrwistości megaloblastycznej i innych objawów niedoboru witaminy B12
• uszkodzenie kosmków jelitowych przez enzymy oraz produkty reakcji metabolicznych zachodzących w komórkach bakteryjnych – zaburza to wchłanianie cukrów poprzez upośledzenie działania disacharydaz
• zwiększenie wchłaniania antygenów bakteryjnych z jelita do krwi – powoduje to powstawanie w organizmie człowieka kompleksów antygen-przeciwciało i skutkuje związanymi z tym zaburzeniami (np. zapalenie stawów, kłębuszkowe zapalenie nerek, rumień guzowaty)

Przyczyny

Zastawka krętniczo-kątnicza stanowi zabezpieczenie przed cofaniem się bakterii z jelita grubego do krętego. Resekcja zastawki może prowadzić do zespołu rozrostu bakteryjnego.

Do upośledzenia mechanizmów zabezpieczających jelito cienkie przed nadmierna kolonizacją przez bakterie mogą prowadzić:

• wrodzone i nabyte nieprawidłowości anatomiczne jelit – uchyłki jelita, przetoki jelitowe, zwężenie jelita, zdwojenie jelita, stan po operacyjnym usunięciu zastawki krętniczo-kątniczej. Szczególną postacią zespołu rozrostu bakteryjnego związanego z nieprawidłowościami anatomicznymi jest zespół ślepej pętli[4] (ang. blind loop syndrome), do którego dochodzi po operacyjnym wytworzeniu ślepo zakończonej pętli jelitowej w trakcie zespolenia żołądkowo-czczego metodą Billroth II[5], zespolenia omijającego czczo-krętniczego w leczeniu otyłości olbrzymiej[6] czy zespolenia żołądkowo-czczego Roux-en-Y[7]
• zaburzenia motoryki jelit – zespół rzekomej niedrożności jelit, neuropatia cukrzycowa w zakresie autonomicznego układu nerwowego, twardzina
• zaburzenia odporności – wrodzone oraz nabyte np. AIDS, niedożywienie, przewlekłe choroby prowadzące do wyniszczenia (kacheksja)
• stany prowadzące do zwiększenia pH soku żołądkowego – achlorhydria, długotrwała terapia inhibitorami pompy protonowej lub antagonistami receptora H2, leczenie operacyjne choroby wrzodowej
• podeszły wiek[8]
• według niektórych doniesień zespół jelita drażliwego[9]

Objawy

Nasilenie objawów zależne jest od rozmieszczenia zmian w jelicie czczym, im bliższy odcinek jelita czczego zajęty jest przez nadmiernie rozrośniętą florę bakteryjną, tym przebieg choroby jest cięższy. Obserwuje się następujące objawy:

• biegunka tłuszczowa lub o charakterze wodnistym – utrzymująca się przewlekle
• niedokrwistość jako skutek niedoboru witaminy B12 i żelaza[10]
• spadek masy ciała
• ból brzucha
• wzdęcie
• ataksja
• neuropatia obwodowa
• obrzęki będące wynikiem enteropatii z utratą białek
• objawy niedoboru witaminy D – osteomalacja, osteoporoza, krzywica (u dzieci), tężyczka
• objawy niedoboru witaminy A – ślepota zmierzchowa, zaburzenia dotyczące naskórka
• objawy związane z zaburzeniami układu immunologicznego związanymi z przedostawaniem się zwiększonej ilości antygenów bakteryjnych z jelita do krwi – rumień guzowaty, osutka, zapalenie stawów (np. zapalenie stawów wywołane jelitowym zespoleniem omijającym u chorych z zespołem ślepej pętli wywołanym wytworzeniem zespolenia jelitowo-jelitowego)

U wielu osób z zespołem rozrostu bakteryjnego nie stwierdza się żadnych objawów chorobowych[11]

Badania dodatkowe

Pobranie materiału z jelita czczego i wykonanie jego posiewu uważane jest za podstawową procedurę diagnostyczną zespołu rozrostu bakteryjnego. Stwierdzenie ponad 105 CFU w 1 ml pożywki potwierdza rozpoznanie.

W badaniach laboratoryjnych krwi stwierdza się niedokrwistość makrocytarną, hipoalbuminemię oraz inne niespecyficzne zaburzenia zależne od uszkodzenia poszczególnych narządów. Badanie rentgenowskie przewodu pokarmowego może ujawnić wady anatomiczne w jego zakresie, a więc uchyłki, „ślepą pętlę”, zwężenia jelit, przetoki. W badaniu histopatologicznym stwierdza się częściowy zanik kosmków jelitowych oraz komórki zapalne naciekające blaszkę właściwą błony śluzowej.

Potwierdzenie biegunki tłuszczowej można uzyskać barwiąc kał roztworem Sudanu, co pozwala uwidocznić kropelki tłuszczu pod mikroskopem. W celu określenia wchłaniania witaminy B12 należy wykonać test Schillinga.

Bardzo istotnym badaniem jest wykonanie posiewu treści jelitowej. Materiał do posiewu pobiera się w trakcie badania endoskopowego lub specjalną sondą zakładaną przez nos i umieszcza na odpowiednich podłożach.

Po upływie czasu potrzebnego do wykonania posiewu stwierdzenie ilości bakterii beztlenowych lub Escherichia coli powyżej 105 CFU bakteryjnych w 1 ml pożywki upoważnia do rozpoznania zespołu rozrostu bakteryjnego.

Najczęściej hodowane w posiewach bakterie stwierdzane u pacjentów z rozrostem bakteryjnym w jelicie cienkim to: Lactobacillus, Streptococcus, Escherichia coli, Staphylococcus, Bacteroides, Clostridium i Veillonella[12].

W diagnostyce wykorzystuje się również testy oddechowe, dzięki którym mierzy się w wydychanym przez pacjenta powietrzu wydalanie dwutlenku węgla lub wodoru produkowanego przez bakterie znajdujące się świetle jelita w czasie przemian metabolicznych zachodzących w ich komórkach. Testy te mają ograniczoną czułość i swoistość.

Leczenie

Najważniejsze w leczeniu jest usunięcie w miarę możliwości przyczyny wywołującej zespół rozrostu bakteryjnego.

Antybiotykoterapia

Leczenie prowadzi się przez 2–4 tygodnie stosując antybiotyki działające na tlenowe i beztlenowe bakterie Gram-ujemne; w przypadku nawrotu powtórna terapia trwa 4–8 tygodni.

Do najczęściej stosowanych leków należą: metronidazol, tetracyklina, doksycyklina, amoksycylina w połączeniu z kwasem klawulanowym, cyprofloksacyna, norfloksacyna, kotrimoksazol, wankomycyna.

Pojawiły się doniesienia o skutecznym i bezpiecznym zastosowaniu w rozroście bakteryjnym ryfaksyminy[13]. Jako leki pierwszego rzutu podaje się zwykle metronidazol w połączeniu z doksycykliną.

Uzupełnienie niedoborów

W zależności od stwierdzanych objawów uzupełnia się niedobory witamin A, D, E i B12. Witaminy K nie uzupełnia się mimo zaburzeń jej wchłaniania ze względu na produkcję tej witaminy przez kolonizującą jelito florę bakteryjną.

Inne leki

Stosuje się probiotyki oraz cholestyraminę, która poprzez wiązanie kwasów żółciowych działa przeciwbiegunkowo.

Leczenie żywieniowe

Zaleca się ograniczenie spożycia laktozy i podawanie preparatów zawierających średniołańcuchowe trójglicerydy.

Leczenie chirurgiczne

Stosuje się zabiegi mające na celu skorygowanie anatomicznych (w tym jatrogennych) przyczyn zespołu rozrostu bakteryjnego.

Przypisy

1. ↑ Hao WL., Lee YK. Microflora of the gastrointestinal tract: a review.. „Methods in molecular biology (Clifton, N.J.)”, s. 491–502, 2004. DOI: 10.1385/1-59259-766-1:491. PMID: 15156063. 
2. ↑ Zilberstein B., Quintanilha AG., Santos MA., Pajecki D., Moura EG., Alves PR., Maluf Filho F., de Souza JA., Gama-Rodrigues J. Digestive tract microbiota in healthy volunteers.. „Clinics (São Paulo, Brazil)”. 1 (62), s. 47–54, luty 2007. PMID: 17334549. 
3. ↑ Snepar R., Poporad GA., Romano JM., Kobasa WD., Kaye D. Effect of cimetidine and antacid on gastric microbial flora.. „Infection and immunity”. 2 (36), s. 518–24, maj 1982. PMID: 7085070. 
4. ↑ Isaacs PE., Kim YS. Blind loop syndrome and small bowel bacterial contamination.. „Clinics in gastroenterology”. 2 (12), s. 395–414, maj 1983. PMID: 6347463. 
5. ↑ Williams JA. The effects of gastric operations.. „Annals of the Royal College of Surgeons of England”. 1 (48), s. 54–62, styczeń 1971. PMID: 4929343. 
6. ↑ Howard B. Stein. The intestinal bypass arthritis-dermatitis syndrome. „Arthritis & Rheumatism”. 24 (5), s. 684–690, listopad 1980. DOI: 10.1002/art.1780240509. 
7. ↑ Powell DC., Bivins BA., Bell RM., Griffen WO. Technical complications of Roux-en-Y gastrojejunostomy.. „Archives of surgery (Chicago, Ill. : 1960)”. 8 (118), s. 922–5, sierpień 1983. PMID: 6870523. 

Jaka może być przyczyna coraz częstszego rozpoznawania u dzieci przerostu flory bakteryjnej jelita cienkiego?

Zespół rozrostu bakteryjnego (ZRB), zwany też dysbakteriozą górnego odcinka przewodu bakteryjnego, to w ostatnim czasie bardzo „modne” rozpoznanie.

Najpewniej z tego wynika jego coraz częstsze diagnozowanie.

Musimy sobie jednak zadać podstawowe pytanie – czy na pewno zawsze prawidłowo rozpoznaje się ZRB, zwłaszcza u dzieci z nieswoistymi czynnościowymi dolegliwościami ze strony przewodu pokarmowego.

W pełnoobjawowym ZRB występuje nadmierny rozplem w obrębie jelita cienkiego drobnoustrojów kolonizujących zwykle jelito grube, który prowadzi do zaburzeń trawienia i wchłaniania; dotyczy to zwłaszcza tłuszczów i witaminy B12. Grupa ryzyka pacjentów narażonych na ZRB obejmuje chorych z zespołem krótkiego jelita i nieswoistymi zapaleniami jelit, noworodki i niemowlęta z wadami przewodu pokarmowymi oraz chorych na cukrzycę.

Do typowych objawów ZRB należą: przelewania, kruczenia, ból brzucha, biegunka tłuszczowa i utrata masy ciała.

Wskutek niedoborów jakościowych i ilościowych związanych z zespołem złego wchłaniania mogą się rozwijać: niedokrwistość mikrocytarna (niedobór żelaza), niedokrwistość megaloblastyczna (niedobór wit.

B12), polineuropatia (niedobór wit. B12), tężyczka (hipokalcemia), zaburzenia widzenia (niedobór wit. A), a także zapalenie skóry (niedobór cynku).

Najprostsze i najbardziej dostępne badanie diagnostyczne wykonywane w celu potwierdzenia ZRB stanowi wodorowy test oddechowy po obciążeniu glukozą lub laktulozą, jednak czułość i swoistość testu wynosi odpowiednio 82%; 62,5% (dla glukozy) oraz 86%; 56% dla laktulozy. Co więcej, jego wyniku nie wolno interpretować w oderwaniu od objawów klinicznych. Może się bowiem okazać, że rzeczywista przyczyna objawów jest zupełnie inna.

W pełnoobjawowym ZRB (biegunka + niedokrwistość + zaburzenia stanu odżywienia) podstawą leczenia jest antybiotykoterapia i oczywiście działanie przyczynowe, jeśli udaje się zidentyfikować czynniki ryzyka.

Preferowane leczenie obejmuje: metronidazol, ryfaksyminę, amoksycylinę z kwasem klawulanowym i chinolony (p. pytanie).

Decyzja dotycząca wprowadzenia leczenia może budzić kontrowersje, jeśli objawy występują u zdrowego, prawidłowo odżywionego nastolatka/nastolatki, jedynie z nawracającym nieswoistym bólem brzucha i dodatnim wynikiem wodorowego testu oddechowego.

Należy pamiętać, że zwiększenie stężenia wydychanego wodoru może być spowodowane rozrostem bakteryjnym występującym wyłącznie w górnym odcinku układu oddechowego (np. migdałki) i/lub jamy ustnej. Wydaje się, że stosowanie antybiotykoterapii w takich przypadkach jest błędem.

Oczywiście u pacjentów z bardzo uciążliwymi objawami zespołu jelita drażliwego, uniemożliwiającymi prawidłowe funkcjonowanie dziecka i jego rodziny, u których wyczerpano inne możliwości terapeutyczne, można podjąć próbę leczenia w celu złagodzenia objawów.

Jednak w takich przypadkach, jak zawsze w życiu, należy zachować zdrowy rozsądek i przed włączeniem antybiotykoterapii rozważyć bilans powikłań, które mogą się rozwinąć wskutek niepotrzebnie zastosowanego leczenia. (2015)

Piśmiennictwo

1. Bures J., Cyrany J., Kohoutova D. i wsp.: Small intestinal bacterial overgrowth syndrome. World J. Gastroenterol., 2010; 16 (24): 2978–2990
2. Gasbarrini A., Corazza G.R., Gasbarrini G. i wsp.: Methodology and indications of H2-breath testing in gastrointestinal diseases: the Rome Consensus Conference. Aliment. Pharmacol. Ther., 2009; 29 (1): 1–49
3. Vanderhoof J.A., Young R.J.: Etiology and pathogenesis of bacterial overgrowth. Clinical manifestations and diagnosis of bacterial overgrowth. Treatment of bacterial overgrowth UpToDate online, vol 18.1; Wellesley, 2010. Available at www.uptodate.com

Co to jest dysbakterioza?

Dysbakterioza to rodzaj zaburzenia polegającego na niedoborze w organizmie mikroorganizmów bakteryjnych niezbędnych do jego prawidłowego funkcjonowania. Pomocny w tym problemie może okazać się jogurt probiotyczny.

W prawidłowo funkcjonującym przewodzie pokarmowym obecne są różne bakterie.

W współodpowiadającym za odporność organizmu jelicie cienkim znajdują się bakterie tlenowe, takie jak Streptococcus, Lactobacillus, Veillonella, Clostridium i Neisseria, a ich ilość jest stosunkowo niewielka.

Bakteriom nie sprzyja budowa oraz funkcje tego fragmentu układu pokarmowego, i np. mocno kwaśne środowisko. Inna sytuacja ma miejsce w jelicie grubym, gdzie bakterie mają dużo pożywki i występują w sporych ilościach.

Również skład bakterii w jelicie grubym różni się, a przeważają w nim takie bakterie jak Escherichia coli, głównie beztlenowe, które nie powinny osiedlać się w jelicie cienkim. U zdrowego człowieka, w zdrowym i właściwie odżywianym organizmie te niekorzystne bakterie nie przedostają się wyżej do jelita cienkiego.

Częste infekcje, biegunki, wzdęcia – to znak ostrzegawczy

O dysbakteriozie możemy mówić właśnie gdy do jelita cienkiego zaczną dostawać się bakterie z jelita grubego lub osiądą tam spożyte z zanieczyszczoną wodą albo pokarmami.

Najczęstszą przyczyną dysbakteriozy jest przewlekła antybiotykoterapia lub brak zachowania higieny spożywanych pokarmów.

Mogą temu także sprzyjać wady anatomiczne (wady wrodzone) przewodu pokarmowego jak i zmiany powstałe wskutek poważnych operacji przewodu pokarmowego. Wiele silnych leków np.

przeciwnowotworowych, przeciwzapalnych, przeciwbólowych, niedożywienie, potrawy zawierające duże ilości konserwantów żywności czy dodatków zapobiegających jej psuciu się powoduje wtórne osłabienie prawidłowej flory bakteryjnej jelita.

Łatwym do zaobserwowania wskaźnikiem, że są problemy z florą bakteryjna w jelitach, zwłaszcza u dzieci jest skłonność do częstego zaziębiania się, przewlekłe katary, częste zapalenia oskrzeli, zapalenia zatok, przykry zapach z ust, zgagi, odbijania się, wzdęcia brzucha, nieprzyjemne gazy. Wszystkie te objawy mogą także występować także u dorosłych.

Zaawansowana dysbakterioza objawia się może także: biegunkami albo uporczywymi zaparciami, wzdęciami, niedoborami witaminy D (osteoporoza, krzywica) i B12 (niedokrwistość), rumieniami na skórze czy zapaleniami stawów. Charakterystyczny może być również spadek masy ciała.

Dysbakterioza a antybiotykoterapia

Często chorujące na infekcje dróg oddechowych dzieci i osoby dorosłe są leczone antybiotykami i chociaż uzyskuje się krótkotrwały efekt zmniejszenia objawów infekcji to prowadzi to często do dalszego osłabienia odporności, a przede wszystkim do zniszczenia flory jelitowej.

Pomocne bakterie probiotyczne z Jogurtu Domowego

Zarówno dla zapobiegania jak i leczenia dysbakteriozy zaleca się stosowanie probiotyków, czyli szczepów bakterii, których pozytywne działanie na układ pokarmowy zostało udowodnione naukowo.

Bardzo dobrym naturalnym probiotykiem jest jogurt domowy, który wyhodowany w warunkach domowych, zawiera pożądane w układzie pokarmowym szczepy bakterii m.in.

takie jak: Steptococcus thermophilus, Lactobacillus bulgaricus, Lactobacillus acidophilus, Bifidobacterium lactis.

U osób o osłabionej odporności oraz osób, u których rozpoznano dysbakteriozę wprowadzenie do codziennej diety probiotycznego jogurtu domowego może być wsparciem w leczeniu. Spożywanie jogurtu czy kefiru domowego jest dobrym sposobem zapobiegania rozwojowi dysbakteriozy.

Gdy profilaktyka nie wystarczy

W poważnych przypadkach dysbakteriozy samo zażywanie probiotyków nie wystarczy. Przy obecności bardzo dużej ilości nieprawidłowych bakterii „chwastów” może okazać się konieczna krótkotrwała antybiotykoterapia lub zastosowanie alternatywnych metod zwalczania tych drobnoustrojów np. przy wykorzystaniu sorbentów (Enterosgel).

Czasem potrzebna jest interwencja chirurga, aby przywrócić prawidłowe stosunki anatomiczne w przewodzie pokarmowym. W w/w przypadkach trzeba zasięgać porady i pomocy lekarza. Ale po przeprowadzeniu w/w zabiegów dla przywrócenia flory jelitowej jogurt domowy i kefir domowy są nieocenione.

Regularne ich spożywanie to sposób wspomagania leczenia także zaawansowanej dysbakteriozy.

Kup bakterie probiotyczne i zrób jogurt lub kefir domowy -> kliknij tutaj

Dysbioza jelitowa

Bariery organizmu, mechanizmy obronne  —  te „militarne” terminy medyczne dominowały na przełomie XIX i XX w.

Ostateczna akceptacja przebijającego się dość opornie odkrycia drobnoustrojów jako przyczyny chorób spowodowała, że organizm człowieka zaczął być postrzegany jako twierdza oblegana przez bakterie wszystkimi sposobami i niestety często skutecznie, starającymi się forsować umocnienia twierdzy.

Możliwość sforsowania przez drobnoustroje zewnętrznych barier ochronnych: skóry, śluzówki czy ścian jelita, pociągała konieczność stwarzania przez organizm kolejnej linii obronnej w postaci bardziej wyspecjalizowanych mechanizmów obronnych.

Ciekawe jednak, że odkrywca jednego z nich – fagocytozy, a przy tym fundator idei oblężonej twierdzy, ukraiński laureat Nagrody Nobla, Ilja Miecznikow uważał, że prócz bakterii patogennych, z definicji złych, w jelitach istnieją również bakterie przyjazne i pożyteczne, wytwarzające kwas mlekowy (Lactobacillus delbrueckii), neutralizujący toksyny szkodliwych bakterii jelitowych i w efekcie przedłużające życie gospodarza. Intuicja Miecznikowa sto kilkadziesiąt lat temu wyraźnie zwracała się ku zupełnie wtedy nieuświadamianej, jasnej stronie stosunków „człowiek-drobnoustroje”.

Obecnie wiadomo, że bariery anatomiczne organizmu pozostają w ciągłym kontakcie także z drobnoustrojami niechorobotwórczymi, stanowiącymi naturalną, więcej – niezbędną mikroflorę organizmu, sojusznikami (powracając do terminologii wojennej) gospodarza.

Że pielęgnacja naturalnej mikroflory jest równie ważna jak zwalczanie mikroflory patologicznej, a bariery organizmu są selektywne – powstrzymując bakterie chorobotwórcze i ich metabolity przepuszczają do wnętrza organizmu produkty metabolizm bakterii sojuszniczych i płynące od nich sygnały.

W opisywaniu swoistej symbiozy organizmu i jego mikroflory stosowane są pojęcia: mikrobiomu, mikrobioty czy dysbiozy, obecne od dawna w fachowym piśmiennictwie medycznym, a ostatnio coraz częściej goszczące na łamach prasy codziennej w tekstach poświęconych zdrowiu, prawidłowej diecie, probiotykom itd.

Czym jest dysbioza?

Dysbioza jest zaburzeniem równowagi mikrobiologicznej, polegającym na zmianach mikroflory naturalnej (lub prawidłowej) właściwej danemu obszarowi ciała, które pociąga za sobą niepożądane konsekwencje, dotykające niekiedy całego organizmu. W zależności od lokalizacji mówi się o dysbiozie jelit, pochwy, jamy ustnej, skóry, włosów, dróg oddechowych.

Dysbioza odnosząca się wyłącznie do bakterii określana jest niekiedy mianem dysbakteriozy (np. dysbakteriozy jelitowej). Dysbioza jelitowa jest zaburzeniem funkcjonowania jelit wywołanym zmianami flory bakteryjnej jelit, określanej obecnie terminem bioty bakteryjnej jelit lub mikrobioty jelit.

Dochodzi do nadmiernego rozrostu gatunków niepożądanych w mikrobiocie, w tym patogenów. Zmiany mają charakter jakościowy, polegający na zmniejszeniu się różnorodności gatunków i/albo ilościowy dotyczący zmian liczby komórek bakterii poszczególnych gatunków.

W efekcie zmienia się pula genów, którymi dysponuje mikrobiota, czyli dochodzi do zmian w mikrobiomie.

Przyczyny dysbiozy jelitowej

Dysbioza jelitowa zdarza się okresowo każdemu. Jej przyczynami są najczęściej antybiotykoterapia – niekoniecznie długotrwała oraz niewłaściwa, na ogół monotonna, dieta. Destrukcyjne działanie na mikroflorę jelitową wywierają inhibitory pompy protonowej, leki przeciwbólowe, a także odpowiedzialne za większość przypadłości człowieka: stres, alkohol i nikotyna.

Szczególnym przypadkiem dysbiozy jelitowej jest zespół przerostu flory bakteryjnej, SIBO (ang.

Small Intestinal Bacterial Overgrowth), polegający na rozroście w jelicie cienkim bakterii charakterystycznych dla jelita grubego oraz zakażenie Clostridium difficile objawiające się nadmiernym wzrostem liczby Clostridium w następstwie antybiotykoterapii, na ogół w warunkach szpitalnych, powodujące biegunkę, a w ciężkich przypadkach rzekomobłoniaste zapalenie jelit.

Dysbioza jelitowa, wpływa na patogenezę chorób układu pokarmowego – co oczywiste – lecz także, co już wydaje się zaskakujące, wiąże się z szeregiem chorób pozajelitowych, jak: alergie i astma, zespół metaboliczny wraz z chorobami sercowo-naczyniowymi i otyłością, cukrzyca typu I, a także choroby układowe związane z układem odpornościowym: reumatoidalnym zapaleniem stawów czy zapaleniem mózgu i rdzenia kręgowego. Z dysbiozą jelitową mogą łączyć się zaburzenia nastroju i zaburzenia osobowości!

Choroby związane z dysbiozą jelitową

Najistotniejszymi chorobami układu pokarmowego pozostającymi w związku z dysbiozą jelitową są: nieswoiste zapalenia jelit, IBD (ang.

inflammatory bowel disease): choroba Leśniowskiego-Crohna (ChLC), wrzodziejące zapalenie jelita grubego (WZJG) oraz nieokreślone zapalenia jelit, IC (ang. colitis indeterminata); zespół jelita drażliwego, IBS (ang. irritable bowel syndrome) i celiakia.

Powiązania dysbiozy z zespołem jelita drażliwego, wpływającego na funkcję osi jelito-mózg, rozciągają jej wpływ na zaburzenia stanu psychicznego, na przykład na stany depresyjne.

Często zaskakujące, pozajelitowe, objawy dysbiozy jelitowej, na pierwszy rzut oka niepowiązane ze „statutową” funkcją jelit jaką jest wchłanianie pokarmu, wynikają z wpływu metabolizmu mikrobiomu na metabolizmu gospodarza, a właściwie partnera mikrobiomu (sic) – człowieka oraz ze ścisłego, funkcjonalnego i anatomicznego związku jelit i układu odpornościowego, którego elementy w znaczącej ilości zlokalizowane są właśnie tkankach jelit lub ich najbliższym sąsiedztwie.

Bariera jelitowa 

Tkanki i komórki limfatyczne pozostające w ścisłym związku z jelitami tworzą system GALT (ang. gut associated lymphoid tissue) – układ odpornościowy jelita stanowiący element tzw. bariery jelitowej. Jak inne bariery anatomiczne organizmu (skóra), tak tkanki jelit nieustannie pozostają w kontakcie z mikroorganizmami przebywającymi w świetle jelita.

Szczególny charakter bariery jelitowej polega jednak na konieczności rozróżniania bakterii pożądanych (komensali) od patogenów i doboru reakcji adekwatnej do charakteru rozpoznanych drobnoustrojów.

Kontakt z drobnoustrojami patogennymi prowadzi do aktywacji mechanizmów odporności wrodzonej, a w miarę potrzeby, indukcji bardziej efektywnej, swoistej odporności nabytej. Kontakt z komensalami pozostaje bez konsekwencji dzięki rozbudowanemu przez układ odpornościowy swoistemu mechanizmowi tolerancji.

Tkanki jelita w kooperacji z komórkami układu odpornościowego, nadzorują wchłanianie produktów trawienia pokarmu, eliminują związki nietypowe i niepożądane, zapobiegając rozwojowi nietolerancji pokarmowej.

Wspomniano, że istota charakteru powiązań mikrobioty jelitowej i człowieka najtrafniej oddawana jest przez pojęcie partnerstwa. Poniższe dane powinny w tym przekonaniu utwierdzić. Ocenia się, że drobnoustroje stanowiące mikrobiotę jelitową posiadają łączną masę ok. dwóch kilogramów (wątroba dorosłego mężczyzny waży 1,5-1,7 kg).

Ilość komórek bakteryjnych w jelitach określona została na 1013 do 1014 i bez względu na to, czy jest ona dziesięciokrotnie większa od liczby komórek człowieka, jak chcą jedni, czy jedynie równa, jak twierdzą inni, to i tak jest imponująca, tym bardziej że składa się na nią ok.

1000 gatunków, a liczba genów mikrobiomu stokrotnie przekracza liczbę genów człowieka.

Geny mikrobiomu zaangażowane są w metabolizm węglowodanów, aminokwasów, ksenobiotyków, metanogenezę, wytwarzanie witamin i izoprenoidów itp.

Niekiedy przemiany metaboliczne mikrobiotycznych drobnoustrojów stanową wyłączne źródło związków biochemicznych niezbędnych dla metabolizmu gospodarza.

Skłania to do wprowadzenia pojęcia metagenomu odpowiedzialnego za zespołowy metabolizm tandemu: człowieka i jego mikrobiomu.

Jakościowe czy ilościowe zmiany w prawidłowym funkcjonowaniu jednego z partnerów tandemu: mikrobioty jelitowej wpływają na funkcję całości, mimo że dotyczą procesów zachodzących w świetle jelita człowieka, czyli topologicznie poza organizmem człowieka (przewód pokarmowy schematycznie może być przedstawiony jako rura przechodząca na wylot przez bryłę, jaką jest ciało człowieka).

Funkcje mikrobioty jelitowej

Rozległość zagrożeń niesionych przez dysbiozę jelitową jest najdobitniej ilustrowana przez zestawienie korzyści jakie gospodarz odnosi ze strony mikrobioty swoich jelit.

Na rzecz gospodarza mikrobiota jelitowa pełni funkcje:

• Ochronną: jako element bariery jelitowej, hamujący kolonizację jelit przez patogeny na drodze współzawodnictwa „o terytorium”; jako producent czynników przeciwustrojowych oraz jako aktywator odporności nieswoistej i swoistej (regulacja cytokin)
• Immunostymulującą: przez wpływ na działanie układu odpornościowego jako całości (limfocyty T i B) i lokalnie w obrębie bariery jelitowej
• Metaboliczną: przez udział w procesie trawienia i pasażu jelitowego; przez wpływ na przemianę materii organizmu – udział w biosyntezie aminokwasów, witamin, kwasów tłuszczowych, żółciowych i izoprenoidów; metabolizm ksenobiotyków
• Odżywczą: przez wpływ na kondycję i funkcje komórek nabłonka jelit, kosmków jelitowych, przepuszczalność jelit oraz wytwarzanie i właściwości śluzu jelitowego

Badanie stanu i składu mikroflory jelitowej dla określenia dysbiozy jelitowej stanowi istotny element postępowania diagnostycznego w szeregu zespołów chorobowych, towarzysząc profilom badań zlecanych w zależności od kierunku diagnostyki. Rozpoznanie dysbiozy łączy się nie tylko z koniecznością przebudowy składu mikrobioty i modyfikacją diety, lecz również z regulacją metabolizmu i układu odpornościowego chorego.

• dr Tomasz Ochałek
• Laboratoria medyczne Diagnostyka
• Piśmiennictwo: