Gorączka neutropeniczna – czynniki ryzyka, objawy, antybiotykoterapia, powikłania po chemioterapii

Archiwum

Źródło: Kurier Medyczny/KL

Autor: Monika Stelmach |Data: 15.06.2020

O terapii onkologicznej w czasach COVID-19, leczeniu wspomagającym oraz zapobieganiu neutropenii i ryzyku infekcji mówi „Kurierowi Medycznemu” prof. dr hab. n. med. Andrzej Szawłowski, chirurg onkolog, konsultant w dziedzinie onkologii w Szpitalu Medicover w Warszawie.

Towarzystwa naukowe oraz lekarze onkolodzy apelują do pacjentów, aby mimo ograniczeń związanych z epidemią koronawirusa zgłaszali się do lekarza, jeśli mają objawy choroby lub wymagają kontynuacji terapii przeciwnowotworowej, ponieważ nowotwory złośliwe to stany zagrażające życiu. – Chorzy boją się wizyty u lekarza ze względu na ryzyko zakażenia koronawirusem związane z pobytem w placówce ochrony zdrowia. Liczą na to, że sytuacja szybko się unormuje i wtedy zaczną lub wznowią terapię. Oczywiście pobyt w przychodni czy szpitalu jest pewnym czynnikiem ryzyka zachorowania na COVID-19, ale zaniechanie leczenia może być bardziej niebezpieczne niż potencjalne zakażenie SARS-CoV-2. Nowotwory są stanami nagłymi, które wymagają szybkiej interwencji medycznej. Niezależnie od sytuacji epidemiologicznej nie możemy czekać z terapią. Pamiętajmy też, że choroba nowotworowa jest czynnikiem ryzyka ciężkiego przebiegu COVID-19, ponieważ prowadzi do osłabienia odporności organizmu. A im bardziej zaawansowany nowotwór, tym większe ryzyko powikłań infekcyjnych. Z tego względu zaniechanie diagnozy i terapii onkologicznej trudno zaliczyć do profilaktyki koronawirusowej.

• Czy oddziały onkologiczne są gotowe na przyjmowanie pacjentów w czasie epidemii?
• W jaki sposób postępować z pacjentami, u których lekarz stwierdza zakażenie koronawirusem?
• Coraz częściej mówi się o tym, że zamrożenie ochrony zdrowia w zakresie leczenia innych chorób niż COVID-19 może spowodować większą liczbę zgonów niż zakażenia koronawirusem.
• Leczenie pomocnicze odgrywa też pewną rolę w terapii przedoperacyjnej.

– My, onkolodzy, jesteśmy gotowi na leczenie chorych. Otrzymaliśmy rekomendacje i wytyczne, jak zabezpieczyć przed zakażeniem personel i pacjentów na terenie placówek ochrony zdrowia. Chociaż nie uchronią nas one w 100 proc. przed infekcją, to z pewnością pozwalają zmniejszyć jej ryzyko. To nie jest epidemia, która pewnego dnia definitywnie się zakończy. Prawdopodobnie wirus zostanie z nami na wiele miesięcy, tak jak grypa. Musimy nauczyć się funkcjonować w nowych warunkach i wychodzi nam to coraz lepiej. Szpitale dopracowały zasady postępowania. Zakażeń w placówkach ochrony zdrowia powinno być zdecydowanie mniej. Dziś największą przeszkodą jest strach pacjentów przed zakażeniem koronawirusem. Problemem może być też zbyt niska wiedza w środowisku lekarzy POZ, którzy są pierwszą stacją na drodze do leczenia onkologicznego, ale nie zawsze wiedzą, w jaki sposób pokierować pacjenta w czasie epidemii. A często właśnie od lekarza rodzinnego zależy, czy pacjent zgłosi się na terapię. Onkolodzy mają kompetencje, żeby zdecydować, czy w przypadku konkretnego pacjenta można z leczeniem poczekać do czasu wygaśnięcia epidemii, czy należy je podjąć szybko, np. ze względu na zmiany złośliwe. – Chociaż nie mamy jeszcze dużego doświadczenia w leczeniu COVID-19, to nie jest to przecież pierwsza wirusowa choroba zakaźna, z jaką się spotykamy. Kiedy pacjent ma infekcję, w pierwszej kolejności leczymy zakażenie, a następnie wdrażamy terapie onkologiczne: chirurgiczne – główna metoda w leczeniu nowotworów litych, np. układu pokarmowego, oraz chemioterapię czy radioterapię jako leczenie pomocnicze. – Z pewnością wydłużą się kolejki i czas oczekiwania na leczenie, ponieważ przez wiele miesięcy było ono ograniczone, a zapadalność na choroby nowotworowe nie zamroziła się wraz z zamrożeniem ochrony zdrowia w zakresie leczenia planowego. Obawiam się, że efektem ubocznym stanu epidemii w Polsce może być pogorszenie wyników leczenia pacjentów z chorobami przewlekłymi, w tym nowotworowymi. Terapia skojarzona obejmująca chirurgię, chemioterapię, radioterapię czy metody medycyny nuklearnej daje najlepsze wyniki, gdy można przeprowadzić wszystkie jej etapy zgodnie z planem. Przyjmuje się, że optymalnym czasem wszczęcia leczenia uzupełniającego jest okres nie później niż 6 tygodni po interwencji chirurgicznej. Takie działanie ma na celu nie dopuścić do rozsiewu i progresji raka oraz powstawania szczepów komórek opornych na leczenie. Kiedy dojdzie do repopulacji komórek nowotworowych, bardzo trudno jest uzyskać pomyślne wyniki, czyli 5-letnie przeżycie, co jest kryterium skuteczności terapii onkologicznej. Zbyt późne rozpoczęcie leczenia uzupełniającego to jeden z głównych powodów niepomyślnych wyników terapii. – Terapia neoadiuwantowa osłabia biologię nowotworu. W przypadku guzów litych nieresekcyjnych leczenie indukcyjne ma na celu doprowadzenie do regresji guza, tak aby można go było usunąć w granicach zdrowych tkanek. Chemioterapię stosuje się też u pacjentów ze złymi czynnikami rokowniczymi, żeby zapobiec rozsiewowi systemowemu i przerzutom odległym do węzłów chłonnych oraz narządów miąższowych. Wchodzimy w erę terapii celowanych, które bardzo podniosły efektywność leczenia uzupełniającego. Niestety jeszcze nie we wszystkich nowotworach możemy po nie sięgać. Spersonalizowane leczenie najczęściej stosuje się w guzach stromalnych (GIST) oraz w HER-dodatnim raku piersi, w sumie u ok. 20 proc. chorych. W przypadku innych nowotworów wciąż trwają poszukiwania skutecznych leków.

Terapia onkologiczna ma jednak skutki uboczne. Jednym z najczęstszych powikłań jest neutropenia, która zwiększa ryzyko infekcji wirusowych i bakteryjnych, co budzi niepokój szczególnie w czasie epidemii COVID-19.

– Neutropenia wiąże się z obniżeniem poziomu granulocytow w surowicy krwi obwodowej. Najsilniejszym objawem jest gorączka neutropeniczna, kiedy temperatura wynosi 38°C i więcej. Prawdopodobieństwo wystąpienia tego powikłania zachodzi szczególnie w przypadku nowotworów systemowych, w tym ostrej białaczki. Ciężka neutropenia wiąże się ze stanem zagrożenia życia wynikającym z ryzyka wystąpienia poważnych powikłań infekcyjnych, np. płuc. Niedobór limfocytów grozi podatnością na zakażenia grzybicze, wirusowe i bakteryjne szczepami odpornymi na antybiotyki, typu Enterobacteriaceae – Escherichia coli czy Klebsiella pneumoniae. W takich przypadkach konieczna jest antybiotykoterapia o szerokim spektrum działania, łącznie z antybiotykami ratującymi życie z grupy karbapenemow. Poza zagrożeniem związanym z ciężkimi infekcjami neutropenia, która występuje w trakcie leczenia, w istotny sposób zaburza prawidłowy przebieg terapii. Wymusza bowiem przerwy w leczeniu, co może prowadzić do zmniejszenia jego efektywności.

1. Na ile możemy zapobiegać neutropenii?
2. Jakie są możliwości terapeutyczne?
3. Jakie postępowanie należy wdrożyć, jeśli lek nie został podany profilaktycznie, a pacjent ma neutropenię?
4. Wyróżnia się cztery stopnie nasilenia neutropenii:
5. Leczenie systemowe chorych na nowotwory lite w trakcie pandemii SARS-CoV-2 – kompleksowe rekomendacje Polskiego Towarzystwa Onkologii Klinicznej
6. Partnerem materiału jest firma _ producent leku _.

– Mogę zaryzykować twierdzenie, że nie sztuka chorego zoperować, bo to kwestia pewnego rzemiosła chirurgicznego. Ważna jest natomiast umiejętność wyprowadzenia go z rożnych zagrożeń okołooperacyjnych. Bez prawidłowego zaplanowania całości leczenia, przewidywania jego efektów, ale też możliwych niekorzystnych następstw, terapia nowotworów może być nieskuteczna. Jednym z elementów, który należy brać pod uwagę, są skutki uboczne uzupełniającego leczenia onkologicznego. Niektórym z nich możemy zaradzić, zanim pojawią się pierwsze niepokojące sygnały. Znamy czynniki ryzyka rozwoju neutropenii u pacjentów onkologicznych. Wiemy, że są zależne od zastosowanej terapii cytotoksycznej oraz indywidualnych predyspozycji i stanu zdrowia pacjenta. Należą do nich wiek powyżej 60–65 lat, zły stan ogólny, niedożywienie, niewydolność wątroby, niedokrwistość i obecność chorób współistniejących, ale też stopień zaawansowania choroby nowotworowej oraz umiejscowienie w obrębie szpiku kostnego. Wystąpienie neutropenii wiąże się też z rodzajem i dawką leku, ilością schematów i cykli leczenia, zastosowaniem cewników naczyniowych i przebytą radioterapią. Im więcej procedur medycznych, im silniejsze leki i dłuższe leczenie, tym większe ryzyko powikłań. W takich sytuacjach należy rozważyć zastosowanie farmakoterapii zapobiegającej wystąpieniu neutropenii i gorączki neutropenicznej. Dzięki regularnym badaniom krwi można w porę wychwycić spadek liczby białych krwinek i zastosować leczenie, zanim dojdzie do ciężkiej neutropenii. Należy zrobić wszystko, żeby nie doprowadzić do stanu zwanego nadirem, czyli maksymalnego zmniejszenia liczby neutrofilow, kiedy między 6. a 14. dniem leczenia dochodzi do największego uszkodzenia szpiku kostnego. – Lekiem z wyboru jest czynnik wzrostu G-CSF (granulocyte-colony stimulating factor). Działanie G-CSF polega na pobudzeniu proliferacji i różnicowania komórek progenitorowych oraz prekursorowych linii neutrofilow. Pod wpływem G-CSF wydłuża się okres półtrwania i nasilają się zdolności fagocytarne neutrofilow. Dlatego czynnik ten daje dobre efekty w przypadku wystąpienia neutropenii. W profilaktyce pierwotnej najlepsze wyniki osiąga się, podając filgrastym lub lenograstym. Mamy do dyspozycji również lek nowszej generacji – pegfilgrastym, który ma przedłużony czas działania. – Wtedy również podaje się czynnik wzrostu. Wskazaniem do użycia G-CSF jest wystąpienie gorączki neutropenicznej lub neutropenii bez gorączki, kiedy wyniki badań pokazują, że liczba leukocytów spadła do < 1,0 × 109 komórek/l. Proponowana dawka G-CSF wynosi 5 mg/kg m.c./dobę podskórnie – do czasu uzyskania liczby neutrofilow > 1,0 × 109/l. Leki z grupy G-CSF skracają czas trwania neutropenii, przyspieszają powrót prawidłowej liczby granulocytow oraz łagodzą przebieg gorączki neutropenicznej. Leczenie należy wdrożyć możliwie najszybciej, ponieważ czas trwania neutropenii ma istotne znaczenie rokownicze – powyżej 2 tygodni istnieje duże ryzyko powikłań infekcyjnych. Średnio czas stosowania terapii wspomagającej wynosi 7 dni. I chociaż najczęściej neutropenia jest stanem przejściowym, a po zakończeniu terapii poziom leukocytów odbudowuje się samoistnie, to nie powinniśmy dopuścić do gorączki neutropenicznej oraz ryzyka ciężkich powikłań infekcyjnych zagrażających życiu pacjenta. Tym bardziej, że mamy narzędzia, żeby takie sytuacje przewidywać i skutecznie leczyć. – I – łagodna: liczba bezwzględna neutrofilow (absolute neutrophil count – ANC) 1,9–1,5 × 103/l, – II – umiarkowana: ANC 1,4–1,0 × 103/l, – III – ciężka: ANC 0,9–0,5 × 103/l, – IV – bardzo ciężka: ANC < 0,5 × 103/l. Norma dla leukocytow wynosi 1,5 × 109 komorek/l. Zalecenia dotyczące gorączki neutropenicznej w przebiegu leczenia przeciwnowotworowego Z uwagi na fakt, że objawowa infekcja SARS-CoV-2 przebiega z wysoką gorączką, bez wykonania badań diagnostycznych trudno odrożnić pierwsze objawy COVID-19 od gorączki neutropenicznej. Zgodnie z aktualnymi zaleceniami chorzy z podejrzeniem COVID-19 (co najmniej jeden z następujących objawow: gorączka, kaszel, duszność) powinni być izolowani w odpowiednio wyposażonych pomieszczeniach (śluza, środki ochrony osobistej, pulsoksymetr, termometr, dostęp do gazow medycznych, zestaw do resuscytacji), a następnie poddawani dalszej diagnostyce. Nie ulega wątpliwości, że każdy pacjent z objawami sugerującymi COVID-19 (rownież chory wyłącznie z „klasyczną” gorączką neutropeniczną) może w obecnej sytuacji poważnie zaburzyć funkcjonowanie całej jednostki leczniczej i zdezorganizować pracę personelu medycznego. W związku z tym w celu maksymalnego ograniczenia ryzyka występowania gorączek neutropenicznych u chorych poddawanych chemioterapii zaleca się na czas trwania pandemii SARS-CoV-2 profilaktyczne stosowanie czynnikow wzrostu (granulocyte colony-stimulating factor – G-CSF) u: – wszystkich chorych otrzymujących chemioterapię z grupy pośredniego (10–20 proc.) ryzyka występowania gorączki neutropenicznej, – wszystkich chorych otrzymujących chemioterapię, u ktorych w trakcie aktualnie stosowanego schematu obserwowano epizod neutropenii G3 wg Common Terminology Criteria for Adverse Events (CTCAE) (< 1000/mm3).

Przeczytaj także: „Prof. Tomasiewicz: Pacjentów z COVID-19 musimy leczyć już dzisiaj”.

Tekst opublikowano w „Kurierze Medycznym” 2/2020. Czasopismo można zamówić na stronie: www.termedia.pl/km/prenumerata.

Gorączka neutropeniczna u pacjenta poddawanego chemioterapii – zasady postępowania

Katedra i Klinika Hematologii, Onkologii i Chorób Wewnętrznych Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego

Adres do korespondencji: lek. Mateusz Ziarkiewicz, Katedra i Klinika Hematologii, Onkologii i Chorób Wewnętrznych, Warszawski Uniwersytet Medyczny, ul. Banacha 1a, 02-097 Warszawa

Nie dysponujemy dostatecznymi danymi, które jednoznacznie wskazywałyby na najskuteczniejsze metody profilaktyki i leczenia chorych z gorączką neutropeniczną otrzymujących chemioterapię.

 W praktyce stosuje się głównie antybiotyki i czynniki wzrostu granulocytów.

Co ważne, neutropenia przebiegająca bezobjawowo nie stanowi wskazania do terapii, należy ją jednak uwzględnić w podejmowaniu decyzji dotyczących leczenia pacjenta onkologicznego.

• CELE ARTYKUŁU
• Po przeczytaniu artykułu Czytelnik powinien u chorego poddanego chemioterapii umieć:
• • rozpoznać gorączkę neutropeniczną
• • wdrożyć diagnostykę różnicową przyczyn gorączki
• • przedstawić strategię zapobiegania gorączce neutropenicznej
• • przedstawić strategię leczenia gorączki neutropenicznej

Bezobjawowa neutropenia stwierdzona wrutynowych badaniach kontrolnych przez lekarza rodzinnego może być wyzwaniem diagnostycznym iterapeutycznym.

Sytuacja komplikuje się, jeśli towarzyszą jej objawy kliniczne zakażenia, azwłaszcza gorączka, lub jeśli upacjenta rozpoznano chorobę nowotworową izlecono mu leczenie przeciwnowotworowe.

Wdobie coraz większej zapadalności na nowotwory oraz coraz szerszego stosowania chemioterapii, której działania niepożądane niemal zawsze obejmują wpływ mielotoksyczny, gorączka neutropeniczna staje się codziennym problemem również dla lekarzy pierwszego kontaktu.

Co to jest gorączka neutropeniczna i czym się charakteryzuje

W praktyce klinicznej za istotne zwiększenie temperatury ciała uznaje się zazwyczaj przekroczenie granicy 38°C.

Neutropenia natomiast to obniżenie bezwzględnej liczby neutrofilów (postaci z jądrem segmentowanym oraz pałeczkowatym; ANC – absolute neutrophil count) poniżej dolnej granicy normy, która w różnych populacjach wynosi między 2000 a 1500/mm3. Niższe wartości (ok.

1000/mm3) stwierdza się u rasy czarnej, dobrze znane są również wahania odsetka neutrofilów występujące w zależności od wieku, i tak u noworodków wynosi on ok. 60% leukocytów, następnie spada do 30%, by po 4 r.ż. ponownie osiągnąć poziom bliski 60%, charakterystyczny dla osób dorosłych.

1 W latach 60 Bodey i wsp. wykazali, że ryzyko zakażeń nie jest takie samo w różnych przypadkach neutropenii, ale rośnie wraz ze spadkiem liczby neutrofilów.2 Z tego względu praktyczne znaczenie ma podział neutropenii na stopnie ciężkości od I do IV (tab. 1).

Zwyczajowo zmniejszenie liczby ANC

Neutropenia – Kiedy wymaga interwencji medycznej? – Fundacja Onkologiczna Alivia

Leczenie onkologiczne (zarówno chemioterapia, jak i radioterapia) powoduje niszczenie szybko dzielących się komórek.

Efektem jest eliminacja ulegających częstym podziałom komórek nowotworowych, ale konsekwencją – niszczenie zdrowych komórek odpowiedzialnych za produkcję krwinek białych (leukocytów oraz ich najliczniejszej frakcji – neutrocytów, najistotniejszych z punktu widzenia potencjalnych powikłań) oraz niszczenie krwinek czerwonych (erytrocytów) i płytek krwi (trombocytów).

Powikłanie to nosi nazwę mielosupresji.

W zależności od frakcji niszczonych komórek krwi, wyróżniamy neutropenię (obniżenie poziomu neutrocytów), niedokrwistość (inaczej anemię – w definicji obniżenie poziomu erytrocytów, w praktyce istotny jest natomiast poziom hemoglobiny) oraz małopłytkowość (trombocytopenię – obniżenie poziomu płytek).

W zależności od stopnia uszkodzenia szpiku wyróżniamy penie I, II, III i IV stopnia (klinicznie  istotne są penie III i IV stopnia). Natomiast w zależności od liczby uszkodzonych linii krwiotwórczych wyróżniamy penię jedno-, dwu- lub trójukładową. Najgroźniejsze powikłanie  to pancytopenia, dotycząca zarówno białych, jak i czerwonych krwinek oraz płytek.

Podoba Ci się to co robimy? Nasze działania są możliwe dzięki regularnym darowiznom od indywidualnych osób. Pomóż nam walczyć dalej! Dołącz do Pogromców Raka!

Celem tego krótkiego poradnika jest omówienie w sposób prosty i przystępny dla pacjentów zagadnień związanych z powikłaniami wynikającymi z wyparcia szpiku. Ponadto ma on za zadanie wyjaśnienie podstawowej terminologii  medycznej, tak aby pacjent mógł łatwiej zrozumieć swoją dokumentację medyczną (np. kartę informacyjną) i zalecenia dawane mu przez onkologa.

Warto wiedzieć, jakie konkretnie sytuacje powinny zobligować chorego do szukania fachowej porady medycznej, a ponadto jak radzić sobie z łagodniejszymi objawami niepożądanymi leczenia onkologicznego.

Jest to o tyle istotne, że w wielu przypadkach prosta („niemedyczna” –„domowa”)  interwencja może pozytywnie przeciwdziałać działaniom niepożądanym i znacząco wpłynąć na poprawę jakości życia chorego.

Neutropenia

DEFINICJA:

Neutropenia – zmniejszenie ilości granulocytów obojętnochłonnych (neutrocytów) poniżej dolnej granicy normy.

Bezobjawowa neutropenia III st. – obniżenie neutrocytów < 1000/ul bez gorączki. Bezobjawowa neutropenia IV  st. – obniżenie neutrocytów < 500/ul bez gorączki.

Gorączka neutropeniczna – GN (febrile neutropenia – FN) – wg najbardziej uznawanej wśród ekspertów onkologicznych definicji ESMO – współistnienie  gorączki >38,5 st.

C (temperatura mierzona pod pachą), utrzymującej się przez co najmniej godzinę (lub też wystąpienie objawów posocznicy) z towarzyszącym spadkiem neutrocytów < 500/ul (lub 38 st.

C, niemijająca po standardowych lekach przeciwgorączkowych (paracetamol, ibuprofen, pyralgina) – konieczność pilnego wykonania morfologii krwi obwodowej.

UWAGA!

Nie każde podwyższenie temperatury wiąże się z powikłaniem po chemioterapii, natomiast może być ono stanem tzw. „gorączki neutropenicznej” (febrile neutropenia – FN), która z kolei może zagrażać życiu.

Stąd tak ważna jest morfologia różnicująca „zwykłą gorączkę” (leczenie w POZ/oddziale chorób wewnętrznych/innym oddziale specjalistycznym) od „gorączki neutropenicznej” (leczenie w oddziale onkologicznym lub konsultacja  sposobu postępowania z lekarzem onkologiem).

Wskazówka dla lekarzy POZ:

W przypadku infekcji u chorych poddawanych chemioterapii często konieczne jest włączenie antybiotykoterapii empirycznej lub zgodnej z antybiogramem, natomiast wybór farmaceutyku należy do lekarza POZ (generalnie nie istnieją leki przeciwwskazane u osób poddawanych chemioterapii). Natomiast przy antybiotykoterapii należy pamiętać o profilaktyce przeciwgrzybiczej (nystatyna, fluconazole) i suplementacji pałeczek kwasu mlekowego (lakcid, dicoflor, spożywaniu jogurtów i kefirów).

Leczenie gorączki neutropenicznej u pacjentów poddawanych chemioterapii może w większości przypadków odbywać się w sposób bezpieczny w oddziałach chorób wewnętrznych (nie dotyczy to pacjentów z nowotworami hematologicznymi) i najczęściej nie wymaga nadzoru onkologicznego (czasem wystarcza jedynie konsultacja telefoniczna). Leczenie sprowadza się do zapobiegania rozwinięciu zakażenia/posocznicy – ważne jest wykonywanie posiewów (w tym krwi) oraz stosowanie antybiotykoterapii zgodnej z antybiogramem.

Jest to niezmiernie ważne w obliczu zarówno odległości ośrodka onkologicznego od miejsca zamieszkania chorego, jak i braku adekwatnej ilości stacjonarnych oddziałów onkologicznych, zapewniających chorym możliwość pilnej hospitalizacji.

Jedynie bardzo wąskie grono chorych wymagających leczniczego stosowania czynników wzrostu dla granulocytów wymaga hospitalizacji w oddziale  onkologicznym.

Interwencje medyczne / onkologiczne:

• profilaktyczna antybiotykoterapia;
• profilaktyczne stosowanie czynników wzrostu dla granulocytów – G-CSF (filgrastim, pegfilgrastim, lipegfilgrastim) – w profilaktyce zarówno pierwotnej (od pierwszego cyklu podawania cytostatyków, przy wysokim ryzyku wystąpienia gorączki neutropenicznej), jak i wtórnej (w kolejnych cyklach chemioterapii lub po wystąpieniu gorączki neutropenicznej);
• antybiotykoterapia – w przypadku współistnienia zakażenia i gorączki neutropenicznej często wielolekowa i stosowana dożylnie (najpierw empiryczna, nakierunkowana na szerokie spektrum drobnoustrojów, a następnie celowana, zgodnie z antybiogramem); konieczność hospitalizacji i nierzadko izolacji chorego oraz wykonywania regularnych posiewów, jak również badań obrazowych (np. RTG klatki, USG brzucha);
• w przypadku gorączki neutropenicznej z towarzyszącym zakażeniem (zwłaszcza w przypadku posocznicy) –  konieczność izolacji chorego, zaostrzony reżim sanitarny i higiena rąk (zarówno odnośnie personelu medycznego, jak i innych osób kontaktujących się z chorym, ograniczenie do minimum liczby odwiedzających);
• lecznicze stosowanie krótko działających czynników wzrostu dla granulocytów (wąskie, ściśle określone kryteria włączenia ww. leczenia – decyzja wyłącznie w gestii lekarzy onkologów);
• konieczność odroczenia (przełożenia terminu) kolejnej chemioterapii w przypadku wystąpienia neutropenii, aby zapobiec ryzyku związanemu z dalszym pogłębieniem się zaburzeń morfologicznych;
• konieczność redukcji dawki cytostatyków  (ew. zwiększenia odstępu pomiędzy cyklami chemioterapeutycznymi) – dopasowanie intensywności leczenia do możliwości konkretnego pacjenta.

UWAGA!

Warto w sposób rozsądny podchodzić do decyzji terapeutycznych prowadzącego onkologa – niepodanie cyklu w terminie wynika z troski o zdrowie i życie chorego, a jednocześnie nie jest czymś niezwykłym, czy dramatycznym. Z różnych powodów cykl może nie być podany. Za każdym razem należy się na to przygotować (zarówno pod względem psychicznym, jak i logistycznym – zapewnienia sobie transportu do domu w przypadku niepodania cyklu).

Podsumowanie

Zaburzenia hematologiczne należą do najczęstszych powikłań związanych z leczeniem onkologicznym. Determinują one intensywność podawanej chemioterapii (lub dawek radioterapii). Skuteczne zapobieganie oraz właściwe rozpoznanie i leczenie powikłań ze strony szpiku kostnego warunkuje utrzymanie odpowiedniego rytmu i adekwatnych dawek stosowanego leczenia onkologicznego.

UWAGA!!!

W przypadku pojawienia się objawów sugerujących wystąpienie neutropenii, niedokrwistości lub małopłytkowości należy W PIERWSZEJ KOLEJNOŚCI wykonać morfologię krwi z rozmazem. Jeżeli niskie poziomy parametrów morfologicznych potwierdzą się, niezbędny jest kontakt z lekarzem prowadzącym – lekarzem POZ, a w razie konieczności lekarzem onkologiem (prowadzącym lub dyżurnym).

UWAGI PRAKTYCZNE

Badanie morfologiczne można z łatwością wykonać zarówno w warunkach POZ, jak i w oddziałach pomocy doraźnej, SOR (oddziałach ratunkowych), czy izbie przyjęć każdego szpitala. Wynik jest zazwyczaj  dostępny niemal natychmiast.

W przypadku braku dostępu do badania w ramach NFZ warto pamiętać, że koszt prywatnie wykonanego badania morfologicznego jest niski (kilkanaście złotych).

Różnicowanie objawów i wyodrębnienie tych związanych z zaburzeniami funkcji układu krwiotwórczego (jako konsekwencji leczenia onkologicznego) jest często jednoznaczne z różnicowaniem między bagatelnymi dolegliwościami a objawami związanymi z zagrożeniem życia. W związku z tym wykonanie badania morfologicznego jest rzeczywiście kluczowe.

Należy ponadto pamiętać, że przed konsultacją onkologiczną, zarówno osobistą, jak i telefoniczną, wykonanie morfologii jest koniecznością. Bez jej wyniku lekarz w żaden sposób nie będzie miał możliwości jakiejkolwiek fachowej porady medycznej.

Należy bezwzględnie pamiętać o wykonaniu badania morfologicznego przed:

• pierwszym i każdym kolejnym cyklem chemioterapii;
• leczeniem kanałowym zębów lub ich ekstrakcją. W tym przypadku warunkiem wykonywania jakichkolwiek inwazyjnych zabiegów stomatologicznych są prawidłowe wartości neutrocytów, hemoglobiny i płytek. Po zabiegu konieczne jest włączenie antybiotykoterapii (np. klindamycyna, doksycyklina  lub amoksycylina z kwasem klawulonowym);
• inwazyjną diagnostyką przeprowadzaną w trakcie chemioterapii (np. cystoskopia, HSG);
• wszelkimi zabiegami chirurgicznymi wykonywanymi w trakcie leczenia cytostatykami, a także przed innymi diagnostyczno-terapeutycznymi procedurami inwazyjnymi (np. biopsja gruboigłowa, pobranie węzłów chłonnych do badania, pleurodeza).

Autor: Agnieszka Bryjak, Specjalista Onkologii Klinicznej, Salve Medica

Działania niepożądane terapii onkologicznych

Leczenie przeciwnowotworowe z roku na rok staje się coraz bardziej skuteczne, gdyż pojawiają się nowe strategie terapii i nowe leki o zupełnie innych mechanizmach działania (np.

immunoterapia, terapie ukierunkowane na cele molekularne).

Nie można jednak zapominać, że wszystkie, nawet najnowocześniejsze terapie bywają obarczone pewnym ryzykiem powikłań, które mogą występować u pacjentów.

Należy podkreślić, że nawet łagodne lub umiarkowane działania niepożądane u konkretnego chorego mogą spowodować pogorszenie jakości codziennego funkcjonowania (ang. Quality of Life), co z kolei powoduje niechęć do dalszej terapii oraz negatywne opinie, pojawiające się na forach internetowych i w przestrzeni publicznej.

Profil działań niepożądanych chemioterapii

Nawet najskuteczniejszej metodzie leczenia towarzyszą mniejsze lub większe działania niepożądane. Do najczęściej spotykanych objawów ubocznych cytostatyków zaliczamy nudności i  wymioty, utratę owłosienia, niedokrwistość, czy niski poziom białych krwinek krwi (neutropenia).

Objawy te częściej związane są z zastosowaniem klasycznej chemioterapii (np. antracykliny, taksany) podawanej w standardowych dawkach zarówno drogą dożylną, jak i doustną.

Toksyczność chemioterapii wynika z jej nieselektywnego (niewybiórczego) wpływu na wszystkie tkanki organizmu, zarówno na komórki nowotworowe, jak i te prawidłowo funkcjonujące.

Toksyczności te pogarszają jakość codziennego funkcjonowania pacjenta i często wymagają stosowania leczenia wspomagającego (ang. supportive care), które ma za zadanie łagodzenie objawów ubocznych lub ich prawie całkowite zniesienie.

Alopecia

Często przytaczanym przykładem może być wypadanie włosów w trakcie terapii (tzw. alopecia). Spowodowane jest to faktem, że chemioterapia, co prawda niszczy szybko namnażające się komórki guza, ale jednocześnie tak samo wpływa na namnażające się fizjologicznie, prawidłowe komórki tworzące włosy.

Do tej pory nie opracowano leku, który mógłby zapobiegać alopecii.

Wiele ośrodków decyduje się na zastosowanie u pacjentów czepków chłodzących, ale trzeba pamiętać, że mogą się one okazać nieskuteczne w  przypadku stosowania chemioterapii opartej na antracyklinach, a  wiele pacjentek skarży się podczas ich stosowania na nieprzyjemne odczucie związane z wychłodzeniem głowy.

Biegunka i zapalenie śluzówek jamy ustnej

Innym przykładem toksycznego wpływu cytostatyków na komórki szybko dzielące się jest uszkodzenie nabłonka przewodu pokarmowego, co prowadzi do nieprzyjemnych objawów bolesności i owrzodzeń w jamie ustnej.

Niekiedy dochodzi do nadkażenia uszkodzonych miejsc patogennymi szczepami grzybów lub bakterii. Taka sytuacja wymaga stosowania leków przeciwgrzybiczych lub przeciwbakteryjnych miejscowo lub ogólnoustrojowo, szczególnie przy towarzyszącej neutropenii.

Biegunka, która często związana jest ze stosowaniem niektórych cytostatyków (taksany, kapecytabina), a  także niektórych leków celowanych molekularnie (pertuzumab, lapatynib), wynika z uszkodzenia nabłonka kosmków jelitowych. Wymaga stosowania leków objawowych (np.

loperamid), a w przypadkach o znaczącym nasileniu zastosowania nawodnienia dożylnego i hospitalizacji pacjenta.

Nudności i wymioty

Nudności i  wymioty są najsilniej kojarzonym objawem niepożądanym ze stosowaną chemio- lub radioterapią, budzą lęk szczególnie u pacjentów przystępujących po raz pierwszy do leczenia onkologicznego. Największe ryzyko wystąpienia wymiotów (tzw.

wysoki potencjał emetogenny) mają takie cytostatyki jak cisplatyna, cyklofosfamid w  dawce powyżej 1500 mg/m3 czy powszechnie stosowany w  leczeniu raka piersi schemat AC (połączenie doksorubicyny z cyklofosfamidem). Na ryzyko wymiotów wpływa nie tylko konkretny chemioterapeutyk, ale też tzw.

czynniki osobnicze pacjenta, jak na przykład – płeć żeńska, młodszy wiek czy obecność choroby lokomocyjnej. Wymioty dzielimy na wyprzedzające, tj. niezależne od typu zastosowanej chemioterapii, mogą być spowodowane samym zbliżaniem się do szpitala, czy np. widokiem igły, kroplówki.

Występowanie tego typu objawów wynika z lękowego nastawienia pacjenta, a ich leczenie polega na zastosowaniu leków przeciwlękowych i uspokajających. Poza tym wymioty dzielimy na wczesne (jeśli wystąpiły w  ciągu 24 godzin od zakończenia chemioterapii) lub późne (pojawiające się w kolejnych dobach).

Dysponujemy obecnie całym spektrum leków, które skutecznie przeciwdziałają lub znacząco ograniczają nudności i wymioty.

Wykorzystuje się – w  zależności od mechanizmu powstawania nudności i  wymiotów – leki działające na receptor serotoninowy, dexamethason, leki działające na receptor dopamininowy oraz, szczególnie skuteczne przy stosowaniu chemioterapii o  wysokim potencjale emetogennym, antagoniści receptorów neurokininowych. Dlatego współcześnie nie obserwujemy prawie wcale silnych wymiotów lub uporczywych nudności podczas chemioterapii.

Polineuropatia

U części chorych otrzymujących chemioterapie może dojść do uszkodzenia nerwów obwodowych (ang. chemotherapy-induced peripheral neuropathy – CIPN). Objawy polegają na tym, że chory odczuwa mrowienie, palenie, a następnie zaburzenia czucia spowodowane uszkodzeniem zakończeń nerwowych głównie w  zakresie dłoni i  stóp.

Czasami uszkodzeniu mogą ulegać również nerwy słuchowe lub odpowiedzialne za utrzymanie równowagi, rzadziej inne grupy nerwów. Niestety nie opracowano do tej pory skutecznych metod leczenia tego typu toksyczności.

Stosuje się szereg leków przyśpieszających regenerację nerwów lub łagodzących objawy, niestety u około 5–10% pacjentów polineuropataia przechodzi w  fazę nieodwracalną.

Niedokrwistość

Niedokrwistość dotyczy ponad 50% chorych z  rozpoznaną chorobą nowotworową i  wyraża się niskim poziomem hemoglobiny (główny nośnik tlenu w  organizmie). Niedokrwistość u  chorych onkologicznych może pojawiać się w  wyniku działania wielu czynników.

Należy pamiętać, że nie każdy niski poziom hemoglobiny jest bezwzględnym wskazaniem do przetaczania preparatów krwi. Dopiero poziom hemoglobiny poniżej wartości 7 g/dl powoduje istotne zmniejszenie ilości tlenu dostarczanego do poszczególnych narządów i  wymaga przetoczenia krwi.

Istotna jest także ocena stężenia poziomu żelaza i innych elementów gospodarki żelazem oraz ewentualna jego suplementacja w trakcie chemioterapii zarówno doustna jak i dożylna. Cennym elementem terapii wspomagającej w niedokrwistości są podawane podskórnie czynniki wzrostu stymulujące rozwój erytrocytów tzw.

erytropetyny, które poprawiają poziom hemoglobiny i zmniejszają liczbę koniecznych przetoczeń u pacjenta. Niedokrwistość może również występować podczas terapii niektórymi lekami celowanymi molekularnie (np. olaparib).

Neutropenia

Neutropenia (zbyt mała ilość neutrocytów – jednej z frakcji białych krwinek) jest jednym z  najczęstszych zaburzeń hematologicznych wynikających z toksycznego działania chemioterapii na szpik kostny.

Wiele z używanych współcześnie leków w  onkologii uszkadza przejściowo i odwracalnie macierzyste komórki krwiotwórcze, z  których powstają neutrocyty powodując tzw. cytopenie (neutropenie). Najniższe wartości neutrocytów osiągane są zwykle między 7. a  10.

dobą po podaniu chemioterapii. Normalizacja poziomu neutrocytów następuje po około 14 dniach.

Neutropenia może pojawiać się także w  czasie leczenia lekami celowanymi molekularnie np. inhibitorami niektórych kinaz.

Ciężkość neutropenii określa się w  4-stopniowej skali, gdzie każdemu stopniowi przydzielony jest konkretny zakres wartości neutrocytów, w stopniu I – poziom powyżej 1500 neutrocytów w 1 mm3 , stopień II – poniżej 1500 do 1000 w  1 mm3, stopień III – poniżej 1000 do 500 w 1 mm3 oraz stopień IV –  poniżej 500 neutrocytów. Poziom krwinek poniżej 100 w 1 mm3 określa się mianem agranulocytozy. Neutropenia indukowana chemioterapią lub radioterapią w stopniach 1 i 2 u znakomitej większości chorych nie wymaga żadnych interwencji.

Sytuacja przy neutropenii w stopniu 3 oraz 4 lub jeśli niski poziom neutrocytów utrzymuje się w kolejnych kontrolnych oznaczeniach powyżej 7 dni wymaga wzmożonej czujności zarówno ze strony lekarza prowadzącego, jak i samego pacjenta.

Klinicznie istotna neutropenia to zwiększone ryzyko infekcji, zarówno tych o etiologii bakteryjnej, jak i wirusowej.

Sytuacja, w której u chorego kilka dni po zastosowanej chemioterapii wystąpi gorączka powyżej 38⁰C utrzymująca się przez kilka godzin z  towarzyszącymi dreszczami, rzadziej wzmożoną potliwością, wymaga pilnej oceny.

Takim samym sygnałem alarmowym powinno być bardzo nasilone, postępujące, pojawiające się szybko i  bez wyraźnej przyczyny osłabienie. Należy przeprowadzić badanie przedmiotowe (osłuchiwanie płuc, ocena śluzówek jamy ustnej) oraz wykonać kontrolną morfologię krwi.

Zależnie od oceny wyników i stanu chorego zleca się dodatkowe badania, jak parametry stanu zapalnego (białko ostrej fazy CRP, prokalcytonina) oraz rozszerzone badania krwi oceniające funkcje nerek, wątroby, poziomy elektrolitów.

Neutropenia w  stopniu 4 z gorączką jest nazywana gorączką neutropeniczną.

Największym czynnikiem ryzyka rozwoju gorączki neutropenicznej jest rodzaj zastosowanego schematu chemioterapii i  jego wpływ na hamowanie funkcji komórek szpiku kostnego.

Leczenie wysoce toksycznymi hematologicznie schematami wymaga stosowania profilaktycznie czynników wzrostów dla neutrocytów (G-CSF) podawanych w iniekcjach podskórnych.

Istotne jest, aby chorzy przyjmujący czynniki wzrostu szczególnie przy pierwszych dniach ich stosowania pamiętali o objawach niepożądanych tej grupy leków – bólach kostno-stawowych, uczuciu osłabienia, wodnistej wydzielinie z  nosa przypominające objawy infekcji grypowej. Są to objawy przejściowe, które nie są związane z chemioterapią.

Podstawową metodą leczenia gorączki neutropenicznej jest terapia antybiotykami szerokospektralnymi (obejmującymi szeroką grupę bakterii).

Istotną rzeczą jest identyfikacja patogenu za pomocą posiewów z krwi, kału czy moczu i  zależnie od wyniku zmodyfikowanie antybiotyku na lek ukierunkowany na konkretny patogen.

Należy pamiętać, że w około 50% przypadków z rozpoznaniem gorączki neutropenicznej może nie udać się zidentyfikować przyczyny infekcji mimo prawidłowego postępowania diagnostycznego.

Kardiotoksyczność

Szereg leków stosowanych w  leczeniu onkologicznym może powodować uszkodzenie mięśnia sercowego lub też powoduje upośledzenie czynności serca wywołując zaburzenia rytmu serca.

Najpoważniejsze objawy kardiotoksyczne związane są z leczeniem antracyklinami. Monitorowania kardiologicznego wymagają również pacjentki otrzymujące leki celowane antyHER2.

Zaburzenia rytmu serca może powodować szereg leków celowanych molekularnie.

Zmniejszenie płodności

Szereg cytostatyków może przejściowo lub trwale uszkadzać komórki rozrodcze, co w rezultacie doprowadza to trudności w  realizacji planów rodzicielskich. Nie ma obecnie leków, które mogą ochronić komórki rozrodcze przed zgubnym wpływem leków onkologicznych.

Jedyne skuteczne metody wspomagania płodności polegają na pobraniu komórek rozrodczych (nasienie, komórki jajowe lub fragmenty jajnika) przed planowanym rozpoczęciem chemioterapii i  zamrożeniu ich do czasu zakończenia leczenia onkologicznego, kiedy to będą mogły być wykorzystane do zapłodnienia.

Działania niepożądane hormonoterapii

Hormonoterapia jest szeroko stosowaną w  onkologii metodą leczenia mającą zastosowanie w  przypadku tzw. nowotworów hormonozależnych. Należą do tej grupy: rak gruczołu krokowego, rak macicy, hormonozależny rak piersi.

Profil działań niepożądanych zależy od rodzaju zastosowanego leku.

W  przypadku chorych na raka piersi najczęściej mamy do czynienia z wprowadzeniem pacjentek w przedwczesną menopauzę, co powoduje szereg typowych objawów (uderzenia gorąca, poty nocne) ale także spadek libido, dysfunkcje seksualne, suchość pochwy.

Poza tym tamoksifen może powodować zwiększone ryzyko powikłań zakrzepowo-zatorowych szczególnie u  osób z  predyspozycjami do tego typu powikłań oraz powikłania okulistyczne (głównie zaćma) a  także możliwość uszkodzenia wątroby i, u niewielkiego odsetka chorych, zwiększenie ryzyka raka trzonu macicy.

Głównym działaniem niepożądanym inhibitorów aromatazy są bóle kostno-stawowe (u ok. 30% leczonych), rzadziej osteoporoza oraz powikłania kardiologiczne (nadciśnienie tętnicze, zaburzenia rytmu serca) i metaboliczne (podwyższony poziom cholesterolu i triglicerydów).

Zaleca się, aby u pacjentek otrzymujących hormonoterapię z powodu raka piersi kontrolować gęstość kości (badanie densytometryczne) raz do roku, oceniać co 4–6 miesięcy badania krwi (poziomy enzymów wątrobowych, profil lipidowy) wykonywać regularne badania ginekologiczne wraz z USG transwaginalnym (co najmniej raz do roku), a w razie potrzeby skorzystać z konsultacji psychoonkologa, seksuologa lub kardiologa.

Cytostatyki – rodzaje i działanie leków

Chemioterapia jest metodą systemowego leczenia nowotworów złośliwych za pomocą leków cytostatycznych. Cytostatyki są najdłużej znaną grupą leków przeciwnowotworowych o różnym pochodzeniu i mechanizmach działania.

Leki cytostatyczne stosowane  w onkologii – w dawkach terapeutycznych – blokują w różny sposób cykl komórkowy i uruchamiają genetycznie zaprogramowane mechanizmy śmierci komórkowej czyli indukują apoptozę nowotworową.

Z wyjątkiem chorioncarcinoma podawanie pojedynczego cytostatyku w klinicznie tolerowanych dawkach nie jest w stanie spowodować wyleczenia, nawet w przypadkach wybitnie wrażliwych na chemioterapię. Pojedynczy lek cytostatyczny może mieć za małą skuteczność, a rak może stać się szybko odporny na daną substancję.

Podstawą współczesnej chemioterapii jest kojarzenie kilku cytostatyków należących do różnych klas.

Podanie kilku leków zmniejsza ryzyko rozwoju oporności na leczenie i prowadzi do wzmocnionego działania cytostatycznego.

Wzmocnione działanie cytostatyczne oznacza, że efekt kliniczny wynikający z łącznego zastosowania kilku leków jest większy niż suma efektów działania każdego z nich pojedynczo, co wyraża się zwiększeniem ilości zabitych komórek nowotworowych.

W chemioterapii guzów litych rzadko stosuje się skojarzenia zawierające więcej niż trzy cytostatyki ze względu na możliwość powstania niebezpiecznych lub wręcz toksycznych interakcji.

Co to są cytostatyki?

Cytostatyki charakteryzują się niskim indeksem terapeutycznym, co oznacza, że mogą powodować powikłanie zagrażające życiu przy stosowaniu dawek terapeutycznych.

Choć wydłużenie czasu pomiędzy cyklami oraz obniżenie dawek grozi nawrotem choroby, nie można bezkrytycznie realizować programu leczenia, nie biorąc pod uwagę stanu pacjenta.

W zależności od fazy cyklu komórkowego, w której działają na komórki nowotworowe, wśród cytostatyków można wyróżnić leki zależne i niezależne od fazy cyklu komórkowego. Podział ten ma praktyczne znaczenie dla dawkowania leków.

Podawanie cytostatyków zależnych od fazy cyklu komórkowego przynosi największe korzyści, gdy stosuje się dawkę podzieloną. Przy takim dawkowaniu za każdym razem, gdy podajemy lek cytostatyczny, działa on na grupę komórek nowotworowych, które w danym momencie znajdują się w określonej fazie cyklu komórkowego.

Jako, że w określonym punkcie czasowym różne komórki znajdują się w odmiennych fazach cyklu, to z tego powodu skuteczność pojedynczego cytostatyku ogranicza się tylko do część komórek nowotworowych.

Jeśli chodzi o skuteczność cytostatyków niezależnych od fazy cyklu komórkowego, to jest ona uwarunkowana jedynie wielkością jednorazowej dawki.

Jednorazowa dawka leku cytostatycznego wywiera zawsze wpływ na określony odsetek komórek nowotworowych, a nie na ich liczbę bezwzględną. Oznacza to, że w celu zmniejszenia nowotworu o większych rozmiarach, leki należy podawać częściej. Wrażliwość i podatność guza na cytostatyki maleje wraz ze zwiększaniem się rozmiaru nowotworu.

W przypadku nowotworów wrażliwych na działanie chemioterapii zasadniczym czynnikiem warunkującym wydolność tej metody leczenia jest stosowanie leków cytostatycznych w optymalnych, należnych dawkach.

Redukcje dawek leków cytostatycznych prowadzą do zmniejszenia szans na uzyskanie wyleczenia. Zmniejszenie dawek o 20% ogranicza wskaźnik wyleczeń o około 50%. Z drugiej strony, wraz ze wzrostem dawki leku zwiększa się jego efekt cytotoksyczny. Badania pokazują, że skuteczne dawki leków powodują niestety niepożądane skutki uboczne terapii.

Podział cytostatyków

Podstawowym kryterium podziału cytostatyków jest mechanizm ich działania. Do najlepiej poznanych i najpowszechniej stosowanych leków cytostatycznych należą leki alkilujące, antymetabolity oraz preparaty pochodzenia naturalnego.

1. Cytostatyki alkilujące

Cytostatyki alkilujące (chlorambucyl, cyklofosfamid, ifosfamid, estramustyna, chlormetyna, melfalan, karmustyna, lomustyna, streptozocyna, cisplatyna, karboplatyna, oksaliplatyna, busulfan, dekarbazyna, prokarbazyna, temozolomid.

Mechanizm działania tych cytostatyków polega na tworzeniu wiązań chemicznych z grupami funkcyjnymi cząsteczek istotnych dla prawidłowego funkcjonowania komórki nowotworowej (m.in. DNA, RNA, enzymów i hormonów o strukturze białkowej).

Zjawisko to określane jest mianem alkilacji. Powoduje ona upośledzenie podstawowych procesów życiowych komórki nowotworowej. Leki alkilujące działają niezależnie od fazy cyklu komórkowego.

Są stosowane w formie monoterapii jak i terapii wielolekowej.

Do leków alkilujących należy jedna z najważniejszych grup cytostatyków stosowanych w chemioterapii – pochodne platyny. Istotną rolę odgrywają również pochodne nitromocznika, które dobrze rozpuszczają się w tłuszczach, dzięki czemu łatwo przenikają do ośrodkowego układu nerwowego (OUN) i dlatego są stosowane w nowotworach mózgu i naciekach białaczkowych OUN.

2. Cytostatyki – antymetabolity

Cytostatyki – antymetabolity (metotreksat, pemetreksed, fludarabina, merkaptopuryna, tioguanina, 5-fluorouracyl, gemcytabina, cytarabina, kapecytabina)

Swoją budową cytostatyki te przypominają związki chemiczne warunkujące prawidłowe funkcjonowanie komórki nowotworowej. Ponieważ chora komórka nie potrafi odróżnić antymetabolitów od substancji, które są jej niezbędne, wykorzystuje je w swoim cyklu życiowym. W rezultacie dochodzi do powstania fałszywych struktur i blokowania podziałów komórki nowotworowej.

Antymetabolity są lekami swoistymi dla fazy, aktywnymi przede wszystkim w fazie S cyklu komórkowego. Najlepsze efekty dają w leczeniu guzów szybko rosnących.

Dużą popularność posiada gemcytabina, stosowana w raku płuca, pęcherza moczowego, trzustki, piersi, jajnika oraz fludarabina używana głównie w terapii przewlekłej białaczki limfatycznej i indolentnych chłoniakach nieziarnniczych.

Leki cytostatyczne pochodzenia naturalnego:

• antybiotyki cytostatyczne (doksorubicyna, epirubicyna, idarubicyna, daunorubicyna, bleomycyna, daktynomycyna, mitomycyna, mitoksantron)- stanowią wypadkową kilku mechanizmów. Niszczą strukturę DNA, generują wolne rodniki oraz mogą bezpośrednio uszkadzać błonę komórki nowotworowej.
• pochodne podofilotoksynowe (etopozyd, tenipozyd) – cytostatyki hamują działanie topoizmerazy II. Topoizmerazy są enzymami wewnątrzjądrowymi, odpowiedzialnymi za prawidłową replikację materiału genetycznego komórki nowotworowej.
• trucizny wrzeciona podziałowego (winblastyna, winkrystyna, winorelbina, paklitaksel, docetaksel, topotekan, irynotekan) – cytostatyki te zaburzają podział jądra komórkowego, poprzedzający podział całej komórki. Na skutek tego następuje śmierć komórki nowotworowej.
• enzymy (asparaginaza) – Do celów leczniczych pozyskuje się ją z hodowli szczepów bakterii. Ten mechanizm działania polega na wykorzystywaniu różnic metabolicznych między komórkami nowotworowymi a prawidłowymi.

ZOBACZ:  ONKOLOG – PIERWSZA WIZYTA

OBJAWY RAKA – PIERWSZE SYMPTOMY CHOROBY NOWOTWOROWEJ