Histiocytozy komórek Langerhansa ( LCH ) jest rzadką chorobą udziałem proliferacji klonalnej komórek Langerhansa , nienormalne komórki pochodzące ze szpiku kostnego , oraz zdolne do migrowania z powierzchni skóry do węzłów chłonnych .
Klinicznie, jej objawy zakresie od pojedynczych uszkodzeń kości do chorób wieloukładowej . LCH jest częścią grupy zespołów klinicznych zwanego histiocytoza , które charakteryzują się nieprawidłową proliferacją histiocytów (archaicznej perspektywie aktywowanych komórek dendrytycznych i makrofagach ).
Te choroby są związane z innymi formami nieprawidłową proliferacją białych ciałek krwi , takich jak białaczki i chłoniaki .
Choroba upadł przez kilka nazw, w tym choroby Ręcznie Schüller-Christiana , choroby Abt-Letterer-siwe , choroby Hashimoto-Pritzker (bardzo rzadko samoistnie wariantu widoczne zaraz po urodzeniu) i histiocytozą X , dopóki nie została zmieniona w 1985 roku przez Society histiocyt .
Klasyfikacja
| histiocytozy XHistiocytozy X syndrome |
| terminy podległe |
Choroba hand-Schüller-Christian
|
Wyniki widma choroby z klonalnej gromadzenia i proliferacji komórek podobnych do naskórka, komórek dendrytycznych, zwane komórki Langerhansa , zwany dendrytycznych histiocytozę komórek .
Komórki te, w połączeniu z limfocytów , eozynofili i normalnych histiocytów utworzenia typowych zmian LCH, które można znaleźć w prawie wszystkich organów .
Podobny zestaw chorób został opisany w psich chorób histiocytowego .
LCH klinicznie dzieli się na trzy grupy: jednoogniskowe, wieloogniskowe UNISYSTEM i wieloogniskowej wielosystemowych.
jednoogniskowe
Jednoogniskowe LCH, zwany także eozynofilowe ziarniniak (starszy termin, który jest obecnie uznana za błędną nazwą ) jest powoli postępującą chorobą charakteryzującą się rozszerzającej proliferacji komórek Langerhansa w różnych kościach.
Może to być monostotic (obejmujące tylko jedną kości) lub polyostotic (obejmujące więcej niż jeden), choroby kości. Zazwyczaj nie ma pozaszkieletowe zaangażowania, ale rzadko identyczne uszkodzenie można znaleźć w skórze, płucach lub żołądku.
Kiedy w płucach, należy odróżnić od płucne Langerhansa hystiocytosis-komórka kategorii specjalnej choroby najczęściej u dorosłych palaczy.
Zaangażowanie kostnego pierwotne pomaga odróżnić ziarniniaka kwasochłonnego od innych form histiocytozy z komórek Langerhansa (Letterer-siwe lub wariantu Ręcznie Schüller-chrześcijańskiej.
wieloogniskowe UNISYSTEM
Widziany głównie u dzieci, wieloogniskowe UNISYSTEM LCH charakteryzują się gorączką, uszkodzeń kości i rozproszonych wybuchy, zwykle na skórze głowy i uszu w kanałach.
50% przypadków obejmują łodygę przysadkę , co prowadzi do moczówki prostej . Triada moczówki prostej, wytrzeszcz i litycznych zmian kostnych jest znany jako triady ręcznie Schüller-Christian .
Szczyt zachorowań wynosi 2-10 lat.
wieloogniskowe wielonarządową
Wieloogniskowe LCH wielonarządową, zwany także choroba abta-letterera-siwego , jest szybko postępującej choroby, w których komórki Langerhansa proliferacją komórek w wielu tkankach. Jest on głównie u dzieci w wieku poniżej 2, a rokowanie jest niska: nawet przy agresywnej chemioterapii pięcioletniego przeżycia wynosi jedynie 50%.
Płuc histiocytozy z komórek Langerhansa (PLCH)
Histiocytozy komórek Langerhansa płuc (PLCH) jest unikalna postać LCH, że występuje prawie wyłącznie w palaczy . Obecnie uznaje się za formą związane z paleniem śródmiąższowej choroby płuc .
Niektóre osoby dotknięte odzyskać całkowicie po zaprzestaniu palenia, ale inni rozwijać długoterminowych powikłań, takich jak zwłóknienie płuc i nadciśnienie płucne . Pacjenci Plch, rodzin i opiekunowie są zachęcani do przyłączenia się do rzadkich chorób płuc w NIH Konsorcjum Kontakt rejestru .
Jest to strona, która chroniona prywatność zapewnia up-to-date dla osób zainteresowanych najnowszymi wiadomościami naukowych, badań i zabiegów związanych z rzadkimi chorobami płuc.
objawy i symptomy
TK pokazując LCH infiltracji okołoprotezowemu orbitalnej tkanki (strzałki).
LCH wywołuje nieswoistą odpowiedź zapalną , która obejmuje gorączkę, letarg , i utrata wagi. Zaangażowanie narząd może również powodować bardziej specyficznych objawów.
- Bone: Najczęściej objawem często postrzegane zarówno w chorobie jednoogniskowe i wieloogniskowej jest bolesny obrzęk kości. Czaszka jest najczęściej dotknięte, a następnie przez długie kości kończyn górnych i płaskich kości. Infiltracja w dłoniach i stopach jest niczym niezwykłym. Osteolityczne zmiany mogą doprowadzić do złamania patologiczne.
- Skóra: powszechnie postrzegane są wysypka, która waha się od łuszczących rumieniowatych zmian do czerwonych grudek wymawiane w wyprzeniem obszarach. Do 80% pacjentów z LCH mają rozległe wykwity na skórze głowy.
- Szpik kostny: Pancytopenia z superadded zakażenia zwykle zakłada się ze złym rokowaniem. Niedokrwistość może wynikać z wielu czynników, i nie musi oznaczać, nacieki szpiku kostnego.
- węzłów chłonnych: powiększenie wątroby w 20%, 30% śledziony i węzłów chłonnych w 50% przypadków Langerhansa.
- Endokrynologiczne łojowe: oś podwzgórze przysadki najczęściej zaangażowane. Moczówka prosta jest najbardziej popularna. Przedniego płata przysadki hormon niedobór jest zazwyczaj stałe.
- Płuca: niektórzy pacjenci są bezobjawowe, zdiagnozowane przypadkowo z powodu guzków płuc w badaniu radiologicznym; inni cierpią z powodu przewlekłego kaszlu i duszności.
- Rzadziej przewodu pokarmowego , na ośrodkowy układ nerwowy i jamy ustnej .
patofizjologia
Patogeneza histiocytozy komórek Langerhansa (LCH) jest przedmiotem dyskusji. Obecnie prowadzone są badania w celu ustalenia, czy LCH jest reaktywny (nienowotworowego) lub nowotworowy (nowotworowy) procesu.
Argumenty wspierające reaktywnego charakteru LCH to wystąpienie spontanicznych remisji, rozległy wydzielanie wielu cytokin przez komórki dendrytyczne i osób postronnych komórek (zjawisko znane jako cytokiny burzy) w tkance chorobowo, rokowanie i stosunkowo dobrą przeżywalność pacjentów bez dysfunkcja narządu lub narządów zaangażowanie ryzyko.
Z drugiej strony, infiltracja narządów przez monoklonalnych populacji komórek patologicznych, a skuteczne leczenie rozsianej choroby podzbioru stosując schematy chemioterapeutyczne są zgodne z procesem nowotworowym.
Ponadto, wykazanie, przy użyciu chromosomu X-sprzężonych sond DNA z LCH jako proliferacji monoklonalnych umieszczono dodatkowe wsparcie dla nowotworowych pochodzenia tej choroby. Choć klonalności jest ważnym atrybutem raka, jego obecność nie dowodzi, że proces proliferacji nowotworowej.
Nawracające zaburzenia cytogenetyczne lub genomowe będzie również zobowiązany do wykazania w sposób przekonujący, że LCH jest nowotworem złośliwym.
Aktywujący mutacja somatyczna proto-onkogenu z rodziny Raf w genie BRAF , stwierdzono w 35 z 61 (57%) próbek LCH biopsji z mutacjami jest bardziej powszechna u pacjentów w wieku powyżej 10 lat (76%) niż u pacjentów w wieku 10 lat i starszych (44%). Badanie to udokumentowane pierwszy nawrót mutację w próbkach LCH. Dwa niezależne badania potwierdziły te ustalenia. Obecność tej mutacji aktywujących może poprzeć ideę scharakteryzowania LCH jak zaburzenia mieloproliferacyjna.
Diagnoza
Diagnozę potwierdzono histologicznie przez tkanki biopsji . Hematoksyliną-eozyną plama biopsji suwakowy wykazują cechy komórki Langerhansa, komórki marginesu np odrębnego granulatu, różowy cytoplazmie .
Obecność Birbeck granulat w mikroskopii elektronowej i immuno-Cytochemiczne funkcji np CD1 dodatnich bardziej specyficzne. Początkowo rutynowe badania krwi, np pełną morfologię krwi, badania funkcji wątroby, u & es, profil kostnego celem określenia stopnia choroby i wykluczenia innych przyczyn.
Radiologii pokazuje zmiany osteolityczny kości i uszkodzenia płuc. Te ostatnie mogą być widoczne w prześwietleń rentgenowskich klatki piersiowej z micronodular i śródmiąższowego nacieku w średnim i niższym obszarze płuc z oszczędzający kąt Costophrenic lub plastra miodu wygląd w małych zmian.
MRI i CT mogą wykazywać infiltracji w siodełka tureckiego . Ocena hormonalnego funkcji i szpik kostny biopsji są również wykonywane, gdy wskazane.
- Białka S-100 ulega ekspresji w cytoplazmie wzór
- aglutyniny orzeszków ziemnych (PNA), ulega ekspresji na powierzchni komórek i perinuclearly
- głównego układu zgodności tkankowej (MHC) klasy II jest wyrażana (ponieważ histiocyty jest makrofagi)
- CD1a
- langerin ( CD207 ), komórkowe białko ograniczonej Langerhansa, który indukuje powstawanie ziarnistości birbecka jest konstytutywnie związane z nimi, jest wysoce specyficzne znacznika.
Leczenie
Wytyczne dotyczące postępowania u chorych do 18 lat z histiocytozy z komórek Langerhansa zostały zasugerowane. Leczenie prowadzone przez stopień choroby.
Izolatce uszkodzenie kości może nadawać się poprzez wycięcie lub ograniczonej dawki promieniowania, 5-10 Gy dla dzieci, 24-30 Gy dla dorosłych. Jednak choroby układowe często wymagają chemioterapii. Stosowanie steroidów układowego często, pojedynczo lub dodatek do chemioterapii.
Miejscowy steryd krem jest stosowany do zmian skórnych. Niedobór wydzielania wewnętrznego często wymagają ustawicznego suplement np desmopresynę dla moczówki prostej, które mogą być stosowane jako kropli do nosa.
Chemoterapeutyczne środki, takie jak środki alkilujące , antymetabolity , alkaloidy barwinka, albo pojedynczo, albo w kombinacji mogą prowadzić do całkowitej remisji w chorobach rozproszonego.
Rokowanie
Doskonałe dla choroby pojedynczej ostrości. Chorobę wieloogniskowa 60% mają przewlekły, 30% remisji i śmiertelności aż do 10%.
Rozpowszechnienie
LCH zwykle dotyka dzieci między 1 a 15 lat, ze szczytem występowania między 5 a 10 rokiem życia. Wśród dzieci w wieku poniżej 10 lat, corocznie zachorowalność jest uważana za 1 na 200000; i jeszcze rzadsze u dorosłych, u około 1 na 560.000.
Donoszono w podeszłym wieku, ale jest znikomo rzadkie. Jest to najbardziej rozpowszechnione u osób rasy kaukaskiej, i dotyka mężczyzn dwukrotnie częściej niż kobiety. W innych populacjach zbyt występowanie u mężczyzn jest nieco więcej niż u samic.
LCH jest zwykle sporadyczne i nie- dziedziczna stan, ale rodzinna klastrów odnotowano w ograniczonej liczbie przypadków. Choroba Hashimoto-Pritzker jest wrodzona samoleczenia wariant choroby Ręcznie Schüller-chrześcijańskiej.
W kulturze popularnej
W 10 odcinku sezonu 3 Domu zatytułowany „Merry Little Christmas” , głównym pacjent jest dziewczyną z karłowatości , który ma wiele objawów, które ostatecznie zdiagnozowanym histiocytozy z komórek Langerhansa.
Również w tej serii z serii Dobry lekarz 5 Dr Murphy próbował zdiagnozować histiocytozy z komórek Langerhansa u chłopca z wcześniej rozpoznaną osteosarcoma.
Nomenklatura
Histiocytozy z komórek Langerhansa jest czasami błędnie jako „Langerhansa” lub „histiocytozy komórek Langerhansa”, nawet w autorytatywnych podręczników. Nazwa jednak pochodzi z powrotem do jego odkrywcy, Paula Langerhansa.
Zobacz też
Referencje
Linki zewnętrzne
Histiocytoza z komórek Langerhansa
Autor prof. nadzw. dr hab.n.med. Anna Raciborska
Kierownik Kliniki Onkologii i Chirurgii Onkologicznej Dzieci i Młodzieży
w Instytucie Matki i Dziecka w Warszawie
Choroby z kręgu histiocytoz to rzadkie schorzenia o różnorodnym obrazie i przebiegu klinicznym, których patogeneza związana jest z zaburzeniem proliferacji i różnicowania komórek układu fagocytarnego.
Ze względu na klonalny charakter rozrostów zaliczane są do chorób nowotworowych, mimo że czasami przebieg kliniczny sugeruje inny mechanizm patogenetyczny. Obecna klasyfikacja dzieli zaburzenia z kręgu histiocytoz na 5 grup.
Histiocytoza z komórek Langerhansa (LCH) należy do grupy L razem z chorobą Erdheima-Chestera (ECD), indeterminate cell histiocytosis (ICH), pozaskórną młodzieńczą postacią ksantogranuloma (extra-cutaneus JXG), jak i mieszanymi postaciami LCH i ECD.
U dzieci i młodzieży najczęściej występuje histiocytoza z komórek Langerhansa (LCH). Stwierdza się ją z częstością od 0,1 do 1 nowych zachorowań na 100 000 dzieci na rok, co oznacza, że w Polsce co roku rozpoznaje się ok. 20-25 nowych przypadków. Najczęściej chorują dzieci do 6 r.ż.
Przyczyna choroby nie jest do końca poznana. U jej podłoża leży klonalna proliferacja histiocytów (tzw. komórek Langerhansa) immunohistochemicznie oraz morfologicznie przypominających komórki dendrytyczne.
Obserwowane objawy choroby są wynikiem zarówno akumulacji tych nieprawidłowych komórek w tkankach i narządach, jak i toczącego się procesu zapalnego. W 2010r. Badalian-Very opublikował pracę, w której opisał obecność mutacji w obrębie genu BRAF V600E w histiocytach u pacjentów z objawami LCH.
Obecnie wiadomo, że u wielu pacjentów można wykryć mutacje w szlaku kinaz MAP w komórkach dendrytycznych. Szczególnie często, bo do 66%, dotyczy to właśnie mutacji w obrębie genu BRAF.
Mutację powyższą stwierdza się również w podobnym odsetku u pacjentów z chorobą Erdhaima-Chestera (u dzieci znacznie rzadziej rozpoznawaną niż u dorosłych).Badanie te w IMID u wszystkich dzieci z LCH wykonuje się nieodpłatnie.
Aby móc prawidłowo prowadzić pacjenta z histiocytozą z komórek Langerhansa konieczne jest najpierw postawienie rozpoznania, czyli przede wszystkim stwierdzenie objawów występujących w tej chorobie. Do potwierdzenia rozpoznania niezbędne jest badanie histopatologiczne.
Obecnie konieczne jest również wykonanie badań molekularnych (określenie występowania charakterystycznych mutacji).
Jedynie w lokalizacji w ośrodkowym układzie nerwowym (OUN), w przypadku braku możliwości bezpiecznego pobrania materiału, a przy jednoznacznych wynikach badań obrazowych, można odstąpić od wykonania biopsji.
Jednak należy podkreślić, że brak jednoznacznego dowodu co do rozpoznania nie jest dla pacjenta korzystne (lekarz może nie wiedzieć, jakie leczenie będzie najbardziej skuteczne).
Histiocytoza z komórek Langerhansa może dotyczyć wielu różnych narządów i układów.
U 77-80% chorych objawy są wynikiem zajęcia układu kostnego, u 25-39% dotyczą skóry, limfadenopatię w przebiegu LCH stwierdza się u 19% dzieci (najczęściej przy współistnieniu zmian w układzie kostnym), a zajęcie śluzówek u 13%.
U 6% dochodzi do nacieków w obrębie ośrodkowego układu nerwowego (OUN). 13% pacjentów ma nacieki w układzie pokarmowym. Niestety choroba ta czasami może trwale uszkadzać tkanki i narządy, co prowadzi do ich nieprawidłowej funkcji utrzymującej się po zakończeniu leczenia (m.in.
niedobory hormonalne, zwłóknienie płuc, zespół neurodegeneracyjny). Niewłączenie leczenia na odpowiednio wczesnym etapie choroby zdecydowanie zwiększa prawdopodobieństwo wystąpienia powyższych zaburzeń powstających w ramach naturalnego przebiegu LCH.
LCH może występować w postaci jednej zmiany lub obejmować swoim zasięgiem jednocześnie wiele regionów ciała.
W związku z tym spectrum objawów klinicznych jest szerokie, od stwierdzanych pojedynczych ognisk do objawów z wielu narządów czy układów mogących zagrażać życiu.
Obecnie LCH powszechnie dzieli się na dwie kategorie: LCH jednoukładową (zajęcie pojedynczego narządu lub układu – single system, SS) – stwierdza się ją u ok. 55% chorych oraz LCH wieloukładową (obejmuje 2 lub więcej układów/narządów – multisystem, MS).
Im dziecko młodsze tym większe ryzyko postaci MS i tym większe ryzyko niekorzystnego przebiegu LCH. Wiadomo również, że zajęcie tzw.
organów ryzyka (układ krwiotwórczy, wątroba, śledziona) wiąże się z gorszym rokowaniem; naciek powyższych narządów jest zdecydowanie częstszy u młodszych pacjentów, a także u tych, u których stwierdza się określone mutacje.
Również nawroty czy reaktywacje choroby są zdecydowanie częstsze w tej grupie pacjentów.
- Objawy w przebiegu LCH
- Zajęcie kości – najczęściej jest to zmiana lityczna kości z często wyczuwalnym, bądź nawet widocznym, guzem wokół i nad zmienioną kością oraz dolegliwościami bólowymi; zmiany w kościach mogą być pojedyncze lub mnogie; nie zawsze są bolesne, przez co czasami wykrywane są przypadkowo; w przypadku zajęcia kręgosłupa może dojść do powstania kręgu płaskiego (vertebra plana); zmiany często występują w kościach czaszki, u 60% dzieci z zajęciem kości czaszki stwierdza się zmiany w obrębie ucha; zmiany kostne w obrębie żuchwy bądź szczęki z naciekiem dziąseł mogą prowadzić do utraty zębów bądź ich przedwczesnego wyrzynania, a także do utraty zawiązków zębowych.
- Zajęcie ucha – objawy wskazujące na LCH to: nawracające zapalenia ucha środkowego, przewlekły wyciek z ucha, zaburzenia słuchu, zaburzenia fonetyczne, ból, zawroty głowy; trwałe uszkodzenie słuchu stwierdza się u 7,4% dzieci ze zmianami w obrębie ucha środkowego.
Zajęcie skóry – zazwyczaj pojawiają się zmiany plamisto-grudkowe bądź/i rumieniowe, miejscami żółto-brunatne, miejscami złuszczające się, niekiedy są to drobne grudki o zabarwieniu różowym lub w kolorze skóry, krostki i/lub pęcherzyki; zmiany skórne pojawiają się przeważnie do 2 roku życia, a najczęściej w pierwszym roku życia dziecka; częsta lokalizacja zmian to owłosiona skóra głowy, okolica zauszna, fałdy ciała (pachwiny, pachy, kark, szyja), wokół odbytu i na tułowiu, rzadziej kończyny; zmiany skórne, zwłaszcza u małych dzieci, mogą być pierwszą manifestacją choroby. Możliwa jest dobra reakcja na miejscowe leczenie sterydami, zazwyczaj jednak przejściowa.
- Zajęcie układu krwiotwórczego – należy podejrzewać, gdy parametry morfotyczne krwi ulegają obniżeniu do wartości: hemoglobina (Hb) poniżej 10g/dl przy wykluczeniu innych przyczyn, w tym niedoboru żelaza, białe ciałka krwi (WBC) poniżej 4,0×109, czy płytki krwi (PLT) poniżej 100×109 również po wykluczeniu innych przyczyn.
- Zajęcie układu oddechowego – objawy z tego układu to: kaszel, zaburzenia oddychania, spontaniczna odma opłucnowa, sinica; ale możliwy jest też przebieg bezobjawowy; konsekwencją zajęcia układu oddechowego może być trwałe uszkodzenie i niewydolność oddechowa (wynik włóknienia i rozedmy); zajęcie układu oddechowego u dzieci zwykle dotyczy noworodków, w wieku dorosłym palaczy (mechanizm powstawania zmian jest inny).
- Zajęcie układu pokarmowego – często niestety są to niespecyficzne objawy gastryczne (wzdęcia, bóle brzucha, nieprawidłowe stolce); zaburzenia trawienia i wchłaniania w przebiegu LCH mogą być przyczyną braku przyrostu masy ciała.
Zajęcie wątroby – zazwyczaj objawia się powiększeniem wątroby; dodatkowo można stwierdzić objawy dysfunkcji narządu tj. hiperbilirubinemię, hipoalbuminemię, koagulopatie, czy wodobrzusze; zajęciu wątroby może towarzyszyć zajęcie śledziony. Jednym z cięższych powikłań w przebiegu LCH jest stwardniające zapalenie dróg żółciowych, które może prowadzić do trwałego uszkodzenia wątroby.
Zajęcie ośrodkowego układu nerwowego – najczęstszym objawem jest moczówka prosta powstająca w wyniku nacieku tylnej części przysadki; pojawia się nawet u 25% pacjentów i może nawet na wiele miesięcy/lat wyprzedzać pojawienie się innych objawów klinicznych LCH; czasami stwierdza się ją po zakończonej terapii, co może świadczyć o reaktywacji/progresji choroby; LCH jest najczęstszym rozpoznaniem stawianym w przebiegu moczówki o niejasnej etiologii, a niemal wszyscy pacjenci z moczówką w przebiegu LCH mają zajęte również inne narządy; czasami obserwuje się opóźnienie dojrzewania płciowego i/lub zaburzenia wzrastania (przy zajęciu przedniej części przysadki). Naciek w obrębie czaszki wiąże się z większym ryzykiem rozwoju zespołów neurodegeneracyjnych oraz zespołów zapalnych o niejasnej patogenezie mogących prowadzić do trwałych uszkodzeń OUN; jednym z pierwszych objawów wspomnianych zmian są zaburzenia pamięci wpływające na wyniki w nauce czy efektywność pracy.
Przed rozpoczęciem leczenia wskazane jest wykonanie tzw. badań stopniujących (tj. badania krwi i moczu, usg, rtg, niekiedy TK, MR, PET – o wykonaniu konkretnego badania decyduje lekarz onkolog).
Umożliwia to prawidłową ocenę postaci choroby i kwalifikację do odpowiedniej grupy terapeutycznej. Jest to podstawą właściwego doboru leczenia.
Zbyt pobieżna lub niepełna diagnostyka może prowadzić do błędnej oceny stopnia zaawansowania i w konsekwencji wpływać zarówno na rokowanie, jak i jakość życia pacjenta po zakończonym leczeniu onkologicznym.
Pacjenci z jednoukładową LCH ograniczoną do kości, skóry lub węzłów chłonnych mają często doskonałe rokowanie (nawet 100%), co oznacza, że jeżeli postępowanie dobrane jest prawidłowo wszystkie dzieci mogą wyzdrowieć.
Obecnie uważa się, że tacy chorzy wymagają minimalnego leczenia, a czasem nawet mogą być jedynie pozostawieni w obserwacji.
U pacjentów z pojedynczym ogniskiem kostnym często jedynym leczeniem jest biopsja zmiany, niekiedy konieczne staje się wyłyżeczkowanie ogniska i miejscowe podanie sterydu lub zastosowanie radioterapii. Wieloogniskowe zmiany mogą wymagać intensywniejszego leczenia.
Przebieg wieloukładowej LCH jest nieprzewidywalny, od samoistnego cofnięcia się choroby do błyskawicznej jej progresji, prowadzącej do śmierci u 30-40% pacjentów. U tych pacjentów stosuję się chemioterapię (dobór leków zależy od stopnia zaawansowania).
Najczęściej stosowanymi lekami w pierwszej fazie leczenia są wimblastyna i prednizon. Jeśli odpowiedź na to leczenie jest niezadowalająca lub stwierdza się progresję choroby, stosuje się inne cytostatyki (tj. cytarabina, kladrybina, winkrystyna, metotreksat, czy merkaptopuryna) lub, w przypadku stwierdzenia mutacji, można zastosować terapię celowaną (w oparciu o wynik przeprowadzonego wcześniej badania molekularnego).
Należy pamiętać, że reaktywacja bądź progresja choroby nie oznacza braku możliwości całkowitego wyzdrowienia, choć u takich pacjentów częściej stwierdza się trwałe uszkodzenia funkcji narządów. Dlatego tak ważne jest, aby chorzy na LCH leczeni wyłącznie w specjalistycznych ośrodkach lub w jednostkach z dużym doświadczeniem w leczeniu tego typu schorzeń.
Niestety, czasami mimo stosowania opisanego wyżej leczenia, u części pacjentów nie udaje się zatrzymać choroby, choroba powraca lub pojawiają się trwałe, odległe następstwa choroby. Dlatego też obecnie nadal poszukuje się nowych metod terapeutycznych, które mogłyby poprawić wyniki leczenia w tej grupie chorych, m.in. próbuje się wprowadzać nowe leki o innym mechanizmie działania.
Obecnie trwają prace nad możliwością wykorzystania takich nowoczesnych terapii u naszych pacjentów. To wielka szansa dla naszych chorych. Warto zaznaczyć, że w 2020 r. Klinika Onkologii IMiD została wybrana, w postępowaniu konkursowym Agencji Badań Medycznych, na realizatora pierwszego w Polsce autorskiego niekomercyjnego badania klinicznego dot. leczenia chorób z kręgu histiocytoz.
To wielka szansa dla naszych chorych.
Literatura
1. Raciborska A, Małas Z, Tysarowski A. Zastosowanie wemurafenibu w opornej na leczenie histiocytozie z komórek Langerhansa. Dev Period Med. 2018;22(4):376-378.
2. Raciborska A, Rogowska E, Słowińska M. Pacjent z Histiocytozą z komórek Langerhansa. Co ważnego dla Pediatry. Pediatr Dyplom 2018,3:75-84
3. Rollins BJ. Biology and genomics of LCH and related disorders. W: Histiocytic disorders. Abla O, Janka G (red.) 1st ed. Springer, 2018 3.
Badalian-Very G, Vergilio JA, Degar BA, MacConaill LE, Brandner B, Calicchio ML, Kuo FC, Ligon AH, Stevenson KE, Kehoe SM, Garraway LA, Hahn WC, Meyerson M, Fleming MD, Rollins BJ. Recurrent BRAF mutations in Langerhans cell histiocytosis. Blood. 2010 Sep 16;116(11):1919-23 4.
Rizzo FM, Cives M, Simone V, Silvestris F. New insights into the molecular pathogenesis of langerhans cell histiocytosis. Oncologist. 2014 Feb;19(2):151-63
4. Haupt R, Minkov M, Astigarraga I, Schäfer E, Nanduri V, Jubran R, Egeler RM, Janka G, Micic D, Rodriguez-Galindo C, Van Gool S, Visser J, Weitzman S, Donadieu J; Euro Histio Network. Langerhans cell histiocytosis (LCH): guidelines for diagnosis, clinical work-up, and treatment for patients till the age of 18 years. Pediatr Blood Cancer. 2013 Feb;60(2):175-8
5. Adam E, Jubran R, Weitzman S. Epidemiology and clinical manifestation of Langerhans cell histiocytosis in children. W: Histiocytic disorders. Abla O, Janka G (red.) 1st ed. Springer, 2018
6. Hutter C, Minkov M. Insights into the pathogenesis of Langerhans cell histiocytosis: the development of targeted therapies. Immunotargets Ther. 2016 Oct 12;5:81-91
7.
Emile JF, Abla Q, Fraitag S, Hornes A, Haroches J, Donandieu J, Requena-Caballero L, Jordan MB, Abdel-Wahab O, Allen CE, Charlotte F, Diamond EL, Egeler RM, Fischer A, Herrera JG, Hentler JI, Janku F, Merad M, Picarsic J, Rodriguez-Galindo C, Rollins BJ, Tazi A, Vaddallo R, Weiss LM for the Histiocyte Society. Revised classification ofhistiocytoses and neoplasms of the macrophagr-dendritic cell lineages. Blood
Histiocytoza – co to takiego?
Co to jest histiocytoza?
Histiocytoza to choroba znana od ponad 100 lat. Na początku ubiegłego stulecia opisano kilka serii przypadków niezwykłych chorób pojawiających się u dzieci: choroby Handa-Schullera-Christiana, charakteryzującej się m.in.
charakterystycznymi zmianami w kościach, wytrzeszczem gałek ocznych i nadmiernym pragnieniem z wytwarzaniem dużych ilości moczu, oraz chorobą Letterera-Siwe charakteryzującą się ciężkim, często prowadzącym do śmierci przebiegiem z typowymi zmianami nie tylko w kościach, ale i w skórze, wątrobie czy śledzionie.
W latach 50-tych XX wieku zorientowano się, że choć te dwie choroby mają różny przebieg kliniczny, zmiany w tkankach obserwowane w ich przebiegu pod mikroskopem wyglądają tak samo.
Zmiany te, nazywane naciekami, stanowią nagromadzenie dużej liczby komórek układu odpornościowego, wśród których znaczący odsetek stanowią charakterystyczne komórki z jądrem komórkowym przypominającym ziarno kawy.
Wtedy też nazwano tę chorobę histiocytozą X, od nazwy komórek widocznych w zmianach chorobowych (histiocyty) i nieznanego punktu wyjścia (X). W kolejnych latach, kiedy lepiej poznano mechanizm powstawania choroby, wprowadzono podział zaburzeń histiocytarnych w zależności od typu nagromadzonych komórek.
Obecnie pod wspólną nazwą histiocytozy kryją się histiocytoza z komórek Langerhansa (LCH, ang. Langerhans cell histiocytosis), grupa histiocytoz z innych komórek niż komórki Langerhansa (np. choroba Niemana-Picka czy zespół niebieskich histiocytów) oraz złośliwe zaburzenia histiocytarne (np.
choroba Erdheima-Chestera). Oznacza to, że histiocytoza to nie jedna choroba, a zróżnicowana grupa mniej lub bardziej złośliwych chorób cechujących się powstawaniem nieprawidłowych nacieków komórkowych w różnych tkankach. W dalszej części artykułu skupimy się na histiocytozie z komórek Langerhansa.
Zbuntowane komórki układu odpornościowego
Komórki Langerhansa to znajdujące się w skórze komórki układu odpornościowego o charakterystycznym, gwiaździstym lub drzewkowatym kształcie.
Ich nazwa pochodzi od nazwiska Paula Langerhansa, studenta medycyny, który w połowie XIX wieku opisał charakterystyczne komórki naskórka, które uznał wtedy za komórki nerwowe. Dziś wiemy, że komórki te nie mają wiele wspólnego z układem nerwowym.
Wywodzą się one ze szpiku kostnego, skąd migrują do tkanek obwodowych, np. do skóry.
Są one jednym z typów komórek układu odpornościowego, a ich główną funkcją jest „badanie” otoczenia pod kątem obecności potencjalnie groźnych antygenów, alarmowanie układu odpornościowego o potencjalnym zagrożeniu i zainicjowanie aktywacji swoistej odpowiedzi immunologicznej. Można je zatem porównać do strażników wypatrujących zagrożenia i alarmujących siły zbrojne (czyli nasz układ odpornościowy) w przypadku ataku nieprzyjaciela (np. bakterii czy wirusów).
Cechą charakterystyczną zmian obserwowanych w przebiegu histiocytozy z komórek Langerhansa jest pojawienie się nacieków złożonych z różnych komórek układu odpornościowego.
W skład tych nacieków wchodzą nieprawidłowe komórki Langerhansa, w których doszło do mutacji jednego z genów odpowiedzialnych za regulację podziałów komórkowych. Najczęściej jest to mutacja genu BRAF, tego samego, który jest współodpowiedzialny za powstanie niektórych nowotworów, np.
czerniaka, raka jelita grubego czy białaczki włochatokomórkowej. Taki zmutowany gen pozwala komórce dzielić się szybciej i bez kontroli z zewnątrz, co powoduje nagromadzenie się komórek o zaburzonej funkcji i tworzenie nacieków.
Opisane tu cechy są typowe dla komórek nowotworowych (niekontrolowany wzrost) i dlatego wielu ekspertów uważa, że histiocytoza jest rodzajem choroby nowotworowej układu krwiotwórczego.
Epidemiologia
Histiocytoza z komórek Langerhansa to choroba rzadka, a rzeczywista częstość występowania nie jest dokładnie określona, ponieważ uważa się, że w wielu przypadkach choroba pozostaje nierozpoznana, co może zaniżać statystyki.
Szacuje się, że na ten typ histiocytozy zapada 3-5 dzieci na milion i 1-2 dorosłych na milion. Chorobę tę najczęściej rozpoznaje się u małych dzieci (pomiędzy 1 a 3 rokiem życia).
Występuje ona nieznacznie częściej u chłopców niż u dziewcząt (w stosunku 1,2:1)
Objawy histiocytozy z komórek Langerhansa
Objawy choroby zależą od tego, jakie narządy i tkanki zostały zajęte przez nieprawidłowe komórki. U ponad połowy pacjentów choroba ogranicza się do jednego narządu, najczęściej do kości. U pozostałych chorych nacieki obserwowane są w różnych tkankach. U ponad trzech czwartych pacjentów choroba zajmuje kości.
Rzadziej zajęte są skóra (ok 40%), węzły chłonne (ok. 20%), wątroba, śledziona, błony śluzowe, płuca czy ośrodkowy układ nerwowy. U dzieci poniżej trzeciego roku życia choroba ma częściej charakter rozsiany i obejmuje wiele narządów.
Starsze dzieci i dorośli częściej zgłaszają się z zajęciem tylko jednego narządu lub tkanki.
- Do najczęściej obserwowanych objawów u osób dorosłych zalicza się: • wysypki skórne, • duszność, • nadmierne pragnienie z towarzyszącym mu wydalaniem nadmiernych ilości moczu (moczówka), • ból kości, • powiększenie węzłów chłonnych, • utratę masy ciała, • gorączkę, • przerost dziąseł
- • zaburzenia pamięci.
Objawy te są niecharakterystyczne i mogą towarzyszyć wielu innym chorobom, dlatego choroba często pozostaje nierozpoznana przez długi czas. Szacuje się, że od pierwszych objawów do postawienia ostatecznego rozpoznania mija często 5-20 lat.
Jak wspomniano wyżej choroba najczęściej lokalizuje się w kościach. U dzieci najczęściej zajęte są kości czaszki (40%), a także kości udowe, ramienne, żebra i kręgi. U dorosłych natomiast najczęściej zajęta jest żuchwa (30%), rzadziej kości czaszki (ok. 20%), miednica i kości kończyn. Zmiany mogą być bolesne, ale mogą też nie dawać żadnych objawów.
Zwykle podczas badania można zauważyć, że w okolicy zmiany skóra jest uniesiona, miękka i tkliwa. W zależności od lokalizacji zmiany kostne mogą negatywnie wpływać na sąsiadujące tkanki. Na przykład zmiany w jamie ustnej mogą prowadzić do wypadania zębów, a zmiany w kościach czaszki mogą powodować drgawki, utratę słuchu czy nawracające zapalenie ucha.
Prawie połowa chorych cierpi na różnego typu wysypki skórne. Są one szczególnie częste u małych dzieci. Wysypka może przypominać zakażenie grzybicze, ale może też przybierać postać brązowych lub fioletowawych grudek. Taka wysypka, szczególnie u małych dzieci, może zostać omyłkowo uznana za pieluszkowe zapalenie skóry lub infekcję grzybiczą.
Od objawu do rozpoznania czyli diagnostyka histiocytozy
Jak wspomniano wyżej w podrozdziale dotyczącym epidemiologii, w wielu przypadkach choroba pozostaje nierozpoznana. Wynika to przede wszystkim z faktu, że histiocytoza z komórek Langerhansa jest chorobą o bardzo zróżnicowanym przebiegu, przebiegająca z zajęciem bardzo różnych narządów.
Oznacza to, że dwóch pacjentów z rozpoznaniem tej samej choroby, ale naciekami o innej lokalizacji, będzie miało zupełnie inny przebieg i objawy.
Na przykład, pacjent z zajęciem płuc może skarżyć się na przewlekły, suchy kaszel, duszność i ból w klatce piersiowej, podczas gdy inny chory, u którego zmiany zlokalizowane są w kościach i ośrodkowym układzie nerwowym, może skarżyć się na bóle w obrębie twarzoczaszki, wypadanie zębów i zaburzenia pamięci i funkcji poznawczych (demencję). Ponadto histiocytoza jest chorobą bardzo rzadką, co jeszcze bardziej utrudnia postawienie prawidłowego rozpoznania.
Podejrzenie histiocytozy wysuwa się najczęściej w przypadku wykrycia typowych zmian w kościach. Zmiany te mają charakterystyczny wygląd w badaniach radiologicznych, dzięki czemu prześwietlenie zajętego obszaru może nasunąć podejrzenie choroby.
Rozpoznanie choroby wymaga jednak pobrania biopsji zajętej tkanki i przeprowadzenia badania histopatologicznego, w którym uwidocznione zostaną nieprawidłowe komórki Langerhansa. Odróżnienie histiocytozy z komórek Langerhansa od pozostałych zaburzeń histiocytowych opiera się przede wszystkim na odróżnieniu typu nieprawidłowych komórek tworzących nacieki w tkankach.
Z uwagi na to, że u większości pacjentów choroba powstaje w wyniku mutacji genu BRAF, w diagnostyce choroby wykorzystuje się także badanie w kierunku tej mutacji.
Leczenie histiocytozy z komórek Langerhansa
Jak wspomniano wyżej, eksperci wciąż spierają się, czy histiocytoza jest chorobą nowotworową czy autoimmunologiczną. Coraz więcej danych, w tym obecność typowej mutacji onkogennej obserwowanej w innych rodzajach nowotworów, wskazuje na to, że bliżej jej do chorób nowotworowych.
Nie dziwi więc, że standardem postępowania w histiocytozie z komórek Langerhansa jest długotrwała, wielomiesięczna chemioterapia. Znacząco poprawia ona rokowanie pacjentów i zmniejsza ryzyko nawrotu choroby. U pacjentów z nawrotową histiocytozą stosuje się także przeszczepienie szpiku.
Ponadto, w badaniach klinicznych testuje się obecnie nowe leki, które celują w mutację odpowiedzialną za powstanie choroby, jednakże na ostateczne wyniki tych badań musimy jeszcze poczekać.
Podsumowanie
Po ponad 100 latach od odkrycia, histiocytoza przestała być określana tajemniczym „X” i stała się grupą chorób o podobnej patogenezie, ale różnym przebiegu. I choć nasza wiedza na temat biologii histiocytozy z komórek Langerhansa jest coraz większa, ta niegdyś tajemnicza choroba wciąż wymyka się klasyfikacjom a jej wyleczenie nadal pozostaje dużym wyzwaniem dla lekarzy.
Bibliografia:
1. McClain K, Clinical manifestations, pathologic features, and diagnosis of Langerhans cell histiocytosis, Newburger P, ed. UpToDate. Waltham, MA: UpToDate Inc. https://www.uptodate.com (ostatni dostęp 14 lutego 2019)2. Allen CE, Merad M, McClain K, Langerhans-Cell Histiocytosis, N Engl J Med 2018;379:856-68
Leczenie zaawansowanej histiocytozy komórek Langerhansa – Fundacja Onkologiczna Alivia
Histiocytoza komórek Langerhansa (LCH) to rzadki nowotwór należący wg klasyfikacji WHO z 2008 r. do grupy nowotworów komórek histiocytarnych i dendrytycznych.
Jest ona definiowana jako nowotworowy rozrost komórek Langerhansa wykazujących ekspresję białek CD1a i S-100 oraz obecność ziarnistości Birbecka w badaniu ultrastrukturalnym.
Klinicznie jest schorzeniem heterogennym obejmującym szerokie spektrum pacjentów, poczynając od chorych z pojedynczym ogniskiem osteolitycznym i korzystnym rokowaniem aż do chorych ze źle rokującym rozsiewem ogólnoustrojowym przypominającym białaczkę.
Wieloukładowa postać choroby
W przypadku wieloukładowej postaci choroby oraz wówczas, gdy choroba ma charakter jednoukładowy niereagujący na inne metody leczenia wskazana jest chemioterapia systemowa (ang. systemic chemotherapy). Na ogół skuteczne jest stosowanie leków cytotoksycznych w skojarzeniu ze steroidami systemowymi. Chorym podaje się niskie do umiarkowanych dawki metotreksatu, prednizonu i winblastyny.
Różnice w skuteczności stosowanych środków chemioterapeutycznych
Różnice w skuteczności stosowanych chemioterapeutyków oceniono na podstawie kilku dużych badań klinicznych.
W kooperacyjnym badaniu klinicznym przeprowadzanym w Europie pacjentom podawano winblastynę, etopozyd i prednizolon przez 6 tygodni, a następnie merkaptopurynę, winblastynę i prednizolon przez 1 rok.
W przypadku gdy chorobą dotknięta była tkanka miękka, leczenie uzupełniano etopozydem, a jeśli pacjent miał zaburzenia czynności narządów wewnętrznych do leczenia dodawano metotreksat.
Wstępne całkowite ustąpienie choroby nastąpiło u 86% chorych (wskaźnik śmiertelności wynosił 9%, wskaźnik przeżycia wolny od choroby był równy 77% a mediana czasu obserwacji wynosiła 6 lat).[51]
Podoba Ci się to co robimy? Nasze działania są możliwe dzięki regularnym darowiznom od indywidualnych osób. Pomóż nam walczyć dalej! Dołącz do Pogromców Raka!
W próbie klinicznej LCH-I sponsorowanej przez Towarzystwo Do Spraw Leczenia Histiocytozy (ang. Histiocyte Society) pacjenci otrzymywali etopozyd lub winblastynę przez okres 24 tygodni. Oba leki wywoływały równoważne odpowiedzi w ciągu 6 tygodniu terapii i miały podobny wpływ na czas przeżycia i nawrotu choroby.
Brak odpowiedzi na podanie leku w czasie 6 tygodni wiązał się ze zwiększonym prawdopodobieństwem niepowodzenia leczenia oraz gorszym rokowaniem. Wskaźnik przeżycia był nieco lepszy we wspomnianym wyżej badaniu o zasięgu europejskim niż w przypadku próby LCH-I, jednak różnica nie była istotna statystycznie.
Badanie LCH-I wiązało się ze zwiększonym prawdopodobieństwem rozwoju moczówki prostej.[52]
Dzięki randomizowanej próbie klinicznej LCH-II porównano skuteczność 24 tygodniowej terapii winblastyną w skojarzeniu z doustnie podawanym prednizonem oraz z merkaptopuryną w stosunku do tego samego schematu z dodatkiem etopozydu.
Czas całkowitego przeżycia pacjentów leczonych etopozydem był nieznacznie lepszy w porównaniu z czasem przeżycia pacjentów leczonych bez niego; efekt ten był szczególnie wyraźny w przypadku pacjentów z ryzykiem zajęcia procesem chorobowym narządów wewnętrznych.
Chociaż dodanie etopozydu powodowało nieco korzystniejsze odpowiedzi terapeutyczne, to jednak nie wpływało na zmniejszenie prawdopodobieństwa nawrotu choroby.[53] Ostatecznie Towarzystwo Do Spraw Leczenia Histiocytozy oświadczyło, że wczesna intensyfikacja terapii (w porównaniu z badaniem LCH-I) miała pozytywny wpływ na uzyskany czas przeżycia.
[53] Ponieważ dodanie etopozydu do terapii okazało się mieć minimalne korzyści terapeutyczne, stosowanie tego leku nie zostało uwzględnione w zaleceniach Towarzystwa Do Spraw Leczenia Histiocytozy, wydanych w kwietniu w 2009 roku.
Próba LCH-III to wciąż trwające, prospektywne, randomizowane badanie kliniczne oceniające skuteczność metotreksatu w połączeniu z winblastyną i prednizonem w leczeniu pacjentów dotkniętych LCH będących w grupie podwyższonego ryzyka wystąpienia wieloukładowej postaci tej choroby.
Celem badania jest również ocena optymalnego czasu trwania leczenia (6 vs 12 miesięcy) z wykorzystaniem prednizonu i winblastyny u pacjentów z niskim ryzykiem wystąpienia wieloukładowej postaci choroby.
Ponadto obejmuje badaniem pilotażowym pacjentów z jednoukładowymi wieloogniskowymi zmianami kości i zmianami zlokalizowanymi w szczególnych obszarach, w tym w ośrodkowym układzie nerwowym (OUN).
Na podstawie wstępnych wyników uzyskanych na podstawie próby LCH-III w lutym 2008 roku Towarzystwo Do Spraw Leczenia Histiocytozy wydało następujące zalecenia:
- Leczenie pacjentów podwyższonego ryzyka powinno obejmować codzienną doustną dawkę prednizonu oraz dożylne podanie winblastyny przez 6 tygodni. W przypadku pacjentów w aktywnej fazie choroby należy powtórzyć ten schemat przez kolejne 6 tygodni. Natomiast jeśli chodzi o pacjentów w nieaktywnym okresie choroby po 6- tygodniowym leczeniu indukcyjnym należy rozpocząć kontynuację leczenia poprzez codzienne doustne podanie 6-merkaptopuryny, uzupełnione podaniem w pulsach doustnie winblastyny i dożylnie prednizonu, przez 12 miesięcy całkowitego czasu terapii. Dodanie metotreksatu do leczenia LCH nie jest zalecane w dotychczasowej praktyce
- Pacjenci niskiego ryzyka powinni otrzymywać codzienną doustną dawkę prednizonu oraz dożylnie winblastynę łącznie przez okres 12 miesięcy.
- Leczenie pacjentów z wieloogniskowymi zmianami kości lub obciążonych ryzykiem zmian w OUN powinno obejmować codzienną doustną dawkę prednizonu oraz dożylne podanie winblastyny przez 6 tygodni. Następnie pacjentom należy dodatkowo podawać w pulsach doustnie winblastynę i dożylnie prednizon przez 6 miesięcy całkowitego czasu terapii.
Badanie kliniczne LCH-A-I jest kolejnym otwartym badaniem mającym na celu określenie i wdrożenie jednolitej wstępnej oceny i stratyfikacji dorosłych dotkniętych: jednoukładową postacią choroby, zmianami w obrębie ośrodkowego układu nerwowego, izolowanymi zmianami płuc i wieloukładową postacią LCH.
Leczenie opornej postaci choroby
LCH-S-98 jest prospektywnym badaniem fazy II, prowadzonym przez Towarzystwo Do Spraw Leczenia Histiocytozy, którego celem jest ocena zastosowania 2-chlorodeoksyadenozyny (2-CdA) w monoterapii ratunkowej obejmującej pacjentów obciążonych ryzykiem zaburzenia czynności narządów wewnętrznych opornych na leczenie pierwszego rzutu 3 lekami (z wyłączeniem 2-CdA) lub pacjentów z nawrotem choroby, niskiego ryzyka LCH (np. pacjenci nie obciążeni ryzykiem zaburzenia czynności narządów wewnętrznych, w tym wieloogniskowymi zmianami w obrębie kości).[54] W badaniu stwierdzono, że 2-CdA zapewnia leczenie ratujące w przypadku LCH, jednakże lek jest bardziej skuteczny w leczeniu pacjentów należących do niskiej grupy ryzyka oraz u pacjentów z wieloogniskowymi zmianami kości. Pacjenci z podwyższonym ryzykiem zaburzenia czynności narządów wewnętrznych, u których uzyskano odpowiedź na leczenie 2- CdA dawali dobre rokowania, a ci, którzy byli oporni na ogół mieli niepomyślne rokowania. Lepszą odpowiedź na leczenie 2-CdA zaobserwowano w przypadku pacjentów, którzy mieli więcej niż 2 lata oraz tych z dłuższym czasem pomiędzy diagnozą a terapią 2-CdA – prawdopodobnie dlatego, że w tych przypadkach choroba była mniej agresywna.[54]
Wydaje się, że leczenie 2-CdA w skojarzeniu i arabinozydem cytozyny (Ara-C) stanowi obietnicę skutecznej terapii w przypadku chorych dotkniętych oporną postacią LCH wieloukładowej, chociaż terapia charakteryzuje się znacznym działaniem toksycznym na szpik kostny. [55,56] Badanie LCH-S-2005, prowadzone obecnie przez Towarzystwo Do Spraw Leczenia Histiocytozy, dokładniej ocenia te wstępne wyniki.
Retrospektywne badanie oceniające skuteczność 2-CdA (+/- arabinozyd) w leczeniu opornej postaci LCH u 17 japońskich pacjentów dało podobnie wnioski, czyli potwierdziło, że 2- CdA jest skuteczny w leczeniu opornej postaci tej choroby.
[57] Warto zauważyć, że pacjenci, u których choroba uległa reaktywacji po zakończeniu początkowego leczenia mieli lepsze rokowania w porównaniu z grupą chorych z pierwotnie oporną postacią choroby lub tych, którzy doświadczyli reaktywacji choroby podczas początkowej chemioterapii.
Niniejsze badanie sugeruje również, że 2-CdA może być skuteczny w leczeniu LCH z zajęciem ośrodkowego układu nerwowego (OUN). [57]
W przypadku pacjentów dotkniętych LCH z bardzo złym rokowaniem (szybki postęp choroby, postać choroby oporna na leczenie konwencjonalne, podwyższone ryzyko zaburzenia czynności narządów wewnętrznych) skuteczną terapią ratunkową wydaje się być przeszczep szpiku kostnego (SK) lub przeszczep komórek macierzystych z kondycjonowaniem o zredukowanej intensywności (ang. reduced-intensity condition stem cell transplantation).[58, 59, 60] Odporna postać LCH może być również poddana terapii cyklosporyną A w skojarzeniu z globuliną przeciwtymocytową i prednizolonem, jeśli pacjent ma trudności z dopasowaniem odpowiedniego dawcy szpiku.
Kolejnym lekiem zaproponowanym w leczeniu opornej/nawracającej choroby o charakterze wieloukładowym jest talidomid, ale jego skuteczność wydaje się być ograniczona tylko do leczenia chorych niskiego ryzyka cierpiących na zaburzenia czynności skóry lub kości. Jego zastosowanie wiąże się również ze znaczącą toksycznością, w tym z pancytopenią i niewydolnością płuc.[62]
Inne sposoby leczenia
Niedostatek badań klinicznych dotyczących leczenia LCH u dorosłych doprowadził do opublikowania przez Derenziniego i wsp.
raportu o monocentrycznym, retrospektywnym badaniu dotyczącym stosowania intensywnej terapii MACOP-B (taki sam schemat terapeutyczny jak w agresywnych chłoniakach nieziarniczych (ang.
non Hodgkin lymphoma)) bez kontynuowania leczenia podtrzymującego w leczeniu dorosłych z LCH.[37]
W badaniu tym 7 pacjentów poddawano terapii MACOP-B (metotreksat, doksorubicyna, cyklofosfamid, winkrystyna, prednizon i bleomycyna) w odstępach tygodniowych przez okres 12 tygodni.
Retrospektywna analiza tych pacjentów ujawniła uzyskanie całkowitej odpowiedzi (definiowanej jako brak objawów aktywnej choroby plus ustąpienie objawów w badaniach fizykalnych i obrazowych) u wszystkich 7 pacjentów, chociaż u 3 z nich w późniejszym okresie nastąpiła reaktywacja choroby. Reasumując, autorzy wnioskują, że bardziej intensywne wstępne leczenie może powodować uzyskanie lepszej odpowiedzi u dorosłych pacjentów niż w przypadku stosowania alternatywnych schematów, które wywołują częściową odpowiedź na chemioterapię indukcyjną uzupełnioną późniejszym leczeniem podtrzymującym. [37] Jednakże wyniki te wymagają dokładniejszej weryfikacji.
Inne potencjalne metody leczenia obejmują zastosowanie przeciwciał monoklonalnych anty-CD1a, inhibitorów cytokiny, alemtuzumabu, niskich doustnych dawek cyklofosfamidu oraz kwasu całkowicie trans-retinowego (ang. all-trans retinoic acid).
[63, 64, 65] Do terapii LCH zaproponowano także imatynib – ze względu na swoją zdolność do hamowania sygnalizacji poprzez płytkopochodny czynnik wzrostu (PDGF) – a także czynnik stymulujący wzrost kolonii makrofagów (M-CSF) czy receptory c-kit, które znajdują się na powierzchni histiocytów.
Jednak kliniczne zastosowanie tej terapii charakteryzowało się zróżnicowaną skutecznością.[66,67] Wreszcie ostatnie odkrycie mutacji onkogennej V600E BRAF w 35 z 61 archiwalnych próbek (57%) pochodzących od chorych z LCH[68] daje nadzieje, że inhibitory B-RAF, jak np.
vemurafenib, mogą być zastosowane w leczeniu tych przypadków, które posiadają tę mutację; jednak wyniki badań w przypadku tej terapii nie zostały jeszcze opublikowane.
Moczówka prosta jest leczona objawowo octanem desmopresyny (DDAVP).
Przydatne skierowania:
- Do chirurga ortopedy w celu wykonania ważnych implikacji diagnostycznych i podjęcie leczenia w przypadku obecności zmian kostnych.
- Laryngolog może pomóc w leczeniu zapalenia ucha środkowego wywołanego przez zniszczenie kości skroniowej i sutkowej.
- Konsultacje z okulistą sugeruje się w celu przeprowadzenia kontroli wzroku oraz oceny konieczności dekompresji u chorych dotkniętych proptozą.
- Wskazana jest konsultacja u dentysty, jeśli utrata zębów jest spowodowana infiltracją żuchwy.
- Skierowanie do endokrynologa może pomóc w zaprojektowaniu leczenia zaburzeń o charakterze endokrynologicznym.
- Długoterminowa utrata słuchu może być związana z zajęciem przez LCH uszu, jak również ze stosowaniem innych leków (np. aminoglikozydów) wspomagających chemioterapię. Zaproponowano, aby wszyscy pacjenci, u których stwierdzono zajęcie stanem chorobowym uszu mieli regularnie wykonywaną audiometrię i CT/MRI skalistej kości skroniowej, jak i byli objęci długoterminową obserwacją audiologiczną w celu monitorowania stopnia utraty słuchu.[38]
źródło: emedicine.medscape.com/article/1100579-treatment