Kardiowersja to zabieg, który ma ,,zresetować'' serce i spowodować, że jego naturalny rozrusznik zacznie na nowo nadawać odpowiedni rytm. Kardiowersja elektryczny wykonywana jest u osób z zaburzeniami rytmu serca – migotaniem przedsionków, częstoskurczem.
Kardiowersja elektryczna to zabieg polegający na przerwaniu arytmii serca za pomocą impulsu elektrycznego. Aby ustabilizować rytm serca, inicjuje się krótkotrwały przepływ prądu o wysokim napięciu przez serce. Kardiowersję wykonuje się najczęściej u pacjentów z migotaniem przedsionków.
Serce składa się z 4 części: 2 przedsionków (u góry) i dwóch komór (poniżej). W prawidłowych warunkach, w prawym przedsionku serca znajduje się naturalny rozrusznik serca, czyli obszar, który generuje regularne impulsy elektryczne – jest to węzeł zatokowy.
Impulsy te rozchodzą się po przedsionkach i komorach serca. Każde przejście impulsu elektrycznego powoduje skurcz serca.
Impuls elektryczny powinien wygasnąć po przejściu drogi z góry w dól serca (od przedsionków do komór), by stworzyć miejsce dla kolejnego wyładowania.
Zaburzenia rytmu serca powstają wtedy, gdy na drodze przewodzenia pojawi się jakaś blokada lub dodatkowa ścieżka dla impulsu elektrycznego.
Czasami, gdy obecne są dodatkowe, nieprawidłowe ścieżki przewodzenia w sercu, impuls elektryczny zaczyna krążyć w kółko, zamiast zmierzać w jednym kierunku.
Zamiast wygasać, z każdym kolejnym okrążeniem powoduje kolejny skurcz, co generuje zaburzenia rytmu.
Cały ten zaburzony cykl przewodzenia można przerwać za pomocą kardiowersji. Wyładowanie elektryczne o dużej energii resetuje cały ten nieprawidłowy cykl i nieprawidłowo krążące pobudzenia. Serce na ułamek sekundy zatrzymuje się, ale dzięki tej krótkiej pauzie naturalny rozrusznik serca może na nowo rozpocząć nadawanie prawidłowego rytmu.
Kardiowersja a defibrylacja
Do kardiowersji i do defibrylacji używa się tego samo urządzenia, jednak te dwie procedury różnią się między sobą. Defibrylacja to zabieg reanimacyjny często ratujący życie chorego. Różnica między kardiowersją a defibrylacją polega na braku synchronizacji z zapisem EKG.
Kardiowersja: wskazania do zabiegu
Kardiowersja jest zabiegiem wykonywanym w celu zmiany rytmu serca z nieprawidłowego na prawidłowy, czyli rytm zatokowy. Zabieg ten wskazany jest u osób z zaburzeniami rytmu serca, takimi jak migotanie przedsionków, trzepotanie przedsionków, częstoskurcze komorowe lub nadkomorowe.
Kardiowersja: przebieg zabiegu
Kardiowersja elektryczna wykonywana jest w krótkotrwałym znieczuleniu , ponieważ przejście impulsu elektrycznego jest nieprzyjemnym i bolesnym doznaniem.
Przed zabiegiem wykonywane jest badanie EKG i pobierana jest krew w celu oznaczenia poziomu potasu oraz wskaźnika INR.
Po uzyskaniu wyników badań pacjent podłączany jest do kardiowertera, czyli urządzenia monitorującego rytm serca i umożliwiającego wyzwolenie impulsu prądu.
Za pomocą kardiowertera emitowany jest impuls elektryczny, który przepływa przez serce pomiędzy elektrodami przyłożonymi do klatki piersiowej i przywraca prawidłowy rytm serca.
ZOBACZ: Ablacja: wypalanie arytmii serca prądem
Kardiowersja: powikłania po zabiegu
Najgroźniejszym powikłaniem zmiany rytmu z migotania lub trzepotania przedsionków jest ryzyko powikłań zatorowych, w tym zator do tętnic, udar mózgu.
Przedsionki serca w okresie migotania lub trzepotania nie kurczą się regularnie, a w zalegającej w zakamarkach przedsionków krwi może wytworzyć się skrzeplina, która, gdy uda się przywrócić sercu prawidłowy rytm może zostać wyrzucona z serca do tętnic i spowodować zator.
Z tego powodu dla bezpieczeństwa pacjenta stosuje się kilkutygodniowe leczenie przeciwzakrzepowe przed i po kardiowersji.
Mogą również wystąpić przejściowe zaburzenia równowagi i zawroty głowy lub zaburzenia oddychania związane z podaniem znieczulenia i uśpieniem pacjenta. Skóra w miejscu przyłożenia łyżek lub elektrod może ulec podrażnieniu podczas zabiegu.
Powyższa porada nie może zastąpić wizyty u specjalisty. Pamiętaj, że w przypadku jakichkolwiek problemów ze zdrowiem należy skonsultować się z lekarzem.
Migotanie przedsionków – leczenie migotania przedsionków
Nieregularna praca przedsionków powoduje, że nie uczestniczą one w pompowaniu krwi, w związku z tym cała praca spada na komory serca, które tracą ok. 20% mocy, ale nadal mogą funkcjonować.
Nieustabilizowana praca przedsionków zmniejsza ilość krwi przepompowywanej przez serce w ciągu minuty.
Najpoważniejsze niebezpieczeństwo, spowodowane migotaniem przedsionków, stanowi zalegająca w nich krew, która sprzyja powstawaniu skrzeplin, a te mogą wraz z prądem krwi dostać się do mózgu, zatykając naczynie i powodując niedokrwienny udar mózgu.
Przyczyny migotania przedsionków
Wśród najważniejszych przyczyn migotania przedsionków wymienia się: wiek, nadciśnienie, chorobę niedokrwienną serca – niewydolność serca u osób starszych i wady zastawkowe u młodych. Migotanie przedsionków powstaje w wyniku przeciążeń i uszkodzeń przedsionków serca, wywołanych m.in.
przez: nadciśnienie tętnicze, cukrzycę, niewydolność nerek, wady serca, zapalenia serca, nadczynność tarczycy (nadmiar hormonów działa niekorzystnie na szybkość pobudzania mięśnia sercowego), infekcje, choroby płuc, a także toksyny (w tym alkohol) i leki, może mieć również podłoże genetyczne.
Migotanie przedsionków – objawy
– Objawy, które zgłaszają pacjenci z taką arytmią, to: poczucie szybkiej, niemiarowej czynności serca – odczuwają to jako niepokój, odczucie kołatania, duszność, zmniejszona tolerancja wysiłku fizycznego, mogą też wystąpić objawy niestabilności hemodynamicznej, czyli np. spadek ciśnienia, czy też ból u pacjenta z towarzyszącą chorobą wieńcową – mówi kardiolog Agnieszka Kosieradzka, specjalista Medicover.
Rozpoznanie stawiane jest na podstawie EKG, gdy epizody pojawiają się rzadko i są krótkotrwałe, oraz EKG holterowskiego. Dla określenia przyczyny dodatkowo konieczna jest kontrola ciśnienia tętniczego krwi, echo serca, rentgen klatki piersiowej, a gdy występuje choroba niedokrwienna – test wysiłkowy i czasami koronarografia.
Napadowe, przetrwałe i utrwalone migotanie przedsionków
Migotanie może występować jako pojedynczy epizod, jednak najczęściej odnotowywane są nawroty z tendencją do utrwalenia po pewnym czasie.
W zależności od czasu trwania migotanie dzielone jest na napadowe, które trwa z reguły do 48 godzin i może ustępować samoistnie bądź w wyniku leczenia farmakologicznego, przetrwałe – przewlekłe – trwające ponad 48 godzin i nieustępujące samoistnie, oporne na leczenie farmakologiczne, oraz utrwalone, w przypadku którego nie udaje się przywrócić prawidłowego rytmu serca.
– Nie ma znaczenia, czy migotanie przedsionków jest napadowe, przetrwałe czy utrwalone, ponieważ w każdym z nich ryzyko powikłań zatorowych jest takie samo, i nie ma znaczenia, czy migotanie występuje raz na rok, czy też raz na 4 dni. Wiadomo, że im częstsze są epizody migotania, gdy wskaźniki rozrzedzenia krwi (INR) są niekontrolowane, to ryzyko jest wyższe mówi – wyjaśnia kardiolog.
Leczenie migotania przedsionków
– Profilaktyka w leczeniu migotania przedsionków polega na leczeniu chorób czy też stanów, które doprowadzają do występowania migotania przedsionków, czyli skutecznym leczeniu nadciśnienia, niewydolności serca, wad serca, chorób tarczycy, otyłości – po to, żeby zapobiec patologicznej przebudowie mięśnia sercowego, i żeby nie doszło do rozwoju i występowania migotania przedsionków – mówi kardiolog Agnieszka Kosieradzka.
– Jeśli pacjenci z nadciśnieniem czy niewydolnością serca otrzymują leki, jak np. inhibitory konwertazy angiotensyny czy antagoniści receptora angiotensyny, to w tej grupie jest mniej nowych epizodów migotania przedsionków, niż u pacjentów z tymi samymi chorobami, którzy z różnych względów nie mogą otrzymywać tych leków.
I jeśli migotanie przedsionków u pacjentów występuje, jest rozpoznane, profilaktyka wtórna polega na tym, by skutecznie leczyć te choroby właśnie przez zastosowanie tych grup leków. U pacjentów, u których migotanie przedsionków występuje sporadycznie, można zastosować strategię „pigułki w kieszeni”, tzn.
chory przyjmuje lek, gdy tylko poczuje, że wystąpiło migotanie przedsionków.
Zabieg na migotanie przedsionków
Kardiowersja elektryczna
Gdy farmakologiczne leczenie migotania przedsionków jest nieskuteczne, medycyna sięga po metody zabiegowe. Farmakologiczna kardiowersja polega na stosowaniu leków antyarytmicznych, natomiast wykonywany w znieczuleniu zabieg kardiowersji elektrycznej to próba przywrócenia rytmu zatokowego za pomocą elektrycznej stymulacji mięśnia sercowego.
Rozrusznik
U chorych, u których praca komór w przebiegu migotania przedsionków jest bardzo zwolniona, rozważane jest wszczepienie rozrusznika serca.
Ablacja
Coraz powszechniej stosowaną metodą jest ablacja zaburzeń rytmu, czyli zabieg polegający na selektywnym usunięciu tych miejsc w obrębie serca, które odpowiadają za wywołanie lub podtrzymywanie arytmii. Ablacja nie powoduje uszkodzenia serca. Jest to metoda obarczona niskim ryzykiem wystąpienia powikłań.
– Ablacja najczęściej wykonywana jest u pacjentów młodych, bez chorób współistniejących, bez przebudowy serca, takich, którzy mają migotanie przedsionków napadowe i raczej krótsze.
Parametry skuteczności ablacji ocenia się od 60 do 80%.
Często pacjenci są uprzedzani, że ablacja może się nie skończyć na jednym zabiegu, że będą konieczne 2 zabiegi, żeby zniszczyć patologiczny fragment serca, i zlikwidować arytmię – wyjaśnia kardiolog.
Migotanie przedsionków ma tendencję nawrotową.
– Napadów może nie być przez jakiś czas, ale upływ czasu powoduje, że może jednak dojść do nawrotów mówi specjalista.
– Natomiast w przypadku migotania przedsionków u pacjentów starszych, z chorobami współistniejącymi – głównie chorobami serca, gdy serce jest zmienione, gdy echo jest nieprawidłowe, są powiększone przedsionki, występują wady typu niedomykalności, czyli serce jest w strukturze nieprawidłowej i przebudowanej, jest mniejsza szansa na utrzymanie rytmu zatokowego i na skuteczną ablację.
Ryzyko powikłań migotania przedsionków
– Trzeba ocenić stopień występowania ryzyka powikłań zatorowych u chorego, ponieważ leczenie migotania przedsionków przebiega dwutorowo – polega na zmniejszeniu objawów i łagodzeniu napadów, natomiast drugi tor to unikanie ewentualnych powikłań zatorowo-zakrzepowych, na które są narażeni pacjenci – mówi kardiolog.
– Ocenę czynników ryzyka występowania powikłań dzieli się na tzw. duże czynniki ryzyka i istotne klinicznie małe, które się kumulują i po zebraniu odpowiedniej liczby punktów dają małe bądź duże ryzyko powikłań zatorowych. Duże czynniki ryzyka to: przebyty udar, albo TIA, bądź inny incydent zakrzepowo-zatorowy i wiek powyżej 75 lat.
Mniejsze czynniki ryzyka, czyli istotne klinicznie małe, które się kumulują, to: niewydolność serca, nadciśnienie, cukrzyca, płeć żeńska, wiek między 60 a 74 lata i inna choroba naczyniowa.
Jeśli występuje choćby jeden czynnik ryzyka, to lekarze stoją na stanowisku, że leczenie powinno być prowadzone doustnymi antykoagulantami, a nie lekami przeciwpłytkowymi.
– Wspomniane czynniki dotyczą migotania przedsionków niezastawkowego, czyli niespowodowanego wadą zastawkową serca. Migotanie przedsionków związane z wadą serca, zwłaszcza ze stenozą mitralną czy wszczepionymi sztucznymi zastawkami, zawsze wiąże się z dużym ryzykiem powikłań zatorowo-zakrzepowych i zawsze należy stosować antykoagulanty – podsumowuje Agnieszka Kosieradzka.
Udar a migotanie przedsionków
Większość udarów u pacjentów z migotaniem przedsionków ma charakter zatorowy, który wiąże się z dużą strefą uszkodzenia ośrodkowego układu niedokrwiennego, w związku z tym wyższa jest śmiertelność, większy stopień niepełnosprawności po przebytym udarze i czas hospitalizacji jest wydłużony w porównaniu z udarem w przebiegu innych chorób.
Migotanie przedsionków – objawy, przyczyny, leczenie. Co to jest kardiowersja?
Migotanie przedsionków to rodzaj najczęściej diagnozowanej arytmii. Istota zaburzenia polega na tym, że przedsionki serca nie wykonują skoordynowanych skurczów, jak ma to miejsce przy fizjologicznej pracy serca.
Do najczęstszych objawów tego powikłania zalicza się: kołatanie serca, ogólne osłabienie, duszność, zawroty głowy. Rozpoznanie migotania przedsionków opiera się na badaniu EKG.
Jak leczyć migotanie przedsionków? Co to jest kardiowersja?
Spis treści:
W migotaniu przedsionków brak prawidłowych skurczów powoduje, że mniej krwi przepływa do komór serca. W efekcie rytm serca staje się niemiarowy. Schorzenie to statystycznie częściej diagnozowane jest u mężczyzn niż u kobiet.
Prawidłowa częstotliwość rytmu serca (tętno) w spoczynku wynosi od 70-90 uderzeń/min. Arytmia może objawiać się zarówno przyspieszonym, jak i spowolnionym biciem serca. O zbyt szybkiej pracy serca mówimy w sytuacji, gdy tętno >100 uderzeń/min, o zbyt wolnym, kiedy uderzeń na minutę jest mniej niż 65.
Migotanie przedsionków polega na bardzo szybkich i nieregularnych skurczach przedsionków, z częstotliwością (tętnem) 350-700 uderzeń na minutę.
Migotanie przedsionków – przyczyny
U podłoża migotania przedsionków mogą leżeć zarówno choroby sercowe, jak i inne schorzenia oraz określony tryb życia.
Migotanie przedsionków – przyczyny sercowe:
- nadciśnienie tętnicze;
- wady zastawki dwudzielnej (mitralnej);
- choroba wieńcowa;
- niewydolność serca;
- zapalenie mięśnia serca;
- zapalenie osierdzia;
- przebyte operacje kardiochirurgiczne;
- nowotwory serca;
- sarkoidoza;
- amyloidoza.
Migotanie przedsionków – przyczyny pozasercowe:
- nadczynność tarczycy;
- ostra infekcja (np. zapalenie płuc);
- otyłość;
- cukrzyca;
- przewlekła choroba nerek;
- długoletnie uprawianie sportów wytrzymałościowych;
- nadużywanie substancji takich jak: alkohol, kawa (kofeina), tzw. dopalacze, narkotyki, przedawkowanie leków, np. stosowanych w leczeniu astmy czy POChP, obniżone stężenia potasu we krwi, bezdech senny, zatrucie tlenkiem węgla (czadem).
Na migotanie przedsionków narażeni są pacjentów, którzy od wielu lat mają problemy z nadciśnieniem tętniczym, chorobą niedokrwienną serca czy zaburzeniami rytmu serca.
Rodzaje migotania przedsionków
Wyróżniamy cztery rodzaje migotania przedsionków, w zależności od czasu trwania arytmii oraz od podatności na leczenie:
- migotanie przedsionków napadowe;
- migotanie przedsionków przetrwałe;
- migotanie przedsionków przetrwałe długo trwające;
- migotanie przedsionków utrwalone.
Migotanie przedsionków napadowe zazwyczaj trwa krócej niż 48 godzin i zwykle ustępuje samoistnie.
O migotaniu przetrwałym mówimy wówczas, gdy trwa ono dłużej niż 7 dni – w takim przypadku aby powrócić do rytmu zatokowego zazwyczaj należy wdrożyć leczenie przy zastosowaniu kardiowersji elektrycznej.
Jeżeli arytmia migotania przedsionków twa powyżej jednego roku określana jest jako migotanie przetrwałe długo trwające. Natomiast migotanie przedsionków, którego nie można wyleczyć, nazywamy migotaniem utrwalonym.
Migotanie przedsionków – objawy
Migotanie przedsionków jest najczęściej występującym rodzajem arytmii serca. Spektrum objawów tego rodzaju arytmii jest bardzo szerokie – od całkowitego braku objawów do poważnych zaburzeń wydolności. Powikłaniem mogą być m.in. zmiany zakrzepowo-zatorowe.
Najczęściej zgłaszane przez pacjentów objawy migotania przedsionków:
- kołatanie serca;
- niemiarowe bicie serca;
- napadowe poty;
- osłabienie; ograniczenie tolerancji wysiłku;
- duszność;
- omdlenia;
- zawroty głowy;
- udar niedokrwienny mózgu;
- przemijające niedokrwienie mózgu;
- poliuria (nadmierne oddawanie moczu).
Objawy te najczęściej towarzyszą napadowemu migotaniu przedsionków – pacjenci mogą odczuwać tylko jeden objaw lub kilka jednocześnie. Z kolei w migotaniu przedsionków utrwalonym często pacjenci nie odczuwają arytmii lub są do niej przyzwyczajeni.
Niskie ciśnienie i wysokie tętno a migotanie przedsionków
Gdy w trakcie pomiaru ciśnienia tętniczego wystąpi napad arytmii, ciśnieniomierz może wskazać obniżone wartości ciśnienia tętniczego oraz wysokie tętno. Zdarzają się sytuacje, że w trakcie napadu migotania przedsionków ciśnieniomierz może wyświetlić wynik „błąd pomiaru” – to sygnał, że rytm serca jest niewłaściwy.
Migotanie przedsionków bez objawów
Warto pamiętać, że przy migotaniu przedsionków mogą nie występować żadne objawy. Szacuje się, że około 25 proc. starszych pacjentów nie odczuwa arytmii.
Bezobjawowy przebieg tego rodzaju zaburzenia rytmu serca jest najgroźniejszy dla pacjenta – opóźnia włączenie właściwego leczenia i może prowadzić do powikłań w postaci udaru niedokrwiennego mózgu. Zaleca się wykonywanie pomiaru miarowości tętna (pulsu) u wszystkich pacjentów zagrożonych wystąpieniem migotania przedsionków (tj. powyżej 65. roku życia).
Migotanie przedsionków – diagnostyka
Do badań, które powinno się wykonać w toku diagnostyki migotania przedsionków należy zaliczyć:
- spoczynkowe EKG;
- rejestracja EKG metodą Holtera (Holter-EKG);
- ECHO serca (echokardiografia).
Wszystkie wymienione powyżej badania należą do badań nieinwazyjnych i nie niosą ze sobą powikłań dla pacjenta. O kolejności ich wykonania decyduje lekarz diagnozujący i leczący pacjenta.
Migotanie przedsionków – leczenie
Najważniejsze w terapii migotania przedsionków jest stosowanie leków przeciwkrzepliwych, których zadaniem jest zapobieganie powstawaniu zakrzepów. Leczenie migotania nie ogranicza się jednak tylko do jednej grupy leków.
W terapii migotania przedsionków zastosowanie mają:
- leki kontrolujące rytm serca;
- leki przeciwkrzepliwe;
- kardiowersja elektryczna;
- ablacja (zabieg wykonywany w celu trwałego wyleczenia zaburzeń serca).
Leczenie arytmii jest prowadzone w warunkach szpitalnych, gdzie dobierane są leki dla pacjenta. Dalsze leczenie pacjent prowadzi w domu – zgodnie z zaleceniami lekarza. Postępowanie lecznicze w migotaniu przedsionków jest złożone i zależy od rodzaju migotania przedsionków, częstości rytmu serca, objawów towarzyszących arytmii oraz ich tolerancji przez pacjenta.
Napad migotania przedsionków – jak reagować?
W przypadku napadu migotania przedsionków należy ocenić stężenie elektrolitów (potasu, magnezu) i ewentualnie uzupełnić ich niedobór. Jeżeli napad migotania przedsionków się przedłuża, szczególnie powyżej 24 godzin i pacjent źle toleruje arytmię, uzasadnione jest wykonanie kardiowersji elektrycznej lub farmakologicznej.
W kardiowersji farmakologicznej zastosowanie mają takie leki jak propafenon lub amiodaron. W przypadku gdy napad migotania przedsionków trwa powyżej 48 godzin konieczne jest przygotowanie pacjenta do kardiowersji także lekiem przeciwkrzepliwym (acenokumarol, warfaryna, apiksaban, riwaroksaban, dabigatran).
Kardiowersja elektryczna – na czym polega?
Kardiowersja elektryczna jest zabiegiem wykonywanym w znieczuleniu ogólnym prowadzonym pod nadzorem anestezjologa i jest zabiegiem mającym na celu zmianę rytmu serca z migotania przedsionków na prawidłowy, czyli rytm zatokowy przy zastosowaniu impulsu prądu.
Przed kardiowersją elektryczną wymagana jest kilkutygodniowa terapia lekiem przeciwkrzepliwym, aby zapobiec możliwie najcięższemu powikłaniu, jakim jest udar niedokrwienny mózgu.
Jak ograniczyć napady migotania?
Podczas leczenia migotania przedsionków należy wyeliminować czynniki sprzyjające wystąpieniu napadu – to najprostsza metoda, które może ograniczyć wystąpienie powikłań i kolejnych napadów arytmii. Zaleca się m.in.:
- zmniejszenie ilości wypijanej kawy,
- ezygnację lub ograniczenie picia alkoholu,
- zaprzestanie palenia tytoniu,
- właściwe leczenie chorób współistniejących prowadzących do wystąpienia napadu migotania (np. właściwe leczenie nadczynności tarczycy czy nadciśnienia tętniczego).
Ablacja, czyli leczenie inwazyjne migotania przedsionków
W leczeniu migotania przedsionków zastosowanie ma także leczenie inwazyjne, do którego zaliczamy:
- ablację przezskórną z izolacją żył płucnych, ablację zwojów autonomicznych – zabiegi wykonywane są w ośrodkach kardiologicznych;
- ablację chirurgiczną (obcięcie uszka, czyli fragmentu lewego przedsionka, podczas operacji kardiochirurgicznej).
Migotanie przedsionków – powikłania
Do powikłań migotania przedsionków zaliczamy przede wszystkim powikłania zakrzepowo-zatorowe:
- udar niedokrwienny;
- przejściowe niedokrwienie mózgu;
- zator do tętnic obwodowych, np. tętnicy udowej (ostre niedokrwienie kończyny dolnej);
- zator tętnicy śledzionowej (udar śledziony);
- zator tętnic krezkowych (ostre niedokrwienie jelit);
- niewydolność serca.
Powikłania zakrzepowo-zatorowe wynikają z powstania skrzepliny w uszku lewego przedsionka. Z tego powodu pacjenci z migotaniem przedsionków oraz wysokim ryzykiem wystąpienia powikłań zatorowych powinni przyjmować doustne leki przeciwkrzepliwe.
Najczęściej występującym powikłaniem migotania przedsionków jest udar niedokrwienny mózgu.
Powikłania migotania przedsionków – czynniki ryzyka
Ryzyko wystąpienia zatoru oblicza lekarz na podstawie odpowiednich skal, np. skali CHADS, która uwzględnia:
- C (conquestive heart failure) – nasilenie niewydolności serca;
- H (hypertension) – występowanie nadciśnienia tętniczego;
- A (age) – wiek pacjenta;
- D (diabetes mellitus) – występowanie cukrzycy;
- S (stroke) – przebyty udar niedokrwienny mózgu lub TIA.
Przed stosowaniem leczenia przeciwkrzepliwego lekarz ocenia także możliwość wystąpienia krwawienia podczas przyjmowania leku przeciwkrzepliwego, tak więc przed włączeniem leku przeciwkrzepliwego należy dokładanie określić korzyści oraz ewentualne skutki uboczne stosowania leku. Zazwyczaj korzyści ze stosowania leku są dużo większe niż możliwość wystąpienia krwawienia i lek jest pacjentowi podawany.
Leki przeciwkrzepliwe nie dla każdego
Odrębną grupę stanową pacjenci z migotaniem przedsionków oraz wysokim ryzykiem udaru, którzy nie mogą przyjmować leków przeciwkrzepliwych, ponieważ wystąpiło u nich krwawienie podczas stosowania leku (np. do gałki ocznej, do mózgu, krwawienie z przewodu pokarmowego, krwioplucie). Tacy pacjenci mogą być poddani zabiegowi przezskórnego zamknięcia uszka lewego przedsionka.
Jest to zabieg niewymagający rozcięcia klatki piersiowej, przeprowadzany w znieczuleniu ogólnym. Należy pamiętać, że zabieg ten nie wyleczy migotania przedsionków, tylko zapobiegnie ewentualnemu wystąpieniu udaru niedokrwiennego mózgu, a więc zmniejszy ryzyko wystąpienia powikłań.
Niewydolność serca a migotanie przedsionków
Odrębnym powikłaniem migotania przedsionków jest niewydolność serca. Niewydolność serca może wystąpić w przypadku wieloletniego migotania przedsionków z szybką czynnością serca, niewłaściwie leczonego migotania przedsionków lub w wyniku utajonego migotania, kiedy to pacjent nie jest świadomy, że ma arytmię serca i nie zgłasza się na wizyty kontrolne do lekarza.
I C 958/15 – Wyrok Sądu Okręgowego w Łodzi
W pozwie z dnia 11 czerwca 2015 r. skierowanym przeciwko Samodzielnemu Publicznemu Zakładowi Opieki Zdrowotnej (…) Szpitalowi (…) Medycznej (…) w Ł. – (…) Szpitalowi (…) w Ł. oraz Wojewódzkiemu Szpitalowi (…) w Ł., który aktualnie nosi nazwę Wojewódzkie Wielospecjalistyczne Centrum Onkologii i Traumatologii im. M. K. w Ł.:
1.
powódka E. B. wniosła o zasądzenie solidarnie od pozwanych na swoją rzecz kwoty 152.840 złotych z odsetkami ustawowymi od dnia 1 grudnia 2012 r. do dnia zapłaty, w tym:
– kwoty 80.000 złotych tytułem zadośćuczynienia za krzywdę wywołaną śmiercią P. R. (1);
– kwoty 50.000 złotych tytułem odszkodowania w związku z pogorszeniem się jej sytuacji życiowej;
– kwoty 22.840 złotych tytułem zwrotu kosztów pogrzebu;
2.
powód T. B. wniósł o zasądzenie od pozwanych solidarnie na swoją rzecz kwoty 130.000 złotych z odsetkami ustawowymi od dnia 1 grudnia 2012 r. do dnia zapłaty, w tym:
– kwoty 80.000 złotych tytułem zadośćuczynienia za krzywdę wywołaną śmiercią P. R. (1);
– kwoty 50.000 złotych tytułem odszkodowania w związku z pogorszeniem się jego sytuacji życiowej.
W uzasadnieniu pozwu wskazano, że P. R. (1) wieloletni partner życiowy E. B. i ojczym T. B. w ciągu ostatnich kilku lat przed śmiercią był wielokrotnie pacjentem Kliniki (…) w Ł. W okresie ostatniego pobytu, który miał miejsce w dniach 16 – 22 marca 2012 r. w Klinice (…
) pozwanego Szpitala w rozpoznaniu wpisano: skuteczna kardiowersja elektryczna trzepotania przedsionków, napadowy PAT/migotanie/trzepotanie przedsionków z pauzami (do 5 sek.
w trakcie powrotu do rytmu zatokowego) w przebiegu pooperacyjnym, stan po plastyce pierścienia zastawki mitralnej i plastyce zastawki trójdzielnej metodą R. oraz ablacji endokawitarnej RF w krążeniu pozaustrojowym (28 lutego 2012 r.). Mimo tego, iż P. R.
(1) zgłaszał bardzo złe samopoczucie i dolegliwości ze strony układu krążenia, został w dniu 22 marca 2012 r. wypisany do domu z zaleceniem kontroli w Poradni Kardiochirurgicznej za 30 dni, wykonania badania H. E. 3-4 tygodnie i przyjmowania leku przeciwkrzepliwowego (A.).
W ocenie powodów, P. R. (1) został wypisany do domu pomimo bezwzględnych wskazań do przeniesienia i pobytu na oddziale kardiologicznym w celu ustabilizowania krążenia. Wypis nastąpił, choć w dniu 21 marca 2012 r. wykonano zabieg kardiowersji elektrycznej, zmierzającej do ustabilizowania rytmu serca, a jeszcze w nocy przed wypisem chory zgłaszał objawy takiej niestabilności.
Od wypisu z pozwanego Szpitala stan zdrowia P. R. (1) ostro pogarszał się. W dniu 23 marca 2012 r. został on w trybie nagłym przewieziony do Szpitala im. (…) w Ł. z powodu niewydolności oddechowej i wstrząsu w przebiegu udaru krwotocznego mózgu spowodowanego polekowymi zaburzeniami krzepnięcia. Lekarze określili stan chorego jako bardzo ciężki. W dniu 24 marca 2012 r. o godzinie 9.
50 stwierdzono zgon P. R. (1).
Powodowie podali, że P. R. (1) i E. B. byli wieloletnimi partnerami. Mieszkali razem, prowadzili wspólne gospodarstwo domowe, wspólnie wychowywali syna E. T. – byli od wielu lat de facto małżeństwem bez sformalizowania tegoż związku. Dla T. B.
śmierć ojczyma, którego nazywa tatą jest dla niego traumatycznym przeżyciem. W związku z tym, iż powód nie utrzymuje kontaktu z biologicznym ojcem od zawsze traktował P. R. (1) jako tatę. Biorąc pod uwagę plany życiowe zmarłego P. R.
(1) oraz jego dotychczasową troskę o rodzinę powodowie mogliby liczyć na duże wsparcie z jego strony w przyszłości.
(pozew k. 2-7)
W odpowiedzi na pozew pozwany Samodzielny Publiczny Zakład Opieki Zdrowotnej (…) Szpital (…) Medycznej (…) w Ł. – (…) Szpital (…) w Ł. wniósł o oddalenie powództwa w całości oraz o zasądzenie od powodów na rzecz pozwanego kosztów postępowania, w tym kosztów zastępstwa procesowego według norm przepisanych.
Pozwany wniósł również o zawiadomienie o toczącym się procesie i wezwanie do udziału w sprawie w charakterze interwenienta ubocznego jego ubezpieczyciela, tj. (…) Spółki Akcyjnej w W. w związku z faktem, iż pozwany jest ubezpieczony w wymienionym Zakładzie w zakresie odpowiedzialności cywilnej podmiotu leczniczego.
Pozwany Szpital podniósł zarzut przedawnienia roszczeń powodów na podstawie art. 442 1 zd. 1 k.c., wobec śmierci P. R. (1) w dniu 24 marca 2012 r. i wystąpienia z pozwem dopiero w dniu 15 czerwca 2015 r.
Pozwany nie uznał powództwa co do zasady, jak i co do wysokości.
W ocenie pozwanego Szpitala, powództwo oparte jest wyłącznie na dowolnej interpretacji dokumentacji medycznej oraz błędnych i subiektywnych ocenach/przypuszczeniach nie mających merytorycznego uzasadnienia. W trakcie udzielania P. R.
(1) świadczeń medycznych przez personel pozwanego Szpitala nie doszło do popełnienia błędu medycznego, bądź niedołożenia należytej staranności. Personel medyczny w trakcie udzielania wszystkich świadczeń zdrowotnych działał z zachowaniem należytej staranności, zgodnie z zasadami aktualnej wiedzy i nauki medycznej.
Zarówno dokumentacja medyczna, jak i wyjaśnienia lekarzy potwierdzają, że P. R. (1) opuścił Klinikę (…) w stanie pełnej wydolności układu krążenia (bez klinicznych i echokardiograficznych danych na nasilenie niewydolności serca). W dniu 22 marca 2012 r. w stanie ogólnie dobrym został on wypisany do domu.
Pobyt w Klinice (…) przebiegał asymptomatycznie, wobec czego brak było podstaw do wykonania badania diagnostycznego w kierunku toczącego się procesu chorobowego prowadzącego do uszkodzenia przełyku.
Standardowe badanie echokardiograficzne wykonane w Klinice przed zabiegiem kardiowersji nie wykazało zmian mogących nasuwać podejrzenie przetoki. Całość postępowania personelu medycznego była właściwa i merytorycznie zasadna.
(odpowiedź na pozew k. 121-129)
W odpowiedzi na pozew pozwany Wojewódzki Szpital (…) w Ł. wniósł o oddalenie powództwa w całości oraz o zasądzenie od powodów na rzecz pozwanego kosztów postępowania, w tym kosztów zastępstwa procesowego według norm przepisanych.
Pozwany wniósł również o zawiadomienie o toczącym się procesie i wezwanie do udziału w sprawie w charakterze interwenienta ubocznego jego ubezpieczyciela, tj. (…) Spółki Akcyjnej w W. w związku z faktem, iż pozwany jest ubezpieczony w wymienionym Zakładzie w zakresie odpowiedzialności cywilnej podmiotu leczniczego.
Pozwany nie uznał powództwa co do zasady i co do wysokości, zgłaszając zarzut przedawnienia roszczenia dochodzonego przez powodów oraz braku legitymacji procesowej czynnej powodów.
Pozwany podał, że osobami legitymowanymi do wystąpienia z roszczeniem odszkodowawczym są wyłącznie najbliżsi członkowie rodziny. E. B. była konkubiną P. R. (1), natomiast T. B.
nie łączyła ze zmarłym ani więź pokrewieństwa, ani więź prawna – bowiem nieletni powód nie został przysposobiony.
Pozwany wskazał nadto, że lekarze pozwanego Szpitala pod opieką których pozostawał po przywiezieniu w dniu 23 marca 2012 r. nie popełnili jakichkolwiek nieprawidłowości, czy błędów.
Pozwany zgłosił również zarzut przyczynienia się zmarłego P. R. (1) do powstałej po stronie powodowej szkody, wskazując, że z Karty Medycznej z dnia 23 marca 2012 r. wystawionej przez Lotnicze Pogotowie (…
) wynika, że w tym dniu wzywana była już wcześniej karetka pogotowia z uwagi na stan jego zdrowia. P. R. (1) nie wyraził jednak zgody na hospitalizację. Powtórne wezwano pomoc medyczną dopiero wówczas, gdy stracił on przytomność. W ocenie strony pozwanej wyżej wskazanym postępowaniem P. R.
(1) wpłynął bezpośrednio na powstanie szkody, co w konsekwencji skutkowało jego śmiercią.
(odpowiedź na pozew k. 228-236)
Zawiadomiony o toczącym się procesie na wniosek pozwanych (…) Spółka Akcyjna w W. nie przystąpił do sprawy w charakterze interwenienta ubocznego.
(dowód doręczenia k. 331)
Na mocy uchwały nr 1714/16 z dnia 21 grudnia 2016 r. Zarządu Województwa (…) w sprawie nadania Statutu Wielospecjalistycznemu Centrum Onkologii i Traumatologii im. M. K. w Ł., uległa zmianie nazwa pozwanego Wojewódzkiego Szpitala (…) w Ł. na Wojewódzkie Wielospecjalistyczne Centrum Onkologii i Traumatologii im. M. K. w Ł.
(uchwała k. 404-406)
Sąd Okręgowy dokonał następujących ustaleń faktycznych:
P. R. (1) od 2009 r. pozostawał pod opieką Poradni Kardiochirurgicznej (…) Szpitala nr (…) im. dr S. S. w Ł. z rozpoznaniem: niedomykalność zastawki mitralnej IV stopnia (Zespół (…)) w stadium niewydolności krążenia I/II wg (…), nikotynizm.
P. R. (1) był hospitalizowany w (…) Szpitalu (…) im. WAM (…) Szpitalu (…) w Ł. w dniach od 12 września 2010 r. do 15 września 2010 r.
Po przeprowadzonych badaniach i konsultacji kardiochirurgicznej zdecydowano o odroczeniu wykonania zabiegu operacyjnego na zastawce mitralnej, odstąpiono od wykonania planowanej koronarografii.
Zakwalifikowano go do dalszego leczenia zachowawczego oraz obserwacji w trybie ambulatoryjnym, wykonania kontrolnego badania echokardiografii.
(historia choroby k. 34- 41, k. 61-62, koperta k. 355, dokumentacja leczenia k. 63-79)
Następnie P. R. (1) był hospitalizowany w Klinice (…) I Katedry Kardiologii i Kardiochirurgii pozwanego Szpitala w okresie od dnia 3 lutego 2012 r. do dnia 6 lutego 2012 r.
z rozpoznaniem: niedomykalność zastawki mitralnej III/IV” z wypadaniem płatka tylnego i niedomykalność zastawki trójdzielnej II/III w II okresie hemodynamicznym wg (…), nadciśnienie tętnicze, nikotynizm. Został przyjęty do Kliniki (…
) celem wykonania koronarografii przed leczeniem operacyjnym wady serca. W wykonanej koronarografii nie uwidoczniono zmian miażdżycowych w naczyniach wieńcowych.
(karta informacyjna k. 164-167, karta wypisowa k. 43, objaśnienia dla chorego k. 52, wskazówki dla pacjenta k. 53- historia choroby k. 42.54.60)
W dniu 8 lutego 2012 r. po konsultacji kardiochirurgicznej zakwalifikowano P. R. (1) do leczenia operacyjnego wady serca. (konsultacja k. 166)
P. R. (1) wyraził świadomą zgodę na zabieg operacyjny. Oświadczył, że został poinformowany o chorobie, którą u niego rozpoznano, o sposobach jej leczenia oraz o ryzyku operacji, na którą wyraził zgodę, o możliwościach powikłań śródoperacyjnych i pooperacyjnych, a także o ewentualnych następstwach zabiegu.
(zgoda na zabieg operacyjny k. 177, koperta k. 355)
W dniu 27 lutego 2012 r. wykonano u P. R. (1) badanie echokardiograficzne.
W trakcie pobytu P. R. (1) w Klinice (…) pozwanego Szpitala w okresie od dnia 27 lutego 2012 r. do dnia 16 marca 2012 r. z powodu istotnych wad zastawkowych serca, tj. niedomykalności mitralnej i trójdzielnej z towarzszącym migotaniem przedsionków wykonany został u P. R. (2) w dniu 28 lutego 2012 r. zabieg operacyjny w warunkach krążenia pozaustrojowego.
Wykonano plastykę zastawki mitralnej z użyciem sztucznego pierścienia oraz segmentalną plastykę zastawki trójdzielnej pojedynczymi szwami na łatkach m. R.
Podczas operacji wykonano zgodnie ze wskazaniami ablację endokardialną prądem RF wewnątrz lewego przedsionka z zastosowaniem izolacji poprzez włożenie rękawiczki chirurgicznej pod serce celem osłony struktur pozasercowych i zabezpieczenia ich przed uszkodzeniem.
Wykonane śródoperacyjnie przezprzełykowe badanie echokardiograficzne wykazało skuteczną korektę wad zastawkowych, a podczas badania nie było żadnych zastrzeżeń do ciągłości ściany przełyku i ściany lewego przedsionka.
W. podczas operacji u chorego badania echokardiografii przez przełykowej ma na celu ocenę szczelności zastawki. U P. R. (1) również było wykonane takie badanie.
W przebiegu pooperacyjnym występowały zaburzenia rytmu i przewodnictwa, z powodu których po konsultacjach elektrokardiologicznych P. R. (1) został przeniesiony do Klinik (…) celem dalszego leczenia.
Chory po leczeniu operacyjnym zastawki mitralnej z użyciem pierścienia musi przyjmować leki koagulanty w celu zapobieżenia zatorowości przez okres 3 miesięcy.
Zwykle pacjenci po zabiegu dotyczącego zastawki mitralnej są wypisywani w 10. dobie po operacji. P. R. (1) był dłużej hospitalizowany, z uwagi na podawanie leków mających na celu przywrócenie rytmu zatokowego.
Przed przeniesieniem P. R. (1) na inny Oddział wykonano badanie echokardiograficzne.
(dokumentacja leczenia k. 171, koperta k. 355, karta informacyjna k. 188-227, zgodna na operację k. 177, wynik badania ECHO k. 190, zeznania świadka R. J. protokół rozprawy z dnia 15 marca 2016 r. czas nagrania 00.50.53- 01.33.24 k. 341-343)
W dniu 16 marca 2012 r. P. R. (1) został przyjęty do Kliniki (…) w Ł. W dniu 19 marca 2012 r. wykonano P. R. (1) badanie echokardiografii, które wykazało dobry efekt plastyki zastawki mitralnej i trójdzielnej, osierdzie bez cech płynu, prawidłową kurczliwość LK, powiększony wymiar LP. Podawane leki mające na celu przywrócenie rytmu zatokowego serca nie były skuteczne.
W dniu 21 marca 2012 r. P. R. (1) wyraził zgodę na przeprowadzenie zabiegu konwersji elektrycznej w krótkotrwałym znieczuleniu ogólnym. Został poinformowany o sposobie wykonania zabiegu i ewentualnych powikłaniach. Oświadczył, że akceptuje wymieniony zabieg i ryzyko z nim związane.
W dniu 21 marca 2012 r. w krótkotrwałym znieczuleniu ogólnym, w asyście anestezjologa, w warunkach (…) przeprowadzono u P. R. (1) kardiowersję elektryczną prądem dwufazowym o energii (…), uzyskując powrót rytmu zatokowego. Zoptymalizowano leczenie farmakologiczne.
W karcie gorączkowej ogólnej podano m.in. temperaturę ciała w okresie pobytu P. R. (1) w pozwanym Szpitalu w okresie 27.02. – 22 marca 2012 r., tj. w przedziale 36,0 – 36,8o. C, poza 02.03.; 04.03.; 06.03., gdy temperatura ciała sięgała 37,6 o C, w dniach 16. -22,03.2012 temperatura ciała wynosiła 35,8-36,8o C.
W dniu 22 marca 2012 r. P. R. (1) był w stanie ogólnym dobrym, bez dusznicy. W nocy zgłaszał drętwienie placów kończyn dolnych (epizody zdarzały się wcześniej), poprawa nastąpiła w godzinach rannych.
O zgłaszanych przez pacjenta objawach pielęgniarka powiadomiła lekarza dyżurnego, który przeprowadził badanie. W badaniu neurologicznym nie stwierdzono zmian ogniskowych. Uczucie mrowienia i drętwienia ustąpiło. P. R.
(1) podał dyżurnej pielęgniarce B. M., że “pozostał dyskomfort”.
P. R. (1) został wypisany do domu w dniu 22 marca 2012 r. Był dobrym stanie kardiologicznym i internistycznym. Sam się obsługiwał, był jednak depresyjny. Wyniki wykonanego badania EKG oraz ECHO były prawidłowe.
Zalecono mu kontrolę w poradni kardiochirurgicznej i kardiologicznej za 30 dni od wypisania ze szpitala, po uprzednim wykonaniu badania H. E. w warunkach ambulatoryjnych oraz przyjmowanie leku przeciwkrzepliwego (acenokumarol) 2×1 tabl (4 mg) pod kontrolą wskaźnika (…) co 2 – 3 tygodnie, przy zalecanych wartościach wskaźnika (…) 2,0-3,0.
Nadciśnienie tętnicze i migotanie przedsionków
Migotanie przedsionków 5-krotnie zwiększa ryzyko udaru mózgu i 3-krotnie zastoinowej niewydolności serca, wiąże się również z wyższą śmiertelnością. Pacjenci z MP są bardzo często hospitalizowani. Nadciśnienie tętnicze jako główny czynnik predysponujący do rozwoju arytmii występuje u większości chorych z MP.
Nadciśnienie tętnicze jest czynnikiem prowadzącym do powiększania jam lewego przedsionka oraz włóknienia jego ścian. Czynnikiem silnie powiązanym z wielkością lewego przedsionka jest także MP.
Prawdopodobne mechanizmy leżące u podstawy rozwoju MP w przebiegu choroby nadciśnieniowej obejmują zmianę kurczliwości, przebudowę elektryczną oraz przebudowę strukturalną lewego przedsionka.
Na skutek zmniejszenia podatności rozkurczowej lewej komory w przebiegu nadciśnienia tętniczego, wzrasta ciśnienie rozkurczowe w komorze oraz w przedsionku, powodując rozciąganie ściany przedsionka, a także upośledzenie jego kurczliwości.
Rozstrzeń przedsionków jest czynnikiem ułatwiającym powstawanie fal reentry i ognisk wzmożonej bodźcotwórczości leżących u podłoża MP prawdopodobnie na skutek aktywacji kanałów jonowych regulowanych rozciągnięciem błony komórkowej. Ponadto postępująca utrata funkcji hemodynamicznych lewego przedsionka powoduje utrudniony odpływ krwi z lewego przedsionka, a tym samym zwiększone ryzyko powstania materiału zatorowego.
Jakie są zalecenia dotyczące rozpoznania migotania przedsionków?
Rozpoznanie MP przed wystąpieniem pierwszych powikłań jest uznanym priorytetem w zapobieganiu udarom mózgu.
Zgromadzone w ostatnim okresie wyniki badań epidemiologicznych u chorych z implantowanymi urządzeniami oraz danych z elektrokardiogramów holterowskich potwierdzają hipotezę, że nawet krótkie epizody „niemego MP” wiążą się ze zwiększonym ryzykiem udaru.
Dlatego wytyczne Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego zalecają, aby u chorych w wieku 65 lat i powyżej przeprowadzać celowane badania przesiewowe w kierunku MP poprzez badanie palpacyjne pulsu, a następnie rejestrację EKG w celu potwierdzenia rozpoznania.
Jak wygląda epidemiologia w Polsce: u ilu osób i w jakim wieku występuje migotanie przedsionków, u ilu jest to związane z nadciśnieniem tętniczym?
W krajach rozwiniętych MP występuje u około 1,5-2 proc. populacji ogólnej. W chwili obecnej średni wiek chorych z tym schorzeniem wynosi 75-85 lat, przy czym notuje się stały wzrost średniego wieku pacjentów.
Nadciśnienie tętnicze jest jednym z najsilniejszych czynników predysponujących do wystąpienia MP. U osób z nadciśnieniem tętniczym w porównaniu z osobami z prawidłowym ciśnieniem ryzyko wystąpienia arytmii jest dwukrotnie wyższe.
Szacuje się, że w Polsce MP występuje u około 500 tysięcy osób, a w ponad 70-80 proc. przypadków podłoże arytmii stanowi nadciśnienie tętnicze. Prawdopodobnie do 2050 roku liczba chorych z MP wzrośnie 2,5-krotnie.
Obserwowany w ostatnich latach znamienny wzrost częstości występowania arytmii zależy przede wszystkim od starzenia się populacji. Wśród osób powyżej 85. roku życia odsetek pacjentów z MP wzrasta nawet do 15-20 proc.
Nadciśnienie tętnicze zwiększa zagrożenie wystąpienia migotania przedsionków, ale obecność nadciśnienia tętniczego ma szczególne znacznie u chorego ze stwierdzonym migotaniem przedsionków… Remodeling lewego przedsionka w przebiegu nadciśnienia tętniczego może prowadzić do powstania substratu arytmii, a także sprzyjać jej nawrotom. Nadciśnienie tętnicze jest też jednym z głównych czynników ryzyka udaru mózgu u chorych z MP i rozpoznanie nadciśnienia tętniczego u chorego z MP stanowi wskazanie do wdrożenia terapii przeciwkrzepliwej.
Do innych czynników ryzyka potęgujących ryzyko powikłań zakrzepowo-zatorowych u chorego z MP oprócz nadciśnienia tętniczego należą: niewydolność serca, wiek 65 lat i powyżej, cukrzyca, choroba naczyniowa, przebyty epizod zakrzepowo-zatorowy. Trzeba podkreślić, że stany te często współistnieją z nadciśnieniem tętniczym.
Migotanie przedsionków 5-krotnie zwiększa ryzyko udaru mózgu. Jak można temu zapobiec?
Leczenie przeciwkrzepliwe jest podstawowym sposobem zmniejszenia zagrożenia udarem u chorego z MP. W armamentarium doustnych antykoagulantów do niedawna mieliśmy jedynie antagonistów witaminy K (acenokumarol i warfarynę).
Od kilku lat lekarze dysponują również lekami niebędącymi antagonistami witaminy K: dabigatranem, riwaroksabanem i apiksabanem, które w terapii chorego z MP powinny być preferowane z uwagi na prostszy sposób ordynacji, większą skuteczność i bezpieczeństwo, zwłaszcza w zakresie mniejszego narażenia chorych na powikłania krwotoczne w ośrodkowym układzie nerwowym podczas takiej terapii. Niestety główną wadą tych leków jest nadal dość wysoka cena bez wielkiej nadziei na refundację w najbliższym czasie. Niemniej to choremu należy pozostawić decyzję, co do rezygnacji z wygodniejszej, ale droższej terapii nowymi antykoagulantami.
Współistnienie nadciśnienia tętniczego i MP wpływa na leczenie zaburzenia rytmu serca oraz właściwy dobór terapii hipotensyjnej. Jakie są zasady postępowania antyarytmicznego oraz hipotensyjnego?
Nadmierna aktywacja układu renina-angiotensyna-aldosteron (RAA) jest czynnikiem zwiększającym ryzyko wystąpienia arytmii u chorych z nadciśnieniem tętniczym, zatem spodziewanym efektem leczenia hipotensyjnego za pomocą leków blokujących układ RAA jest zmniejszenie ryzyka wystąpienia arytmii.
Inhibitory konwertazy angiotensyny oraz antagoniści receptora angiotensyny II mogą poprzez wpływ na przebudowę mięśnia sercowego zmniejszać ryzyko wystąpienia MP u chorych z nadciśnieniem tętniczym.
Doniesienia na temat zapobiegania arytmii u chorych leczonych lekami blokującymi układ RAA są jednak rozbieżne.
Szczególne znaczenie w prewencji MP przypisuje się inhibitorom receptora mineralokortykoidowego, a zwłaszcza eplerenonowi, a jego stosowanie u chorych z nadciśnieniem tętniczym zwłaszcza opornym zalecają wytyczne Polskiego Towarzystwa Nadciśnienia Tętniczego (PTNT). Z obserwacji chorych objętych badaniem EMPHASIS-HF wynika, że prewencyjne stosowanie eplerenonu u chorych z uszkodzoną lewą komorą serca obniżało ryzyko wystąpienia MP.
Jakie są podstawowe zasady postępowania farmakologicznego u chorych z MP i nadciśnieniem tętniczym?
Przede wszystkim należy pamiętać, że skuteczna terapia hipotensyjna redukuje ryzyko wystąpienia migotania przedsionków. Chorzy z nadciśnieniem tętniczym i MP to wybitnie niehomogenna grupa. Sytuacje kliniczne modyfikujące terapię to podeszły wiek, choroba wieńcowa, niewydolność serca, stan po udarze mózgu, przewlekła choroba nerek, choroba węzła zatokowego.
Postępowanie u chorego z MP jest uzależnione od postaci arytmii i przyjętej strategii postępowania, wiąże się z koniecznością prewencji powikłań zakrzepowo-zatorowych.
Zastosowanie up-stream therapy u chorych z nadciśnieniem tętniczym (i napadowym MP) może wiązać się ze zmniejszeniem ryzyka napadów, aczkolwiek nie ma jednoznacznych dowodów na korzystne działanie którejś z grup leków.
W terapii hipotensyjnej u chorego z MP stosowane są wszystkie grupy leków hipotensyjnych.
Nie ma udokumentowanej wyższości występujących jako leki pierwszego wyboru, w wytycznych PTNT: beta-adrenolityków i antagonistów kanałów wapniowych nad pozostałymi grupami leków u chorych z MP i nadciśnieniem tętniczym.
Wybór określonej grupy leków oraz leku w obrębie grupy zależy od konkretnej sytuacji hemodynamicznej elektrycznej i metabolicznej u chorego z nadciśnieniem tętniczym a także od wysokości ciśnienia tętniczego.
U chorego z nadciśnieniem tętniczym, i MP wybór leku zdeterminowany jest przez schorzenia towarzyszące, sytuację hemodynamiczną i metaboliczną. Kluczowe jest osiąganie celu terapii hipotensyjnej i profilaktyka przeciwudarowa.
Rozmawiała Anna Rogala