Nowotwory głowy i szyi

• 
• FILMY I WYWIADY :
• KALENDARZ 2020 :
• KALENDARZ 2021 :

Nowotwory głowy oraz szyi obejmują szereg chorób onkologicznych zlokalizowanych w różnych częściach głowy i szyi, np. języka, nosa, ucha, krtani, tarczycy lub gardła. Ryzyko zachorowania jest największe między 45 a 64 rokiem życia. Mężczyźni chorują na nowotwory głowy i szyi pięciokrotnie częściej niż kobiety.

Nowotwory głowy i szyi zaliczane są do grupy nowotworów, których leczenie jest bardzo trudne. Jest to związane przede wszystkim z lokalizacją guza. W początkowym stadium objawy są często mylone z objawami infekcji górnych dróg oddechowych. Im wcześniejsze rozpoznanie, tym lepsze rokowanie dla pacjenta.

95% pacjentów wraca do normalnego funkcjonowania.

Jakie czynniki zwiększają ryzyko zachorowania?  Jakie objawy powinny nas zaniepokoić? Z jakiego programu profilaktycznego możesz skorzystać? Informacje te znajdziesz w ulotce.

Jak przebiega diagnoza oraz leczenie nowotworów głowy i szyi dowiesz się z filmu z udziałem lek. med. Wojciechem Goliszkiem, p.o. Lekarza Kierującego Oddziałem Chirurgii Ogólnej z Pododdziałem Laryngologii Samodzielnego Publicznego Szpitala Wojewódzkiego im. Jana Bożego w Lublinie.

Nowotwory głowy, szyi i ucha – objawy, diagnostyka, leczenie

Nowotwory głowy, szyi oraz ucha ujmuje się jako jedną grupę ze względu na podobieństwo diagnostyczne i terapeutyczne nowotworów wchodzących w jej skład.

Zwyczajowo zalicza się do niej raki górnej części układu pokarmowego i oddechowego: rak jamy ustnej, rak języka, rak wargi, rak gardła, rak krtani – najczęstszy w tej grupie, rak jamy nosowej, rak zatok obocznych nosa, raka ślinianki i nowotwory ucha (narządu słuchu).

W obrębie głowy i szyi występują również nowotwory układu chłonnego, mięsaki, a także swoiste dla tej lokalizacji np. nerwiak węchowy czy szkliwiak. Guzy mózgu nie są zaliczane do tej grup, należą do kategorii nowotworów centralnego układu nerwowego.

Nowotwory regionu głowy i szyi stanowią ponad 5% wszystkich zarejestrowanych w naszym kraju nowotworów złośliwych. 90% przypadków nowotworów głowy i szyi stanowią raki płaskonabłonkowe, rzadziej występują raki gruczołowe.

We wrześniu odbywa się tradycyjnie Europejski Tydzień Profilaktyki Nowotworów Głowy i Szyi. W ramach akcji, w wielu szpitalach i przychodniach odbywają się bezpłatne badania oraz konsultacje laryngologiczne dotyczące nowotworów zlokalizowanych w regionie głowy i szyi.

Nowotwory głowy, szyi i ucha – statystyki

W Polsce, w ostatnich latach zachorowania zachorowania na nowotwór ucha czy głowy szacuje się 6000 przypadków rocznie. W Stanach Zjednoczonych w 2010 roku rozpoznano 36 500 nowych przypadków zachorowań na raka jamy ustnej i gardła oraz zanotowano 7880 zgonów z tego powodu.

Większość nowotworów głowy, szyi i ucha cechuje wzrost miejscowo-regionalny i względnie małe ryzyko wystąpienia odległych przerzutów raka (około 10% przypadków). Częstsze są natomiast przerzuty do regionalnych węzłów chłonnych, które występują blisko u połowy chorych na raki narządów głowy i szyi.

Nowotwory głowy i szyi występują najczęściej u osób po 45 roku życia. Zachorowalność jest znacząco wyższa u mężczyzn niż u kobiet. Najczęstszy nowotwór tej lokalizacji to rak krtani.

Nowotwory głowy i szyi – przyczyny powstawania

Do czynników zwiększonego ryzyka zachorowania na nowotwór regionu głowy, szyi oaz ucha należą narażenia na tytoń, nadużywanie alkoholu, ekspozycja na promieniowanie ultrafioletowe (UV), zakażenia wirusowe oraz czynniki środowiskowe. Pewne znaczenie mają również nawyki dietetyczne – brak witamin, owoców i warzyw, a także przewlekłe drażnienie ( np. źle dopasowana proteza zębowa).

Do innych przyczyn nowotworów głowy i szyi zalicza się stany wynikające z niedoboru np. żelaza (na podłożu zespołu Plummera-Vinsona).

Czynnikiem etiologicznym dla raka nosowej części gardła jest zakażenie wirusem Epsteistna-Barr, a dla raków zatok obocznych nosa – przewlekłe stany zapalne oraz występowanie polipów.

W ostatnich latach podnosi się również rolę wirusa brodawczaka ludzkiego HPV w etiologii tej choroby.

Nowotwory głowy, szyi oraz ucha występują blisko 6 razy częściej u palaczy. Ryzyko zgonu na raka krtani jest 20-krotnie wyższe u palących duże ilości papierosów niż u niepalących. Używanie tytoniu do żucia, tabaki, cygar i marihuany wiąże się również ze zwiększonym ryzykiem zachorowania.

Palenie tytoniu i spożywanie alkoholu zdają się działać synergistycznie i negatywnie zwielokrotniać ryzyko zachorowania.

Niewielki odsetek zachorowań na nowotwór regionu głowy i szyi może być związany z ekspozycją zawodową. Kurz zwiększa ryzyko wystąpienie raka jamy nosowej, a nikiel raka płaskonabłonkowego zatoki szczękowej. Produkty ropy naftowej mogą zwiększać ryzyko raka gardła. Coraz więcej dowodów potwierdza rolę wirusa brodawczaka ludzkiego HPV w rozwoju raka ustnej części gardła.

POLECAMY: NOWOTWORY GŁOWY  I SZYI – PORADNIK DLA PACJENTÓW

Objawy rak głowy, szyi, ucha

Objawy nowotworów regionu głowy szyi oraz ucha różnią się w zależności od ich pierwotnej lokalizacji. Zwykle symptomy wskazujące na nowotwór ucha czy szyi mają charakter dolegliwości bólowych, owrzodzenia, nacieku, zaburzeń oddychania, połykania i mowy. Nowotwory głowy i szyi mogą powodować zaburzenia wzorku, węchu i smaku.

Należy zwrócić uwagę szczególnie na dysfagię, uczucie przeszkody w gardle, chrypkę, zaburzenia mowy, krwawienia z nosa, nadmierne łzawienie, bóle uszu, krwioplucie, uczucie „zatkanego” ucha i szczękościsk. Częstym pierwszym objawem raka głowy, ucha czy szyi jest powiększenie szyjnych węzłów chłonnych, spowodowane przerzutami. Nasilenie objawów może oznaczać progresję choroby nowotworowej.

Chorobie, jaką jest nowotwór ucha, głowy i szyi towarzyszą często poważne dolegliwości fizyczne, które z reguły utrudniają podstawowe czynności życiowe takie jak oddychanie, odżywianie czy mowę oraz mogą upośledzać wzrok, smak czy węch.

Zniekształcenia i ubytki powodowane terapią choroby nowotworowej regionu głowy i szyi mają często bardzo negatywne skutki psychologiczne i społeczne dla pacjentów oraz stanowią dla nich duże obciążenie.

Symptomy nowotworu głowy, szyi, ucha

• jama ustna: owrzodzenie, naciek, dolegliwości bólowe przy jedzeniu, ograniczenie ruchomości języka
• warga: stwardnienie, owrzodzenie
• dziąsło: owrzodziały naciek,
• język: owrzodzenie, naciek, unieruchomienie
• policzek i rak ślinianki: objaw leukoplakii, owrzodzenie
• szczęka i żuchwa: zniekształcenie twarzy, zaburzenia widzenia, objawy neurologiczne, zaburzenia drożności przewodów nosowych, bóle
• krtań: chrypka, ból, trudności w przełykaniu, duszność
• rak gardła: bóle przy przełykaniu, uczucie obecności ciała stałego, owrzodzenie, naciek, krwawienia, guzek na szyi
• ucho: silny ból ucha, krwisty wyciek, niedosłuch przewodzeniowy, odbiorcze upośledzenie słuchu, zaburzenia równowagi, podrażnienie, niedowład, a niekiedy także porażenie nerwu twarzowego

ZOBACZ: JAK WYKRYĆ RAKA

Diagnostyka i wykrywanie nowotworów głowy i szyi

• Każdy dorosły z dolegliwościami ze strony górnego odcinka dróg oddechowych i pokarmowych, które utrzymują się powyżej dwóch tygodni wymaga szczegółowego wywiadu i konsultacji z lekarzem.
• Badanie diagnostyczne nowotworów głowy, szyi i ucha obejmuje szczegółowy wywiad, badanie przedmiotowe z oceną węzłów chłonnych, badanie laryngologiczne, w tym endoskopowe, biopsję pobranych zmian, badania obrazowe: tomografia komputerowa, rezonans magnetyczny oraz ultrasonografię węzłów chłonnych i inne badania obrazowe jak scyntygrafia kości.
• Należy pamiętać, że powiększone węzły chłonne mogą być sygnałem choroby nowotworowej w rejonie głowy i szyi, ale w ten sposób manifestują się również chłoniaki lub ziarnica złośliwa.
• Podstawą rozpoznania procesu nowotworowego jest biopsja podejrzanych zmian lub powiększonych węzłów chłonnych.

Leczenie nowotworów zlokalizowanych na głowie i szyi

Chorzy, u których został wykryty niezaawansowany nowotwór głowy, szyi bądź ucha (stopień I i II) mogą być leczeni pojedynczą metodą terapeutyczną, natomiast zaawansowane raki głowy i szyi w stopniu III i IV wymagają zwykle leczenia skojarzonego. Wybór najlepszej opcji terapeutycznej zależy od lokalizacji ogniska pierwotnego i typu choroby. W radykalnym leczeniu nowotworów głowy i szyi stosuje się leczenie chirurgiczne oraz radioterapię.

Podstawową zasadą leczenia chirurgicznego jest możliwie duża doszczętność wycięcia guza wraz z marginesem zdrowej tkanki, przy możliwie jak najmniejszym okaleczeniu fizycznym i czynnościowym pacjenta.

W bardziej zaawansowanych przypadkach nowotworu ucha czy głowy wykonuje się zwykle zabieg operacyjny uzupełniony radioterapią, lub stosuje się samą radioterapię. Wskazaniem do naświetlań po operacji jest wątpliwy radykalizm resekcji lub obecność przerzutów do węzłów chłonnych.

Stosowanie chemioterapii jest ograniczone niewielką chemiowrażliwością nowotworów głowy i szyi. W nawrotach raka głowy, szyi oraz ucha po wcześniejszym leczeniu miejscowym u chorych z przerzutami odległymi metoda ta pełni wyłącznie charakter paliatywny, a jej celem jest zmniejszenie dolegliwości związanych z guzem.

W wybranych przypadkach u pacjentów, u których został zdiagnozowany nowotwór ucha czy głowy, można rozważać stosowanie napromieniania śródtkankowego (brachyterapia onkologiczna), które polega na umieszczeniu źródeł promieniotwórczych bezpośrednio w obrębie guza.

Nowością w systemowym leczeniu zaawansowanych nowotworów regionu głowy i szyi jest wykorzystanie leków immunokompetentnych (niwolumab, pembrolizumab). Aktualnie immunoterapia zaawansowanych nowotworów głowy i szyi jest dostępna w Polsce w ramach programu lekowego wprowadzonego 1 września 2019 roku.

Leczenie wspomagające i rehabilitacja pacjentów z nowotworami głowy i szyi

Ważną rolę w opiece nad chorymi, u których wystąpił nowotwór głowy, szyi lub ucha odgrywa rehabilitacja onkologiczna. Obejmuje ona terapię fizykalna i zawodową, naukę mowy i przełykania oraz odpowiednie postępowanie żywieniowe.

Na przykład usunięcie nerwu dodatkowego, który zaopatruje mięsień czworoboczny, prowadzi do uniesienia łopatki oraz niemożności pełnego dowiedzenia i bólu łopatki. Objawy te można złagodzić za pomocą odpowiedniego postępowania fizjoterapeutycznego i rehabilitacji onkologicznej.

Adaptacja do utraty krtani wymaga intensywnej rehabilitacji onkologicznej oraz motywacji chorego. Obejmuje ona naukę mowy przełykowej, zastosowanie sztucznej krtani oraz wytworzenie sztucznej przetoki oskrzelowo-przełykowej.

Rokowanie w nowotworach regionu głowy i szyi oraz ucha zależy od lokalizacji danej zmiany, stopnia zaawansowania klinicznego oraz złośliwości guza nowotworowego.

We wczesnych stadiach zaawansowania odsetek przeżyć 5-letnich w nowotworach głowy i szyi waha się w przedziale 60-80%. W chorobie miejscowo rozsianej wynosi około 30%, natomiast  w przypadku raka głowy i szyi w formie rozsianej rokowanie jest niepomyślne. Najlepszy wyniki uzyskuje się generalnie w leczeniu raków krtani i wargi dolnej.

ZOBACZ: RAK TARCZYCY – OBJAWY I LECZENIE

PRZEJDŹ DO: NOWOTWORY GŁOWY I SZYI – LISTA

Głowa i szyja

Nowotwory narządów głowy i szyi stanowią istotny problem kliniczny i społeczny. Dotyczą takich narządów głowy i szyi, jak: wargi, jama ustna, gardło (dzielone zwykle jako narząd w medycynie na część nosową, ustną i krtaniową), zatoki przynosowe, gruczoły wytwarzające ślinę, krtań czy ucho.

Ich odsetkowy udział wśród wszystkich nowotworów złośliwych w Polsce niezmiennie w ciągu ostatnich lat waha się od 5,5 do 6,2%, co przekłada się na ok. 5500 do 6000 nowych zachorowań rocznie. Podobne wskaźniki zachorowalności dotyczą także innych krajów europejskich i Stanów Zjednoczonych.

Nowotwory narządów głowy i szyi cechuje ogólnie niekorzystne rokowanie.

Czynniki ryzyka

Czynniki ryzyka sprzyjające rozwojowi typowych raków płaskonabłonkowych narządów głowy i szyi są dobrze określone i obejmują drażnienie błon śluzowych dymem papierosowym, wysokoprocentowym alkoholem, a także przewlekłe mechaniczne drażnienie śluzówek poprzez źle dopasowane protezy lub ukruszone zęby. Znaczenie wystawienia na dym papierosowy skutkuje wysokim ryzykiem zachorowania na drugie, niezależne nowotwory w obrębie dróg oddechowych w toku obserwacji po leczeniu z powodu raka narządów głowy i szyi.

Objawy, wczesne wykrycie

Objawy różnią się w zależności od początkowego umiejscowienia nowotworu, ale zwykle są to: ból, owrzodzenie, zajęcie tkanki, a także zaburzenia oddychania, połykania i mowy.

Mogą także powodować zaburzenia wzroku, smaku, węchu oraz słuchu. Dość często pierwszym objawem jest powiększenie się węzłów chłonnych szyi, co spowodowane jest rozsiewem nowotworu do tych struktur.

W dalszych opisach szczegółowo ujęte są objawy każdego typu nowotworu.

Stadia zaawansowania

W nowotworach narządów głowy i szyi obowiązuje klasyfikacja zaawansowania klinicznego TNM. Określa ona poprzez każdą cechę stopień rozsiania się nowotworu w organizmie.

• Cecha T – określa wielkość guza, jego umiejscowienie i szerzenie się wewnątrz prawidłowych tkanek.
• Cecha N – określa wielkość przerzutu w węźle chłonnym oraz ilość zajętych węzłów chłonnych.
• Cecha M – określa istnienie przerzutów nowotworu w tkankach odległych od początkowego narządu – stopień rozsiania się choroby nowotworowej.
• Biorąc pod uwagę poszczególne cechy, otrzymujemy stopień zaawansowania tradycyjnie posiadający numery od 0 do IV.

Typy morfologiczne

Nowotwory narządów głowy i szyi z punktu widzenia budowy tkanki są grupą względnie jednolitą. Zdecydowaną większość, bo ponad 90% wszystkich przypadków, stanowią raki płaskonabłonkowe o różnym stopniu zróżnicowania, wywodzące się z nabłonka błon śluzowych. Występują one zwykle u osób w wieku średnim lub podeszłym.

Zmiany w genach regulujących procesy życiowe komórki powodują, że komórki nowotworowe nabierają szczególnych cech. Zmiany te warunkują ciągły postęp choroby i wytwarzanie oporności na leczenie.

  Przykładowo w genach zapisana jest informacja, której błędne odczytanie powoduje nadmierne powstawanie substancji pobudzających wzrost różnych tkanek i mnożenie się ich receptorów (czyli punktów uchwytu substancji przekazujących sygnały informacyjne regulujące różne procesy życiowe komórki). Mogą także ulec uszkodzeniu geny regulujące proces zaprogramowanej naturalnej śmierci komórek, co unieśmiertelnia komórkę nowotworu. Typowe raki płaskonabłonkowe narządów głowy i szyi cechuje wzrost miejscowy, częste przerzuty do pobliskich węzłów chłonnych i względnie rzadkie przerzuty odległe. Są one umiarkowanie wrażliwe na napromienianie i chemioterapię.

W ostatnich latach wykazano, że pewną grupę raków płaskonabłonkowych o odmiennym przebiegu, głównie lokalizujących się w zakresie ustnej części gardła, cechuje związek przyczynowo-skutkowy z zakażeniem wirusem brodawczaka ludzkiego (HPV).

Raki tego typu, często występujące w młodszych grupach wiekowych, cechuje inny zbiór zaburzeń genowych, zazwyczaj bardziej nietypowe komórki, wczesne przerzuty do węzłów chłonnych szyi, ale także wyższa podatność na napromienianie i chemioterapię oraz ogólnie lepsze rokowanie.

Kolejną specyficzną grupę nowotworów narządów głowy i szyi stanowi rak typu nosogardłowego. Nie mają one związku przyczynowego z czynnikami ryzyka charakterystycznymi dla typowych raków płaskonabłonkowych, a występują często u osób w młodszym wieku.

Pod względem budowy tkankowej wyróżnia się raki rogowaciejące (zbliżone do typowych raków płaskonabłonkowych narządów głowy i szyi), raki nierogowaciejące oraz raki niezróżnicowane.

Szczególnie dwie ostatnie podgrupy raków nosogardłowych cechuje szybki wzrost miejscowy, bardzo wczesne przerzuty do regionalnych węzłów chłonnych i częste przerzuty odległe.

W części przypadków stwierdzany jest związek z zakażeniem wirusem Epsteina-Barr, co jest charakterystyczne dla obszarów lokalnego występowania tego nowotworu (kraje Azji Południowo-Wschodniej). Wrażliwość na radioterapię i chemioterapię w porównaniu z typowymi rakami płaskonabłonkowymi jest wyraźnie wyższa.

Kolejnymi nowotworami nabłonkowymi występującymi w zakresie narządów głowy i szyi są raki gruczołowe. Powstają one z nabłonka gruczołowego przewodów dużych i małych gruczołów ślinowych.

Ogólnie, cechuje je wzrost miejscowy, rzadkie występowanie przerzutów do regionalnych węzłów chłonnych, natomiast w niektórych podtypach tkankowych stosunkowo często pojawiają się przerzuty odległe.

Raki gruczołowe narządów głowy i szyi są mało wrażliwe na napromienianie i chemioterapię.

Do rzadko występujących nowotworów nabłonkowych narządów głowy i szyi zaliczają się raki drobnokomórkowe neuroendokrynne (wydzielające takie substancje, jak np. hormony) oraz raki anaplastyczne.

W zakresie narządów głowy i szyi spotykane są także nowotwory pochodzenia nienabłonkowego, specyficzne dla umiejscowienia, takie jak nerwiak węchowy, przyzwojak czy szkliwiak płodowy. Występują też nowotwory nienabłonkowe, niespecyficzne dla tej okolicy, takie jak mięsaki tkanek miękkich i kości oraz chłoniaki, wymagające leczenia typowego dla takiego rozpoznania.

Diagnostyka

1. Diagnostyka w tych nowotworach obejmuje:
2. ● wywiad,
3. ● badanie lekarskie z oceną węzłów chłonnych szyjnych oraz nadobojczykowych,
4. ● badanie laryngologiczne, w tym endoskopowe (oglądanie giętkim wziernikiem krtani i jej okolic),
5. ● biopsję podejrzanych zmian (chirurgiczne pobranie wycinka z podejrzanych miejsc lub  ich nakłucie cienką igłą),
6. ● badanie obrazowe (między innymi tomografia komputerowa czy rezonans magnetyczny),
7. ● ultrasonografia węzłów chłonnych szyi.
8. Badania te są niezbędne do dokładnego określenia stopnia zaawansowania klinicznego.

Leczenie

Do standardowych metod leczenia chorych na raki narządów głowy i szyi zaliczana jest chirurgia i radioterapia.

Optymalnie leczenie operacyjne powinno być prowadzone przez zespoły różnych specjalistów zapewniające obok onkologicznie prawidłowego usunięcia guza również możliwość odpowiedniego z czynnościowego i estetycznego punktu widzenia odtworzenia ubytków tkanek.

Radioterapia współcześnie powinna być realizowana przy użyciu nowoczesnych technologii, takich jak napromienianie 3D konformalne (napromienianie, w którym kształt napromienianego pola jest precyzyjnie dostosowany do kształtu guza za pomocą trójwymiarowego planowania leczenia na podstawie badań obrazowych) czy też napromienianie o modulowanej intensywności wiązki promieni (IMRT), które zapewnia optymalną na chwilę obecną ochronę prawidłowych tkanek.

Chirurgia i radioterapia często są wykorzystywane łącznie w ramach leczenia skojarzonego, przy czym zwykłą kolejność stanowi napromienianie uzupełniające zabieg operacyjny.

Chemioterapia u chorych na raka narządów głowy i szyi może być stosowana w dwojaki sposób.

W ramach leczenia z zamiarem wyleczenia chemioterapia jest kojarzona z napromienianiem (najczęściej z jednoczesnym użyciem leku o nazwie cisplatyna), zaś w przypadkach zaawansowanych z zamysłem zwiększenia prawdopodobieństwa wyleczalności miejscowej, w tym jako inna możliwość zapobiegająca okaleczającym zabiegom chirurgicznym.

W badaniach  jednoznacznie wykazano, że w takiej sytuacji jednoczesna chemioradioterapia jest skuteczniejsza od wyłącznego napromieniania, choć kosztem ryzyka nasilonych działań niepożądanych. Jednak ta możliwość jest wskazana jedynie dla chorych w dobrym stanie ogólnym i bez dodatkowych chorób.

Inną możliwość leczenia skojarzonego stanowi dodanie wstępnej chemioterapii przed jednoczesną chemoradioterapią, co jest ważne przede wszystkim w przypadkach masywnych przerzutów do węzłów chłonnych szyi.

Chemioterapia może być także samodzielnym leczeniem łagodzącym objawy u chorych z nieoperacyjnymi nawrotami lub przerzutami odległymi. Standardowy schemat chemioterapii składa się z 2 leków niszczących komórki raka: cisplatyny i 5-fluorouracylu.

U chorych w gorszym stanie ogólnym można rozważyć leczenie innym lekiem o nazwie metotreksat.  W ciągu ostatnich lat wprowadzono także do leczenia nowe leki uszkadzające bezpośrednio komórki raka.

Pierwszy z tych leków – cetuksymab – stosuje się jednocześnie z radioterapią lub  łącznie z chemioterapią w razie nawrotu choroby lub przerzutów odległych.

Po leczeniu – rehabilitacja

Naturalny przebieg choroby nowotworowej narządów głowy i szyi oraz leczenie z tego powodu mają, szczególnie w przypadkach zaawansowanych, wyjątkowo negatywny wpływ na jakość życia, głównie z przyczyn kosmetycznych i czynnościowych, co przekłada się na trudności w adaptacji pacjenta do nowej sytuacji po okaleczeniu przez zabieg czy radioterapię. Chorzy poddawani usunięciu krtani wymagają intensywnej rehabilitacji przez specjalistę foniatrii z zamysłem wykształcenia mowy przełykowej oraz ciągłej pomocy psychologicznej z powodu skutków utraty funkcji głosu. Obecnie liczba wykonywanych okaleczających zabiegów, w tym usunięcia krtani, uległa ograniczeniu w wyniku rutynowego stosowania metod leczenia oszczędzającego narządy. Ponadto w ostatnich latach obserwowany jest spektakularny postęp w zakresie technik chirurgii odtwórczej, który umożliwia natychmiastowe odtworzenie nawet rozległych ubytków tkankowych, przekładające się na poprawę efektu kosmetyczno-czynnościowego. Niezależnie od tego faktu chorzy po szerokich zabiegach w obszarze narządów głowy i szyi, w tym również po operacjach węzłów chłonnych, wymagają systematycznej, intensywnej rehabilitacji ruchowej dotyczącej także funkcji kończyn górnych.

Rehabilitacja powinna dotyczyć również chorych z nasilonymi późnymi reakcjami popromiennymi, które zwykle mają charakter nieodwracalny, a w skrajnych przypadkach wymagają pomocy chirurga. Na przykład zwłóknienie tkanek po radioterapii powoduje utratę ich elastyczności, co z kolei przekłada się na zaburzenia w czynności narządów głowy i szyi, a także kończyn górnych.

Innym typowym przykładem jest wysychanie śluzówek (kserostomia), będące skutkiem uszkodzenia funkcji wydzielniczej gruczołów ślinowych. Zjawisko to, oprócz dyskomfortu chorego i utrudnienia przyjmowania pokarmów, powoduje problemy stomatologiczne i narastającą podatność na nawracające infekcje.

W takich sytuacjach chorzy muszą systematycznie korzystać ze specjalistycznej opieki stomatologicznej.

Podstawową jednak metodę ograniczania nasilenia odczynów popromiennych stanowi postęp technologiczny dokonujący się w radioterapii, którego jednym z głównych celów jest poprawa ochrony zdrowych tkanek.

Skutki leczenia onkologicznego wymagające wdrożenia działań rehabilitacyjnych narastają proporcjonalnie do stopnia zaawansowania nowotworu w chwili rozpoznania. Dlatego ważne jest dążenie do wykrywania nowotworów w jak najbardziej wczesnych stadiach rozwoju.

Prewencja w nowotworach narządów głowy i szyi

Podstawową strategią zmierzającą do ograniczenia zachorowalności na najczęściej występujące typowe raki płaskonabłonkowe narządów głowy i szyi jest propagowanie niepalenia tytoniu, stanowiącego najsilniejszy czynnik ryzyka powstania raka w odniesieniu do nowotworów układu oddechowego, a także górnego odcinka przewodu pokarmowego. Zmniejszenie liczby osób palących powinno przełożyć się w najbardziej istotnym stopniu na zmniejszenie zachorowalności na raki krtani, ustnej i krtaniowej części gardła oraz jamy ustnej. Kolejnym z istotnych czynników jest wysokoprocentowy alkohol. Ograniczenie przyjmowania alkoholu powinno skutkować spadkiem zachorowalności przede wszystkim na raki jamy ustnej, a również raki ustnej i krtaniowej części gardła. Ważne jest także propagowanie dbałości o higienę jamy ustnej.

Nadzwyczaj ważne znaczenie ma wczesne rozpoznawanie nowotworów głowy i szyi. Wiąże się to bowiem z większą skutecznością, mniejszą liczbą działań niepożądanych leczenia i korzystnym efektem zabiegu.   

Obecnie nie istnieją uzasadnione i akceptowane programy badań przesiewowych w kierunku wczesnego rozpoznania raków narządów głowy i szyi. W takiej sytuacji główna rola w aspekcie wczesnego rozpoznawania przypada samym chorym, lekarzom rodzinnym oraz lekarzom stomatologom.

Utrzymywanie się nieustępującej chrypki, dyskomfortu i bólów gardła, niegojących się owrzodzeń lub zgrubień na błonach śluzowych czy też pojawienie się powiększonych węzłów chłonnych na szyi przez okres dłuższy niż 2 tygodnie powinno być powodem natychmiastowego skierowania do specjalisty laryngologa lub onkologa, a nie nieuzasadnionego przedłużania leczenia przeciwzapalnego, co jest niestety często spotykane.

Nowotwory głowy i szyi – kluczowa rola wczesnego rozpoznania

Klasycznymi czynnikami kancerogennymi nowotworów głowy i szyi są ekspozycja na dym tytoniowy, wysokoprocentowy alkohol w niektórych lokalizacjach oraz niedostateczna higiena jamy ustnej.

W ostatnim czasie została jednak wyodrębniona nowa jednostka, mianowicie raki, które są niezależne od ekspozycji na te czynniki, a mają związek z zakażeniem wirusem brodawczaka ludzkiego (human papilloma virus, HPV).

Nowotwory zależne od zakażenia HPV mają inną charakterystykę histokliniczną, dotyczą innych grup chorych (ogólnie oczywiście), mają inne rokowania i inną charakterystykę molekularną.

Jak można by je scharakteryzować?

Występują one u ludzi w młodszych przedziałach wiekowych. Typowe raki narządów głowy i szyi, można je nazwać tytoniozależnymi, występują zwykle u osób powyżej 50. roku życia, osiągając szczyt zachorowalności między 60. a 70. rokiem życia.

Nowotwory HPV-zależne występują wcześniej – szczyt zachorowań dotyczy osób między 30. a 50. rokiem życia. Wśród chorych na raki HPV-zależne przeważają ludzie o wysokim statusie socjalno-ekonomicznym.

W przypadku pozostałych nowotworów narządów głowy i szyi udział takich osób jest relatywnie niższy.

Jeśli chodzi o charakterystykę histokliniczną, to raki HPV-zależne są niżej zróżnicowane, szybko dają przerzuty do węzłów chłonnych, ale jednocześnie mają dużo wyższą podatność na napromienianie i chemioterapię. Najczęściej lokalizują się w jamie ustnej. I ogólnie mają lepsze rokowania. Nie są one jednak poddawane innemu leczeniu.

Słyszy się wręcz o epidemii tych nowotworów

To nie jest prawda. Zachorowalność na tę grupę raków w ostatnich latach jest stabilna, natomiast zmienia się struktura zachorowań.

Zmniejsza się liczba zachorowań na raka krtani, który jest typowym rakiem tytoniozależnym, natomiast równocześnie rośnie liczba zachorowań na raki jamy ustnej i ustnej części gardła, wśród których coraz częściej występują raki HPV-zależne.

Jest minimalna tendencja wzrostowa, jeśli chodzi o ogół nowotworów głowy i szyi, natomiast zupełnie odmienna struktura zachorowań.

A wychodzące z niektórych środowisk laryngologicznych twierdzenia o epidemii biorą się stąd, że do raków głowy i szyi zaliczają raki tarczycy, na które zachorowalność faktycznie wzrosła kilkukrotnie. Jednak nie mają one absolutnie nic wspólnego z rakami głowy i szyi – dotyczą innego narządu, mają kompletnie inną etiopatogenezę i są odmienne pod względem morfologii. Podkreślam – nie ma żadnej epidemii nowotworów narządów głowy i szyi, jest zmiana struktury zachorowań.

Wydaje się, że w przypadku tej grupy nowotworów szczególnie ważne jest wczesne rozpoznawanie

To kluczowa sprawa. Należy zacząć od tego, co dotyczy większości nowotworów w ogóle, a raków narządów głowy i szyi szczególnie – pierwsze leczenie zazwyczaj rozstrzyga o losach chorego. Tylko ono daje stosunkowo wysokie szanse na trwałe uwolnienie chorego od choroby nowotworowej. Zasady postępowania terapeutycznego ściśle zależą od stopnia zaawansowania.

Tak samo jest z rokowaniem. We wczesnych przypadkach raków narządów głowy i szyi, w pierwszym lub drugim stopniu zaawansowania stosujemy radioterapię i chirurgię lub skojarzenie obu metod. I w większości lokalizacji uzyskujemy znakomite wyniki. Przykładowo – prawdopodobieństwo wyleczenia chorych na wczesnego raka krtani przekracza 90 proc.

Jednocześnie leczenie, czyli współczesna radioterapia i chirurgia, jest dobrze tolerowane, nie powoduje istotnych ubytków czynnościowo-estetycznych i – co istotne dla systemu opieki zdrowotnej – jest względnie niedrogie. W przypadku raków o znacznym, czyli trzecim i czwartym stopniu zaawansowania klinicznego, sytuacja jest zupełnie inna. Musimy stosować agresywne metody terapeutyczne.

Są dwie możliwości postępowania. Pierwszą jest kojarzenie napromienienia w sekwencji jednoczesnej z chemioterapią. Jest to leczenie skuteczne, lecz wyjątkowo agresywne. Wiąże się z istotną chorobowością i śmiertelnością zależną od leczenia, czyli ciężkimi działaniami niepożądanymi.

Wymaga intensywnego leczenia wspomagającego (w tym – intensywnej alimentacji), a więc jest dużo bardziej kosztowne. Drugą możliwość stanowią rozległe resekcje chirurgiczne.

Stosujemy je jako pierwotne leczenie z wyboru w zaawansowanych rakach jamy ustnej, zatok obocznych nosa, gruczołów ślinowych.

O ile chirurgia we wczesnym stopniu zaawansowania nie skutkuje obciążeniami czynnościowo-estetycznymi, to przy zaawansowanych nowotworach – z racji rozległości resekcji – jest zupełnie inaczej.

Współcześnie rozwinęła się chirurgia rekonstrukcyjna, co umożliwia uzupełnianie dużych ubytków tkankowych, ale nie zawsze efekt czynnościowo-estetyczny jest zadowalający.

Oprócz tych rozległych zabiegów leczenie na ogół jest uzupełniane napromienianiem stosowanym samodzielnie lub w skojarzeniu z chemioterapią. Są to metody dużo bardziej kosztowne, natomiast wyniki są zdecydowanie gorsze niż we wczesnych stopniach zaawansowania. Z punktu widzenia chorych i lekarzy oraz systemu opieki zdrowotnej kluczowe jest, aby jak najwięcej nowotworów było rozpoznawanych we wczesnym stadium zaawansowania.

A jak jest w rzeczywistości?

Niestety zupełnie inaczej – ok. 70 proc. chorych rozpoznawanych jest w stadium znacznego zaawansowania nowotworu, co powoduje, że musimy stosować agresywne, kosztowne leczenie, którego wyniki – mimo to – są niezadowalające.

Co można zmienić, żeby wcześniej rozpoznawać te nowotwory?

Przede wszystkim istotne jest podniesienie stanu świadomości społeczeństwa.

Występowanie takich objawów jak chrypka, trudności w łykaniu, ból gardła (szczególnie przy przełykaniu), uczucie ciała obcego w gardle lub pojawienie się guza na szyi, o ile nie mają podłoża zapalnego i utrzymują się dłużej niż dwa, trzy tygodnie, powinny być sygnałem, że dzieje się coś niepokojącego i chory ma się zgłosić do specjalisty, najlepiej laryngologa. Niestety często podejmuje się leczenie przeciwzapalne, które przynosi przejściową poprawę. Objawy zmniejszają się, ale wracają. Drugi aspekt to niedostateczna czujność lekarzy pierwszego kontaktu i lekarzy stomatologów. Są jednak inicjatywy środowiska onkologów i środowiska lekarzy rodzinnych, aby ten stan świadomości zmienić – przykładem jest akcja Tydzień Świadomości Nowotworów Głowy i Szyi.

Co się zmienia w leczeniu nowotworów głowy i szyi?

W ciągu ostatnich dwóch dekad nastąpił ogromny postęp. Opracowano metody efektywnego leczenia skojarzonego – radioterapii z chemioterapią, opracowano nowe techniki chirurgiczne z udziałem chirurgii rekonstrukcyjnej, która jest nieodzowna w wielu przypadkach.

Jest wielki postęp technologiczny w zakresie radioterapii. Możemy deponować wysoką dawkę napromieniania na ściśle określone objętości tkanek, gdzie znajduje się guz nowotworowy, z maksymalną ochroną tkanek zdrowych, czyli zmniejszamy następstwa radioterapii, zarówno ostre, jak i odległe.

Doceniana jest rola leczenia wspomagającego, a także fizjoterapii, wsparcia lekarzy foniatrów, logopedów. W połowie pierwszej dekady XXI wieku wielkie nadzieje wiązano z wykorzystaniem leków ukierunkowanych molekularnie.

Takim typowym lekiem jest cetuksymab, który jest przeciwciałem monklonalnym hamującym aktywność receptora naskórkowego czynnika wzrostu. Znalazł on zastosowanie, ale mniejsze niż można było pierwotnie oczekiwać. Obecnie wprowadzane są do praktyki leki ukierunkowane na tzw.

punkty kontroli odpowiedzi immunologicznej, co dotyczy również raków głowy i szyi. Trzeba z optymizmem patrzyć w przyszłość, aczkolwiek nadal najskuteczniejszą metodą walki z nowotworami głowy i szyi jest wczesne rozpoznanie.

Rozmawiał Andrzej Dziurdzikowski

ŚWIAT LEKARZA 3D

Profilaktyka nowotworów głowy i szyi

Nowotwory głowy oraz szyi obejmują szereg chorób onkologicznych zlokalizowanych w rozmaitych częściach głowy i szyi, np. języka, nosa, ucha, krtani, tarczycy lub gardła. Obecnie rozpoznaje się ok. 11 tysięcy zachorowań rocznie, a w ciągu dekady ta liczba wzrosła o ok. 25 proc.

Czynniki, które zwiększają ryzyko rozwoju tych chorób, to:

• palenie papierosów
• nadużywanie alkoholu
• nieleczone choroby zębów i dziąseł
• zakażenie wirusem brodawczaka ludzkiego (znanego szerzej jako wirus HPV). Warto wiedzieć, że tym rozpowszechnionym wirusem ludzie często zarażają się za pośrednictwem kontaktów seksualnych. W kontekście nowotworów głowy i szyi istotną drogą zakażenia jest zwłaszcza seks oralny.

Szacuje się, że nawet 70 proc. przypadków nowotworów jamy ustnej i gardła środkowego może być spowodowanych przez zakażenie wirusem HPV. U większości osób zakażenie rozwija się bez żadnych objawów, najczęściej zresztą organizm sam je zwalcza. Jednak nie zawsze – i wówczas rozwijają się groźne choroby.

Objawy, które powinny niepokoić, to:

• pieczenie języka
• niegojące się owrzodzenia w jamie ustnej
• czerwone lub białe naloty w jamie ustnej
• ból gardła
• przewlekła chrypka
• ból w trakcie przełykania i problemy z połykaniem
• guz na szyi
• jednostronna niedrożność nosa
• krwawy wyciek z nosa.

Według Polskiego Towarzystwa Nowotworów Głowy i Szyi każda osoba, u której wystąpi i utrzyma się przez trzy tygodnie co najmniej jeden z wymienionych wyżej objawów, powinna szybko zgłosić się do lekarza.

Dla osób z grupy ryzyka tych nowotworów skonstruowany został ogólnopolski Program Profilaktyki Pierwotnej i Wczesnego Wykrywania Nowotworów Głowy i Szyi.

Czy ten program jest dla Ciebie?

Program skierowany jest do osób w wieku 40–65 lat znajdujących się w grupie ryzyka, tj.:

• wieloletnich palaczy
• osób nadużywających alkoholu
• osób z podwyższonym ryzykiem zakażenia wirusem brodawczaka ludzkiego (m.in. takich, które miały wielu partnerów seksualnych)
• tych, u których przez ponad 3 tygodnie występuje jeden z 6 objawów niezwiązanych z infekcją górnych dróg oddechowych, takich jak: pieczenie języka, niegojące się owrzodzenie oraz/lub czerwone albo białe naloty w jamie ustnej, ból gardła, przewlekła chrypka, guz na szyi, niedrożność nosa lub krwawy wyciek z nosa, ból w trakcie przełykania oraz/lub problemy z połykaniem.

Gdzie się zgłosić?

Do lekarza POZ. Program realizowany jest na terenie całego kraju.

Program realizowany jest przez 10 ośrodków (szpitali, centrów onkologii, uniwersytet), które podpisały umowy z przychodniami lub gabinetami POZ. Na stronie każdego z nich możesz znaleźć informację, jakie przychodnie lub gabinety przyjmują w ramach programu.

Znajdź swoje województwo, a następnie kliknij na nazwę ośrodka odpowiedzialnego za program, a znajdziesz się na stronie z adresami placówek POZ, które realizują program. 

Z powodu pandemii realizacja programu może być ograniczona lub opóźniona.

Nowotwory regionu głowy i szyi

Nowotwory głowy i szyi to nazwa zbiorcza dla wszystkich nowotworów zlokalizowanych w obszarze głowy i szyi z wyjątkiem mózgu i gałki ocznej. Mogą one występować w kilkudziesięciu różnych lokalizacjach.

Większość pacjentów to chorzy w 6 i 7 dekadzie życia, którzy palili i nadużywali alkoholu.

Na nowotwory regionu głowy i szyi chorują jednak coraz młodsze osoby, co ma ścisły związek z występowaniem wirusa brodawczaka ludzkiego (HPV), którego najczęściej kojarzy się z rakiem szyjki macicy.

O tym czym są, kogo dotyczą i jak się ustrzec przed nowotworami regionu głowy i szyi dyskutowali eksperci podczas spotkania inaugurującego Europejski Tydzień Profilaktyki Nowotworów Głowy i Szyi, które odbyło się 16 września w Warszawie.

Nowotwory głowy i szyi – objawy i wykrywanie

Objawy nowotworów głowy i szyi często mylone są np. z przeziębieniem. Należą do nich m.in. utrzymująca się chrypka i ból gardła czy też zatkany z jednej strony nos – dlatego bardzo ważna jest profilaktyka i edukacja społeczeństwa na temat tego schorzenia.

– Większość chorych z nowotworami głowy i szyi (60%) zgłasza się do lekarza rodzinnego zbyt późno, w III i IV stopniu zaawansowania choroby nowotworowej. Szansa na całkowite wyleczenie tych chorych jest problematyczna.

Większość z nich umiera w pierwszych pięciu latach od rozpoznania. Jedyną nadzieją dla chorych z nowotworami głowy i szyi, bez względu na wiek, jest szybkie rozpoznanie i małoinwazyjne leczenie. Wówczas 95% z nich wraca do pracy z dobrą jakością życia.

Ciągła edukacja nas wszystkich oraz badania profilaktyczne mogą zapewnić sukces w leczeniu onkologicznym – podkreśla profesor Wojciech Golusiński, kierownik Katedry i Kliniki Chirurgii Głowy, Szyi i Onkologii Laryngologicznej Uniwersytetu Medycznego w Poznaniu w Wielkopolskim Centrum Onkologii w Poznaniu.

Na nowotwory głowy i szyi najbardziej narażeni są palacze i osoby nadużywające alkoholu. Do powstania guzów może doprowadzić również przewlekłe drażnienie błon śluzowych, np. przez protezę zębową, a także zła higiena jamy ustnej. Najczęściej chorują osoby w 6. i 7.

dekadzie życia. Ostatnio specjaliści zaobserwowali jednak niepokojący trend – złośliwe nowotwory głowy i szyi dotykają coraz młodsze osoby, które nigdy nie paliły i nie nadużywały alkoholu. Ma to ścisły związek z wirusem HPV, który jest jednym z czynników ryzyka choroby.

– Szacujemy, że w ciągu najbliższych lat, liczba HPV-zależnych nowotworów głowy i szyi wzrośnie do 50 procent.

Nowotwory głowy i szyi występują na ogół w 6 i 7 dekadzie życia, jednak obserwujemy niepokojący trend – nową populację młodych pacjentów nawet przed 40. rokiem życia, co ma ścisły związek z obecnością wirusa HPV.

Obecnie w krajach skandynawskich np. w Szwecji ponad 90% raków gardła środkowego jest związane z HPV – alarmuje prof. Paweł Golusiński.

Profilaktyka nowotworów głowy i szyi

Lekarz pierwszego kontaktu powinien skierować pacjenta do specjalisty w dziedzinie głowy i szyi, jeśli u pacjenta wystąpi którykolwiek z poniższych objawów przez trzy tygodnie (jest to tzw. reguła „jeden przez trzy”):

• ból języka, nieleczone owrzodzenie jamy ustnej i/lub czerwone lub białe plamy w jamie ustnej
• ból gardła
• utrzymująca się chrypka
• ból i/lub trudności w połykaniu
• guzek w szyi
• zatkany z jednej strony nos lub krwawienie z nosa

W Polsce istnieje Ogólnopolski Program Profilaktyki Nowotworów Głowy i Szyi. Ośrodki, które go realizują to:

•  Wielkopolskie Centrum Onkologii im. Marii Skłodowskiej – Curie w Poznaniu
• Uniwersytet Medyczny im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu
• Śląski Uniwersytet Medyczny w Katowicach
• Centrum Onkologii – Instytut im. Marii Skłodowskiej – Curie w Warszawie
• Radomskie Centrum Onkologii
• Dolnośląskie Centrum Onkologii we Wrocławiu
• Świętokrzyskie Centrum Onkologii SP ZOZ w Kielcach
• Uniwersytet Medyczny w Łodzi
• NU-MED Centrum Diagnostyki i Terapii Onkologicznej w Tomaszowie Mazowieckim
• Wojewódzkie Wielospecjalistyczne Centrum onkologii i Traumatologii im. M. Kopernika w Łodzi
• Wojewódzki Szpital Kliniczny im. Karola Marcinkowskiego w Zielonej Górze 5

Możliwości leczenia i nowe kierunku terapii

Obecnie dostępnych jest kilka metod leczenia pacjentów z nowotworami głowy i szyi stosowanych w zależności od stopnia zaawansowania: radykalne leczenie chirurgiczne, radioterapia i chemioterapia, a od niedawna również immunoterapia.

Nowością w chirurgii nowotworów regionu głowy i szyi są operacje z użyciem robota Da Vinci, które pozwalają na precyzyjne usunięcie chorych tkanek. Dzięki temu pacjenci szybciej wrócą do zdrowia. Chirurg, zamiast pracować przy stole operacyjnym, siedzi za konsolą i porusza ramionami robota.

Niestety, większość nowotworów głowy i szyi rozpoznawana jest w późnym stadium choroby, kiedy tradycyjne metody terapii nie są w stanie pomóc. Aktualnie brakuje skutecznej terapii w stopniu zaawansowania III i IV pozwalającej na poprawę przeżycia pacjentów. Jedyne dostępne leczenie to leczenie paliatywne, mające na celu łagodzenie objawów choroby oraz towarzyszących jej dolegliwości.

Nowotwory głowy i szyi mają wyjątkowo negatywny wpływ na jakość życia pacjenta, m.in. z uwagi na ich widoczność czy upośledzenie podstawowych funkcji życiowych. Pacjenci borykają się z odrzuceniem społecznym ze względu na zmiany w wyglądzie, problem z podstawowymi czynnościami życiowymi (z jedzeniem, piciem, mówieniem). Rzadko wychodzą z domów, a czasem wręcz muszą uczyć się żyć na nowo.

W leczeniu nowotworów głowy i szyi skuteczna okazała się również immunoterapia, która pobudza układ odpornościowy organizmu do walki z nowotworem. To metoda, o której w ostatnich miesiącach było głośno ze względu na Nagrodę Nobla przyznaną jej odkrywcom.

Immunoterapia nowotworów głowy i szyi została zarejestrowana na terenie Unii Europejskiej, a od września 2019 roku jest refundowana w ramach programu lekowego również dla polskich Pacjentów.

– Leczenie pacjentów z nowotworami głowy i szyi jest bardzo dotkliwe i często powoduje trwałe okaleczenie oraz upośledzenie funkcjonalne. U chorych przeprowadza się zabieg chirurgiczny oraz stosuje radiochemioterapię, które mają bardzo ciężkie działania niepożądane. Jedną z nowych metod leczenia jest immunoterapia.

Wiążemy z nią ogromne nadzieje oraz szanse dla pacjentów. W Polsce immunoterapia jest refundowana w ramach programu lekowego od 1 września 2019 roku u chorych z nowotworami regionu głowy i szyi – tłumaczy lek. Bartosz Spławski, koordynator badań klinicznych z Kliniki Nowotworów Głowy i Szyi CO im. M.

Curie-Skłodowskiej w Warszawie.

ZOBACZ: DOSTĘP DO IMMUNOTERAPII W POLSCE

źródła: materiały prasowe, www.makesensecampaign.eu