Pęcherz neurogenny – objawy i leczenie

Opracowano na podstawie: Conservative treatment of patients with neurogenic bladder J.J. Wyndaele European Urology Supplements 2008; 7: 557?565 (EAU-EBU Update Series)

Zaburzenia czynności dolnych dróg moczowych występują równocześnie u większości pacjentów z chorobami układu nerwowego, nieleczone mogą zagrażać życiu. Leczenie zachowawcze jest zwykle pierwszym postępowaniem i u większości pacjentów pozostaje główną terapią.

Bezpośrednio po urazie rdzenia kręgowego występuje wstrząs rdze-niowy. Charakteryzuje go arefleksjaiatoniapęcherza,utrataczuciai porażenie wiotkie poniżej poziomu uszkodzenia oraz atonia jelit. Postępowanie lecznicze ma na celu zapobieganie nadmiernemu rozciągnięciu pęcherza i zakażeniu dróg moczowych. Czas trwania wstrząsu rdzeniowego może wynosić kilka dni lub tygodni.

Po ustąpieniu wstrząsu rdzeniowego należy przeprowadzić badanie urodynamiczne, aby określić rodzaj dysfunkcji dolnych dróg moczowych. Od tego zależy sposób dalszego postępowania.

Postępowanie po ustąpieniu wstrząsu rdzeniowego lub w przypadku wolno rozwijających się zaburzeń dróg moczowych (nie uwzględniono metod zabiegowych)

Leczenie zachowawcze

Wywoływanie odruchu mikcji Manewr ten polega na doprowadzeniu do skurczu wypieracza wsku-tek uzyskania odruchu z eksteroreceptorów. Integralność łuku odruchowego na poziomie krzyżowym jest w tym przypadku niezbędna. Najczęstszą metodą jest opukiwanie okolicy nadłonowej, drapanie po udzie lub podrażnienie okolicy odbytu.

Metody tej nie można stosować, jeżeli nie dokonano uprzednio oceny przeszkody podpęcherzowej. Niezbędna jest kontrola ciśnienia w drogach moczowych co 6-24 miesiące. Może być konieczne zastosowanie alfa-adrenolityków, ostrzykiwanie zwieracza toksyną botulinową oraz ostatecznie wykonanie sfinkterotomiilubnacięciaszyipęcherza.

Metoda ta nie jest zalecana jako terapia pierwszego rzutu, ponieważ łączy się ze zwiększonym ryzykiem uszkodzenia górnych dróg moczowych.

Wypieranie moczu (manewr Credego i manewr Valsalvy) Metoda zalecana w przypadku pacjentów z arefleksjąwypieraczawspółistniejącą z częściową lub całkowitą niewydolnością zwieracza (np. po sfinkterotomii).

Metody te są rzadko stosowane, gdyż wiążą się z dużym (ponad 50%) ryzykiem odpływu moczu do stercza lub pęcherzyków nasiennych i ich zakażeniem, może również wystąpić odpływ moczu do górnych dróg moczowych, wypadanie odbytnicy lub żylaki odbytu. Leczenie wspomagające polega na zastosowaniu alfa-adrenolityków, wstrzyknięć z toksyny botulinowej lub sfinkterotomiiwceluzmniejszenia oporu cewkowego.

Terapia behawioralna Terapia behawioralna u pacjentów z neurogennym pęcherzem polega na:
• Regulacji częstości mikcji/li>
• Poprawie kontroli parć naglących
• Wydłużeniu odstępów między mikcjami
• Zwiększeniu pojemności pęcherza
• Zmniejszeniu liczby epizodów nietrzymania moczu
• Budowaniu pewności siebie pacjenta
• Prowadzeniu dziennika mikcji

Terapia behawioralna jest szczególnie korzystna u pacjentów z cho-robami mózgu (udary, choroba Parkinsona, zanik wieloukładowy, otępienie, porażenie mózgowe). Innymi wskazaniami mogą być: stwardnienie rozsiane, częściowe przerwanie rdzenia kręgowego w wyniku urazu, poprzeczne zapalenie rdzenia, cukrzyca.

• Oddawanie moczu w regularnych odstępach czasu (timed voiding) jest kontrolowane przez opiekuna lub personel medyczny. Odstępy między mikcjami zależą od objętości pęcherza i systemu pracy personelu medycznego. Zaleca się stosowanie 3-godzinnych odstępów w dzień i przerwy nocnej. Celem takiego postępowania jest uniknięcie nietrzymania moczu, a nie przywrócenie normalnej funkcji pęcherza. Regulacja czasu mikcji może być wykorzystywana niezależnie od metody opróżniania pęcherza: samodzielne oddawanie moczu, wywoływanie mikcji odruchowej, wypieranie moczu, cewnikowanie przerywane. Jest też polecana u osób z nadmierną pojemnością pęcherza i zaburzeniami czucia np. w przebiegu cukrzycy.
• Modyfikacjanawyków(habit retraining) polega na nauczeniu pacjenta oddawania moczu zanim dojdzie do samoistnego opróżnienia pęcherza. Zwykle polega na skróceniu odstępów czasu między mikcjami. Zalecana jest u osób z chorobami mózgu a nie rdzenia kręgowego, przebywających w zakładach opiekuńczych.
• Oddawanie moczu na żądanie (prompted voiding) ma na celu wykształcenie nawyku chodzenia do toalety poprzez ustne przypominanie, zachęcanie i pomoc w korzystaniu z toalety.

Cewnikowanie

Cewnikowanie przerywane (Intermittent Catherization – IC) Umożliwia sprawne opróżnianie pęcherza przy zachowaniu funkcji gromadzenia moczu oraz pozwala uniknąć powikłań związanych z cewnikiem założonym na stałe. Działanie takie jest wystarczające w przypadku pacjentów z odpowiednią pojemnością i ciśnieniem w pęcherzu oraz stosunkowo wysokim oporem cewkowym.

Wykorzystywane są dwie techniki: sterylne (Sterile IC – SIC) oraz czyste cewnikowanie (Clean IC – CIC). Najczęściej stosowana jest technika CIC, ponieważ można ją wykonać prawie wszędzie. Częstość cewnikowania zależy od objętości pęcherza, ilości przyjmowanych płynów, objętości zalegającej, a także parametrów urodynamicznych.

Zaleca się cewnikowanie 4-6 razy na dobę w przypadku pacjentów w stanie ostrym, po uszkodzeniu rdzenia kręgowego. Jeśli IC jest jedyną metodą opróżniania pęcherza, częstości cewnikowania nie zmniejsza się. Można natomiast ją ograniczyć do 1-3 razy, gdy celem jest usunięcie moczu zalegającego u pacjentów w czasie rekonwalescencji, oddających mocz samodzielnie.

Aby uniknąć zbyt silnych skurczów wypielacza, wskazane jest stosowanie leków rozkurczowych.

W przypadku pacjentów z przewlekłym zakażeniem układu moczo-wego (ZUM) oraz zaleganiem moczu postępowanie takie zmniejsza ryzyko zakażenia lub całkowicie je niweluje. Do powikłań IC należą: zwężenia cewki, kamica pęcherza moczowego, zapalenie najądrza.

Cewnik założony na stałe (Indwelling Catheter – ID) Stosowany bardzo rzadko z powodu dużego ryzyka powikłań, u pa-cjentów w przypadku których cewnikowanie przerywane jest niemożliwe lub pozostaje stały wyciek pomiędzy cewnikowaniami. W krajach rozwijających się ID jest ciągle metodą z wyboru przy zatrzymaniu moczu lub jego nietrzymaniu. Zmiana cewnika raz na tydzień lub raz na dwa tygodnie jest wskazana, zwłaszcza w przy-padku pacjentów z ZUM.

U pacjentów z uszkodzeniem rdzenia kręgowego, którzy stosują ID, zachorowania na nowotwór pęcherza moczowego nie zdarzają się częściej niż w populacji, jednak w 60% przypadków guz pierwotnie nacieka błonę mięśniową pęcherza.

Cystostomia nadłonowa minimalizuje ryzyko urazu cewki moczowej zarówno u mężczyzn, jak i kobiet, jednak jej główną wadą jest konieczność interwencji chirurgicznej, co zawsze wiąże się z ryzykiem uszkodzenia okolicznych narządów.

Cewnik zewnętrzny Cewnik ten może być stosowany u niektórych pacjentów płci męskiej. Długotrwałe używanie może powodować bakteriurię, jednak nie zwiększa ryzyka zakażenia dróg moczowych w porównaniu z innymi metodami.

Leki

Ich celem jest osłabienie czynności wypieracza i wzrost pojemności pęcherza moczowego, a także / lub wzrost / spadek oporu przeszko-dy podpęcherzowej. Skuteczność w leczeniu dyssynergii wypieracz-zwieracz nie została udokumentowana.

Leki stosowane w przypadku neurogennej nadreaktywności wypieracza (Neurogenic Detrusor Overactivity – NDO) i/lub jego niskiej podatności

• Leki hamujące czynność wypieracza – największe zastosowanie mają leki antycholinergiczne:

Oksybutynina – lek antymuskarynowy i spazmolityczny. Zmniejsza skurcze wypieracza, wykazuje również działanie miejscowo znieczulające, skuteczna przy podaniu doustnym. Działania niepożądane, takie jak suchość jamy ustnej, są znacznie mniej nasilone przy stosowaniu postaci oksybutyniny o przedłużonym uwalnianiu.

Podawanie przezskórne pomaga uniknąć działań niepożądanych, nie ma jednak badań mogących udowodnić skuteczność w przypadku pacjentów z NDO. Podanie dopęcherzowe wydłuża czas działania, zwiększa biodostępność, a także tolerancję na lek, może jednak powodować wystąpienie objawów niepożądanych ze strony ośrodkowego układu nerwowego.

Podanie doodbytnicze ma zastosowanie w praktyce, ale jego skuteczność nie była oceniana u pacjentów z NDO.

Propiweryna – wykazuje działanie antagonistyczne wobec kanałów wapniowych, a także wobec receptorów muskarynowych. Skuteczność oraz dobra tolerancja zostały udokumentowane.

Trospium – ma działanie głównie antymuskarynowe. Skuteczność potwierdzona w metaanalizie. Nie przechodzi przez barierę krew-mózg, dzięki czemu nie występują działania niepożądane związane z OUN.

Tolterodyna – kompetycyjny antagonista receptorów cholinergicz-nych z dużą selektywnością działania na pęcherz moczowy. Jest lepiej tolerowana niż oksybutynina, przy zbliżonej skuteczności. W NDO dawka leku powinna być zwiększona.

Propantelina – doustny lek antycholinergiczny, nie ma aktualnych badań na temat skuteczności w przypadku NDO.

Oksyfencyklimina – tani lek antymuskarynowy, stosowany był po-czątkowo w leczeniu choroby wrzodowej. Znalazł zastosowanie jako lek hamujący czynność wypieracza w krajach rozwijających się, gdzie nie ma dostępu do innych leków lub ich cena jest zbyt wysoka.

Solifenacyna i darifenacyna – brak badań dotyczących zastosowania tych leków w NDO.

Flawoksat – wykazuje bezpośrednie działanie hamujące na wypieracz in vitro. Badania wykazały jednak, że nie przynosi efektów w przypadku nadreaktywności wypieracza. Nie jest zalecany w terapii NDO.

Trójcykliczne leki przeciwdepresyjne – leki te zmniejszają kurczli-wość pęcherza oraz zwiększają opór w cewce, zmniejszając nasilenie objawów występujących w fazie gromadzenia.

Nie zostały jednak przeprowadzone żadne badania dotyczące zastosowania w NDO. Jednak leki te, szczególnie imipramina, są stosowane w terapii NDO, zwłaszcza w krajach, gdzie inne leki są trudno dostępne.

Stosować je należy ostrożnie.

Leki blokujące unerwienie pęcherza
• Waniloidy: Kapsaicyna oraz reziniferatoksyna – aktywują włókna czuciowe poprzez pobudzenie kanału jonowego (Vanilloid Receptor Subtype 1 – VR1). Powoduje to selektywne pobudzenie i następnie desensy-tyzację włókien C. Desensytyzacja wywołana przez kapsaicynę jest długotrwała, jednak odwracalna. Reziniferatoksyna działa 1000 razy silniej niż kapsaicyna, nie powoduje początkowego pobudzenia nerwów, co wiąże się z mniejszym dyskomfortem odczuwanym przez pacjenta. Reziniferatoksyna ma również mniej działań niepożądanych.
• Toksyna botulinowa A – hamuje uwalnianie acetylocholiny na złączach presynaptycznych. Może również wpływać na przewodzenie bodźców czuciowych. Zahamowanie uwalniania acetylocholiny powoduje miejscowy spadek kurczliwości mięśni oraz ich zanik w miejscu wstrzyknięcia (zaniku mięśniówki gładkiej pęcherza dotychczas nie opisano). Toksyna botulinowa działa przez okres 3-6 miesięcy, dlatego wstrzyknięcia do ściany pęcherza należy powtarzać. Według niektórych badań podanie BTX może powodować przejściowe osłabienie wszystkich mięśni. Toksyna botulinowa B nie ma zastosowania klinicznego ze względu na zbyt słabą siłę działania.
• Obiecujące wyniki wstępne uzyskano po dopęcherzowym zastosowaniu atropiny oraz 1 mg endogennego peptydu nocyceptyny.

Leki stosowane w przypadku neurogennej niewydolności zwieracza
• Agoniści receptorów alfa- i beta-adrenergicznych, estrogeny i trójcykliczne leki przeciwdepresyjne przypuszczalnie powodują zwiększenie oporu, jednak nie zostały przeprowadzone badania dokumentujące ich skuteczność w przypadku neurogennej niewydolności zwieracza.

Leki ułatwiające opróżnianie pęcherza
• Antagoniści receptorów alfa-adrenergicznych ułatwiają gromadzenie moczu, a także opróżnianie pęcherza, zapobiegają dysrefleksjiautonomicznej.
• Leki cholinergiczne takie jak betanechol wykazują znikome działanie w przypadku zmniejszonej (lub braku) kurczliwości wypieracza.

Elektrostymulacja

Neuromodulacja elektryczna Neuromodulację stosuje się obecnie głównie w leczeniu nadreaktywności wypieracza. Wykorzystywane są następujące techniki:
• Elektrostymulacja przezodbytnicza/przezpochwowa
• Przezskórna stymulacja nerwów (Transcutaneous Electrical Nerve Stimalation – TENS)
• Neuromodulacja nerwów krzyżowych
• Przezskórna stymulacja nerwów piszczelowych tylnych (Stoller AfferentNerveStimulation – SANS)
• Stymulacja magnetyczna

Neuromodulacja może pobudzać zwieracz zewnętrzny cewki, co doprowadza do odruchowego rozluźnienia wypieracza, bądź wy-woływać sam efekt poprzez pobudzanie szlaków aferentnych, co po-woduje zablokowanie ośrodków rdzeniowych lub nadrdzeniowych.

Elektrostymulacja mięśni dna miednicy powoduje ich wzmocnienie, co przyczynia się do możliwości utrzymania skurczu przez dłuższy czas, zmniejsza to nietrzymanie moczu. Wykorzystuje się w tym celu prąd o rozmaitej charakterystyce (kształt fali, częstotliwość, natężenie) oraz elektrody o różnej lokalizacji (przezskórne, przezpochwowe, przezodbytnicze).

Stymulacja śródpęcherzowa (IVES) Metoda ta wciąż pozostaje kontrowersyjna. Według niektórych autorów powoduje skurcze wypieracza w wyniku pobudzenia odruchu nerwowego, według innych impuls elektryczny bezpośrednio wyzwala skurcz komórek mięśniowych pęcherza.

Zastosowanie:
• poprawa czucia pęcherzowego
• wzmocnienie odruchu mikcji u pacjentów z częściowym uszkodzeniem szlaków ośrodkowych lub obwodowych.

Oprac. Katarzyna Kocznur Studenckie Koło Naukowe przy Katedrze i Klinice Urologii Ogólnej, Onkologicznej i Czynnościowej Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego

kierownik kliniki: prof. dr hab. med. Andrzej Borkowski

Pęcherz neurogenny – objawy, przyczyny, leczenie

Pęcherz neurogenny jest niebezpiecznym objawem, który stanowi element innych chorób, przede wszystkim neurologicznych. W ich przebiegu dochodzi do uszkodzenia systemu odpowiedzialnego za magazynowanie i oddawanie moczu w sposób świadomy.

Dlatego pęcherz neurogenny przyczynia się do nietrzymania moczu, które wywołuje dyskomfort u chorego i naraża go na podrażnienia oraz infekcje intymne.

Jakie są główne przyczyny powstawania pęcherza neurogennego? W jaki sposób można go rozpoznać i leczyć? Na te pytania postaramy się odpowiedzieć w artykule.

Pęcherz neurogenny – objawy

W zależności od tego, jaka jest przyczyna pęcherza neurogennego, chory może borykać się z różnymi reakcjami ciała.

Jednak najczęstszym objawem jest nasilone nietrzymanie moczu, a zatem oddawanie go bezwiednie lub też do całkowitego zatrzymania moczu. Może to prowadzić do poważnych chorób, takich jak niewydolność nerek.

Dlatego przy pęcherzu neurogennym konieczna jest szybka diagnoza oraz rozpoczęcie leczenia, które pomoże uniknąć negatywnych skutków niewydolności układu moczowego.

Przyczyny pęcherza neurogennego

Pęcherz neurogenny nie jest chorobą, a jedynie objawem schorzenia lub patologii. Dlatego poznanie przyczyny jego powstania jest niezwykle istotne w celu polepszenia życia chorego. Zaburzenia mikcji są efektem uszkodzenia układu nerwowego, na przykład przy stwardnieniu rozsianym, udarach czy chorobie Parkinsona.

Może być także objawem towarzyszącym rozszczepowi kręgosłupa, chorób rdzenia kręgowego, przepukliny oponowo-rdzeniowej czy nowotworu uciskającego konkretne nerwy. Jednak to obwodowa neuropatia, będąca wynikiem cukrzycy oraz AIDS, są najczęściej podawaną przyczyną pęcherza neurogennego.

Specjaliści wyróżniają cztery rodzaje tego zaburzenia:

• Nadreaktywność wypieracza z dyssynergią wypieraczowo-zwieraczową. W tej sytuacji dochodzi do skurczu wypieracza i zwieracza, bez fizjologicznej reakcji jaką jest rozluźnienie. Generuje to wysokie ciśnienie, co może prowadzić nawet do całkowitego zatrzymania moczu. Prowadzi także do niewydolności nerek.
• Arefleksja lub hiporefleksja wypieracza. Towarzyszy jej także dyssynergia wypieraczowo-zwieraczowa. Oznacza to osłabienie lub całkowity brak kurczliwości wypieracza. W tym przypadku dochodzi do trudności w oddaniu moczu, a co za tym idzie do popuszczania z przepełnienia.
• Arefleksja lub hiporefleksja, której towarzyszy osłabienie napięcia zwieracza zewnętrznego. W tym zaburzeniu dochodzi do osłabienia lub zaniku skurczów wypieracza oraz zamknięcia zwieracza. Oddanie moczu staje się niemożliwe.
• Nadreaktywność wypieracza i niewydolność zwieracza. Dochodzi do ciężkiego nietrzymania moczu, któremu może lecz nie musi towarzyszyć uczucie parcia. To trudna w leczeniu przypadłość, przy której najczęściej musi dojść do operacji.

Wykazanie, z którym rodzajem pęcherza neurogennego musi borykać się chory, dokonywane jest podczas procesu diagnostycznego.

Czy pęcherz neurogenny da się wyleczyć?

W celu rozpoznania rodzaju pęcherza neurogennego konieczne jest udanie się do lekarza pierwszego kontaktu lub bezpośrednio do urologa. Wykona on badanie urodynamiczne, podczas którego wskazane zostanie uszkodzone miejsce odpowiedzialne za proces oddawania moczu.

Poza badaniem urodynamicznym zostanie przeprowadzone także badanie ogólne oraz posiew moczu, które mają wykazać, czy chory nie cierpi na infekcję układu moczowego. Dobranie sposobu leczenia uzależnione jest bezpośrednio od rozpoznania konkretnego rodzaju pęcherza neurogennego.

Najczęstszą metodą niwelowania skutków schorzenia jest samodzielne cewnikowanie za pomocą cewnika urologicznego.

Ze względu na to, iż w wielu przypadkach pęcherza neurogennego zatrzymanie mikcji jest częstym objawem, cewnikowanie jest konieczne, by chory był w stanie normalnie funkcjonować.

Dodatkowo – przy nadreaktywnym wypieraczu – możliwe jest także leczenie farmakologiczne. Przede wszystkim poprzez stosowanie leków antycholinergicznych oraz neurotoksyn, na przykład ostrzykiwanie toksyną botulinową.

W zależności od zaawansowania problemu konieczne może być także wykonanie nacięcia zwieracza, które ma na celu zmniejszenie ciśnienia w drogach moczowych. Podjęte przez lekarza działania mają na celu umożliwienie choremu oddawania moczu lub pozbycie się problemu nietrzymania moczu.

Warto jednak także podkreślić, iż te dwa objawy nie są jedynymi problemami, na które narażone są osoby z pęcherzem neurogennym.

Chorzy nierzadko muszą borykać się także z infekcjami układu moczowego czy powstawaniem kamieni moczowych oraz niewydolnością nerek powstałą w wyniku przewlekłej niemożności oddawania moczu. Dlatego tak istotne jest, by z podejrzeniem pęcherza neurogennego jak najszybciej zgłosić się do specjalisty.

Jak radzić sobie z wilgocią?

Nietrzymanie moczu jest jednym z typowych objawów pęcherza neurogennego – w stopniu bardzo znacznym lub związanym z kropelkowym popuszczaniem z przepełnienia.

Stanowi ono dla chorego niezwykle stresujący i krępujący problem, który nierzadko nie tylko utrudnia swobodne wykonywanie codziennych obowiązków, ale także może przyczyniać się do infekcji układu moczowego, które u osób z pęcherzem neurogennym są bardzo trudne do wyleczenia.

Dlatego w tym przypadku odpowiednia ochrona przed wilgocią i rozwojem bakterii jest niezbędnym elementem codziennej higieny chorego. W tej sytuacji odpowiednim wyborem będą z pewnością wyroby chłonne, dopasowane do stopnia nietrzymania moczu chorego.

W przypadku popuszczania moczu z przepełnienia wystarczające mogą okazać się wkładki urologiczne, które mogą poradzić sobie nawet ze średnim nietrzymaniem moczu.

Jednak w sytuacji, w której chory oddaje mocz bezwiednie, nie mając żadnej kontroli nad czynnościami fizjologicznymi, konieczne mogą okazać się pieluchomajtki dla dorosłych bądź – w przypadku, gdy chory jest jeszcze osobą mobilną – majtki chłonne zakładane jak zwykła bielizna. Dodatkowo istotnym elementem jest także dbanie o higienę intymną, a zatem mycie okolic intymnych po każdej zmianie wyrobu chłonnego. W tym celu warto korzystać nie tylko z płynów do higieny intymnej ale także z chusteczek, które można mieć zawsze przy sobie.

Pęcherz neurogenny to poważny problem dla osób, które borykają się z chorobami neurologicznymi czy znacznymi uszkodzeniami kręgosłupa bądź też cukrzycą lub przewlekłym alkoholizmem. Jednak odpowiednio szybka reakcja i zgłoszenie się do specjalisty umożliwia im pozbycie się problemu bądź też zmniejszenie go na tyle, by nie utrudniał on codziennego życia.

Pęcherz neurogenny – przyczyny, objawy, leczenie i możliwe powikłania

Pęcherz neurogenny prowadzi do zaburzeń w oddawaniu moczu, co spowodowane jest przez choroby neurologiczne. Pęcherz neurogenny jest objawem zaburzeń pracy ośrodków odpowiedzialnych za prawidłowe funkcjonowanie układu moczowego lub uszkodzenia połączeń nerwowych, odpowiedzialnych za przekazywanie sygnałów z mózgu, pozwalających na prawidłowe kontrolowanie moczu.

Pęcherz neurogenny to nie tylko dolegliwość uciążliwa dla chorego i niejednokrotnie znacznie obniżająca jakość jego życia.

Przede wszystkim prowadzi do groźnych powikłań, w tym nawracających infekcji układu moczowego i niewydolności nerek.

Przy skrajnej niewydolności w przypadku pacjentów z pęcherzem neurogennym przeszczep nerek najczęściej nie jest możliwy i pozostaje jedynie ich dializowanie.

Nerki wraz z wątrobą tworzy podstawowy system oczyszczania naszego organizmu. Bez takiego sprawnego sprzątania po prostu nie możemy żyć. Stąd kluczowe jest właściwe diagnozowanie pęcherza neurogennego: ocena rozległości uszkodzeń układu nerwowego i możliwości jego leczenia, ale także doraźne (bądź przewlekłe) opróżnianie pęcherza moczowego.

Pęcherz neurogenny to sygnał innego problemu zdrowotnego. Występuje między innymi jako objaw:

Pęcherzem neurogennym zagrożone są osoby chorujące na cukrzycę i AIDS, bo bywa powikłaniem w zaawansowanych stadiach choroby. Czasem zdarza się też kobietom w ciąży, ale zazwyczaj problem mija po porodzie. Bywa także powikłaniem pooperacyjnym i skutkiem alkoholizmu, bądź innych ciężkich uzależnień.

Pęcherz neurogenny objawia się przede wszystkim:

• popuszczaniem moczu,
• swobodnym (niekontrolowanym) wyciekiem moczu,
• nieuzasadnionym parciem na mocz,
• trudnościami z całkowitym opróżnieniem pęcherza.

Jeśli masz jakiekolwiek objawy wskazujące na możliwość występowania pęcherza neurogennego, zwłaszcza, gdy należysz do którejkolwiek z grup ryzyka, koniecznie porozmawiaj o tym z lekarzem.

W rozpoznawaniu pęcherza kluczowym badaniem jest badanie urodynamiczne. Pozwala ono stwierdzić rodzaj dysfunkcji pęcherza moczowego, ocenić mechanizm mikcji (oddawania moczu) oraz potwierdzić ewentualne zaleganie moczu w pęcherzu moczowym.

Należy także wykonać USG układu moczowego, by sprawdzić czy pęcherz odznacza się jedynie problemami czynnościowymi, a także wykluczyć ewentualne schorzenia układu moczowego: nerek czy dróg moczowych.

Lekarz zaleca również pacjentom prowadzenie tzw. dzienniczka mikcji (chorzy monitorują ilość i częstotliwość oddawania moczu w ciągu doby), narzędzie bardzo pomocne przy postawieniu diagnozy.

Najczęściej opisywane nieprawidłowości:

1. Nadreaktywność wypieracza z dyssynergią wypieraczowo-zwieraczową: w największym stopniu nieprawidłowość zagrażająca niewydolnością nerek. Równoczesny skurcz wypieracza i zwieracza zewnętrznego cewki moczowej (gdy działa prawidłowo, rozluźnia się) sprzyja wzrostowi ciśnienia w górnych odcinkach układu moczowego.
2. Arefleksja lub hiporefleksja wypieracza z dyssynergią wypieraczowo-zwieraczową: wypieracz się rozluźnia, ale zwieracz zewnętrzny cewki jest cały czas skurczony, co skutkuje całkowitym zatrzymaniem moczu w pęcherzu moczowym.
3. Arefleksja lub hiporefleksja wypieracza z obniżonym napięciem zwieracza zewnętrznego, co prowadzi do nietrzymania moczu.
4. Nadreaktywność wypieracza z niewydolnością zwieracza zewnętrznego cewki moczowej – nietrzymanie moczu jest bardzo nasilone.

Leczenie pęcherza neurogennego

Leczenie zależy od rodzaju nieprawidłowości. W przypadku arefleksji lub hiporefleksji pęcherza moczowego pacjent może stosować specjalną tłocznię brzuszną, która pomaga mu opróżniać osłabiony pęcherz. Nieprawidłowy zwieracz zewnętrzny cewki moczowej czasem ostrzykuje się kolagenem, by wzmocnić mięśnie.

Przy wypieraczu nadreaktywnym stosowane są środki farmakologiczne, obniżające ciśnienie w pęcherzu, a jeśli okazują się nieskuteczne – zastrzyki z toksyny botulinowej (pomaga zwykle na ok. pół roku). Czasami konieczne jest nacięcie mięśnia zwieracza zewnętrznego cewki moczowej.

Niezależnie od przyczyny, jeśli mocz wciąż zalega w pęcherzu, konieczne jest cewnikowanie pęcherza. Pacjent może robić to sam, w warunkach domowych. Cewniki są jednorazowe.

Pęcherz neurogenny

Terminem tym określa się zespół różnych zaburzeń czynności pęcherza moczowego i cewki moczowej, do których dochodzi w wyniku choroby układu nerwowego.

Prawidłowo działający pęcherz moczowy w czasie napełniania się moczem jest wiotki, natomiast zwieracze cewki moczowej są w tym momencie zaciśnięte. Gdy pęcherz jest pełny, odczuwamy to jako potrzebę oddania moczu.

Czynność zwieraczy i pęcherza znajduje się pod kontrolą woli, dlatego mamy czas, aby dotrzeć do toalety i opróżnić pęcherz. W tej fazie mięsień pęcherza kurczy się, natomiast zwieracze cewki ulegają rozluźnieniu.

Do prawidłowego funkcjonowania tego mechanizmu konieczne są sprawne szlaki i ośrodki nerwowe w mózgu i w rdzeniu kręgowym. Urazy i choroby układu nerwowego prowadzą do różnych zaburzeń opisanego powyżej mechanizmu.

Jakie choroby neurologiczne mogą powodować nieprawidłową czynność pęcherza?

• Uraz rdzenia kręgowego
• Stwardnienie rozsiane
• Przepuklina oponowo-rdzeniowa
• Stwardnienie zanikowe boczne
• Udar mózgu
• Choroba Parkinsona
• Choroby otępienne np. choroba Alzheimera
• Nowotwory
• Uszkodzenie nerwów pęcherza moczowego i cewki moczowej w wyniku złamania miednicy
• Cukrzyca (cukrzyca jest chorobą metaboliczną, jednak jednym z jej powikłań jest uszkodzenie nerwów)

Jakie są objawy pęcherza neurogennego?

Można wymienić trzy zasadnicze objawy pęcherza neurogennego: nietrzymanie moczu, trudności w opróżnianiu pęcherza i zaburzenia czucia pęcherzowego.

Zmienność nasilenia objawów i ich współwystępowanie w różnych konstelacjach oraz obecność objawów towarzyszących powoduje jednak, że każdy pacjent z pęcherzem neurogennym jest inny i wymaga specjalistycznej diagnostyki. Pacjenci mogą obserwować następujące dolegliwości:

• Stały wyciek moczu z cewki
• Popuszczanie niewielkich ilości moczu co kilkanaście minut
• Opróżnianie się pęcherza moczowego co kilka godzin, lecz bez kontroli woli.
• Brak lub osłabienie uczucia parcia na mocz.
• Brak możliwości oddawania moczu po wyjęciu cewnika z pęcherza.
• Konieczność wyciskania moczu z pęcherza poprzez ucisk ręką okolicy nadłonowej (UWAGA! takie postępowanie jest zabronione).
• Stosowanie tłoczni brzusznej (parcie, napinanie mięśni brzucha) w celu opróżnienia pęcherza.

Czy pęcherz neurogenny trzeba leczyć?

Tak, pęcherz neurogenny trzeba leczyć lub przynajmniej obserwować, powtarzając co pewien czas badania.

Postępowanie lekarskie ma na celu zapobieganie moczeniu się, usprawnienie opróżniania pęcherza moczowego, zapobieganie zakażeniom układu moczowego oraz najważniejsze: zapobieganie niewydolności nerek. Niewydolność nerek jest najgroźniejszym następstwem „pęcherza neurogennego”.

Schyłkowa niewydolność nerek wiąże się z koniecznością dializ oraz może być przyczyną ciężkich, czasem śmiertelnych powikłań. Przeszczepienie nerki u chorych z pęcherzem neurogennym często jest niemożliwe.

Jak można leczyć pęcherz neurogenny?

Przede wszystkim trzeba dokładnie zdiagnozować, który mechanizm został uszkodzony.

W tym celu wykonuje się badanie urodynamiczne , badanie USG nerek i pęcherza moczowego, ocenia się ile moczu pozostaje w pęcherzu po mikcji, bada się czynność nerek.

Badania te trzeba powtarzać wielokrotnie, ponieważ zaburzenia mogą nasilać się z czasem.Leczenie jest uzależnione od przyczyny dolegliwości.

Stosowane metody leczenia:

• farmakoterapia
• samocewnikowanie
• sztuczny zwieracz cewki moczowej
• rozcięcie zwieracza cewki moczowej
• zabiegi operacyjne mające na celu odprowadzanie moczu przez stomię.

Niestety nie ma metody idealnej, przywracającej normalną czynność pęcherza moczowego i cewki moczowej.

Pęcherz neurogenny

Pęcherz neurogenny sam w sobie nie jest chorobą, a jedynie objawem lub następstwem innych patologii.

Może się pojawić na przykład w przebiegu udarów mózgu, guzów, choroby Parkinsona lub stwardnienia rozsianego, które powodują uszkodzenie ośrodków odpowiedzialnych za mikcję w centralnym układzie nerwowym.

Pęcherz neurogenny powstaje także w wyniku innych chorób rdzenia kręgowego jak uszkodzenie w wyniku wypadku, rozszczep kręgosłupa, przepuklina oponowo-rdzeniowa, ucisk rdzenia przez guz a czasem także w czasie ciąży.

 Cukrzyca oraz AIDS, które po wielu latach doprowadzają do obwodowych neuropatii, są uważane za dwie główne przyczyny powstawania pęcherza neurogennego w tym mechanizmie.  Inne jednostki chorobowe prowadzące do rozwoju tego powikłania to:

• przewlekły alkoholizm,
• niedobór witaminy B12,
• powikłania operacyjne,choroba Heinego-Medina,
• kiła układu nerwowego,
• zespół Guillain Barre.

Jakie rodzaje zaburzeń występują gdy ma się pęcherz neurogenny?

Na podział zaburzeń, które definiują pęcherz neurogenny ma wpływ przede wszystkim wynik badania urodynamicznego pacjenta, które dokładnie określa, jaki element odpowiedzialny za mikcję jest uszkodzony, a nie – jak kiedyś uważano – miejsce uszkodzenia układu nerwowego. W związku z tym możemy wyróżnić:

• nadreaktywność wypieracza z dyssynergią wypieraczowo-zwieraczową – to znaczy, że jednocześnie dochodzi do skurczu wypieracza i zwieracza zewnętrznego cewki, który w warunkach fizjologicznych powinien się w takiej sytuacji rozluźnić; ten rodzaj zaburzenia generuje największe ciśnienia w górnym piętrze układu moczowego co może szybko skutkować niewydolnością nerek,
• arefleksja lub hiporefleksja wypieracza z dyssynergią wypieraczowo zwieraczową – rozluźnieniu wypieracza towarzyszy stały skurcz zwieracza zewnętrznego cewki, co skutkuje całkowitym zatrzymaniem moczu w pęcherzu,
• arefleksja lub hiporefleksja wypieracza z obniżonym napięciem zwieracza zewnętrznego skutkującym nietrzymaniem moczu,
• nadreaktywność wypieracza z niewydolnością zwieracza zewnętrznego cewki moczowej, co objawia się jako nasilone nietrzymanie moczu.

Jak wygląda diagnostyka gdy występuje pęcherz neurogenny?

Oznaczając poziom alfa–fetoproteiny w surowicy krwi matki można wykryć 75% otwartych wad dysraficznych już w 16. tygodniu ciąży, a wykonanie celowanego badania USG płodu podwyższa stopień ich wykrywalności do 90%.
W ocenie klinicznej noworodka istotne jest określenie typu wady i jej lokalizacji.

Ważnymi elementami badania przedmiotowego są pomiary obwodu głowy oraz ocena reaktywności noworodka (płacz, odruch ssania), czynności ruchowych kończyn górnych i dolnych oraz czynności zwieraczy pęcherza i odbytu.

Pamiętać należy, że wstępne badanie będzie podstawą do późniejszej oceny ewentualnego stopnia poprawy lub pogorszenia.
U wszystkich noworodków należy bardzo dokładnie zbadać okolicę lędźwiową i krzyżowo–ogonową, aby nie przeoczyć obecności tzw.

stygmatów (zmiany na skórze w postaci kępki włosów, przebarwień, uwypukleń lub zagłębień, czy zniekształceń szpary pośladkowej), gdyż mogą one być jedynymi objawami istniejącej wady.

Diagnostyka układu moczowego noworodka z otwartą wadą dysraficzną powinna być wdrożona jak najszybciej, poczynając od badania ogólnego i posiewu moczu, poprzez oznaczenie parametrów biochemicznych wydolności nerek, do badań obrazowych pozwalających na ocenę stanu:

• górnych dróg moczowych (USG nerek z podaniem wymiaru A–P miedniczki i średnicy moczowodu oraz badanie izotopowe nerek),
• dolnych dróg moczowych (USG pęcherza z pomiarem grubości ściany pęcherza i zalegania moczu po mikcji, cystografia mikcyjna oraz badanie urodynamiczne).

Uszkodzenie neurologiczne w mielodysplazji jest procesem dynamicznym, zmieniającym się wraz z wiekiem pacjenta. Zmienność ta wymaga okresowej weryfikacji stanu czynnościowego dolnych dróg moczowych oraz oceny stanu górnych dróg moczowych i jelit, a także modyfikacji leczenia zależnie od uzyskanych danych.

Jak wygląda leczenie gdy ma się pęcherz neurogenny?

Celami leczenia pęcherza neurogennego są:

• zapobieganie nietrzymania moczu,
• usprawnienie mechanizmów opróżniania pęcherza moczowego,
• zapobieganie zakażeniom układu moczowego,
• zapobieganie niewydolności nerek.

Leczenie pęcherza neurogennego jest trudne i często jedynie objawowe. Stosuje się różne metody leczenia w zależności od rodzaju zaburzeń.

Bardzo ważne jest leczenie przyczyny zaburzeń (co w przypadku niektórych schorzeń neurologicznych jest w chwili obecnej trudne lub wręcz niemożliwe).

W leczeniu farmakologicznym stosuje się między innymi leki zmniejszające napięcie mięśnia wypieracza pęcherza (w nietrzymaniu moczu) i leki rozkurczowe, ograniczające skurcz mięśnia zwieracza (w niemożności opróżnienia pęcherza).

Nie wolno podczas opróżniania pęcherza naciskać na brzuch jak często robią pacjenci.

W całkowicie areaktywnym pęcherzu neurogennym często konieczne jest cewnikowanie (uczy się chorego umiejętności sterylnego samo cewnikowania) lub zabiegi chirurgiczne, których celem jest odprowadzanie moczu bezpośrednio z pęcherza na zewnątrz ciała (do worka na brzuchu tzw. stomia). Stały cewnik często powoduje zakażenia układu moczowego.

Dlatego właśnie uczy się chorego samocewnikowania, by zakładał sobie cewnik w celu opróżnienia pęcherza i od razu go wyjmował. Uniknąć w ten sposób można zakażeń układu moczowego oraz zwężenia cewki moczowej, co zdarza się często w przypadku długo założonego stałego cewnika.

Czasem stosuje się rozcięcie zwieracza cewki moczowej by umożliwić wypływ moczu z pęcherza do cewki moczowej.
Leczenie zakażenia układu moczowego u chorych z pęcherzem neurogennym jest problematyczne. Stosuje się silne antybiotyki przez długi czas. Zawsze niezbędne jest wykonanie posiewów i leczenie antybiotykiem zgodnym z antybiogramem a antybiotyk musi być podawany droga inną niż doustna (najczęściej dożylnie). Zbyt krótkie lub łagodne leczenie prowadzi do oporności bakterii i nawracania zakażenia oraz powikłań zakażenia takich jak kamica moczowa.
Diagnostyką i leczeniem pęcherza neurogennego powinni zajmować się urolodzy i neurolodzy w ścisłej współpracy ze sobą.

W celu umówienia się na konsultację u urologa, neurologa skontaktuj się z placówką Onkolmed Lecznica Onkologiczna pod numerem telefonu: +48222902337

Szanowni Pacjenci,

Przed zapisem do onkologa bardzo prosimy o dokładne zapoznanie się z zakresem działalności danego lekarza (każdy lekarz onkolog leczy inną część ciała).

W przypadku problemu z wyborem właściwego specjalisty onkologa, prosimy o kontakt z Recepcją Onkolmed. Chętnie służymy pomocą. W celu prawidłowego zapisu do specjalisty, przeprowadzamy wywiad z Pacjentem.

Mając tę wiedzę łatwiej jest nam zaoferować konkretną pomoc i wybór odpowiedniego lekarza.

Ze względu na długą listę oczekujących w przypadku rezygnacji z wizyty prosimy o wcześniejsze jej odwołanie. 

Szanujmy się wzajemnie.

Pęcherz neurogenny – przyczyny i sposoby leczenia schorzenia

Kiedy pęcherz jest wypełniony, zakończenia nerwowe jego ścian wysyłają do mózgu odpowiednią informację przebiegającą przez rdzeń kręgowy.

Mózg w odpowiedzi wysyła do pęcherza sygnał do wykonania skurczu mięśnia wypierającego mocz i rozluźnienia mięśnia cewki moczowej.

Jeżeli z jakiegoś powodu przepływ informacji zostaje zakłócony, dochodzi do nieprawidłowego funkcjonowania pęcherza moczowego.

Przyczyny pęcherza neurogennego

Wystąpienie pęcherza neurogennego mogą powodować:

• choroby otępienne,
• urazy,
• stwardnienie rozsiane (SM),
• nowotwory,
• przepukliny,
• uszkodzenia naczyniowo-mózgowe,
• choroba Parkinsona.

Zobaczcie na filmie, jakie są przyczyny zapalenia pęcherza:

Objawy pęcherza neurogennego

Główne objawy pęcherza neurogennego to nietrzymanie moczu lub trudności w opróżnieniu pęcherza. Występowanie tych, oraz innych towarzyszących chorobie symptomów i powikłań jest zależne od rodzaju porażenia. Wyróżnia się 4 typy pęcherza neurogennego:

• typ I – wiotki wypieracz, spastyczny zwieracz;
• typ II – wiotki wypieracz, wiotki zwieracz;
• typ III – spastyczny wypieracz, spastyczny zwieracz;
• typ IV – spastyczny wypieracz, wiotki zwieracz.

Zwiotczenie wypieracza utrudnia usuwanie moczu z pęcherza. Przy towarzyszącej spastyczności zwieracza (typ I) ściany pęcherza mogą się rozciągać, grożąc jego uszkodzeniem. Przy dużym wypełnieniu krople moczu mogą wyciekać w niekontrolowany sposób. 

Opróżnienie pęcherza bywa trudne, nawet po włożeniu w to dużego wysiłku. Gdy zwiotczenie dotyczy także zwieracza (typ II), całkowite pozbycie się moczu również jest niemożliwe. Zamiast tego jego krople nieustannie skapują z pęcherza.

Objawem typu III i IV jest zwiększone parcie w pęcherzu. Jednoczesna spastyczność zwieracza (typ III) powoduje częste oddawanie moczu w niewielkich ilościach, przy czym całkowite opróżnienie pęcherza jest niemożliwe. 

Duże zaleganie moczu prowadzi do zwiększenia ciśnienia w pęcherzu, a co za tym idzie – pogrubienia jego ścian. Spastyczność wypieracza połączona ze zwiotczeniem zwieracza (typ IV) skutkuje częstomoczem i nietrzymaniem moczu.

Zalegający mocz może być pożywką dla bakterii. Zakażenie natomiast prowadzi niekiedy do stanów zapalnych pęcherza i cewki moczowej oraz pogłębia spastyczność zwieracza. Wynikiem stanów zapalnych bywają z kolei ropnie okołocewkowe lub przechodzenie zapalenia na najądrze.

Leczenie pęcherza neurogennego

Wyleczenie przyczyn pęcherza neurogennego jest bardzo trudne, a w wielu przypadkach niemożliwe. Z tego względu terapia często skupia się na objawach schorzenia i zapobieganiu jego powikłaniom, takim jak zakażenia układu moczowego i niewydolność nerek. Ze względu na charakter schorzenia, w jego leczeniu konieczna jest współpraca urologa i neurologa.

Jeżeli problemem jest nietrzymanie moczu, choremu podaje się leki zmniejszające napięcie mięśnia wypieracza pęcherza. Gdy chory ma trudności z opróżnianiem pęcherza, stosuje się środki rozkurczowe, rozluźniające zwieracz. Jeżeli stosowane leki nie przynoszą pożądanego efektu, stosuje się dwa rozwiązania. 

Pierwszym z nich jest cewnikowanie. Jeżeli to możliwe, chorego uczy się stosowania cewnika jednorazowego, który wprowadza się w celu opróżnienia pęcherza, a potem od razu wyciąga. Gdy chory nie jest wystarczająco samodzielny, zakłada się cewnik stały. Często jednak przyczynia się on do zakażeń i zwężenia cewki moczowej, dlatego stosuje się go tylko wtedy, kiedy jest to konieczne. 

Drugim rozwiązaniem jest stomia, czyli założenie przewodu odprowadzającego mocz bezpośrednio z pęcherza na zewnątrz, do worka na brzuchu. Wybór metody zależy od charakteru występujących zaburzeń.

Osobnym problemem są często występujące przy pęcherzu neurogennym zakażenia. Wymagają one długotrwałego podawania silnych antybiotyków, najczęściej dożylnie.

Pęcherz neurogenny – rehabilitacja

Ważnym elementem leczenia pęcherza neurogennego jest rehabilitacja. U chorych, u których przyczyną jest uszkodzenie rdzenia kręgowego, miednica odchylona jest do tyłu, przez co ujście pęcherza moczowego jest położone nieco wyżej.

Powoduje to zwiększone zaleganie moczu. Z tego względu, jeżeli w mięśniach dna miednicy zostało zachowane jakiekolwiek czucie, stosuje się ćwiczenia prostujące ją wzdłuż osi kręgosłupa.

Mogą to być ćwiczenia wolne, wspomagane lub z przyborami.

W leczeniu pęcherza neurogennego wykorzystywany jest biofeedback. Jest to metoda polegająca na monitorowaniu pracy mięśni. Reakcje nerwowo-mięśniowe pokazuje się ćwiczącemu na wskaźnikach odpowiednich przyrządów, dzięki czemu wie on, jakie działania należy wzmocnić. Pozwala to nauczyć się kontroli poszczególnych grup mięśni.

Duże znaczenie ma też elektrostymulacja. Używa się podczas niej prądów impulsowych do podrażniania nerwów czuciowych lub wywoływania skurczów mięśni.

Uzyskuje się dzięki temu rozluźnienie zwieracza lub zablokowanie przesyłania nieprawidłowych sygnałów w rdzeniu. Czasami elektrostymulacja jest stosowana jako metoda opróżniania pęcherza.

Ponadto w leczeniu pęcherza neurogennego stosuje się pole magnetyczne, laseroterapię i masaż medyczny.