Cukrzyca jest stanem podwyższonego poziomu glukozy we krwi, który dotyka około 6% populacji Stanów Zjednoczonych, blisko 16 milionów ludzi. Stopa cukrzycowa jest poważnym problemem zdrowotnym i częstą przyczyną hospitalizacji.
Większość schorzeń stóp, z którymi zmagają się cukrzycy powstaje w wyniku dwóch poważnych powikłań tej choroby: uszkodzenia nerwów i słabego krążenia.
Jednym z najpoważniejszych problemów ze stopami, do którego mogą doprowadzić wspomniane powikłania, jest artropatia Charcota, która deformuje kształt stopy i prowadzi do kalectwa.
Istnieją różne metody leczenia szerokiej gamy chorób stóp występujących u cukrzyków. Jednakże najbardziej efektywnym sposobem leczenia pozostaje prewencja. Dla osób cierpiących na cukrzycę dokładna codzienna kontrola stóp jest kluczowa dla zachowania zdrowia i zapobiegania uszkodzeniom stopy.
Opis
Ciężka infekcja palucha. Infekcja rozpoczęła się dwa dni wcześniej, jako mały pęcherz na czubku palca.
Uszkodzenie nerwów (neuropatia) to powikłanie cukrzycy, które prowadzi do utraty czucia w stopach. Niektóre osoby cierpiące na cukrzycę nie czują, kiedy coś drażni lub nawet przebija ich skórę. Rana tak drobna, jak pęcherz, może przerodzić się w poważną infekcję na przestrzeni zaledwie kilku dni.
Cukrzyca uszkadza również naczynia krwionośne, zmniejszając dopływ krwi do stóp. Upośledzone krążenie osłabia kość i powoduje zniszczenie kości i stawów w obrębie stopy i kostki. W rezultacie chorzy na cukrzycę mają duże ryzyko złamania kości stopy.
Kiedy chory na cukrzycę złamie kość stopy, może nie zdawać sobie z tego sprawy, z powodu uszkodzonych nerwów. Jeżeli będzie nadal chodzić na uszkodzonej stopie, dojdzie do coraz poważniejszych złamań i przemieszczeń w stawach.
Ostre brzegi złamanej kości znajdującej się w stopie mogą skierować się w dół, zwiększając ryzyko powstania przewlekłych ran na stopach, wywołanych nadmiernych uciskiem.
(po lewej) Ten pacjent z artropatią Charcota w okolicy kostki rozwinął deformację, która powoduje nadmierny ucisk na zewnętrzną część kostki. (po prawej) Ucisk prowadzi do powstania przewlekłej rany (owrzodzenia), którą bardzo trudno jest wyleczyć.
To połączenie uszkodzenia kości i urazu może wypaczać i deformować kształt stopy. Schorzenie nosi nazwę artropatii Charcota i jest jednym z najpoważniejszych problemów, z jakimi zmagają się cukrzycy.
Ten pacjent z artropatią Charcota cierpi na poważną deformację spowodowaną uszkodzeniem stawu skokowego. (Na podstawie: Harrelson JM: The diabetic foot: Charcot arthropathy. Instr Course Lect 1993; 42;141-146.)
Objawy
Mimo, że pacjenci z artropatią Charcota zazwyczaj nie odczuwają silnego bólu, mogą wystąpić u nich inne objawy.
Najczulszym objawem wczesnej artropatii Charcota jest opuchnięcie stopy. Może się pojawić bez widocznego zranienia.
Zaczerwienienie stopy może wystąpić we wczesnych stadiach
Opuchlizna, zaczerwienienie i zmiany w kościach widoczne na zdjęciu RTG mogą zostać pomylone z zakażeniem kości. Zakażenie kości jest mało prawdopodobne, jeżeli skóra jest nieuszkodzona i nie ma obecnego owrzodzenia.
Badanie lekarskie
Wywiad i badanie fizykalne
Twój lekarz zapyta Cię o ogólny stan zdrowia oraz ewentualne objawy. Jeżeli wiesz, w jaki sposób mogłeś uszkodzić stopę, powiedz o tym lekarzowi. Po omówieniu objawów i historii Twojej choroby lekarz dokładnie zbada Twoją stopę.
Badania obrazowe
Zdjęcie RTG
To badanie obrazowe umożliwia dokładne uwidocznienie zwartej struktury, takiej jak kość.
W bardzo wczesnym stadium choroby zdjęcie RTG może być prawidłowe. Jeżeli schorzenie postępuje, liczne złamania i przemieszczenia w obrębie stawów mogą być widoczne na zdjęciu.
Zdjęcie RTG pacjenta, który zauważył opuchliznę stopy około 3 tygodnie temu, bez towarzyszącego uszkodzenia. Zdjęcie przedstawia kilka złamań (groty strzałek) i przemieszczenie pierwszej kości śródstopia (strzałka). Tak poważne uszkodzenie jest spotykane tylko po wysokoenergetycznym urazie u pacjentów bez cukrzycy.
Te zdjęcia RTG przedstawiają artropatię Charcota w okolicy kostki, po upadku pacjenta 4 tygodnie wcześniej. Wskutek tego kilka kości zmieniło swoją pozycję (po prawej).
Kość skokowa (czerwona strzałka) jest w warunkach prawidłowych umiejscowiona poniżej kości piszczelowej. W wyniku artropatii Charcota kość skokowa przesunęła się do przodu, a kość piszczelowa obniżyła się.
Falista linia wskazuje nieprawidłową pozycję nasady dalszej piszczeli.
Rezonans magnetyczny i ultrasonografia
Te badania mogą lepiej zobrazować tkanki miękkie stopy i okolicy kostki. Mogą zostać zlecone, jeśli lekarz podejrzewa zakażenie kości. Jeżeli nie ma rany na skórze, infekcja kości jest niezwykle rzadka.
Scyntygrafia kości
Scyntygrafia kości jest badaniem z zakresu medycyny nuklearnej, które jest bardzo skuteczne w ustaleniu obecności infekcji kości. Scyntygrafia z użyciem indu jest specjalistycznym testem, w którym białe krwinki zostają oznakowane izotopem.
Komórki są obserwowane, aby ustalić, czy podążają do kości, żeby zwalczać infekcję. Zarówno artropatia Charcota jak i zakażenie kości wykażą dodatni wynik scyntygrafii (wzmożona aktywność).
Jednakże jedynie infekcja wykaże znacząco wzmożoną aktywność w scyntygrafii z użyciem indu.
Leczenie
- Celem leczenia artropatii Charcota jest wyleczenie złamanych kości i zapobieganie dalszej deformacji i destrukcji stawu.
- Leczenie zachowawcze
- ♦Opatrunek gipsowy
Wczesne stadia artropatii Charcota są zazwyczaj leczone za pomocą opatrunku gipsowego lub buta gipsowego, żeby osłaniać stopę i kostkę. Stosowanie gipsu jest bardzo skuteczne w zmniejszaniu opuchlizny i ochronie kości.
Opatrunek gipsowy wymaga od pacjenta, by ten nie obciążał stopy, dopóki kości nie zaczną się goić.
Kule, balkonik lub wózek inwalidzki są zazwyczaj konieczne. Proces gojenia może czasem trwać 3 miesiące lub więcej. Opatrunek gipsowy będzie zazwyczaj zmieniany co jeden lub dwa tygodnie, żeby mieć pewność, że pasuje do stopy, w miarę jak opuchlizna będzie ustępować.
♦Obuwie na zamówienie
Po tym jak opuchlizna się zmniejszy i kości zaczną się zrastać, może być zalecone wykonanie specjalnego buta na zamówienie lub kupno obuwia dla diabetyków. Specjalne obuwie jest zaprojektowane tak, aby zmniejszyć ryzyko owrzodzeń (ran, które się nie goją). Niektórzy cukrzycy nie są w stanie nosić zwykłych butów dostępnych w sklepach, ponieważ nie pasują na zdeformowane stopy.
Leczenie chirurgiczne
Operacja może być zalecana, jeżeli deformacja stopy stwarza duże ryzyko owrzodzeń lub jeżeli obuwie ochronne jest nieskuteczne. Złamania niestabilne i przemieszczenia także mogą wymagać operacji.
♦Łagodna deformacja ze skróceniem ścięgna piętowego.
W niektórych przypadkach zniekształcenie jest niewielkie i towarzyszy mu skrócenie ścięgna
piętowego.
Owrzodzenia przedniej części stopy, które nie odpowiadają na leczenie za pomocą opatrunku gipsowego i ochronnego obuwia mogą być leczone za pomocą wydłużania ścięgna Achillesa.
Chirurgiczne wydłużanie ścięgna, które biegnie po tylnej stronie nogi i przyczepia się z tyłu pięty, zmniejsza nacisk na śródstopie i przodostopie. To umożliwia gojenie się owrzodzeń i zmniejsza prawdopodobieństwo ich nawrotów.
♦Wyniosłość kostna na spodniej stronie stopy.
Poważniejsza deformacja, która polega na powstaniu bardzo dużego kostnego guzka na spodzie stopy. Jeżeli nie da się tego problemu rozwiązać zmianą obuwia, wymaga leczenia chirurgicznego. Rodzaj operacji zależy od stabilności kości i stawów stopy.
♦Stabilna deformacja. Zabieg polega na prostym usunięciu widocznej wyniosłości, za pomocą jej ścięcia.
♦Niestabilna deformacja. Gdy kości są zbyt luźne w miejscu wypukłości, samo usunięcie guzka nie będzie skuteczne. Luźne kości łatwo się przemieszczą i wytworzy się nowa wyniosłość. W tym przypadku zespolenie i repozycja kości jest konieczna.
Złamania, które powstają w kościach cukrzyków są zazwyczaj bardziej skomplikowane. Operacja naprawcza wymaga większej ilości płyt i śrub, niż u pacjentów bez cukrzycy.
Śruby i płytki mogą być umiejscowione nawet wokół prawidłowego stawu, celem zapewnienia dodatkowej stabilizacji.
(na górze) Na tym zdjęciu RTG w projekcji bocznej, pacjent cierpi na niestabilną artropatię Charcota w tylnej części stopy (w okolicy stępu). Przemieszczenie w obrębie stawu jest widoczne w miejscu, gdzie dwie kości tylnej części stopy nie są ustawione w jednej linii (strzałka).
(na dole) Przeprowadzono skomplikowany zabieg, mający na celu przywrócenie właściwej pozycji i zespolenie kości, żeby zapobiec rozwojowi wypukłości i owrzodzeń. Ta operacja jest bardzo trudna do przeprowadzenia i niesie za sobą wysokie ryzyko powikłań, infekcji i amputacji, w porównaniu do rutynowej operacji złamania w okolicy kostki.
Po tym typie operacji zazwyczaj nie można obciążać stopy przez przynajmniej 3 miesiące. Obciążenie stopy i nieprzestrzeganie zaleceń lekarza najprawdopodobniej doprowadzi do powikłań, takich jak nawrót deformacji lub nawet jej pogłębienie.
♦Zniekształcenie kostki.
Artropatia Charcota w obrębie kostki jest trudna do leczenia samym usztywnieniem lub butem ortopedycznym i zazwyczaj wymaga chirurgicznego zespolenia kostki i stawu poniżej (staw podskokowy), żeby utrzymać stopę prosto.
Biorąc pod uwagę destrukcję kości oraz słabą jakość tkanek miękkich, ryzyko, że kość nie będzie się goić i dojdzie do infekcji jest bardzo wysokie. Może być konieczna amputacja, jako zabieg z wyboru, lub celem naprawienia zespolenia, które się nie wygoiło lub uległo infekcji.
Ten pacjent rozwinął zakażenie kości 9 miesięcy po zespoleniu stawu skokowego. Po nieskutecznych próbach wyleczenia infekcji niezbędna była amputacja stopy i kostki. Obecnie chodzi bez bólu, dzięki protezie.
Wnioski
Żeby zapewnić najlepszy wynik leczenia, niezbędne jest przestrzeganie zaleceń lekarza, co do obciążania stopy.
Dodatkowo, im wcześniej artropatia Charcota zostanie zdiagnozowana i zacznie być leczona, tym lepszy efekt. Pacjenci muszą codziennie dokładnie sprawdzać obie stopy oraz kontrolować poziom cukru we krwi.
Oba te obowiązki są ważne dla wczesnego rozpoznawaniu artropatii Charcota i unikania późniejszych komplikacji.
Celem zasięgnięcia dokładniejszych informacji na temat obserwacji stóp, przeczytaj: Pielęgnacja stopy cukrzycowej.
dr Jan Paradowski ©
Diabetologiaonline.pl – świat cukrzycy. O czym warto wiedzieć?
Osteoartropatia Charcota jest przewlekłym powikłaniem cukrzycy, jedną z postaci zespołu stopy cukrzycowej.
Rozwija się na ogół u chorych z wieloletnią, niedostatecznie kontrolowaną cukrzycą, na podłożu polineuropatii obwodowej. Charakteryzuje się przewlekłą, postępującą destrukcją układu kostno-stawowego stopy.
Występuje z częstością 0,1–0,4% wszystkich chorych na cukrzycę (średnio 1 na 680). Uważa się jednak, że dane te są niedoszacowane.
Osteoartopatia Charcota rozwija się przeważnie u starszych chorych, zwykle pomiędzy 50 a 60 rokiem życia, po co najmniej 10 latach trwania cukrzycy, niemniej jednak znane są przypadki występowania tego powikłania w momencie rozpoznania cukrzycy typu 2. U chorych z cukrzycą typu 1 osteoartopatia Charcota rozwija się u młodszych pacjentów i zwykle po krótszym okresie trwania choroby.
Przedstawione w latach 80. XIX wieku dwie teorie patogenetyczne tego powikłania (Charcot i Mitchell – 1868 oraz Volkman i Virchov – 1886) łączą się we wspólnych elementach: neuropatii i obciążeniu stopy pod wpływem ciężaru ciała (ryc. 1).
Stopa jest tą częścią ciała, w której najczęściej rozwija się osteoartropatia Charcota.
To logiczna konsekwencja roli, jaką odgrywają wymienione powyżej czynniki patogenetyczne: polineuropatia obwodowa, która jest najsilniej wyrażona w długich włóknach nerwowych (najdłuższe są właśnie w obrębie stopy) oraz obciążenie kości i stawów spowodowane dźwiganiem ciężaru ciała, a jest ono największe również w obrębie stóp.
Teoria neurotraumatyczna dopatruje się wpływu mikrourazów spowodowanych zmianą biomechaniki stopy, powodujących mikropęknięcia struktury kostnej. Przyspieszone procesy tworzenia i niszczenia kości w efekcie prowadzą do zaburzeń architektoniki kości, poluzowania więzadeł i niestabilności.
Następstwem jest postępująca destrukcja kości oraz stawów.
Teoria neurowaskularna zakłada, że na skutek neuropatii autonomicznej dochodzi do otwarcia niskooporowych połączeń między tętniczkami a żyłkami, co pogłębia zaburzenia mikrokrążenia w układzie kostnym stóp i jest przyczyną zwiększonej resorpcji kości.
Ostatnio hipotezy te poddano krytyce. Zaproponowano teorię mówiącą o kluczowej roli cytokin prozapalnych. Czynnik wyzwalający (uraz) uruchamia kaskadę cytokin, wśród których główne znaczenie mają TNFα i IL-1β.
Te z kolei aktywują czynnik transkrypcyjny (NFκB), którego produkty odpowiadają za uruchomienie reakcji zapalnej (w kościach) i aktywację osteoklastów.
Osteoklasty, czyli komórki kościogubne, są odpowiedzialne za nasiloną resorpcję kostną, dalsze mikrozłamania i podsycanie reakcji zapalnej.
Potwierdzenie tej teorii będzie miało ogromne znaczenie w biochemicznej diagnostyce i monitorowaniu procesu destrukcji kości stóp w przebiegu osteoartropatii Charcota. Interesujące mogłoby być również wprowadzenie nowych metod terapii, ukierunkowanych na zahamowanie odpowiedzi zapalnej kości.
Lokalizacja anatomiczna osteoartropatii Charcota w cukrzycy
Zmiany o typie osteoartropatii Charcota występują prawie wyłącznie w obrębie stóp. Do wyjątków należy inna lokalizacja, jak: nadgarstek, kolano, biodro i kręgosłup. W obrębie stopy wyróżnia się pięć lokalizacji zmian:
- typ I (15%) – stawy śródstopno-paliczkowe i międzypaliczkowe
- typ II (40%) – stawy stępowo-śródstopne
- typ III (30%) – stawy stępu
- typ IV (10%) – staw skokowy
- typ V (5%) – kość piętowa.
Inna klasyfikacja wyróżnia osteoartropatię Charcota w przodostopiu (typ I wg poprzedniego podziału), śródstopiu (typ II i III) oraz tyłostopiu (typ IV i V).
Postaci kliniczne
Faza ostra osteoartropatii Charcota
Klinicznie osteoartropatia Charcota rozpoczyna się niewielkim, często nieuświadomionym urazem okolicy stopy. Wykazano, że 73% pacjentów nie potrafiło podać momentu urazu, 22% potwierdziło obecność urazu miesiąc przed wystąpieniem objawów, a 4% przebyło ostatnio operację stopy. Po kilku tygodniach dochodzi do rozwoju, bezbolesnego zwykle, obrzęku, zaczerwienienia, ucieplenia stopy.
Niekiedy przebieg kliniczny jest tak burzliwy, że budzi podejrzenie masywnej ropowicy lub ropnia. Stan ogólny chorego jest dobry, nie ma gorączki, co pozwala niekiedy odróżnić te dwie patologie.
Rozstrzygające jest badanie radiologiczne stóp, ukazujące obraz uszkodzenia układu kostnego oraz ewentualnie biopsja aspiracyjna czy niewielkie nacięcie, w celu ostatecznego wykluczenia procesu ropnego.
Ostrą postać osteoartropatii Charcota należy również różnicować z powierzchownym zapaleniem skóry i tkanki podskórnej (cellulitis), ostrym atakiem dny moczanowej, zapaleniem żył głębokich, zapaleniem kości i stawów o innej przyczynie lub urazem.
Ostra postać osteoartropatii Charcota może niekiedy przebiegać mniej burzliwie z niewielkim obrzękiem i zaczerwienieniem. Cennym narzędziem diagnostycznym jest wówczas badanie temperatury skóry (patrz badania diagnostyczne). Postawienie prawidłowego rozpoznania na tym etapie jest kluczowe dla dalszego leczenia.
Zaniechanie leczenia i dalsze obciążanie stopy prowadzi nieuchronnie do dalszej progresji zmian i zniszczenia układu kostno-stawowego zajętego fragmentu. Stopa traci funkcję podporową, staje się niestabilna, a w skrajnych przypadkach może dojść nawet do przebicia na zewnątrz nasad dalszych kości podudzia.
Wdrożenie odpowiedniego postępowania (odciążenie) prowadzi do przejścia fazy ostrej w fazę stabilną (przewlekłą).
Po kilku tygodniach lub miesiącach przy odpowiednim leczeniu dochodzi do przejścia fazy ostrej w przewlekłą. Proces resorpcji kości ulega zatrzymaniu, temperatura i kolor skóry wracają do normy. Destrukcja kości jest jednak nieodwracalna i powstałych szkód nie da się już naprawić. Pozostaje mniej lub bardziej uszkodzona struktura kostno-stawowa. Ustalenie momentu stabilizacji zmian jest kluczowe, aby uruchomić chorego. Wydanie zgody na ponowne obciążanie stopy powinno być poprzedzone wnikliwą analizą dynamiki zmian kostnych w wykonywanych co kilka tygodni radiogramach stóp oraz badaniem klinicznym, w tym badaniem różnicy temperatury skóry na obu stopach.
Badania diagnostyczne
Badania diagnostyczne osteoartropatii Charcota obecnie opierają się w głównej mierze na badaniu klinicznym oraz ocenie radiologicznej.
Badanie kliniczne obejmuje wywiad dotyczący czasu trwania cukrzycy, sposobu jej leczenia, jakości kontroli metabolicznej teraz i w przeszłości, obecności innych przewlekłych powikłań cukrzycy (ze szczególnym zwróceniem uwagi na polineuropatię i stopę cukrzycową) przebytych urazów okolicy stóp.
Szczegółowe badanie przedmiotowe obejmuje ocenę obwodowej polineuropatii (monofilament, stroik lub biotezjometr, termotips, neurotips, wskaźniki potliwości). Należy ocenić ruchomość, a także stabilność układu kostno-stawowego stopy. Bardzo ważnym elementem badania jest ocena temperatury skóry nad miejscami mogącymi odpowiadać procesowi destrukcji kości.
Pomiar taki wykonuje się porównawczo na obu stopach, w miejscach, które topograficznie odpowiadają największemu nasileniu zmian radiologicznych, używając termometru laserowego w podczerwieni.
Po wykluczeniu krytycznego niedokrwienia kończyn dolnych różnica temperatury ponad 2°C (cieplejsza jest stopa z osteoartropatią Charcota) świadczy o aktywności procesu niszczenia kości.
Podstawowymi narzędziami diagnostycznymi są badania radiologiczne. Należy je wykonać w dwóch projekcjach: przednio-tylnej i bocznej obu stóp. Jeśli zmiany są zlokalizowane, można wykonać zdjęcie celowane. Badania radiologiczne są tanie, łatwo dostępne i dają cenne informacje o budowie anatomicznej układu kostnego.
Według Rajbhandariego do zmian charakterystycznych dla osteoartropatii Charcota należą (tzw. zespół objawów 5-D): rozdęcie stawów (ang. joint distension) i ich przemieszczenie (ang. dislocation), rumowisko kostne (ang. debris), dezorganizacja (ang.
disorganisation) i zwiększona gęstość masy kostnej (ang. increased density).
Zwykłe badania radiologiczne nie są jednak dość czułe, aby odróżnić zaawansowane zmiany osteoartropatii Charcota od cech zapalenia kości, zwłaszcza gdy zmianom kostnym towarzyszy długotrwałe, głębokie owrzodzenie w tej okolicy.
Do bardziej zaawansowanych technik radiologicznych, pomocnych w diagnostyce osteoartropatii Charcota należą scyntygrafia i rezonans magnetyczny (MR).
Scyntygrafia kości to czuła metoda diagnostyczna polegająca na gromadzeniu znacznika radioaktywnego w miejscach o zwiększonym obrocie kostnym (staw Charcota) lub w stanie zapalnym (osteomyelitis).
Scyntygrafia z wykorzystaniem leukocytów znakowanych indem radioaktywnym (111In) pozwala uwidocznić miejsca, w których występuje ostry stan zapalny.
Technika ta pozwala rozpoznać ostre zapalenie kości w przewlekłej (stabilnej) postaci osteoartropatii Charcota, gdy na skutek deformacji układu kostnego stopy doszło do wytworzenia owrzodzenia. Połączenie obu wymienionych technik daje bardzo dobrą czułość i specyficzność sięgającą 80–90%. W niektórych przypadkach ostrej fazy osteoartropatii Charcota scyntygrafia z leukocytami daje wynik fałszywie dodatni – rozstrzygające jest wówczas dodatkowe badanie z nanokoloidem znakowanym technetem.
Rezonans magnetyczny daje doskonałą wizualizację przestrzenną struktur anatomicznych stopy. Jest to również najbardziej czuła technika uwidaczniająca patologie stóp. Niekiedy jednak istnieją trudności w zróżnicowaniu osteoartropatii Charcota i wikłającego ją zapalenia kości, gdy współistnieje owrzodzenie w tej lokalizacji.
Badania biochemiczne mają raczej drugorzędne znaczenie.
OB i poziom CRP są podwyższone zarówno w zapaleniu kości, jak i ostrej fazie osteoartropatii Charcota, niemniej jednak są to wskaźniki wysoce niespecyficzne.
Niektóre markery wzmożonego obrotu kostnego mogą być pomocne w rozpoznaniu ostrej fazy osteoartropatii Charcota. Należy do nich m.in. marker aktywności osteoklastów: C-końcowy telopeptyd kolagenu typu 1.
Leczenie osteoartropatii Charcota
Faza ostra
Stopa cukrzycowa – przewlekłe powikłanie cukrzycy
Coraz częściej można spotkać się z określeniem, że cukrzyca to choroba, która nie boli. W przypadku pacjentów z cukrzycą typu 2, objawy początkowej fazy rzadko są specyficzne, a pacjent nie odczuwa dolegliwości bólowych, co może wpłynąć na późną diagnostykę zaburzeń gospodarki węglowodanowej. Niestety brak wyrównania metabolicznego cukrzycy prowadzi do bardzo poważnych powikłań, jednym z nich jest stopa cukrzycowa.
Czym jest stopa cukrzycowa?
Zespół stopy cukrzycowej (ZSC) to poważne powikłanie niewyrównanej cukrzycy, które w konsekwencji może prowadzić nawet do amputacji kończyny. Najczęstsze zmiany patologiczne pojawiające się na stopach osób z cukrzycą to owrzodzenia, infekcje tkanek miękkich oraz destrukcja tkanek głębokich jak np. kości. Ze względu na patogenezę można rozróżnić ZSC
- neuropatyczny,
- niedokrwienny, bądź
- mieszany.
W przypadku ZSC o podłożu neuropatycznym dochodzi do uszkodzenia czuciowych włókien nerwowych, w wyniku czego pacjent zaczyna mieć zaburzenia czucia, przez co łatwo może przeoczyć urazy czy skaleczenia. W zaawansowanej neuropatii zdarzają się przypadki niezauważenia przez pacjenta ciała obcego, oparzenia czy też otarcia.
Stopa cukrzycowa: skutki
Jednym z objawów może być jednak permanentny ból nóg.
Ponadto stopy osób, u których występuje neuropatia motoryczna są bardziej narażone na wszelkiego rodzaju urazy ze względu na zmiany kształtu stopy, takie jak palce młoteczkowane, czy podwyższenie sklepienia podłużnego. Często wcześniej noszone obuwie nie jest już odpowiednie, natomiast pacjent nie odczuwa związanego z tym dyskomfortu.
Dodatkowo w następstwie polineuropatii, będącej zespołem uszkodzeń wielu nerwów obwodowych, dochodzi także do uszkodzenia włókien autonomicznych, co skutkuje mniejszą potliwością, skóra staje się bardziej sucha i mniej elastyczna, a tym samym bardziej podatna na pęknięcia i mikrourazy.
Stopa Charcota – szczególna postać stopy cukrzycowej
Stopa Charcota to jedno z najsłabiej poznanych powikłań cukrzycy. Mimo że dotyczy nawet do 7,5 proc. chorych z cukrzycą – dokładna patogeneza tego schorzenia nadal pozostaje tajemnicą. Co wiemy o tym powikłaniu cukrzycy?
Stopa Charcota to choroba dotycząca kości, stawów oraz tkanek miękkich stopy, rozwijająca się na podłożu neuropatii obwodowej i przebiegająca ze stanem zapalnym. Leczenie opiera się głównie na odciążeniu chorej kończyny i zabiegach ortopedycznych.
Stopa Charcota – powikłanie neuropatii
Powstawanie stopy Charcota wydaje się skomplikowanym procesem. Naukowcy nadal nie są do końca zgodni w kwestii dokładnej przyczyny powstawania tej deformacji stopy.
Pewne jest natomiast, że stopa Charcota powstaje tylko u osób z dysfunkcją układu nerwowego w postaci neuropatii. Współwystąpienie wielu czynników, takich jak neuropatia ruchowo-czuciowa, neuropatia autonomiczna, urazy, zaburzenia metaboliczne, prowadzi do zmian kostnych w obrębie stopy.
Jak wygląda stopa Charcota?
Zdecydowanie najczęstszy obraz stopy Charcota spotykany w gabinetach lekarskich to zniekształcenie typu „bieguna kołyski”, czyli pojawienie się wypukłości kostnej po stronie podeszwowej stopy.
Miejsce to staje się najbardziej predysponowanym obszarem do wystąpienia owrzodzenia, modzelu lub urazu. W okresie aktywnym choroby stopa może prezentować objawy stanu zapalnego takie jak: ucieplenie, zaczerwienie oraz obrzęk.
Czynniki ryzyka rozwoju stopy Charcota
Wśród najczęściej wymienianych czynników ryzyka jest przede wszystkim neuropatia. Inne choroby, które mogą predysponować do rozwoju tego schorzenia, to:
- choroba Parkinsona,
- zakażenie HIV,
- sarkoidoza,
- choroby reumatoidalne,
- łuszczyca,
- stany zapalne stopy,
- zaburzenia czucia,
- wcześniejsze zabiegi chirurgiczne w obrębie stopy.
Rozpoznanie i diagnostyka stopy Charcota
Diagnoza stawiana jest na postawie dokładnie zebranego wywiadu oraz charakterystycznego obrazu klinicznego (ucieplenie, zaczerwienie, obrzęk stopy). W diagnostyce pomocne są badania obrazowe.
Pierwszym badaniem, które należy wykonać jest wykonanie zdjęcia rentgenowskiego. Badanie to może uwidocznić charakterystyczne dla tego schorzenia objawy, tj. mikrozłamania czy destrukcję kości. W razie niepewnego rozpoznania w celu potwierdzenia i dokładniejszego uwidocznienia struktur stopy można wykonać badanie rezonansu magnetycznego.
Leczenie stopy Charcota
Podstawowym sposobem leczenia stopy Charcota jest odciążenie kończyny. „Złotym standardem” jest technika TCC (ang. total contact casting), czyli dobrze dopasowane, częściowe usztywnienie stopy lekkim opatrunkiem gipsowym. Opatrunek gipsowy na początku leczenia zmieniany jest co kilka dni w celu inspekcji stanu stopy. Później zmiana gipsu odbywa się raz na tydzień.
W nieaktywnym okresie choroby, czyli po ustąpieniu objawów stanu zapalnego, można rozważyć leczenie chirurgiczne. Ma ono na celu usunięcie nieprawidłowych wypukłości stopy, by zminimalizować ryzyko urazu i tym samym powstania trudno gojącej się rany.
Stopa cukrzycowa jako powikłanie cukrzycy. Wszystko, co trzeba wiedzieć
Stopa cukrzycowa to zespół specyficznych dolegliwości dotykających stopę. Jest jednym z przewlekłych powikłań cukrzycy i charakteryzuje się występowaniem owrzodzeń na stopie, zniekształceniem stopy, a także zaburzeniami czucia. Nieleczona lub nieodpowiednio leczona stopa cukrzycowa ma poważne konsekwencje, takie jak nieodwracalne deformacje stopy, martwica, a nawet amputacja kończyny.
Stopa cukrzycowa to jedno z przewlekłych powikłań cukrzycy. Występuje u chorych na cukrzycę typu 1, jak i u chorych na cukrzycę typu 2.
Powikłanie to charakteryzuje się powstawaniem płytkich lub głębokich owrzodzeń, zwykle na części podeszwowej lub grzbietowej stopy.
Owrzodzenia występują najczęściej pod główkami kości śródstopia, na grzbietach palców albo na pięcie. Owrzodzeniu towarzyszy zwykle deformacja stopy.
U niektórych cukrzyków rozpoznaje się tzw. stopę wysokiego ryzyka, czyli stopę zagrożoną powstaniem owrzodzenia w stosunkowo krótkim czasie.
Typowe dla stopy wysokiego ryzyka jest występowanie zaników mięśniowych, deformacji i palców pałeczkowatych oraz zrogowaceń.
U posiadaczy stopy wysokiego ryzyka czasami wystarczy jeden czynnik, taki jak niewłaściwa higiena czy zbyt ciasne obuwie, by doszło do powstania groźnego owrzodzenia.
Przyczyny stopy cukrzycowej
Na rozwój stopy cukrzycowej wpływ mają trzy elementy:
- Uszkodzenie nerwów powodujące zaburzenie chodu, zaników mięśniowych, osłabienia kończyn dolnych, pogorszenia lub zaniku czucia bólu, dotyku oraz temperatury.
- Upośledzenie ukrwienia, do którego dochodzi wskutek zwężenia tętnic o różnej średnicy, najczęściej drobnych.
- Zbyt duże obciążenie niektórych okolic stopy, wynikające z nieprawidłowego sposobu stawiania stopy podczas chodzenia i zmiany jej kształtu.
Objawy stopy cukrzycowej
Uszkodzenie nerwów w stopie powoduje, że ulega ona zniekształceniu: cała stopa zmienia kształt, również palce stają się młoteczkowate. Ważnym objawem stopy cukrzycowej jest zaburzenie czucia.
Chorzy nie odczuwają bólu i z tego powodu późno zgłaszają się po pomoc lub po prostu nieświadomie lekceważą pewne sygnały. Nie czują na przykład, że noszą zbyt ciasne obuwie, ani tego, że mogli nadepnąć na coś ostrego lub odparzyć skórę.
Ich czujność zostaje uśpiona, a w tym czasie dochodzi do powstawania uszkodzeń stopy.
- Upośledzenie ukrwienia, do którego dochodzi na skutek zwężenia tętnic, prowadzi natomiast do zmniejszenia przepływu krwi, niedokrwienia stóp, co utrudnia gojenie się ran.
- Również nieodpowiednie stawianie stóp lub zbyt duży nacisk na niektóre części stopy może prowadzić do jej zniekształcania, powstawania odcisków, owrzodzeń.
- Do charakterystycznych objawów stopy cukrzycowej zalicza się: zniekształcenie stopy i palców, powstawanie trudno gojących się owrzodzeń, ran, odcisków, utrata czucia w stopie.
Gdy powstanie owrzodzenie, trzeba szybko podjąć działania, bo ryzyko jest wysokie.
Powierzchowne owrzodzenie może przerodzić się w owrzodzenie z towarzyszącym stanem zapalnym skóry i tkanek podskórnych, a nawet stanem zapalnym kości, ropowicą stopy.
Następnym stopniem zaawansowania stopy cukrzycowej jest ograniczona martwica sucha lub wilgotna. Gdy dojdzie do rozległej martwicy, stopę trzeba amputować.
Rana u cukrzyka ze stopą cukrzycową (Fot. Shutterstock)
Staw Charcota
Staw Charcota (osteoartropatia Charcota) to zniszczenie kości i stawów stopy o podłożu neuropatycznym. Niszczenie kości prowadzi do deformacji stopy, w wyniku czego może dojść do owrzodzenia. Staw Charcota charakteryzuje się: obrzękiem, nadmiernym ociepleniem stopy, zaczerwienieniem skóry, deformacją stopy.
Leczenie stopy cukrzycowej
Leczenie stopy cukrzycowej to trudny i złożony proces, w który powinni być zaangażowani specjaliści różnych dziedzin: diabetolog, chirurg, ortopeda. Leczenie jest długotrwałe i wymaga współpracy chorych.
Główne cele leczenie stopy cukrzycowej:
- kontrolowanie cukrzycy przez modyfikację diety i leczenie mające na celu zmniejszenie stężenia glukozy we krwi;
- leczenie zaburzeń lipidowych;
- rezygnację z palenia tytoniu;
- dobór odpowiedniego obuwia lub wkładek ortopedycznych w przypadku stopy dużego ryzyka;
- chirurgiczne opracowanie owrzodzenia;
- odpowiednie leczenie zakażonych owrzodzeń (antybiotykoterapia, miejscowe stosowanie opatrunków);
- odciążenie kończyny (np. poprzez chodzenie o kulach);
- przeszczepienie skóry w przypadku dużych ubytków.
Zniekształcona stopa u cukrzyka ze stopą cukrzycową (Fot. Shutterstock)
Zapobieganie stopie cukrzycowej
Zapobieganie stopie cukrzycowej obejmuje przede wszystkim utrzymywanie glukozy we krwi na odpowiednim poziomie, czyli odpowiednie leczenie choroby. Niezwykle ważne jest również utrzymywanie prawidłowych wartości ciśnienia tętniczego i stężenia cholesterolu.
Zasady zapobiegania stopie cukrzycowej obejmują:
- regularne oglądanie stóp;
- odpowiednia higiena stóp: codzienne mycie w wodzie z szarym mydłem i dokładne osuszanie;
- prawidłowe obcinanie paznokci;
- noszenie odpowiedniego, wygodnego obuwia i wkładek ortopedycznych oraz przewiewnych skarpet;
- unikanie przegrzewania stóp;
- unikanie chodzenia boso, czyli minimalizowanie ryzyka powstania urazu mechanicznego;
- aktywność fizyczna;
- zabiegi podiatryczne: leczenie modzeli, wrastających paznokci, odcisków.
Powyższa porada nie może zastąpić wizyty u specjalisty. Pamiętaj, że w przypadku jakichkolwiek problemów ze zdrowiem należy skonsultować się z lekarzem.
Źródło: mp.pl
Stopa cukrzycowa
Stopa cukrzycowa należy do przewlekłych powikłań cukrzycy. Występuje zarówno u chorych na cukrzycę typu 1, jak i typu 2. Jest to owrzodzenie (płytkie albo głębokie przerwanie ciągłości skóry) zlokalizowane zwykle na części podeszwowej lub grzbietowej stopy.
Najczęściej występuje pod główkami kości śródstopia, na grzbietach palców albo na pięcie. Za główną przyczynę stopy cukrzycowej uważa się neuropatię obwodową. Stopa cukrzycowa jest pozbawiona czucia bólu i temperatury. Owrzodzeniu może towarzyszyć deformacja stopy.
Stopa wysokiego ryzyka to stopa zagrożona powstaniem w krótkim czasie owrzodzenia. Dla takiej stopy typowe jest występowanie zaników mięśniowych, palców młoteczkowatych i zrogowaceń. Jeżeli zaistnieją dodatkowe czynniki, takie jak nieodpowiednia higiena stóp, źle dobrane obuwie i uraz mechaniczny cieplny lub chemiczny, powstanie owrzodzenie.
W celu dokładniejszej charakterystyki stopy cukrzycowej stosuje się między innymi klasyfikację Wagnera:
- stopień 0 – stopa wysokiego ryzyka
- stopień 1 – owrzodzenie powierzchowne
- stopień 2 – owrzodzenie z towarzyszącym stanem zapalnym skóry i tkanek podskórnych
- stopień 3 – jw. i dodatkowo stan zapalny kości, ropowica stopy
- stopień 4 – ograniczona martwica sucha lub wilgotna
- stopień 5 – rozległa martwica, wskazania do amputacji.
Przyczyny i objawy stopy cukrzycowej
Stopa cukrzycowa powstaje w wyniku współistnienia trzech elementów.
- Uszkodzenie nerwów prowadzące do zaburzeń chodu, zaników mięśniowych, osłabienia kończyn dolnych, pogorszenia lub zaniku czucia bólu, dotyku oraz temperatury. Stopa, w której doszło do uszkodzenia unerwienia, ulega zniekształceniu – zmienia się jej kształt, a palce stają się młoteczkowate. Chory nie odczuwa bólu, a zatem nie dociera do niego wiele ważnych informacji. Nie czuje ucisku zbyt ciasnego obuwia, przedmiotu, który wpadł do buta, ani tego, że chodząc boso, nastąpił na leżący na podłodze kawałek szkła albo inny ostry przedmiot. Wszystko to może prowadzić do uszkodzenia stopy, jej otarcia lub owrzodzenia. Chory nie odczuwa również we właściwy sposób temperatury, dlatego łatwo o oparzenie nogi, np. w wyniku ogrzewania stóp przy grzejnikach lub kąpieli w zbyt gorącej wodzie.
- Upośledzenie ukrwienia, do którego dochodzi wskutek zwężenia tętnic o różnej średnicy, najczęściej drobnych. Zwężenie to powoduje zmniejszenie przepływu krwi, niedokrwienie stóp i innych części kończyn dolnych, co znacznie utrudnia gojenie.
- Zbyt duże obciążenie różnych okolic stopy, wynikające z nieprawidłowego sposobu stawiania stopy podczas chodzenia i zmiany jej kształtu. W miejscach nacisku tworzą się odciski, w których najczęściej powstają owrzodzenia. Do mechanicznego uszkodzenia stopy, spowodowanego na przykład zbyt ciasnym obuwiem lub ostrym przedmiotem w bucie czy na podłożu, szczególnie często dochodzi u chorych, którzy cierpią na opisane powyżej uszkodzenie nerwów i związane z tym upośledzenie odczuwania bólu.
Zapobieganie powstawaniu stopy cukrzycowej
- Wyrównanie cukrzycy (utrzymywanie stężenia glukozy we krwi w zalecanych granicach).
- Wczesne rozpoznanie cukrzycy oraz jej prawidłowe wyrównanie już od początku zachorowania zmniejszają częstość występowania uszkodzeń nerwów oraz zmian naczyniowych w obrębie kończyn.
- Utrzymywanie prawidłowych wartości ciśnienia tętniczego i stężenia cholesterolu, szczególnie ważne w zapobieganiu miażdżycy naczyń kończyn dolnych, a tym samym w unikaniu pogorszenia ich ukrwienia.
- Regularne oglądanie stóp, zarówno ich części grzbietowej oraz podeszwowej, jak i przestrzeni międzypalcowych, pozwala zauważyć pęknięcia skóry, rogowacenie, odciski, owrzodzenia i zmiany zabarwienia. W przypadku trudności można użyć lusterka.
- Higiena stóp. Wskazane jest codziennie mycie stóp w letniej wodzie, z użyciem na przykład szarego mydła. Umyte stopy należy starannie osuszyć i dokładnie wytrzeć, zwłaszcza między palcami, a następnie natłuścić kremem, przede wszystkim w miejscach, gdzie naskórek jest zgrubiały. Jeśli skóra jest wilgotna, można użyć niewielkiej ilości talku. Nie wolno korzystać z pumeksu, maści na odciski czy chemicznych środków używanych przez osoby zdrowe. W wyjątkowych przypadkach można delikatnie zetrzeć zrogowaciałą skórę pumeksem. Brak higieny oznacza duże zagrożenie stopą cukrzycową
- Prawidłowe obcinanie paznokci – równo z czubkiem palca, niezbyt krótko. Wrastającym paznokciem powinien się zająć specjalista.
- Noszenie odpowiedniego obuwia, wkładek oraz skarpet. Obuwie noszone przez chorych na cukrzycę, zwłaszcza tych, u których już występują zaburzenia unerwienia i ukrwienia stóp, powinno być wygodne, szerokie i wykonane ze skóry. Najlepiej, by buty miały wysokie nosy, pozwalające na swobodne ułożenie w nich stopy. Wskazane jest noszenie obuwia w rozmiarze o jeden większym niż rozmiar stóp. Do butów trzeba dobrać specjalistyczne wkładki, pozwalające na odciążenie określonych okolic stopy. Przed założeniem butów należy sprawdzić, czy nie ma w nich jakiegoś przedmiotu (np. kamienia). Na kartce papieru warto wykonać obrys stopy, który można potem włożyć do buta przy jego zakupie. Butów nie można zbyt ciasno sznurować, a ze względu na ryzyko otarcia nie powinno się również wkładać ich na gołe stopy. Najlepiej używać bawełnianych skarpet bez szwów.
- Unikanie urazów mechanicznych i termicznych. Ze względu na możliwość urazu niewskazane jest chodzenie boso. Niebezpieczne jest również stawanie gołymi stopami na nagrzanym brzegu basenu. Nie wolno też ogrzewać nóg przy grzejnikach ani używać poduszek elektrycznych i termoforów. Te środki ostrożności dotyczą szczególnie stopy pozbawionej czucia bólu i temperatury.
- Ćwiczenia fizyczne. Rozsądnie dawkowany wysiłek fizyczny, np. spacery, poprawia ukrwienie stóp. Pacjenci, u których występują zaburzenia unerwienia i ukrwienia, powinni skonsultować z lekarzem rodzaj i czas aktywności fizycznej.
- Zabiegi podiatryczne. Modzele oraz wrastające paznokcie mogą doprowadzić do powstania owrzodzeń i infekcji stóp. Należy podkreślić, że usuwaniem tych zmian powinny się zajmować jedynie osoby kompetentne i doświadczone w opiece nad chorymi na cukrzycę, takie jak personel gabinetów stopy cukrzycowej działających przy klinikach diabetologicznych, personel poradni chirurgicznych oraz niektórych gabinetów podiatrycznych.