Zaburzenia obsesyjno-kompulsyjne – przyczyny, objawy, kryteria rozpoznania, lecznie

Zaburzenie obsesyjno-kompulsyjne (inaczej: nerwica natręctw, zespół anankastyczny, nerwica anankastyczna, [obsessive-compulsive disorder – OCD]) to – jak sama nazwa wskazuje – zaburzenie, którego cechą charakterystyczną jest występowanie nawracających, natrętnych myśli (obsesje) i/lub czynności (kompulsje), którym trudno się oprzeć, ponieważ próba powstrzymania się od nich wiąże się z narastającym lękiem, niepokojem, napięciem, cierpieniem.

Zaburzenia obsesyjno-kompulsyjne – przyczyny, objawy, kryteria rozpoznania, lecznie
Fot. pixabay.com

Jak często występuje?

Rozpowszechnienie zaburzeń obsesyjno-kompulsyjnych w społeczeństwie można uznać za znaczne – sięga ono około 2,5% populacji. W przypadku, gdy zaburzenie to występuje w rodzinie, ryzyko jego rozwoju jest większe i sięga nawet 9–10%.

Jak się objawia?

Myśli natrętne (obsesje) – mają charakter nasilony, intensywny i praktycznie zawsze są przeżywane przez pacjenta jako „przykre”, „wstydliwe”, „absurdalne”, „niechciane”. Pomimo że obsesje pojawiają się wbrew woli i budzą u pacjenta sprzeciw, to jednak uznawane są przez niego jako jego własne myśli. Obsesje można podzielić na następujące kategorie:

  • natrętna niepewność – dotycząca najczęściej rzeczy prozaicznych – np. nawracająca i nieustępująca pomimo wielokrotnego i różnorakiego sprawdzania – niepewność czy: drzwi zostały zamknięte, światło zostało wyłączone, kurki z wodą zostały zakręcone, przedmioty zostały ułożone właściwie i równo, ręce zostały właściwie i skutecznie umyte itp.;
  • natrętne, niechciane i często kontrastujące z czyimś światopoglądem myśli o bluźnierczym czy obscenicznym lub wulgarnym charakterze – często nasilające się w miejscach czy okolicznościach, w których szczególnie są one nie na miejscu (np. kościół, modlitwa, spotkanie z bliskimi itp.);
  • impulsy natrętne – np. nasilone, nieodparte myśli o tym, aby zacząć krzyczeć lub obnażyć się w miejscu publicznym, zrobić rzecz kompromitującą lub też zachować się agresywnie wobec osób, w stosunku do których nie mamy złych zamiarów i które są nam bliskie (np. popchnąć matkę, kopnąć dziecko, wychylić się nadmiernie przez okno itp.) – co istotne, w nerwicy natręctw impulsy te nie są nigdy przez pacjenta realizowane, natomiast towarzyszy im nasilony lęk, iż niebawem dojdzie do ich realizacji, i usilne próby zapobieżenia temu;
  • luminacje – ciągłe, wielogodzinne, bezużyteczne, pseudofilozoficzne i trudne do przerwania „przeżuwanie” jednego tematu, kwestii lub myśli z niemożnością podjęcia decyzji i dojścia do konstruktywnych wniosków;
  • obsesyjny lęk przed brudem, nieczystością, zabrudzeniem siebie lub innych;
  • obsesyjna konieczność utrzymywania perfekcyjnego, nierealnego porządku, symetrii, określonego układu przedmiotów w otoczeniu itp.

Czynności natrętne (kompulsje) – podobnie jak obsesje, są przez pacjenta przeżywane jako bezsensowne i krępujące czy żenujące, ale zarazem nieuniknione – trudno się im sprzeciwić. Mogą one mieć różną postać:

  • natrętne sprawdzanie (drzwi, kurków z wodą, przedmiotów itp.) będące odpowiedzią na natrętną niepewność;
  • nawracające czyszczenie, mycie (np. mycie rąk), układanie itp. – związane z niepewnością czy czynności te zostały przeprowadzone prawidłowo, zgodnie z narzuconą sobie procedurą i czy były efektywne;
  • nawracające poprawianie, układanie, porządkowanie, związane z obsesyjnym dążeniem do porządku, symetrii, określonego układu przedmiotów;
  • czynności złożone, przypominające dziwaczne rytuały, które pacjent musi wykonać, aby zapobiec narastającemu napięciu lub groźbie katastrofalnych, choć wysoce nieprawdopodobnych konsekwencji, pomimo że zdaje sobie sprawę z nonsensowności swojego działania i myślenia (np. „muszę, skacząc na jednej nodze, okrążyć dwa razy mój samochód na parkingu, bo inaczej coś złego może stać się mojej córce”);
  • przymusowe zbieranie i gromadzenie przedmiotów.

Nerwicy natręctw towarzyszyć mogą niekiedy inne dodatkowe objawy:

  • objawy zaburzeń lękowych – np. lęku napadowego lub uogólnionego;
  • objawy depresji – oporna na leczenie lub długo nieleczona nerwica natręctw może być dla pacjenta źródłem znacznego cierpienia oraz bardzo poważnie upośledzić jego funkcjonowanie w domu, pracy, szkole czy na uczelni. W reakcji na te konsekwencje może dojść do obniżenia nastroju, zaniżenia oceny samego siebie, rozwoju poczucia bezradności i beznadziejności, a nawet rozwoju pełnego epizodu depresji;
  • depersonalizacja i derealizacja – niekiedy lęk i napięcie towarzyszące natręctwom lub próbie przeciwstawienia się im są tak duże, że skutkują okresowym poczuciem odrealnienia pacjenta – może on mieć wrażenie, że nie ma pełnego kontaktu ze światem, że otaczający go ludzie i przedmioty są nierzeczywiste, sztuczne, że są jak dekoracje (derealizacja) lub też, że jego myśli oddzielają się od niego, jakby do niego nie należały, że jego odczucia, emocje działania lub części jego ciała nie są jego (depersonalizacja) – objawy te są najczęściej dla pacjenta bardzo niepokojące i mogą rodzić lęk przed „zwariowaniem”, zbliżającym się „szaleństwem”;
  • tiki – są to mimowolne, nawracające ruchy (np. mruganie oczami, wzruszanie ramionami, grymasy twarzy itp.) lub zjawiska głosowe (chrząkanie, szczekanie, syczenie i inne), podobnie jak natręctwa odczuwane jako coś, czemu nie można lub bardzo trudno się oprzeć;
  • ajchmofobia – jest to nasilony lęk przed ostrymi przedmiotami, połączony z unikaniem kontaktu z nimi i ich chowaniem;
  • myzofobia – nasilony, nadmierny lęk przed brudem, połączony z usilną potrzebą unikania z nim kontaktu, usuwania go i zapobieganiu bycia nim skalanym;
  • bakcylofobia – analogiczny do myzofobii lęk przed zarazkami.

Co robić w razie występowania objawów?

W razie zaobserwowania objawów lub podejrzenia o ich występowanie u siebie należy skontaktować się z lekarzem psychiatrą. Niewłaściwe jest odkładanie takiej wizyty w czasie. Po pierwsze, objawy są bardzo uciążliwe, utrudniają funkcjonowanie i powodują duże cierpienie, po drugie, gdy utrzymują się długo, mogą się utrwalić.

Dzieje się tak m.in. dlatego, że osoba cierpiąca na zaburzenie obsesyjno-kompulsyjne, chcąc poradzić sobie z przykrymi doznaniami, podejmuje działania przynoszące jedynie chwilową ulgę, a które na dłuższą metę podtrzymują i nasilają niektóre mechanizmy utrzymywania się zaburzenia. Takie działania to np.

unikanie pewnych sytuacji lub angażowanie się w rytuały i czynności służące obniżeniu napięcia psychicznego. Podjęcie leczenia pozwala właśnie na przerwanie takiego błędnego koła, np. poprzez zastosowanie psychoterapii poznawczo-behawioralnej (cognitive-behavioural therapy – CBT).

Ponadto szybko podjęte leczenie minimalizuje ryzyko rozwinięcia się powikłań, takich jak np. depresja.

Jak lekarz stawia diagnozę?

Lekarz psychiatra opiera swoją diagnozę przede wszystkim na dokładnie przeprowadzonym wywiadzie od pacjenta, a także na badaniu stanu psychicznego polegającym na zadawaniu pytań, rozmowie i obserwacji.

Lekarz może także poprosić o przeprowadzenie pomocniczego badania psychologicznego i zlecić pacjentowi lub wspólnie z nim wypełnić specjalistyczne kwestionariusze służące do oceny nasilenia objawów. Lekarz zdecyduje się także zapewne na przeprowadzenie podstawowych badań biochemicznych (z krwi) w celu oceny ogólnego stanu zdrowia i przeprowadzeniu tzw. diagnostyki różnicowej.

W niektórych przypadkach może także podjąć decyzję o wykonaniu dodatkowych badań – elektroencefalografii (EEG), tomografii komputerowej lub rezonansu magnetycznego – i konsultacji neurologicznej.

Jakie są sposoby leczenia?

Leczenie nerwicy natręctw jest procesem długotrwałym i złożonym. Bardzo istotnym elementem jest cierpliwość pacjenta, ponieważ obsesje i kompulsje z reguły powolnie i stopniowo reagują na zastosowane metody terapii. W leczeniu zaburzeń obsesyjno-kompulsyjnych wykorzystuje się zarówno leki, jak i psychoterapię i techniki wspomagające.

Osoby doświadczające łagodniejszych objawów można leczyć tylko za pomocą psychoterapii lub farmakoterapii. W przypadku dużego nasilenia objawów konieczne może być łączne zastosowanie obydwu tych metod.

Podstawowymi lekami wykorzystywanymi w farmakoterapii zaburzeń obsesyjno-kompulsyjnych są leki przeciwdepresyjne: selektywne inhibitory wychwytu zwrotnego serotoniny (np. sertralina, paroksetyna, fluwoksamina, citalopram, fluoksetyna) oraz lek trójpierścieniowy – klomipramina. Farmakoterapia trwa od wielu miesięcy do wielu lat.

Niekiedy próba odstawienia leków wiąże się z nawrotem lub nasileniem natręctw – wówczas pacjent otrzymuje leki bezterminowo. W leczeniu farmakologicznym stosuje się zazwyczaj znacznie większe dawki leków przeciwdepresyjnych w porównaniu z dawkami zalecanymi chorym na depresję.

Niekiedy – w celu zmniejszenia nasilenia lęku i napięcia – lekarz do leków przeciwdepresyjnych dołącza na początku terapii lek uspokajający lub nasenny. W przypadku współwystępowania tików leki przeciwdepresyjne łączy się z lekiem przeciwpsychotycznym (np. haloperidolem, risperidonem).

Najlepiej udokumentowaną metodą leczenia psychoterapeutycznego zaburzeń obsesyjno-kompulsyjnych jest terapia poznawczo-behawioralna. W trakcie sesji terapeutycznych pacjent uczy się znosić ekspozycję na bodźce wywołujące lub nasilające natręctwa oraz uczy się stopniowo powstrzymywać od czynności natrętnych. U niektórych pacjentów znaczące korzyści może również przynieść psychoterapia psychodynamiczna.

Czy możliwe jest całkowite wyleczenie?

Należy pamiętać, że każdy pacjent – bez uwagi na nasilenie, czas trwania, charakter i ilość natręctw – może uzyskać znaczące korzyści wynikające z leczenia. Pozytywną reakcję na leczenie obserwuje się u 75% chorych. U dużej części pacjentów (ok. 25%) można uzyskać całkowite wyleczenie lub pełną remisję objawową i funkcjonalną.

Co trzeba robić po zakończeniu leczenia?

Czas trwania leczenia, w tym czas przyjmowania leków, ustalany jest indywidualnie. Po zakończeniu właściwego leczenia wskazane może być powtarzanie umiejętności i ćwiczeń zdobytych podczas terapii poznawczo-behawioralnej.

You might be interested:  Luźne stolce – jakie są przyczyny częstych, luźnych stolców?

Pomocne może być, jak w przypadku innych zaburzeń psychicznych, dbanie o ogólną higienę psychiczną i stan zdrowia – troska o własny wszechstronny rozwój, kształcenie w sobie umiejętności radzenia sobie ze stresem i rozwiązywania problemów, pozytywne kształtowanie relacji międzyludzkich, unikanie używania substancji psychoaktywnych (narkotyków, alkoholu), właściwe odżywanie się, aktywność fizyczna. Ważną sprawą jest także nabycie umiejętności rozpoznawania oznak nawrotu zaburzenia i szybka interwencja farmakologiczna i/lub psychoterapeutyczna, jeśli on nastąpi.

Szczegółowe postępowanie ustala lekarz, dopasowując je do każdego pacjenta.

Co robić, aby uniknąć zachorowania?

Nie ma metod, które w swoisty sposób zapobiegają wystąpieniu zaburzenia obsesyjno-kompulsyjnego.

Zaburzenia obsesyjno-kompulsyjne u dzieci i młodzieży

Zaburzenie obsesyjno-kompulsyjne u osób w wieku rozwojowym charakteryzuje się podobnym obrazem i przebiegiem jak w przypadku dorosłych, ale – zwłaszcza im młodsze jest dziecko – obserwuje się również istotne różnice. Objawy tych zaburzeń często pojawiają się jeszcze przed okresem pokwitania i w tej grupie wiekowej częściej chorują chłopcy. W okresie dojrzewania proporcja chorujących dziewcząt i chłopców stopniowo się wyrównuje.

Przyczyny tego zaburzenia – podobnie jak u dorosłych – są złożone i obejmują: nieprawidłowości w budowie anatomicznej i/lub funkcjonowania ośrodkowego układu nerwowego, obciążenie okołoporodowe, czynniki genetyczne i środowiskowe. Przypuszcza się również, że może się ono rozwinąć w wyniku reakcji autoimmunologicznej jako następstwo infekcji paciorkowcami.

U dzieci natrętne myśli przyjmują najczęściej postać: obaw o życie i zdrowie bliskich, które nasilają się w sytuacji rozłąki z tymi osobami, lęku przed zabrudzeniem się, zakażeniem się różnymi zarazkami, zachorowaniem na ciężką chorobę, popełnieniem grzechu. Obsesyjne myśli często dotyczą sfery seksualności i łączą się z przeżywaniem silnego poczucia winy.

Wśród natrętnych czynności dominują rytuały związane z unikaniem zabrudzenia się lub zakażenia się (niedotykanie przedmiotów, częste mycie, wielokrotne przebieranie się itp.), układanie przedmiotów w określonym porządku, gromadzenie przedmiotów, wielokrotne sprawdzanie (np. czy drzwi są zamknięte).

Problematyczną – bo często niepostrzeganą jako objaw zaburzeń obsesyjno-kompulsyjnych – czynnością jest wielokrotne pytanie innych (zwykle bliskich) o określoną kwestię.

Otoczenie dziecka często przeżywa jego działanie jako poszukiwanie poczucia bezpieczeństwa, zwracanie na siebie uwagi lub wręcz „robienie na złość”, a nie objaw choroby.

U dzieci, w przeciwieństwie do dorosłych, zdarzają się postacie zaburzenia, w których występują głównie czynności natrętne, praktycznie bez udziału natrętnych myśli o konkretnych treściach.

Około połowy przypadków zaburzeń obsesyjno-kompulsyjnych u dzieci i młodzieży przebiega z towarzyszeniem innych zaburzeń psychicznych: tików, zaburzeń depresyjnych, lękowych, ADHD, zaburzeń zachowania, specyficznych zaburzeń rozwojowych lub wydalania.

Metody diagnostyczne są takie same jak u dorosłych, ale proces ustalania rozpoznania bywa trudniejszy. Dzieci mają tendencję do ukrywania, maskowania objawów lub zaprzeczania objawom, gdyż najczęściej czują się nimi zawstydzone.

Z drugiej strony, bliscy dzieci cierpiących na to zaburzenie nierzadko uczestniczą w ich rytuałach – np. otwierają dziecku drzwi, podają przedmioty, gdy ono samo nie chce ich dotykać w obawie przed zabrudzeniem.

Robią to często nieświadomie, traktując zachowania dziecka jako „dziwactwa” lub dostrzegając niepokój i dyskomfort dziecka, próbują mu w ten sposób pomóc.

W leczeniu dzieci i młodzieży cierpiących na zaburzenia obsesyjno-kompulsyjne stosuje się takie same metody jak u dorosłych.

W przypadku mniej nasilonych objawów często wystarcza psychoterapia, natomiast gdy są one bardziej nasilone i negatywnie wpływają na funkcjonowanie dziecka, warto rozważyć również leczenie farmakologiczne.

W ramach leczenia niefarmakologicznego bardzo często wskazana jest terapia rodzinna.

Na koniec należy wspomnieć, że dzieci w wieku przedszkolnym i wczesnoszkolnym często przejawiają tendencję do powtarzalnego wykonywania pewnych czynności (np. liczenia, układania przedmiotów) lub mają swoje „rytuały” związane z czynnościami dnia codziennego (np.

przeskakują określone stopnie na schodach, w określony sposób szykują się do snu). Takie działania nie powodują cierpienia dziecka i nie zaburzają jego funkcjonowania, ponieważ dziecko może je przerwać bez większego dyskomfortu psychicznego.

Te naturalne zachowania należy odróżniać od natrętnych, przymusowych czynności będących objawem choroby.

Zaburzenia obsesyjno-kompulsywne – przyczyny, rodzaje, leczenie

Zaburzenia obsesyjno-kompulsywne (OCD, obsessive-compulsive disorder) należą do grupy zaburzeń lękowych, a ich inna nazwa to powszechnie znana nerwica natręctw.

Nazwa jest jednak nieprzypadkowa, ponieważ kluczowym elementem zaburzeń obsesyjno-kompulsywnych są obsesje i kompulsje.

Obsesje to natrętne myśli – czyli takie, które stale nawracają, chociaż dana osoba ich nie chce i prawie zawsze wiążą się z nieprzyjemnymi odczuciami.

Natomiast kompulsje to czynności przymusowe. To znaczy, że osoba odczuwa wewnętrzny przymus wykonania pewnej czynności, chociaż może nie widzieć w nim sensu.

Zachowania te są stereotypowe i powtarzające się, a także nie powodują odczuwania przyjemności ani nie są użyteczne.

Te powracające uporczywe myśli oraz przymusowe czynności postrzegane są jako dezorganizujące życie i męczące. Często współwystępują z nimi objawy lękowe oraz depresyjne.

1. Zaburzenia obsesyjno-kompulsywne – przyczyny

Wskazuje się, że OCD dotyka nawet 2% społeczeństwa, a zaczyna się najczęściej już w późnym dzieciństwie lub dorastaniu. Najczęściej ujawniają się między 10, a 19 rokiem życia, przy czym najpierw ujawniają się obsesje, a dopiero później dołączają do nich kompulsje.

Mechanizm ich powstawania jest wyjaśniany w różny sposób.

Psychoanalitycy mówią o cofnięciu się dorosłego człowieka do wczesnych faz rozwoju i stosowania przez niego specyficznych mechanizmów obronnych takich jak reakcja upozorowana, przemieszczenie i izolacja afektu czyli mechanizmów, które prawdziwe nieuświadomione odczucia pozwalają przykryć pod pozorem innych, bardziej dla danej osoby akceptowalnych.

Istnieją także dane ukazujące biologiczne uwarunkowania nerwicy natręctw.

Przede wszystkim wskazuje się na rolę układu serotoninergicznego ze względu na liczne badania dowodzące wpływu blokerów wychwytu zwrotnego 5-HT na wzrost natężenia objawów zaburzenia, a także zmniejszenia ich po odpowiedniej farmakoterapii.

Inne badania wskazują na skuteczność leków wpływających na układ serotoninergiczny, które stosuje się również w depresji. Jednak w przypadku OCD, potrzebna jest większa dawka oraz dłużej czeka się na efekty leczenia.

Kolejne badania dowodzą także dużego znaczenia układu noradrenergicznego oraz dopaminergicznego i neuroendokrynnego.

W wielu badaniach stwierdzano nieprawidłowe stężenia hormonów podwzgórzowo-przysadkowych w OCD: podwyższone stężenia oksytocyny, somatostatyny, hormonu wzrostu oraz kortyzolu w osoczu, które normalizują się po skutecznym leczeniu SSRI.

Inne ważne badania dotyczą neuroobrazowania mózgu. Wskazuje się, że u osób cierpiących na nerwicę natręctw występują zmiany w aktywności funkcjonalnej w obrębie płatów czołowych, prążkowia i układu limbicznego.

Podsumowując, bardzo duże znaczenie w powstawaniu zaburzeń obsesyjno-kompulsyjnych, mają zaburzenia w funkcjonowaniu wielu różnych układów naszego ciała: serotoninergicznego, noradrenergicznego oraz dopaminergicznego i neuroendokrynnego, przy czym głównie chodzi o zaburzenia funkcjonowania mózgu.

2. Zaburzenia obsesyjno-kompulsywne – rodzaje

Warto wiedzieć, że u każdego chorego, przebieg OCD może być różny. W Międzynarodowej Statystycznej Klasyfikacji Chorób i Problemów Zdrowotnych ICD-10 wyróżnione jest kilka konkretnych kryteriów używanych podczas diagnozy zaburzenia.

Przede wszystkim natręctwa muszą być uznawane za własne myśli lub impulsy – w tym kryterium chodzi o odróżnienie obsesji od innych zaburzeń np. osoby chore na schizofrenię mogą uważać, że ich myśli zostały nasłane i wcale nie są ich, w odróżnieniu od chorych na OCD.

Co więcej, pacjent bezskutecznie przeciwstawia się co najmniej jednej myśli lub impulsowi, chociaż mogą występować inne natręctwa, którym chory przestał się przeciwstawiać. Ponadto myśl o wykonaniu przymusowej czynności nie może być przyjemna, chociaż możliwe jest odczuwanie zmniejszenia napięcia lub odczucie ulgi.

Myśli, wyobrażenia czy impulsy muszą się powtarzać w nieprzyjemny dla chorego sposób.

Wyróżnia się kilka rodzajów zaburzeń obsesyjno-kompulsywnych:

  1. Zaburzenie z przewagą myśli lub ruminacji natrętnych – mogą przyjmować postać myśli, wyobrażeń lub impulsów do działania. Ich treść może być różna, ale niemal zawsze odczuwana przez chorego jako przykra. Myśli te mogą być również po prostu bezużyteczne np. niekończące się rozważania nad alternatywami rozwiązań. Często wiąże się to z brakiem umiejętności podjęcia nawet najprostszych decyzji w codziennym życiu.
  2. Zaburzenie z przewagą czynności natrętnych (rytuały) – zazwyczaj dotyczą one czynności związanych z czystością takich jak mycie rąk, porządkowania i czyszczenia. Ich podłożem są zazwyczaj obawy związane z rzekomym niebezpieczeństwem grożącym osobie chorej lub spowodowanym przez nią, a rytualna czynność jest symbolicznym zapobiegnięciem temu zagrożeniu. Działania te mogą zajmować dziennie wiele godzin i często powodują znaczące spowolnienie i niezdecydowanie.
  3. Myśli i czynności natrętne, mieszane – te zaburzenie diagnozuje się jeżeli obsesje i kompulsje występują w takim samym nasileniu.

Częstymi skutkami zaburzeń obsesyjno-kompulsywnych są dermatologiczne zmiany skórne, powstałe w wyniku zbyt częstego mycia rąk czy całego ciała, które nierzadko dokonywane jest przy użyciu różnych środków chemicznych.

Warto wspomnieć, że OCD bardzo często współwystępują z innymi zaburzeniami psychicznymi. Najczęściej są inne zaburzenia lękowe oraz depresja i choroba afektywna dwubiegunowa, a także uzależnienia od substancji psychoaktywnych. Zaobserwowano także, że nerwica natręctw często występuje u osób chorych na zaburzenia odżywiania.

You might be interested:  Guz nadnercza – objawy i leczenie guza na nadnerczu

Najczęściej wystąpienie OCD poprzedza zachorowanie na anoreksję, ale zaobserwowano także związek między natężeniem objawów OCD, a ilością zachowań przeczyszczających w przebiegu bulimii.

Wykazano także, że zaburzenia obsesyjno-kompulsywne mogą wystąpić u kobiet po urodzeniu dziecka. Czynnikiem ryzyka jest tutaj wystąpienie komplikacji położniczych, a same zaburzenia pojawiają się w pierwszych 6 tygodniach po porodzie.

Charakterystyczne są natrętne, agresywne myśli dotyczące skrzywdzenia dziecka.

Należy pamiętać, ze nie są to myśli chciane przez osobę chorą, a w tym przypadku konsekwencja ich występowania jest najczęściej unikanie dziecka przez matkę, ponieważ doświadcza ona lęku, ze rzeczywiście mogłaby je w jakiś sposób skrzywdzić.

Zaburzenie to wiąże się ze zmianami w układzie serotoninergicznym, spadającym poziomem hormonalnych (spowodowane ciążą i porodem), a także podniesieniem poziomu oksytocyny.

3. Zaburzenia obsesyjno-kompulsywne – leczenie

W leczeniu zaburzeń obsesyjno-kompulsywnych wykorzystuje się leczenie farmakologiczne, psychoterapię oraz leczenie chirurgiczne.

Farmakoterapia polega na podawaniu leków hamujących wychwyt zwrotny serotoniny.

Do tych leków należą leki z grupy selektywnych inhibitorów wychwytu zwrotnego serotoniny (SSRI), klomipraminę (trójpierścieniowy lek przeciwdepresyjny) oraz wenlafaksyny (selektywny inhibitor wychwytu zwrotnego serotoniny i noradrenaliny, SNRI).

Wszystkie te leki wykorzystuje również w leczeniu depresji, jednak w terapii OCD podaje się zdecydowanie większe dawki. Pacjenci najlepiej tolerują wenlafaksynę, następnie leki z grupy SSRI, a na końcu klomipraminę.

Należy pamiętać, że pomimo właściwości leczniczych, leki te, mają wiele skutków ubocznych takich jak suchość w ustach, zaparcia, zaburzenia rytmu serca, przyrost masy ciała czy zaburzenia funkcji seksualnych.

Oprócz farmakoterapii w leczeniu OCD można stosować psychoterapię. Jedną z dostępnych terapii jest poznawczo-behawioralna, gdzie terapeuta pracuje z pacjentem, skupiając uwagę na jego myślach i zachowaniach.

Do częstych technik stosowanych w CBT należy ekspozycja z powstrzymywaniem reakcji, gdzie wywołuje się sytuację, w której chory odczuwa przymus wykonania rytuału, a następnie uniemożliwia się mu to.

Wykorzystuje się również „zanurzanie” czyli wystawianie chorego na coraz bardziej intensywne bodźce, które początkowo wywołują niepokój, aby po pewnym czasie, chory przestał odczuwać lek w ich obecności. Częścią terapii jest także edukacja pacjenta odnośnie zaburzenia i możliwości leczenia, a w przypadku dzieci, stosuje się także techniki relaksacyjne.

Zburzenia obsesyjno-kompulsyjne u dzieci i młodzieży

  • Metody terapii
  • 11 lipca 2019
  • NR 16 (Lipiec 2019)

Ewelina Pakosz-Szydłowska

Zaburzenie obsesyjno-kompulsyjne (obsessive-compulsive disorder – OCD), popularnie nazywane nerwicą natręctw, charakteryzuje się występowaniem nawracających, natrętnych myśli (obsesje) i czynności (kompulsje), którym trudno się oprzeć, ponieważ próba powstrzymania się od nich wiąże się z narastającym napięciem, lękiem i cierpieniem. Celem kompulsywnych, rytualnie powtarzających się zachowań jest zmniejszenie lęku, który jest przyczyną natręctw.

Klienci określają natrętne myśli jako przykre, wstydliwe, czasem przerażające, a odczuwany przez nich dyskomfort wynika z tego, że nie potrafią się od nich uwolnić. Zazwyczaj wiążą się one z lękiem przed zabrudzeniem lub zakażeniem bądź koniecznością utrzymywania perfekcyjnego porządku lub symetrii.

Czasem z obawami, że stanie się coś złego, z niepewnością, czy pewna czynność została wykonana wystarczająco dobrze, nieraz mają charakter agresywny bądź seksualny.

Wśród natrętnych czynności dominują rytuały związane z unikaniem zabrudzenia się lub zakażenia (jak niedotykanie przedmiotów, częste mycie się, wielokrotne przebieranie się itp.), układanie przedmiotów w określonym porządku, gromadzenie przedmiotów, wielokrotne sprawdzanie (np.

czy drzwi lub okna są zamknięte). U dzieci natręctwa mogą pojawić się w postaci przymusu wielokrotnego pytania innych (zwykle bliskich) o określoną kwestię.

W obowiązujących klasyfikacjach ICD-10 oraz DSM-IV OCD traktowane było jako jedno z zaburzeń lękowych. Jednak badania wskazują, że jego etiologia jest mocno związana z biologicznym podłożem w postaci nieprawidłowości w funkcjonowaniu ludzkiego mózgu. W związku z tym w opublikowanej w 2013 r.

amerykańskiej klasyfikacji DSM-V OCD zniknęło z kategorii zaburzeń lękowych i znalazło się w nowej kategorii o nazwie zaburzenia obsesyjno-kompulsyjne i zaburzenia pokrewne.

Kategoria ta obejmuje nie tylko OCD, ale pokrewne jej zaburzenia, takie jak zespół zbieractwa (syllogomania), patologiczne skubanie skóry (dermatillomania), dysmorficzne zaburzenie ciała (dysmorfofobia) i trichotillomania (kompulsyjne wyrywanie włosów).

Specyfika i rozpoznawanie OCD u dzieci i młodzieży

Badania epidemiologiczne pokazują, że OCD może się pojawić już u dzieci w wieku przedszkolnym. Jego częstość u młodocianych klientów sięga 4%, a u ponad 40% objawy reaktywują się w dorosłości.

Nie ma istotnych różnic w obrazie zaburzenia w zależności od wieku, chociaż u młodszych dzieci czasem nie pojawiają się obsesyjne myśli, a wyłącznie natrętne zachowania (a przynajmniej dzieci nie są w stanie ich reflektować). Warto zaznaczyć, że czymś zupełnie innym niż OCD są rytuały wczesnodziecięce.

Przed trzecim rokiem życia u wielu dzieci ujawniają się pewne zrytualizowane czynności. Mam tu na myśli różnorodne rytuały związane z kąpielą, snem czy jedzeniem, sprawdzanie, dotykanie lub wąchanie różnych przedmiotów, gromadzenie, zbieranie i kolekcjonowanie przeróżnych rzeczy. Pozwalają one dzieciom uporządkować i oswoić otaczający je świat.

Wynikają również z potrzeby poszukiwania bezpieczeństwa i przewidywalności świata oraz posiadania wpływu i kontroli na otoczenie. Zazwyczaj utrzymują się do 6.–7. r.ż. i są nieszkodliwe, choć mogą być uciążliwe dla opiekunów, bo np. wydłużają czas wykonywania określonych czynności, zabierają wspólną przestrzeń, gdy np.

ukochane figurki dziecka pieczołowicie poustawiane są na dywanie w salonie. Rytuały wczesnodziecięce są przejawem prawidłowego rozwoju dziecka, narzucają pewne reguły i pozwalają bezpieczniej czuć się w przewidywalnej codzienności. Dopóki nie wpływają dezorganizująco na życie dziecka i rodziny, nie powinny zanadto niepokoić rodziców.

W odróżnieniu od nich, natrętne, obsesyjne myśli budzą silny niepokój i lęk, a kompulsje stają się tak częste, że zakłócają normalne, codzienne funkcjonowanie młodego człowieka. W piśmiennictwie spotyka się również termin „zachowania obsesyjno-kompulsyjne”.

Nie jest on jednoznaczny z rozpoznaniem OCD, lecz używa się go wtedy, gdy nasilenie objawów nie jest duże, nie zaburzają one istotnie codziennego funkcjonowania klenta na wszystkich polach i nie powodują u niego poważnego dyskomfortu psychicznego. W takich przypadkach można rozpoznać subkliniczną postać OCD.

Rozpoznawanie OCD u dzieci i młodzieży bywa trudne z tego powodu, że nie wszystkie dzieci mówią dorosłym o tym, że dręczą je jakieś nieprzyjemne myśli i czują przymus wykonywania określonych czynności. Często wstydzą się ich i ukrywają je przed najbliższymi.

W ogromnej większości dotyczy to nastolatków, u których myśli natrętne mają charakter seksualny lub agresywny (np. wyobrażenia i fantazje seksualne, czasem dotyczące najbliższych osób z rodziny). Są one bardzo mocno represjonowane, zwłaszcza w rodzinach głęboko wierzących.

Niepokój rodziców wzbudza dopiero obserwacja, że syn czy córka wyjątkowo dużo czasu spędza na różnych czynnościach (np. na ustawianiu rzeczy w ściśle ustalonym przez siebie porządku).

Otoczenie dziecka często przeżywa jego działanie jako zwracanie na siebie uwagi, robienie na złość lub poszukiwanie poczucia bezpieczeństwa, a nie objaw choroby. Z drugiej strony opiekunowie dzieci cierpiących na to zaburzenie nierzadko uczestniczą w ich rytuałach, np.

otwierają dziecku drzwi, podają przedmioty, gdy ono samo nie chce ich dotykać w obawie przed zabrudzeniem. Robią to często nieświadomie, traktując zachowania dziecka jako dziwactwa lub dostrzegając niepokój i dyskomfort dziecka, próbują mu w ten sposób pomóc.

Kiedy zatem należy reagować? Jeżeli dziecko przez swoje kompulsje ogranicza swoją życiową aktywność (np. nie wyjdzie z domu, dopóki nie umyje przez 10 minut rąk lub nie jest w stanie funkcjonować w środowisku szkolnym) lub gdy narzucane przez niego rytuały dezorganizują życie rodzinne. Wtedy konieczne jest udanie się z nim na wizytę do psychiatry dzieci i młodzieży, który najczęściej skieruje również do psychoterapeuty.

Przyczyny

Dokładna przyczyna pojawiania się zaburzeń obsesyjno-kompulsyjnych wciąż nie została odkryta. Uważa się, że etiopatogeneza jest wieloczynnikowa, a znaczącą rolę odgrywają czynniki biologiczne, są to:

  • dysfunkcje układu serotoninergicznego (zaburzenia w zakresie metabolizmu serotoniny),
  • genetyczne – rozumiane jako interakcja kilku lub kilkunastu genów, które determinują pojawienie się objawów obsesyjno-kompulsyjnych,
  • zmiany neuroanatomiczne – dysfunkcje w obrębie jąder podstawnych (głównie jądra ogoniastego) i ich połączeń z korą czołową,
  •  czynniki neuroimmunologiczne, tj. możliwość pojawienia się objawów obsesyjno-kompulsyjnych w wyniku zakażenia wywołanego przez paciorkowce, które powodują bakteryjną infekcję gardła i migdałków (ostry zespół neuropsychiatryczny u dzieci zwany PANS lub PANDAS); ten trop warto sprawdzać zwłaszcza u dzieci – mechanizm zachorowania polega na tym, że przeciwciała, które zwalczają bakterie, atakują neurony w obszarze jąder podstawnych mózgu, prowadząc do pojawienia się objawów OCD. Eliminację lub zmniejszenie objawów uzyskuje się po włączeniu antybiotyków do leczenia zakażenia paciorkowcem.

Oprócz czynników biologicznych rozważa się również wpływ czynników psychospołecznych, związanych m.in. ze społecznym uczeniem się wzorców zachowania, modelowaniem lub cechami kształtującej się osobowości, np. perfekcjonizm, pedantyczność, wysoki poziom aspiracji, sztywność wewnętrzna.

You might be interested:  Częste bóle brzucha – przyczyny nawracającego, ciągłego bólu brzucha

Jeśli chodzi o czynniki rodzinne, to nie ma dowodów, że istnieje pewien szczególny model rodziny sprzyjającej rozwojowi OCD.

Pojawieniu się tego typu objawów mogą sprzyjać takie cechy rodziny, jak hermetyczność, sztywność wzorców zachowania, dążenie do stałości i niezmienności, przywiązanie do rytuałów rodzinnych, ale również zdarzenia i okoliczności, które dezorganizują rodzinę, wywołując u dziecka lęk i utratę poczucia bezpieczeństwa.

Leczenie

Leczenie zaburzeń obsesyjno-kompulsyjnych u dzieci i młodzieży powinno przebiegać dwutorowo i polegać zarówno na wdrożeniu farmakoterapii, jak i adekwatnych form psychoterapii. W farmakoterapii korzysta się głównie z leków przeciwdepresyjnych z grupy selektywnych inhibitorów wychwytu zwrotnego serotoniny (SSRI), takich jak fluoksetyna, sertralina, paroksetyna i inne.

Gdy zaburzenie obsesyjno-kompulsyjne ujawnia się u małego dziecka, najczęściej nie jest ono gotowe do świadomego i odpowiedzialnego uczestniczenia w procesie terapii. Oczywiste jest również to, że w takich przypadkach nie jest możliwe leczenie samego dziecka.

Aby terapia była skuteczna, niezbędne jest zaangażowanie i pomoc rodziców, którzy muszą stać się aktywnymi partnerami terapeuty. Bowiem, tak jak powyżej wspomniałam, wiele płynących z rodzicielskiej troski sposobów wspierania dziecka nasila objawy OCD.

Opiekunowie muszą więc nauczyć się innego rozumienia oraz reagowania na objawy choroby dziecka. 

Inaczej jest w pracy z nastolatkiem. Przede wszystkim on sam musi być zmotywowany do leczenia. Pomoc rodziców musi być jednak bardzo rozważna – wspierając młodego człowieka, muszą być w pobliżu i dawać oparcie wtedy, gdy młody człowiek tego potrzebuje, ale równocześnie muszą dbać o to, by zachował własną autonomię i brał na siebie odpowiedzialność za leczenie.

Badania dowodzą, że w pracy z dziećmi i młodzieżą bardzo dobre efekty przynosi terapia poznawczo-behawioralna (CBT).

W tej konwencji terapia zaburzenia obsesyjno-kompulsyjnego polega na celowym wystawieniu dziecka na sytuacje, które wywołują w nim lęk i doprowadzają do pojawienia się kompulsji, jednak zadaniem dziecka jest powstrzymanie się od rytuału (jak mycie rąk czy wielokrotne sprawdzanie). Wtedy ma okazję przekonać się, że nie spadły na nie konsekwencje, np.

w postaci choroby, a lęk sukcesywnie zaczyna ustępować. Terapia polega więc na stopniowej ekspozycji z powstrzymywaniem reakcji. Ten rodzaj pracy wiąże się z przeprowadzaniem różnorodnych eksperymentów behawioralnych. Drugim wątkiem jest stosowanie strategii poznawczych.

Restrukturyzacja poznawcza ma pomóc zdystansować się do objawów OCD, wzmocnić motywację i lepiej radzić sobie z lękiem. Dziecko uczy się bardziej realistycznie oceniać i nazywać swoje obsesyjne myśli, impulsy i uczucia. Ważne jest, aby dziecko zobaczyło i zrozumiało, że im częściej wykonuje swoje rytuały, tym bardziej się one nasilają, a lęk się umacnia. Celem terapii jest więc m.

in. to, aby klient uzyskał większą kontrolę nad swoimi zachowaniami, umiał powstrzymać się od kompulsji i wiedział, jakimi innymi sposobami może łagodzić dręczące go napięcie. Kolejnym kierunkiem jest praca z rodziną.

Najczęstsze problemy w rodzinach klientów chorujących na OCD dotyczą „wciągania” w natręctwa innych członków rodziny oraz trudności w tolerowaniu kompulsyjnych rytuałów. Niezwykle ważna jest w tym wypadku psychoedukacja członków rodziny, której celem powinno być ograniczenie ich zaangażowania. Ma ona na celu pokazanie rodzicom, jak mają się dystansować do zachowań dziecka i kształtować bardziej racjonalne wzorce codziennego funkcjonowania. Ważne jest również uniknięcie wtórnych korzyści płynących z choroby, np. całkowitego zwolnienia z obowiązków, przyzwolenia na nieuczęszczanie do szkoły itp.

W ubiegłym roku wydane zostały dwie publikacje dotyczące terapii CBT, są to: Terapia zaburzenia obsesyjno-kompulsyjnego dzieci i młodzieży oraz Terapia zaburzenia obsesyjno-kompulsyjnego małego dziecka. Obydwie pozycje obejmują dwie książki – podręcznik terapeuty oraz poradnik klienta. Zawierają one program terapii w postaci dwunastu sesji terapeutycznych.

Na program składają się ćwiczenia ekspozycji i powstrzymania reakcji przeznaczone dla klienta oraz prowadzona równolegle terapia dla jego rodziców. Dla terapeutów poznawczo-behawioralnych książka jest kompendium przebiegu terapii, od jej rozpoczęcia do zakończenia.

Terapeuci innych orientacji mogą znaleźć w niej inspiracje oraz pomysły dotyczące technik i narzędzi terapeutycznych, pomocnych w pracy z młodymi ludźmi.

Analiza przypadków

W tej części chciałam przedstawić dwa przypadki prowadzonej przeze mnie terapii OCD dwojga młodych ludzi – 14-letniej Basi i 10-letniego Janka.

W obu przypadkach obejmowała ona indywidualną pracę z dzieckiem, sesje z rodzicami oraz sesje wspólne.

Prowadzona przeze mnie terapia jest mocno osadzona w konwencji systemowej, ale korzystam również z narzędzi i technik CBT oraz innych modalności terapeutycznych.

studium przypadku 1

Basia – uczy się w ósmej klasie, jest wzorową uczennicą, osiąga bardzo dobre wyniki w nauce. W klasie ma niską pozycję w grupie rówieśniczej, czuje się nieakceptowana, wręcz odrzucana. Uważa, że koledzy i koleżanki postrzegają ją jako „kujona”, traktują jak dziecko i bywają wobec niej złośliwi.

Ma jedną bliską koleżankę poza szkołą, z którą czasem spotyka się po lekcjach. Basia jest młodszym dzieckiem w czteroosobowej rodzinie. Rodzice są pracownikami wyższej uczelni, brat jest studentem trzeciego roku.

Basia deklaruje lepszy kontakt z ojcem niż z matką, którą przeżywa jako kontrolującą, nadmiernie ingerującą w jej sprawy.

Kontekst zgłoszenia

Pierwsze objawy OCD pojawiły się jesienią w postaci lęku przed brudem przyniesionym ze szkoły. Źródłem brudu miał być chłopiec z klasy, który swoim dotykiem przenosił brud na kolegów, przedmioty itp. Przy czym w opisie Basi dotykanie nie nosiło ani znamion agresji, ani nie miało podtekstu seksualnego. Było to np.

podanie ręki na powianie, klepnięcie po plecach, przesunięcie plecaka. Dotyk kolegi rozumiała jako zabrudzanie wszystkich rzeczy i osób, z którymi miał fizyczny kontakt.

Przekonanie o zabrudzeniu w szybkim tempie rozprzestrzeniało się na wszystkie rzeczy, które Basia miała w szkole – plecak, podręczniki, ubranie – uważała je za brudne i za źródło zabrudzenia całego domu.

Zaczęła kompulsywnie się myć i szorować, przestawała korzystać ze sprzętów i innych rzeczy, które – w swoim przekonaniu – ubrudziła, przynosząc brud ze szkoły (biurko, naczynia, pościel, odzież).

Przez dłuższy czas chodziła tylko w jednym ubraniu, nie pozwalała na zmianę pościeli, kompulsywnym szorowaniem dłoni i przedramion doprowadziła do podrażnienia skóry rąk. Obsesyjne myśli dotyczące wszechobecnego brudu generowały kompulsywne zachowania w postaci mycia, czyszczenia i szorowania siebie i najbliższego otoczenia. Po feriach zimowych Basia przestała chodzić do szkoły i wycofała się z innych aktywności – jazdy konnej („Bo ubrudzę konie”) oraz nauki gry na gitarze („Ubrudzę instrumenty”).

W ocenie psychologicznej dziewczynka prezentowała dużą niedojrzałość emocjonalną, wręcz infantylność. W jej zachowaniu nie były obecne żadne formy nastoletniego sprzeciwu i buntu.

W szkole funkcjonowała jako grzeczna uczennica, nie sprawiała żadnych problemów. Jedynie w relacji z matką ujawniała zachowania, które można by nazwać biernym oporem – odmawiała wykonywania poleceń wydanych przez matkę, podważała jej zdanie, np.

gdy matka nie zgadzała się na coś, starała się uzyskać zgodę od ojca.

Hipotezy

Symbolika objawów i kontekst rozwojowy mogą sugerować ich związek z biologicznymi i psychicznymi przemianami związanymi z procesem dojrzewania – budzącą się popędowością oraz procesami separacji i indywiduacji.

Lęk Basi można rozumieć jako lęk przed dojrzewaniem i własną seksualnością oraz brak wewnętrznej gotowości do wejścia w rolę nastolatki. Potwierdzeniem może być infantylne funkcjonowanie Basi na co dzień i brak potrzeby np.

włączania się w życie rówieśnicze czy podejmowania własnych decyzji, brak „nastoletnich” zainteresowań itp. Można więc myśleć o zatrzymaniu lub wręcz o regresie rozwoju psychoseksualnego.

Przebieg i kierunki terapii:

1) konsultacja psychiatryczna z zaleceniem farmakoterapii;2) indywidualna praca z Basią, która obejmowała:

  • psychoedukację dotyczącą natury lęku, mechanizmu współistnienia natrętnych myśli i kompulsji,
  • strategie poznawcze polegające m.in. na reinterpretacji błędnych przekonań, podważaniu myśli katastroficznych, wprowadzaniu technik i narzędzi pomocnych w pracy z lękiem,
  • pracę nad eksternalizacją objawu; moje doświadczenia pokazują, że młodzi ludzie potrafią być bardzo kreatywni w sposobach symbolicznego „oddzielania” choroby od swojej zdrowej części i nadawania jej konkretnego wizerunku bądź nazwy. Bardzo pomocne są tutaj rysunki projekcyjne; jako przykład wykorzystam rysunek Basi, który pokazuje kolejne fazy zmagania się z chorobą (rys. 1, 2, 3),
  • „zasiewanie” i wzmacnianie potrzeb rozwojowych (separacji, indywiduacji),
  • wzmacnianie zasobów w formie zachęcania do kontynuacji zainteresowań, podejmowania nowych inicjatyw, rozwijania myślenia perspektywistycznego;  

3) praca z rodziną:

  • psychoedukacja dotycząca – tak jak w pracy z Basią – natury lęku oraz mechanizmu współistnienia natrętnych myśli i kompulsji, ograniczenia zaangażowania rodziców w kompulsywne rytuały córki, działań, które ją wspierają, ale nie wzmacniają objawów (np. rodzice byli gotowi na zakup nowych podr…

oraz 254 pozostałych tekstów. To tylko 39 zł miesięcznie.

Leave a Comment

Your email address will not be published. Required fields are marked *