Złamanie kości piętowej – jakie są objawy i jak się leczy złamanie pięty?

Kontuzja ta, zwana często złamaniem przeciążeniowym, może być zlokalizowana w wielu miejscach układu kostno-stawowego. Jednak najczęściej dotyczy piszczeli, kości śródstopia, kości piętowej i strzałkowej.

Na złamania zmęczeniowe najbardziej narażeni są biegacze i triathloniści, ale również pozostali lekkoatleci, tenisiści i sportowcy gier zespołowych jak: piłkarze, koszykarze czy siatkarze. Jest to kontuzja zdecydowanie najczęściej dotykająca amatorów i to tych bardzo ambitnych. Rzadziej zdarza się zawodowcom lub osobom mającym większą wiedzę o treningu i funkcjonowaniu organizmu. Złamanie zmęczeniowe może być bezpośrednim sygnałem, że prowadzony trening jest nieprawidłowy, i jeśli nie zostanie zmieniony, to powtarzające się urazy mogą doprowadzić do konieczności rezygnacji z uprawiania ulubionej aktywności fizycznej.

Złamanie zmęczeniowe – przyczyny

Złamanie zmęczeniowe, w przeciwieństwie do zwykłych złamań kości, nie jest związane z nagłym urazem. Dochodzi do niego stopniowo, nawet przez kilka tygodni. Przyczyną są niewielkie, ale często powtarzające się mikrourazy kości, z nadmiernym obciążeniem więzadeł i zmęczeniem mięśni, co jest efektem długotrwałego i forsownego wysiłku.

Z problemem złamań zmęczeniowych borykają się głównie biegacze, którzy mają źle ułożony trening. Wśród typowych błędów przez nich popełnianych są: zbyt częste treningi, zbyt długi czas trwania wysiłku oraz zbyt duże obciążenie. Wiąże się to ze zbyt małą uwagą poświęconą na odpoczynek i regenerację kości, stawów i więzadeł po wysiłku.

Do czynników przyspieszających pojawienie się złamania zmęczeniowego należą: źle dobrane obuwie nie absorbujące wstrząsów, bieganie po twardym podłożu, uprawianie kilku sportów obciążających układ kostno-stawowy jednocześnie (np. bieganie i tenis).

Z drugiej strony obciążanie kości i stawów może wynikać nie tylko z ciężkich treningów, ale również z większej masy ciała – otyłości.

Złamanie zmęczeniowe u biegaczy

• zbyt duże obciążenia treningowe,
• nieprawidłowe wykonywanie ćwiczeń,
• brak rozgrzewki przed treningiem,
• zbyt krótki czas regeneracji między treningami,
• wady wpływające na nieprawidłową biomechanikę ciała,
• nieodpowiednio dobrane obuwie treningowe,
• łączenie obciążających treningów (np. biegania i tenisa),
• nadwaga, zła dieta.

Złamanie zmęczeniowe – objawy

Początkowo dolegliwości bólowe są lekkie i pojawiają się tylko po wysiłku fizycznym. Nie są one dokuczliwe, więc nie zwracamy na nie uwagi i realizujemy plan treningowy. Jednak po kilku tygodniach ból narasta, pojawia się znacznie wcześniej, również w trakcie treningu.

Z czasem ból staje się bardziej dokuczliwy, nawet podczas codziennych czynności. Może być głęboki, ostry, przechodzący jakby na zewnątrz kończyny. Na kości często pojawia się wyczuwalne zgrubienie, obrzęk i zaczerwienienie lokalizujące miejsce złamania.

Złamanie zmęczeniowe – diagnostyka

Podstawą przy podejrzeniu złamania zmęczeniowego jest wywiad lekarski oraz badanie kliniczne przeprowadzone przez specjalistę. Kolejnym krokiem w diagnostyce jest wykonanie badania RTG i USG.

Jeśli złamanie jest we wczesnej fazie, może być niewidoczne i badanie RTG nie będzie wykazywać zmian. W trudniejszych przypadkach (np.

miednica, kręgosłup) konieczna jest dalsza diagnostyka i wykonanie badania typu rezonans magnetyczny i scyntygrafia.

Złamanie zmęczeniowe – leczenie

Leczenie złamań zmęczeniowych – mówi dr Andrzej Warzocha, ortopeda Rehasport w Gdańsku – uzależnione jest przede wszystkim od lokalizacji oraz od przyczyny, które do urazu doprowadziły.

Inaczej podejdziemy do złamania po przeciążeniu treningiem, a inaczej w przypadku skłonności do złamań zmęczeniowych wynikających ze specyficznej anatomii np. w przypadku kości piszczelowej lub zaburzeń hormonalnych prowadzących do osteoporozy.

Podstawą jest leczenie nieoperacyjne polegające na usunięciu przyczyny, czyli zmniejszeniu intensywności treningu, zastosowaniu wkładek ortopedycznych, ortezy, odciążaniu przy użyciu kul łokciowych, a także wyrównaniu zaburzeń hormonalnych.

Leczenie operacyjne zaś wskazane jest w przypadku pewnych specyficznych typów złamań – niektóre złamania szyjki kości udowej, złamanie zmęczeniowe części bliższej V kości śródstopia lub w przypadku niepowodzenia leczenia nieoperacyjnego.

Załamanie zmęczeniowe – powrót do sportu

Wielu sportowców traktuje złamanie zmęczeniowe jako jedno z najgorszych rzeczy, które mogły się im przytrafić. Obawiają się ponownego złamania, co poważnie mogłoby wpłynąć na kontynuację kariery sportowej. Tymczasem o takim ryzyku decyduje w dużej mierze rehabilitacja i czy powrót do aktywności fizycznej przebiegał prawidłowo.

Ryzyko ponownego złamania, mówi dr Andrzej Warzocha – ortopeda Rehasport w Gdańsku, przy wyeliminowaniu przyczyn pierwotnego złamania, jest niewielkie. Powrót do pełnej aktywności sportowej możliwy jest najczęściej po około 3 miesiącach lub po radiologicznym potwierdzeniu zrostu złamania.

Wykonane wówczas badania kontrolne są takie, jak przy rozpoznawaniu – RTG, czasem MRI.

Złamanie zmęczeniowe – jak zapobiegać?

• Nie należy zbyt szybko zwiększać obciążeń treningowych i wydłużać czasu treningu.
• Należy zadbać o odpowiednie przerwy między treningami, poświęcając je na regenerację.
• Należy uzupełnić trening biegowy o ćwiczenia ogólnorozwojowe i stabilizujące.

Ból pięty po urazie – leczenie i rehabilitacja

Ból pięty może być bardzo uciążliwy, a jeżeli jego przyczyną jest stłuczenie kości, utrzymuje się bardzo długo. Najczęściej pojawia się w wyniku urazu związanego z upadkiem z dużej wysokości lub skokiem i nieprawidłowym lądowaniem na twardym podłożu.

Ból pięty po urazie może być na tyle dokuczliwy, że będzie uniemożliwiał wykonywanie najprostszych czynności jak chodzenie czy bieganie. Jeśli utrzymuje się kilka dni od momentu urazu, warto skonsultować się ze specjalistą, w celu wykluczenia pęknięcia lub złamania kości piętowej.

Leczenie bólu pięty

Ból pięty spowodowany urazem niestety może utrzymywać się przez dłuższy czas. Aby go zminimalizować, konieczne jest wdrożenie właściwego leczenia. Najczęściej stosuje się niesteroidowe leki przeciwzapalne doustnie i np. w formie maści do miejscowego wcierania, które ograniczają stan zapalny i zmniejszają ból.

Dobry efekt daje też zastosowanie okładów z lodu lub specjalnych coldpacków. Ważne, aby stopa została odciążona, dlatego na pierwszym etapie leczenia można skorzystać z kul łokciowych, które umożliwią chodzenie, a nie przeciążą kończyny. Dobry efekt w procesie leczenia dają także zabiegi fizykalne m.in.

wspomniana już krioterapia, laseroterapia, elektrostymulacja czy tzw. kąpiel wirowa stopy.

Na kolejnym etapie, kiedy możliwe jest już samodzielne poruszanie się, warto zastosować właściwe wkładki lub podpiętki ortopedyczne, które działają odciążająco i amortyzująco.

Złamanie kości piętowej

Dotkliwy ból pięty, który uniemożliwia chodzenie, odczuwalny niemal od razu po urazie, może być oznaką złamania kości piętowej. W terminologii medycznej uraz jest nazywany złamaniem kości stępu.

Uraz może dotyczyć również guza piętowego (nagły i gwałtowny skurcz łydki może powodować jego zerwanie) lub całego stawu skokowego. Najczęściej jest wynikiem upadków z dużej wysokości, chociaż zdarza się, że kontuzja może mieć formę utajoną np. u biegaczy.

Złamania określane jako przeciążeniowe najczęściej dają o sobie znać w trakcie lub bezpośrednio po treningu, w zależności od jego intensywności, czasu trwania i odległości.

Potwierdzeniem diagnozy jest w każdym przypadku zdjęcie RTG. Jeśli kość jest złamana, ale bez przemieszczenia najlepszy efekt daje stosowanie specjalnej opaski uciskowej lub zamiennie gipsowego opatrunku. W przypadku złamania z przemieszczeniem konieczna jest niestety interwencja chirurgiczna.

Jedną z form rehabilitacji po urazie jest kinesiotaping o działaniu odciążającym i stabilizującym cały staw, a także ćwiczenia lecznicze, których celem jest zwiększenie ruchomości poszczególnych stawów, rozciągnięcie przykurczonych mięśni, poprawa równowagi oraz wzmocnienie pozostałych partii mięśni, co jest przydatne zwłaszcza przy nauce chodu, odciążającego kontuzjowaną stopę.

Złamanie kości piętowej

Złamania kości piętowej najczęściej mają charakter zmiażdżeniowy. Dochodzi do nich w wyniku upadku z wysokości lub w wypadkach komunikacyjnych. Zwykle mają charakter wieloodłamowy, z uszkodzeniem powierzchni stawowej. Są one niesłychanie trudne w leczeniu.

Inne złamania kości piętowej są bardzo rzadkie. Są to  złamania awulsyjne (wynikające z pociągnięcia przez ścięgna Achillesa, tzw. złamania typu “kaczego dzioba”), złamania zmęczeniowe, złamania wyrostka przedniego kości piętowej w wyniku urazu skrętnego.

Po wypadku występuje obrzęk i silna bolesność okolicy pięty. Nierzadko można zaobserwować zniekształcenie okolicy pięty (jej poszerzenie lub nieprawidłowe ustawienie). Ze względu na duży obrzęk czasami tworzą się pęcherze naskórkowe.

W celu potwierdzenia złamania kości piętowej wykonywane jest badanie RTG. Obecnie obowiązującym badaniem w złamaniach kości piętowej jest tomografia komputerowa. Dopiero w tym badaniu można dokładnie określić charakter złamania – ilość odłamów, przebieg szczelin złamania, a także stopień przemieszczenia odłamów.

Jeśli u Pacjenta wystąpiło złamanie kości piętowej bez przemieszczenia, stosowane jest unieruchomienie w opatrunku gipsowym lub bucie ortopedycznym. Najczęściej złamania wyrostka przedniego mogą być również leczone zachowawczo. Większość złamań kości piętowej wymaga jednak leczenia operacyjnego.

Leczenie operacyjne złamań kości piętowych jest niezwykle trudne. Jeszcze w latach siedemdziesiątych XX wieku uważano, że leczenie operacyjne nie przynosi dobrych wyników i zalecano leczenie zachowawcze. Do niedawna jedynym leczeniem operacyjnym stosowanym w większości szpitali była próba nastawienia na “zamknięto” i przezskórna stabilizacja grotami Kirschnera.

W ciągu ostatnich 20 lat rozwój implantów, a także technik obrazowania (tomografia komputerowa) oraz techniki operacyjnej sprawił, że obecnie coraz szerzej stosowane jest leczenie operacyjne na otwarto, tzn. z bezpośrednim dostępem do kości.

  W operacjach tego typu stosuje się najczęściej zespolenie specjalnymi płytkami, odpowiednio przystosowanymi do złamań kości piętowej.

W ostatnich latach rozwijane są również techniki miniinwazyjne. Ze względu na dość wysokie ryzyko powikłań związanych z gojeniem tkanek miękkich, jakie występuje przy operacjach “na otwarto”, próbuje sią nastawiać i zespalać kość piętową przy użyciu specjalnych narzędzi, wykonując jedynie niewielkie cięcia skórne.

Wśród takich technik szczególnie popularny staje się specjalny gwóźdź do stabilizacji kości piętowej – Calcanail. Należy pamiętać, że pomimo niewątpliwych postępów leczenia operacyjnego złamań kości piętowych, wyniki końcowe niełatwo jest przewidzieć i nie zawsze są dobre. Szczególnie wysokie jest ryzyko powstania zmian zwyrodnieniowych w obrębie stawu skokowo-piętowego.

Ponieważ są to operacje wyjątkowo trudne, powinny być przeprowadzane w wyspecjalizowanych ośrodkach.

Innym złamaniem, które wymaga prawie zawsze leczenia operacyjnego jest złamanie awulsyjne typu “kaczego dzioba”. W złamaniu tym tylno-górny fragment guza kości piętowej ulega przemieszczeniu ku górze.

Takie złamanie wymaga szybkiego leczenia operacyjnego ze względu na naciąganie skóry przez przemieszczony fragment kostny i wysokie ryzyko powstania w tym miejscu martwicy skóry.

W przypadku szybko wykonanej operacji wyniki leczenia tego typu złamania są zwykle dobre.

Patrz: Leczenie operacyjne złamań kości piętowej 

Złamanie kości piętowej – czego dowiedzieliśmy się w ciągu ostatnich lat

Złamania kości piętowej stanowią ok. 2% wszystkich złamań. Dotyczą one w większości ludzi młodych, w przedziale wiekowym 20–40 lat, którzy w ok. 20% nie są zdolni do powrotu do poprzedniej aktywności zawodowej. Chorzy skarżą się na przewlekły ból i utrwaloną deformację stopy utrudniającą dopasowanie komercyjnego obuwia oraz codzienne funkcjonowanie.

Wszystko to wpływa na wysokie koszty socjoekonomiczne obciążające ubezpieczyciela.

Dzięki rozwojowi technik obrazowania medycyna coraz więcej wie na temat budowy anatomicznej, mechanizmu i typów złamań kości piętowej oraz biologii gojenia się. Wiedza ta jest podstawą dla prawidłowego leczenia chorych ze złamaniami kości piętowych oraz właściwego posługiwania się zróżnicowanymi technikami operacyjnymi będącymi w codziennym użyciu.

Anatomia i biomechanika

Kość piętowa jest największą kością stopy i stanowi część jej łuku podłużnego, determinując długość kolumny bocznej stopy oraz zapewniając silne podparcie podczas stania i chodzenia. Ponadto służy ona jako miejsce przyczepu dla najsilniejszego ścięgna organizmu człowieka, jakim jest ścięgno Achillesa.

Kość piętowa ma bardzo ciekawą budowę morfologiczną. Równie ciekawa jest jej architektura wewnętrzna – cechująca się dużym stopniem uporządkowania. Układ beleczek kości gąbczastej otoczony jest warstwą kości korowej o różnej grubości poszczególnych ścian.

Warstwa korowa ściany bocznej jest stosunkowo cienka, co przyczynia się do jej wieloodłamowego złamania. Podobnie cienka jest ściana warstwy korowej otaczającej wyrostek przedni kości piętowej.

Z kolei ściana przyśrodkowa zawierająca podpórkę kości skokowej ma silną, zbitą architekturę i stanowi ona najbardziej biomechanicznie stabilną część kości piętowej podczas urazu.

Dodatkowo tę stabilność zwiększają połączenia więzadłowe z kością skokową i piszczelową oraz dynamiczna stabilizacja stworzona przez ścięgno zginacza długiego palucha biegnące poniżej. Ku tyłowi warstwa korowa tworzy guz piętowy, najbardziej z tyłu położony silny punkt podparcia stopy. 

Kość piętowa zawiera cztery powierzchnie stawowe, z których trzy wchodzą w skład stawu podskokowego. Największą z nich jest wypukła powierzchnia stawowa skokowa tylna kości piętowej. Położona jest ona na warstwie podchrzęstnej, która jest najbardziej zbitą częścią kości piętowej.

Taka budowa zapewnia silne podparcie i ochronę powierzchni stawowej skokowej tylnej kości piętowej podczas urazu, mimo to, aż 75% wszystkich złamań kości piętowych stanowią złamania śródstawowe.

Wynika to z połączenia osiowego działania sił podczas upadku z wysokości oraz dodatkowo destrukcyjnego działania wyrostka bocznego kości skokowej podczas urazu.

Powstaje wtedy linia pierwotnego złamania dzieląca kość piętową na fragment przednio-przyśrodkowy zawierający podpórkę kości skokowej i utrzymujący zawsze kontakt z kością skokową oraz fragment tylno-boczny przemieszczony bocznie i w kierunku szpotawym. Przebieg linii pierwotnej złamania jest podstawą podziałów radiologicznych złamań kości piętowych.

Złamania pozastawowe są najczęściej wynikiem działania sił skrętnych i powodują oderwanie poszczególnych elementów kości piętowej. Ostatecznie typ złamania jest zależny od następujących czynników:

• jakości tkanki kostnej,
• pozycji stopy w czasie urazu,
• wielkości i kierunku działania siły urazu.

Diagnostyka kliniczna

W badaniu klinicznym chorego z podejrzeniem złamania kości piętowej bardzo istotny jest wywiad lekarski określający mechanizm urazu oraz wykluczenie obrażeń współistniejących. Należy pamiętać, że w ok.

10% przypadków złamań kości piętowych mogą one występować obustronnie, ponadto mogą im towarzyszyć złamania w odcinku lędźwiowym kręgosłupa (ok. 10%), złamania typu pilon lub inne złamania w obrębie stawu skokowego (ok.

26%). 

Każde złamanie kości piętowej wiąże się z różnego stopnia urazem skóry i tkanki podskórnej, czego obrazem klinicznym są narastający obrzęk oraz pęcherze. Występowanie pęcherzy świadczy o uszkodzeniu połączenia pomiędzy skórą właściwą a naskórkiem, który ulega martwicy. Stanowi to wskazanie do odroczenia wykonania otwartej repozycji złamania ze względu na grożące powikłania w gojeniu rany.

Zawsze należy zbadać unaczynienie i stan neurologiczny uszkodzonej kończyny. Występujące czasami zaburzenia czucia i parestezje oraz ból nieustępujący pod wpływem środków przeciwbólowych mogą być objawami rozwijającego się zespołu ciasnoty przedziałów międzypowięziowych.

Badanie kliniczne powinno być powtarzane, gdyż ból związany z próbą ruszania palcami może mieć swoje uzasadnienie w przyczepie zginaczy krótkich palców do kości piętowej, a parestezje z zakresu unerwienia nerwu podeszwowego mogą również występować niezależnie.

Jednak powtarzalność wymienionych objawów oraz inwazyjne badanie ciśnienia w czterech przedziałach międzypowięziowych dają podstawy do rozpoznania rozwijającego się zespołu przedziałów powięziowych w obrębie stopy.

Jest to stan ostrego zagrożenia kończyny i wymaga pilnego otwarcia przedziałów z trzech dostępów operacyjnych (od strony grzbietowej na poziomie drugiego i czwartego promienia stopy oraz od strony przyśrodkowej stopy).

Pilną sytuacją kliniczną jest także złamanie awulsyjne guza kości piętowej, gdyż przemieszczony odłam kostny napina skórę i upośledza jej ukrwienie. Repozycja i zespolenie chroni przed rozwinięciem się martwicy skóry.

Dużego doświadczenia klinicznego wymaga prawidłowe zaopatrzenie złamania otwartego kości piętowej. Zazwyczaj leczenie jest wieloetapowe i pierwotnie powinno się ograniczyć do oczyszczenia rany i wstępnej repozycji przemieszczonych odłamów. Ubytek skóry należy pokryć w jak najkrótszym czasie płatem skórnym pełnej grubości.

Złamanie kości piętowej, obraz pooperacyjny złamania w TK

Diagnostyka radiologiczna

Pomimo znacznego postępu w obrazowaniu uszkodzeń narządu ruchu podstawowym badaniem radiologicznym opisującym złamanie kości piętowej są klasyczne zdjęcia rentgenowskie (RTG) wykonane w projekcjach:

• przednio-tylnej – pozwala ocenić wyrostek przedni kości piętowej, staw piętowo-sześcienny i wykluczyć uraz pozostałych części stopy, 
• bocznej – umożliwia wstępną klasyfikację typu złamania (śródstawowe czy pozastawowe) i pozwala wykreślić tzw. kąt Bohlera, jest on zawarty pomiędzy linią łączącą najwyższy punkt wyrostka przedniego i powierzchni stawowej skokowej tylnej kości piętowej i linią styczną do górnej powierzchni guza piętowego, fizjologiczna wartość tego kąta wynosi 20–40°; jego zmniejszenie opisuje stopień uszkodzenia stawu podskokowego, obniżenie powierzchni stawowej skokowej tylnej kości piętowej i tym samym stopień utraty wysokości guza piętowego, kąt ten uważany jest za obiektywny wskaźnik radiologiczny oceny jakości wykonanej repozycji oraz jako czynnik prognostyczny; podobne znaczenie ma kąt Gissana zawarty pomiędzy podchrzęstną warstwą powierzchni stawowej skokowej tylnej kości 
• piętowej a przyśrodkową i przednią; fizjologiczna wartość tego kąta wynosi 130–145° i zwiększa się w przypadku złamań śródstawowych, 
• osiowej pięty, która uwidacznia stopień uszkodzenia i przemieszczenia w stawie skokowo-piętowym tylnym oraz przemieszczenie kątowe guza kości piętowej i stopień poszerzenia guza piętowego. 

Obowiązkowym badaniem jest tomografia komputerowa (TK). Pozwala ona na dokładne uwidocznienie liczby odłamów, stopnia ich przemieszczenia oraz odpowiedniego zakwalifikowania do danego typu złamania.

Analiza obrazów TK powinna obejmować skany w płaszczyznach czołowej, strzałkowej oraz poprzecznej. W miarę możliwości warto wykonać rekonstrukcję przestrzenną 3D w odpowiednim programie komputerowym, co znacznie ułatwia wyobrażenie morfologii złamania.

Klasyfikacja złamań kości piętowych

Klasyfikacje złamań kości piętowej ewoluowały na przestrzeni lat wraz z rozwojem technik obrazowania. Wyróżnia się podziały stworzone na podstawie analizy klasycznych radiogramów lub bazujące tylko na badaniu TK.

Podziały można wymienić też ze względu na ich przydatność kliniczną. Wyróżnia się więc podziały mające wartość głównie opisową i prognozującą w zależności od morfologii złamania lub opisową i proponującą sposób leczenia.

Najbardziej rozpowszechnioną i najstarszą jest klasyfikacja Essex-Lopresti opisana w 1952 r. na podstawie klasycznych zdjęć radiologicznych.

Wśród wielu możliwości złamania powierzchni stawowej kości piętowej wyodrębnia ona dwa typy – złamanie kompresyjne (depression type fractures) i typ języka (tongue type fractures), które powstają w mechanizmie pierwotnej i wtórnej linii złamania.

Wzór złamania jest prosty do odczytania ze zdjęć RTG w projekcji bocznej. Podział na te dwa typy złamania jest wciąż stosowany. 

Klasyfikacją o walorach opisowych i prognostycznych bazującą na TK jest 12-stopniowa klasyfikacja Zwippa i Tschernera (1990).

Wyodrębnia ona pięć fragmentów złamania kości piętowej (guzowatość, podpórka, fragment tylno-boczny, fragment przednio-boczny i fragment przednio-przyśrodkowy), bierze pod uwagę objęcie złamaniem powierzchni stawowej oraz zakres urazu tkanek miękkich, a także towarzyszące złamania pobliskich kości. Wszystko to odzwierciedla odpowiednia punktacja. Najbardziej jednak znaną obecnie klasyfikacją bazującą tylko na podstawie TK jest klasyfikacja Sandersa (1993). Proponuje ona podział na cztery typy z podtypem złamania A, B, C na podstawie liczby linii złamania i ich lokalizację na osiowych skanach TK. Ma ona wartość opisową i prognostyczną co do wzrastającego stopnia klinicznego złamania. 

Istnieje również mało znana klasyfikacja złamań kości piętowej według Utheza wprowadzona we Francji w latach 80. XX w. Jest to klasyfikacja, która bazuje na klasycznych zdjęciach RTG oraz TK.

Na podstawie bocznych zdjęć RTG wyróżnia ona trzy podstawowe rodzaje złamań śródstawowych: poziome, pionowe i mieszane. Proponowany jest prosty klucz analizy przemieszczeń na podstawie radiogramów bocznych i osiowych pięty.

Klasyfikacja ta umożliwia łatwe i powtarzalne rozpoznawanie typów złamań, definiuje powtarzalne czynniki prognostyczne oraz opisuje i jednocześnie wstępnie proponuje metodę repozycji złamań.

Ma ona bardzo dużą wartość opisową i praktyczną.

Sposoby leczenia złamań kości piętowej

Sposoby leczenia złamań kości piętowej można podzielić na nieoperacyjne i operacyjne. Wśród sposobów leczenia operacyjnego wyróżnia się metodę otwartej repozycji i wewnętrznego zespolenia (open reduction and internal fixation – ORIF) oraz metody mało inwazyjne – przezskórnej repozycji i wewnętrznego zespolenia. 

Leczenie nieoperacyjne

Wskazaniami do leczenia nieoperacyjnego są:

• nieprzemieszczone złamania pozastawowe, 
• złamania śródstawowe z przemieszczeniem fragmentów o mniej niż 2 mm w obrazie TK, 
• choroby neurologiczne,
• choroby naczyń obwodowych,
• niewyrównana cukrzyca,
• zła współpraca z chorym,
• zły ogólny stan zdrowia pacjenta.

Leczenie nieoperacyjne polega na:

• leczeniu przeciwobrzękowym [elewacja kończyny, schładzanie, leki ograniczające obrzęk i ból oraz profilaktyka żylnej choroby zakrzepowo zatorowej (ŻCHZZ)],
• fizykoterapii, ćwiczeniach biernych i czynnych stawów w obrębie stopy i kończyny dolnej.

Zaleca się chodzenie o dwóch kulach bez obciążania chorej kończyny przez ok. trzy tygodnie, a następnie z częściowym obciążaniem w zależności od typu złamania.

Stosowanie pełnych opatrunków gipsowych oraz innych form unieruchomienia gipsowego ze względu na narastający po złamaniu obrzęk i zagrażający zespół przedziałów powięziowych można uznać za działania nieprzynoszące korzyści choremu, a jednocześnie zwiększające ryzyko powikłań. Wydaje się więc, że powinny one zostać ostatecznie zarzucone.

Leczenie operacyjne

Celem leczenia operacyjnego złamań kości piętowej jest:

• odtworzenie powierzchni stawowych,
• odtworzenie wysokości, długości i szerokości kości piętowej,
• przywrócenie prawidłowej funkcji kończyny.

Otwarta repozycja i wewnętrzna stabilizacja 

Obecnie złotym standardem w leczeniu przemieszczonych śródstawowych złamań kości piętowej jest otwarta repozycja i wewnętrzna stabilizacja przy użyciu różnego rodzaju płyt. Wskazaniem do zastosowania tej metody są: 

• złamania śródstawowe z przemieszczeniem powierzchni stawowej o ponad 2 mm stwierdzone w badaniu TK,
• złamania z przemieszczeniem ściany bocznej kości piętowej w okolicę kostki bocznej,
• nieprawidłowe ustawienie guza kości piętowej mające wpływ na deformację stępu,
• złamanie otwarte kości piętowej. 

Do wykonania ORIF nie kwalifikują się chorzy z nieprawidłowym stanem miejscowym skóry, nałogowi palacze, obciążeni chorobami ogólnoustrojowymi (niewyrównana cukrzyca, choroby neurologiczne, choroby naczyń obwodowych) i niewspółpracujący. 

Ze względu na stosunkowo wysoki procent powikłań opisywanych w tej metodzie należy bezwzględnie przestrzegać kwalifikacji chorych. Najwięcej problemów związanych jest z gojeniem rany, martwicą skóry lub infekcją. Częstość ich występowania wynosi ok.

33% w badaniach retrospektywnych oraz 16% w prospektywnym badaniu z randomizacją. Warunkiem podstawowym do zastosowania ORIF jest więc prawidłowy stan miejscowy skóry okolicy operowanej.

Należy odroczyć czas wykonania otwartej repozycji aż do momentu ustąpienia obrzęku, wygojenia pęcherzy i pojawienia się objawu tzw. marszczenia skóry. Trwa to średnio 7–14 dni.

Opóźnianie operacji powyżej trzech tygodni powoduje, że repozycja złamania będzie technicznie jeszcze trudniejsza i należy się spodziewać problemów z zamknięciem rany pooperacyjnej.

Ponadto wymagana jest atraumatyczna technika operacyjna ze szczególną ochroną wytworzonego podczas dostępu operacyjnego płata skórnego pełnej grubości.

Podczas operacji trzeba systematycznie realizować przedoperacyjny plan przemyślanej repozycji odłamów kostnych przywracający anatomię kości piętowej (podpórkę kości skokowej należy traktować jako tzw. element stały i dopasowywać do niej pozostałe odłamy).

Dla osiągnięcia ostatecznego wyniku ważne jest prawidłowe usprawnianie pooperacyjne chorego. Metoda ta wymaga tzw. długiej krzywej uczenia się.

Leczenie operacyjne – metody mało inwazyjne 

Zaletą technik mało inwazyjnych jest:

• mniejsza liczba przeciwwskazań do wykonania tej procedury ze strony chorego,
• krótki czas od urazu do operacji,
• możliwość wczesnego rozpoczęcia pooperacyjnego usprawniania,
• mniejsze blizny i mniejsze ryzyko powikłań infekcyjnych.

Problemem pozostają:

• jakość repozycji i utrzymanie jej do czasu uzyskania zrostu kostnego,
• stabilność zespolenia,
• długi okres odciążania operowanej kończyny (do 12 tygodni),
• nadal relatywnie wysokie ryzyko infekcji pooperacyjnej (ok. 20%).

Pionierem w tej dziedzinie był niemiecki chirurg Westhues. W 1934 r. zaproponował on sposób repozycji złamań, zgodnie z którym grot był umieszczany przezskórnie w guzie kości piętowej i za jego pomocą dokonywał nastawienia odłamów.

Po wykonaniu repozycji kończyna była unieruchamiana w opatrunku gipsowym. Metoda ta została zmodyfikowana i spopularyzowana w anglosaskiej literaturze przez Essex-Lopresti.

Według Essex-Lopresti może być ona stosowana tylko do leczenia złamań typu tongue type.

Poza tym opisanych zostało jeszcze kilka technik mało inwazyjnej repozycji z użyciem dystraktora, stabilizatorów zewnętrznych, zespoleniem śrubami kaniulowanymi, implantami śródszpikowymi itp. Wśród nich należy zauważyć metodę zespolenia gwoździem śródszpikowym według Goldzaka. Różni się ona od pozostałych technik w sposób zasadniczy.

Nowatorski jest zarówno dostęp operacyjny tylny do guza piętowego, jak i sposób repozycji poprzez bezpośrednie przyłożenie siły reponującej do przemieszczonych fragmentów kostnych. Bardzo proste i przemyślane jest samo instrumentarium, w którym dużą rolę odgrywa dystraktor Caspara.

Niespotykanym w literaturze rozwiązaniem jest sama konstrukcja implantu, który podpiera zreponowaną powierzchnię stawową i przy użyciu rygli umożliwia kątowo stabilne zespolenie odłamów zawierających tę powierzchnię.

Metoda ta umożliwia konwersję śródoperacyjną i wykonanie pierwotnej artrodezy podskokowej przy użyciu tego samego instrumentarium i implantu w przypadku braku możliwości zreponowania odłamów.

Podsumowanie 

Różnorodność technik leczenia złamań kości piętowej wskazuje na złożoność tego zagadnienia. Na podstawie literatury trudno jednoznacznie wskazać przewagę jednej z nich.

Główny kierunek badań zmierza do dalszego rozwijania technik mało inwazyjnych, w tym z wykorzystaniem artroskopii.

Bardzo obiecujące są wstępne wyniki leczenia przemieszczonych złamań śródstawowych przy użyciu gwoździa śródszpikowego Calcanail, ale obecnie są to badania retrospektywne i obejmują stosunkowo małą jeszcze grupę chorych.

Ostatecznie wybór sposobu leczenia trzeba zawsze omówić z chorym i wspólnie z nim rozważyć korzyści i zagrożenia płynące z wybranej metody. Bezwzględnie należy wziąć pod uwagę własne umiejętności i doświadczenie oraz możliwości ośrodka, w którym się pracuje.

Złamanie kości śródstopia – przyczyny, objawy, leczenie, rehabilitacja

2020-09-14 12:24 Monika Majewska

Złamanie kości śródstopia, przede wszystkim piątej, na które skarży się Justyna Kowalczyk, to często spotykany rodzaj złamania nie tylko u sportowców.

Skomplikowany układ kości stopy i ich połączeń jest narażony na ciągłe obciążenia, a dodatkowo mało odporny na urazy.

Jakie są przyczyny i objawy złamania kości śródstopia? Jak przebiega leczenie tego typu złamań? Jak długo trwa rehabilitacja?

Złamanie kości śródstopia to przerwanie ciągłości kości środkowej stopy na skutek przekroczenia granicy jej wytrzymałości. Najczęściej złamaniu ulega piąta kość śródstopia, która znajduje się między kością sześcienną (leżącą do przodu do kości piętowej) a małym palcem u nogi.

Spis treści

Najczęściej diagnozowanym rodzajem złamania kości śródstopia jest tzw. złamanie Jones'a, które jest umiejscowione 1,5 cm od końca kości. Do tego typu złamania może dojść, gdy ktoś “źle stanie” na boku stopy.

Wyróżnia się także złamanie zmęczeniowe (inaczej złamanie przeciążeniowe, stresowe, powolne, marszowe), w przypadku którego dochodzi do złamania trzonu kości śródstopia (najczęściej trzonu drugiej lub trzeciej kości śródstopia).

Ostatnim rodzajem złamania, klasyfikowanym ze względu na miejsce i mechanizm urazu, jest złamanie tenisisty, które charakteryzuje się oderwaniem niewielkiego fragmentu od końca kości skierowanego ku tyłowi.

Złamanie kości śródstopia – przyczyny

Do złamania kości śródstopia i palców może dojść wskutek uderzenia ciężkim przedmiotem, przejechania, albo też po upadku z wysokości. Jednak najczęściej złamanie to jest wynikiem nadmiernego wysiłku fizycznego. Z tego powodu złamanie kości śródstopia często diagnozuje się u sportowców, zwłaszcza u biegaczy.

Innymi przyczynami złamania śródstopia mogą być także choroby, np. reumatoidalne zapaleniem stawów, czy operacje, np. osteotomie korekcyjne. Mogą one zmieniać punkty największych obciążeń na stopie, co prowadzi do złamań przeciążeniowych.

Złamanie kości śródstopia – objawy

Tego typu złamanie kości jest połączone z obrażeniem sąsiednich części miękkich. Z przerwanych naczyń oraz z uszkodzonych odłamami kostnymi tkanek miękkich wylewa się krew, czego objawem jest krwiak, charakteryzujący się zasinieniem i obrzękiem. Zasinienie to najbardziej widoczne jest na grzbiecie stopy lub placów.

Złamaniu towarzyszy ból stopy, który nasila się przy jej uciskaniu, próbie chodzenia, a nawet podczas ruchu palcami stopy, a ustępuje przy odciążeniu stopy.

Złamanie kości śródstopia – leczenie i rehabilitacja

Leczenie tzw. złamania tenisisty zwykle ogranicza się do chodzenia w obuwiu z twardą podeszwą, bądź do założenia gipsu marszowego. W większości przypadków całkowite wyleczenie następuje po około 8 tygodniach.

Leczenie nieprzemieszczonego złamania Jones'a polega na unieruchomieniu stopy w gipsie na 6-8 tygodni. W tym czasie nie wolno obciążać kończyny.

Inaczej leczenie przebiega u sportowców. W ich przypadku wskazane jest leczenie operacyjne, głównie dlatego, że złamania typu Jones'a leczone opatrunkiem często nie zrastają się. Istnieje także ryzyko wystąpienia ponownego złamania w niedługim czasie od zrośnięcia się kości.

Złamania ze zmęczenia goją się bardzo trudno – nawet do 20 tygodni. Należy zaznaczyć, że nawet w tym czasie kość może nie zrosnąć się. W przypadku złamania ze zmęczenia stopę unieruchamia się przy użyciu szyny lub gipsu.

W niektórych przypadkach może być konieczne leczenie operacyjne. Natomiast leczenie każdego rodzaju złamania z przemieszczeniem polega na leczeniu operacyjnym, którego celem jest usunięcie odłamków kości.

Jeśli dolegliwości bólowe są bardzo duże, lekarz może podjąć decyzję o wstrzyknięciu tzw. blokady, która działa jak lek przeciwbólowy i wówczas dolegliwości są znacznie mniejsze.

Jak rozpoznać złamania innych kości?

Złamanie kości śródstopia: definicja, objawy, leczenie

Stopa stanowi istotną część statyczno-dynamiczną narządu ruchu. Jest ona pierwszym elementem kontaktu z podłożem w trakcie lokomocji.

Stopa pełni funkcję podporową, mechanizmu napędowego oraz umożliwia zrównoważenie położenia ciała w przestrzeni. Stopa prawidłowo ukształtowana jest sprężysta.

Na jej wydolność wpływa sprawność mięśniowo-więzadłowa narządu ruchu, struktura tkanki kostnej oraz sama budowa anatomiczna stopy.

Stopa składa się z 26 kości połączonych ze sobą aparatem więzadłowo–stawowym, tworzących 33 stawy, wzmocnione przez 107 więzadeł. Szkielet stopy składa się z trzech części: (I) kości stępu, do których zalicza się kość skokową, piętową, łódkową, sześcienną oraz trzy kości klinowate, (II) śródstopia, (III) kości palców stopy.

Kości śródstopia w liczbie pięciu należą do kości długich, które są podzielone międzykostnymi przestrzeniami śródstopia. Są one ukierunkowane horyzontalnie i ukształtowane w ogólnym zarysie tak jak kości śródręcza. W każdej kości śródstopia wyróżnia się podstawę, trzon i głowę. Po bocznej stronie kości obecny jest dołek dla więzadła pobocznego.

Pierwsza kość śródstopia jest bardziej przysadzista od pozostałych kości śródstopia i sama w swej budowie skręcona (w części bliższej skręcona w kierunku supinacyjnym, a w części dalszej w kierunku probacyjnym). Jej cechą charakterystyczną jest guzowatość na stronie podeszwowej.

Ponadto w stosunku do innych punktów podparcia stopy I kość śródstopia jest bardzo ruchoma, rusza się ona w kierunku grzbietowym i w kierunku podeszwowym. Dzięki tej ruchomości możliwe jest pokonywanie nierównych terenów.

Druga kość śródstopia jest najdłuższa i dlatego sięga podstawą bardziej ku tyłowi miedzy przyśrodkową i pośrednią kość klinowatą. Podstawa V kości śródstopia jest wydłużona w kierunku bocznym, tworząc wyczuwalną przez skórę guzowatość.

Położona jest ona pomiędzy kością sześcienną (leżącą do przodu do kości piętowej), a małym palcem u nogi. Palpacyjnie można ją wyczuć na zewnętrznej krawędzi stop.

Kości śródstopia odgrywa ważną funkcję dla zewnętrznej architektury stopy.

Sklepienie stopy tworzą stabilne łuki, rozciągające się: (i) od guza piętowego do I kości śródstopia (łuk podłużny przyśrodkowy – dynamiczny ), (ii) od guza piętowego do V kości śródstopia (łuk podłużny boczny – statyczny), (iii) od I do V kości śródstopia (łuk poprzeczny).

W trakcie ruchu od strony podudzia obciążenie przenoszone przez górny staw skokowy rozkładane jest na 3 kąty płaszczyzny podparcia. Głowy I i V kości śródstopia oraz guz piętowy stanowią główne punkty podparcia. Co więcej, głowy I oraz V kości śródstopia są ważnymi miejscami, do których przyczepiają się mięśnie podudzia.

Złamanie kości śródstopia

Z medycznego punktu widzenia złamanie kości śródstopia to przerwanie ciągłości kości środkowej stopy wskutek przekroczenia granicy jej wytrzymałości. Złamanie śródstopia jest powszechnym zjawiskiem wśród osób dorosłych jak i dzieci.

Do złamania kości śródstopia może dojść podczas intensywnego wysiłku (nieprawidłowego ustawienia stopy na twardym podłożu podczas biegania, ciężkiej pracy fizycznej) lub nieszczęśliwego wypadku (np. upadku z wysokości). Czynnikiem ryzyka jest także reumatoidalne zapalenie stawów. Najczęściej złamaniu ulega piąta kość śródstopia (ponad 50% przypadków złamań śródstopia).

Najrzadziej dochodzi do złamań pierwszej kości śródstopia (5% przypadków). Przerwanie ciągłości pierwszej kości śródstopia zazwyczaj jest diagnozowane u dzieci poniżej 5 roku życia.

Złamanie V kości śródstopia może nastąpić w różnych miejscach tej niewielkiej kości i w różny sposób, dlatego rozpoznaje się trzy rodzaje tej kontuzji. Pierwsze z nich nazywane „złamaniem tenisisty” (awulsyjne) charakteryzuje się oderwaniem niewielkiego fragmentu od końca kości skierowanego ku tyłowi.

Kontuzja może być spowodowana raptownym pociągnięciem przez, przyczepiające się do guzowatości V kości śródstopia, ścięgno mięśnia strzałkowego krótkiego bądź rozcięgno podeszwowe.

Do awulsyjnego złamania kości śródstopia dochodzi często w trakcie rozgrywki tenisowej przy nagłym zatrzymaniu gracza po jego podbiegnięciu do piłki.

Spośród wszystkich rodzajów złamań V kości śródstopia najczęściej diagnozowane jest tzw. „złamanie Jones’a”. Nazwa pochodzi od nazwiska Roberta Jones’a, który to 115 lat temu jako pierwszy opisał takie złamanie.

W przypadku tego typu złamania uszkodzenie ma miejsce na granicy nasady i przynasady kości śródstopia blisko 1,5 cm od końca kości. Ponadto złamanie Jonesa występuje w miejscu słabego ukrwienia V kości śródstopia, przez co potencjał gojenia jest znacznie gorszy niż w przypadku złamania awulsyjnego.

Zazwyczaj wywołane jest ono nieprawidłowym postawieniem stopy na bok i tym samym zbyt dużym obciążeniem piątej kości śródstopia.

Trzeci rodzaj złamania kości śródstopia dotyczy trzonu kości i nazywane jest, ze względu na najczęstszą przyczynę, „złamaniem zmęczeniowym” (inaczej złamanie przeciążeniowe, stresowe, powolne, marszowe). Przyczyną pojawienia się tego typu złamania nie jest jednak pojedynczy uraz, lecz liczne mikrourazy wynikające z przewlekłego przeciążenia.

Jeżeli te mikrouszkodzenia nie regenerują się prawidłowo pomiędzy kolejnymi treningami, a na kość zadziała ogromna siła, a mięśnie w wyniku zmęczenia stracą swoje właściwości tłumiące drgania, następuje faza krytyczna wytrzymałości tkanki kostnej i jej znaczne uszkodzenie. Złamanie tego rodzaju dotyczy często drugiej i trzeciej kości śródstopia.

Złamanie zmęczeniowe kości śródstopia najczęściej występuje u osób wykonujących wielogodzinną pracę w pozycji stojącej, tancerzy, biegaczy, piłkarzy. Złamanie stresowe może dotknąć również kość sześcienną, która styka się z dwiema kośćmi śródstopia (IV i V).

Złamanie kości sześciennej towarzyszy często uszkodzeniom pozostałych kości stopy, w tym również złamaniu śródstopia.

Objawy złamania kości śródstopia

Bez względu na miejsce, w którym doszło do złamania kości śródstopia objawy są takie same. W pierwszej kolejności pojawia się silny ból najczęściej po bocznej stronie stopy.

Ulega on nasileniu w trakcie uciskania stopy, podczas chodzenia, czy też ruchu palcami stopy, a ustępuje przy odciążeniu stopy.

Ponadto w związku z tym, że złamanie najczęściej połączone jest z obrażeniem sąsiednich tkanek miękkich, konsekwencją jest także krwiak wywołujący zasinienie zewnętrznej części stopy. Objawem złamana kości śródstopia jest również obrzęk, który ogranicza ruchy stopy, i tym samym uniemożliwia chodzenie.

Niemniej jednak, gdy przebyty uraz był niewielki, zdarza się, że stopa nie nosi jednoznacznych cech urazu i chory może nie odczuwać silnych dolegliwości. Ma to miejsce zazwyczaj przy nieurazowych złamaniach marszowych.

Ponadto jeśli złamanie w stopie jest niewielkie nierzadko jest słabo widoczne na zdjęciach RTG zwłaszcza, gdy jest świeże.

Dopiero po upływie kilku dni, gdy w miejscu złamania śródstopia dochodzi do wstępnej resorpcji kości na skutek prawidłowego gojenia, takie złamanie może zostać uwidocznione w RTG.

Sposoby leczenia

Złamanie kości śródstopia wymusza unieruchomienie chorej stopy, poprzez uniemożliwienie ruchów w stawie skokowym. Wywiad lekarski, badanie manualne oraz zdjęcie RTG złamania kości śródstopia pozwalają na umiejscowienie i przebieg linii uszkodzenia oraz obecność ewentualnych odłamów kostnych.

W sytuacji podejrzenia urazów tkanek miękkich zaleca się wykonanie USG. W oparciu o wyniki wymienionych badań można zastosować odpowiednią terapie. Leczenie pęknięcia kości śródstopia i złamania śródstopia bez przemieszczeń ma formę zachowawczą.

Zabieg operacyjny stosowany jest tylko i wyłącznie w przypadku bardziej skomplikowanego złamania śródstopia.

W przypadku awulsyjnego złamania V kości śródstopia leczenie najczęściej polega na chodzeniu w obuwiu z twardą podeszwą, bądź zastosowaniu specjalnej ortezy stopowo-goleniowej (buta marszowego). U większości pacjentów całkowite wyleczenie następuje po około 8 tygodniach.

Złamania awulsyjne piątej kości śródstopia zazwyczaj leczy się nieoperacyjnie.

Jednakowoż, stwierdzenie przemieszczenia dużego (powyżej 30% powierzchni stawowej) fragmentu guzowatości V kości śródstopia pociąga za sobą konieczność leczenia operacyjnego, polegającego na nastawieniu i odpowiednim zespoleniu odłamów kostnych.

W przypadku złamania Jones’a leczenie kości V śródstopia wymaga zupełnego unieruchomienia gipsowego lub za pomocą ortezy okres 6 do 8 tygodni z całkowitym zakazem obciążania kończyny.

Osobom uprawiającym sport proponuje się wykonanie zabiegu operacyjnego, który polega na użyciu śruby wkręcanej wzdłuż do środka kości.

Tego rodzaju zabieg zalecany jest także pacjentom, u których leczenie nieoperacyjne złamania piątej kości śródstopia nie przyniosło oczekiwanego efektu.

Złamania ze zmęczenia zaliczane są do najbardziej uciążliwych. Gojenie przeciąga się nawet do 20 tygodni. Co więcej, zdarza się, że w tym czasie złamane kości śródstopia może nie ulec zrośnięciu.

W przypadku złamania ze zmęczenia terapia obejmuje unieruchomienie stopy przy użyciu szyny lub gipsu. W niektórych przypadkach konieczne bywa leczenie operacyjne z zastosowaniem przeszczepów kostnych.

Pacjentom, u których doszło do tego typu załamania zaleca się niekiedy wprowadzenie modyfikacji w aktywności sportowej.

Leczenie złamania kości śródstopia obejmuje również rehabilitację. Powinna ona polegać m.in. na wdrożeniu jeszcze w trakcie unieruchomienia delikatnych ćwiczeń zdrowej kończyny dolnej, nauce prawidłowego chodu, masażu stóp, kinezoterapii.

Pomocna jest również fizykoterapia, obejmująca zabiegi o działaniu regenerującym i pobudzającym zrost kości (laseroterapia, ultradźwięki), zmniejszające ból i obrzęk krioterapię, elektrostymulację oraz zabiegi poprawiające ukrwienie i odżywianie tkanek miękkich (np. kąpiel wirową kończyny dolnej).

Ponadto leczenie złamania kości śródstopia wymaga regularnych kontroli lekarskich, w trakcie których wykonuje się badanie RTG oraz monitoruje postęp zrostu kości.